ICD-10-CM/PCS簡介

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1 ICD-10-CM/PCS 工具書介紹與疾病分類通則 ( 二 ) 臺北市立聯合醫院仁愛院區醫療事務室歐陽秀瑜 105 年 12 月 28 日 fiona92488@gmail.com

2 簡介 ICD-10-PCS

3 處置編排的改變 ICD-9-CM ICD-10-PCS 章節第 1 章第 2 章第 3 章第 4 章第 5 章第 6 章第 7 章第 8 章第 9 章第 10 章第 11 章第 12 章第 13 章第 14 章第 15 章第 16 章內容神經系統手術內分泌系統手術眼的手術耳部手術鼻口咽手術呼吸系統手術心血管系統手術血液和淋巴系統手術消化系統手術泌尿系統手術男性生殖器官手術女性生殖器官手術產科處置肌肉骨骼系統手術皮膚系統手術其他及治療性處置章節內容 0 Medical and Surgical 1 Obstetrics 2 Placement 3 Administration 4 Measurement and Monitoring 5 Extracorporeal Assistance and Performance 6 Extracorporeal Therapies 7 Osteopathic 8 Other Procedures 9 Chiropractic B Imaging C Nuclear Medicine Radiation Oncology D F G H Physical Rehabilitation and Diagnostic Audiology Mental Health Substance Abuse Treatment 3

4 處置代碼格式的改變 -1 項目 ICD-9-CM ICD-10-PCS 格式 (Format) XX.XX XXXXXXX 長度 (Length) 3-4 固定 7 位 ( 無小數點 ) 字元型態數字字母或數字代碼數量 3, ,000 + 例如 : Laparoscopic cholecystectomy FT44ZZ 4 4

5 ICD-10-PCS 代碼結構與編碼指引所有 ICD-10-PCS 的代碼均有 7 位碼 (Characters), 每位碼由字母或數字組成, 稱為數值 (Values) 每一個代碼的每一位碼 (Characters) 均可以使用 34 個數值, 數字 0 到 9 及字母 ( 英文字母 A 到 Z, 除了 I 和 O, 因為容易和數字 1 0 混淆 )

6 ICD-10-PCS 之格式 ICD-10-PCS 一個處置碼包括七位碼, 每一位碼代表一個分類軸, 每一個分類軸可以有 34 個選項章節手術方式手術途徑修飾詞系統分類手術部位裝置物 6

7 ICD-10-PCS 之格式說明第 1 位碼 (Character1): 章節 (Section) 第 1 位碼決定處置的類別或章節,ICD-10-PCS 共有 16 個章節, 其第 1 位碼數值包括數字 0-9 以及字母 B 到 D 和 F 到 H 所組成第 2 位碼 (Character2): 身體系統 (Body system) 第 2 位碼用以定義身體系統, 處置涉及的一般生理系統或解剖區域例如 : 中樞神經系統呼吸系統上部動脈等第 3 位碼 (Character3): 手術方式 (Root operation) 第 3 位碼用以定義手術方式或目的, 例如 : 切除 (Excision) 拔除 (Extraction) 置換(Replacement) 等

8 Medical and Surgical--Body system 0- Central Nervous System C- Mouth and Throat P- Upper Bones 1- Peripheral Nervous System 2- Heart and Great Vessels D- Gastrointestinal System Q- Lower Bones F- Hepatobiliary System and Pancreas R- Upper Joints 3- Upper Arteries G- Endocrine System S- Lower Joints 4- Lower Arteries H- Skin and Breast T- Urinary System 5- Upper Veins 6- Lower Veins K- Muscles 7- Lymphatic and Hemic Systems J- Subcutaneous Tissue and Fascia L- Tendons 8- Eye M- Bursae and Ligaments 9- Ear, Nose, Sinus N- Head and Facial Bones B- Respiratory System U- Female Reproductive System V- Male Reproductive System W- Anatomical Regions, General X- Anatomical Regions, Upper Extremities Y- Anatomical Regions, Lower Extremities 8

9 ICD-10-PCS 之格式說明第 4 位碼 (Character4): 身體部位 (Body Part) 用以定義執行處置的身體部位或特殊解剖部位, 身體部位 (Body Part) 加上身體系統 (Body System) 的數值則可以對處置部位提供更詳細的描述第 5 位碼 (Character5): 手術途徑 (Approach) 第 5 位碼用以定義到達手術部位的途徑或所使用的技術在內外科 (Medical and Surgical) 章節中有 7 個數值代表不同的手術途徑

10 Medical and Surgical--Root operation 0- Alteration C- Extirpation P- Removal 1- Bypass D- Extraction Q- Repair 2- Change F- Fragmentation R- Replacement 3- Control G- Fusion S- Reposition 4- Creation H- Insertion T- Resection 5- Destruction J- Inspection V- Restriction 6- Detachment K- Map W- Revision 7- Dilation L- Occlusion U- Supplement 8- Division M- Reattachment X- Transfer 9- Drainage N- Release Y- Transplantation B- Excision 外力拉出剝離切除部分 10 切除全部

11 ICD-10-PCS 之格式說明第 6 位碼 (Character6): 裝置物 (Device) 第 6 位碼用以定義在處置完成後是否仍有裝置物留在體內沒有裝置物留置在體內, 以數值 Z 表達第 7 位碼 (Character7): 修飾詞 (Qualifier) 第 7 位碼用以定義代碼的修飾詞, 可進一步明示處置的特性如拔除 (Extraction) 第 7 位碼以 Diagnostic 來表示手術目的為切片檢查

12 Medical and Surgical--Qualifier 1-Bypass D-Extraction S-Reposition 4-Creation G-Fusion T-Resection 5-Destruction H-Insertion U-Supplement 6-Detachment L-Occlusion V-Restriction 7-Dilation M-Reattachment X-Transfer 9-Drainage N-Release Y-Transplantation B-Excision C-Extirpation Q-Repair R-Replacement 12

13 ICD-10-PCS 處置編碼一般性原則索引是依英文字母編排, 多數的索引可查到 3 至 5 位碼, 部分可直接查到完整的 7 碼所有 7 位代碼都必需是有效的數值 (Value) 才能得到有效完整的處置代碼例 : 0D160ZA 為有效編碼 (Bypass Stomach to Jejunum, Open Approach 開放性胃至空腸繞道術 ) 0D163ZA 為無效編碼

14 ICD-10-PCS 處置編碼一般性原則建構 PCS 代碼所使用的字詞是有其定義的編碼人員的責任為確認病歷記載的內容符合 PCS 的定義不要期待醫生會使用 PCS 代碼的字詞, 當病歷記載和 PCS 字詞定義之間相關性是明確時, 編碼人員不需再與醫師確認例如 : 當醫生記錄手術方式為 Partial resection( 部分切除 ) 時, 編碼人員可以逕自編碼至 Excision 相關連, 不需再與醫師確認

15 ICD-10-PCS 處置編碼一般性原則 And 用在代碼說明時, 是表示和或的意思例如 : 下臂 And 手腕肌肉等於下臂和 / 或手腕肌肉

16 ICD-10-PCS 主要處置擇取 1. 主要診斷與次要診斷皆有治療性處置, 則以主要診斷之治療性處置為主要處置 2. 主要診斷與次要診斷皆有治療性及診斷性處置, 則以主要診斷之以治療性處置為主要處置 3. 主要診斷之處置為診斷性處置, 而次要診斷之處置為治療性處置, 則以主要診斷之診斷性處置為主要處置 4. 主要診斷沒有處置, 而次要診斷有治療性及診斷性處置, 則以次要診斷之治療性處置為主要處置

17 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 1. 內外科章節代碼為 0 2. 身體系統編碼原則第 2 位碼用以定義身體系統, 身體系統包括一般生理系統或解剖區域當手術執行在一解剖區域而非一個特定的身體部位時 ( 如手術方式控制截肢體腔引流 ), 則編在一般的解剖區域身體系統例如 : 術後出血的控制, 其手術方式控制僅見於一般的解剖區域身體系統身體系統分類以橫膈膜為界限, 區分為身體上下部例如 : 上部靜脈 (Upper veins) 位於橫膈膜上部, 下部靜脈 (Lower veins) 位於橫膈膜下部

18 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 3. 手術方式編碼原則第 3 位碼用以定義手術方式 3.1 為了能正確編寫手術方式當手術方式是手術目的必經過程時, 不須分開編碼, 為到達或關閉手術部位所執行的動作, 亦不須編碼例如 :1. 依據置換 (Replacement) 手術方式的定義切除關節為關節置換的一部分, 不需分開編碼例如 :2 為了肝臟開放式切片執行腹腔切開術是不需分開編碼

19 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 4. 身體部位分類指引 (Body part guidelines ) 第 4 位碼用以定義身體部位 4.1 一般性指引 (General guidelines) 若在身體部位的某一部分執行手術, 在身體部位沒有更詳細的選項時, 則選擇與該部位相符大範圍的身體部位例如 : A procedure performed on the alveolar process of the mandible 編碼在下頷骨的身體部位 ( 大範圍 ) 假如身體部位字首為 peri 周圍的, 則身體部位的數值應為該器官之名稱例如 : 當手術部位在腎臟周圍 (perirenal), 其身體部位的數值為腎臟 4.2 身體部位分支 (Branches of body parts) 當一身體部位特定的分支無其專屬的身體部位數值時, 應選擇最接近該分支的近端來編碼例如 : A procedure performed on the mandibular branch of the trigeminal nerve 身體部位編碼在 Trigeminal nerve( 三叉神經 ) 4.3 當手術名稱更進一步指出特別之部位時, 其身體部位的數值應選擇確實手術的器官例如 : 手術部位為前列腺尿道 (Prostatic urethra), 則其身體部位的數值應編碼在尿道

20 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 4.4 冠狀動脈 (Coronary arteries) 冠狀動脈屬獨立的身體部位, 更進一步的分類為治療多少部位, 而不是以動脈名稱或數目來編碼不同的身體部位數值是為了提供當冠狀動脈有多個部位被治療時所使用, 例如 : 於左前降枝有 2 個部位做 PTCA 且均放置支架, 應編 Dilation of Coronary Artery, Two sites, with intraluminal device 若於左前降枝有 2 個部位做 PTCA, 其中一處有放支架, 另一處沒放支架, 應分開編碼 Dilation of Coronary Artery, One site with intraluminal Device 及 Dilation of Coronary Artery, One site with no Device. 4.5 雙側身體部位數值 (Bilateral body part values) 當手術執行於對側性的身體部位且該部位有雙側的數值可選擇時, 則使用一個代碼表示, 例如 :Performed on both fallopian tubes 應編一個代碼, 身體部位使用雙側輸卵管的數值若身體部位沒有雙側的數值可使用時, 則分別使用適當的身體部位的數值來編碼, 例如 :Procedure performed on both knee joints 應編兩個代碼, 身體部位使用左側及右側膝蓋的數值

21 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 4.6. 近關節處之肌腱韌帶滑液嚢及筋膜 (Tendons, ligaments, bursae and fascia near a joint) 當手術執行在關節支持系統如肌腱韌帶滑液嚢及筋膜, 時, 因分屬不同身體系統, 故應視實際手術重點編碼在合適的身體部位例如 : Repair of the anterior cruciate ligament of the knee 身體部位應選擇韌帶滑液嚢身體系統內的膝蓋數值如果手術執行在關節本身的構造則身體部位應選擇在屬於關節系統裡的關節數值例如 :Knee arthroscopy with shaving of articular cartilage, 應選於下肢關節系統之膝關節 4.7. 覆蓋於關節上之皮膚皮下組織及筋膜 (Skin,subcutaneous tissue and fascia overlying a joint) 當手術執行於覆蓋在關節上之皮膚皮下組織或筋膜時, 身體部位編碼如下 : - Shoulder 選擇 Upper Arm 之數值 - Elbow 選擇 Lower Arm 之數值 - Wrist 選擇 Lower Arm 之數值 - Hip 選擇 Upper Leg 之數值 - Knee 選擇 Lower Leg 之數值 - Ankle 選擇 Foot 之數值

22 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 4.8 手指與腳趾 (Fingers and toes) 當手術執行於手指 (Fingers) 或腳趾 (toes) 時, 但該身體系統無專屬之手指或腳趾身體部位數值, 此時身體部位應編碼至手部 (Hand) 或足部 (Foot) 4.9 在遠端的肱骨 ( 肘 ) 執行手術時, 可選擇在肱骨幹的身體部位之數值 4.10 在皮膚與乳房腺體及乳管執行手術時, 編碼在皮膚與乳房系統的身體部位 4.11 當身體的解剖系統包括下肢身體部位, 此時身體部位 Forequarter 是描述整個上肢加肩胛骨與鎖骨, 而身體部位 Hindquarter 是描述整個下肢包括骨盆 ( 帶 ) 與臀部 4.12 於手術方式更換 (Change) 視查 (Inspection) 移除 (Removal) 及矯正 (Revision), 胃腸身體系統 (Gastrointestinal body system ) 之身體部位有上腸道 (Upper Intestinal Tract ) 及下腸道 (Lower Intestinal Tract ) 之分上腸道包含胃腸道之食道至十二指腸, 下腸道包含胃腸道之空腸至肛門例如 :Change of a device in the jejunum 身體部位應選擇下腸道

23 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 5. 手術途徑指引 (Approach guidelines) 第 5 位碼用以定義手術途徑 5.1 在 Medical and Surgical 章節中有 7 個數值代表不同的手術途徑 : 0 : 開放性 (Open)- 經由切割皮膚粘膜或任何身體層到達手術部位 3 : 經皮 (Percutaneous)- 以穿刺或小切口的方式, 讓器械能穿透皮膚粘膜或任何身體層到達手術部位 4 : 經皮內視鏡 (Percutaneous Endoscopic)- 以穿刺或小切口的方式, 讓器械能穿透皮膚粘膜或任何身體層到達手術可視化的部位 7 : 經由自體或人工造口 (Via Natural or Artificial Opening)- 經由自體或人工造口, 讓器械到達手術部位 8 : 經由自體或人工造口內視鏡 (Via Natural or Artificial Opening Endoscopic)- 經由自體或人工造口, 讓器械到達手術可視化的部位 F : 經由自體或人工造口併經皮內視鏡輔助 (Via Natural or Artificial Opening with Percutaneous Endoscopic Assistance)- 經由自體或人工造口, 讓器械到達手術部位, 另伴隨使用皮下內視鏡輔助, 以提昇手術成果 X : 外在的 (External)- 直接在皮膚或粘膜完成手術或間接使用外力經由皮膚或粘膜完成

24 Medical and Surgical--Approach 0 Open 開放性 3 Percutaneous 經皮 4 Percutaneous Endoscopic 經皮內視鏡 7 Via Natural or Artificial Opening 經由自然開口或人工造口 8 F Via Natural or Artificial Opening Endoscopic Via Natural or Artificial Opening With Percutaneous Endoscopic Assistance 經由自然開口或人工造口內視鏡經由自然開口或人工造口合併經皮內視鏡輔助 X External 經由外部 24

25 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 5.2 內視鏡輔助當手術經由開放式進入伴隨皮下內視鏡協助執行, 此手術途徑仍為 0 ( 開放式 ), 例如 :Laparoscopic-assisted sigmoidectomy 當手術方式經由天然或人工孔口進入且伴隨使用皮下內視鏡協助, 此手術途徑數值 F ( 經由自體或人工造口併經皮內視鏡輔助 ), 例如 : Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) 5.3 由外部進入當手術方式經由看得見的構造開口進入而不使用任何的儀器協助, 此手術途徑數值 X ( 外在的 ), 例如 : Resection of tonsils 當經由外力穿透身體某層面, 間接執行手術, 此手術途徑數值 X ( 外在的 ), 例如 : Closed reduction of fracture

26 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 5.4 經皮放置裝置物來完成的手術 (Percutaneous procedure via device) 經皮放置裝置物來完成的手術, 手術途徑為經皮, 例如 : Fragmentation of kidney stone performed via percutaneous nephrostomy( 腎結石經由皮下腎造瘻口碎石術 ) 裝置物的處置, 其手術方式有更換沖洗移除或矯正, 視其實際實行的處置來編碼, 例如 : Irrigation of percutaneous nephrostomy tube 編碼, 須在輸液治療章節 (Administration section) 查尋

27 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 6. 裝置物分類規則 (Device guidelines) 第 6 位碼用以定義裝置物 6.1 當編碼為有裝置物是指當手術完成後裝置物仍留置在體內, 假如裝置物沒有留置在體內, 則裝置物的數值選擇 Z ( 無裝置物 ) 6.2 有些物質像縫線, 結紮, 放射線記號和暫時性手術後傷口引流管等, 通常是為手術後必經過程, 故不能編碼為有放裝置物 6.3 為了不同的手術目的而放置引流管時, 其手術方式為引流且裝置物的數值應選有引流管裝置物 6.4 為了完成自體移植手術而取出不同的身體部位, 應另行編碼例如 : 冠狀動脈行繞道手術時, 取隱靜脈作為移植之用時, 切除隱靜脈應另外編碼

28 ICD-10-PCS 內外科處置編碼指引 7. 修飾詞指引 (Qualifier guidelines) 7.1 第 7 位碼用以定義修飾詞, 可進一步明示處置的特性例如冠狀動脈繞道術第 7 位碼修飾詞是指新的血流來源 7.2 若無修飾詞, 則修飾詞的數值選擇 Z

29 Episiotomy and repair 0W8NXZZ ( 剪 Ep&repair) Division 0KQM0ZZ (2 o 裂傷 perineal repair) Repair 29

30 Delivery perineal laceration 0HQ,0UQ,0WQ 0KQ 0DQ 0DQ 1 o 2 o 3 o 4 o Vulva,fourchette, labia 0UQM0ZZ Perineum skin 0HQ9XZZ Vagina mucosa 0UQG0ZZ Slight perineal 0WQN0ZZ Pelvic floor Perineum muscles 0KQM0ZZ Vagina muscles Vagina wall Vulva,fourchett e,labia Perineum skin Slight perineal Anal sphincter 0DQR0ZZ Rectovagina septum Pelvic floor Perineal muscles Vaginal muscles Anal mucosa Rectal mucosa Anal sphincter Rectovagina septum 僅 anal sphincter tear 診斷 : O70.4 診斷 : O70.0 診斷 : O70.1 診斷 : O70.2 診斷 : O

31 結紮 (Sterilization) 診斷代碼為 Z30.2, 男女性結紮皆適用處置為 0UL74ZZ (Laparoscopy tube ligation) Occlusion 分類輸卵管結紮手術, 須注意側性, 途徑, 裝置物 31

32 Dilation & curettage-1 0UDB7ZX ( 診斷性 ) Extraction 32

33 範例 :Esophagogastroduodenoscopy 0DB68ZX : with gastric biopsy Character1 Section Character2 Body System Character3 Root Operation Character4 Body Part Character5 Approach Character6 Device Character7 Qualifier Medical and Surgical Gastrointesti nal System Excision Stomach Via Natural or Artificial Opening Endoscopic No Device Diagnostic 0 D B 6 8 Z X 由手術關鍵字開始查詢索引查詢部位, 途徑, 裝置和特性 33

34 課後思考我該如何加強自己的專業能力? 我可以運用的資源有哪些?

35 下課了

ICD-10-CM/PCS簡介與實務操作

ICD-10-CM/PCS簡介與實務操作 ICD-10-CM/PCS 簡介與實務操作大綱疾病分類概要 ICD10-CM-PCS 介紹 Tw-DRGs 介紹 HIS 操作畫面介紹 Thanks to: 疾病分類組 - 曾志嘉管理師疾病分類定義乃將罹病之疾病或病群依既定的標準將它分門別類的過程疾病分類就是把所有病歷上醫師對病人所寫的疾病診斷手術處置或相關健康問題, 用國際疾病標準編碼予以分類並建索引檔疾病分類目的疾病