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1 造血干细胞移植和治疗 浙江大学医学院附属第一医院 骨髓移植中心 施继敏

2 造血干细胞移植概述

3 造血干细胞移植历史回顾 1939 年, 金制剂诱发再障妇女输注血型相同兄弟的骨髓 19 世纪 50 年代, 骨髓移植能保护动物死于致死性放疗 随后, 临床对一些终末期血液肿瘤患者进行骨髓移植, 1960 年以后,HLA 系统的发现及 HLA 配型技术的发展使骨髓移植进入新阶段 1965 年, 第一例异基因骨髓移植获得成功 Thomas 因骨髓移植中的创造性贡献获 1990 年诺贝尔奖 目前, 全球超过 10 万的病人接受各种造血干细胞移植

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5 造血干细胞移植的定义 造血干细胞移植是经大剂量放化疗或其它免疫抑制预处理, 清除受体体内的肿瘤细胞 异常克隆细胞, 阻断发病机制, 然后把自体或异体造血干细胞给予受者, 使受体重建正常造血和免疫功能, 从而达到治疗目的一种治疗手段

6 造血干细胞移植治疗疾病的机制 以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性放化疗的主要副作用是骨髓抑制 替代重建造血和免疫功能 免疫机制移植物抗肿瘤效应 (GVT)

7 造血干细胞分类 采集途径 : 骨髓移植 ; 外周造血干细胞移植 ; 脐带血移植 供受者关系 : 自体移植 ; 异体移植 : 同基因 : 同卵双生 异基因 : 相合同胞 配型不和血缘 配型相合非血缘 配型不和非血缘

8 造血干细胞移植的适应症 血液系统恶性肿瘤 慢性白血病 (CML, CLL) 急性白血病 (AML,ALL) 骨髓异常增生综合症 (MDS) 淋巴瘤 (NHL, HD) 多发性骨髓瘤 (MM) 血液系统非恶性肿瘤 重型再障 (AA ) Fanconi 贫血 地中海贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH)

9 造血干细胞移植的适应症 实体瘤 乳腺癌 卵巢癌 小细胞肺癌 遗传性疾病 重症联合免疫缺陷 先天性代谢异常 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮 (SLE) 类风湿性关节炎 (RA) 多发性硬化

10 造血干细胞禁忌 配型不合 : 有 HLA 配型相合的供者是移植的基本条件, 随着 HSCT 技术的不断成熟, 供者已不再是移植的瓶颈 感染 : 现症感染的患者仍是移植禁忌, 但既往真菌感染病人或乙肝病人病情稳定, 预防用药的同时可予以移植等 年龄 : 有所放宽, 各中心不尽相同, 本中心 allo-hsct 在 60 岁以下 ; 减剂量 allo-hsct 和 auto-hsct 在 65 岁以下 其他 : 精神病 严重脏器功能异常 HIV 感染等为禁忌

11 造血干细胞移植的术前准备

12 HLA 配型技术 HLA 是人类主要组织相容性抗原复合物 (MHC) ; 编码 HLA 的基因位于第 6 条染色体短臂 P21 区, 包含 400 万个碱基, 超过 200 个的基因 ; HLAⅠ 类基因 (HLA-A B C),HLAⅡ 类基因 (HLA-DRB1 DQB1 DPB1) 对异基因造血干细胞移植影响最大 ; HLA 基因具有高度多态性 ; 目前为止, 已发现的等位基因 :HLA-A125 个,HLA- B260 个,HLA-C225 个,HLA-DRB1225 个 HLA- DQB140 个

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14 HLA 配型技术和造血干细胞移植 HLA 的血清学配型 (1998 年前 ) 血清学配型相合的患者仍有 30% 基因学配型不相合 HLA 的基因学配型 (1998 年以后 ) HLA-Ⅰ 类基因不合和移植物排斥有关 HLA-Ⅱ 类基因不相合和 GVHD 有关, 多个 HLA-Ⅰ 类位点不相合及 HLA-Ⅰ Ⅱ 位点都有不合的异基因造血干细胞移植患者长期生存率明显下降

15 供受者选择 供者选择 : HLA 相合同胞 : 首选 ; URD-HLA 相合供者 : 受库容 HLA 单倍体表型影响 ; HLA 不合亲属 : 半相合移植疗效与非血缘相近 脐带血移植 : 主要集中于儿童病例 适宜年龄为 8-60 岁, 非血缘供者为 岁

16 造血干细胞移植供者的常规检查 三大常规 血型 (ABO Rh) 生化全套 肝炎系列 病毒抗体 (CMV EBV 测定 ) 术前四项 出凝血全套 胸片 EKG B 超 ( 腹部 + 泌尿系 + 心脏 +/ 妇科 ) 年龄大于 55 岁, 骨髓常规 活检 染色体检查

17 造血干细胞移植受者的常规检查 三大常规 血型 (ABO Rh) 生化全套 肝炎系列 病毒抗体 (CMV EBV 测定 ) 免疫系列 肿标全套 出凝血全套 肺部 CT 肺功能 EKG B 超 头颅 MRI+/PET/CT 骨髓全面评估 ( 常规 残留 融合基因 染色体 ) 急性白血病, 腰穿 鞘注, 预防脑白

18 造血干细胞移植受者的准备 会诊, 排除感染及其它疾病五官科 皮肤科 眼科 口腔科 肛肠科 精神科 妇产科 ( 女病人 ) 签订知情同意书 ( 男性患者必要时冻存精液 )

19 预处理方案 Allo-HSCT: 目的 : 清除肿瘤细胞 ; 抑制或摧毁受者免疫植入 ; 为骨髓干细胞植入形成必要空间 方案有 :BU/CY 或 CY/TBI Auto-HSCT: 目的 : 最大限度杀灭肿瘤细胞 ; 选择对肿瘤细胞敏感的预处理方案

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22 外周血造血干细胞动员 外周血干细胞占单个核细胞 %, 为骨髓 1-10% 正常供者动员 : 造血因子动员 ; 患者 : 化疗 + 造血因子动员 采集要求 :MNC 6-8*10E8/kg; CD *10E6/kg 输注要求 : 因体积小, 一般在 200ml 左右,ABO 不合时一般不需特别处理

23 骨髓采集 动员和输注 部位 : 髂前 髂后 胸骨, 多部位 多位点 多层次抽取 每次 4-6ml 要求 :MNC>1*10E8kg, 最好到 3*10E8/kg 血型不合处理 : 主要不合 (A B AB-O 或 AB-A B): 羟乙基淀粉去红细胞 ; 次要不合 (A B O-AB 或 O-A B): 抗体滴度小于 256 时可直接输注 ; 否则去除血浆 双向不合 (A-B 或 B-A): 即除血浆又除红细胞 时间要求 : 最好在 6 小时内 ; 异地 24 小时内

24 脐带血造血干细胞采集 在定点医院进行 液氮冻存 MNC: / kg有核细胞

25 HSCT 输注血制品要求 Hb>70g/L,plt>20*10E9/L 6 个月内血制品均需 γ 射线照射, 防止输血相关 GVHD 血型 :ABO 血型不合输注红细胞为 O 型 ; 血浆和血小板为 AB 型

26 造血重建的植入证据

27 造血重建的植入证据的常规方法 红细胞抗原 ABO Rh 等血型抗原 白细胞抗原 HLA-Ⅰ Ⅱ Ⅲ 类抗原 红细胞和白细胞同功酶 免疫球蛋白同种异型免疫球蛋白谱测定 细胞遗传学分析供受者性别不同可行性染色体检测

28 造血重建的植入证据的分子遗传学分析 限制性片段长度多态性分析 (RFLP) PCR 指纹图 特异的分子探针杂交 短串联重复序列多态性分析 目前最先进最可靠的造血干细胞移植植入检测方法

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30 造血干细胞移植并发症的 预防及治疗

31 造血干细胞移植的主要并发症 感染 出血性膀胱炎 肝静脉闭塞症 (VOD) 移植物抗宿主病 (GVHD) agvhd cgvhd 植入失败

32 全环境保护 (total environment protection,tep) 目的尽量减少患者体内致病菌的负荷, 以使 BMT 中感染的发生率降到最低程度 措施口服不吸收抗生素皮肤清洁消毒和眼 鼻 耳 口腔 脐 阴道等部位的消毒进无菌饮食住空气层流病房 (LAFR)

33 各种病原体感染的防治 病毒感染的防治更昔洛韦或无环鸟苷, 大剂量免疫球蛋白 CMV 引起的间质性肺炎 : 更昔洛韦加免疫球蛋白 细菌感染的防治预防性应用抗生素集落剌激因子促进粒细胞恢复治疗 : 联合足量应用广谱抗生素, 根据细菌培养药敏结果调整抗生素 霉菌感染的防治预防 : 氟康唑或伏立康唑片等治疗 : 大扶康 伏立康唑 卡泊芬净 二性霉素 B

34 出血性膀胱炎 病因 环磷酰胺 (CY) 马利兰 病毒 放射性损伤 预防 超量补液 间断利尿 碱化尿液 美斯纳解救

35 出血性膀胱炎 临床分级 1 级 : 镜下血尿 2 级 : 肉眼血尿 3 级 : 肉眼血尿伴血块 4 级 : 肉眼血尿伴泌尿系梗阻 治疗 水化碱化尿液 止血对症处理 抗感染 抗病毒治疗

36 肝静脉阻塞病 (VOD) 定义 肝内小静脉阻塞肝细胞和肝血管损伤而致的移植相关并发症 发生率 4-53% 发病机制 谷胱甘肽的清除 炎症介质 凝血机制 纤溶机制 临床表现 黄疸 肝脏疼痛性肿大 进行性腹水和体重增加

37 肝静脉阻塞病 (VOD) 预防 避免在 ALT 升高的基础上行 BMT 肝素 前列腺素 熊去氧胆酸 谷胱甘肽前体 N- 乙酰谷氨酸左旋谷酰胺 治疗 加强护肝治疗 严格控制液体入量 适当利尿 白蛋白提高胶体渗透压

38 GVHD 概述 发生率及后果 HLA 相合的亲缘异基因造血干细胞移植 30%-60% HLA 相合的无关供者异基因造血干细胞移植 :40%-90% 与 agvhd 直接或间接有关的移植相关死亡率高达 50% 在长期存活的病人中, 仍有 60%-80% 发生 cgvhd 分类 移植后 100 天内发生的 GVHD 称 agvhd 移植后 100 天后发生的 GVHD 称 cgvhd

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41 agvhd 的预防 增加 HLA 配型的精确程度 药物经典方法 :CsA+MTX GVHD 预防的新药 :MMF, FK-506, ATG T 细胞去除术体外去 T, 如 :CD34+ 细胞纯化体内去 T, 如 : 自杀基因导入选择性去 T, 如去除 CD8+ 亚群 共刺激通路阻滞

42 agvhd 的治疗 甲基强的松龙 调整 CsA 剂量, 使其血药浓度维持在较高水平 全环境保护 抗感染治疗 支持治疗 二线药物 : MMF ATG 抗 CD3 单抗 FK-506

43 预防 cgvhd 的防治 没有特异性预防方法 最有效的 cgvhd 的预防方法是有效预防 agvhd, 并尽可能减轻 agvhd 的发病程度 治疗 交替应用 CsA 及糖皮质激素, 必要时加用 CTX 硫唑嘌呤 胎盘球蛋白对 cgvhd 有一定治疗作用 反应停 青霉胺对 cgvhd, 特别是皮肤型的 cgvhd 有一定疗效 MMF 对难治性 cgvhd 有一定疗效, 是治疗 cgvhd 一种有前途的新药

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45 植入失败的诊断 植入失败分原发植入失败和继发植入失败两种 原发植入失败在移植后存活超过 28 天的病人在死亡时或第二次移植前, 不能达到中性粒细胞绝对值 > /L 继发植入失败植入后, 中性粒细胞绝对值又降到 /L 以下

46 植入失败的影响因素 HLA 位点 移植物造血干细胞的质和量 移植物去 T 细胞 造血微环境 预处理方案 移植前多次输血 骨髓纤维化, 脾肿大影响归巢 移植并发症 :CMV,EBV,GVHD

47 植入失败的发病机制造血干细胞质和量骨髓微环境免疫因素 预防措施增加造血干细胞的数量尽量减少造血干细胞体外的冻存和净化, 避免不必要的损失自体移植前减少化疗的次数移植后细胞因子的应用间质干细胞移植, 重建造血微环境增加预处理方案的免疫抑制程度增加 HLA 配型的精确程度移植前尽量避免不必要的输血尽量不用去 T 细胞移植

48 植入失败的治疗 细胞因子 GM-CSF G-CSF 二次移植自体移植异基因移植

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