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佐乘
7 years ago
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1 小儿围术期液体和输血管理郑州大学第三附属医院姜丽华

2 内容提要小儿围术期液体管理特点围术期输液目的小儿术中输液量小儿术中输液种类小儿围术期输血管理

3 小儿液体管理特点体液量和分布年龄越小体液占体重比例越大体液成分与成人相似出生后数日略有变化各年龄组特点不同新生儿婴儿儿童

不同年龄的体液分布 ( 占体重比例 %) 体液分布新生儿 1 岁 2~14 岁成人体液总量 80

4 不同年龄的体液分布 ( 占体重比例 %) 体液分布新生儿 1 岁 2~14 岁成人体液总量 ~65 细胞外液 ~45 细胞内液 ~20

5 各年龄组体液代谢特点 1. 出生最初几天, 水丢失致体重下降 5%~10% 2. 水需求大转换率高 3. 心血管代偿能力差 4. 肾脏发育尚未完善 1. 对容量过多耐受性仍差 2. 对水及电解质调节能力较差器官功能逐步接近成人水平新生儿婴儿期幼儿期

6 围术期输液 --- 目的提供基础代谢需要量补充术前禁食和手术野损失量维持正常电解质血容量器官灌注和组织氧合

7 围术期输液 --- 术前评估术前禁食术前禁食时间季节体格检查黏膜眼球张力前囟饱满度儿童体重减轻可有助判断脱水术前状况严重创伤肠梗阻伴有胸 ( 腹 ) 水术前发热呕吐腹泻生化检查有助于确定脱水性质 ( 低渗性等渗性高渗性 )

8 术前禁食禁饮时间清水 2 小时母乳 4 小时配方奶 6 小时固体食物 6-8 小时不主张在手术室外给麻醉前用药

9 围术期输液 --- 确定输液量补多少? How Much 维持性输液补充性输液

10 维持性输液 --- 生理需要量体重 (kg) 每小时液体需要量每日液体需要量 0~10 4ml/kg 100ml/kg 10~20 40ml+2ml/kg 1000ml+50ml/kg >20 60ml+1ml/kg 1500ml+25ml/kg

11 生理需要量例子 : 小儿 10kg: 每小时需要量 =4 10=40ml/h 每日需要量 =100 10=1000ml/24h 小儿 15kg: 每小时水需要量 =40+(2 5)=50ml/h 每日水需要量 =(100 10)+(50 5)=1250ml/24h 小儿 25kg: 每小时需要量 =60+(1 5)=65ml/h

12 维持性输液 --- 临床考虑足月新生儿出生后最初几天会正常丢失占体重 10%~15% 的水分, 液体的维持需要量减少出生后 48 h 内应给予 10% 葡萄糖 2~3ml/(kg h) 或 40~80ml /(kg d) <2kg 早产儿, 液体治疗至少 5ml/(kg h) 或 100ml /(kg d), 并每日测体重和电解质儿童出现以下情况需要量增加发热 (T 1,10%~12%) 多汗呼吸急促代谢亢进 ( 烧伤 ) 处于暖箱或光照治疗

13 术中补液 ( 补充性 ) 补充因术前禁食引起的缺失量生理需要量禁食 ( 禁饮 ) 时间 ( 平均 4 小时 ) 手术第 1 小时补充半量, 其余的液量在随后的 2 小时内输完补充不同手术创伤引起的液体丢失小手术 2ml/(kg h) 中等手术 4ml/(kg h) 大手术 6ml/(kg h) 腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达 15ml/(kg h) 切记 : 精确的计算往往会造成容量不足

14 术中输液总量生理需要量补充量 ( 禁食失液 + 手术麻醉引起失液量 )

15 经验 ( 各项补液量相加后 ) 一般小手术 (1h 以内浅表手术 ) 补液为 ml/kg.h; 中等手术 (1~2h 开腹开胸手术 ) 补液为第 1 小时 ml/kg.h, 第二小时 ml/kg.h; 大手术 (2h 以上开胸开腹手术 ), 补液为第 1 小时 15~25 ml/kg.h, 第 2 小时 15~20 ml/kg.h, 第 3 小时 10~15 ml/kg.h, 要注意循环监测以上补液不包括术中出血夏天注意婴幼儿禁饮时间 : 出汗和哭闹加重脱水, 提前补液

16 围术期输液 --- 确定输液种类晶体液胶体液电解质含糖液? 补什么? What? 补充性输液 : 林格氏液生理盐水电解质含糖溶液胶体不建议常规输注纯葡萄糖液

17 有关胶体失血量 <10% 血容量时输平衡液和胶体 1:1 失血量 10%~14% 血容量, 如 HCT 在可接受范围, 可输胶体 ; 补充平衡液量与失血量之比为 3:1, 胶体与失血量之比为 1:1 长时间手术 (2 小时以上 ) 失血量不多时也要补充胶体 5-10ml/kg/h

18 有关胶体最好是白蛋白新生儿慎用人工胶体

19 有关葡萄糖液低体重儿新生儿长时间手术患儿采用含糖液 (1%~2.5%) 注意监测血糖早产儿尿毒症新生儿母亲糖尿病全肠道外营养患儿含糖液 (2.5%~5%) 监测血糖避免单次静推高渗葡萄糖术前已输注葡萄糖液的早产儿和新生儿, 术中继续输注含糖液

20 经验 : 新生儿 : 含糖电解质液 20-25ml/kg.h 婴幼儿 (1 月 -3 岁 ) 手术第一个小时 : 含糖电解质液 20ml/kg, 手术第二个小时 : 羟乙基淀粉 ( 万汶 ) 或明胶 10ml/kg+ 含糖电解质液 10ml/kg

21 围术期输液 --- 注意事项单纯输注生理盐水会引起小儿高氯高钠酸中毒单纯输注葡萄糖液会导致细胞水肿较大量输注乳酸林格氏液会出现乳酸性酸中毒新生儿和婴儿要计算术中输注抗生素所用液体量 ( 抗生素不能与含钙液体混用, 所以使用前后都要用生理盐水冲管 )

22 围术期输液 --- 注意事项小儿输液安全范围小, 液体最小必需量与最大允许量之比较小计算液量要包括稀释药的量术中出现尿量减少心动过速低血压或末梢灌注不良等血容量不足症状, 应积极进行补充容量治疗

23 围术期输液 --- 注意事项 20kg 以下的小儿要用小吊桶装液体第一次装液量应是根据体重算出的一个小时的输液量要密切观察患儿各项指标 ( 小儿血压不能真实反映循环容量, 尿量要 0.5ml/kg/h) 密切观察手术情况

围术期输液 --- 监测要点 1 2 3 健康小儿择期手术前无需检测电解质肠梗阻或发热患儿, 术前均需检测电解质前囟饱满度

24 围术期输液 --- 监测要点健康小儿择期手术前无需检测电解质肠梗阻或发热患儿, 术前均需检测电解质前囟饱满度皮肤弹性黏膜湿润度维持尿量 0.5ml/(kg h) 收缩压 CVP 血气分析血糖血细胞比容 (Hct) 评估治疗监测再评估

25 小儿围术期输血管理

26 与年龄相关的血容量及血红蛋白含量年龄血容量 (ml/kg) 血红蛋白 (g/l) 早产儿 90~ ~200 足月新生儿 80~90 150~ 230 <1 岁 75~80 110~180 1~6 岁 70~75 120~140 >6 岁和成人 65~70 120~160

27 围术期输血 --- 估计失血量 Hct Hb 纱布称量法手术野失血估计法使用小型吸引瓶, 精确计量心动过速毛细血管再充盈时间中心 - 外周温度差可能存在的体腔内积血诊断性检查抽血应限量

28 围术期输血 --- 术中输血根据患儿年龄术前血红蛋白手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血婴幼儿术中少量出血, 已丢失其相当大部分的血容量, 失血操作一开始就必须积极等量或适量胶体液和血液输注一般将 30% 作为小儿 Hct 可接受的下限, 患有累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿 ( 如发绀型先心病 ), 需较高的 Hct, 以保证组织的氧供

29 围术期输血 --- 术前评估择期手术 Hb>100g/L; 新生儿 Hb>140g/L 贫血患儿急诊手术, 可在术前输浓缩红细胞 (4ml/kg 浓缩红细胞可提高血红蛋白 10g/L) 预计术中出血 10% 血容量者或低血容量者, 术前应查血型并备血 ; 预先置入中心静脉导管

30 输异体血的危害血源性传染病 : 丙肝感染率 4~27.9% AIDS 免疫抑制 : 输异体血 = 异体器官移植

31 随着临床大量用血的需要, 输血基础研究及技术的深入, 以及输血传播性疾病及其他并发症的发现, 科学用血合理用血和血液保护, 已到了刻不容缓的阶段血液保护在小儿更为重要

32 血液保护技术减少出血成分输血科学合理用血合理血液稀释血液代用品自家献血回输失血

33 自体血液回输缓解血源紧张避免血液传播的疾病避免异体血的免疫反应避免同种输血的差错事故

34 自身输血的种类贮存式自身输血急性等容血液稀释 (ANH) 高容性血液稀释 (HHD) 回收式自身输血

35 贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存, 在手术期间输用 : 血红蛋白 >110g/L 手术前 3-7 天采血每次 = 自身容量的 10% 两次采血间隔不少于 3 天采血前后可给予生血药物 ( 铁剂 VitC 叶酸重组人红细胞生成素 )

36 贮存式自身输血的适应症一般情况好, 择期大手术严重输血反应史稀有血型边远地区不足之处 : 患儿在术前长时间等待, 给家庭带来不便和麻烦

37 术中自体血回输是血液保护的重要内容之一, 就是要将术中失去的血尽可能收回来, 以减少异体血输入什么是最好的血? 自体血!

38 小儿术中自体血回输的应用范围外伤出血 : 如大血管损伤肝脾破裂脊柱外伤心脏大血管手术骨科 : 脊柱髋关节下肢上肢手术肝脾手术门脉高压分流术神经外科手术器官移植目前小儿术中自体血液回输多用于小儿骨科神经外科和心血管外科

39 术中血液回收的禁忌血液流出血管外, 超过 6 小时怀疑血液被细菌粪便或消毒液污染血液严重溶血

40 小结注意小儿术前已存在的缺水 : 禁水时间脱水情况半小时之内的健康小儿手术少量维持液, 可以用任何一种电解质液肠梗阻急诊手术术前已经严重失水, 术中必须积极补液注意小儿术中失血及血液保护积极开展自体血液回输技术

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<4D F736F F D DD0A1B6F9CEA7CAF5C6DAD2BACCE5BACDCAE4D1AAB9DCC0EDD6B8C4CF5FB7A2B2BC5F2E646F63> 小儿围术期液体和输血管理指南 (2009) 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组一概述婴幼儿围术期液体管理不当, 液体输入过多或不足, 未及时纠正水与电解质紊乱, 均可引起诸多问题, 且较成人更易危及生命参照中华医学会麻醉学分会麻醉手术期间液体治疗专家共识与围术期输血指南 (2007 年 ), 并根据患儿特点, 特制定本指南本指南将涉及以下内容 : 各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法小儿围术期体液缺乏的评价和纠正各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见围术期血容量评估及输血的建议