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1 中国太平洋人寿保险股份有限公司高额补充团体健康保障委托管理协议 协议编号 : 太平洋人寿 [2009] 医疗保险 134 号 请扫描以查询验证条款 甲方 ( 委托人 ): 乙方 ( 受托人 ): 中国太平洋人寿保险股份有限公司 心支公司 分 / 中 为了进一步完善医疗保障制度, 妥善合理地缓解社会基本医疗保险 ( 以下简称 基本医疗保险 ) 年度支付限额以上的医疗费用问题, 甲 乙双方在遵循 保险法 保险监管部门有关规定以及当地政府有关基本医疗保险法令法规的前提下, 根据政府基本医疗保险的精神, 就基本医疗支付限额以上段的医疗费用保障事宜协商一致, 达成如下协议 一 受托人与参保人第一条乙方为受托人, 所有参加当地基本医疗保险的在职职工和退休人员为参保人 甲方委托乙方提供高额补充团体健康保障委托管理服务 第二条所有参加当地基本医疗保险且符合高额补充团体健康保障委托管理 ( 以下简称 本委托 ) 条件的人员须全员参加 二 理赔限额与委托基金第三条参保人的个人理赔限额为万元 参保人发生的超社会统筹医疗基金 ( 以下简称 统筹基金 ) 年度支付最高限额 ( 绝对给付额 ) 万元以上的直接用于治疗的医疗 医药费用, 凡符

2 合本协议和基本医疗保险管理办法及其相关配套文件规定的, 乙方给付 %, 参保人自负 % 第四条本委托的委托基金为每人每年元, 由甲方统一征交, 征交方式可分为季交 半年交 年交三种方式, 甲方应根据所选的征交方式和相应的操作办法, 于约定日期前将委托基金划入乙方指定账户, 具体为 : (1) 季交 甲方须于每季首月日前根据当月的参保人数, 按每人每季元的标准向乙方划交当季的委托基金, 当季委托基金 = 当年委托基金标准 4 (2) 半年交 甲方须于每半年首月日前根据当月的参保人数, 按每人每半年元的标准向乙方划交当期的委托基金, 当期委托基金 = 当年委托基金标准 2 (3) 年交 甲方须于每年首月日前根据当月的参保人数, 按每人每年元的标准向乙方划交当年的委托基金 第五条乙方从甲方支付的委托基金中扣除双方约定的委托管理费用后, 将委托基金减去委托管理费用后的余额计入专项账户 乙方对参保人理赔的给付从专项账户中支出, 甲方因任何原因发生欠交 缓交委托基金, 导致专项账户金额为零或不足给付时, 乙方将中止给付责任, 待甲方补交委托基金后, 继续承担给付责任 第六条甲方在每次委托基金划交时, 须同时提供如下参保人的信息和资料 : 1 参保人员的姓名 性别 年龄 身份证号码及其他相关信息; 2 如基本医疗保险承担参保人特殊慢性病门诊费用的给付责任, 还应提供经甲方审核同意的特殊慢性病的参保人名单, 并经乙方认可 同时, 在委托管理期限内发生此类参保人的新增或减少,

3 甲方有责任及时通知乙方并提供相关证明, 并须经过乙方的认可 第七条乙方在甲方划交的委托基金到账且参保人的资料齐全后, 承担相应的理赔和服务责任 三 委托管理期限第八条本委托的委托管理期限为一年, 与基本医疗保险的结算年度相一致, 即自年月日零时起至年月日 24 时止 对参保人发生的跨年度医疗费用, 乙方只对本年度 ( 即基本医疗保险结算年度 ) 内的医疗费用承担给付责任 四 理赔处理第九条参保人医疗费用达到统筹基金最高支付限额 ( 万元 ) 的 80%( 即预警线 ) 时, 甲方应及时将参保人基本信息通知乙方, 以便乙方能及时进行理赔查勘并提供理赔服务 第十条参保人发生的医疗费用中, 属于基本医疗保险给付范围, 由统筹基金支付的部分, 应先结清统筹基金支付范围内的医疗费用, 超过统筹基金最高支付限额的部分由乙方按本协议第三条之规定支付 第十一条本委托的结算方式可采用乙方与定点医疗机构直接结算或者乙方与参保人直接结算两种方式 甲方可选择其一, 乙方分别采取下列配套办法 : 1 乙方与定点医疗机构直接结算 参保人出院时, 与定点医疗机构结清所有自负费用 须个人先行支付的费用和自费费用, 剩余部分由乙方与定点医疗机构直接结算, 结算额度以乙方审核确认的实际剩余额及理赔限额为限 2 乙方与参保人直接结算 参保人出院时, 与定点医疗机构结清本次住院的所有医疗费用, 并于出院后一个月内向乙方提交索赔

4 申请, 同时一并提交本次住院的费用单证 病历证明和其他必要的证明材料, 乙方对所有索赔材料进行审核后, 按本协议的相关约定向参保人给付相应的医疗费用 第十二条参保人如有转外就医的需求, 其转外就医的行为必须满足以下几点, 否则对参保人在转入医院发生的任何医疗 医药费用不承担给付责任 1 参保人的转外就医必须严格执行 逐级转诊 的医疗制度 ; 2 参保人在转院前必须经当地最高级别医院主治及以上级别的医师出具书面转诊意见 ; 3 参保人在转外就医前必须经当地基本医疗保险管理部门审批同意, 如参保人转外就医前的医疗费用已达到或超过本委托的预警线, 则参保人转外就医前须同时向乙方备案 第十三条乙方有权对参保人的住院病历 医疗处方 诊疗报告 费用明细及其他与医疗费用有关的一切原始资料以及社会统筹医疗基金支付范围内的医疗费用凭证进行核查 参保人及甲方应积极配合, 提供相关的资料 甲方需协助乙方协调各定点医疗机构的关系, 完成核查工作 五 给付范围第十四条本委托的给付范围按照甲方所在地社会统筹基本医疗保险的药品目录 诊疗目录及医疗服务设施目录范围和相关的配套文件的规定执行 第十五条参保人在以下特殊情况下发生的医疗 医药费用, 乙方分别按以下办法进行给付 : 1 参保人因使用特殊药品 进行特殊诊疗 服务设施而发生的 医疗费用, 参保人须个人先行支付 % 的费用, 余额按第三条处理

5 2 参保人因病情需要, 经甲 乙方同意后转外地治疗发生的医疗费用, 参保人须个人先行支付 % 的费用, 余额按第三条处理 3 经甲方审核同意 乙方认可的患有特殊慢性病的参保人, 其所发生的直接用于该慢性病治疗的门诊医疗 医药费用, 凡符合社会统筹基本医疗保险药品目录 诊疗目录及医疗服务设施目录范围和相关的配套文件规定的, 按本协议第三条处理 ; 凡属于本条第一款 第二款所述特殊情况的, 按本条第一款 第二款的规定执行 ( 释义 : 个人先行支付一定比例的费用, 指基本医疗保险规定的, 参保人因使用乙类 ( 或特殊 ) 药品, 进行特殊检查 特殊治疗或转外就医时, 须先由个人支付的一定比例的医疗费用 ; 或须降低给付标准 ( 即提高个人自负比例 ), 由降低后的给付标准与原给付标准之间 ( 即提高后的自负比例与原自负比例之间 ) 的比例差额而确定的医疗费用 乙方对扣除上述费用后的剩余部分按本协议第三条进行给付 ) 第十六条参保人因危重病抢救而发生的医疗 医药费用, 乙方分别按如下办法进行给付 : 1 参保人因危重病抢救而发生的, 凡符合社会统筹基本医疗保险药品目录 诊疗目录及医疗服务设施目录范围和相关的配套文件规定的医疗 医药费用的, 按本协议第三条处理 2 参保人因危重病抢救而使用须个人先行自负一定比例费用的特殊用药 特殊诊疗 特殊服务设施而发生的费用, 经甲 乙双方审核同意后, 个人须先行支付的比例降低为 % 3 参保人因危重病抢救而使用基本医疗保险药品目录外的药品 ( 即自费药品 ), 或接受基本医疗保险诊疗项目 服务设施目录外的诊疗 服务项目而发生的费用, 经甲 乙双方审核同意后, 个人

6 须先行支付 % 的费用, 余额按本协议第三条处理 第十七条在委托管理期限内, 本委托开办地的基本医疗保险药品目录 诊疗目录及医疗服务设施目录范围发生改变, 给付标准参照委托管理期限开始时的基本医疗保险药品目录 诊疗目录及医疗服务设施目录的范围执行 六 新保人员管理第十八条对在委托管理期限内新参加本委托且参保前未享受基本医疗保险待遇的人员, 甲方自参保当月起划交其相应的委托基金 第十九条对在委托管理期限内新参加本委托且参保前已经享受基本医疗保险待遇的人员, 甲方自参保当月划交其相应的委托基金 ; 同时, 须补划当年度参保月之前, 自参加该年度基本医疗保险起至参加本委托止的委托基金 第二十条新保团体 人员的基本医疗保险起付线 统筹医疗基金最高支付限额及理赔限额不变, 委托管理期限的终止日期与该年度其它参保人员一致 七 服务管理第二十一条在委托管理期限内, 乙方负责向甲方提供如下管理服务项目 : 1 乙方负责根据双方确定的服务项目及甲方以往的相关医疗消费情况核定相应的委托基金标准 ; 2 乙方负责按照本协议约定, 代甲方向参保人提供相应的理赔管理服务及定点医院管理服务 ; 3 乙方负责定期向甲方提供计划管理报告服务 每季度第一个月向甲方提交一份上季度的赔付情况及专项账户使用情况 ; 每半年

7 向甲方提交运营报告, 并提供相关咨询服务和运行建议 八 财务管理第二十二条本委托实行单独建账 单险种管理, 乙方必须严格执行有关财务管理规定, 加强核算与财务管理 第二十三条乙方按本委托的委托基金总额的 % 提取委托管理费用, 其余部分进入专项账户, 用于理赔给付 委托管理期限内, 乙方理赔给付的总金额以专项账户金额为限 第二十四条委托管理期限届满, 乙方按专项账户余额的 % 提取质效管理费用, 剩余部分通过转账或支票方式无息返还给甲方 第二十五条社会统筹基本医疗保险支付最高限额应根据上年度的人均工资调整, 调整后内容作为补充协议, 与本协议具有同等的法律效力 若最高支付限额的调整对本委托的理赔给付影响重大, 乙方有权据此调整委托基金, 对乙方合理的费用, 甲方应予以认可 九 争议处理第二十六条本协议有效期内, 甲 乙双方必须严格执行本协议规定 若涉及到调整委托基金标准和社会统筹基本医疗保险支付最高限额等规定时, 由双方协商解决 第二十七条甲 乙双方就本协议发生争议时, 由市医疗保险行政管理机构协调解决, 调解不成的, 向仲裁委员会申请仲裁, 适用该仲裁委员会现行有效的仲裁规则, 仲裁裁决是终局的, 对双方均有约束力 十 其他第二十八条甲 乙双方可根据本协议拟定具体的操作规程, 操作规程与本协议具有同等的法律效力 第二十九条本协议有效期年, 自年月日零时起至

8 年月日二十四时止 第三十条本协议在有效期内, 非因国家有关重大政策发生变化, 甲 乙双方不得解除本协议 第三十一条本协议经甲乙双方签字 盖章, 并骑缝盖章后方正式有效 第三十二条本协议一式两份, 甲 乙双方各执一份, 具有同等的法律效力 甲方 : 市社会基本医疗乙方 : 中国太平洋人寿保险股份 保险管理中心有限公司分 / 中心支公司 负责人 : 负责人 : 年月日年月日

2.4 限售期: 乙方所认购的甲方股份自甲方本次非公开发行结束之日起 60 个月内不得转让 限售期满后, 将按中国证监会及深圳证券交易所的有关规定执行 二 股份认购协议 5.2 款第 (5) 项 (5) 本协议项下乙方获得的甲方股份自甲方本次非公开发行结束之日起 36 个月内不得转让 现修改为 (5

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