中远集团医保数据并轨工作宣传提纲

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色命向
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3 中远集团医保数据并轨工作宣传提纲 ( 四 ) 1 我是在京单位的一名持卡职工, 能否在京外选择定点医院就医和报销其医疗费? 答 : 不能按照北京市医保有关规定, 在京单位持卡 ( 社会保障卡 ) 职工 ( 包括在职职工和退休人员 ) 应在北京选择四家综合性定点医疗机构就医 ( 北京医保 A 类中医和专科医疗机构不用选择, 可直接持卡就医 ) 因此, 您不能在京外选择定点医院和就医, 否则, 发生的医疗费用医保不予报销, 只能由个人负担 2 我是在京单位一名持卡职工, 在医院就医结算费用后还需要向单位提交医疗收据等单据申报企业补充医疗保险费用吗? 答 : 不需要按照集团医保规定, 您在医院持卡进行医疗费用结算后 ( 只结算个人负担部分, 其他费用由医院与社保机构结算 ), 医院给您的门诊或住院医疗费用收据等单据只需要您自己保存, 不需要再上交单位申报企业补充医疗保险费用 ( 俗称企业二次报销 ), 集团将统一从北京市医保系统将您在该医院看病结算后的费用数据, 下卸到中远系统直接进行二次报销, 报销后的医疗费用仍按过去的办法打入您的医保卡 ( 集团农行卡 ) 或用其他方式支付给您 3 我是在京单位一名持卡职工, 退休后准备到京外老家长期居住, 在办理异地安置手续后, 去当地定点医院就医能否还可以持卡就医和费用结算? 答 : 不能集团在京单位持卡职工退休后安置到京外地区长期居住, 在办理异地安置手续后, 按规定不能再持卡就医和结算医疗费用, 在定点医院发生的医疗费用需要个人全额垫付, 手工报销 1) 如您安置到集团 8 个中远社保分中心 ( 上海广州天津青岛大连深圳厦门和南通分中心 ) 地区居住, 需要您在退休时向所在单位提出变更费用报销地区申请 ( 由单位办理报销地区变更和锁卡手续 ), 并按照规定在 1

4 您居住地选择 5 家医保定点医院 ( 其中应含一家中医或专科医院 ), 作为本人今后就医定点医院, 发生的医疗费用可直接到您居住地的中远社保分中心报销例如 : 假设您退休后到上海地区居住生活, 退休时需要您向单位提出申请, 将报销地区由北京变为上海, 纳入中远社保上海分中心医疗费用报销管理, 今后发生的医疗费用直接到上海分中心报销 2) 如您安置到集团京外 8 个中远社保分中心之外地区长期居住, 也需要您按照北京市和集团医保规定, 向单位提出申请 ( 由单位办理锁卡手续 ), 并在居住地选择 2 家定点医院和在北京选择 ( 或保留 ) 一家定点医院, 作为本人退休安置后的定点医院, 发生的医疗费用仍在北京报销, 不需要变更报销地区例如 : 假设您退休后到西藏拉萨地区居住生活, 退休时需要您向单位提出退休后到拉萨地区长期居住申请, 在拉萨地区选择两家当地医保定点医院, 在北京选择 ( 或保留 ) 一家定点医院, 退休后医疗费用报销仍在原单位所在的集团社保中心或分中心进行 4 我是在京单位一名持卡职工, 退休后准备到京外老家长期居住, 也不准备办理异地安置手续, 是否可以在北京本人定点医院继续持卡就医和结算? 答 : 可以您退休后到京外老家长期居住, 如不办理异地安置手续, 也不在老家当地选择定点医院就医, 发生疾病后继续到北京本人定点医院看病, 仍可以持卡就医和费用结算, 但如因病在当地医院就医 ( 包括急诊 ), 发生的医疗费用医保不能报销, 需要由您个人全部负担, 请您注意 5 我是中远京外单位的一名非持卡在职船员, 可以同时在单位工作地和居住地选择本人定点医院就医吗? 答 : 可以按照北京市医保有关规定, 考虑到中远的特殊情况, 中远集团京外单位非持卡在职职工 ( 包括在职船员 ), 因单位工作地和本人居住地不在同一地区的, 可以在单位工作地和本人居住地选择 5 家医保定点医院 ( 含中医 2

5 或专科医院 ), 因病情需要的也可直接到北京市医保 A 类医院中医和专科医院就医, 发生的医疗费用医保可以报销例如 : 一名家住上海市的广州远洋公司的船员, 在选择本人定点医疗机构时, 可以在上海和广州两地选择 5 家 ( 合计 5 家 ) 当地医保医院作为本人的定点医院就医, 发生的医疗费用可以按医保规定报销 6 我是集团所属船公司一名即将退休的船员, 退休后将长期居住在北京生活, 是否可以将医疗费报销关系转到北京? 需要办理哪些手续, 有哪些要求? 答 : 可以按照集团医保有关规定要求, 集团京外职工 ( 包括船员 ) 退休后需要在北京长期居住的, 可向单位提出异地安置申请, 变更医保费用报销地区 ( 由单位办理有关手续 ), 按照在京单位职工选择定点医院的要求在北京选择四家定点医院, 提交申办社保卡的相关材料, 但在变更报销地区时必须先报销完之前发生的医疗费用, 否则, 北京市医保部门将无法再给您报销该部分医疗费用请您按照上述要求, 向所在单位提出申请和办理有关手续, 如还有没有报销的医疗费用请先报销完之前的医疗费用例如 : 如您是一名天远公司船员, 退休时可向单位提出安置到北京申请, 单位在您报销完之前的医疗费用后, 会将您的医疗费用报销关系从天津 ( 分中心 ) 报销地区变更为北京 ( 集团社保中心 ) 报销地区, 集团社保中心也将为您办理社保卡, 您持卡后将与其他中远在京单位职工一样在北京定点医院刷卡就医和结算 7 我是集团所属单位一名患有心脏病的职工, 长期需要服用心脏病药物, 最近因患湿疹住进一家皮肤病医院治疗, 住院期间如该医院出具相关证明, 能否到原定点医院门诊取药及费用报销? 答 : 可以根据北京市医保费用报销有关规定, 职工住院期间不能再发生门诊医疗费用, 否则, 医保不予报销, 由个人自负如果该医院确实没有治疗 3

6 心脏病的科室和能力, 须由该医院出具相关证明, 同意您到本人原治疗心脏病的定点医院就医取药, 发生的医疗费用可以与住院医疗费用一起报销例如 : 某职工住院费用为 5000 元, 期间因病需要, 由该医院出具本医院没有治疗心脏病能力需到原治疗心脏病医院就医的证明, 在原心脏病医院发生门诊药费 1000 元, 则按本次住院费用合计 6000 元报销 8 我是集团所属上海单位的一名职工, 当年 12 月 20 日因病住院, 次年 1 月 30 日出院, 共发生跨年度住院医疗费用元 ( 其中 :12 月日实际发生医疗费用元 ), 能否全部都按当年医疗费用报销? 答 : 不能按照北京市医保规定要求, 职工在本人定点医院发生的跨年度医疗费用, 如医院能分 ( 割 ) 年度结算住院费用, 医保将按当年和次年发生的实际费用报销 ; 如医院不能分 ( 割 ) 年度结算住院费用, 医保将按本次住院日均费用分割当年和次年费用报销具体如下 : 您本次住院共发生费用元, 其中 :12 月 (12 天 ) 费用元, 次年 1 月 (30 天 ) 费用元如医院能在年底先结算当年 12 月费用, 出院时再结算其他费用, 报销时, 您当年则按元费用报销, 次年则按元费用报销如医院不能将当年 12 月和次年 1 月住院费用分开结算, 您报销时将按住院日均费用 (42000 元 /42 天 =1000 元 / 日 ) 办法报销, 当年 12 月按元费用报销, 次年 1 月按元费用报销 9 我是集团一名外派工作职工, 在国外工作期间因病在国外医院就医, 发生的医疗费用医保能给报销吗? 答 : 不能按照北京市医保规定, 医保职工在国外中国香港澳门特别行政区和台湾地区工作, 以及旅游与探亲期间, 因病在国外和上述地区的医院就医, 发生的医疗费用, 医保不予报销但回国后在本人定点医院治疗发生的医疗费用可以按规定给予报销 10 我是集团所属单位的一名职工, 在休假外出旅游访友期间, 因突发 4

7 疾病在当地医保定点医院急诊就医, 发生的医疗费用医保能否报销? 答 : 不能按照北京市医保规定, 职工在出差和探亲期间突发疾病, 在当地医疗保险定点医疗机构急诊就医 ( 盖急诊章且符合急诊条件 ), 发生的医疗费用在提供单位出差或探亲证明后, 医保可以报销, 但其他外出期间包括旅游访友等期间, 因病发生的医疗费用 ( 包括急诊 ), 医保不予报销, 请您切记 11 我是集团下属单位的一名在职船员, 当年发生的符合规定的医疗费用是否在次年度任何时候都可以申报? 答 : 不是按照北京市医保规定和要求, 参加基本医疗保险的职工当年发生的医疗费用应在次年 1 月 20 日前申报考虑到中远的实际情况, 中远集团职工当年发生的医疗费用务于次年 1 月 31 日前向所在单位申报完毕, 无极其特殊原因, 逾期未申报的医保不再受理和报销例如 : 如您 2013 年发生的医疗费用, 应按规定务于 2014 年 1 月 31 日前向所在单位申报完毕, 否则, 医保不再受理和报销, 费用需由您个人负担 12 我是集团一名未持卡在职职工, 当年发生的门诊医疗费用只有 850 元, 是否还用向单位申请报销? 答 : 不用申报根据集团企业补充医疗保险管理办法规定, 职工当年因病发生符合规定的医疗费用, 在职职工门诊达到 900 元 / 年, 住院达到 650 元以上的 ( 退休人员门诊和住院分别达到 650 元以上 ), 可以申报当年的医疗费用, 由集团企业补充医疗保险给予二次报销如达不到上述规定费用标准的则不用再申报您当年发生门诊医疗费用只有 850 元, 未超过上述集团规定的门诊医疗费用 900 元的费用报销起付标准, 因此, 不用再申报 13 我是一名患有严重肾病的职工, 需要在门诊进行长期的肾透析治疗, 需要办理门诊特殊病手续吗? 有那些要求? 发生医疗费用如何报销? 答 : 需要按照北京市医保规定, 职工患有一些需要在门诊进行治疗的 5

8 特殊疾病 ( 包括恶性肿瘤放化疗, 心脏肝脏肾脏移植和肝肾联合移植术后抗排异治疗, 肾透析, 血友病, 再生障障碍性贫血, 简称门特病 ), 应通过单位向社会医保机构办理申报审批手续, 待其审批后职工应在门特病的治疗审批期限内 ( 一般为一年, 到期后如需继续治疗须在到期前重新申请续批 ) 治疗, 发生的医疗费用, 按住院费用报销, 不按普通门诊费用报销患门特病职工选择门特病治疗医院时, 应在本人定点医院 ( 二级以上 ) 中选择一家医院进行门特病治疗, 在医院发生的医疗费用必须按照时间的先后顺序申请报销 ; 如先报销后面的费用, 前面的费用将无法正常报销您在门诊进行的肾透析治疗属于医保规定的门特病范围, 请您按照上述要求就医和医疗费用报销 14 我是中远所属单位一名职工, 今年 4 月份退休, 退休前和退休后都产生了门诊医疗费用, 退休前的费用能否按照退休后的医保标准报销? 答 : 不能按照北京市医保规定, 当年办理退休手续领取基本养老金的退休人员, 退休前 ( 在职期间 ) 发生的 ( 门诊或住院 ) 医疗费用按照在职职工的医保费用报销标准执行 ; 退休后 ( 自领取养老金之月起 ) 发生医疗费用按照退休人员的医保费用报销标准执行您今年 4 月份办理退休手续 (4 月份前为在职人员 ), 自 5 月份 ( 领取养老金之月 ) 成为退休人员, 因此, 按照规定您今年 4 月份 ( 含 ) 以前发生的门诊医疗费用将按在职职工医保费用标准报销 ;5 月份 ( 含 ) 以后发生的门诊医疗费用将按退休人员医保费用标准报销但一年只负担一个起付线 ( 医疗费起始报销的标准金额, 简称起付线 ), 可能出现两种情况 : 第一种 : 如果您 4 月份之前发生门诊医疗费用大于 1300 元 ( 超过退休人员医疗费用起付线 ), 报销退休后医疗费用时不用再负担起付线, 直接按照退休人员的费用标准报销 ; 第二种 : 如果您 4 月份之前发生门诊医疗费用小于 1300 元 ( 未达到退休 6

9 人员医疗费用起付线 ), 报销退休后的医疗费用时将先补齐到起付线 1300 元 ( 负担部分起付线 ), 剩下的医疗费用再按照退休人员的费用标准报销例如 : 退休前医疗费 1000 元, 退休后医疗费 1000 元, 在报销退休后 1000 元医疗费时先从中拿出 300 元, 补齐到 1300 元, 剩下的退休后医疗费用 700 元再按照退休人员医保报销标准报销 15 我患病住院期间, 因病情需要从县级定点医院转到市级医保医院进行治疗, 是否需要向医保部门办理有关手续? 如何申报两个医院的医疗费用? 答 : 需要根据北京市医保规定, 职工因病情需要进行外转院治疗的, 应需医院办理转院手续, 开具转院证明 ( 材料 ), 职工向医保部门申办审批手续在报销两个医院发生的医疗费用时, 因办理了外转院审批手续, 两次住院视同一次住院, 因此, 职工个人只负担一个住院起付线费用在您办理外转院手续时, 需要持县级医院开具的外转院证明 ( 材料 ), 向所在单位提交外转院审批申请并由单位帮助办理有关手续 ; 在报销两个医院医疗费用时, 应先申报县级医院发生的医疗费用, 再申报转院后市级医院发生的医疗费用, 并将外转院证明 ( 材料 ) 附其医疗费用单据后面一同申报 16 我是集团所属单位的一名退休人员, 因病今年发生的门诊医疗费用基本医疗保险已经报销了 2 万元, 达到了北京市医保门诊医疗费用的最高支付标准, 今后发生的门诊医疗费用是否需要全部由个人负担? 答 : 不是根据北京市医保规定, 职工在一个自然年度内发生的符合医保要求的门诊医疗费用最高支付 2 万元, 住院医疗费用最高支付 30 万元 ( 简称 : 封顶线 ), 超过的部分基本医疗保险不再给予报销, 应由个人自负集团为了提高广大职工的医疗待遇水平, 减轻个人的医疗负担, 促进职工身体健康, 在基本医疗保险的基础上, 统一为职工建立了中远集团企业补充医疗保险制度, 按照规定, 符合医保要求的门诊医疗费用补充医保每年还可最高支付 3 万元, 住院医疗费用补充医保每年还可最高支付 20 万元也就是说, 7

10 职工在一个自然年度实际可以报销医疗费用 : 门诊 5 万元 ( 社会医保 2 万元 + 企业补充 3 万元 =5 万元 / 年 ); 住院 50 万元 ( 社会医保 30 万元 + 企业补充 20 万元 =50 万元 / 年 ) 由于集团企业补充医保继续报销职工医疗费用, 因此, 持卡人员在门诊就医或住院治疗即使达到了北京市医保费用年度最高支付标准 ( 报销封顶线 ), 也须继续持卡就医和结算, 否则, 无法进行企业补充医保费用报销您的门诊医疗费用虽然已经达到基本医疗保险的最高支付标准 2 万元, 因后续发生的医疗费用集团企业补充保险还将按规定比例标准继续报销, 因此, 请您务必继续使用社保卡就医和结算 17 我是中远集团所属单位一名职工, 我今年住院进行了心脏移植手术, 在医保定点医院住院期间共发生医疗费用 35 多万元, 医保能报销吗? 答 : 不能按照北京市医保规定, 因心脏移植和肝脏移植手术发生的医疗费用目前还未纳入基本医疗保险费用报销范围因此, 您进行心脏移植手术发生的 35 万元医疗费用医保不能报销集团为了减轻中远大病职工的负担, 已经建立了中远集团企业补充医疗保险医疗救助制度, 将职工在基本医疗保险企业补充医疗保险报销后的个人负担医疗费用, 以及肝脏和心脏移植手术等医保不负担的重大疾病医疗费用纳入医疗救助的范围您在医保医院发生的 35 万元心脏移植手术医疗费用符合集团医疗救助费用范围和条件, 可通过单位向集团提出医疗救助申请按照集团医疗救助制度规定, 经集团批准, 您最高可以得到集团企业补充医疗保险 20 万元的医疗救助 8

中远集团医保数据并轨工作宣传提纲

中远集团医保数据并轨工作宣传提纲 ( 三 ) 一医保数据并轨后职工变更本人定点医院需要办理哪些手续? 有哪些要求? 答 : 根据北京市和集团医保有关规定, 参保人员可于每年 5 月申请变更一次本人医保定点医院,6 月份启用生效参保人员变更定点医院时, 应向所在单位填报基本医疗保险定点医院变更登记表, 由单位办理变更申报有关手续职工因工作地居住地发生变化等特殊原因, 须要变更本人医保定点医院的,