Treatment Of Congenital Clubfoot Using The Ponseti Method: Workshop Manual [Chinese]

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1 先天性马蹄内翻足的治疗潘塞缇方法的应用培训手册 [ 第二版 ] Iris Lohan

2 前言 在这本为本期研讨会学员所撰写的 第二版潘塞缇马蹄内翻足治疗手册 当中, 我尽量多地使用了图片说明, 以更清楚地显示出正确的治疗手法和打石膏的手势 使研习者能够更好地了解和掌握潘塞缇马蹄内翻足治疗法 从多年的实践过程中我获取了丰富的治疗经验, 其中特别具有挑战性的是对带有其它健康问题的并一些年纪较大孩子的马蹄内翻足的治疗 在这第二版中我做出了改善和更进, 以提高治疗质量 另外, 当孩子开始穿戴足外展支具时, 我强烈地建议, 将物理治疗与潘塞缇疗法管理相结合进行治疗 针对每一个不同情况的孩子的治疗所需要使用的副本, 我提供了本手册的附录包括 先天性马蹄内翻足评估及治疗情况记录表 给父母的信息资料 以帮助父母理解孩子的情况和治疗方法, 及在治疗过程中他们所需要担负起的重要角色和责任 医生检查表 和 家长指导表 我想要向在 2004 年 5 月在中国桂林举办的两个潘塞缇方法学习班中讲课的 Marc Sinclair 和 Norgrove Penny 两位医生表达我的感谢, 在那里我得以学习到这种治疗方法 我也非常感谢 Jose Morcuende 医生在 2005 年 9 月到桂林的访问, 感谢您通过电子邮件给我的建议以及回答大量的关于马蹄足孩子的治疗问题 特别的感谢致予小燕, 在中国的马蹄足学习班的教学和翻译上您给予了无法估量价值的帮助, 还承担了本手册中文版的所有翻译工作, 您是一个宝藏 Karen, 您提出的用图画来表达足部运动的建议对我非常有帮助, 谢谢您 Brian 和 Angela, 谢谢您们, 帮助我纠正所有我的 德式英语 Tony 和 Andreas, 非常谢谢您们帮助我在电脑上排版和处理图象 国荣 卡罗琳 吕岚和远, 谢谢你们在这第 2 版的编辑中所作出的翻译帮助 愿这本手册能帮助几千的中国马蹄足儿童和他们的家庭 永远地改变他们的生活 Iris Lohan( 罗伊乐 ) 物理治疗师 iris.lohan@gmail.com 参考文献 1) Congenital Clubfoot, Fundamentals of treatment: Ignacio v. Ponseti, Oxford University Press 2) Clubfoot: Ponseti Management: various authors, Editor: Lynn Staheli MD, Global-HELP Publication 3) The Ponseti method of Clubfoot Manipulation, Workshop Manual: prepared by Shafique Pirani, MD and Norgrove Penny, MD 4) Dtv-Atlas der Anatomie. Bewegungsapparat Band 1: Werner Platzer Deutscher Taschenbuchverlag und Georg Thieme Verlag 5) Funktionelle Anatomie der Gelenke. Band 2. Untere Extremität: I.A. Kapandji. Ferdinand Enke Verlag 6) Treatment of Complex Idiopathic Clubfoot: Ignacio V. Ponseti, MD; Miroslav Zhivkov, MD; Naomi Davis, FRCSEd; Marc Sinclair, MD; Matthew B.Dobbs, MD; Jose A. Morcuende, MD, PhD), CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 0, pp ) Articles found at Ponseti International Association ( 8) Der kleine Fuß ganz groß, Barbara Zukunft-Huber, Elsevier Urban&Fischer 9) Funktionelle Anatomie des Menschen, Johannes W.Rohen, Schattauer 1

3 目录 前言和参考文献... 1 在中国的先天性马蹄内翻足和潘塞缇治疗方法 足的解剖和运动足骨... 5 足的分段... 6 足的运动 中足和后跟运动学上的连锁... 9 先天性马蹄内翻足的病理解剖 评估 检查 评分评估 检查 复查和记录 Pirani 严重程度评分 Pirani 评分指征 潘塞缇治疗方法应用潘塞缇方法矫正马蹄内翻足概述 ( 基本方针 ) 早期应用潘塞缇方法矫正马蹄内翻足 ( 方针 低幼儿童 ) 晚期应用潘塞缇方法矫正马蹄内翻足 ( 方针 稍大幼儿 ) 手法矫形 手法的几种手势 手法矫形之后的打石膏固定 打石膏的几种手势 拆石膏 经皮跟腱切断术 支具 复发和处理方法 需要避免的常见错误 父母 附录 : 请复制并使用附录 1-4 附录 1: 先天性马蹄内翻足评估及治疗情况记录表 附录 2: 给父母的信息资料 附录 3: 医生检查表 附录 4: 家长指导表 附录 5: 非典型的马蹄内翻足 附录 6: 伴随并发症和手术后的先天性马蹄内翻足 附录 7: 潘塞缇方法链接的网站以及治疗实例

4 在中国的先天性马蹄内翻足和潘塞缇治疗方法 1. 关于先天性马蹄内翻足 先天性马蹄内翻足是出生时就存在马蹄内翻足 马蹄内翻足是最常见的先天性畸形之一 全球每 1000 个出生的孩子中大概有 1 个患有马蹄内翻足 关于先天性马蹄内翻足是一种发育性的畸形 : 大约在怀孕第 3 月时, 一个正常发育中的胎儿的脚转变成马蹄内翻足 由于病理因素可能有长达几年的活跃期, 此类马蹄内翻足会在矫正之后再度复发 我们尚不清楚具体病因, 但可以确信的是, 这是由遗传因素和外在因素共同影响产生的 纤维病 ( 结缔组织的异常增多 ), 应该是畸形的主要原因 在马蹄内翻足的内侧和后侧, 肌肉较短, 而且在肌肉, 筋膜 韧带 肌腱和腱鞘里也发现了增多的组织 遗传 : 父母一方有马蹄足 : 遗传给孩子的机会为 ~ 3-4% 父母双方都有马蹄足 : 遗传给孩子的机会为 ~ 15% 男婴患病比率高于女婴 有双足发病的, 有单足发病的 单独发病或同时伴有神经肌肉性疾病 染色体异常 综合症以及某些先天性异常例如 : 先天性多发性关节挛缩 (AMC) 脊髓脊膜膨出 (MMC) Larsen 综合症 扭曲性骨发育不良 Moebius 综合症 羊膜带综合征 跖内收畸形 肢体畸形例如 : 并趾畸形 趾缺失和多趾畸形 详见附录 6 2. 为什么要在中国推广潘塞缇方法治疗马蹄内翻足? 马蹄内翻足的孩子通常会被抛弃, 或被迫面对贫困的将来, 通过矫正他们的脚, 可以使他们有机会过上正常人的生活 潘塞缇方法是一种非常有效 经济并且远期疗效好的治疗方法 基层医务工作者和外科医生都能掌握这种治疗手法和打石膏的技巧 外科医生报道, 经外科手术方法治疗的马蹄内翻足会变得力弱 僵硬并且成年后会遗留疼痛 3

5 3. 潘塞缇治疗方法的目的和结果 目的是完全消除或减少马蹄内翻足畸形的所有因素, 以获得功能正常的 灵活 无痛 有力 外观正常 以脚底着地的能正常穿鞋的脚 通常成功率 ( 在没有其他疾病的婴幼患儿中 ) 可以超过 95% 治疗结果取决于 : a. 马蹄内翻足的严重程度 b. 有无其他健康问题 ( 例如 : 神经肌肉疾病 综合症 ) c. 孩子开始治疗时的年龄和身体发育阶段 d. 医生或其他医务工作者的经验 e. 家长的合作 f. 是否正确使用支具 在成功治愈的马蹄内翻足上有可能见到的微小差别 : a. 患病的一侧足略微小于正常的另一侧足 b. 小腿周长较小 c. 腓肌肉较短 4. 何时开始潘塞缇方法的治疗? 出生短期以内 (~7-10 天 ): 最好 尚未行走的孩子 : 行走的孩子到十几岁 : 非常有效 有效, 能矫正全部或大部分的畸形 鉴于病情的严重程度和是否同时伴有健康问题, 年龄较大的孩子可能需要做另外的手术 5. 在中国的长期目标 提高意识 : 提高对马蹄内翻足的认识, 要让人们意识到必须尽早采取有效治疗 在中国的医院 社会福利院甚至在小型诊所, 医生 助产士和护士都应该具备充足的信息, 医学院学生也应如此 每个社会成员, 尤其是年轻夫妇, 都应该知晓了解这一治疗方法 这可以通过海报 报纸 电视和因特网来实现 在所有的基金会中建立共识 : 潘塞缇方法是治疗先天性马蹄内翻足的有效方法 通过培训建立治疗先天性马蹄内翻足的能力 在未来, 建立一个不忽视马蹄内翻足的社会意识 4

6 足骨 (26) 趾骨 (14) 跖骨 I II III IV V 内侧楔骨 足舟骨 ( 舟状骨 ) 中间楔骨外侧楔骨 骰骨 距骨 跟骨 ( 足跟 ) 5

7 足的分段 前足 (19) 跖骨 (5) 中足 (5) 跗骨 (7) 后足 (2) 6

8 足的运动 1. 踝关节 踝关节连接小腿和足的上部, 是由距骨和胫 腓骨的远端组合而成 踝关节的运动是 : 跖屈 (30-50 ) 背屈 (20-30 ) 中性位跖屈背屈 参与跖屈的肌肉 : 小腿三头肌 腓骨长肌 腓骨短肌 趾长屈肌 和胫骨后肌 参与背屈的肌肉 : 胫骨前肌 趾长伸肌和拇长伸肌 2. 跗骨关节 距骨下方的中足和足跟的运动主要是由三个跗骨关节联合负责, 但该运动还有其他骨关节的参与 1. 距跟关节 = 距下关节 ( 后部 ) 2. 距跟舟关节 ( 前部 ): 跟舟足底韧带作为关节的一部分, 支撑着距骨头 3. 跟骰关节 ( 微动关节 ) 其他跗骨关节 : 4. 舟骰关节 5. 骰外侧楔关节 6. 舟楔关节 (3 部分 ) 7. 2 楔骨间关节 在功能上, 所有跗骨 ( 足舟骨和跟骨直接参与 ) 作为一个整体, 为距骨活动而服务 不同的医学文献对这些活动有不同的定义, 在此, 我想借着以下描述说明来统一本册术语用法 很多肌肉都三维地参与了跗骨的运动, 我只重点提及 : 胫骨后肌 ( 跖屈 旋后 内收 ) 胫骨前肌 ( 背屈 旋后 ) 腓骨长肌 ( 旋前 跖屈 外展 ) 拇长屈肌 ( 拇趾屈 旋后 ) 和趾长屈肌 ( 第 2 至第 5 趾屈 跖屈 旋后 内收 ) 这些肌肉对足弓有重要作用 7

9 2a) 中足的运动 中足的运动只是很少一点的跖屈和背屈 其他运动是内收 (= 内偏 ) 和外展 (= 外偏 ) 旋前和旋后 内翻是跖屈 内收 (= 内偏 ) 旋后的复合运动 外翻是背屈 外展 (= 外偏 ) 旋前的复合运动 中立位 内翻 外翻 跖屈 + 背屈 + 内收 (= 内偏 ) + 外展 (= 外偏 ) + 旋后 旋前 2b) 足跟的运动 在跗骨关节的运动可改变足跟的位置, 也就是跟骨的位置, 该位置可以从后方观察到 如果跟骨朝外 倒下 被称为足跟内翻, 即跟骨旋后和跟骨内收 我假定这应该是一个三维运动, 其中还包括了跟骨跖屈 如果跟骨朝内 倒下 被称为足跟外翻, 即跟骨旋前和跟骨外展 我假定这应该是一个三维运动, 其中还包括了跟骨背屈 足跟中立位足跟内翻足跟外翻 旋后旋前旋前 内收 外展 8

10 中足和足跟 ( 跟骨 ) 运动学上的连锁 理解跗骨的功能解剖是运用潘塞缇方法纠正先天性马蹄内翻足的重要基础 跗骨的 7 块骨头之间有着非常复杂的结构, 不可能只在其中两块骨头间发生单一运动 一旦一个运动发生, 跟随而来的连锁反应就会导致几个连锁的运动, 而中足的运动总是和足跟的运动连锁在一起 中足的运动总是和足跟的运动连锁在一起 中足内翻 ( 跖屈 + 内收 + 旋后 ) 连锁足跟内翻 中足外翻 ( 背屈 + 外展 + 旋前 ) 连锁足跟外翻 当中足转到内翻位的时候, 足跟会自动转到内翻位 当中足转到外翻位的时候, 足跟会自动转到外翻位 先天性马蹄内翻足的中足和足跟都是内翻的 治疗时, 我们最先是将中足外展, 以矫正中足内翻 由于足跟和中足的运动紧密相连, 中足外展的同时, 足跟也会自动外翻 所以, 要矫正全足的内翻, 首先是从外展中足开始的 理解足运动学上的连锁原理非常重要, 整个潘塞缇方法就是基于这一原理! 9

11 先天性马蹄内翻足的病理解剖 马蹄内翻足体征 1. 腓小 - 小腿三头肌 (= 腓肠肌 比目鱼肌 跖肌 ) 胫骨后肌和足趾屈肌的肌肉肌腱组织较小较短 2. 后足跖屈 1. ( 治疗后 ) - 踝关节的严重跖屈 - 跟骨较高 ( 不在跟垫内 ) - 距骨处于严重跖屈位置 足跟内翻 - 跟骨内收和旋后 - 跟骨被锁定在距骨的下方 中足内翻 ( 内翻 = 跖屈 + 内收 + 旋后 ) - 足舟骨相对于距骨而言发生了向内侧的移位, 并且内收和旋后 - 足舟骨仅和距骨头的内侧部分发生联系 - 距骨头的外侧部分没有被覆盖 - 足舟骨靠近内踝 - 骰骨向内侧移位和内收 4. - 楔骨 (3 块 ) 相对于足舟骨而言向下向内侧移位 - 足后侧的和内侧的肌腱和韧带将足固定在错误的位置上 10

12 5. 高弓足 - 内侧的足弓的弓度增加 = 足底平面 被破坏 : 中足严重地旋后, 前足也旋后, 但旋后的程度不如中足重 所以对中足而言, 前足发生了相对的旋前 第一跖骨较其余跖骨更为跖屈 马蹄内翻足比正常足要小 7. ( 治疗后 ) 11

13 评估 检查 复查和记录 治疗文件 : 附录 1 4 附录 1 先天性马蹄内翻足评估及治疗情况记录表 附录 2 给父母的信息资料 附录 3 医生检查表 附录 4 家长指导表 上述文件你可以复印用于孩子的治疗过程 清楚明了的记录文件, 有助于成功的治疗, 发现并防止复发 初次评估附录 检查脚部的马蹄内翻足体征 首先确定孩子是否有先天性马蹄内翻足或别的畸形 永远不要混淆了跖内收畸形和马蹄内翻足!!! 2. 从一般情况和病史开始评估 ( 附录 1) 3. 用 Pirani 评分指征评估马蹄内翻足 ( 附录 1) 4. 检查孩子全身有无其他畸形或问题 ( 附录 1) 当给孩子做检查的时候, 应给孩子和家长创造一个安静 放松的氛围 足部检查时可以将孩子放在妈妈的膝盖上, 让孩子感到安全 可以让孩子吸奶瓶或玩玩具 一边检查一边友好地跟孩子和家长交谈 初次评估应包括全身 ( 脊柱, 髋部等 ) 除去孩子所有的衣服, 将孩子放在检查台上进行检查 治疗前, 让父母了解先天性马蹄内翻足是什么和治疗过程 将 给父母的信息 ( 附录 2) 给他们, 向他们强调遵照指示配合治疗的重要性 打第一个石膏之后, 指示他们如何外理孩子打石膏期间的治疗和生活, 详细信息可参照 给父母的信息 矫形阶段的检查附录 1 1. 检查 Pirani 评分指征 每次拆除石膏后做评分并记录 ( 附录 1) 2. 检查足跟的位置 3. 查找压疮或皮肤问题 12

14 穿戴支具阶段的检查附录 马蹄内翻足已经矫正, 孩子穿戴支具以防止复发后, 定期检查和给父母指导非常重要 孩子的脚要定期复查, 以确保任何一点复发都能尽早发现, 并采取措施再次矫正 为了获得预期的治疗效果, 孩子至少穿戴支具直到 4 岁 2 年之后如果孩子强烈抗拒穿戴支具并且脚看上去很好, 可以停止穿戴支具, 但必须定期复查 总是要提醒父母, 如果发现脚有退步 发现有压疮 或支具变小 损坏, 要马上回来 1. 检查 Pirani 评分并记录 ( 附录 1) 2. 检查脚和支具, 问父母是否有问题 ( 附录 3) 检查并在 医生检查表 中填写以下细节 ( 酌情适用 ): a) 父母报告的问题 b) Pirani 总分 c) 足的活动范围 尤其要注意背屈和外展 : 被动运动 : 感受阻力和发现限制 主动运动 : 观察较小孩子在同一位置和转换不同位置的过程中脚部的活动 让较大的孩子坐在椅子上, 双腿悬空转向不同方向, 观察其脚部活动 d) 足跟的位置 还不能行走的孩子, 采用俯卧位检查 能行走的孩子, 采用站立位从后面检查 e) 主动下蹲 检查是否有足够的背屈及两个脚的背屈是否一样 检查脚的位置 f) 主动站立 : 普通站立位 足尖站立 脚跟站立 g) 行走 : 摆动相 : 是否有太多的旋后动作? 支撑相 : 承受重力是否多数在外侧? 足跟上抬 : 足跟上抬是否太早? h) 跳跃 i) 支具 : 检查支具尺寸是否正确及任何破损的部件 检查支具是否合脚 j) 皮肤 : 是否有红点或压创 k) 测量双脚的长度 3. 将指导给父母, 约定复查时间并记录 ( 附录 3+4) 穿戴支具阶段后的检查附录 复查持续至孩子骨骼成熟 检查 Pirani 评分指征并记录 ( 附录 1) 活动范围 足跟的位置 站立位 行走 跳跃 一经发现复发, 即刻给以有效指导并记录 ( 附录 3+4) 13

15 Pirani 严重程度评分 评估体系 这一程度评分体系很有用 在治疗开始前 矫正过程中 穿戴支具过程中和穿戴支具后, 都应该在每次复查时记录检查结果 ( 附录 1+3) a) 用程度评分的理由 1. 显示马蹄内翻足的严重程度 2. 鼓励治疗前进行详细检查 3. 有助于监控治疗进程 4. 显示跟腱切断术的时机 5. 告诉我们什么时候矫形治疗可以结束并开始使用支具 6. 有助于进行科学研究 b) 评分的基本原则 - 较之于正常足, 马蹄内翻足具有 6 个临床体征 - 3 个体征用于评估后足的挛缩变形 - 3 个体征用于评估中足的挛缩变形 - 每个体征的评分 : 0 = 无异常 0.5 = 中等度的异常 1 = 严重异常 - 分数越高表明畸形越严重 - 整个治疗过程中的每次就诊都要进行一次评分 c) 技巧 检查脚时, 孩子应该舒服放松 为了小孩子感觉安全放松, 让孩子坐在妈妈的膝盖上, 检查者坐在妈妈对面 d) 评分 后足挛缩评分 : 踝部的后褶皱 2. 空足跟 3. 僵硬的跖屈 中足挛缩评分 : 足底的内侧褶皱 5. 距骨头覆盖情况 6. 足外侧边弯曲 总分 : 0-6 (6 = 最严重 ) 14

16 Pirani 评分指征 1. 踝部的后褶皱 后褶皱是用于评估足后部挛缩程度的测量标志 将脚保持固定在轻度矫正的位置, 检查脚跟的后侧 0 分 : 可见几条细小的褶皱, 但这些褶皱并不影响足跟的轮廓, 踝关节背屈时 这些褶皱不会影响到皮肤的伸展 0.5 分 : 可见一或两条深的褶皱, 但未明显改变足跟轮廓 1 分 : 可见一或两条深的褶皱, 明显地改变了足跟轮廓 空足跟 空足跟是用于评估足后部挛缩程度的测量标志 如果距骨完全地跖屈, 跟骨也跖屈, 跟骨的后半部分就会被往上拉而离开了跟垫 当距骨的跖屈被矫正, 跟骨也就下落, 回到跟垫之中 将脚固定在轻度矫正的位置, 检查的手指放在足跟的尖上, 朝向足底和小腿后侧之间形成的夹角的一半的踝关节方向, 用手指轻柔地按压 0 分 : 立刻可以触及跟骨 ( 类似轻柔地按压太阳穴的感觉 ) 0.5 分 : 跟垫触摸感觉柔软, 但可在跟垫的深部触及跟骨 ( 类似轻柔地按压鼻尖的感觉 ) 1 分 : 跟垫触摸感觉空虚, 没有骨性凸起可被触及 ( 类似轻柔地按压大鱼际肌的感觉 )

17 3. 僵硬的跖屈 僵硬的跖屈是用于评估足后部挛缩程度的测量标志 将膝盖保持在完全伸直的位置上, 把脚轻度旋后, 然后轻柔地将脚掌背屈, 直到脚所能允许的最大程度 从外侧观察小腿和脚 从中立位 (0 线 ) 开始测量角度 0 分 : 明显的背屈位 - 大概超过 5 背屈 0.5 分 : 接近中立位 - 大概在 5 和 5 范围内 1 分 : 明显达不到中立位 - 大概超过 5 跖屈 除了 Pirani 评分之外, 还应该每次记录测量到的角度, 并存档 足底的内侧褶皱 内侧褶皱是用于评估足中部挛缩程度的测量标志 将脚固定在轻度矫正的位置, 检查足的内侧弓 0 分 : 可见几条细小的褶皱, 但这些褶皱并不影响足弓的轮廓 0.5 分 : 可见一或两条深的褶皱, 但褶皱未明显改变足弓的轮廓 1 分 : 可见一或两条深的褶皱, 褶皱明显地改变了足弓的轮廓

18 5. 距骨头覆盖情况 距骨头覆盖情况是用来衡量足舟骨在多大程度上可以回复到距骨头上的标志 在先天性马蹄内翻足中, 距骨头的外侧是没有被覆盖的 但接受治疗畸形被矫正之后, 足舟骨回复原位到距骨头上并将其覆盖 将足保持在其畸形的位置上 用大拇指的指腹触摸距骨头的外侧 用另一支手将足轻柔地外展, 注意足舟骨是否回复原位覆盖到距骨头上 0 分 : 不能触摸到距骨头的外缘 ( 因为足舟骨完全回复原位覆盖了距骨头 ) 0.5 分 : 不完全能触摸到距骨头的外缘 ( 因为足舟骨能部分回复覆盖距骨头 ) 1 分 : 即使在畸形允许的最大矫正位置上仍然可以轻易地触摸到距骨头 ( 因为 向内半错位的足舟骨固定不移 ) 除了 Pirani 评分之外, 还应该每次记录测量到的外展角度, 并存档 足外侧边弯曲 足外侧边弯曲是用于评估足中部挛缩程度的测量标志 弯曲的程度反映足中部挛缩的程度 检查足的底面, 用一个带直边的东西 ( 如铅笔 ) 顺着跟骨的外缘来测量足外缘 0 分 : 足的外缘从足跟到第 5 跖骨头都是直的 0.5 分 : 足的外缘轻度弯曲, 弯曲出现在足的远端, 跖骨的位置 1 分 : 足的外缘可见很明显的弯曲, 弯曲出现在跟骰关节的位置

19 应用潘塞缇方法矫正马蹄内翻足概述 ( 基本方针 ) ( 典型且无其他并发症的马蹄内翻足 ) 通过逐步矫正畸形并保持, 预防复发 高弓足 中足内翻 足跟内翻以及僵硬的跖屈都可以得到矫正 ; 移位的骨头均可以至正常排列 ; 后侧和内侧的韧带和肌腱得到逐步牵拉, 关节面得到逐步重塑 手法 + 打石膏 1. 同步矫正 : + 高弓足 + 中足内翻 ( 主要是内收 ) + 足跟内翻 = ( 几次 ) 少数情况 多数情况 2. 矫正僵硬的跖屈 + 改善中足外展和足跟外翻 = 手法 + 打石膏 手法 + 跟腱切断术 + 手法 + 打石膏 ( 1-2 次 ) (1 次 ) 支具 + 建议进行物理疗法 3. 保持矫正以预防复发 = 外展 + 背屈 牵拉 / 主动治疗 18

20 早期应用潘塞缇方法矫正马蹄内翻足 ( 方针 ) 低幼儿童 = 尚未行走的孩子 ( 典型且无其他并发症的马蹄内翻足 ) 以逐步矫正畸形开始, 高弓足 中足内翻 足跟内翻以及僵硬的跖屈需要矫正 多数情况下, 需要跟腱切断术矫正跖屈 畸形得到完全矫正后, 需要进行预防复发的工作 这是通过穿戴支具完成的 我还建议物理治疗 1. 同步矫正 : + 高弓足 + 中足内翻 ( 主要是内收 ) + 足跟内翻 手法 + 打石膏 * 目的是 : - 没有高弓足 - 排列 : 前足 / 后足 - 50 (- 60 ) 外展 ( 外展时距骨头被完全覆盖 ) - 确保足跟处于中立位 = 秒钟,2-3 次 = 每只脚大概 2 分钟 膝屈 : 90 更换石膏 :5-7 天石膏次数 :4-6 少数情况 多数情况 2. 矫正僵硬的跖屈 + 改善中足外展和足跟外翻 手法 + 打石膏 手法 + 跟腱切断术 + 手法 + 打石膏 * 目的是 : 背屈 外展 ( 过渡外展 ) - 轻度足跟外翻 = 手法 : 秒钟,2-3 次 打石膏 : 膝屈 : 90 更换石膏 :5-7 天石膏次数 :1-2 手法 : 秒钟, 2-3 次 打石膏 : 膝屈 : 90 最后一个石膏 :3 周石膏次数 : 1 3. 保持矫正以预防复发 * 目的是 : - 外形正常 运动灵活 功能较好的脚 强调 : 背屈 外展 - 轻度足跟外翻 = 19 支具 + 建议进行物理疗法 70 外展 背屈 牵拉 / 主动治疗 *)9 个月以下的儿童开始穿戴支具 1. 全天 = 每天 23 个小时 :3 个月 2. 每月缩短时间 = 每天 个小时 :3 个月 3. 夜晚及休息时间 = 每天 个小时 : 若干月 4. 夜间 = 每天 个小时 : 直到 4-5 岁 *)9 个月以上的儿童开始穿戴支具 1. 多数时间 = 每天 个小时 :2 个月 2. 缩短时间 = 每天 16 个小时 :3-4 个月 3. 夜间 = 每天 个小时 : 直到 4-5 岁

21 晚期应用潘塞缇方法矫正马蹄内翻足 ( 方针 ) 稍大幼儿 = 已经行走的孩子 ( 典型且无其他并发症的马蹄内翻足 ) 根据年龄和马蹄内翻足的轻重程度, 对高弓足 中足内翻 足跟内翻以及僵硬的跖屈进行尽可能逐步矫正 针对较大儿童, 我强烈建议在穿戴支具的同时进行物理治疗 有些儿童还可能需要进一步的手术治疗 1. 同步矫正 : + 高弓足 + 中足内翻 ( 主要是内收 ) + 足跟内翻 手法 + 打石膏 * 目的是 : - 没有高弓足 - 排列 : 前足 / 后足 外展 ( 外展时距骨头被完全或大部分覆盖 ) - 确保足跟处于中立位 = 1-2 分钟,4-5 次 = 每只脚 5-10 分钟 膝屈 : 70 更换石膏 :7-10 (14) 天石膏次数 :6-12 少数情况 多数情况 2. 矫正僵硬的跖屈 + 改善中足外展和足跟外翻 手法 + 打石膏 手法 + 跟腱切断术 + 手法 + 打石膏 * 目的是 : 背屈 外展 - 轻度足跟外翻 = 手法 : 1-2 分钟,4-5 次 打石膏 : 膝屈 : 70 更换石膏 :7-10(14) 天石膏次数 :1-2 手法 : 1-2 分钟, 4-5 次 打石膏 : 膝屈 : 70 最后一个石膏 : 4 周石膏次数 : 1 3a) 保持矫正以预防复发 3b) 让脚习惯正确位置同时支持骨骼重塑 ( 特别是 4 岁以上儿童 ) * 目的是 : - 外形正常 运动灵活 功能较好的脚强调 : 背屈 外展 - 轻度足跟外翻站立 = 支具 + 建议进行物理疗法!!! 外展 背屈 牵拉 / 主动治疗!!! *) 4 岁以下的儿童开始穿戴支具 1. 多数时间 = 每天 个小时 : 3-4 个月 2. 夜间 = 每天 个小时 : 直到 5 岁 *) 4 岁以上的儿童开始穿戴支具 1. 夜间 = 每天 个小时 :1 年 20

22 手法矫形 手法矫形的技术是建立在理解前述的足连锁运动原理的基础上 ( 足是顺着一定的轨迹运动的 ) 在实际操作中, 要矫正后足, 就必须要对中足进行手法矫形 矫正全足的开端是中足的外展 1. 距骨头和距跟舟关节的准确定位 为了防止错误的手法和治疗的失败, 精确地定位距骨头非常重要 A. 1) 用 ( 右 ) 手抓住 ( 右 ) 前足 2) 用 ( 左 ) 拇指和食指从前方来触摸内外踝 然后 B. 1) 向前移动 ( 左 ) 拇指和食指来扣住距骨头 在这个位置上 : a) 食指尖可感触到舟骨 b) 大拇指尖可感触到跟骨的前结节 2) 缓慢地外展前足来感觉距 - 跟 - 舟关节的运动 : a) 舟骨在距骨头的前方移动 b) 跟骨前结节在距骨头的下方向外侧方移动 A. B. 21

23 2. 手法技巧 1. 固定距骨 : 通过将大拇指放在距骨头上固定距骨, 这样可以提供一个支点, 使足围绕着这个支点外展 2. 用另一只手将足先旋后, 然后外展矫形, 不要引起孩子任何不适 在开始时需要很多旋后动作, 但是旋后会随着外展运动的增加而自动减少 3. 用轻柔的力量保持这个矫形, 然后放松, 再重复 如果孩子没有其他的缺陷, 使用下面的方针 : a) 低幼儿童 (= 在治疗开始时还未能行走的孩子 ): 保持矫形持续 秒钟, 然后放松, 再重复 1 或 2 次 每一个马蹄内翻足约需 2 分钟的矫正时间 b) 稍大幼儿 (= 在治疗开始时已经能行走的孩子 ): 保持矫形持续 1-2 分钟, 然后放松, 再重复 3 或 4 次 每一个马蹄内翻足约需 5-10 分钟的矫正时间 绝对不要旋前!!! 绝对不要触碰到足跟!!! 绝对不要用蛮力!!! 手法矫形的过程可以在妈妈的膝盖上进行, 并且应该尽量避免引起孩子的疼痛不适 手法力度轻柔, 以便于韧带根据自己的自然潜力被伸展拉长 22

24 步骤 1: * 一只手从前上方来 : 手法的几种手势 A) 双手势 1 将拇指置于距骨头上固定距骨 * 另一只手 : 将食指和中指置于第一跖骨内侧的基底部, 抬高第一线 (= 第一跖骨和大脚趾所在的线 ) 结果 : 使前足更加旋后 目的 : 使前足的旋后程度与中足的旋后程度保持一致 步骤 2: 将前足外展, 中足也会自动外展 旋后会随着外展动作的增多而自动减少 达到约 50 外展时, 不必刻意维持旋后, 但也不要将脚向前旋 目的 : 逐步矫正中足内翻和足跟内翻 23

25 手法的几种手势 B) 双手势 2 步骤 1: * 手从后方来 : 将拇指置于距骨头上固定距骨 小心不要碰到足跟!!! * 另一只手 : 将食指和中指置于第一跖骨内侧的基底部, 抬高第一线 (= 第一跖骨和大脚趾所在的线 ) 结果 : 使前足更加旋后 目的 : 使前足的旋后程度与中足的旋后程度保持一致 步骤 2: 将前足外展, 中足也会自动外展 旋后会随着外展动作的增多而自动减少 达到约 50 外展时, 不必刻意维持旋后, 但也不要将脚向前旋 目的 : 逐步矫正中足内翻和足跟内翻 24

26 手法矫形之后的石膏固定 在手法矫形之后应用石膏固定, 使紧张的韧带 关节囊并肌腱得以伸展拉长 为保持脚在距骨下外展并防止其在踝榫的旋转, 使用的腿部石膏总是应该达到腹股沟位置 低幼儿童 (= 在治疗开始时尚未能行走的孩子 ) 应用屈膝 90 度的长腿石膏,5-7 天更换石膏 稍大幼儿 (= 在治疗开始时已经能行走的孩子 ) 以让他站起来使用屈膝 70 度的长腿石膏,7-10(14) 天更换石膏 跟腱切断术后的最后一个石膏, 低幼儿童 留持 3 周, 稍大幼儿 留持 4 周 为避免产生压疮, 应变换不同的手势, 这也可避免持续压迫距骨和别的地方 总是要在足跟 踝部和足底塑型 第 1 次石膏的重点即为矫正高弓足进行前足旋后, 但为矫正中足和足跟内翻还需进行经度外展 高弓足消失时, 按照如下指导使用石膏矫正中足和足跟内翻 目的即确保足跟处于中立位并使 低幼儿童 得到 50 (- 60 ) 外展, 稍大幼儿 得到 外展 最后 ( 多数情况下是在跟腱切断术后 ) 同时矫正僵硬的跖屈并改善中足外展和足跟外翻 低幼儿童 的最后石膏应该有 的外展以及 的背屈 ; 稍大幼儿 的最后石膏应该有 的外展以及 的背屈 打石膏时绝对不要握住足跟! 打石膏时绝对不要使足处于旋前位! 避免膝盖外旋! 1. 第 1 次石膏 : 矫正高弓足 ( 重点 ) + 矫正中足内翻和足跟内翻 = 目的 : 将前足旋后以使前 中足排列一致, 且获得适度外展 1) 固定距骨 : 将大拇指放在距骨头的外侧以固定距骨 2) 抬高第一线, 使前足和中足的旋后一致 然后将脚轻度外展 3) 在助手垫入化纤衬垫 打上石膏的同时, 应保持矫正姿势不变 不断改变手势并在足跟 踝部和足底塑型 对于小婴儿的高弓足来说, 打一次石膏就能被矫正 僵硬而严重的高足弓要打 2 或 3 次石膏才能被矫正 前面观内侧观尾面观 25

27 2. 其余的石膏 : 矫正中足内翻和足跟内翻 + 继续矫正高弓足 ( 视需要而定 ) 应用石膏的目标, 就是要增多外展, 同时让旋后随之减少 拆除第一个石膏之后, 高弓足状况仍未减轻的严重的马蹄内翻足, 应以矫正高弓足为治疗的首要任务 目的即确保足跟处于中立位并使 低幼儿童 得到 50 (-60 ) 外展, 稍大幼儿 得到 外展 1) 固定距骨 : 将大拇指放在距骨头的外侧以固定距骨 2) 打石膏时, 保持脚的外展在一个合适的旋后角度 应该记住的是, 旋后会随着外展动作的增多而自动减少 达到约 50 外展时, 不必刻意维持旋后, 但也不要将脚向前旋 因为足的连锁运动, 跟骨也同时得到矫正 根据需要可打多几次石膏以达到中足的足够外展 3) 在助手垫入化纤衬垫 打上石膏的同时, 应保持矫正姿势不变 不断改变手势并在足跟 踝部和足底塑型 前面观内侧观示例 第 2 个石膏 第 3 个石膏 第 4 个石膏 26

28 3. 最后的石膏 : 矫正踝关节僵硬的跖屈 ( 跟腱切断术后的大多数情况下 ) + 改善中足外展和足跟外翻 不管是否进行了跟腱切断术, 最后一个石膏的重点是最大化外展和背屈 低幼儿童 的最后石膏应该有 的外展以及 的背屈 ; 稍大幼儿 的最后石膏应该有 的外展以及 的背屈 在非典型的马蹄内翻足和伴随并发症的先天性马蹄内翻足情况下, 外展和背屈程度可能较小 ( 参见附录 5+6) 一般情况下, 跟腱切断术后只需要一个石膏 伴随有严重跖屈的复杂情况下 ( 如 : 非典型的马蹄内翻足, 综合症, 十几岁的孩子 ), 或许至少需要 2 个石膏以达到中立位或 5 度背屈 若决定换石膏, 应在打上第一个石膏后的 4-5 天内换上第二个石膏 ; 但是跟腱切断术后的最后一个石膏, 低幼儿童 留持 3 周, 稍大幼儿 留持 4 周 务必从足后 ( 不要从前足 ) 施力, 以便能在踝关节做背屈, 并防止 摇椅底 畸形 打石膏时, 要保持背屈稳定, 因为前后移动脚会导致石膏在脚背产生压伤 1) 固定距骨 : 将大拇指放在距骨头的外侧以固定距骨 2) 在不产生旋前的前提下, 用下面的手先让脚产生最大可能的外展, 然后向着脚踝背屈 在外展过程中, 足舟骨应完全覆盖距骨头, 直至大拇指无法触及距骨头的外侧 此时, 移开一直稳定着距骨的大拇指, 然后让脚做背屈 为达到更好的背屈, 可以握住足跟, 将其下拉, 并在整个脚底轻柔施力使其背屈 不要用蛮力, 或是在前足施力迫使脚达到背屈, 这会导致 摇椅底 畸形 在达到最大化外展和背屈之后, 把下面的手移至孩子的脚趾处 3) 在助手垫入化纤衬垫 打上石膏的同时, 应保持矫正姿势不变 改变手势并在足跟 踝部和足底塑型 背屈 外展 拆除石膏后, 脚会显得矫正过度, 但是婴儿的 70 过度外展 有助于防止复发 27

29 步骤 1: * 一只手从前上方来 : 打石膏的几种手势 A) 双手势 1 - 打石膏的开始 将拇指置于距骨头上固定距骨 * 另一只手 : 将食指和中指置于第一跖骨内侧的基底部, 抬高第一线 (= 第一跖骨和大脚趾所在的线 ) 结果 : 使前足更加旋后 目的 : 使前足的旋后程度与中足的旋后程度保持一致 步骤 2+3: 将前足外展, 中足也会自动外展 旋后会随着外展动作的增多而自动减少 达到约 50 外展时, 不必刻意维持旋后, 但也不要将脚向前旋 在前足 中足打石膏时, 将下面的手移至孩子的脚趾并拉动 最后一个石膏的差异 ( 最大化外展和背屈 ), 参考 27 页描述 步骤 4: 当石膏缠到后足和踝部的时候, 将上方的手上移, 以让出空间 但在手上移的过程中, 要注意固定住小腿, 不要使膝关节发生外旋, 以防止失去已有的矫形效果 28

30 打石膏的几种手势 B) 单手势 1 不适用于最后一个石膏 ( 有最大的外展和背屈 ) 当后足和踝部打好石膏后, 立刻将 双手势 1 改成 单手势 1 在转换过程中要将足保持在纠正的位置上 * 用一只手保持足的外展位处在一个适度的旋后角度 : - 将大拇指置于距骨头上固定住距骨 - 将食指置于第一跖骨内侧的基底部 * 用空余出来的手将石膏塑形 ; 特别是在足跟周围 足底和内外踝下缘 ( 不要在上缘, 因为会导致压疮 ) * 应该记住的是, 旋后会随着外展动作的增多而自动减少 达到约 50 外展时, 不必刻意维持旋后, 但也不要将脚向前旋 在 单手势 1 和 单手势 2 之间转换, 以便换手塑型, 直到石膏变硬 注意, 为了防止在距骨头上造成压疮, 固定距骨头的手指应该不时移动少许, 不要持续压迫在同一个点上 29

31 打石膏的几种手势 C) 单手势 2 不适用于最后一个石膏 ( 有最大的外展和背屈 ) 当后足和踝部打上石膏后, 立刻将 单手势 1 改成 单手势 2 在转换过程中要将保持足在纠正的位置上 * 用一只手保持足的外展位处在一个适度的旋后角度 : - 将食指置于距骨头上固定住距骨 - 将大拇指放置在第一跖骨内侧的基底部 * 用空余出来的手将石膏塑形 ; 特别是在足跟周围 足底和内外踝下缘 ( 不要在上缘, 因为会导致压疮 ) * 应该记住的是, 旋后会随着外展动作的增多而自动减少 达到约 50 外展时, 不必刻意维持旋后, 但也不要将脚向前旋 在 单手势 2 和 单手势 1 之间转换, 以便换手塑型, 直到石膏变硬 注意, 为了防止在距骨头上造成压疮, 固定距骨头的手指应该不时移动少许, 不要持续压迫在同一个点上 30

32 拆石膏 石膏的拆除应该在治疗的地方进行, 在下一步治疗开始前拆除 不要让父母在家拆石膏, 因为如果孩子的脚离开矫形位置超过一定的时间, 有可能失去已经矫正的效果 找到石膏卷的尽头, 这样就容易拆掉已经泡软的石膏 打石膏时要把每卷石膏的尽头卷成一个小鼓包, 这样拆石膏时才容易找到 1. 浸泡石膏 a) 把孩子放入温水中泡浴, 泡上几分钟, 使石膏软化 同时, 用手轻轻按压石膏 这应在你检查完石膏的状况后在诊室里进行 b) 如果天气很冷, 就只将打有石膏的腿泡在温水中或用湿毛巾包裹并用手轻轻按压石膏 2. 拆石膏 a) 当孩子还在浴缸中或坐在妈妈膝盖上时就开始拆除软化的石膏 这是比较安全的方法, 但需要额外花时间 b) 如果用石膏刀拆石膏, 要斜着割以免割到皮肤 先去除膝盖以上的石膏再去除膝盖以下的 避免使用石膏锯, 因为它会吓着孩子并损伤敏感的皮肤 石膏被拆除后, 允许父母很快地给孩子洗个澡 31

33 1. 手术目的 : 矫正踝关节僵硬的跖屈 经皮跟腱切断术 在矫正高弓足 中足内翻 足跟内翻之后, 就应着手矫正僵硬的跖屈 多数情况下, 跟腱比较紧, 且让后部的跟骨抬高 通过完全切断跟腱, 跟骨将会从严重跖屈位得到释放 2. 什么样的孩子需要经皮跟腱切断术 : 在多数情况 ( 包括大年龄孩子 ) 下, 应该进行跟腱切断术 通过打石膏逐步矫正僵硬的跖屈, 往往有因压力过大而压平距骨的风险 受背屈限制较低的情况下, 不需要跟腱切断术 矫正其他部分的畸形后, 若能轻易到达 20 的背屈, 则不要求实施跟腱切断术 3. 结果 : 通过跟腱切断术, 应该获得至少 10 的踝关节背屈的改善 4. 选择手术的时机 ( 方针 ): + Pirani 严重程度评分方法显示已经到了跟腱切断术的合适时间 : * 中足挛缩评分小于 1 * 后足挛缩评分大于 1 * 距骨头覆盖分数 = 0 ( 在年龄较大的孩子或伴随并发症的先天性马蹄内翻足情况下, 距头可能不被完全覆盖 ) + 确保足跟处于中立位 ( 没有足跟内翻!) 如果足跟仍有内翻, 绝对不要做跟腱切断术, 因为没有达到足够的矫形 + 例外情况 : 如果孩子属于非典型的马蹄内翻足或伴随并发症, 如果出现脚常常从石膏中脱出来的现象, 就要早一点施行跟腱切断术 5. 手术过程 : 属于微创手术程序, 因此不要求在手术室中做 由骨外科医生和一名助手实施 材料 :: - 需要的一些消毒剂和设备 - 手套 - 局麻药, 使用小号针头的小注射器 ( 利多卡因 0.5cc) - 割腱术用的解剖刀片 #11 尖刀片 - 纱布 - 大些的孩子可使用作用温和的镇静剂使之平静 镇静剂可以用鲁米纳, 每公斤体重 1 毫克, 术前 30 分钟肌注 孩子的体位 : 仰卧位, 腿外旋 32

34 1. 皮肤清洁准备, 皮肤麻醉 2. 将局麻药浸润到近跟腱处 3. 切断跟腱 : 助手协助伸直并固定膝盖, 将踝关节背屈, 使跟腱处于紧张状态 从腿内侧将手术刀平行于跟腱, 锋利的刀面对近端, 刀尖慢慢插入, 刀口在跟骨上大约 1 厘米 刀刃轻轻翻转即可完全切断跟腱 小心不要切断皮肤 可以感觉到 嘣 的一下, 脚即刻有更多背屈, 脚有可能会变白 切口放置清洁纱布, 按压大约 5 分钟以确定不再出血 术前 经皮跟腱切断术 术后 4. 先做手法矫形, 然后根据 27 页指导打石膏以达到最大化外展和背屈 33

35 支具 1. 支具是潘塞缇治疗中一个很重要很关键的部分 足被矫正之后必须在一个正确的位置上保持一段时间, 以防止复发 支具并不是矫正工具 不按规定的方式和时间穿戴支具是复发最常见的原因! 你必须向父母强调这一点 支具必须在拆除最后一个石膏后马上穿上! 2. 穿戴支具时间表 针对已矫正 且没有复发迹象的先天性马蹄内翻足, 请参照以下建议安排时间 在决定合适的穿戴支具时间前, 务必认真检查每个孩子的不同情况 低幼儿童 (= 在治疗开始时尚未能行走的孩子 ) 的穿戴支具时间表 *) 9 个月以下的儿童开始穿戴支具 : 1. 全天 ( 除了洗澡 ) = 每天 23 个小时 : 3 个月 2. 每月缩短时间 = 每天 个小时 : 1 个月 = 每天 个小时 : 1 个月 = 每天 个小时 : 1 个月 3. 夜晚及休息时间 = 每天 个小时 : 若干月直到孩子自己行走 4. 夜间 = 每天 个小时 : 直到 4-5 岁 *) 9 个月以上的儿童开始穿戴支具 : 1. 多数时间 = 每天 个小时 : 2 个月 2. 缩短时间 = 每天 16 个小时 : 3-4 个月 3. 夜间 = 每天 个小时 : 直到 4-5 岁 稍大幼儿 (= 在治疗开始时已经能行走的孩子 ) 的穿戴支具时间表 *) 4 岁以下的儿童开始穿戴支具 1. 多数时间 = 每天 个小时 : 3-4 个月 2. 夜间 = 每天 个小时 : 直到 5 岁 *) 4 岁以上的儿童开始穿戴支具 1. 夜间 = 每天 个小时 : 1 年 3. 足外展支具 以预防复发为目的支具必须有两只鞋, 并连在一根横杆上 AFO( 踝足矫形器 ) 是不够的 请不要尝试使用 AFO! 关于本支具有很多不同的款式 不应鼓励孩子用支具来站立或 行走 这种支具不是为了站立或行走而设计的 34

36 外展 ( 或外旋 ) 和背屈 : *) 双侧马蹄内翻足 : 低幼儿童 (= 在治疗开始时尚未能行走的孩子 ): 双足 70 外展和 背屈 稍大幼儿 (= 在治疗开始时已经能行走的孩子 ): 双足 外展和 背屈 *) 单侧马蹄内翻足 : 低幼儿童 (= 在治疗开始时尚未能行走的孩子 ): 患足 70 外展和 背屈 正常足约 40 外展和 背屈 稍大幼儿 (= 在治疗开始时已经能行走的孩子 ): 患足 外展和 背屈 正常足约 40 外展和 背屈 *) 对于在矫正之后, 关节过度灵活 肌张力低 过分足跟外翻和 / 或胫骨外扭转的马蹄内翻足患儿 : 双足 ( 患足 / 和 / 或正常足 )30-40 外展和 背屈 *) 非典型马蹄内翻足 : 开始穿戴支具, 患足呈 外展和 0-15 背屈 一段时间后, 当脚的外观比较正常, 外展可能增加到 *) 伴随并发症的先天性马蹄内翻足 ( 如 : 先天性多发性关节挛缩 (AMC) 脊髓脊膜膨出 (MMC)) 支具位置根据不同个体情况安排 有神经缺陷的孩子可能还需要穿戴 AFO( 踝足矫形器 ) 杆的长度 : 两个鞋跟之间的距离应该和孩子的肩宽一致 4. 怎样把支具穿上 穿支具前先确认皮肤是干净而且干燥的 穿支具先穿最困难的一只脚 ( 如果是双侧的马蹄足 ) 轻柔地把脚背屈, 将脚跟先放到支具中, 把脚放好位置 先合上内鞋袢再系其它的外鞋袢 再穿另一只脚 保证足跟在支具中的位置正确 利用观察孔来确认这一点 向父母演示怎样把支具穿上并鼓励他们帮助孩子去适应支具 ( 唱歌 玩耍 双脚踢 ) 5. 预定支具 在你做跟腱切断术的当天就要先量好孩子足底的长度并预定支具 如果不需要做跟腱切断术, 你应该在需要支具之前的 3 周预定 当脚趾弯曲到鞋的边缘外的时候就需要预定更大尺寸的支具了 预定支具时你要写明 : a) 是单侧还是双侧马蹄足 b) 双侧足底的准确长度 c) 具体说明每只脚需要多大外展和背屈 35

37 6. 使用支具过程中可能产生的问题 孩子的足跟在支具中放置的位置不正确或脚很容易滑出支具 ( 即使鞋袢系紧了 ): * 背屈可能不够 : 打一系列石膏来校正, 然后如果背屈仍不够, 要考虑再做一次跟腱切断术 * 一些非典型马蹄足 ( 非常少见 ) 不容易用支具固定 : 尝试调整支具, 在后跟鞋帮上缘加用软垫或制作特殊支具 孩子的脚痛或起水疱 * 支具可能太大或太小 : 试着通过在支具中加软垫的方法来调整支具或定一个合适的尺寸的支具 即使没有水疱, 皮肤也没有发红的地方, 孩子仍哭闹抗拒支具 * 如果这发生在开始使用支具的时候 ( 最初的几周 ), 原因有可能是 : 孩子一哭父母就取下支具 要向父母强调, 他们必须给孩子一直持续穿着支具, 这样孩子才会顺从 不要容忍断断续续地使用支具 * 如果这发生在已坚持睡眠时间穿戴支具 2 年之后, 并且脚看起来很好, 可考虑停止使用支具, 但 3 个月后要复查一次 支具横杆的弯度被破坏了 * 告诉父母孩子绝对不能穿着支具站立 把横杆弯回原来正确的位置 7. 从穿戴支具阶段开始的复查计划 确保根据适当的支具日程表和个体情况 ( 如 : 支撑位置问题 压疮 ) 安排检查 总是要提醒父母, 如果发现脚有退步 发现有压疮 或支具变小 损坏, 要马上回来 每次复查之后, 跟父母预约好下次的复查并记录 ( 附录 3+4) 时间表制定原则 * 第一次复查 : 开始穿戴支具后的第一周对支具遵守情况进行特别检查 * 第二次复查 : 一个月以后 孩子应该调整到支具 * 第三次复查 : 1-3 个月以后 ( 取决于何时缩短支具时间 ) * 在开始穿戴支具的第一年里复查 : 如果支具时间没有改变, 至少每三个月一次 根据预期支具时间的改变安排复查 * 支具阶段的跟进复查 : 每 3-6 个月一次 * 支具阶段后的复查 : 一年一次直到骨骼成熟 36

38 复发和处理方法 马蹄内翻足完全矫正之后, 在孩子穿戴支具的阶段, 脚有可能会复发 总的来说, 孩子越年幼, 复发率就有可能越高 6 岁之后复发的情况在除了马蹄足无其他缺陷的孩子身上少见 早期发现并及早矫正复发对继续获得好的效果非常重要 1. 导致复发原因 导致先天性马蹄内翻足的病理因素也是复发的主要根源 如前所述, 产生马蹄内翻足的病因有可能有长达几年的活跃期 2. 复发原因 a) 没有穿戴支具没有正确穿戴支具 : 在复发病例中超过 80% 正确穿戴支具 : 在复发病例中只占少数 b) 治疗上的失败 1. 没有达到足够的外展, 就是足舟骨的移位没被完全矫正 2. 没有达到足够的背屈 c) 可能在少数情况中, 足的内侧和后侧在肌肉 筋膜 韧带和肌腱里存在过于严重的纤维病? d) 与马蹄内翻足相关的其它缺陷 : 先天性多发性关节弯曲 脊髓脊膜突出. 或其他的神经缺陷作为一个引起复发的额外因素, 可能具有很强的影响力 3. 复发的防止 a) 给 低幼儿童 70 过度外展 的矫正 b) 严格使用支具, 遵照支具的使用方案 c) 牵拉腓肠肌 建议 : 父母穿戴支具之前, 做 2 分钟牵拉 d) 下蹲, 足跟着地 : 牵拉胫后肌 建议 : 每天父母让孩子 2 分钟下蹲 e) 物理疗法为了促进脚的主动活动, 并帮助脚与整个身体的生理运动模式相协调, 可以使用神经生理学的治疗方法和技术 37

39 4. 复发的几种情况和治疗 a) 足跟内翻复发 1. 足跟内翻 当孩子站立时从后方观察能清楚地看到 治疗 : - 手法 + 打石膏 - 之后使用支具 + 牵伸 + 物理疗法 1. 手法和大约 1-3 个石膏, 石膏保留 1-2 周. 2. 矫正后回到支具阶段 : a) 对还不会行走的孩子 : 重新开始 3 个月全天穿戴 b) 对已经能行走的孩子 : 开始 2 个月每天 个小时穿戴支具 3. 每天由父母帮助牵拉腓肠肌, 下蹲 配合物理疗法 b) 跖屈复发 1. 背屈减少 稍后会发展成足跟内翻, 通常有些内收 ; 高弓足极少复发 2. 孩子走远时 : 足跟抬起过早 孩子走过来时 : 有可能因足跟内翻而重心倾向于足的外侧 3. X 线 ( 不必要 ): 从足外侧投照, 采用最大可能背屈位 : 胫骨和跟骨之间的成角未达到 90 治疗 : - 手法 + 打石膏 - 有可能跟腱切断术 + 手法 + 打石膏 - 之后使用支具 + 牵伸 + 物理疗法 1. 手法和打 1-3 个石膏, 石膏保留 1-2 周 2. 有可能重复跟腱切断术, 随后打石膏保持 3-4 周 3. 矫正后回到支具阶段 : a) 对还不会行走的孩子 : 重新开始 3 个月全天穿戴 b) 对已经能行走的孩子 : 开始 2 个月每天 个小时穿戴支具 4. 每天由父母帮助牵拉腓肠肌, 下蹲 配合物理疗法 * 如果再次复发, 必须重复以上程序 * 如果第 3 次复发有可能需要做胫前肌转移术 ( 参见下页 ) 最早手术时间大约为 2 ½ 岁 :X 线必须显示外侧楔骨已经骨化 38

40 c) 动态旋后 (= 胫前肌较活跃 ) 1. 明显地旋后. 特别发生在 2-4 岁间 脚仍可被动地置于足跟外翻位 2. 孩子走过来 : 在跨步抬脚时, 脚旋后 ; 足落地时足外侧承重 3. 有可能有不同程度的背屈, 也有可能有不同程度的跖屈 治疗 : - 有可能采用手法 + 打石膏 - 有可能采用跟腱切断术 - * 胫前肌转移术 + 打石膏 - 之后使用支具 + 物理疗法 1. 可能要做 2-3 次手法加石膏, 保留 1-2 周 这样才能获得更好的足形, 为胫前肌转移术做好准备 2. 可能在做胫前肌转移术的当天重复跟腱切断术 ( 如果少于 10 背屈 ) 3. 胫前肌转移术之后打长腿石膏保持 6 周 4. 矫正后在夜间穿戴支具 配合物理疗法 备注 :* 胫前肌转移术 ) 胫前肌是一块强有力的旋后肌 之所以如此, 是因为该肌肉的止点是附着在足的内侧部 ( 在内侧楔骨和第 1 跖骨之间 ) 通过把胫前肌肌腱转移到外侧楔骨可使该肌不再成为旋后肌 施行该手术, 孩子的年龄应在 3-5 岁左右 最早年龄大约 2 岁半 X 线必须显示外侧楔骨已经骨化 具体手术过程及照片见于 : 全球帮助组织 (Global-HELP Organization) 出版 : 马蹄足 : 潘赛缇治疗方法 5. 重视父母的角色 需要记住的是, 复发的主要原因是支具的穿戴没有按照指示的去做 父母必须认识到他们的责任, 严格遵从支具方案, 如果有任何支具方面的困难 ( 如 : 从脚上滑脱, 皮肤破损 ), 一经发现应立即告诉医生 这有助于鉴别各人不同情况的问题并对治疗进行调整 39

41 需要避免的常见错误 1. 旋前 1. 把前足旋前会使畸形加重! 前足和中足的扭曲会使高弓足更严重 把脚旋前的同时, 也应使跟骨保持内收状态, 即被锁定在距骨下方 中足和后跟内翻的矫正必须是在距骨的下方将脚外展 绝对不要旋前! 2. 外旋踝关节 试图向外旋转来纠正足内收是一个极大的错误 会引起外踝的后错位, 导致医源性的畸形 而把足外展, 同时在距骨头外侧施加相反方向的力, 就不会发生这种医源性的畸形 3. 在足外侧 ( 靠近跟骰关节 ) 施以相反方向的力来试图外展足 这种错误会妨碍跟骨的外展, 不能矫正足跟的内翻, 还会使足变弯曲 没有获得足的最大外展 足需要被完全地矫正 否则很容易复发 低幼儿童 的目标是 70 过度外展, 稍大幼儿 的目标是 外展 5. 短腿石膏 低幼儿童 屈膝 90 和 稍大幼儿 屈膝 70 的长腿石膏可以防止踝关节和距骨发生旋转 6. 中足和后跟的内翻还没矫正就试图纠正跖屈 这种错误会导致 摇椅底 畸形 7. 使用支具不当 复发的最常见原因 40

42 父母 父母在治疗及获得良效中担任着非常重要的角色 如果父母在打石膏尤其是穿戴支具阶段不能遵从指导就会产生很多问题, 并且有很大的复发可能 有必要向父母强调, 他们的合作对于成功地治疗他们的孩子来说非常重要 向父母解释治疗的不同阶段, 以便于他们理解那些指导原则的重要性 1. 治疗前 在第一次诊疗中找时间和父母谈话! 给他们解释先天性马蹄内翻足 让他们对潘塞缇方法有一个总的了解, 解释不同的步骤和时间安排 强调父母的责任 : 在治疗程序中遵从指导 在打新石膏的时候, 让他们准备好一瓶奶或水喂小孩子, 或是为较大的孩子预备点零食 让父母知道孩子 ( 尤其是大点的孩子 ) 在不同的治疗阶段产生抗拒是正常的 给他们 给父母的信息资料 的小册子 ( 附录 2) 2. 打石膏阶段 强调当孩子的脚在石膏中时必须经常检查血液循环是否良好 强调石膏必须保持干燥 强调如果有任何 给父母的信息 小册子 ( 附录 2) 上提到的迹象要给医生打电话或去看医生 3. 穿戴支具阶段 到了开始穿戴支具的阶段, 强调支具在保持足矫形中的重要性 要让父母非常清楚地知道孩子需要时间适应支具, 刚开始的时候孩子很可能会哭闹 再三强调 : 绝不能因为哭就取下支具 否则孩子将来还会哭得更厉害 演示给他们看怎样把脚穿到支具中去, 及足跟应该处于的正确位置 将 家长指导表 ( 附录 4) 给父母并指导填写 在 医生检查表 ( 附录 3) 也作相应记录 鼓励他们严格遵从全部的指导原则 约定复查时间并记录 ( 附录 3+4) 嘱咐父母下次复查携带 家长指导表 ( 附录 4) 强调如果有任何穿戴支具的问题时要给医生打电话或去看医生 4. 穿戴支具阶段以后 鼓励父母携带 家长指导表 定期复查 ( 附录 4) 41

43 先天性马蹄内翻足附录 1 评估及治疗情况记录表 初次检查日期 : / / 姓名 : 性别 : 出生日期 : / / 年龄 : 出生地 : 医院 ( ) 诊所 ( ) 家里 ( ) 母亲姓名, 联系电话 : 父亲姓名, 联系电话 : 养母姓名, 联系电话 : 家庭住址 : 福利院 : ( 先前的 ) 诊断 : 患者情况 : 孕期状况 : 接生情况, 出生后状况 : 家庭病史 : 先前的治疗地点 / 医生 : 治疗方法 : 患者检查情况 : 头 : 脊柱 : 肩膀 / 上臂 : 肘 / 前臂 : 手 / 手指 : 髋 / 大腿 : 膝 / 小腿 : 右脚 : 马蹄内翻足 : ( ) 左脚 : 马蹄内翻足 : ( ) 患儿身体发育和其他信息备注 : 42

44 潘塞缇方法治疗过程图表记录 日期年龄 脚右左右左右左右左右左右左 踝部的后褶皱空足跟僵硬的跖屈后足挛缩评分 X 足底的内侧褶皱距骨头覆盖情况足外侧边弯曲中足挛缩评分 总分 O 治疗方法 * 注解 * 治疗方法简略缩写为 : 手 + 石 = 手法矫形 & 打石膏 ; 切断术 = 跟腱切断术 ; 支具 = 外展支具 ; 转移术 = 胫前肌腱转移术 ; 复 = 复发 ; 理疗 = 物理疗法 右脚 左脚 43

45 给父母的信息资料 : 附录 2 关于马蹄内翻足及其治疗 以下信息资料是为了帮助您更多地了解您的孩子的状况, 了解治疗情况及在治疗中您所将要发挥的重要作用 该资料提供指导, 帮助和忠告 请注意 : 对于给您的指导如有任何问题或不明白之处, 请不要迟疑向医生咨询 什么是先天性马蹄内翻足? 先天性马蹄足是一种发育性畸形, 在孩子一出生时就能发现 马蹄足可以发生在单足或双足 在怀孕过程中, 一个正常发育中的脚转变成马蹄内翻足, 表现为 : 足内后侧肌腱和韧带厚紧 肌肉比正常的发育短小 这一转变结果是 : 脚后和脚内侧的部分被拉到一起, 导致了足向下向内发生了扭转 足部的各块骨头也因此处在异常的位置上 足部翻转, 僵硬, 孩子在通常办法下不能把脚放到正常的位置上 什么时候开始马蹄内翻足的治疗 ( 潘塞缇方法 )? 出生短期以内 (~7-10 天 ): 尚未行走的孩子 : 行走的孩子到十几岁 : 最佳非常有效有效, 能矫正全部或大部分的畸形 鉴于病情的严重程度和是否同时伴有健康问题, 年龄较大的孩子可能需要做另外的手术 44

46 马蹄内翻足治疗方法一览 以下内容为小的婴儿和儿童先天性马蹄内翻足治疗的一般程序 如果您的孩子已经比较大, 或者除了马蹄内翻足还有其它的健康问题, 治疗计划会有所不同 1. 手法治疗和打石膏矫形 经过几周的手法治疗, 将各块骨头复位到正常的位置, 使足的畸形逐步矫正 每次手法治疗后, 足和腿被打上石膏, 保留 5-7 天, 以保持足的位置, 使紧张的韧带 关节囊和肌腱得以伸展拉长 此程序需做约 4-6 次 严重马蹄足还要多打几次石膏 2. 手法治疗, 跟腱切断术和石膏矫形 在大多数情况下跟腱将被切断以完成矫形 该手术在局麻下进行, 仅需几分钟 跟腱会自己修复, 通过跟腱切断术使足获得足够背屈 足和腿再次被打上石膏, 保留 3 周 3. 使用支具以保持矫形 当最后一次石膏被除去之后, 孩子的脚将穿上的支具 该支具要持续穿戴 3 个月, 每天穿戴 23 个小时 只有在洗澡时才可以取下来 3 个月之后, 在一段时间以后, 缩短穿戴支具时间 最后, 孩子只需在夜间 ( 每日 小时 ) 穿戴支具直到 4-5 岁 支具是治疗中一个关键部分 尽管您的孩子的脚看上去已经正常, 但如果孩子不穿支具的话, 脚会有可能复发 孩子到了 7 岁时, 复发就很少了 4. 物理疗法 不同的治疗方法有助于保持矫正并支持孩子的发育 父母按着医生或治疗师的指导亲自给孩子进行牵拉和其他治疗 + 为了达到最好的治疗效果, 要严格遵循指导 45

47 打石膏阶段的指导和有益的建议 每次来换石膏的时候, 带上一些东西给孩子吃或喝, 例如 : 奶瓶 喜欢的玩具或书以便在打石膏过程中分散他们的注意力 1. 打第一个石膏之后 您的孩子可能会感觉不舒服 在彻底的干燥之前石膏会很重. 卷一个小毛巾并将它放在膝盖下方直到石膏干燥 和您的孩子玩耍, 唱歌, 喂食, 或做一些他喜欢的事情来分散他的注意力 大约几个小时过后, 孩子会适应石膏 只要石膏干了, 就可以允许孩子做任何他平常喜欢做的事情 不用担心石膏破损或弄脏, 石膏很结实 在潮湿的天气下, 在允许他爬行之前要确认石膏已经完全干燥变硬 孩子睡觉时, 要卷一个毛巾放在膝盖下以减轻足跟受压 2. 整个石膏穿戴过程中 保持石膏干燥 绝对不要用水清洗石膏, 如果有污迹, 可以擦掉 冬天可以在石膏外穿袜子以保持石膏干净或给您的孩子的脚趾头保暖. 用纸尿片或尿布挡住您的孩子的屁股, 这样石膏就不会被污染 当孩子带着石膏不能给孩子用盆浴 为了保持孩子的清洁 : 1. 把孩子脱了衣服放在毛巾上 2. 打湿您的手并搓上香皂 3. 用香皂搓孩子身上 4. 用布小心地清洗掉孩子身上的香皂, 不要弄湿石膏 5. 擦干孩子并穿上衣服 经常检查孩子的脚 每天检查几次孩子的脚, 以确保孩子的脚是正常颜色的和温暖的 可以通过掐脚趾头来观察其血液循环的情况, 如果血液循环好的话, 脚趾的颜色会很快由白色恢复到粉红色 如果有以下情况, 请给医生打电话 : - 脚趾不能恢复正常的颜色 - 脚趾变肿 - 脚趾变白 变蓝或变紫 - 石膏边缘的皮肤变得很红 很痛 或发炎 - 石膏太紧 - 石膏破损或不那么硬了 - 石膏弄湿了, 不那么硬了 - 您闻到石膏里面有恶臭 - 您不能看到脚趾 马上通知医生 46

48 支具使用阶段的指导和有益的建议 当小孩去掉最后一次石膏并穿上支具, 要有 3-7 天的时间来适应它 小孩感到不舒服的原因不仅是因为失去了他们的 有安全感的石膏, 同时也因为不能分开踢腿 千万不要因为孩子哭闹就脱去支具 孩子需要适应它!!! 最初几天的忍受对今后长期地使用支具非常重要 如果在开始几天就脱支具, 孩子就会知道哭是逃避支具的很有效的方法, 今后您在给孩子穿支具时还会有更多的麻烦 您必须知道, 不按正确的方式和时间穿支具是复发最常见的原因! 穿戴支具必须成为孩子日常生活的一部分 1. 怎样穿上支具 在穿上支具之前, 要确保皮肤清洁并且很干燥 千万不要用护肤液搽在发红的皮肤上, 这会使问题更严重 穿支具时, 先穿最难穿的那只脚, 轻轻背屈脚, 先把脚跟放进支具 把脚放好位置, 先合上内鞋袢, 再系上其它的外鞋袢 然后穿另一只脚 确保脚跟正确地放在支具中, 通过观察孔来检查证实脚跟是在正确的位置上 通过鞋上的观察孔您应该能看到脚跟 和您的孩子玩耍, 教他 / 她双脚在支具中同时一起踢, 以帮助他 / 她习惯支具 2. 全天穿戴支具 ( 每天 23 小时 ) 持续 3 个月 只在洗澡时取下支具, 但不能超过 1 小时 47

49 3. 将穿戴支具时间缩短至夜间穿戴直至 4-5 岁 必须有医生的吩咐和指导, 您才能从全天穿戴支具改为缩短时间 / 夜时间穿戴支具 千万不要让孩子穿着支具站立 可以在医生指导下做一些牵拉活动 给小孩穿柔软而有弹性的鞋子走路 就算各个方面情况都很好, 也不要忘了定期检查 每次复查必须携带支具! 只有在孩子的脚趾头完全地超出支具外, 才需要更换更大尺码的支具 在医生告诉您可以停用支具之前, 千万不要自己停用 4. 常见问题 如果孩子的脚从支具中滑出, 要检查鞋袢是否绑得够紧 如果您不能防止孩子的脚从支具中滑出, 去找医生 如果您的孩子很频繁地表现出不舒服或痛苦的样子, 检查脚跟是否有痛或水疱 如果有, 要去看医生 如果您的孩子想要脱去鞋子 : a) 将整个鞋套上袜子 这样做虽并不总能阻止他, 但他要脱下鞋就困难多了 b) 孩子脱去支具就继续给孩子穿上! 如果有任何复发迹象, 尽快去看医生, 不要等到下一次定期的复查才找医生 如果支具坏了, 打电话给医生, 以便能定制一个新的支具 更多的信息可以访问以下网站 :

50 医生检查表附录 3 ( 从支具阶段开始用 ) 儿童姓名 : 出生日期 : 马蹄内翻足 : 右 : 左 : 日期 儿童年龄 就诊原因 父母报告的问题 检查结果 ( 治疗情况记录表里的全部 Pirani 平分细节 ) 复发应对 支具状态 给家长的 支具指导 给家长的牵拉指导 给家长下蹲的指导 给家长的其他指导 物理治疗处方 下次复查 Pirani 总分 : 活动范围 : 足跟位置 : 主动下蹲 : 主动站立 : 足尖站立 : 足跟站立 : 行走 : 跳跃 : 皮肤 : 足长 : Pirani 总分 : 活动范围 : 足跟位置 : 主动下蹲 : 主动站立 : 足尖站立 : 足跟站立 : 行走 : 跳跃 : 皮肤 : 足长 : Pirani 总分 : 活动范围 : 足跟位置 : 主动下蹲 : 主动站立 : 足尖站立 : 足跟站立 : 行走 : 跳跃 : 皮肤 : 足长 : 外展 细节 : 外展 细节 : 外展 细节 : 每日小时数 : 细节 : 每日小时数 : 细节 : 每日小时数 : 细节 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 49

51 家长指导表附录 4 ( 从支具阶段开始用 ) 儿童姓名 : 出生日期 : 马蹄内翻足 : 右 : 左 : 日期支具指导牵拉指导下蹲指导其他指导物理治疗 处方 下次 复查 每日小时数 : 细节 : 每日小时数 : 细节 : 每日小时数 : 细节 : 每日小时数 : 细节 : 每日小时数 : 细节 : 每日小时数 : 细节 : 每日小时数 : 细节 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 每只脚的时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 每日次数 : 时间 ( 分 ): 何时 : 50

52 非典型马蹄内翻足附录 5 占很少百分比的一些马蹄内翻足比较严重, 被称之为非典型或复杂型马蹄内翻足 通常, 这种非典型的病例在打了几个石膏之后才能被发现 在治疗开始的时候常常不明显 内侧韧带和肌腱的牵拉比较容易, 但高弓足和踝关节的僵硬跖屈很难矫正 因此, 潘塞缇手法和石膏的技巧需要进行一些改动才能到好的矫形 只要 ( 不是 70!) 的轻度外展就足够了 如果试图外展更多一些, 就会导致跖骨和足趾更多的跖屈以及跖骨的过度外展 另外, 所有跖骨的过度跖屈也必须被矫正 踝关节严重跖屈的矫正是困难的, 但到最后一个石膏时必须获得至少 5 的背屈 踝关节的背屈通常要几个月后才能提高 1. 重要指征 1. 短而粗的足 ( 在单侧马蹄足的病例中, 患足短于正常足 厘米 ) 2. 皮肤软, 皮下组织蓬松 3. 足底横皱褶很深 全部跖骨严重跖屈 严重的高弓足 4. 足跟上方的后皱褶深 足跟极僵硬地跖屈和内翻 厚的脂肪垫覆盖在跟骨底面 5. 舟骨严重地向内侧移位 有可能触及内踝 6. 跟骨前结节在外踝前方突出 很容易被误认为是距骨头 ( 距骨头在其正上方 ) 7. 距下关节非常僵硬 首次检查时只能感觉到非常少的活动度, 甚至有可能打了 2-3 个石膏后都如此 8. 足大趾短并且过伸 9. 腓小腿肌肉小, 在腓的上三分之一处聚成一团 10. 跟腱非常宽 长 紧张, 直至腓的中三分之一 照片所示的是得到一定程度治疗的案例 2. 准确判断距骨头和距跟舟关节 在这些病例中, 准确地定位距骨头非常重要 距骨头的定位很困难, 是因为跟骨的前结节比距骨头更为明显突出 距跟舟关节的活动度刚开始很少, 但在第 2 或第 3 个石膏之后应该能感觉到更多 51

53 3. 治疗方法的修正 a) 应用修正手法来矫正中足内翻和足跟内翻 1. 将大拇指置于距骨头的外侧面 2. 将该手的食指置于外踝后侧方 3. 在距骨头外侧面和外踝的后侧方保持反方向的作用力, 另一只手将前足外展 4. 绝对不要把足外展超过 40 ( 只大概在 30 就好 ) 如果你过于外展, 很可能产生跖骨和足趾更加跖屈以及跖骨在跖跗关节线上的过度外展的畸形 这种情况可被解释为是由于足底深部肌群的短缩和紧张, 特别是止于趾长屈肌腱的足底方肌的严重纤维化所致 b) 同时地矫正跖骨的过度跖屈和踝关节的僵硬跖屈 1. 将两手食指一起置于距骨头的两侧 两手大拇指置于足底, 分别正对着第 1a 和第 5 跖骨 2. 把中足放在经度外展, 足跟不应出现内翻 助手帮助固定膝关节于弯曲状态, 施术者同时地推压所有的跖骨使之背伸并使踝关背屈 如果中足内翻和足跟内翻还没纠正, 不要推压使踝关背屈, 而只矫正跖骨的过度跖屈和牵拉足底深部肌群 摇椅底 畸形 外侧观前面观底面 ( 足底 ) 观 c) 防止石膏的滑脱 确认跖骨的过度跖屈矫正 ( 参见 b) 将膝关节保持 弯曲打上石膏 避免在膝关节后方空隙处以及足和踝关节的前方打太多石膏 将石膏极好地塑形!!! 52

54 d) 经皮跟腱切断术 当你已经获得适度的外展 30, 且跖骨的过度跖屈已经改善, 但这时踝关节的跖屈仍很严重, 就是施行跟腱切断术的时机了 如果脚在石膏中经常向上滑脱, 你可以更早一点进行跟腱切断术 总是在足跟后皱褶上方 1.5 厘米处切断跟腱 这个必要的距离可以防止损伤通常处于较高位置的跟骨后结节 如果有必要, 可每 4 5 天更换术后石膏直到获得 ( 至少 )5 的背屈和 ( 最多 ) 40 的外展 e) 支具和牵拉 开始穿戴支具时, 支具应该只约 外展 后来, 当脚比较接近正常外形, 外展可以改为 50 鞋需要很好地制造, 以防止从脚上滑脱 我建议教父母牵拉腓肠肌 ( 膝关节伸 踝关节背屈 ) 和胫后肌 ( 下蹲 ) 为改善背屈 防止复发, 足底深部肌群也可以牵拉 f) 复发的处理 再次手法和打石膏, 每 1-2 周更换一次石膏 如果达到 5 的背屈就不需要进行第 2 次跟腱切断术 我强烈建议教父母牵拉腓肠肌 ( 膝关节伸 踝关节背屈 ) 和胫后肌 ( 下蹲 ), 并在一段时间内的其他物理治疗 g) 修改概述 改变手法来矫正中足内翻和足跟内翻 将手的食指稳定地置于外踝后侧方 最后目的是获得至多 的外展 加以其他手法矫正过度跖屈和踝关节的僵硬跖屈 为防止石膏的滑脱, 应将膝关节保持 弯曲 当获得 30 的适度外展时, 就进行跟腱切断术 如果脚在石膏中经常向上滑脱, 需要提早进行跟腱切断术 拆除最后一个膏后, 脚只有 5 背屈可算为满意效果, 随后背屈会得到改善 开始穿戴支具只有 外展 后来, 当脚接近正常外形时, 外展可以改为 50 这一过程中应该确保脚不滑脱 建议牵拉腓肠肌和胫后肌并配合其他物理治疗 4. 预期效果 运用上述修正后的潘塞缇方法, 你能够成功地矫正足而不需要另外的矫形手术 使用正确的支具方案, 在矫正之后的几个月间, 足的形状 长度 距下关节的活动度和背屈度通常会继续改善 脚将会越来越象正常的足 有可能在几个月之后仍见到足底皱褶, 有可能见到极轻微的高弓足畸形 这都能被矫正 背屈范围能达到

55 伴随并发症的先天性马蹄内翻足附录 6 神经肌肉性疾病 染色体异常 综合症以及某些先天性异常都可以伴发马蹄内翻足 : 先天性多发性关节挛缩 (AMC) 脊髓脊膜膨出 (MMC) Larsen 综合症 扭曲性骨发育不良 Moebius 综合症 羊膜带综合征 跖内收畸形 肢体畸形例如 : 并趾畸形 趾缺失和多趾畸形 这种马蹄内翻足的矫正可能会更困难, 但是千万不要把每一个病例从一开始就看成事需要大手术的病例 某些缺陷你可能需要打更多的石膏来矫正 在极端困难的情况下, 跟腱切断后, 还没达到背屈 ( 也没达到踝中性位 ), 你可以在四, 五天后第二次打石膏, 至少可达到踝中性位, 达到 5 度背屈 以下是你可能会遇到的缺陷的症状 : 1. 先天性多发性关节挛缩 (AMC) 轻重程度不一, 有的可能多个关节活动受限, 有的只是几个周围关节受累 此种类型引起的马蹄内翻足预期需要多次石膏矫正 低龄者获得 的外展就应该满意, 即使通过跟腱切断也可能只能获得 0-10 的踝背屈, 但踝关节还没达到中立位是不够的 需要密切观察支具的使用情况并强调牵拉, 比较强化的物理治疗 ( 除马蹄足之外, 其余的关节也需要治疗 ); 支具需要根据所获得的外展角度安排 2. 脊髓脊膜膨出 (MMC) 同样也是轻重不一, 足部可能伴有严重的感觉障碍, 每一个病例都需要检查是否有感觉障碍 如果孩子不能感觉到痛, 石膏压力太大时, 可以造成进一步的损伤 血液循环不良也可引起皮肤损伤 因为这些原因, 打石膏要打得很好, 模型也要做得很好, 而且要在有危险会被压痛的部位, 多加衬垫 对那些年龄较小的孩子来说, 只要追求达到 的外展,5-15 的背屈就可满意 如果石膏矫形后, 可以获得 15 的踝背屈, 则不需实施跟腱切断术 尤其是当儿童脚肌肉活动很少或没有的情况下, 不要施行太多的外展和背屈 根据 MMC 的严重程度, 这些儿童通常还需要矫形支具 3. 跖内收畸形 马蹄内翻足合并跖内收畸形应按马蹄内翻足同样对待 应将内收的跖骨复位 如果只是跖内收畸形 ( 不伴有踝关节的跖屈 ), 则不按马蹄内翻足处理, 只需在跟骰关节处给一个相反的力, 之后, 打上石膏矫形即可 经大手术矫正后的马蹄足畸形 手术 ( 后内侧松解术 ) 不彻底或术后复发的马蹄内翻足, 仍然可以应用潘塞缇方法矫正 因广泛的手术后内侧韧带经会减弱, 所以, 需要仔细进行少一点外展的矫形以避免足弓塌陷 ( 扁平外翻足 ) 的发生 54

56 潘塞缇方法链接网站附录 7 GLOBAL HELP: 出版物免费下载 : 先天性马蹄内翻足的治疗 ; 潘塞缇方法的应用 ; 培训手册 马蹄足 : 潘塞提治疗法 : Clubfoot: Ponseti Management (Poster): Ponseti Clubfoot Management: Teaching Manual For Health-Care Providers In Uganda: University of Iowa - Ponseti Clubfoot Center: Ponseti International Association: 治疗实例 前后前后 前后前后 55

57 对于应用潘塞缇技术治疗先天性马蹄内翻足的医务工作者, 本手册是一个实用的指导 它应用通俗易懂的语言和大量的图片, 帮助掌握矫形和打石膏的正确手势 Copyright 2011 Global HELP Organization Originally published Iris Lohan (Copyright 2011) Dimensions: 8.5 x