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第 26 卷第 8 期 2017 年 8 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.08.013 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2017.08.013 Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(8):1042-1048.

1 第 26 卷第 8 期 2017 年 8 月 Chinese Journal of General Surgery doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(8): Vol.26 No.8 Aug 临床研究腹腔镜一期开腹二期 ALPPS 治疗巨块型肝癌的疗效分析戴卫东, 胡继雄, 苗雄鹰, 钟德玝, 舒波 ( 中南大学湘雅二医院肝胆外科, 湖南长沙 ) 摘要目的 : 探讨腹腔镜一期开腹二期 ALPPS( 联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术 ) 治疗巨块期肝癌的可行性及有效性方法 : 回顾性分析 2014 年 4 月 2016 年 4 月 12 例巨块型肝癌 ( 直径 >10 cm) 合并肝硬化患者行腹腔镜一期开腹二期 ALPPS 的临床资料结果 : 治疗前, 患者肝功能均为 Child B 级平均 ICGR 15 为 (23.4±1.5)% 计算剩余肝体积(FLR) 为 (308±64)mL, 占全肝体积比为 (27±3.8)% 一期手术中, 除 1 例中转开腹外其他均成功实施全腹腔镜手术 ; 一期手术后, 所有患者的肝功能均转为 Child A 级,ICGR 15 为 (8.6±4.2)% FLR 体积为 (684±129)mL, 占全肝体积比为 (56±7.7)% 两次手术的平均间隔时间为 10.5(7~16)d 二期开腹手术中,7 例为扩大右半肝切除术,5 例为右三肝切除术, 术中平均失血量 650(200~1 200)mL, 术中平均输血量为 3.5(1.5~6)U 术后无严重并发症, 腹水与一过性胆汁漏经保守治疗后痊愈, 无围手术期死亡术后随访 6~30 个月,3 例死亡, 其余生存结论 : 腹腔镜一期开腹二期 ALPPS 是巨块型肝癌安全有效的方法关键词癌, 肝细胞 ; 肝切除术 ; 腹腔镜 ; 剩余肝体积中图分类号 :R735.7 Efficacy of laparoscopic first stage and open second stage ALPPS for huge hepatocellular carcinoma DAI Weidong, HU Jixiong, MIAO Xiongying, ZHONG Dewu, SHU Bo (Department of Hepatobilliary Surgery, the Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China) Abstract Objective: To investigate the feasibility and efficacy of laparoscopic first stage and open second stage ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy) in treatment of huge hepatocellular carcinoma (HCC). Methods: The clinical data of 12 patients with huge HCC with concomitant liver cirrhosis undergoing laparoscopic first stage and open second stage ALPPS from April 2014 to April 2016 were retrospectively analyzed. Results: Before treatment, all patients were classified as Child B liver function, the average ICGR 15 was (23.4±1.5)%, and the estimated future liver remnant (FLR) was (308±64) ml with a ratio of (27±3.8)% to the total estimated liver volume. In the first-stage operation, except one case of open conversion, laparoscopic procedure 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 戴卫东, 中南大学湘雅二医院副教授, 主要从事肝胆肿瘤方面的研究通信作者 : 胡继雄, hujixiong@medmail.com.cn 1042

2 第 8 期戴卫东, 等 : 腹腔镜一期开腹二期 ALPPS 治疗巨块型肝癌的疗效分析 1043 Key words was successfully performed in all remaining cases; after the first-stage operation, the liver function transferred to Child A in all patients, the average ICGR 15 was (8.6±4.2)%, and FLR was (684±129) ml with a ratio of (56±7.7)% to the total estimated liver volume. The average time interval between the first- and second-stage operations was 10.5 (7 16) d. in the open second-stage operation, 7 patients underwent extended right hemihepatectomy and 5 patients underwent right hepatic trisegmentectomy, with an average intraoperative blood loss of 650 ( ) ml and blood transfusion of 3.5 (1.5 6) U respectively. No severe postoperative complications occurred, and the ascites and transient bile leakage were resolved by conservative treatments. Postoperative follow-up was conducted for 6 to 30 months, during which time, 3 patients died and the remaining patients were alive. Conclusion: Laparoscopic first stage and open second stage ALPPS is a safe and effective treatment method for huge HCC. Carcinoma, Hepatocellular; Hepatectomy; Laparoscopes; Future Liver Remnant CLC number: R735.7 巨块型肝癌合并肝硬化时的手术抉择是很艰难的, 面临着大出血及术后因残留肝体积不足而导致肝功能衰竭的可能 2012 年德国 Schnitzbauer [1] 等首先提出一种全新的肝切除术式 - 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,alpps), 为巨块型肝癌的手术切除提供了一种新的选择其原理是通过选择性结扎一侧肝脏的门静脉主干, 调整改变肝脏的入肝血流, 从而促进余肝实质 (future liver remnant, FLR) 的再生, 提高手术切除机会其通过分二步实施手术的策略, 先手术干预提升 FLR, 避免肝切除术后肝衰竭发生, 再达到完整切除肝癌的目的经典的 ALPPS 术都是 2 次开腹手术, 并强调分离沟左右两侧肝实质的充分离断, 且用无菌袋将肿瘤侧隔离近年来, 随着手术报道例数的增加, 经典的 ALPPS 术因其具有创伤大肿瘤易播散手术风险大等缺点而备受争议各种改良的 ALPPS 相继零星报道, 如全腹腔镜 ALPPS 微波消融 ALPPS 射频消融 ALPPS 等, 本组全部病例则尝试采用另一种改良方法 : 即第一次手术在全腹腔镜下完成, 分离沟左右两侧肝实质的离断不要求过深, 第 2 次手术在开腹下完成笔者回顾性分析 2014 年 4 月 2016 年 4 月在我院住院的 12 例原发性肝癌的临床资料及手术治疗情况, 尝试探讨腹腔镜一期开腹二期 ALPPS 的安全性及疗效, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料本组患者共 12 例, 男 10 例, 女 2 例 ; 年龄 45~67 岁, 平均 58.2 岁所有病患者均有乙型肝炎后肝硬化病史 AFP 阳性 10 例第 1 次术前生化检查 : 谷丙转氨酶平均为 (44.1±5)U/L, 谷草转氨酶平均为 (128.9±13)U/L, 总胆红素平均为 (11±4.5)μmol/L, 直接胆红素平均为 (5.2±2.6)μmol/L, 白蛋白平均为 (31.4±6)g/L 12 例术前均应用法国 Intrasense 公司 MyrianXP-Liver 软件行肝脏三维重建并测定剩余肝体积 (FLR) 及其占全肝体积比例 ( 余肝体积 / 全肝体积 ), 其平均值为 (308±64)mL 与 (27±3.8)%, 凝血酶原时间及凝血酶时间均正常术前肝功能评级为 Child B 级术前 CT 或 MRI 均发现肝脏巨大占位性病变 ( 肿瘤直径 >10 cm), 其中占据右半肝 7 例, 占据右三肝 5 例, 无门脉癌栓及肝内播散术前 ICGR 15 >20%, 均值为 (23.4±1.5)% 术前诊断为原发性肝癌( 巨块型 ), 术前均未行介入及化疗 1.2 手术方法采用全身麻醉方式及术中控制性低中心静脉压技术第 1 次手术为全腹腔镜 ALPPS 采用德囯 STORZE 腹腔镜系统, 患者取仰卧位, 头高脚低, 右侧腰部垫高分别于剑突下左锁骨中线脐下右锁骨中线右腋前线处 (5 孔法 ) 置入各镜鞘及手术器械, 脐下为腹腔镜镜头放置孔先切除胆囊, 解剖右侧肝蒂, 分离出右门静脉主干并

1044 第 26 卷绕线结扎 ( 图 1) 在左右半肝或者左内左外叶之间以超声刀离断部分肝实质 ( 深度 3~4 cm) 离断沟内置入纤维蛋白凝胶或明胶海绵术后予以护肝白蛋白支持治疗, 术后 7~14 d 复查肝功能及 CT, 评估余肝增生及体积大小 ( 图 2) 第 2 次手术为开腹手术,

将巨大肝癌连同右肝一并切除右门静脉主干左肝动脉主干图 1 腹腔镜下游离出右门静脉主干待结扎 Figure 1 Laparoscopic dissociation of the right portal vein for ligation A B 图 2 第一期术后 10 d 影像资料 A:CT 复查可见离断沟 ;B:

8% (FLR 为 883 ml, 全肝体积为 1 886 ml) Figure 2 Imaging data 10 d after the first-stage operation A: CT scan showing an obvious dividing line; B: Three-demesional

8% of the total liver volume (883 ml for FLR and 1 886 ml for total estimated liver volume) 2 结果右肝静脉断端肝后下腔静脉图 3 二期右三肝切除术 Figure 3 Second stage right hepatic

3 1044 第 26 卷绕线结扎 ( 图 1) 在左右半肝或者左内左外叶之间以超声刀离断部分肝实质 ( 深度 3~4 cm) 离断沟内置入纤维蛋白凝胶或明胶海绵术后予以护肝白蛋白支持治疗, 术后 7~14 d 复查肝功能及 CT, 评估余肝增生及体积大小 ( 图 2) 第 2 次手术为开腹手术, 行扩大右半肝切除或右三肝切除 ( 图 3) 先分离粘连并显露肝门, 第一肝门预置全肝血流阻断带分别将右侧胆管肝动脉及先前结扎过的门静脉切断并缝扎处理 ; 沿离断沟完整离断肝实质, 注意勿损伤肝后下腔静脉仔细处理肝右静脉或肝中静脉, 将左右肝脏完全劈离后再游离并切断右肝周围韧带, 处理各肝短静脉后, 将巨大肝癌连同右肝一并切除右门静脉主干左肝动脉主干图 1 腹腔镜下游离出右门静脉主干待结扎 Figure 1 Laparoscopic dissociation of the right portal vein for ligation A B 图 2 第一期术后 10 d 影像资料 A:CT 复查可见离断沟 ;B: 三维重建 ( 紫色代表肿瘤 ) 示左外叶体积占比增大至 46.8% (FLR 为 883 ml, 全肝体积为 ml) Figure 2 Imaging data 10 d after the first-stage operation A: CT scan showing an obvious dividing line; B: Three-demesional reconstruction (purple color for the tumor) showing the volume of left lateral lobe had increased to 46.8% of the total liver volume (883 ml for FLR and ml for total estimated liver volume) 2 结果右肝静脉断端肝后下腔静脉图 3 二期右三肝切除术 Figure 3 Second stage right hepatic trisegmentectomy 1.3 统计学处理所有变量资料的平均数计算均应用 SPSS 16.0 软件处理 2.1 一期手术情况第一期 12 例手术均在全腹腔镜下实施, 其中 1 例在腹腔镜下离断肝实质中出血较多 (500 ml) 而及时中转开腹, 平均手术时间 (230±15)min, 7~14 d 后复查肝功能及术后 ICGR 15, 所有患者的肝功能分级均由 Child B 级转为 Child A 级, FLR 体积为 (684±129)mL, 占全肝体积比 (56±7.7)%,ICGR 15 为 (8.6±4.2)%, 较术前明显降低 (P<0.01) 术后肝功能得到明显改善, 转氨酶及胆红素下降, 白蛋白上升 2 次手术的平均间隔时间为 10.5(7~16)d( 表 1) 2.2 二期手术情况第二期手术为开腹手术, 其中 7 例为扩大右半肝切除术,5 例为右三肝切除术, 术中平均失

4 第 8 期戴卫东, 等 : 腹腔镜一期开腹二期 ALPPS 治疗巨块型肝癌的疗效分析 1045 血量 650(200~1200)mL, 术中平均输血量为 3.5(1.5~6)U 术后病理均为原发性肝细胞癌 2.3 术后并发症全组病例未发生大出血及肝功能衰竭等严重并发症术后所有患者在一二期手术后均出现低蛋白性腹水, 经补白蛋白利尿护肝治疗后消失 3 例患者出现一过性胆汁漏, 经保守治疗后痊愈患者术后平均住院时间为 22.5 d 表 1 12 例患者术前与一期术后 FLR ICGR 15 变化及与二期手术的间隔时间 Table 1 The changes in FLR and ICGR15 before and after the first-stage operation and time interval to the second-stage operation in the 12 patients 编号术前 FLR 占全肝体积比术前 ICGR 15 术后 FLR 占全肝体积比术后 ICGR 15 手术间隔时间 (ml) (%) (%) (ml) (%) (%) (d) 术后随访 12 例患者均成功回访, 随访时间为 6~30 个月, 其中 7 例患者随访时间超过 1 年,5 例无瘤生存时间超过 1 年 ;3 例分别于术后个月死亡其余患者尚在随访中 3 讨论随着肝脏外科技术的发展, 目前对肝癌的手术切除已无禁区, 但全球肝癌的手术切除率仍然低于 30% [2], 其主要原因之一是因肿瘤体积过大, 剩余肝实质无法耐受极量肝切除术, 术后容易发 [1] 生肝功能衰竭 2012 年德国 Schnitzbauer 等首先提出 ALPPS 手术可望针对性地解决余肝功能代偿不足的问题, 为晚期肝癌的治疗提供了一种新的策略主要适用于肿瘤巨大或者多个, 余肝体积严重不足, 不合并有门静脉主干癌栓下腔静脉癌栓和远处转移的病例基础研究表明在第一次术后 7~13 d 内未来剩余肝脏体积可急速提升到 45%~78% 左右, 从而为第 2 次安全实施大范围肝切 [3-4, 除术创造了有利机会 6] 国外大多应用于肝脏转移瘤手术 [5-9], 残肝质地良好, 国内的则大部分为原发性肝癌, 常常合并肝硬化, 严重者可出现肝功能失代偿 [10-13] 对于合并肝硬化的 Child B 级患者实施大范围肝切除术是相对禁忌证, 而且理论上要求 FLR 体积必须达到 40% 以上, 即使实施 ALPPS 术也是如此但是, 由于 ALPPS 一期仅为门静脉结扎和部分肝实质离断, 对肝脏损伤较小, 术后患者的肝功能可能改善, 因此 ALPPS 术对此类患者仍然是适应的 [14] 本组患者也显示了患者的肝功能在 ALPPS 术后得到明显改善, 转氨酶及胆红素下降, 白蛋白上升, 应该得益于剩余肝组织的代偿性增生 [15-16] 但是也有作者认为, 肝硬化程度是影响肝脏再生能力的重要因素, 对合并高胆红素血症的肝硬化患者施行需要残肝发挥肝再生功能以保障疗效的 ALPPS 术式可能风险更高笔者认为, 对术前合并肝硬化的 Child B 级患者实施 ALPPS 仍需谨慎, 除术前常规的抗病毒治疗及护肝治疗外, 还强调离断肝实质的适度 ( 深度 3~4 cm), 不必过分追求肝实质的充分离断, 只要能达到刺激剩余肝实质的创伤 - 再生即可若 ALPPS-1 后肝功能仍达不到 Child A 级,FLR 达不到 40%, 则应放弃下一步的手术计划本组患者第 1 次手术术前 FLR 体积仅为 (27±3.8)%,ICGR 15 >20%, 肝功能评级 Child B 级, 按常规方法无法耐受巨块型肝癌切除

5 1046 第 26 卷手术, 在完成一期术后的再次评估中, 发现 12 例患者的残肝体积明显增大至 (56±7.7)%, 肝功能分级提升至 Child A 级, 为第 2 次切除手术创造了条件 [4, ALPPS 术备受争论的焦点是 15-18] :⑴ 对于晚期肝癌, 开展此类手术的手术价值问题 [19-23] ⑵ ALPPS 术的手术并发症较高, 有文献报道其病死率高达 12%~23% 发生胆汁漏, 伴严重感染的发生率高达 20%~25% ⑶ 违背 no touch 技术的原则, 甚至有学者称它为 all touch technique 理论上术中癌细胞扩散风险很高 [15] 因此,ALPPS 术治疗晚期肝癌目前仍然属于探讨阶段, 其有效性安全性尚有待进一步观察 [22-23] 2013 年周俭 [10] 等报告成功在国内实施了 1 例 ALPPS 手术后, 国内不同诊治中心纷纷开展这项新技术 [10-12], 但报道例数均为个位数, 并对传统 ALPPS 尝试做了不同程度的改良, 相继开展了腹腔镜 ALPPS 微波消融 ALPPS 射频消融 ALPPS 及机器人辅助 ALPPS 等, 均取了一定疗效 [24-28] 经典的开腹 ALPPS 具有创伤大和 2 次手术的固有局限性, 一期手术中肝脏离断和门静脉右支结扎可能导致严重的炎性反应和术后粘连, 将增加第二期手术的难度和风险 [16,20] 故采用恰当有效的损伤控制手段将有助于保证术后余肝实质的扩增能力, 降低第二期手术的难度和风险 [29] 针对如何减少创伤和提高手术安全, 笔者所在团队尝试应用腹腔镜技术相继完成了一期腹腔镜二期开腹 ALPPS 术 12 例笔者的体会是, 相比于经典 ALPPS, 第 1 次实施腹腔镜手术有利于减少术后粘连, 减轻术后腹水程度, 缩短手术间隔时间, 为术后肝功能早期恢复及第 2 次手术顺利实施创造条件由于是在腹腔镜下操作, 杜绝了 all touch technique 的可能, 减少了医源性肿瘤播散的发生经典 ALPPS 术中容易发生大出血, 其发生率为 8%~14% [16-17,30], 尤其在合并肝硬化时, 大出血主要发生在离断肝实质沟和行大范围肝切除时笔者所在团队对此做了相应改进, 在第 1 次腹腔镜手术时, 除常规采用低中心静脉压技术外, 离断左右肝实质强调适度 ( 深度 3~4 cm), 既可以避免发生大出血, 又可以防止 IV 段缺血坏死本组术中平均失血量 650(200~1 200)mL, 明显低于经典 ALPPS 的平均失血量 1.5 L [2,30-31] 相比于全腹腔镜 ALPPS, 笔者认为第 2 次手术采用开腹手术更为安全第 2 次手术术中可见组织水肿明显, 会导致腹腔镜下解剖困难, 尤其对巨大肝癌临近第一肝门者本组除 1 例在一期手术时中转开腹外, 其他 11 例一期均在全腹腔镜下完成,ALPPS 术后剩余肝组织代偿性增生明显, 肝功能分级也相应好转, 且术后的严重并发症明显低于同类报道 [32-33], 未发生大出血病例, 围手术期病死率为 0 因此, 笔者认为腹腔镜一期开腹二期 ALPPS 术治疗巨块型肝癌是可行的安全的但由于病例数尚少, 且随访时间还不够, 其长期有效性尚待评估参考文献 [1] Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings[j]. Ann Surg, 2012, 255(3): doi: /SLA.0b013e f5. [2] Zhou Y, Lei X, Wu L, et al.outcomes of hepatectomyfor noncirrhotic hepatocellular carcinoma: a systematic review[j]. Surg Oncol, 2014, 23(4): doi: /j.suronc [3] de Santibañes E, Clavien PA. Playing Play-Doh to prevent postoperative liver failure:the ALPPS approach[j]. Ann Surg, 2012, 255(3): doi: /SLA.0b013e d. [4] Wei W, Zhang T, Zafarnia S, et al. Establishment of a rat model: Associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy[j].surgery,2016, 159(5): doi: / j.surg [5] 曹君, 陈亚进. 联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术几个焦点问题 [J]. 中国实用外科杂志, 2014, 34(8): doi: / CJPS.ISSN Cao J, Chen YJ. Some hot topics on associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy[j]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2014, 34(8): doi: /CJPS. ISSN [6] Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, et al. Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation[j]. N Engl J Med, 2007, 356(15): [7] Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez Claria R, et al. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): tips and tricks[j]. J Gastrointest Surg, 2013, 17(4): doi: /s

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of