西醫基層總額( 更新)

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1 全民健康保險檔案分析審查異常不予支付指標及處理方式 ( 現行實施 ) 西醫基層總額部門 : 指標名稱實施目的指標定義 指標屬性 001- 眼科門診局部處置申報率降低不當之醫療處置分子 - 眼科門診申報細隙燈顯微鏡檢查 ( 醫令代碼為 23401C) 件數分母 - 眼科門診申報件數負向 分析單位分析範圍處理方式 依科別 ( 眼科 ) 按月分析西醫基層總額部門申報率超過 30% 者, 超過部分不予支付 不予支付點數 = 分子件數 -( 分母件數 *30%) / 分子件數 * 細隙燈顯微鏡檢查 ( 醫令代碼為 23401C) 總申報點數 衛生福利部核中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號准日期及文號健保署公告日中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號期及文號實施起日 105 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 1

2 指標名稱實施目的指標定義 002- 西醫基層婦產科門診局部處置申報率降低不當之醫療處置 指標 1: 分子 - 婦產科門診申報會陰沖洗 陰道灌洗 ( 醫令代碼為 55009C 55011C) 件數分母 - 婦產科門診申報件數指標 2: 分子 - 非婦產科門診申報會陰沖洗 陰道灌洗 ( 醫令代碼為 55009C 55011C) 件數分母 - 非婦產科門診申報件數註 : 本指標定義之科別為病患就醫科別 排除 A3( 預防保健 ) 及 D2( 老人流感疫苗接種 ) 之案件 指標屬性 負向 分析單位依院所按月分析分析範圍西醫基層總額部門處理方式指標 1: 申報率超過 30% 者, 超過部分不予支付 不予支付點數 = 分子件數-( 分母件數 *30%) / 分子件數 * 婦產科門診申報會陰沖洗 陰道灌洗 ( 醫令代碼為 55009C 55011C) 之總點數合計 指標 2: 申報率超過 0.42 % 者, 超過部分不予支付 不予支付點數 = 分子件數-( 分母件數 *0.42%) / 分子件數 * 非婦產科門診申報會陰沖洗 陰道灌洗 ( 醫令代碼為 55009C 55011C) 之總點數合計 衛生福利部核中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號准日期及文號健保署公告日中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號期及文號實施起日 105 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 2

3 指標名稱 003- 西醫基層耳鼻喉科門診局部處置申報率實施目的降低不當之醫療處置指標定義指標 1: 分子 - 耳鼻喉科門診申報局部治療 ( 醫令代碼為 54019C 54027C 54037C 54038C) 件數分母 - 耳鼻喉科門診申報件數指標 2: 分子 - 非耳鼻喉科門診呼吸道感染案件申報局部治療 ( 醫令代碼為 54019C 54027C 54037C 54038C) 件數分母 - 非耳鼻喉科門診呼吸道感染案件申報件數註 : 1. 本指標定義之科別為病患就醫科別 2. 呼吸道感染案件 : 主診斷符合附表 ICD-9-CM 及 ICD-10-CM 診斷碼之案件 指標屬性負向 分析單位 分析範圍 依院所按月分析 西醫基層總額部門 處理方式指標 1: 申報率超過 30 %者, 超過部分不予支付 不予支付點數 = 分子件數 -( 分母件數 *30%) / 分子件數 * 耳鼻喉科門診申報局部治療 ( 醫令代碼為 54019C 54027C 54037C 54038C) 之總點數合計 ( 四捨五入至整數 ) 指標 2: 申報率超過 5% 者, 超過部分不予支付 不予支付點數 = 分子件數 -( 分母件數 *5%) / 分子件數 * 非耳鼻喉科門診呼吸道感染案件申報局部治療 ( 醫令代碼為 54019C 54027C 54037C 54038C) 之總點數合計 ( 四捨五入至整數 ) 衛生福利部核准 107 年 6 月 26 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期 107 年 7 月 3 日健保審字第 號及文號實施起日 107 年 8 月 1 日 ( 費用年月 ) 3

4 003- 西醫基層耳鼻喉科門診局部處置申報率 附表 總額別 名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 西醫基層 003- 西醫基層耳鼻喉科 460 J00 門診局部處置申報率 4610 J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J219 4

5 470 J J J J J J J J J J J J J J J R J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J R J J391 5

6 47822 J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J156 6

7 48284 A J J J J J B A A B J J J J J J09X J J J J J09X J J J J09X J09X J J J J J J J J J J J J J J J J J J42 7

8 4920 J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J

9 指標名稱 004- 白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率實施目的降低不必要 / 不當之醫療處置指標定義分子 - 院所發生後囊混濁 ( 主次診斷前 4 碼 ICD-9-CM 為 3665, ICD-10-CM H264); 並接受雷射治療 ( 支付標準代碼為 60013C 或 60014C) 且前 1 年內曾施行白內障手術之人數分母 - 前 1 年門住診白內障手術 ( 指申報健保支付標準代碼為 86008C 97601K 97602A 97603B 97605K 97606A 97607B 或 97608C) 之人數指標屬性負向分析單位依院所按季分析分析範圍西醫基層總額部門白內障手術前 1 年執行量大於 70 件者處理方式發生率超過 30 %者, 不予支付雷射治療項目 不予支付點數 =[ 分子人數 -( 分母人數 30%)/ 分子人數 ] 雷射後囊切開術 ( 醫令代碼為 60013C 60014C) 之總點數合計 衛生福利部核准中華民國 105 年 12 月 20 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期中華民國 106 年 1 月 9 日健保審字第 號及文號停止辦理起日 106 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 停止辦理 004- 白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 附表 總額名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 西醫基層 004- 白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 3665 H264 9

10 指標名稱 005- 基層診所病患當月就診超過 10 次以上實施目的減少不當之重複申報指標定義 1. 按診所代碼及病患身分證號歸戶, 當月就診 10 次以上個案, 核減超過次數之診察費 2. 排除條件 : (1) 診察費為 0 (2) 預防保健 ( 案件分類為 A3) 老人流感疫苗接種( 案件分類為 D2) 職業災害( 案件分類為 B6) (3) 癌症疼痛控制 ( 部分負擔代碼為 001 且 ICD-9-CM 主次診斷前 3 碼為 140~239;ICD-10- CM/PCS C00-D49) (4) 深及肌肉層 神經血管及骨骼組織之外科深部創傷 三度以上燒燙傷 糖尿病病患之傷口處置 傷口換藥之同一療程案件 ( 符合後列主診斷碼且醫令代碼為 48001~48035 者 A.ICD-9-CM 主診斷碼為 88010~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~73089 ; B.ICD-10-CM/PCS 為 S41 S51 S615( 前述第 7 位碼皆須為 "A" 或 "D") S410 S610 S611 S612 S613 S614 S710 S810 S818 S910 S911 S912 S913( 前述第 5 位碼皆須為 "2" 或 "4" 且第 7 位碼皆須為 "A" 或 "D") T26( 前述第 4 位碼為 "2" 或 "4") T20-T25( 前述第 4 位碼為 "3" 或 "7") E08-E13( 前述第 4 位碼為 "5" 且第 4-6 碼為 "621 或 622") E08-E13 ( 前述第 4 位碼為 "8" 且第 4-5 位碼為 "65" ) L97 M863-M868 M4620-M4628) (5) 另排除以下主診斷項目案件 :ICD-10-CM/PCS 主診斷為 J0100 J0101 J011 J0110 J0111 J012 J0120 J0121 J013 J0130 J0131 J014 J0140 J0141 J018 J0180 J0181 J019 J0190 J0191 A044 J45909 J45991 J45998 L702 L98491 L98492 L98493 L98494 L98499 T300 N739 N926 N939 O209 H16001 H16002 H16003 H16009 H18831 H18832 H18833 H18839 Z961 Z9841 Z9842 Z9849 Z9883 Z4800 Z4801 Z4802 指標屬性負向分析單位依院所按月分析分析範圍西醫基層總額部門 10

11 處理方式病患就診 10 次以上部分, 診察費不予支付 不予支付點數 =( 當月就診 10 次以上病患總就診次數 - 當月就診 10 次以上病患人數 *10) ( 當月就診 10 次以上病患總就診次數 *( 當月就診 10 次以上病患申報之診察費 ) 衛生福利部核准日 107 年 2 月 12 日衛部保字第 號期及文號健保署公告日期及 107 年 3 月 7 日健保審字第 號文號實施起日 107 年 4 月 1 日 ( 費用年月 ) 005- 基層診所病患當月就診超過 10 次以上 附表總額別指標代碼及名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 西醫基層 005- 基層診所病患當月就診超過 10 次以上 A ~239 C00-D ~25073 E08-E ~25093 E08-E13 -- H H H H H H H H J J J J J J J J J J0130 第 4 位碼為 "5" 第 4-6 碼為 "621 或 622" 第 4 位碼為 "8" 第 4-5 位碼為 "65" 11

12 -- J J J J J J J J J J J J J L ~70719 L97 -- L L L L L ~73089 M863-M ~ N739 M863-M868 M4620-M4628 增列對應碼 -- N N O ~ ~ ~ ~ S41 S410 S51 S610 S611 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 12

13 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~94559 S612 S613 S614 S615 S710 S810 S818 S910 S911 S912 S T Z Z Z Z Z Z Z Z9883 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" T20-T25 第 4 位碼為 "3" "7" T26 第 4 位碼為 "2" "4" 13

14 指標名稱 實施目的 指標定義 指標屬性 006- 初次使用 ticlopidine 或 clopidogrel (Plavix) 前未使用 aspirin 比率降低不當之醫療處置及用藥型態分子 - 初次使用 ticlopidine 或 clopidogrel 前 6 個月未使用低劑量 aspirin 人數分母 - 初次使用 ticlopidine 或 clopidogrel 人數低劑量 aspirin: 指 ATC 藥理分類前 5 碼為 B01AC(platelet aggregation inhibitors excl. heparin) 之口服單方 162mg 以下之 aspirin 註 1: 初次使用指同一院所 病人當月使用 ticlopidine 或 clopidogrel 前 6 個月未使用 t i c l o p i d i n e 或 c l o p i d o g r e l 者 註 2:ticlopidine(ATC 分類為 B01AC05) 或 clopidogrel(atc 分類為 B01AC04 分組名稱為 clopidogrel 75mg+acetylsalicylic acid m g, 一般錠劑膠囊劑 ) 排除案件 : 1. 分母申報件數小於等於 2 件之院所 2. 急診案件 負向 分析單位依院所按月分析分析範圍西醫基層總額部門門診及住院案件比率超過閾值者, 超過部分不予支付 不予支付點數 =[ 分子人數 -( 分母人數 閾值 )]/ 分母人數 初次處理方式使用 ticlopidine 或 clopidogrel 藥品申報總點數 ( 四捨五入至整數 ) 閾值 :67% 衛生福利部核准 107 年 2 月 12 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期 107 年 3 月 7 日健保審字第 號及文號實施起日 107 年 4 月 1 日 ( 費用年月 ) 14

15 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍處理方式 007- 基層診所 01 及 09 案件藥品申報超過 38 天降低不當之用藥型態 01 及 09 案件同診所同病患口服同藥品代碼一個月開立超過 38 天以上註 : 用藥天數 為相同藥品醫令代碼給藥日份之加總負向 依診所別按月分析西醫基層總額部門門診案件超過部分不予支付 不予支付點數 =Σ( 該藥品代碼用藥天數 -38)*( 該藥品總費用 / 該藥品代碼用藥天數 ) ( 四捨五入至整數 ) 衛生福利部核中華民國 99 年 10 月 8 日衛署健保字第 號函准日期及文號健保署公告日中華民國 99 年 10 月 26 日健保審字第 號期及文號實施起日 100 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 15

16 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍處理方式 008- 西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率降低不當之抗生素處方及用藥型態分子 - 門診主診斷為上呼吸道感染, 且給予抗生素藥品的案件數 分母 - 門診主診斷為上呼吸道感染的給藥案件數 給藥案件 : 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 A B C D 其中一種 上呼吸道感染 :ICD-9-CM 主診斷前 3 碼為 '460'( 急性鼻咽炎 ( 感冒 )) '462'( 急性咽炎 ) '465'( 急性上呼吸道感染, 多發性或未明示位置者 ) '487'( 流行性感冒 );ICD-10- CM/PCS J00 J02( 前述須排除 J020) J06 J09- J11 抗生素藥品 :ATC 前 3 碼為 J01(ANTIBACTERIALS FOR SYSTEMIC USE) 負向 依院所按月分析西醫基層總額部門門診案件醫事機構每月申報案件數超過 100 件, 且西醫門診上呼吸道感染抗生素使用率超過 25% 部分, 超過部分之抗生素藥費不予支付 不予支付點數 = 分子件數-( 分母件數 *25%) / 分子件數 * 抗生素藥費衛生福利部核准日 107 年 2 月 12 日衛部保字第 號期及文號健保署公告日期及 107 年 3 月 7 日健保審字第 號文號實施起日 107 年 4 月 1 日 ( 費用年月 ) 008- 西醫診所門診上呼吸道感染抗生素處方率 附表 ( 附表診斷碼誤植更正 ) 總額別指標代碼及名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 西醫基層 008- 西醫診所門診上呼吸道感染抗生素處方率 460 J J02 排除 J J04-J J J20-J J09-J J40 16

17 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍處理方式 009- 西醫基層總額門診注射劑使用率降低不必要 / 不當之醫療處置及用藥型態分子 - 給藥案件之針劑藥品案件數分母 - 給藥案件數 ( 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 A B C D 其中一種 ) 針劑藥品 : 醫令代碼為 10 碼, 且第 8 碼為 2 排除條件 ( 詳附表 ): A. 依全民健康保險藥品給付規定通則, 經醫師指導使用方法後, 得由病人攜回注射之藥品 B. 外傷緊急處置使用之破傷風類毒素注射劑 C. 排除每月申報給藥案件小於等於 100 件之診所 D. 排除婦產科 ( 申報科別 05) 案件 E. 排除案件分類 D2( 代辦 65 歲以上老人流行性感冒疫苗接種 ) 負向 依院所按月分析西醫基層總額部門門診案件西醫基層總額門診注射劑使用率超過 23 %部分, 不予支付超過部分之注射劑藥費 不予支付點數 = 分子件數 -( 分母件數 *23%) / 分子件數 * 明細非交付案件注射劑金額 + 明細交付案件注射劑支付單價 數量 + 簡表藥費 / 平均品項數 衛生福利部核中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號准日期及文號健保署公告日中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號期及文號實施起日 105 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 17

18 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表 降低基層診所注射率方案, 不列入分子計算之品項及情形 排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品 給付規定內容 資料處理定義 1. Insulin ( 胰島素 ) 藥理分類代碼 : CAPD 使用之透析液藥理分類代碼 : 藥理名稱電解質 卡洛里及水份平衡, 且劑型為透析用液劑 3. CAPD 使用之抗生素及抗凝血劑 ( 至多門診當次申報血液透析治療相關處置代碼 (58001C 攜回二週 ) 58012C) 使用之注射劑藥理分類代碼為 ( 抗生素類 ) ( 抗感染劑複方 ) ( 抗凝血劑 ) 4. desferrioxamine( 如 Desferal) 主成分代碼 : (DESFERRIOXAMINE MESYLATE (=DESFERAL) 注射劑 5. 慢性腎臟功能衰竭, 使用紅血球生成素 ( 至多攜回二週, 如因特殊病情需要, 需敘明理由, 得以臨床實際需要方式給藥, 惟一個月不超過 20,000U( 如 Eprex Recormon) 或 100mcg( 如 Aranesp) 為原則 ) 6. 治療白血病使用之 α-interferon ( 至多攜回二週 ) 7. G-CSF( 如 filgrastim; lenograstim)( 至多攜回六天 ) (98/11/1) 藥品成分代碼 : EPOETIN BETA (GENETICAL RECOMBINANT) RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN Aranesp 藥品成分代碼 : (INTERFERON ALPHA- 2B) INTERFERON ALPHA- 2A INTERFERON ALFACON PEGINTERFERON-ALFA-2A PEGINTERFERON ALPHA-2B 藥品成份代碼 : FILGRASTIN LENOGRASTIM (GENETICAL RECOMBINATION) 8. 生長激素 (human growth hormone) ( 至多攜回一個月 ) 9. 門診之血友病人得攜回二 ~ 三劑量 ( 至多攜回一個月 ) 第八 第九凝血因子備用, 繼續治療時, 比照化療以 療程 方式處理, 並查驗上次治療紀錄 ( 如全民健康保險藥品給付規定通則附表十八 全民健康保險血友病患者使用第八 藥品成份代碼 : SOMATOTROPIN HUMAN 藥品成份代碼 : ANTIHEMOPHILIC FACTOR FACTOR VIII FACTOR IX FACTOR IX 18

19 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表 降低基層診所注射率方案, 不列入分子計算之品項及情形 排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品給付規定內容資料處理定義 第九凝血因子在家治療紀錄 )(86/9/1 92/5/1) 10. 於醫院內完成調配之靜脈營養輸液 (TPN), 攜回使用 (85/10/1 93/12/1) 11. 肢端肥大症病人使用之 octreotide lanreotide ( 如 Sandostatin Somatuline 等 ), 另 octreotide ( 如 Sandostatin) 需個案事 前報准 (93/12/01 刪除 ) lanreotide inj 30 mg( 如 Somatuline) 每次注射間 隔兩週 (88/6/1),octreotide LAR( 如 Sandostatin LAR Microspheres for Inj.) 每次注射間隔四週 (89/7/1) 本項處置 (39015A--TPN) 限區域醫院以上層級申報, 故基層診所不應申報 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-9-CM 前 4 碼為 : 2530 ;ICD-10- CM/PCS E220 E344 Acromegaly and gigantism 2. 藥品成份代碼 : OCTREOTIDE SOMATOSTATIN 12. 結核病病人持回之 streptomycin kanamycin 及 enviomycin 注射劑 ( 至多 攜回二週 ) (86/9/1) 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-9-CM 前三碼為 011; ICD-10- CM/PCS A150 ( 肺結核相關診斷 ): 2. 藥品成份代碼 : KANAMYCIN (SULFATE) STREPTOMYCIN STREPTOMYCIN (SULFATE) 13. 抗精神病長效針劑 ( 至多攜回一個 月 ) ( 87/4/1) 藥品成分代碼 : DROPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL DECANOATE RISPERIDONE HALOPERIDOL (DECANOATE) ZUCLOPENTHIXOL ACETATE ZUCLOPENTHIXOL DECANOATE SULPIRIDE AMITRIPTYLINE HCL CLOPENTHIXOL DEANOATE FLUPENTIXOL 19

20 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表 降低基層診所注射率方案, 不列入分子計算之品項及情形 排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品給付規定內容資料處理定義 DECANOATE CHLORPROMAZINE HCL FLUPHENAZINE DECANOATE PERPHENAZINE PERPHENAZINE 2HCL PIPOTIAZINE PALMITATE PROCHLORPERAZINE Z ZIPRASIDONE 14. 低分子量肝凝素注射劑 : 金屬瓣膜藥品成分代碼 : HEPARIN CALCIUM 置換後之懷孕病患, 可准予攜回低分子 HEPARIN SODIUM 量肝凝素注射劑自行注射, 但給藥天數 NADROPARINE CALCIUM 以不超過兩週為限 (90/11/1) DALTEPARIN SODIUM ENOXAPARIN SODIUM TINZAPARIN SODIUM 15. Apomorphine hydrochloride 藥品成分代碼 : APOMORPHINE HCL 10mg/ml( 如 Britaject Pen): 限使用於 巴金森氏病後期產生藥效波動 (on-andoff) 現象, 且經使用其他治療方式無法 改善之病患使用, 每人每月使用量不得 超過 15 支 (91/2/1) 16. 罹患惡性貧血 (perniciousanemia) 及維他命 B12 缺乏病患, 如不能口服者或 口服不能吸收者, 得攜回維他命 B12 注射 劑, 每次以一個月為限, 且每三個月應 追蹤一次 (91/4/1) 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-9-CM 為 :281.0 ( 惡性貧血 ) 281.1( 維生素 B12 缺乏性貧血 ) ;ICD-10- CM/PCS D51 2. 藥品成分代碼 : CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 17. 患者初次使用 aldesleukin( 如 Proleukin Inj) 治療期間 ( 第一療程 ), 應每週發藥, 俾回診觀察是否有無嚴重之副作用發生 第一療程使用若未發生嚴重副作用, 在第二療程以後可攜回兩週之處方量 (91/12/1) 18. 慢性病毒性 B 型肝炎 慢性病毒性 C 型肝炎所使用之長效型干擾素或短效型干擾素, 其攜回之數量, 至多為四週之使用量 (92/10/1) 藥品成分代碼 : ALDESLEUKIN 1. 參加慢性病毒性 B 型肝炎 慢性病毒性 C 型肝炎治療試辦計畫之病人 2. 藥品成分代碼 : INTERFERON ALPHA- 2B INTERFERON ALPHA- 2A 20

21 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表 降低基層診所注射率方案, 不列入分子計算之品項及情形 排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品給付規定內容資料處理定義 INTERFERON ALFACON EGINTERFERON- ALFA-2A PEGINTERFERON ALPHA-2B 19. 類風濕性關節炎病患使用 etanercept 注射劑, 需個案事前審查核 准後, 並在醫師指導下, 至多可攜回四 週之使用量 ( ) 排除條件 B: 外傷緊急處置使用之破傷風類毒素 : 藥品成分代碼 : TETANUS TOXOID 排除條件 C: 排除每月申報給藥案件小於等於 100 件之診所 排除條件 D: 排除婦產科 ( 申報科別 05) 案件 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-9-CM 為 : 類風濕性關節炎 :714.0;ICD-10- CM/PCS M05 M06( 前述代碼排除 M061 M064) 2. 藥品成分代碼 : ETANERCEPT 排除條件 E: 排除案件分類 D2( 代辦 65 歲以上老人流行性感冒疫苗接種 ) 009- 西醫基層總額門診注射劑使用率 附表總額名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 西醫基層 門診注射劑使用率 肢端肥大症 2530 E220 門診注射劑使用率 肢端肥大症 2530 E344 門診注射劑使用率 結核病 011 A150 門診注射劑使用率 惡性貧血 門診注射劑使用率 類風濕性關節炎 門診注射劑使用率 類風濕性關節炎 D51 M05 M06 排除 M061 M064 21

22 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍處理方式 010- 西醫院所門診同一處方開立制酸劑重複率降低不當之重複用藥分子 - 制酸劑重複案件數分母 - 制酸劑案件數制酸劑重複案件 : 同一處方, 含有兩筆不同制酸劑醫令, 方計為重複案件 制酸劑 : 係指 ATC 碼前四碼為 A02A(ANTACIDS), 惟下列藥品參考衛生福利部藥品許可證之適應症, 不列入制酸劑重複使用之計算 : ATC 碼前五碼為 A02AH(antacids with sodium bicarbonate) 之單方藥品 ( 程式邏輯不需處理單複方 ): 適應症為 酸中毒之鹼化劑 醫令代碼為 A A A A A A : 適應症為 軟便 負向 依院所按月分析西醫基層總額部門門診案件醫事機構每月申報個案超過 30 件, 且西醫門診制酸劑重複率超過 4.9% 部分, 不予支付超過部分之制酸劑藥費 不予支付點數 = 分子件數 -( 分母件數 *4.9%) / 分母件數 * 明細非交付案件制酸劑金額 + 明細交付案件制酸劑支付單價 * 數量 + 簡表藥費 / 平均品項數 衛生福利部核准中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號及文號實施起日 105 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 22

23 指標名稱 011- 不合理轉診型態實施目的降低不當之轉診型態指標定義指標 1- 診所轉診率分子 1- 轉診案件數 ( 地區級以上醫院 轉入之院所代號 欄位申報該診所件數 ) 分母 1- 該診所總申報件數 ( 排除診察費為 0 案件 ) 指標 2- 診所轉診案件於特定醫院比率分子 2- 特定醫院接受該診所轉診案件數 ( 該特定醫院 轉入之院所代號 欄位申報該診所件數 ) 分母 2- 特定醫院接受轉診總案件數 ( 該特定醫院 轉入之院所代號 欄位有申報之件數 ) 指標屬性負向分析單位依院所按月分析分析範圍西醫基層總額部門 排除醫療機構權屬代號為 25 者 ( 軍方診所 ) 處理方式診所轉診率超過 15 %, 且診所轉診案件於特定醫院比率超過 80 %者, 轉診案件診察費不予支付 不予支付點數 = 轉診案件總申報診察費衛生福利部核中華民國 94 年 8 月 10 日衛署健保字第 號函准日期及文號健保署公告日中華民國 94 年 9 月 2 日健保審字第 號函期及文號實施起日 94 年 10 月 1 日 23

24 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍處理方式 014- 高血壓併氣喘病患不適當用藥 (non-selective beta blocking agents alpha and beta blocking agents 之藥品 ) 處方率過高 降低不當之用藥型態 分子 - 高血壓併氣喘病患使用 non-selective beta blocking agents alpha and beta blocking agents 之藥品人次分母 - 高血壓併氣喘病患人次高血壓 : 任一診斷 ICD-9-CM 為 ; ICD-10-CM/PCS 為 I10-I15 氣喘 : 任一診斷 ICD-9-CM 為 493 ICD-10-CM/PCS 為 J44-J45 負向依院所按月分析西醫基層總額部門 超過 15% 部分, 申請金額不予支付 不予支付點數 = 分子件數 -( 分母件數 *15%) / 分子件數 * 高血壓併氣喘使用 (non-selective beta blocking agents alpha and beta blocking agents) 之藥品案件總申請金額 備註 : 本指標藥品檢核代碼 ATC 前五碼指 C07AA C07AG C07BA C07BG C07CA C07CG C07DA C07EA C07FA 等共 9 項 衛生福利部核中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號准日期及文號健保署公告日中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號期及文號實施起日 105 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 014- 高血壓併氣喘病患不適當用藥 (non-selective beta blocking agents alpha and beta blocking agents 之藥品 ) 處方率過高 附表 ICD-10- 總額別指標代碼及名稱 ICD-9-CM 備註 CM/PCS 014- 高血壓併氣喘病患不適當用藥 (non-selective 西醫 493 J44-J45 beta blocking agents alpha and beta blocking 基層 agents 之藥品 ) 處方率過高 I10-I15 24

25 指標名稱實施目的 016- 西醫診所 COXⅡinhibitor 處方不當比率過高降低不當之用藥型態 25

26 指標定義 分子 - 門診 COXⅡinhibitor 用藥主次診斷不符藥品給付規定件數藥品給付規定 : (1) 年齡大於等於 60 歲之骨關節炎病變 (ICD-9-CM 前三碼為 ); ICD-10- CM/PCS M00-M08( 前述排除 M1A-M10) M11-M19 M22-M25 M32-M36 M43 M45-M54 M62830 M6788 M796 M961 M992-M997 R262 R294 R29898 (CELECOXIB( 成分代碼 ) 可用於年齡大於等於 50 歲之骨關節炎病變 ) (2) 類風濕性關節炎 -ICD-9-CM 為 714 僵直性脊椎炎 -ICD- 9-CM 為 720 乾癬性關節炎 -ICD-9-CM 為 696 退化性關節炎 -ICD-9-CM 為 716;ICD-10- CM/PCS M05-M06 M08( 前述排除 M081 ) M120 M081 M45 L305 L40-L42 L44-L45 L945 M121-M129 ( 前述排除 M122-M124) M13 (3) 合併有急性嚴重創傷 (ICD-9-CM 前三碼為 ) 中風 (ICD-9-CM 前三碼為 ) 及心血管疾病者 (ICD-9-CM 前三碼為 ); ICD-10- CM/PCS S02 S12 S22 S32( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "B" "D" "G" "K") S42( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P") S43-S44 S46( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "D") S49( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S52( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R") S59( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S62( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P") S72( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R") S79( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S82( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R") S89( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S92( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P") S06 S21 S26-S27 S31 S36-S37 S51 S569 S615 S669 S48 S58 S68 S71 S769 S78 S81 S869 S88 S91 S969 S98 S090 S15 S07 S17 S280 S380-S381 S47 S57 S67 S77 S87 S97 T20-T32 ( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "D") 中風 (I60-I69 G450-G468) 及心血管疾病者 (G45 I10- I74 I777 I798 I970-I971 R001 T800 T817 T828) (4) 曾有消化性潰傷 上消化道出血或胃穿孔病史者 (ICD-9- CM 前三碼為 ); ICD-10- CM/PCS K20-K28 ( 5 ) 肝硬化患者 (ICD-9-CM 前 4 碼為 ) ; ICD-10- CM/PCS K7030-K7031 K7460-K7469 K743-K745 26

27 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 分母 - 門診 COXⅡinhibitor 用藥 ( 含 NABUMETONE( 成分代碼 ) MELOXICAM ( 成分代碼 ) ETODOLAC( 成分代碼 ) CELECOXIB( 成分代碼 ) NIMESULIDE( 成分代碼 ) 五成分 ) 件數 排除條件 : 1. 分母門診 COXⅡinhibitor 用藥申報件數小於等於 10 件之院所 2. 簡表 (01) 案件 負向依院所按月分析西醫基層總額部門處方不當比率超過閾值, 超過部分之藥費總申請金額不予支付 不予支付點數 =[(COXⅡinhibitor 用藥不符給付規定比率 - 閾值 ) / COXⅡinhibitor 用藥不符給付規定比率 ] 不符給付規定使用 COX2inhibitor 用藥案件藥費總申請金額閾值 :33% 衛生福利部核准日 107 年 2 月 12 日衛部保字第 號期及文號健保署公告日期及 107 年 3 月 7 日健保審字第 號文號實施起日 107 年 4 月 1 日 ( 費用年月 ) 016- 西醫診所 COXⅡinhibitor 處方不當比率過高 附表 ICD-10- 總額名稱 ICD-9-CM CM/PCS 西醫基層 016- 西醫診所 COXⅡ 處方不當 696 L305 比率過高 備註 696 L40-L L44-L L M05-M M08 排除 M M M121-M129 排除 M122-M M M M S51 第 7 位碼為 "A" "D" 27

28 881 S569 第 7 位碼為 "A" "D" 881 S615 第 7 位碼為 "A" "D" 881 S669 第 7 位碼為 "A" "D" 900 S090 第 7 位碼為 "A" "D" 900 S15 第 7 位碼為 "A" "D" 5712 K7030-K K7460-K K743-K G I10-I I I I970-I R T T T I60-I69 G450- G K20-K M00-M08 排除 M1A-M M11-M M22-M M32-M M M45-M M M M M M992-M R R R S02 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S12 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S22 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S32 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S42 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P" S43-S44 第 7 位碼為 "A" "D" S46 第 7 位碼為 "A" "D" S49 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" 28

29 S52 第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R" S59 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S62 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P" S72 第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R" S79 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S82 第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R" S89 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S92 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P" S06 第 7 位碼為 "A" "D" S21 第 7 位碼為 "A" "D" S26-S27 第 7 位碼為 "A" "D" S31 第 7 位碼為 "A" "D" S36-S37 第 7 位碼為 "A" "D" S48 第 7 位碼為 "A" "D" S58 第 7 位碼為 "A" "D" S68 第 7 位碼為 "A" "D" S71 第 7 位碼為 "A" "D" S769 第 7 位碼為 "A" "D" S78 第 7 位碼為 "A" "D" S81 第 7 位碼為 "A" "D" S869 第 7 位碼為 "A" "D" S88 第 7 位碼為 "A" "D" S91 第 7 位碼為 "A" "D" S969 第 7 位碼為 "A" "D" S98 第 7 位碼為 "A" "D" S07 第 7 位碼為 "A" "D" S17 第 7 位碼為 "A" "D" S280 第 7 位碼為 "A" "D" S380-S381 第 7 位碼為 "A" "D" S47 第 7 位碼為 "A" "D" S57 第 7 位碼為 "A" "D" S67 第 7 位碼為 "A" "D" S77 第 7 位碼為 "A" "D" S87 第 7 位碼為 "A" "D" 29

30 S97 第 7 位碼為 "A" "D" T20-T32 第 7 位碼為 "A" "D" 30

31 指標名稱 實施目的 指標定義 指標屬性 017- 西醫診所 AZULENE 處方率居於同儕極端值 ( 本項指標刪除 ) 減少無效率之處方及用藥分子 - 門診給藥案件中開立 AZULENE 藥品處方之案件數 分母 - 門診給藥案件數 ( 給藥案件 : 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 A B C D 其中一種 ) 排除預防保健 (A3) 老人流感疫苗注射 (D2) 及診察費為 0 之案件 AZULENE 藥品 : 藥品成分名稱含 AZULENE( 限單方 ) 負向 分析單位依院所按月分析分析範圍西醫基層總額部門處方率超過閾值, 超過部分該藥品總申報點數不予支付 不予支付點數 =[( 院所處方率 - 閾值 )/ 院所處方率 ] 該藥品總處理方式申報點數 ( 四捨五入至整數 ) 閾值 :1.8% 衛生福利部核准 107 年 2 月 12 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期 107 年 3 月 7 日健保審字第 號及文號停止辦理起日 107 年 4 月 1 日 ( 費用年月 ) 31

32 指標名稱實施目的指標定義 指標屬性 分析單位分析範圍處理方式 衛生福利部核准日期及文號 018- 西醫診所銀杏葉萃取物 (Ginkgo) 處方率居於同儕極端值減少無效率之處方及用藥分子 - 門診給藥案件中開立銀杏葉萃取物藥品處方之案件數 分母 - 門診給藥案件數 ( 給藥案件 : 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 A B C D 其中一種 ) 排除預防保健 (A3) 老人流感疫苗注射(D2) 及診察費為 0 之案件 Ginkgo 藥品 :ATC 分類為 N06DX02 負向 依院所按月分析西醫基層總額部門超過閾值, 超過部分該藥品總申報點數不予支付 不予支付點數 =[( 院所處方率 - 閾值 )/ 院所處方率 ] 該藥品總申報點數 ( 四捨五入至整數 ) 閾值 :0.7% 中華民國 105 年 12 月 20 日衛部保字第 號 健保署公告中華民國 106 年 1 月 9 日健保審字第 號日期及文號實施起日 106 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 32

33 指標名稱 實施目的 指標定義 指標屬性 019- 西醫診所 PIPETHANATE 處方率居於同儕極端值 ( 本項指標刪除 ) 減少無效率之處方及用藥分子 - 門診給藥案件中開立 PIPETHANATE 藥品處方之案件數 分母 - 門診給藥案件數 ( 給藥案件 : 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 A B C D 其中一種 ) 排除預防保健 (A3) 老人流感疫苗注射 (D2) 及診察費為 0 之案件 PIPETHANATE 藥品 : 分組名稱包含 PIPERILATE 或 PIPERIDOLATE 負向 分析單位依院所按月分析分析範圍西醫基層總額部門處方率超過閾值, 超過部分該藥品總申報點數不予支付 不予支付點數 =[( 院所處方率 - 閾值 )/ 院所處方率 ] 該藥品總申處理方式報點數 ( 四捨五入至整數 ) 閾值 :1.1% 衛生福利部核 107 年 2 月 12 日衛部保字第 號准日期及文號健保署公告日 107 年 3 月 7 日健保審字第 號期及文號停止辦理起日 107 年 4 月 1 日 ( 費用年月 ) 33

34 指標名稱 023- 西醫基層門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高實施目的降低不當之用藥型態指標定義分子 - 門診慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件數分母 - 門診慢性病案件數 * 慢性病案件 : 新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件 ( 主 次任一診斷皆納入, 診斷代碼詳附件 ( 詳附表 ) 排除條件 : 1. 前述慢性病案件少於 30 件之診所 2. 就醫科別為眼科且主 次任一診斷為 E113 指標屬性負向分析單位依院所按月分析分析範圍西醫基層總額部門處理方式占率超過閾值, 超過部分之申報總診察費不予支付 不予支付點數 =[( 慢性病開藥天數小於等於 21 日案件占率 - 閾值 )/ 慢性病開藥天數小於等於 21 日案件占率 ] 慢性病開藥天數小於等於 21 日案件之申報總診察費 閾值 :87% 衛生福利部核准日期中華民國 105 年 12 月 20 日衛部保字第 號及文號健保署公告日期及文中華民國 106 年 1 月 9 日健保審字第 號號實施起日 106 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 34

35 023- 西醫基層門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 新陳代謝系統慢性病案件附表內分泌及總 ICD-10- 名稱代謝疾病名稱 ICD-9-CM 備註額 CM/PCS (05) 西醫基層 023- 西醫基層門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 甲狀腺機能障礙 糖尿病 (01) 高血脂症 (19) 威爾遜氏症 ()48 二 甲狀腺機能障礙 (05) 二 甲狀腺機能障礙 (05) 二 甲狀腺機能障礙 (05) 二 糖尿病 (01) 二 高血脂症 (19) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 威爾遜氏症 (48) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) E000-E E E E0800-E139( 不含就醫科別為眼科且診斷碼為 E113) E780-E C C965-C D D800-D D890-D E E65-E E7521-E E75240-E E E755-E E7601-E E791-E E8330-E H49811-H J M1A00X0-M109 含 M1A00X0- M1A9XX M N E15-E E208-E E891-E N C C965-C D D800-D D890-D E201 35

36 天皰瘡 (30) 皮肌炎 (31) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 痛風 (07) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 天皰瘡 (30) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) E65-E E7521-E E75240-E E E755-E E7601-E E791-E E8330-E H49811-H J M1A00X0-M109 含 M1A00X0- M1A9XX M N E15-E E208-E E891-E N C C965-C D D800-D D890-D E E65-E E7521-E E75240-E E E755-E E7601-E E791-E E8330-E H49811-H J M1A00X0-M109 含 M1A00X0- M1A9XX M N E15-E E208-E E891-E N C C965-C966 36

37 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 皮肌炎 (31) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) D D800-D D890-D E E65-E E7521-E E75240-E E E755-E E7601-E E791-E E8330-E H49811-H J M1A00X0-M109 含 M1A00X0- M1A9XX M N E15-E E208-E E891-E N C C965-C D D800-D D890-D E E65-E E7521-E E75240-E E E755-E E7601-E789 37

38 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E791-E E8330-E H49811-H J M1A00X0-M109 含 M1A00X0- M1A9XX M N E15-E E208-E E891-E N C C965-C D D800-D D890-D E E65-E E7521-E E75240-E E E755-E E7601-E789 38

39 性早熟 (72) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) 二 性早熟 (72) E791-E E8330-E H49811-H J M1A00X0-M109 含 M1A00X0- M1A9XX M N E15-E E208-E E891-E N C C965-C D D800-D D890-D E E65-E E7521-E E75240-E E E755-E E7601-E E791-E E8330-E H49811-H J M1A00X0-M109 含 M1A00X0- M1A9XX M N E15-E E208-E E891-E896 39

40 副甲狀腺機能低下症 (80) 性腺低能症 (Hypogo nadism) (93) 二 性早熟 (72) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) N C C965-C D D800-D D890-D E E65-E E7521-E E75240-E E E755-E E7601-E E791-E E8330-E H49811-H J M1A00X0-M109 含 M1A00X0- M1A9XX M N E15-E E208-E E891-E N C C965-C D D800-D D890-D E E65-E E7521-E E75240-E E753 40

41 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism) (93) E755-E E7601-E E791-E E8330-E H49811-H J N E15-E E208-E E891-E N 西醫基層門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 循環疾病慢性病案件附表總 ICD-10- 備註名稱循環疾病名稱 ICD-9-CM 額 CM/PCS 西醫基層 023- 西醫基層門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性心臟病 (11) 病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 五 心臟病 (11) 五 心臟病 (11) 五 心臟病 (11) 五 心臟病 (11) 五 心臟病 (11) 五 心臟病 (11) 五 心臟病 (11) 五 心臟病 (11) 五 心臟病 (11) 五 心臟病 (11) 高血壓 (02) 五 高血壓 (02) M1A00X0-M109 含 M1A00X0- M1A9XX M I050-I I2101-I I200-I I240-I I462-I R I230-I I I501-I I970-I I110-I

42 腦血管病變 (14) 動脈粥樣硬化 (57) 動脈拴塞及血拴症 (58) 雷諾氏病 (26) 川崎病併發心臟血管異常者 (78) 五 高血壓 (02) I150-I159 五 高血壓 (02) N262 五 腦血管病變 (14) I6000-I669 五 腦血管病變 (14) 436 I6789 五 腦血管病變 (14) I672 五 動脈粥樣硬化 (57) I700-I7092 五 動脈粥樣硬化 (57) I I7589 五 動脈拴塞及血拴症 (58) 五 雷諾氏病 (26) 五 雷諾氏病 (26) 五 雷諾氏病 (26) 五 雷諾氏病 (26) 五 雷諾氏病 (26) 五 雷諾氏病 (26) 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I7401-I I7100-I I7771-I I790-I I770-I I7789-I M300-M I7100-I I7771-I I790-I I770-I I7789-I M300-M319 42

43 指標名稱實施目的指標定義指標屬性 025- 西醫基層門診 PSYLLIUM HUSK 處方率居於同儕極端值減少無效率之處方及用藥分子 - 門診給藥案件中開立 PSYLLIUM HUSK 藥品處方之案件數 分母 - 門診給藥案件數 ( 給藥案件 : 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 A B C D 其中一種 ) 排除預防保健 (A3) 老人流感疫苗注射(D2) 案件 ; 排除診察費為 0 案件 PSYLLIUM HUSK 藥品 :ATC 分類為 A06AC01 負向 分析單位依院所按月分析分析範圍西醫基層總額部門處理方式處方率超過閾值, 超過部分該藥品總申報點數不予支付 不予支付點數 =[( 院所處方率 - 閾值 )/ 院所處方率 ] 該藥品總申報點數 ( 四捨五入至整數 ) 閾值 :0.1% 衛生福利部核中華民國 105 年 12 月 20 日衛部保字第 號准日期及文號健保署公告日中華民國 106 年 1 月 9 日健保審字第 號期及文號實施起日 106 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 43

44 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍處理方式 026- 西醫基層門診 2 歲以下幼兒使用 CODEINE 製劑比率過高幼兒用藥安全管理分子 : 門診 2 歲以下病人使用 CODEINE 製劑件數 分母 : 門診 2 歲以下病人件數 2 歲以下為就醫年月 - 出生年月 <=24 CODEINE 製劑為成分代碼為 負向依院所按月分析西醫基層總額部門超過比率之案件, 醫療費用全額核減門診 2 歲以下病人使用 CODEINE 製劑件數僅為 1 件 者不予核減 不予支付點數 =( 院所使用比率 %)*2 歲以下病人件數 * 使用 CODEINE 製劑案件平均每件醫療費用 衛生福利部核中華民國 101 年 4 月 17 日衛署健保字第 號函准日期及文號健保署公告日中華民國 101 年 4 月 26 日健保審字第 號期及文號實施起日 101 年 7 月 1 日 ( 費用年月 ) 44

45 指標名稱 實施目的指標定義 027- 西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高孕婦用藥安全 分子 : 分母懷孕婦女中, 使用 ACEI 或 ARB 之人數分母 : 門診高血壓且有高血壓用藥懷孕婦女人數 高血壓 -ICD-9-CM 任一主次診斷前三碼為 401~405;ICD-10- CM/PCS I10-I15, 且有高血壓用藥紀錄之案件 高血壓用藥 - 指 ATC 代碼前三碼為 C02 C03 C07 C08 C09 及 terazosin(g04ca( 五碼 )) 之品項 懷孕婦女 :ICD-9-CM 主 次診斷碼前三碼為 V22 640~648; ICD-10- CM/PCS Z331 Z34 O10-O16 O20-O21 O23- O26 O28-O29 O310 O330 O44-O48 O60 O67 O861- O862 O905-O908 O98-O99 O9A 或申報產檢醫令 (41~67) 之個案 ACEI ARB-ATC 前四碼為 C09A C09B C09C C09D C09X 註 : 高血壓懷孕婦女不建議使用 ACEI 或 ARB 之藥品, 以維護胎兒安全 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 負向依院所按月分析西醫基層總額部門 不予支付點數 = 分子人數 -( 分母人數 *17 % ) / 分子人數 * 高血壓之懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 案件總醫療費用 衛生福利部核准中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號及文號實施起日 105 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 45

46 027- 西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 總額 名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 401~405 I10-I15 640~648 O10-O16 640~648 O20-O21 640~648 O23-O26 640~648 O28-O29 640~648 O ~648 O 西醫基層門診高血壓懷 640~648 O44-O48 西醫基層孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比 640~648 O60 率偏高 640~648 O67 640~648 O861-O ~648 O905-O ~648 O98-O99 640~648 O9A V22 Z331 V22 Z34 46

47 指標名稱 實施目的 指標定義 指標屬性 分析單位 分析範圍 029- 同一診所同一門診病人當月申報懷孕試驗超過 3 次以上 避免重複檢驗檢查 同院所同病患申報醫令 06504C 及 06505C 合計超過 3 次以上 負向 按月依院所 身分證號分析 西醫基層總額部門門診案件 處理方式同一診所同一門診病人申報醫令 06504C 及 06505C 合計超過 3 次, 超次部分不予支付 ( 即同月同院所同病患第 4 次起不予支付 ) 不予支付點數 = 超過 3 次以上之懷孕試驗數 / 懷孕試驗總數 * 懷孕試驗總申報點數衛生福利部核中華民國 97 年 11 月 24 日衛署健保字第 號函准日期及文號健保署公告日中華民國 97 年 12 月 15 日健保審字第 號函期及文號實施起日 98 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 47

48 指標名稱實施目的指標定義指標屬性 035- 糖尿病用藥新一代 Sulfonylureas 類型與 Meglitinides 類型藥品合併使用比率偏高減少糖尿病人不當適用藥合併使用案件比率 = 同案件同時申報新一代 Sulfonylureas 類藥品與 Meglitinides 類藥品 2 種用藥案件數 / 同案件申報新一代 Sulfonylureas 類藥品或 Meglitinides 類藥品任 1 種用藥案件數 ( 其他非新一代 Sulfonylureas 藥品除外 ) (1) 新一代 sulfonylureas 藥品成分名稱及其 WHO/ATC 代碼如下 : GLIBENCLAMIDE(A10BB01) GLIBORNURIDE(A10BB04) GLIPIZIDE(A10BB07) GLIQUIDONE(A10BB08) GLICLAZIDE(A10BB09) GLISOXEPIDE(A10BB11) CLIMEPIRIDE(A10BB12) (2) meglitinides 藥品成分名稱及其 WHO/ATC 代碼如下 : REPAGLINIDE(A10BX02) NATEGLINIDE(A10BX03) 負向 分析單位依院所按月分析分析範圍醫院總額及西醫基層總額部門處理方式按月依院所分析, 西醫基層診所糖尿病用藥新一代 Sulfonylureas 類藥品與 Meglitinides 類藥品合併使用案件比率超過 95 百分位部分核減 不予支付點數公式 : 核減點數 = (( 診所合併使用比率 - 95 百分位比率 ( 目前為 1.85%)) * 同案件申報新一代 Sulfonylureas 類藥品或 Meglitinides 類藥品任 1 種用藥案件數 ) / 新一代 sulfonylureas 件數 * 新一代 sulfonylureas 醫令點數總合衛生福利部核准中華民國 99 年 10 月 8 日衛署健保字第 號函日期及文號健保署公告日期中華民國 99 年 10 月 26 日健保審字第 號及文號實施起日 100 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 48

49 指標名稱 實施目的指標定義 036- 西醫診所門診同院所同一病人每季申報 Zolpidem 開藥天數 (DDD) 超量降低不當之用藥型態, 減少重覆用藥 同院所同一病人每季申報 Zolpidem 開藥天數 (DDD) 超量 區分 神經科及精神科 就醫科別案件及非 神經科及精神科 就醫科別案件兩類統計資料範圍 : 門診申報 Zolpidem 之病人歸戶分析 ( 含藥局資料 ) Zolpidem 藥品 : 藥品成分碼 Zolpidem 開藥天數 (DDD): 依 WHO ATC/DDD Index 建議之每人日劑量為 10mg 指標屬性負向分析單位依院所按季分析分析範圍西醫基層總額部門處理方式 1 神經科及精神科就醫科別案件: 同院所同一病人每季申報 Zolpidem 開藥天數 (DDD) 超過 180 天 DDD 部份不予支付藥費 不予支付點數 =( 同一院所內每季 Zolpidem 藥品總開藥天數 (DDD) 超過 180 天 DDD 以上病人開藥天數 DDD 總和 - 同一院所內每季 Zolpidem 藥品總開藥天數 (DDD) 超過 180 天 DDD 以上病人數 *180)*(Zolpidem 藥品申報總點數 /Zolpidem 藥品總開藥天數 ) 2 非神經科及非精神科就醫科別案件: 同院所同一病人每季申報 Zolpidem 開藥天數 (DDD) 超過 135 天 DDD 部份不予支付藥費不予支付點數 =( 同一院所內每季 Zolpidem 藥品總開藥天數 (DDD) 超過 135 天 DDD 以上病人開藥天數 DDD 總和 - 同一院所內每季 Zolpidem 藥品總開藥天數 (DDD) 超過 135 天 DDD 以上病人數 *135)*(Zolpidem 藥品申報總點數 /Zolpidem 藥品總開藥天數 ) 衛生福利部核准中華民國 101 年 4 月 17 日衛署健保字第 號函日期及文號健保署公告日期中華民國 101 年 4 月 26 日健保審字第 號及文號實施起日 101 年 7 月 1 日 ( 費用年月 ) 49

50 指標名稱 實施目的 指標定義 038- 西醫診所門診高血壓慢性病連續處方箋用藥日數重複率降低不當之用藥型態, 降低重覆用藥 分子 - 門診高血壓慢性病連續處方箋重複日數分母 - 門診高血壓慢性病連續處方箋給藥日數 門診高血壓慢性病連續處方箋重複日數 : 指高血壓同一病人同院所同品項用藥日數重複 慢性病連續處方箋提前 10 日領藥部分不列入重複日數計算 高血壓 : 係指主次診斷前 3 碼為 `401`( ESSENTIAL HYPERTENSION) `402` ( HYPERTENSIVE HEART DISEASE) `403` ( HYPERTENSIVE RENAL DISEASE) `404` ( HYPERTENSIVE HEART AND RENAL DISEASE) `405` ( SECONDARY HYPERTENSION) 高血壓用藥 : 係指 ATC7 碼前三碼為 `C02`(ANTIHYPERTENSIVES) `C03` (DIURETICS) `C07` (BETA BLOCKING AGENTS) `C08` (CALCIUM CHANNEL BLOCKERS) `C09` (AGENTS ACTING ON THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM) 當季醫療院所申報門診高血壓慢性病連續處方箋件數小於等於 10 件者不列入計算 指標屬性分析單位分析範圍處理方式衛生福利部核准日期及文號健保署公告日期及文號暫停起日 負向 依院所按季分析 西醫基層總額部門門診案件 院所門診高血壓慢性病連續處方箋用藥日數重複率如超過閾值, 不予支付超過部分之高血壓藥品費用 不予支付點數公式 =( 用藥日數重複率 -5.50%) 總用藥日數 ( 總藥費點數 / 總用藥日數 ) 中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號 中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號 配合 特定藥品門診案件重複用藥核扣費用方案, 溯自 104 年 10 月 1 日 ( 費用年季 ) 起, 暫時停止執行 50

51 指標名稱 實施目的指標定義 039- 西醫診所門診高血脂慢性病連續處方箋用藥日數重複率降低不當之用藥型態, 降低重覆用藥 分子 - 門診高血脂慢性病連續處方箋重複日數分母 - 門診高血脂慢性病連續處方箋給藥日數 指標屬性 分析單位 分析範圍 門診高血脂慢性病連續處方箋重複日數 : 指高血脂同一病人同院所同品項用藥日數重複 慢性病連續處方箋提前 10 日領藥部分不列入重複日數計算 高血脂 : 係指 ICD-9-CM 主次診斷前 3 碼為 `272`(DISORDERS OF LIPOID METABOLISM) ; 修訂 ICD-10-CM/PCS:E71.30 E7521- E7522 E75240~E75243 E75248~E75249 E753 E755-E756 E77 E780~E786 E7870 E7879 E7881 E7889 E789( 前述排除 E78.71 E78.72) E881-E882 高血脂用藥 : 係指 ATC7 碼前三碼為 `C10`(SERUM LIPID REDUCING AGENTS) 當季醫療院所申報門診高血脂慢性病連續處方箋件數小於等於 10 件者不列入計算 負向 依院所按季分析 西醫基層總額部門門診案件 處理方式院所門診高血脂慢性病連續處方箋用藥日數重複率如超過閾值, 不予支付超過部分之高血脂藥品費用 不予支付點數公式 =( 用藥日數重複率 -5.19%) 總用藥日數 ( 總藥費點數 / 總用藥日數 ) 衛生福利部核中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號准日期及文號健保署公告日中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號期及文號暫停起日配合 特定藥品門診案件重複用藥核扣費用方案, 溯自 104 年 10 月 1 日 ( 費用年季 ) 起, 暫時停止執行 51

52 039- 西醫診所門診高血脂慢性病連續處方箋用藥日數重複率 附表總額名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 西醫基層 039- 西醫診所門診高血脂慢性病連續處方箋用藥日數重複率 272 E71.30 新增 272 E7521-E E753 E E75243 E E E755-E E77 E780-E786 E7870 E7879 E7881 E7889 E E881-E882 排除 E78.71 E

53 指標名稱 實施目的 指標定義 040- 西醫診所門診糖尿病慢性病連續處方箋用藥日數重複率降低不當之用藥型態, 降低重覆用藥 分子 - 門診糖尿病慢性病連續處方箋重複日數分母 - 門診糖尿病慢性病連續處方箋給藥日數 門診糖尿病慢性病連續處方箋重複日數 : 指糖尿病同一病人同院所同品項用藥日數重複 慢性病連續處方箋提前 10 日領藥部分不列入重複日數計算 糖尿病 : 係指主次診斷前 3 碼為 `250`(DIABETES MELLITUS) 糖尿病用藥 : 係指 ATC7 碼前三碼為 `A10`(DRUGS USED IN DIABETES) 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 當季醫療院所申報門診糖尿病慢性病連續處方箋件數小於等於 10 件者不列入計算 負向 依院所按季分析 西醫基層總額部門門診案件 院所門診糖尿病慢性病連續處方箋用藥日數重複率如超過閾值, 不予支付超過部分之糖尿病藥品費用 不予支付點數公式 =( 用藥日數重複率 -6.80%) 總用藥日數 ( 總藥費點數 / 總用藥日數 ) 衛生福利部核准中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號及文號暫停起日配合 特定藥品門診案件重複用藥核扣費用方案, 溯自 104 年 10 月 1 日 ( 費用年季 ) 起, 暫時停止執行 53

54 指標名稱 實施目的指標定義 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 041- 西醫基層醫師超音波心臟圖申報量超過西醫醫院醫師申報量 80 百分位值 ( 本項指標刪除 ) 導正醫療處置西醫基層醫師開立超音波心臟圖 ( 醫令代碼為 18005B) 醫令總量之限制如下 : 西醫基層院所每位醫師每月申報超音波心臟圖醫令總量不得超過西醫醫院每位醫師申報超音波心臟圖醫令總量之 80 百分位值 排除條件 : 西醫基層總額實施前成立之衛生福利部中央健康保險署所屬門診中心 排程案件 : 醫令類別 4- 不計價 且慢性病連續處方箋 同一療程及排程檢查案件註記 3 之排程案件 備註 : 申報醫令總量, 以每家院所醫師歸戶計算, 如甲醫師分別於 3 家院所申報指標醫令, 則以 3 筆分別計算 全民健康保險西醫醫療資源不足地區改善方案 及 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 適用區域, 以每月申報醫令總量 30 件 ( 含 ) 為上限, 超過上限不予支付 負向依院所醫師按月分析西醫基層總額部門門診案件 1. 西醫基層院所每位醫師每月申報超音波心臟圖醫令總量超過西醫醫院每位醫師申報超音波心臟圖醫令總量之 80 百分位值, 不予支付超過部分之超音波心臟圖申報點數 不予支付點數 =[( 西醫基層院所每位醫師申報超音波心臟圖 ( 醫令代碼為 18005B) 醫令總量 - 西醫醫院每位醫師申報超音波心臟圖醫令總量之 80 百分位值 )/ 西醫基層院所醫師申報超音波心臟圖醫令總量 ] 西醫基層院所醫師超音波心臟圖總申報點數 2. 全民健康保險西醫醫療資源不足地區改善方案 及 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 適用區域, 以每月申報醫令總量 30 件 ( 含 ) 為上限, 超過上限不予支付 衛生福利部核准 107 年 2 月 12 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期 107 年 3 月 7 日健保審字第 號及文號停止辦理起日溯自 106 年 5 月 1 日 ( 費用年月 ) 起停止辦理 54

55 指標名稱 實施目的 指標定義 指標屬性分析單位 分析範圍 處理方式 衛生福利部核准日期及文號 042- 西醫基層醫師杜卜勒氏彩色心臟血流圖申報量超過西醫醫院醫師申報量 80 百分位值導正醫療處置 西醫基層醫師開立杜卜勒氏彩色心臟血流圖 ( 醫令代碼為 18007B) 醫令總量之限制如下 : 1. 西醫基層院所每位醫師每月申報杜卜勒氏彩色心臟血流圖醫令總量不得超過西醫醫院每位醫師申報杜卜勒氏彩色心臟血流圖醫令總量之 80 百分位值 2. 排除條件 : (1) 西醫基層總額實施前成立之衛生福利部中央健康保險署所屬門診中心 (2) 排程案件 : 醫令類別 4- 不計價 且慢性病連續處方箋 同一療程及排程檢查案件註記 3 之排程案件 3. 備註 : (1) 申報醫令總量, 以每家院所醫師歸戶計算, 如甲醫師分別於 3 家院所申報指標醫令, 則以 3 筆分別計算 (2) 全民健康保險西醫醫療資源不足地區改善方案 及 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 適用區域, 以每月申報醫令總量 30 件 ( 含 ) 為上限, 超過上限不予支付 負向依院所醫師按月分析 西醫基層總額部門門診案件 1. 西醫基層院所每位醫師每月申報杜卜勒氏彩色心臟血流圖醫令總量超過西醫醫院每位醫師申報杜卜勒氏彩色心臟血流圖醫令總量之 80 百分位值, 不予支付超過部分之杜卜勒氏彩色心臟血流圖申報點數 不予支付點數 =[( 西醫基層院所每位醫師申報杜卜勒氏彩色心臟血流圖 ( 醫令代碼為 18007B) 醫令總量 - 西醫醫院每位醫師申報杜卜勒氏彩色心臟血流圖醫令總量之 80 百分位值 )/ 西醫基層院所醫師申報杜卜勒氏彩色心臟血流圖醫令總量 ] 西醫基層院所醫師杜卜勒氏彩色心臟血流圖總申報點數 2. 全民健康保險西醫醫療資源不足地區改善方案 及 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 適用區域, 以每月申報醫令總量 30 件 ( 含 ) 為上限, 超過上限不予支付 中華民國 105 年 12 月 20 日衛部保字第 號 55

56 健保署公告日期中華民國 106 年 1 月 9 日健保審字第 號及文號實施起日 106 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 56

57 指標名稱 實施目的 043- 西醫基層醫師上肢運動神經傳導測定申報量超過西醫醫院醫師申報量 80 百分位值 導正醫療處置 指標定義西醫基層醫師開立上肢運動神經傳導測定 ( 醫令代碼為 20015B) 醫令總量之限制如下 : 西醫基層院所每位醫師每月申報上肢運動神經傳導測定醫令總量不得超過西醫醫院每位醫師申報上肢運動神經傳導測定醫令總量之 80 百分位值 排除條件 : 1. 西醫基層總額實施前成立之衛生福利部中央健康保險署所屬門診中心 2. 排程案件 : 即醫令類別 4- 不計價 醫令調劑方式 0 且慢性病連續處方箋 同一療程及排程檢查案件註記 3 之排程案件 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 註 : 申報醫令總量, 以每家院所醫師歸戶計算, 如甲醫師分別於 3 家院所申報指標醫令, 則以 3 筆分別計算 負向依院所醫師按月分析西醫基層總額部門門診案件西醫基層院所每位醫師每月申報上肢運動神經傳導測定醫令總量超過西醫醫院每位醫師申報上肢運動神經傳導測定醫令總量之 80 百分位值, 不予支付超過部分之上肢運動神經傳導測定申報點數 不予支付點數 =[( 西醫基層院所每位醫師申報上肢運動神經傳導測定 ( 醫令代碼為 20015B) 醫令總量 - 西醫醫院每位醫師申報上肢運動神經傳導測定醫令總量之 80 百分位值 )/ 西醫基層院所醫師申報上肢運動神經傳導測定醫令總量 ]* 西醫基層院所醫師上肢運動神經傳導測定總申報點數 衛生福利部核准中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號及文號實施起日 105 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 57

58 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍 044- 西醫基層醫師感覺神經傳導速度測定申報量超過西醫醫院醫師申報量 80 百分位值導正醫療處置 西醫基層醫師開立感覺神經傳導速度測定 ( 醫令代碼為 20019B) 醫令總量之限制如下 : 1. 西醫基層院所每位醫師每月申報感覺神經傳導速度測定醫令總量不得超過西醫醫院每位醫師申報感覺神經傳導速度測定醫令總量之 80 百分位值 2. 排除條件 : (1) 西醫基層總額實施前成立之衛生福利部中央健康保險署所屬門診中心 (2) 排程案件 : 醫令類別 4- 不計價 且慢性病連續處方箋 同一療程及排程檢查案件註記 3 之排程案件 3. 備註 : 申報醫令總量, 以每家院所醫師歸戶計算, 如甲醫師分別於 3 家院所申報指標醫令, 則以 3 筆分別計算 負向 依院所醫師按月分析 西醫基層總額部門門診案件 處理方式西醫基層院所每位醫師每月申報感覺神經傳導速度測定醫令總量超過西醫醫院每位醫師申報感覺神經傳導速度測定醫令總量之 80 百分位值, 不予支付超過部分之感覺神經傳導速度測定申報點數 不予支付點數 =[( 西醫基層院所每位醫師申報感覺神經傳導速度測定 ( 醫令代碼為 20019B) 醫令總量 - 西醫醫院每位醫師申報感覺神經傳導速度測定醫令總量之 80 百分位值 )/ 西醫基層院所醫師申報感覺神經傳導速度測定醫令總量 ] 西醫基層院所醫師感覺神經傳導速度測定總申報點數 衛生福利部核准中華民國 105 年 12 月 20 日衛部保字第 號日期及文號健保署公告日期中華民國 106 年 1 月 9 日健保審字第 號及文號實施起日 106 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 58

59 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位 045- 西醫基層醫師成人精神科診斷性會談申報量超過西醫醫院醫師申報量 80 百分位值 導正醫療處置 西醫基層醫師開立成人精神科診斷性會談 ( 醫令代碼為 45085B) 醫令總量之限制如下 : 西醫基層院所每位醫師每月申報成人精神科診斷性會談醫令總量不得超過西醫醫院每位醫師申報成人精神科診斷性會談醫令總量之 80 百分位值 排除條件 : 西醫基層總額實施前成立之衛生福利部中央健康保險署所屬門診中心 註 : 申報醫令總量, 以每家院所醫師歸戶計算, 如甲醫師分別於 3 家院所申報指標醫令, 則以 3 筆分別計算 負向 依院所醫師按月分析 分析範圍 處理方式 衛生福利部核准日期及文號健保署公告日期及文號 西醫基層總額部門門診案件 西醫基層院所每位醫師每月申報成人精神科診斷性會談醫令總量超過西醫醫院每位醫師申報成人精神科診斷性會談醫令總量之 80 百分位值, 不予支付超過部分之成人精神科診斷性會談申報點數 不予支付點數 =[( 西醫基層院所每位醫師申報成人精神科診斷性會談 ( 醫令代碼為 45085B) 醫令總量 - 西醫醫院每位醫師申報成人精神科診斷性會談醫令總量之 80 百分位值 )/ 西醫基層院所醫師申報成人精神科診斷性會談醫令總量 ]* 西醫基層院所醫師成人精神科診斷性會談總申報點數 中華民國 103 年 5 月 20 日衛部保字第 號函 中華民國 103 年 5 月 26 日健保審字第 號 實施起日 103 年 7 月 1 日 ( 費用年月 ) 59

60 指標名稱 實施目的 046- 西醫基層醫師光線治療申報量超過西醫醫院醫師申報量 80 百分位值 導正醫療處置 西醫基層醫師開立光線治療 ( 醫令代碼為 51019B) 醫令總量之限制如下 : 西醫基層院所每位醫師每月申報光線治療醫令總量不得超過西醫醫院每位醫師申報光線治療醫令總量之 80 百分位值 指標定義 指標屬性 分析單位 分析範圍 處理方式 衛生福利部核准日期及文號健保署公告日期及文號 排除條件 : 西醫基層總額實施前成立之衛生福利部中央健康保險署所屬門診中心 註 : 申報醫令總量, 以每家院所醫師歸戶計算, 如甲醫師分別於 3 家院所申報指標醫令, 則以 3 筆分別計算 負向 依院所醫師按月分析 西醫基層總額部門門診案件 西醫基層院所每位醫師每月申報光線治療醫令總量超過西醫醫院每位醫師申報光線治療醫令總量之 80 百分位值, 不予支付超過部分之光線治療申報點數 不予支付點數 =[( 西醫基層院所每位醫師申報光線治療 ( 醫令代碼為 51019B) 醫令總量 - 西醫醫院每位醫師申報光線治療醫令總量之 80 百分位值 )/ 西醫基層院所醫師申報光線治療醫令總量 ]* 西醫基層院所醫師光線治療總申報點數 中華民國 103 年 5 月 20 日衛部保字第 號函 中華民國 103 年 5 月 26 日健保審字第 號 實施起日 103 年 7 月 1 日 ( 費用年月 ) 60

61 指標名稱實施目的指標定義 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 049- 同一院所物理治療頻率過高個案所占醫令數比率過高減少不當之超高頻率復健資源耗用 同一院所物理治療類別中回溯一年內醫令數大於 200 次之個案其當月所 占醫令數比率不得大於該治療類別當月院所別比率 30%, 超出院所, 將 按該院所當月申報物理治療類別整體醫令點數 * 超出之比率予以核扣 * 同一院所物理治療類別中回溯一年內醫令數大於 200 次之個案其當月所 占醫令數比率 分子 : 同一院所物理治療類別中回溯一年內醫令數大於 200 次之個案其 當月申報醫令數加總 分母 : 同一院所物理治療類別當月門診醫令數加總 * 計算範圍定義 (1) 計算範圍 A. 門診醫療服務醫令清單申報檔, 醫令類別 2 B. 排除早療案件 ( 就醫年月 - 出生年月後取年份, 年齡 0-6 歲之案件 ) C. 排除職災代辦案件 (2) 物理治療類別醫令代碼前二碼為 : 42 (3) 回溯一年內醫令數 : 回溯一年內 (N-12 至 N 月 ) 之醫令數加總負向 依院所按月分析 西醫基層總額部門 不予支付點數 =( 同一院所物理治療類別中回溯一年內醫令數大於 200 次之個案其當月所占醫令數比率 -30%)* 當月申報物理治療類別整體醫令點數 衛生福利部核准日中華民國 103 年 10 月 6 日衛部保字第 號期及文號健保署公告日期及中華民國 103 年 10 月 20 日健保審字第 號文號實施起日 104 年 3 月 1 日 ( 費用年月 ) 61

62 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍 051_ 門診同院所同病人同日就醫申報耳鼻喉局部治療次數過高 避免重複處置 門診同院所同病人同日就醫申報醫令 54019C 54027C 54037C 及 54038C 之醫令總量 (order_qty) 合計超過 2 件 ( 含 ) 以上註 : 排除醫令點數為 0 者 負向 按日依院所 病人身分證號分析 西醫基層總額部門門診案件 門診同院所同病人同日就醫申報醫令 54019C 54027C 54037C 及 54038C 之醫令總量 (order_qty) 合計超過 2 件 ( 含 ), 超件部分不予支付 ( 即同院所同病人同日第 2 件起不予支付 ) 處理方式 不予支付點數 = 超過 2 件 ( 含 ) 以上之耳鼻喉局部治療醫令總量 (order_qty) 合計 / 耳鼻喉局部治療總醫令總量 (order_qty) 合計 * 耳鼻喉局部治療 ( 醫令代碼為 54019C 54027C 54037C 54038C ) 之總醫令點數 (order_dot) 合計 ( 四捨五入至整數 ) 衛生福利部核准日期及文號 中華民國 105 年 1 月 6 日衛部保字第 號 健保署公告日期及文號 中華民國 105 年 1 月 8 日健保審字第 號 實施起日 105 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 62

63 指標名稱實施目的指標定義 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 衛生福利部核准日期及文號 健保署公告日期及文號 053- 門診液態氮冷凍治療執行率過高降低不當之醫療處置分子 : 分母案件液態氮冷凍治療 ( 醫令代碼 51017C) 執行之件數分母 : 門診總申報案件數負向依院所按月分析西醫基層總額部門門診案件執行率超過閾值者, 超過部分不予支付 不予支付點數 =[ 分子件數 -( 分母件數 閾值 )]/ 分子件數 液態氮冷凍治療總申報點數 ( 四捨五入至整數 ) 閾值 :10% 中華民國 105 年 12 月 20 日衛部保字第 號 中華民國 106 年 1 月 9 日健保審字第 號 實施起日 106 年 2 月 1 日 ( 費用年月 ) 63

64 指標名稱 054- 門診同一處方重複開立屬相同劑型指示藥品之人工淚液 案件 實施目的 減少無效率之處方及用藥 指 標 定 義 指示藥品之人工淚液重複案件 : 同一處方, 含有兩筆 ( 含 ) ( 含分子 分母 ) 以上同為指示藥品且相同劑型之不同人工淚液醫令, 方計為重複案件 屬指示藥品之人工淚液 : ATC 碼為 S01XA03 ( SODIUM CHLORIDE, HYPERTONIC) S01XA20(ARTIFICIAL TEARS AND OTHER INDIFFERENT PREPARATIONS ) S01XA98 ( VITAMIN B12), 且屬相同劑型指示藥品者 指標屬性 負向 分析單位 依院所按月分析 分析範圍 西醫基層總額部門門診案件 處理方式 同一處方開立兩筆 ( 含 ) 以上同為指示藥品且相同劑型之不 同人工淚液醫令案件, 不予支付第 2 筆 ( 含 ) 以上之人工淚液 醫令申報點數 不予支付點數 = 同一處方第 2 筆 ( 含 ) 以上之相同劑型指示藥 品人工淚液醫令總量 申報點數 ( 四捨五入至整數 ) 註 : 同一處方第 2 筆 ( 含 ) 以上之相同劑型指示藥品人工淚液 案件, 依支付價格由大至小排序, 不予支付第 2 筆 ( 含 ) 以上 之相同劑型指示藥品人工淚液 衛生福利部核准日期及文號 107 年 2 月 12 日衛部保字第 號 健保署公告日期及文號 107 年 3 月 7 日健保審字第 號 實施起日 107 年 4 月 1 日 ( 費用年月 ) 64