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不鬼谏
5 years ago
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1 1366 DOI: /j 供者型 CIK 细胞输注对清除异基因造血干细胞移植后微小残留病灶的疗效肖方, 刘强, 郭欢绪, 严学倩, 赵辉, 刘利 ( 西安, 第四军医大学唐都医院血液内科 ) [ 摘要 ] 目的观察供者型细胞因子诱导的杀伤细胞 (cytokineinducedkiler,cik) 细胞免疫治疗对异基因造血干细胞移植 (alogeneichematopoieticstemceltransplantation,alo HSCT) 后微小残留病灶 (minimalresidualdisease,mrd) 清除的疗效方法回顾性分析我科 2012 年 11 月至 2015 年 11 月间的 10 例恶性血液病患者, 其中急性淋巴细胞白血病 5 例, 急性髓性白血病 4 例, 慢性粒单细胞白血病 1 例在 alo HSCT 后出现分子生物学复发 (7 例 ) 以及形态学复发 (3 例 ) 后经减停免疫抑制剂化疗供者淋巴细胞输注等治疗后形态学缓解, 但 MRD 仍阳性的患者, 给予供者型 CIK 细胞输注治疗, 分析其疗效结果输注供者型 CIK 中位次数 3(2~8) 次 1 例输注 2 次无效, 最终血液学复发死亡 ;9 例患者 MRD 转阴, 其中 1 例输注 10 个月后再次复发死亡,1 例因减停免疫抑制剂出现重度移植物抗宿主病死亡, 另 7 例患者无病存活输注 CIK 后中位随访时间为 10(3~14) 个月, 中位生存时间 8(3~14) 个月, 中位无病生存时间 8(0~14) 个月, 其中 5 例患者输注 CIK 后无病生存时间长于移植后无病生存时间结论供者型 CIK 细胞输注治疗对 alo HSCT 后复发的患者可使其再次达到分子生物学缓解, 减少血液学复发, 提高造血干细胞移植疗效, 且不良反应小 [ 关键词 ] 造血干细胞移植 ; 细胞因子诱导的杀伤细胞 ; 微小残留病灶 [ 中图法分类号 ] R617;R730.51;R733.7 [ 文献标志码 ] A Eficacyofdonor derivedcytokineinducedkilercelsinfusionforminimalresidual diseasesinpatientsafteralogeneicstem celtransplantation XiaoFang,LiuQiang,GuoHuanxu,YanXueqian,ZhaoHui,LiuLi(DepartmentofHematology,TangduHospital, FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi an,shaanxiprovince,710038,china) [Abstract] Objective Todeterminetheclinica1eficacyofinfusionsofdonor derivedcytokine inducedkiler(cik) celsin the patientshaving minimalresidualdisease(mrd) afteralogeneic hematopoieticstemceltransplantation(alo HSCT).Methods Tenrefractory/relapsedpatients,including acutelymphoblasticleukemia(all,n=5),acutemyelogenousleukemia(aml,n=4),andchronic myelomonocyticleukemia(cmml,n=1)admitedinourdepartmentfromnovember2012tonovember2015 wereenroledinthisretrospectiveanalysis.althepatientswereachievedmolecularremision,thenrelapsed againafteralo HSCT,and7ofthemachievedMRDpositivestatusand3relapsed.Theyhadreceivedsalvage treatmentsincludingstoppingimmunosuppresive,chemotherapyanddonorlymphocytesinfusion.alpatients wereachievedremisionbuthadmrd positivebeforecik infusion.results ThemediannumberofCIK infusionswas3(rangedfrom2to8)times.however,1casewasnoresponsetothetwiceinfusionsofcik anddiedfinalyduetorelapse.ninepatientsofthem achievedmolecularresponsesafteracceptingthe infusionsofcik.oneofthe9patientsrelapsedagainanddied10monthsaftertheinfusions,onediedof gradeⅣ graftversushostdiseaseafterstoppingimmunosuppresivetherapy,andtheleft7patientshadstayed continuouscompleteremision(ccr).themediantimeoffolow upaftercikinfusionwas10(rangingfrom 3to14)months.Themediantimeofoveralsurvival(OS)was8months(rangingfrom3to14),andthatof [ 通信作者 ] 刘利,E mail:liuli1@medmail.com.cn [ 优先出版 ] htp:// )

2 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2016,38(12) 1367 event freesurvival(efs)was8months(rangingfrom0to14).fivepatientshadlongerremisionsafter infusionofcikcelsthanafteralo HSCT.Conclusion Infusionofdonor derivedcikcelsisanefective therapyforthemrd positivepatientsafteralo HSCT,withweltolerance,achievingmolecularremision, reducingrelapse,andimprovingeficiencyofhematopoieticstemceltransplantation. [Keywords] alogeneicstem celtransplantation;cytokineinducedkilercels;minimalresidual diseases Corespondingauthor:LiuLi,E 异基因造血干细胞移植 (alogeneicstemceltrans plantation,alo HSCT) 是可治愈血液系统恶性肿瘤的手段然而, 复发仍是导致移植失败的主要原因且复发难治病例疗效差, 病死率高, 仍是临床面临的难题移植后密切监测微小残留病灶 (minimalresidual diseases,mrd) 可早期发现疾病复发, 通过减停免疫抑制剂或供者淋巴细胞输注等处理, 常可使患者再次达分子生物学缓解但是, 治疗后反应率低及急性移植物抗宿主病 (acutegraft versus hostdisease,agvhd) 是导致治疗失败的主要原因细胞因子诱导的杀伤 (cytokineinducedkiler,cik) 细胞是一组以 CD3 + CD56 + T 细胞为主要效应细胞的异质细胞群, 可通过非特异性免疫杀伤作用清除肿瘤患者体内微小残留病灶 [1] 传统的 DLI 效果并不理想,alo HSCT 后联合供者型 CIK 细胞治疗复发难治血液肿瘤国内外已有报道 [2-3] 本研究就 10 例在 alo HSCT 后出现分子生物学复发 (7 例 ) 以及形态学复发 (3 例 ) 后经减停免疫抑制剂化疗供者淋巴细胞输注等治疗后形态学缓解, 但 MRD 仍阳性的患者, 输注供者型 CIK 细胞, 并对其进行安全性及有效性的研究 1 资料与方法 1.1 病例资料收集我科 2012 年 11 月至 2015 年 11 月共 10 例患者, 其中男性 9 例, 女性 1 例, 中位年龄 24.5(10~ 41) 岁急性淋巴细胞白血病 5 例, 急性髓系白血病 4 例, 慢性粒单细胞白血病 1 例移植前复发或未达完全缓解 (completeremision,cr)6 例,CR4 例 ( 其中 2 例 CR1 2 例 CR2) 具体患者特征见表移植方式 9 例均为清髓性骨髓 + 外周血 alo HSCT,1 例为清髓性非血缘脐血移植单倍体移植 6 例, 同胞全相合移植 2 例, 同胞 7/10 相合 1 例, 非血缘脐血全相合 1 例急性淋巴细胞白血病患者预处理方案为 TBI/ Cy:TBI+CTX+ATG, 急性髓系白血病及慢性粒单细胞白血病患者预处理方案为改良的 Bu/Cy:Bu+CTX+ Ara C+ATG 1.3 移植后复发及治疗移植后每月行骨髓形态活检, 并通过流式细胞仪或 PCR 监测 MRD 分子生物学复发经减停免疫抑制剂或供者淋巴细胞回输 (donorlymphocytesinfusion, DLI) 治疗, 骨髓形态学复发患者行减停免疫抑制剂化疗化疗 +DLI 治疗, 治疗后评估疗效, 形态学缓解但仍 MRD 阳性患者行 CIK 治疗 1.4 CIK 细胞采集扩增及检测采集供者外周血单个核细胞悬液 80~120mL, 脐带血移植患者采集的是移植后患者的外周血 ( 完全植入, 供者型 ) 分离并洗涤后, 调整细胞密度至 /L, 转移至培养瓶中, 加入适量 RPMI1640 培养液自体血浆和细胞因子 IL 2 IFN γ OKT3 成为细胞悬表 1 10 例 alo HSCT 后 MRD 阳性患者的一般情况治疗方案和治疗后反应编号年龄性别移植前诊断干细胞来源 HLA 配型预处理方案移植至复发时间 ( 月 ) 复发时状态复发后治疗治疗后反应 1 26 男 M2,NR 骨髓 + 外周血单倍体 Bu/Cy+ARA C 4 原始粒细胞 10.5% 减停免疫抑制剂原始粒细胞 4%MRD(+) 2 12 男 M2(MDS 转化 ) 复发骨髓 + 外周血单倍体 Bu/Cy+ARA C 19 MRD(+) 减停免疫抑制剂 MRD(+) 3 40 男 M4,PR 骨髓 + 外周血单倍体 Bu/Cy+ARA C 4 原始 + 幼稚单核细胞 9% HAA 化疗 CR,MRD(+) 4 41 男 CMML,NR 骨髓 + 外周血同胞全合 Bu/Cy+ARA C 19 形态学复发 HA+DLI CR,MRD(+) 5 41 男 T ALL,CR1 骨髓 + 外周血同胞全合 TBI/CY 8 MRD(+) 减停免疫抑制剂 MRD(+) 6 18 男 ALL,CR2 骨髓 + 外周血单倍体 TBI/CY 7 MRD(+) 减停免疫抑制剂 MRD(+) 7 22 男 ALL,CR2 骨髓 + 外周血单倍体 TBI/CY 11 MRD(+) 减停免疫抑制剂 MRD(+) 8 30 男 ALL(T 淋母 ),CR1 骨髓 + 外周血同胞 7/10 相合 TBI/CY 7 MRD(+) 减停免疫抑制剂 MRD(+) 9 10 女 T ALL, 复发骨髓 + 外周血单倍体 TBI/CY 20 MRD(+) DLI MRD 阴性, 后再次阳性男 M2,CR1 难治性脐血非血缘全合 Bu/Cy+ARA C 18 MRD(+) 减停免疫抑制剂 MRD(+)

3 1368 液, 在 37 5% CO 2 条件下悬浮培养, 于培养第天分别调整细胞密度, 补充 IL 2, 同时进行细胞表型分析培养结束后, 流式细胞仪通过检测细胞的表面标志物鉴定 CIK 细胞的表型 ; 并于细胞回输前计数 CIK 细胞 ; 同时进行细菌真菌学检测 1.5 CIK 细胞回输 CIK 细胞自培养基收集后制成细胞悬液,6h 内回输, 输注时间 30min 左右回输时行 CIK 细胞表型鉴定细胞活力检测及细胞计数于培养第 10~14 天通过静脉途径回输 1.6 不良反应及疗效观察所有患者治疗前常规检查血常规肝肾功能及心电图, 治疗过程中严密监测患者心率血压及血氧饱和度监测, 发热时给予物理降温治疗每个月随访血常规肝肾功及微小残留病灶和骨髓形态活检 2 结果 2.1 移植后复发及治疗 10 例患者大部分原发病为复发难治性, 移植后均达血液学和分子生物学缓解, 规律监测 MRD 7 例出现分子生物学复发, 经 DLI 或减停免疫抑制剂治疗后 MRD 仍为阳性 3 例患者形态学复发, 其中 1 例因复发时仍有明显胃肠道 GVHD, 减停免疫抑制剂后原始粒细胞自 10.5% 下降至 4%, 达形态学缓解, 未进一步化疗及 DLI 等治疗 ; 另 2 例分别给予化疗化疗 +DLI 后达完全缓解, 但 3 例患者 MRD 阳性 CIK 细胞治疗前所有患者均为形态学完全缓解, 但 MRD 阳性 2.2 细胞表型检测和细胞计数 CIK 输注前的 CIK 细胞经过流式细胞仪检测, 其表面标志物分别为 (90.4±7.0)%CD3 + (71.2±6.6)% CD3 + CD8 + (18.1±5.8)% CD3 + CD56 + (72.3± 7 2)% CD3 + CD56 - (5.5±4.4)% CD3 - CD56 + (10 位供者的均值 ) 10 例患者输注 2~8 次不等供者 CIK 细胞, 平均每月输注 1 次 CIK 细胞的回输数量为 (1 35~7.23) 10 9 /kg, 中位回输数量为 (4.32± 1.73) 10 9 /kg 2.3 CIK 输注不良反应 2 例患者出现输注热, 发生于输注后 3h 及 4h, 体温分别为 38.7 及 39.3, 持续 4h 左右, 经物理降温并使用解热药后热退, 观察 3d, 无反复 4 例患者出现 Ⅰ 度皮肤及黏膜 agvhd, 均出现于第 2 次输注之后, 经常规抗 GVHD 处理后得到控制 1 例患者输注 4 次后出现 Ⅰ 度皮肤 agvhd, 加用免疫抑制剂后控制, 随后出现 MRD 阳性, 再次减停免疫抑制剂后 MRD 转阴, 但出现 Ⅳ 度皮肤肝脏及消化道 GVHD, 最终死亡 2.4 CIK 细胞治疗反应截至 2015 年 11 月, 移植后中位随访时间 21(9~ 34) 个月, 中位生存时间 18(9~31) 个月, 中位无病生存时间 10.5(4~20) 个月输注 CIK 中位次数 3(2~ 8) 次, 直至 MRD 转阴或形态学复发后停止输注 1 例输注 2 次无效,MRD 持续阳性, 最终形态学复发死亡 9 例患者 MRD 转阴, 评价为有效其中 1 例 10 个月后再次复发死亡,1 例因 MRD 再次阳性减停免疫抑制剂后出现重度 GVHD 死亡, 另 7 例患者无病存活输注 CIK 后中位随访时间为 10(3~14) 个月, 中位生存时间 8(3~14) 个月, 中位无病生存时间 8(0~14) 个月, 其中 5 例患者输注 CIK 后的无病生存期长于移植后的无病生存期见表 2 表 2 10 例 alo HSCT 后 MRD 阳性患者 CIK 细胞输注治疗反应编号移植后无病生存时间 ( 月 ) 输注次数输注 CIK 后反应 GVHD CIK 治疗后无病生存时间 ( 月 ) 转归治疗评价 MRD 阴性皮肤 Ⅰ 度, 加用免疫抑制剂 6 MRD 阳性, 减量免疫抑制剂, 后死于重度 GVHD 有效 MRD 阴性无 10 MRD 阴性有效 MRD 阴性黏膜 Ⅰ 度 5 MRD 阴性有效 MRD 阴性皮肤 Ⅰ 度 8 形态学复发死亡有效第 1 次输注后 MRD 阴性,5 个月后再次阳性, 再次输注 2 次后转阴口腔 Ⅰ 度 10 MRD 阴性有效 MRD 持续阳性无 0 形态学复发死亡无效 MRD 阴性无 12 MRD 阴性有效 MRD 阴性口腔 Ⅰ 度 8 MRD 阴性有效 MRD 阴性无 3 MRD 阴性有效 MRD 定量持续下降, 第 5 次输注后转阴无 14 MRD 阴性有效

4 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2016,38(12) 讨论异基因造血干细胞移植后复发是治疗失败的主要原因, 预后极差移植后出现 MRD 的患者形态学复 [4] 发风险大 Kroger 等研究表明急性白血病患者在异基因造血干细胞移植后 MRD 阳性, 其复发率是 25% ~ 90% 因此, 在 alo HSCT 后规律监测 MRD 至关重要 [5], 可及早通过减停免疫抑制剂 DLI 等提高移植物抗白血病效应来中止复发进展但是,AML ALL 患者在 alo HSCT 后复发时撤停免疫抑制剂, 再次缓解率低, 且有增加 GVHD 的风险 DLI 是一种主要的治疗策略, 已被证明对移植后复发的恶性血液病患者有效, 其中对 CML 复发患者的疗效最好, 其次为 AML, 但是对淋巴系统恶性肿瘤如 ALL 患者的疗效较弱 [6] 且这种形式的被动性免疫治疗可以产生显著的毒性, 急性 GVHD 和骨髓发育不全是治疗后死亡率高的主要原因, 这一定程度限制了 DLI 的临床应用 CIK 细胞是一组体外扩增的 CD3 + T 细胞, 但同时有 NK 细胞标记如 CD56 + 和 NKG2D, 因此兼具 T 淋巴细胞强大的抗肿瘤活性和 NK 细胞的非 MHC 限制性杀瘤特性 [1] 有研究证实,CIK 细胞可通过多种途径杀伤肿瘤细胞 [7-8], 且可能不会产生类似供体淋巴细胞输注所导致的严重 GVHD [9] 近年来, 有学者研究 CIK 细胞在动物骨髓移植模型中的作用, 结果显示, CIK 细胞在体内具有明确的抗肿瘤活性, 且移植物抗宿主病 (GVHD) 更轻, 提示在移植术后维持治疗方面有较好的应用前景 [10-11] [2] 陈林等分析了 11 例接受 alo HSCT 以及 CIK 细胞输注的恶性血液病患者, 治疗后其原发肿瘤均获完全缓解,4 例患者移植后 2~4 个月再次复发, 其中 3 例经供者 CIK 输注停用免疫抑制剂后重获完全缓解, 治疗后中位生存时间 9(2~53) [3] 个月 Laport 等对 18 例移植后复发患者输注 CIK 细胞治疗, 仅 2 例患者出现 Ⅰ ~Ⅱ 度 agvhd,1 例患者出现局限性 cgvhd 5 例患者输注 CIK 后的缓解期比异基因造血干细胞移植后更长说明 CIK 细胞治疗耐受性良好, 诱发 GVHD 风险小, 且对高危患者有增强移植物抗白血病 (graftversusleukemia,gvl) 的作用目前, 大部分中心在移植后 MRD 阳性时通过迅速减停免疫抑制剂或预防性 DLI, 可使患者再次达到分子生物学缓解本研究 10 例患者中, 大部分患者原发病为复发难治性, 移植后均达分子生物学缓解但预计移植后复发风险高, 规律监测 MRD, 在分子生物学及形态学复发后, 采用减停免疫抑制剂 DLI 化疗或化疗 +DLI 等处理后, 形态学完全缓解,MRD 阳性考虑继续 DLI 治疗可能会导致严重的 GVHD, 尤其是在单倍体移植患者中, 发生重度 GVHD 的概率更高, 故尝试进行了供者型 CIK 细胞治疗治疗后大部分患者无病生存期长, 复发率明显低于文献 [12] 报道 1 例患者系异基因干细胞移植后形态学复发, 该情况在国内外报道中均属难治病例, 减停免疫抑制剂后虽达完全缓解, 但原始粒细胞比例仍高, 仅通过单纯供者 CIK 细胞输注再次得到分子生物学缓解, 在减停免疫抑制剂前未出现明显并发症, 可见 CIK 治疗疗效确切, 安全性高但 3 个月后 MRD 再次阳性, 说明 CIK 细胞作用持续时间短, 需反复输注本组研究病例也提示, 供者 CIK 细胞输注有助于延长异基因干细胞移植术后无病生存时间, 减少血液学复发率, 但病例数偏少, 其疗效仍需进一步验证 ; 而另 1 例患者治疗无效, 估计与肿瘤细胞负荷过大有关本研究中 2 例患者在初次输注 CIK 细胞后 3~4h 出现寒战发热症状, 可能与细胞液中含有 IL 2 等细胞因子有关, 经对症处理后均好转本研究表明, 虽然部分患者输注 CIK 细胞后出现了 GVHD, 但程度轻, 治疗后迅速缓解因此, 异基因造血干细胞移植后出现复发的患者经治疗后 MRD 仍阳性, 输注体外培养的供者 CIK 细胞防治高危组血液肿瘤移植后复发的这种新方法有一定可行性综上所述,CIK 细胞治疗不良反应小安全患者耐受性好, 因此被广泛应用于肿瘤化疗后进一步清除 MRD, 减少血液学复发率, 成为造血干细胞移植后维持治疗较为理想的选择但本研究由于病例数较少, 未进行肿瘤病种分类危险分层移植后形态学复发与分子生物学复发之间 CIK 治疗的疗效差异等分析, 但经过长期随访观察到疗效较好, 可进一步扩大病例数及延长随访时间来观察疗效参考文献 : [1]SunJC,PanK,ChenM S,etal.Dendriticcels mediated CTLstargetinghepatocelularcarcinomastemcels[J].Canc erbiolther,2010,10(4): [2] 陈林, 史丽君, 陈姝, 等. 异基因造血干细胞移植联合供者 CIK 细胞过继免疫治疗复发难治血液肿瘤 11 例临床分析 [J]. 第三军医大学学报,2012,34(24):

5 1370 [3]LaportGG,SheehanK,BakerJ,etal.Adoptiveimmuno therapywithcytokine inducedkilercelsforpatientswithre lapsedhematologicmalignanciesafteralogeneichematopoietic celtransplantation[j]. BiolBlood Marow Transplant, 2011,17(11): DOI: /j.bbmt [4]KrogerN,ZabelinaT,van BiezenA,etal.Alogeneicstem celtransplantationformyelodysplasticsyndromeswithbone marowfibrosis[j].haematologica,2011,96(2): doi: /haematol [5]LankesterAC,BieringsM B,van WeringER,etal.Pre emptivealoimmuneinterventioninhigh riskpediatricacute lymphoblasticleukemiapatientsguidedbyminimalresidual diseaselevelbeforestemceltransplantation[j].leukemia, 2010,24(8): DOI: /leu [6]DeolA,LumLG.Roleofdonorlymphocyteinfusionsinre lapsedhematologicalmalignanciesafterstemceltransplanta tionrevisited[j].cancertreatrev,2010,36(7): doi: /j.ctrv [7]YangB,WangJ,CaiLL,etal.Treatmentofmultiplesoli taryplasmacytomaswithcytokine inducedkilercels[j].cy totherapy,2014,16(2): doi: /j.jcyt [8]KuciS,RetingerE,VosB,etal.Eficientlysisofrhab domyosarcomacelsbycytokine inducedkilercels:implica tionsforadoptiveimmunotherapyafteralogeneicstem cel transplantation[j].haematologica,2010,95(9): doi: /haematol [9]LinnYC,NiamM,ChuS,etal.Theanti tumouractivityof alogeneiccytokine inducedkilercelsinpatientswhorelapse afteralogeneic transplantforhaematologicalmalignancies [J].BoneMarowTransplant,2012,47(7): DOI: /bmt [10]ZhangY,WangJ,WangY,etal.AutologousCIKcelim munotherapyinpatientswithrenalcelcarcinomaafterradi calnephrectomy[j]. Clin DevImmunol,2013,2013: DOI: /2013/ [11] YuX,ZhaoH,LiuL,etal.ArandomizedphaseⅡ study ofautologouscytokine inducedkilercelsintreatmentof hepatocelularcarcinoma[j].jclinimmunol,2014,34 (2): DOI: /s [12] NishimuraR,BakerJ,BeilhackA,etal.Invivotraficking andsurvivalofcytokine inducedkilercelsresultinginmin imalgvhdwithretentionofantitumoractivity[j].blood, 2008,112(6): DOI: /blood ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑郭建秀 )

如何渡過骨髓移植的日子

如何渡過骨髓移植的日子講座日期 : 2004 年 11 月 06 日主講 : 梁如鴻醫生戴慧明姑娘 ( 瑪麗醫院骨髓移植中心專科護士 ) 每一個病人所做的骨髓移植時的情況都不同, 需要根據個別病況, 移植方法來下定論一般來說, 白血病可分為 AML ALL CML, 或急性慢性