公告修正各部門總額支付制度品質確保方案

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1 表一醫院總額支付制度醫療服務品質指標 指標項目 時程 監測值監測方法主辦單位計算公式及說明 1. 保險對象就醫權益 第一年起 醫療服務品質滿意度調查 每半年 問卷調查健保局實施前一次, 實施後每半年一次, 自 98 年起每年一次, 比較其就醫可近性 醫療服務品質與差額負擔滿意度變化情形, 問卷內容應會同醫院團體代表研訂 門診病人品質滿意度調查 問卷調查健保局監測值 : 下降達統計上顯著差異 ( 單端 α=0.05) 急診病人品質滿意度調查 問卷調查健保局監測值 : 下降達統計上顯著差異 ( 單端 α=0.05) 住院病人品質滿意度調查 問卷調查健保局監測值 : 下降達統計上顯著差異 ( 單端 α=0.05) 保險對象申訴及檢舉案件數 每半年 資料分析健保局民眾申訴及其他反映案件數, 醫院團體代表配合提供資料 2. 專業醫療服務品質 第二年起 3 (1) 門診註 各區同院所門診注射劑使用率 每季 5.43% 各區同院所門診抗生素使用率 每季 8.82% 各區同院所上呼吸道感染病人 7 每季 9.85% 日內複診率 不當用藥案件數 ( 各區同院所門診同一處方制酸劑重複使用率 ) 每季 1.55% 資料分析健保局 1. 分子 : 給藥案件之針劑藥品 ( 醫令代碼為 10 碼, 且第 8 碼為 2 ) 案件數, 但排除門診化療注射劑 急診注射劑及流感疫苗 ( 排除門診化療 : 醫令代碼為 37005B, 37031B ~ 37041B; 急診 : 案件分類代碼為 02 碼 ; 流感疫苗 : 案件分類代碼為 D2 碼 ) 2. 分母 : 給藥案件數 資料分析健保局醫院開立抗生素藥品案件數 / 醫院開藥總案件數 資料分析健保局 1. 分子 : 按院所 ID 歸戶, 計算因 URI 於同一院所, 二次就診日期小於 7 日之人次 2. 分母 : 按院所 ID 歸戶, 計算院所 URI 人次 3. URI: 主診斷前 3 碼為 [ 分局 + 特約類別 ] 或 [ 分局 ], 以各院所的分母或分子人數直接加總 5. 資料範圍 : 每季, 程式會以亂數取得一月的日期範圍 資料分析健保局 1. 分子 - 制酸劑重複案件數 2. 分母 - 制酸劑案件數 3. 說明 : (1) 制酸劑 : 係指藥理分類為下列之一者 :1. 藥理分類代碼 Antacids And Adsorbents 制酸劑及吸附劑 Antacids And 7

2 指標項目時程監測值監測方法主辦單位 用藥日數重複率 (1) 各區同院所口服降血壓藥物 - 不同處方用藥日數重複率 (2) 各區同院所口服降血脂藥物 - 不同處方用藥日數重複率 (3) 各區同院所降血糖藥物 - 不同處方用藥日數重複率 (4) 各區同院所抗精神分裂藥物 - 不同處方用藥日數重複率 (5) 各區同院所抗憂鬱症藥物 - 不同處方用藥日數重複率 (6) 各區同院所安眠鎮靜藥物 - 不同處方用藥日數重複率 各區同院所慢性病開立慢性病連續處方箋百分比 每季 4.82% 每季 2.93% 每季 1.95% 每季 3.41% 每季 3.54% 每季 7.02% 每季 14.55% (1-10%) Adsorbents Composite 制酸劑及吸附劑複方 2. 排除下列成份代碼 : 下列品項為藥物中毒急救用藥, 用途為吸附劑, 而非制酸劑 (CHARCOAL) (CARBON)3. 下列成份之單方劑型, 係參照衛生署藥品許可證資料, 修訂藥理分類代碼, 不列入制酸劑重複使用之計算 : (SODIUM BICARBONATE): 鹼化劑 (MAGNESIUM HYDROXIDE): 緩瀉劑 (MAGNESIUM HYDROXIDE WET GEL): 緩瀉劑 (OXETHAZAINE): 局部麻醉劑 (CALCIUM CARBONATE): 補充溶液 (MAGNESIUM OXIDE): 緩瀉劑 (2) 制酸劑重複案件 : 同一處方, 含有兩筆不同制酸劑醫令, 方計為重複案件 1. 本項指標包括 降血壓藥物 ( 口服 ) 降血脂藥物( 口服 ) 降血糖資料分析健保局藥物 ( 包含口服及注射劑 ) 及 精神疾病用藥( 包括精神分裂 憂鬱症及安眠鎮靜劑三類 ) 四大類費用佔率高之藥品, 進行同一醫院同資料分析健保局一病患不同處方開立同類藥物之用藥日數重複率統計 2. 前述四大類藥物之 同類藥物 定義, 依下列 ATC 藥理分類方式處資料分析健保局理 : 降血壓藥物 ( 口服 ) C02 C03 C07 C08 C09; 降血脂藥物 ( 口服 ) C10; 降血糖藥物 ( 包含口服及注射劑 ) A10; 精神疾病用藥精神資料分析健保局分裂 N05A; 精神疾病用藥憂鬱症 N06A; 精神疾病用藥安眠鎮靜 N05B N05C 資料分析健保局 3. 本項指標原則將同一病患前後次慢性病連續處方箋重複之给藥日份排除計算 資料分析健保局 4. 分子 : 按病人 ID 分局別 特約類別 醫院別歸戶, 計算每個 ID 的同一 ATC 藥理分類用藥的重複給藥日加總 5. 分母 : 給藥案件之給藥日份加總 資料分析健保局 1. 分子 : 開立慢性病連續處方箋案件數 2. 分母 : 慢性病案件數 3. 開立慢性病連續處方箋的案件 :( 診察費項目代碼為慢箋 ) 或 ( 案件分 8

3 指標項目時程監測值監測方法主辦單位 (2) 住院註 4 各區同院所三十日以上住院率 每季 2.19% 各區住院案件出院後十四日內再住院率 每季 6.98% 類 =E1 且慢性病連續處方箋有效期間處方日份 > 給藥天數且慢性病連續處方箋有效日份為給藥天數的倍數 ) (1) 診察費項目代碼為慢箋 :00155A 00157A 00170A 00171A 00131B 00132B 00172B 00173B 00135B 00136B 00174B 00175B 00137B 00138B 00176B 00177B 00139C 00140C 00158C 00159C 00141C 00142C 00160C 00161C 00143C 00144C 00162C 00163C 00145C 00146C 00164C 00165C 00147C 00148C 00166C 00167C 00149C 00150C 00168C 00169C 00178B 00179B 00180B 00181B 00182C 00183C 00184C 00185C 00187C 00189C 00190C 00191C (2) 慢性病給藥案件 : 案件分類 =04 E1 資料分析健保局 1. 分子 : 住院超過 30 日的案件數 2. 分母 : 出院案件數 3. 說明 : (1) 資料範圍 : 每季 (2) 出院案件 : 出院日在資料範圍內之案件, 按 [ 院所, ID, 生日, 住院日 ] 歸戶, 因作帳之緣故, 可能有多個出院日, 以最晚之出院日為準 (3) 住院超過 30 日的案件 : 以出院案件為範圍, 按 [ 院所, ID, 生日, 住院日 ] 歸戶, 找出住院日距離出院日超過 30 日的案件 (4) 排除條件 :A. 排除呼吸照護個案, 主次診斷碼 或主次處置碼 B. 排除精神病案件, 精神科就醫科別代碼 13 C. 排除乳癌試辦計劃案件 : 案件類別為 4: 試辦計劃 及疾病患來源為 "N" 或 "C" 或 "R D. 排除早產兒案件 : 主次診斷前三碼為 764~765 資料分析健保局 1. 分子 : 病人 14 日再住院數 2. 分母 : 當季出院人數 3. 排除下列計畫性再住院案件後進行統計 :(1) 精神科個案 ( 就醫科別 =13) (2) 乳癌試辦案件 ( 案件分類 4+ 病患來源 N 或 R 或 C) (3) 化學 9

4 指標項目 時程 監測值監測方法主辦單位 治療及放射線治療 (V58.0 V58.1) (4) 早產安胎個案 (ICD 9 CM: 64403) (5) 罕見疾病 (ICD-9-CM:2775) 黏多醣症 (6)) 轉院案件 ( 轉歸代碼 5 6 或 7) (7) 新生兒未領卡 ( 部份負擔註記 903) (8) 血友病 (ICD-9-CM : ) (9) 執行心導管後再執行心血管繞道手術或支架置放術 (10) 器官移植 ( 醫令代碼前 5 碼 ) 心臟移植 :68035 肺臟移植 :68037( 單肺 ) 68047( 双肺 ) 肝臟移植 :75020 腎臟移植 : 說明 :(1) 冠狀動脈繞道手術 (CABG) 醫令代碼前 5 碼為 及論病例計酬代碼 97901K 97902A 97903B 97906K 97907A 97908B 97911K 97912A 97913B (2) 放置血管支架 - 同時申報 經皮冠狀動脈擴張術 (PTCA) 及血管支架之案件 l 經皮冠狀動脈擴張術 (PTCA) 醫令代碼前 5 碼為 , 輪病例計酬代碼 97511K 97512A 97513B 97516K 97517A 97518B 97521K 97522A 97523B l 特材代碼前 5 碼為 CBP01 且單價為 或 36750(92 年前價格為 或 54000) 意外事件發生率 每季 醫院申報受託單位意外事件發生人次數 / 住院 急診病人總人次數 院內感染率 每季 醫院申報受託單位病人院內感染人次數 / 當季住院人次數 剖腹產率 每季 33.84% 資料分析健保局醫院剖腹產案件數 / 醫院生產案件數 各區住院案件出院後三日內急診率 每季 2.64% 資料分析健保局 1. 分子 :3 日內再急診案件數 2. 分母 : 出院案件數 3. 排除下列案件 :(1) 精神科個案 ( 就醫科別 =13) (2) 乳癌試辦案件 ( 案件分類 4+ 病患來源 N 或 R 或 C)(3) 化學治療及放射線治療 (V58.0 V58.1) (4) 早產安胎個案 (ICD 9 CM:64403)(5) 罕見疾病 (ICD-9-CM : 2775) 黏多醣症 (6) 轉院案件 ( 轉歸代碼 5 6 或 7)(7) 新生兒未領卡 ( 部份負擔註記 903)(8) 血友病 (ICD-9-CM : )(9) 器官移植 ( 醫令代碼前 5 碼 ) 心臟移植 :68035 肺臟移植 :68037( 單肺 ) 68047( 双肺 ) 肝臟移植 :75020 腎臟移植 : (10) 病患死亡或病危自動出院案件 ( 轉歸代碼 4 或 A) 初次非自願剖腹產率 每季 19.03% 資料分析健保局 1. 分子 : 初次非自願剖腹產案件數 10

5 指標項目時程監測值監測方法主辦單位計算公式及說明 2. 分母 : 總生產案件數 3. 初次非自願剖腹產案件 : 醫令代碼為 81004C 97006K 97007A 97008B 97009C 81028C 之案件, 但排除 DRG 碼為 0373B( 自行要求剖腹產 ) 或 0371A( 一般剖腹產 ) 且主次診斷前四碼為 6542( 前胎剖腹產生產 ) 4. 總生產案件 : 自然產案件 + 剖腹產案件 5. 自然產案件 : 醫令代碼 81017C 81018C 81019C 97001K 97002A 97003B 97004C 97005D 81024C 81025C 81026C 97931K 97932A 97933B 97934C) 6. 剖腹產案件 : 醫令代碼為 81004C 97006K 97007A 97008B 97009C 81028C 7. 本指標各項醫令隨支付標準生產醫令增修而修訂 清淨手術抗生素 3 日使用率 每季 10.51% (1±10%) 資料分析健保局 1. 清淨手術 : 案件分類為 2( 論病例計酬 ), 且 DRG 碼為 0163A 0163B 0209A 0209B 0290A 0471A 2. 分子定義 : 從執行清淨手術的同一清單之中, 找出執行手術的醫令 ( 取執行迄日最大者代表 ), 再找出使用抗生素的醫令 ( 取執行迄日最大者代表 ), 後者 - 前者 =3 3. 分母定義 : 醫令代碼第一碼為 的醫令 4. 指標計算 : 分子 / 分母 5. 抗生素藥品 : 醫令代碼為 10 碼, 且藥理分類前 4 碼 資料範圍 : 西醫醫院 (3) 手術 / 檢查手術病理檢驗陽性率 每年 資料分析健保局手術病理檢驗結果呈陽性病人數 / 該年手術病人總數 CT/MRI 檢查陽性率 每年 資料分析健保局檢查結果呈陽性之人次數 /CT/MRI 檢查總次數 各區同院所使用 ESWL 人口平均利用人次 每年 資料分析健保局 ESWL 總次數 / 使用 ESWL 人數 3 3 預防保健註 子宮頸抹片利用率 每年 資料分析健保局合格受檢對象於醫院利用次數 / 子宮頸抹片合格受檢人數 成人預防保健利用率 每年 資料分析健保局合格受檢對象於醫院利用次數 / 成人預防保健合格受檢人數 11

6 指標項目 時程 監測值監測方法主辦單位計算公式及說明 兒童預防保健利用率 每年 資料分析健保局合格受檢對象於醫院利用次數 /[( 一歲以下人數 ) 4+( 一歲至未滿二歲人數 ) 2+( 二歲至未滿三歲人數 )+( 三歲至未滿四歲人數 )+( 四歲至未滿七歲人數 )/3] 4 註 5 指標疾病 第三年起 糖尿病人照護完整性每年資料分析健保局依 糖尿病醫療給付改善方案試辦計畫 的監測方法 氣喘病人照護完整性 每年 資料分析健保局依 氣喘醫療給付改善方案試辦計畫 的監測方法 精神病人出院 7 日及 30 日內追蹤治療率 每年 資料分析健保局精神病人出院 7 日及 30 日內至少接受一次以上的門診追蹤治療率 5 中長程指標 第三年起 孕產婦死亡率每年資料分析衛生署一年內因為各種產褥原因所致孕產婦死亡數 / 一年內之活產總數 *1000 可預防死亡率註 6 (preventable death) 每年 資料分析衛生署依 European Community Working Group 所定義 ( 表二 ) 可避免死亡疾病 計算 癌症病人 5 年存活率每年資料分析健保局 符合病歷紀錄規範比率每年資料分析受託單位符合病歷紀錄規範案件數 / 門住診總案件數 醫療糾紛比率每年醫院申報受託單位醫療糾紛案件數 / 門住診總案件數 符合各專科治療指引比率每年資料分析受託單位符合該專科治療指引人次 / 實際接受該專科治療人次註 1: 實施初期各項指標監測值暫不訂定, 以其與前期比較的改變率為主要評估標準 註 2: 中長期指標項目為暫定, 俟研議後若有更合適的指標項目再修正註 3: 參考西醫基層總額支付制度品質確保方案註 4: 參考鍾國彪 : 全民健康保險的整體醫療品質之評估計畫 暨 全民健康保險整體醫療品質之研究 - 以建立指標之基本資料為主 健保局委託研究計畫, 1997; 註 5: 參考 The State of Managed Care Quality, 2000, NCQA(National Committee for Quality Assurance) 註 6: 參考楊長興, 蔡尚學, 楊俊毓 : 就醫可近性對於國民健康之影響 - 可避免死亡率 之趨勢分析,2000. 註 7: 本表所列時程自九十二年起算 12

7 表二 : 可避免死亡疾病的定義 : 依據 European community working Group(1991) 的定義, 可避免死亡疾病包含下列兩大類 : 第一大類 : 與醫療照護有關, 包括下列 16 類疾病 : 疾病名稱 ICD-9 肺結核 子宮頸惡性腫瘤 180 子宮惡性腫瘤 179 子宮體惡性腫瘤 182 何杰金氏病 201 慢性風濕性心臟病 呼吸道疾病 氣喘 493 闌尾炎 腹腔疝氣 膽石病 膽囊炎 膽管炎 高血壓 腦血管疾病 妊娠 生產及產褥期的併發症 新生兒一週內死亡率 傳染病 : 傷寒 百日咳 破傷風 麻疹 骨髓炎 骨膜炎 其他侵及骨的感染 第二大類 : 與國家政策相關, 包括下列三類疾病 : 氣管 支氣管及肺惡性腫瘤 (ICD9:162) 慢性肝病及肝硬化 (ICD9: 151) 機動車交通事故與非交通事故 (ICD9:E810-E825) 註 : 本制度醫療服務品質指標, 不包含第二大類中 機動車交通事故與非交通事故 一項 13

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