牙醫總額( 更新)

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1 修訂全民健康保險檔案分析審查異常不予支付指標及處理方式 牙醫總額部門 : 共 1 項 指標名稱實施目的指標定義指標屬性 031- 牙醫門診當月就診超過 9 次以上提高醫療品質及保障民眾就醫權益, 減少民眾就醫往返的不便, 更有效率地運用醫療資源 排除下列案件後, 按診所代碼及病人身分證號同院所歸戶, 當月就診超過 9 次以上個案 ( 意即第 10 次起不予支付 ), 依後列 處理方式 核減超過次數之診察費 排除條件 : 診察費為 0 排除牙科相關之重大傷病案件 (1) 需積極或長期治療之癌症 ICD-9-CM ; ICD-10-CM/PCS C00-C96, 排除 C944 C946(2) 先天性凝血異常 ICD-9CM2860,2861,2862,2863;ICD-10- CM/PCS D66,D67,D681,D682(3) 先天性畸形 ( 唇 顎裂 ) ICD-9CM , , ;ICD-10- CM/PCS Q35,Q36,Q37 排除特殊服務項目醫療服務試辦計畫案件, 係指排除案件分類為 16 之案件 負向 分析單位 依院所按月分析 分析範圍 牙醫門診總額部門 處理方式 不予支付點數 = ( 當月就診 9 次以上病人總就診次數 - 當月就診 9 次以上病人人數 *9) 當月就診 9 次以上病人總就診次數 * 當月就診 9 次以上病人申報之總診察費 衛生福利部核中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函 准日期及文號 健保署公告日中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號 期及文號 預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 031- 牙醫門診當月就診超過 9 次以上 附表 總額 名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 2860 D D D681 牙醫 031- 牙醫門診當月 就診超過 9 次以上 2863 D C00-C96 排除 C944 C Q Q Q37 1

2 西醫基層總額部門 : 共 11 項 指標名稱 實施目的 004- 白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 降低不必要 / 不當之醫療處置 指標定義分子 - 院所發生後囊混濁 (ICD-9-CM 主次診斷前 4 碼為 3665;ICD-10- CM/PCS H264) 並接受雷射治療 ( 支付標準代碼為 60013C 或 60014C) 且前 1 年內曾施行白內障手術之人數分母 - 前 1 年門住診白內障手術 ( 指申報健保支付標準代碼為 86008C 97601K 97602A 97603B 97605K 97606A 97607B 或 97608C) 之人數 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 負向依院所按季分析西醫基層總額部門白內障手術前 1 年執行量大於 70 件者發生率超過 30 %者, 不予支付雷射治療項目 不予支付點數 =( 申報率 -30%)* 雷射治療總申報點數 ( 支付標準代碼為 60013C 或 60014C)( 四捨五入至整數 ) 衛生福利部核准中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函日期及文號健保署公告日期中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 註 : 指標閾值由 50% 下修為 30% 004- 白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 附表 總額名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 西醫基層 004- 白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 3665 H264 2

3 指標名稱實施目的指標定義指標屬性 005- 基層診所病患當月就診超過 10 次以上減少不當之重複申報排除診察費為 0 或 A3( 預防保健 ) D2( 老人流感疫苗接種 ) 及癌症疼痛控制 ( 部分負擔代碼為 001 且 ICD-9-CM 主次診斷前 3 碼為 140~239;ICD-10- CM/PCS C00-D49) 及外科深部創傷 ( 深及肌肉層 神經血管及骨骼組織 ) 三度以上燒燙傷 糖尿病病患之傷口處置 傷口換藥之同一療程 職業災害 (B6) 等以上足以證明者之案件後, 按診所代碼及病患身分證號歸戶, 當月就診 10 次以上個案, 核減超過次數之診察費 前述排除條件指 ICD-9-CM 主診斷碼為 88010~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~73089;ICD-10- CM/PCS S41 S51 S615( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "D") S410 S610 S611 S612 S613 S614 S710 S810 S818 S910 S911 S912 S913( 前述第 5 位碼皆須為 "2" "4" 第 7 位碼皆須為 "A" "D") T26( 前述第 4 位碼為 "2" "4") T20-T25( 前述第 4 位碼為 "3" "7") E08-E13( 前述第 4 位碼為 "5" 第 4-6 碼為 "621 或 622") E08-E13( 前述第 4 位碼為 "8" 第 4-5 位碼為 "65") L97 M863-M868; 且醫令代碼為 : 48001~48035 者 負向 分析單位依院所按月分析分析範圍西醫基層總額部門處理方式病患就診 10 次以上部分, 診察費不予支付 不予支付點數 =( 當月就診 10 次以上病患總就診次數 - 當月就診 10 次以上病患人數 *10) ( 當月就診 10 次以上病患總就診次數 *( 當月就診 10 次以上病患申報之診察費 ) 衛生福利部核中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函准日期及文號健保署公告日中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號期及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 總額 別 註 : 本指標修訂指標定義, 增列排除條件如底線標示處 005- 基層診所病患當月就診超過 10 次以上 附表 指標代碼及名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 140~239 C00-D49 西醫 基層 005- 基層診所病 患當月就診超過 10 次以上 25070~25073 E08-E ~25093 E08-E13 第 4 位碼為 "5" 第 4-6 碼為 "621 或 622" 第 4 位碼為 "8" 第 4-5 位碼為 "65" 70710~70719 L97 3

4 73010~ ~73089 M863-M ~ ~88112 S41 第 7 位碼為 "A" "D" 88010~ ~88112 S51 第 7 位碼為 "A" "D" 88010~ ~88112 S615 第 7 位碼為 "A" "D" S410 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S610 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S611 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S612 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S613 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S614 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S710 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S810 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S818 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S910 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S911 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S912 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" S913 第 5 位碼為 "2" "4" 第 7 位碼為 "A" "D" 94130~ ~ ~ ~94458 T26 第 4 位碼為 "2" "4" 94530~ ~ ~ ~ ~ ~94559 T20-T25 第 4 位碼為 "3" "7" 4

5 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍 008- 西醫診所門診上呼吸道感染抗生素處方率降低不當之抗生素處方及用藥型態分子 - 門診主診斷為上呼吸道感染, 且給予抗生素藥品的案件數 分母 - 門診主診斷為上呼吸道感染的給藥案件數 給藥案件 : 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 其中一種 上呼吸道感染 : ICD-9-CM 主診斷前 3 碼為 '460'( 急性鼻咽炎 ( 感冒 )) '462'( 急性咽炎 ) '465'( 急性上呼吸道感染, 多發性或未明示位置者 ) '487'( 流行性感冒 );ICD-10- CM/PCS J00 J02( 前述須排除 J020) J06 J09- J11 抗生素藥品 :ATC 前 3 碼為 J01(antibacterials for systemic use) 負向依院所按月分析西醫基層總額部門門診案件 處理方式醫事機構每月申報案件數超過 100 件, 且西醫門診上呼吸道感染抗生素使用率超過 25% 部分, 超過部分之抗生素藥費不予支付 不予支付點數 =( 上呼吸道感染抗生素使用率 -25%) 抗生素藥費衛生福利部核中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函准日期及文號健保署公告日中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號期及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 008- 西醫診所門診上呼吸道感染抗生素處方率 附表 總額別 指標代碼及名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 460 J J02 排除 J020 西醫基層 008- 西醫診所門診上呼吸道感染抗生素處方率 464 J04-J J J20-J J09-J J40 5

6 指標名稱 實施目的 指標定義 009- 西醫基層總額門診注射劑使用率降低不必要 / 不當之醫療處置及用藥型態分子 - 給藥案件之針劑藥品案件數分母 - 給藥案件數 ( 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 其中一種 ) 針劑藥品 : 醫令代碼為 10 碼, 且第 8 碼為 2 排除條件 ( 詳附表 ): A. 依全民健康保險藥品給付規定通則, 經醫師指導使用方法後, 得由病人攜回注射之藥品 B. 外傷緊急處置使用之破傷風類毒素注射劑 C. 排除每月申報給藥案件小於等於 100 件之診所 D. 排除婦產科 ( 申報科別 05) 案件 E. 排除案件分類 D2( 代辦 65 歲以上老人流行性感冒疫苗接種 ) 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 負向依院所按月分析西醫基層總額部門門診案件西醫基層總額門診注射劑使用率超過 23 %部分, 不予支付超過部分之注射劑藥費 不予支付點數 =( 注射劑使用率 -23%) 明細非交付案件注射劑金額 + 明細交付案件注射劑支付單價 數量 + 簡表藥費 / 平均品項數 衛生福利部核准中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函日期及文號健保署公告日期中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表 降低基層診所注射率方案, 不列入分子計算之品項及情形 排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品 給付規定內容 資料處理定義 1. Insulin ( 胰島素 ) 藥理分類代碼 : CAPD 使用之透析液藥理分類代碼 : 藥理名稱電解質 卡洛里及水份平衡, 且劑型為透析用液劑 3. CAPD 使用之抗生素及抗凝血劑 ( 至多攜回二 週 ) 門診當次申報 血液透析治療相關處置代碼 (58001C 58012C) 使 用之注射劑藥理分類代碼為 ( 抗生素類 ) 6

7 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表 降低基層診所注射率方案, 不列入分子計算之品項及情形 排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品 給付規定內容 資料處理定義 1. Insulin ( 胰島素 ) 藥理分類代碼 : ( 抗感染劑複方 ) ( 抗凝血劑 ) 4. desferrioxamine( 如 Desferal) 主成分代碼 : (DESFERRIOXAMINE MESYLATE (=DESFERAL) 注射劑 5. 慢性腎臟功能衰竭, 使用紅血球生成素 ( 至多攜回二週, 如因特殊病情需要, 需敘明理由, 得以臨床實際需要方式給藥, 惟一個月不超過 20,000U( 如 Eprex Recormon) 或 100mcg ( 如 Aranesp) 為原則 ) 6. 治療白血病使用之 α-interferon( 至多攜回二週 ) 藥品成分代碼 : EPOETIN BETA (GENETICAL RECOMBINANT) RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN Aranesp 藥品成分代碼 : (INTERFERON ALPHA- 2B) INTERFERON ALPHA- 2A INTERFERON ALFACON PEGINTERFERON-ALFA-2A PEGINTERFERON ALPHA-2B 7. G-CSF( 如 filgrastim;lenograstim)( 至多攜回六天 )(98/11/1) 8. 生長激素 (human growth hormone)( 至多攜回一個月 ) 9. 門診之血友病人得攜回二 ~ 三劑量 ( 至多攜回一個月 ) 第八 第九凝血因子備用, 繼續治療時, 比照化療以 療程 方式處理, 並查驗上次治療紀錄 ( 如全民健康保險藥品給付規定通則附表十八 全民健康保險血友病患者使用第八 第九凝血因 藥品成份代碼 : FILGRASTIN LENOGRASTIM (GENETICAL RECOMBINATION) 藥品成份代碼 : SOMATOTROPIN HUMAN 藥品成份代碼 : ANTIHEMOPHILIC FACTOR FACTOR VIII FACTOR IX FACTOR IX 子在家治療紀錄 )(86/9/1 92/5/1) 10. 於醫院內完成調配之靜脈營養輸液 (TPN), 攜回使用 (85/10/1 93/12/1) 11. 肢端肥大症病人使用之 octreotide lanreotide ( 如 Sandostatin Somatuline 等 ), 另 octreotide ( 如 Sandostatin) 需個案事前報准 本項處置 (39015A--TPN) 限區域醫院以上層級申報, 故基層診所不應申報 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-9-CM 前 4 碼為 : 2530 ;ICD-10- CM/PCS E220 E344 Acromegaly and gigantism 7

8 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表 降低基層診所注射率方案, 不列入分子計算之品項及情形 排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品 給付規定內容 資料處理定義 1. Insulin ( 胰島素 ) 藥理分類代碼 : (93/12/01 刪除 ) lanreotide inj 30 mg( 如 2. 藥品成份代碼 : Somatuline) 每次注射間隔兩週 (88/6/1), OCTREOTIDE octreotide LAR( 如 Sandostatin LAR Microspheres for Inj.) 每次注射間隔四週 (89/7/1) SOMATOSTATIN 12. 結核病病人持回之 streptomycin 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-9-CM 前三碼為 011 ; kanamycin 及 enviomycin 注射劑 ( 至多攜回二 ICD-10- CM/PCS A150( 肺結核相關診斷 ): 週 ) (86/9/1) 2. 藥品成份代碼 : KANAMYCIN (SULFATE) 13. 抗精神病長效針劑 ( 至多攜回一個月 ) (87/4/1) 14. 低分子量肝凝素注射劑 : 金屬瓣膜置換後之懷孕病患, 可准予攜回低分子量肝凝素注射劑自行注射, 但給藥天數以不超過兩週為限 (90/11/1) STREPTOMYCIN STREPTOMYCIN (SULFATE) 藥品成分代碼 : DROPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL DECANOATE RISPERIDONE HALOPERIDOL (DECANOATE) Z UCLOPENTHIXOL ACETATE ZUCLOPENTHIXOL DECANOATE SULPIRIDE AMITRIPTYLINE HCL CLOPENTHIXOL DEANOATE FLUPENTIXOL DECANOATE CHLORPROMAZINE HCL FLUPHENAZINE DECANOATE PERPHENAZINE PERPHENAZINE 2HCL PIPOTIAZINE PALMITATE PROCHLORPERAZINE Z ZIPRASIDONE 藥品成分代碼 : HEPARIN CALCIUM HEPARIN SODIUM 8

9 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表降低基層診所注射率方案, 不列入分子計算之品項及情形排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品給付規定內容資料處理定義 1. Insulin ( 胰島素 ) 藥理分類代碼 : NADROPARINE CALCIUM DALTEPARIN SODIUM ENOXAPARIN SODIUM TINZAPARIN SODIUM 15. Apomorphine hydrochloride 10mg/ml( 如 Britaject Pen): 限使用於巴金森氏病後期產生藥效波動 (on-and-off) 現象, 且經使用其他治療方式無法改善之病患使用, 每人每月使用量不得超過 15 支 (91/2/1) 16. 罹患惡性貧血 (perniciousanemia) 及維他命 B12 缺乏病患, 如不能口服者或口服不能吸收者, 得攜回維他命 B12 注射劑, 每次以一個月為限, 且每三個月應追蹤一次 (91/4/1) 17. 患者初次使用 aldesleukin( 如 Proleukin Inj) 治療期間 ( 第一療程 ), 應每週發藥, 俾回診觀察是否有無嚴重之副作用發生 第一療程使用若未發生嚴重副作用, 在第二療程以後可攜回兩週之處方量 (91/12/1) 18. 慢性病毒性 B 型肝炎 慢性病毒性 C 型肝炎所使用之長效型干擾素或短效型干擾素, 其攜回之數量, 至多為四週之使用量 (92/10/1) 藥品成分代碼 : APOMORPHINE HCL 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-9-CM 為 281.0( 惡性貧血 ) 281.1( 維生素 B12 缺乏性貧血 ) ;ICD-10- CM/PCS D51 2. 藥品成分代碼 : CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 藥品成分代碼 : ALDESLEUKIN 1. 參加慢性病毒性 B 型肝炎 慢性病毒性 C 型肝炎治療試辦計畫之病人 2. 藥品成分代碼 : INTERFERON ALPHA- 2B INTERFERON ALPHA- 2A INTERFERON ALFACON EGINTERFERON- ALFA-2A PEGINTERFERON ALPHA-2B 19. 類風濕性關節炎病患使用 etanercept 注射劑, 需個案事前審查核准後, 並 在醫師指導下, 至多可攜回四週之使用量 1. 當次就醫診斷代碼 ICD-9-CM 為 : 類風濕性關節炎 :714.0;ICD-10- CM/PCS M05 M06( 前述代碼排除 M061 M064) 2. 藥品成分代碼 : 9

10 西醫基層總額門診注射劑使用率 -- 附表 降低基層診所注射率方案, 不列入分子計算之品項及情形 排除條件 A: 因病情需要, 經醫師指導使用方法由病人持回注射之藥品 給付規定內容 資料處理定義 1. Insulin ( 胰島素 ) 藥理分類代碼 : ( ) ETANERCEPT 排除條件 B: 外傷緊急處置使用之破傷風類毒素 : 藥品成分代碼 : TETANUS TOXOID 排除條件 C: 排除每月申報給藥案件小於等於 100 件之診所 排除條件 D: 排除婦產科 ( 申報科別 05) 案件 排除條件 E: 排除案件分類 D2( 代辦 65 歲以上老人流行性感冒疫苗接種 ) 009- 西醫基層總額門診注射劑使用率 附表 總額 名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 門診注射劑使用率 肢端肥大症 2530 E220 門診注射劑使用率 肢端肥大症 2530 E344 西醫 基層 門診注射劑使用率 結核病 011 A150 門診注射劑使用率 惡性貧血 D51 門診注射劑使用率 類風濕性關節炎 M05 門診注射劑使用率 類風濕性關節炎 M06 排除 M061 M064 10

11 指標名稱 014- 高血壓併氣喘病患不適當降壓藥 (β-blocker) 處方率過高 實施目的 降低不當之用藥型態 指標定義 分子 - 高血壓併氣喘病患使用 β-blocker 人次 分母 - 高血壓併氣喘病患人次 高血壓 : 任一診斷 ICD-9-CM 為 ;ICD-10- CM/PCS I10-I15 氣喘 : 任一診斷 ICD-9-CM 為 493;ICD-10- CM/PCS J44-J45 指標屬性 負向 分析單位 依院所按月分析 分析範圍 醫院總額部門及西醫基層總額部門 處理方式 超過同儕 90 百分位數者 醫院 2 使用 β-blocker 藥品案件總申請金額 衛生福利部核准中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函 日期及文號 健保署公告日期中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號 及文號 預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 014- 高血壓併氣喘病患不適當降壓藥 (β-blocker) 處方率過高 附表 總額別指標代碼及名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 西醫基層 014- 高血壓併氣喘病患不適當降壓藥 (β-blocker) 處方率過高 493 J44-J I10-I15 11

12 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍 016- 西醫診所 COXⅡ 處方不當比率過高降低不當之用藥型態分子 - 門診 COXⅡ 用藥主次診斷不符藥品給付規定件數藥品給付規定 : (1) 年齡大於等於 60 歲之骨關節炎病變 (ICD-9-CM 前三碼為 );ICD-10- CM/PCS M00-M08( 前述排除 M1A-M10) M11-M19 M22-M25 M32-M36 M43 M45-M54 M62830 M6788 M796 M961 M992-M997 R262 R294 R29898 (2) 類風濕性關節炎 -ICD-9-CM 為 714 僵直性脊椎炎-ICD-9-CM 為 720 乾癬性關節炎 -ICD-9-CM 為 696 退化性關節炎-ICD-9-CM 為 716;ICD-10- CM/PCS M05-M06 M08( 前述排除 M081 M089) M120 M081 M45 L305 L40-L42 L44-L45 L945 M121-M129 ( 前述排除 M122-M124) M13 (3) 合併有急性嚴重創傷 (ICD-9-CM 前三碼為 ) 中風(ICD-9-CM 前三碼為 ) 及心血管疾病者 (ICD-9-CM 前三碼為 );ICD-10- CM/PCS S02 S12 S22 S32( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "B" "D" "G" "K") S42( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P") S43-S44 S46( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "D") S49( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S52( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R") S59( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S62( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P") S72( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R") S79( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S82( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R") S89( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S92( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P") S06 S21 S26-S27 S31 S36-S37 S51 S569 S615 S669 S48 S58 S68 S71 S769 S78 S81 S869 S88 S91 S969 S98 S090 S15 S07 S17 S280 S380-S381 S47 S57 S67 S77 S87 S97 T20-T32 ( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "D") 中風(I60-I69) 及心血管疾病者 (G45 I10-I74 I777 I798 I970-I971 R001 T800 T817 T828) (4) 曾有消化性潰傷 上消化道出血或胃穿孔病史者 (ICD-9-CM 前三碼為 ); ICD-10- CM/PCS K20-K28 ( 5 ) 肝硬化患者 (ICD-9-CM 前 4 碼為 ) ;ICD-10- CM/PCS K7030-K7031 K7460-K7469 K743-K745 分母 - 門診 COXⅡ 用藥 ( 含 NABUMETONE( 成分代碼 ) MELOXICAM( 成分代碼 ) ETODOLAC( 成分代碼 ) CELECOXIB( 成分代碼 ) NIMESULIDE( 成分代碼 ) 五成分 ) 件數負向依院所按月分析西醫基層總額部門 12

13 處理方式超過 33%, 超過部份之藥費總申請金額不予支付 不予支付點數 =((COXⅡ 用藥不符給付規定比率 -33%) / (COXⅡ 用藥不符給付規定比率 )) 不符給付規定使用 COX2 用藥案件藥費總申請金額衛生福利部核准日中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函期及文號健保署公告日期及中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 016- 西醫診所 COXⅡ 處方不當比率過高 附表 ICD-10- 總額 名稱 ICD-9-CM CM/PCS 西醫基層 016- 西醫診所 COXⅡ 處方不當 696 L305 比率過高 備註 696 L40-L L44-L L M05-M M08 排除 M081 M M M121-M129 排除 M122-M M M M S51 第 7 位碼為 "A" "D" 881 S569 第 7 位碼為 "A" "D" 881 S615 第 7 位碼為 "A" "D" 881 S669 第 7 位碼為 "A" "D" 900 S090 第 7 位碼為 "A" "D" 900 S15 第 7 位碼為 "A" "D" 5712 K7030-K K7460-K K743-K G I10-I74 13

14 I I I970-I R T T T I60-I K20-K M00-M08 排除 M1A-M M11-M M22-M M32-M M M45-M M M M M M992-M R R R S02 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S12 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S22 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S32 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S42 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P" S43-S44 第 7 位碼為 "A" "D" S46 第 7 位碼為 "A" "D" S49 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S52 第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R" S59 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S62 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P" S72 第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R" 14

15 S79 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S82 第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R" S89 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S92 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P" S06 第 7 位碼為 "A" "D" S21 第 7 位碼為 "A" "D" S26-S27 第 7 位碼為 "A" "D" S31 第 7 位碼為 "A" "D" S36-S37 第 7 位碼為 "A" "D" S48 第 7 位碼為 "A" "D" S58 第 7 位碼為 "A" "D" S68 第 7 位碼為 "A" "D" S71 第 7 位碼為 "A" "D" S769 第 7 位碼為 "A" "D" S78 第 7 位碼為 "A" "D" S81 第 7 位碼為 "A" "D" S869 第 7 位碼為 "A" "D" S88 第 7 位碼為 "A" "D" S91 第 7 位碼為 "A" "D" S969 第 7 位碼為 "A" "D" S98 第 7 位碼為 "A" "D" S07 第 7 位碼為 "A" "D" S17 第 7 位碼為 "A" "D" S280 第 7 位碼為 "A" "D" S380-S381 第 7 位碼為 "A" "D" S47 第 7 位碼為 "A" "D" S57 第 7 位碼為 "A" "D" S67 第 7 位碼為 "A" "D" S77 第 7 位碼為 "A" "D" S87 第 7 位碼為 "A" "D" S97 第 7 位碼為 "A" "D" T20-T32 第 7 位碼為 "A" "D" 15

16 指標名稱 023- 西醫基層門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 實施目的 指標定義 降低不當之用藥型態 分子 - 門診慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件數 分母 - 門診慢性病案件數 * 慢性病案件 : 新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件 ( 主 次任一診斷皆納入, 診斷代碼詳附件 ( 詳附表 ), 採用版本為 ICD-9-CM 2001 年版 ) * 排除前述慢性病案件少於 30 件之診所 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 負向依院所按月分析西醫基層總額部門超過 87%, 超過部份之申報總診察費不予支付 不予支付點數 =(( 慢性病開藥天數小於等於 21 日案件占率 -87%)) / 慢性病開藥天數小於等於 21 日案件占率 ) 慢性病開藥天數小於等於 21 日案件之申報總診察費 衛生福利部核准日中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函期及文號健保署公告日期及中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 總額西醫基層 023- 西醫基層門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 新陳代謝系統慢性病案件附表 內分泌及代 名稱 謝疾病 (05) 名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 023- 西醫基層二 甲狀腺機能障礙 (05) E000-E079 甲狀腺機能門診新陳代謝二 甲狀腺機能障礙 (05) E35 障礙及心血管兩系二 甲狀腺機能障礙 (05) E890 統疾病之慢性糖尿病 (01) 二 糖尿病 (01) E0800-E139 病案件開藥天高血脂症二 高血脂症 (19) 數小於等於 21 (19) E780-E781 日之案件占率 二 威爾遜氏症 (48) C880 過高 威爾遜氏症 二 威爾遜氏症 (48) C965-C966 ()48 二 威爾遜氏症 (48) D472 二 威爾遜氏症 (48) D800-D849 16

17 二 威爾遜氏症 (48) D890-D899 二 威爾遜氏症 (48) E201 二 威爾遜氏症 (48) E65-E749 二 威爾遜氏症 (48) E7521-E7522 二 威爾遜氏症 (48) E75240-E75249 二 威爾遜氏症 (48) E753 二 威爾遜氏症 (48) E755-E756 二 威爾遜氏症 (48) E7601-E789 二 威爾遜氏症 (48) E791-E8319 二 威爾遜氏症 (48) E8330-E889 二 威爾遜氏症 (48) H49811-H49819 二 威爾遜氏症 (48) J8482 痛風 (07) M1A00X0-M109 含 M1A0 二 威爾遜氏症 (48) 0X0- M1A9 XX1 二 威爾遜氏症 (48) M359 二 威爾遜氏症 (48) N200 二 威爾遜氏症 (48) E15-E200 二 威爾遜氏症 (48) E208-E35 二 威爾遜氏症 (48) E891-E896 二 威爾遜氏症 (48) N981 二 痛風 (07) C880 二 痛風 (07) C965-C966 二 痛風 (07) D472 二 痛風 (07) D800-D849 二 痛風 (07) D890-D899 二 痛風 (07) E201 二 痛風 (07) E65-E749 二 痛風 (07) E7521-E7522 二 痛風 (07) E75240-E75249 二 痛風 (07) E753 二 痛風 (07) E755-E756 二 痛風 (07) E7601-E789 二 痛風 (07) E791-E8319 二 痛風 (07) E8330-E889 17

18 二 痛風 (07) H49811-H49819 二 痛風 (07) J8482 天皰瘡 (30) M1A00X0-M109 含 M1A0 二 痛風 (07) 0X0- M1A9 XX1 二 痛風 (07) M359 二 痛風 (07) N200 二 痛風 (07) E15-E200 二 痛風 (07) E208-E35 二 痛風 (07) E891-E896 二 痛風 (07) N981 二 天皰瘡 (30) C880 二 天皰瘡 (30) C965-C966 二 天皰瘡 (30) D472 二 天皰瘡 (30) D800-D849 二 天皰瘡 (30) D890-D899 二 天皰瘡 (30) E201 二 天皰瘡 (30) E65-E749 二 天皰瘡 (30) E7521-E7522 二 天皰瘡 (30) E75240-E75249 二 天皰瘡 (30) E753 二 天皰瘡 (30) E755-E756 二 天皰瘡 (30) E7601-E789 二 天皰瘡 (30) E791-E8319 二 天皰瘡 (30) E8330-E889 二 天皰瘡 (30) H49811-H49819 二 天皰瘡 (30) J M1A00X0-M109 含 M1A0 二 天皰瘡 (30) 0X0- M1A9 XX1 二 天皰瘡 (30) M359 二 天皰瘡 (30) N200 二 天皰瘡 (30) E15-E200 18

19 二 天皰瘡 (30) E208-E35 二 天皰瘡 (30) E891-E896 二 天皰瘡 (30) N981 二 皮肌炎 (31) C880 二 皮肌炎 (31) C965-C966 二 皮肌炎 (31) D472 二 皮肌炎 (31) D800-D849 二 皮肌炎 (31) D890-D899 二 皮肌炎 (31) E201 二 皮肌炎 (31) E65-E749 二 皮肌炎 (31) E7521-E7522 二 皮肌炎 (31) E75240-E75249 二 皮肌炎 (31) E753 二 皮肌炎 (31) E755-E756 二 皮肌炎 (31) E7601-E789 皮肌炎 (31) 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 皮肌炎 (31) E791-E8319 二 皮肌炎 (31) E8330-E889 二 皮肌炎 (31) H49811-H49819 二 皮肌炎 (31) J M1A00X0-M109 含 M1A0 二 皮肌炎 (31) 0X0- M1A9 XX1 二 皮肌炎 (31) M359 二 皮肌炎 (31) N200 二 皮肌炎 (31) E15-E200 二 皮肌炎 (31) E208-E35 二 皮肌炎 (31) E891-E896 二 皮肌炎 (31) N981 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) C880 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) C965-C966 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) D472 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) D800-D849 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) D890-D899 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E201 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E65-E749 19

20 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E7521-E7522 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E75240-E75249 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E753 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E755-E756 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E7601-E789 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E791-E8319 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E8330-E889 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) H49811-H49819 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) J8482 腦下垂體病 變引發內分 泌障礙 () M1A00X0-M109 含 M1A0 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 0X0- M1A9 XX1 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) M359 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) N200 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E15-E200 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E208-E35 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E891-E896 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) N981 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) C880 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) C965-C966 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) D472 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) D800-D849 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) D890-D899 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E201 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E65-E749 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E7521-E7522 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E75240-E75249 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E753 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E755-E756 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E7601-E789 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E791-E8319 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E8330-E889 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) H49811-H49819 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) J8482 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) M1A00X0-M109 含 20

21 性早熟 (72) M1A0 0X0- M1A9 XX1 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) M359 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) N200 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E15-E200 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E208-E35 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E891-E896 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) N981 二 性早熟 (72) C880 二 性早熟 (72) C965-C966 二 性早熟 (72) D472 二 性早熟 (72) D800-D849 二 性早熟 (72) D890-D899 二 性早熟 (72) E201 二 性早熟 (72) E65-E749 二 性早熟 (72) E7521-E7522 二 性早熟 (72) E75240-E75249 二 性早熟 (72) E753 二 性早熟 (72) E755-E756 二 性早熟 (72) E7601-E789 二 性早熟 (72) E791-E8319 二 性早熟 (72) E8330-E889 二 性早熟 (72) H49811-H49819 二 性早熟 (72) J M1A00X0-M109 含 M1A0 二 性早熟 (72) 0X0- M1A9 XX1 二 性早熟 (72) M359 二 性早熟 (72) N200 二 性早熟 (72) E15-E200 二 性早熟 (72) E208-E35 二 性早熟 (72) E891-E896 二 性早熟 (72) N981 21

22 二 副甲狀腺機能低下症 (80) C880 二 副甲狀腺機能低下症 (80) C965-C966 二 副甲狀腺機能低下症 (80) D472 二 副甲狀腺機能低下症 (80) D800-D849 二 副甲狀腺機能低下症 (80) D890-D899 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E201 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E65-E749 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E7521-E7522 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E75240-E75249 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E753 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E755-E756 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E7601-E789 副甲狀腺機 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E791-E8319 能低下症 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E8330-E889 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) H49811-H49819 二 副甲狀腺機能低下症 (80) J M1A00X0-M109 含 M1A0 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 0X0- M1A9 XX1 二 副甲狀腺機能低下症 (80) M359 二 副甲狀腺機能低下症 (80) N200 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E15-E200 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E208-E35 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E891-E896 二 副甲狀腺機能低下症 (80) N981 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) C880 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) C965-C966 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) D472 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) D800-D849 性腺低能症二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) D890-D899 (Hypogon 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E201 adism)(93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E65-E749 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E7521-E7522 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E75240-E75249 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E753 22

23 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E755-E756 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E7601-E789 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E791-E8319 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E8330-E889 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) H49811-H49819 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) J 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) M1A00X0-M109 含 M1A0 0X0- M1A9 XX1 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) M359 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) N200 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E15-E200 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E208-E35 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E891-E896 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) N981 總額西醫基層 023- 西醫基層門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 循環疾病慢性病案件附表 名稱 循環疾病 名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 023- 西醫基層 五 心臟病 (11) I050-I099 門診新陳代謝 五 心臟病 (11) I2101-I229 及心血管兩系 五 心臟病 (11) I200-I209 統疾病之慢性 五 心臟病 (11) I240-I259 病案件開藥天五 心臟病 (11) I462-I499 心臟病 (11) 數小於等於 21 五 心臟病 (11) R001 日之案件占率 五 心臟病 (11) I230-I238 過高 五 心臟病 (11) I2510 五 心臟病 (11) I501-I52 五 心臟病 (11) I970-I97191 五 高血壓 (02) I110-I119 高血壓 (02) 五 高血壓 (02) I150-I159 五 高血壓 (02) N262 五 腦血管病變 (14) I6000-I669 腦血管病變 (14) 五 腦血管病變 (14) 436 I6789 備 註 23

24 五 腦血管病變 (14) I672 動脈粥樣硬化 五 動脈粥樣硬化 (57) I700-I7092 (57) 五 動脈粥樣硬化 (57) I75011-I7589 動脈拴塞及血拴症 (58) 五 動脈拴塞及血拴症 (58) I7401-I749 五 雷諾氏病 (26) I7100-I739 五 雷諾氏病 (26) I7771-I7779 雷諾氏病 (26) 五 雷諾氏病 (26) I790-I798 五 雷諾氏病 (26) I770-I776 五 雷諾氏病 (26) I7789-I789 五 雷諾氏病 (26) M300-M319 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I7100-I739 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I7771-I7779 川崎病併發心臟五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I790-I798 血管異常者 (78) 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I770-I776 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I7789-I789 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) M300-M319 24

25 指標名稱 027- 西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 實施目的 孕婦用藥安全 指標定義 分子 : 分母懷孕婦女中, 使用 ACEI 或 ARB 之人數 ( 含分子 分母 ) 分母 : 門診高血壓且有高血壓用藥懷孕婦女人數 高血壓 -ICD-9-CM 任一主次診斷前三碼為 401~405;ICD-10- CM/PCS I10-I15, 且有高血壓用 藥紀錄之案件 高血壓用藥 - 指 ATC 代碼前三碼為 C02 C03 C07 C08 C09 及 terazosin(g04ca( 五碼 )) 之 品項懷孕婦女 : ICD-9-CM 主 次診斷碼前三碼為 V22 640~648;ICD-10- CM/PCS Z331 Z34 O10-O16 O20-O21 O23-O26 O28-O29 O310 O330 O44-O48 O60 O67 O861-O862 O905-O908 O98-O99 O9A 或申報產檢醫令 (41~67) 之個案 ACEI ARB-ATC 前四碼為 C09A C09B C09C C09D C09X 註 : 高血壓懷孕婦女不建議使用 ACEI 或 ARB 之 藥品, 以維護胎兒安全 指標屬性 負向 分析單位 依院所按月分析 分析範圍 西醫基層總額部門 處理方式 不予支付點數 =( 院所比率 -17%)* 高血壓之懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 案件總醫療費用 衛生福利部核准日期及中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函 文號 健保署公告日期及文號中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號 預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 027- 西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 附表 總額 名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 401~405 I10-I15 640~648 O10-O16 640~648 O20-O21 640~648 O23-O26 640~648 O28-O29 640~648 O ~648 O330 西醫基層 027- 西醫基層門診高血壓懷孕婦女 使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 640~648 O44-O48 640~648 O60 640~648 O67 640~648 O861-O ~648 O905-O ~648 O98-O99 640~648 O9A V22 Z331 V22 Z34 25

26 指標名稱 實施目的 指標定義 038- 西醫診所門診高血壓慢性病連續處方箋用藥日數重複率降低不當之用藥型態, 降低重覆用藥 分子 - 門診高血壓慢性病連續處方箋重複日數分母 - 門診高血壓慢性病連續處方箋給藥日數 門診高血壓慢性病連續處方箋重複日數 : 指高血壓同一病人同院所同品項用藥日數重複 慢性病連續處方箋提前 10 日領藥部分不列入重複日數計算 高血壓 : 係指 ICD-9-CM 主次診斷前 3 碼為 `401`( ESSENTIAL HYPERTENSION) `402` ( HYPERTENSIVE HEART DISEASE) `403` ( HYPERTENSIVE RENAL DISEASE) `404` ( HYPERTENSIVE HEART AND RENAL DISEASE) `405` ( SECONDARY HYPERTENSION) ;ICD-10- CM/PCS I10-I15 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 高血壓用藥 : 係指 ATC7 碼前三碼為 `C02`(ANTIHYPERTENSIVES) `C03` (DIURETICS) `C07` (BETA BLOCKING AGENTS) `C08` (CALCIUM CHANNEL BLOCKERS) `C09` (AGENTS ACTING ON THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM) 當季醫療院所申報門診高血壓慢性病連續處方箋件數小於等於 10 件者不列入計算 負向依院所按季分析西醫基層總額部門門診案件院所門診高血壓慢性病連續處方箋用藥日數重複率如超過閾值, 不予支付超過部分之高血壓藥品費用 不予支付點數公式 =( 用藥日數重複率 -5.50%) 總用藥日數 ( 總藥費點數 / 總用藥日數 ) 衛生福利部核准中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函日期及文號健保署公告日期中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 038- 西醫診所門診高血壓慢性病連續處方箋用藥日數重複率 附表 總額名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 西醫 基層 038- 西醫診所門診高血壓慢性病連續處 方箋用藥日數重複率 I10-I

27 指標名稱 實施目的 指標定義 039- 西醫診所門診高血脂慢性病連續處方箋用藥日數重複率降低不當之用藥型態, 降低重覆用藥 分子 - 門診高血脂慢性病連續處方箋重複日數分母 - 門診高血脂慢性病連續處方箋給藥日數 門診高血脂慢性病連續處方箋重複日數 : 指高血脂同一病人同院所同品項用藥日數重複 慢性病連續處方箋提前 10 日領藥部分不列入重複日數計算 高血脂 : 係指 ICD-9-CM 主次診斷前 3 碼為 `272`(DISORDERS OF LIPOID METABOLISM) ; ICD-10- CM/PCS E7521-E7522 E7524 E753 E755-E756 E77-E78 E881-E882 高血脂用藥 : 係指 ATC7 碼前三碼為 `C10`(SERUM LIPID REDUCING AGENTS) 當季醫療院所申報門診高血脂慢性病連續處方箋件數小於等於 10 件者不列入計算 指標屬性負向分析單位依院所按季分析分析範圍西醫基層總額部門門診案件處理方式診所門診高血脂慢性病連續處方箋用藥日數重複率如超過閾值, 不予支付超過部分之高血脂藥品費用 不予支付點數公式 =( 用藥日數重複率 -5.19%) 總用藥日數 ( 總藥費點數 / 總用藥日數 ) 衛生福利部核准中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函日期及文號健保署公告日期中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 039- 西醫診所門診高血脂慢性病連續處方箋用藥日數重複率 附表 總額 名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 272 E7521-E E7524 西醫 基層 039- 西醫診所門診高血脂慢性病連續 處方箋用藥日數重複率 272 E E755-E E77-E E881-E882 27

28 指標名稱 實施目的 指標定義 040- 西醫診所門診糖尿病慢性病連續處方箋用藥日數重複率降低不當之用藥型態, 降低重覆用藥 分子 - 門診糖尿病慢性病連續處方箋重複日數分母 - 門診糖尿病慢性病連續處方箋給藥日數 門診糖尿病慢性病連續處方箋重複日數 : 指糖尿病同一病人同院所同品項用藥日數重複 慢性病連續處方箋提前 10 日領藥部分不列入重複日數計算 糖尿病 : 係指 ;ICD-9-CM 主次診斷前 3 碼為 `250`(DIABETES MELLITUS) ;ICD-10- CM/PCS E08-E13 糖尿病用藥 : 係指 ATC7 碼前三碼為 `A10`(DRUGS USED IN DIABETES) 當季醫療院所申報門診糖尿病慢性病連續處方箋件數小於等於 10 件者不列入計算 指標屬性負向分析單位依院所按季分析分析範圍西醫基層總額部門門診案件處理方式診所門診糖尿病慢性病連續處方箋用藥日數重複率如超過閾值, 不予支付超過部分之糖尿病藥品費用 不予支付點數公式 =( 用藥日數重複率 -6.80%) 總用藥日數 ( 總藥費點數 / 總用藥日數 ) 衛生福利部核准中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函日期及文號健保署公告日期中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 040- 西醫診所門診糖尿病慢性病連續處方箋用藥日數重複率 附表 總額名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 西醫基層 040- 西醫診所門診糖尿病慢性病連續處方箋用藥日數重複率 250 E08-E13 28

29 醫院總額部門 : 共 9 項 指標名稱實施目的指標定義指標屬性 004- 白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率降低不必要 / 不當之醫療處置分子 - 院所發生後囊混濁 (ICD-9-CM 主次診斷前 4 碼為 3665;ICD-10- CM/PCS H264) 並接受雷射治療 ( 支付標準代碼為 60013C 或 60014C) 且前 1 年內曾施行白內障手術之人數分母 - 前 1 年門住診白內障手術 ( 指申報健保支付標準代碼為 86008C 97601K 97602A 97603B 97605K 97606A 97607B 或 97608C) 之人數負向 分析單位依院所按季分析分析範圍醫院總額部門白內障手術前 1 年執行量大於 100 件者處理方式發生率超過 30 %者, 不予支付雷射治療項目 不予支付點數 =( 申報率 -30%)* 雷射治療總申報點數 ( 支付標準代碼為 60013C 或 60014C)( 四捨五入至整數 ) 衛生福利部核准日期中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函及文號健保署公告日期及文中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 註 : 指標閾值由 50% 下修為 30% 004- 白內障手術 1 年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 附表 總額名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 醫院 004- 白內障手術 1 年內後囊混濁並 接受雷射治療發生率 3665 H264 29

30 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍處理方式 008- 西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率降低不當之抗生素處方及用藥型態分子 - 門診主診斷為上呼吸道感染, 且給予抗生素藥品的案件數 分母 - 門診主診斷為上呼吸道感染的給藥案件數 給藥案件 : 藥費不為 0, 或給藥天數不為 0, 或處方調劑方式為 其中一種 上呼吸道感染 :ICD-9-CM 主診斷前 3 碼為 '460'( 急性鼻咽炎 ( 感冒 )) '462 '( 急性咽炎 ) '464 '( 急性喉炎及氣管炎 ) '465 '( 急性上呼吸道感染, 多發性或未明示位置者 ) '466 '( 急性支氣管炎及細支氣管炎 ) '487'( 流行性感冒 ) '490 '( 支氣管炎, 未明示急性或慢性者 );ICD-10- CM/PCS J00 J02( 前述排除 J020) J04- J05 J06 J20- J22 J09 J11 J40 抗生素藥品 :ATC 前 3 碼為 J01(antibacterials for systemic use) 負向依院所按月分析西醫基層及醫院總額部門門診案件醫事機構每月申報案件數超過 100 件, 且西醫門診上呼吸道感染抗生素使用率超過 30% 部分, 超過部分之抗生素藥費不予支付 不予支付點數 =( 上呼吸道感染抗生素使用率 -30%) 明細非交付案件抗生素金額 + 明細交付案件抗生素支付單價 數量 + 簡表藥費 / 平均品項數 衛生福利部核准中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函日期及文號健保署公告日期中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 008- 西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率 附表 總額別 指標代碼及名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 460 J J02 排除 J020 醫院 008- 西醫院所門診上呼吸 道感染抗生素處方率 464 J04-J J J20-J J09-J J40 30

31 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍處理方式 012- 醫院 CT 檢查之全體病人 90 日內同部位再執行率過高降低不必要 / 不當之檢查分子 -CT 執行案件 ( 醫令代碼為 33070B~33072B) 前 90 日內, 曾施行相同部位 CT 檢查之人次分母 - 門住診合計 CT 施行人次前 90 日內曾施行人次 : 依當月病患 ID, 擷取門住診大於等於 0 且小於等於本次醫令 執行起日 90 日內之 CT 案件 分子案件 分母案件及申報點數均排除主診斷為癌症 (ICD-9-CM 前 3 碼為 主診斷為性態未明腫瘤( 前 3 碼為 ) 主診斷化療或放療及後續追蹤 (V58.0 V58.1 V67.1 V67.2) 之案件 ;ICD-10- CM/PCS C00-C96( 前述排除 C944 C946) D37-D48 C944 C946 Q850 Z510 Z5111 Z08 Z08 負向依院所門住診合計按月分析醫院總額部門一 排除 CT 每月門住合計之執行件數在 10 件 ( 含 ) 以下之醫院 二 再執行率超過閾值以上者, 超過部分不予支付 不予支付點數 =( 再執行率 - 閾值 ) 分母案件 CT 申報點數閾值 : 醫學中心 13.78% 區域醫院 11.47% 地區醫院 12.50% 衛生福利部核准日期中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函 及文號 健保署公告日期及文中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號 號 預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 012- 醫院 CT 檢查之全體病人 90 日內同部位再執行率過高 附表 總額 名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 C00-C96 排除 C944 C D37-D C944 醫院 012- 醫院 CT 檢查之全體病人 C 日內同部位再執行率過高 Q850 V58.0 Z510 V58.1 Z5111 V67.1 V67.2 Z08 31

32 指標名稱 實施目的 013- 醫院 MRI 檢查之全體病人 90 日內同部位再執行率過高 降低不必要 / 不當之檢查 指標定義分子 -MRI 施行案件 ( 醫令代碼為 33084A~33085A 33084B~33085B) 前 90 日內, 曾施行相同部位 MRI 檢查之人次 指標屬性 分析單位 分析範圍 處理方式 衛生福利部核准日期及文號 健保署公告日期及文號 分母 - 門住診合計 MRI 施行人次 前 90 日內曾施行人次 : 依當月病患 ID, 擷取門住診大於等於 0 且小於等於本次 醫令 執行起日 90 日內之 MRI 案件 分子案件 分母案件及申報點數均排除 ICD-9-CM 主診斷為癌症 ( 前 3 碼為 ) 主診斷為性態未明腫瘤 ( 前 3 碼為 ) 主診斷化療或放療及後 續追蹤 (V58.0 V58.1 V67.1 V67.2) ;ICD-10- CM/PCS C00-C96( 前述排除 C944 C946) D37-D48 C944 C946 Q850 Z510 Z5111 Z08 Z08 之案件 負向 依院所門住診合計按月分析 醫院總額部門 一 排除 MRI 每月門住合計之執行件數在 10 件 ( 含 ) 以下之醫院 二 再執行率超過閾值以上者, 超過部分不予支付 不予支付點數 =( 再執行率 - 閾值 ) 分母案件 MRI 申報點數 閾值 : 醫學中心 6.69% 區域醫院 5.05% 地區醫院 4.48% 中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函 中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號 預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 013- 醫院 MRI 檢查之全體病人 90 日內同部位再執行率過高 附表 總額名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 C00-C96 排除 C944 C D37-D C C946 醫院 Q 醫院 MRI 檢查之 V58.0 全體病人 90 日內同 Z510 部位再執行率過高 V58.1 Z5111 V67.1 V67.2 Z D37-D C C Q850 32

33 指標名稱 014- 高血壓併氣喘病患不適當降壓藥 (β-blocker) 處方率過高實施目的降低不當之用藥型態指標定義分子 - 高血壓併氣喘病患使用 β-blocker 人次分母 - 高血壓併氣喘病患人次高血壓 : 任一診斷 ICD-9-CM 為 ;ICD-10- CM/PCS I10-I15 氣喘 : 任一診斷 ICD-9-CM 為 493;ICD-10- CM/PCS J44-J45 指標屬性負向分析單位依院所按月分析分析範圍醫院總額部門及西醫基層總額部門處理方式超過同儕 90 百分位數者 醫院 25%, 診所 25%, 超過部份申請金額不予支付 不予支付點數 =(( 高血壓併氣喘病患使用 β-blocker 比率 - 同儕 90 百分位數者 醫院 25%, 診所 25% ) 高血壓併氣喘使用 β-blocker 藥品案件總申請金額衛生福利部核准日中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函期及文號健保署公告日期及中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 014- 高血壓併氣喘病患不適當降壓藥 (β-blocker) 處方率過高 附表 總額別指標代碼及名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 醫院 014- 高血壓併氣喘病患不適當降 493 J44-J45 壓藥 (β-blocker) 處方率過高 I10-I15 33

34 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位 016- 醫院門診 COXⅡ 處方不當比率過高減少不當之用藥型態分子 - 門診 COXⅡ 用藥主次診斷不符藥品給付規定件數藥品給付規定 : (1) 年齡大於等於 60 歲之骨關節炎病變 (ICD-9-CM 前三碼為 );ICD-10- CM/PCS M00-M08( 前述排除 M1A-M10) M11-M19 M22-M25 M32-M36 M43 M45-M54 M62830 M6788 M796 M961 M992-M997 R262 R294 R29898 (2) 類風濕性關節炎 -ICD-9-CM 為 714 僵直性脊椎炎-ICD-9-CM 為 720 乾癬性關節炎 -ICD-9-CM 為 696 退化性關節炎-ICD-9-CM 為 716;ICD-10- CM/PCS M05-M06 M08( 前述排除 M081 M089) M120 M081 M45 L305 L40-L42 L44-L45 L945 M121-M129 ( 前述排除 M122-M124) M13 (3) 合併有急性嚴重創傷 (ICD-9-CM 前三碼為 ) 中風(ICD-9-CM 前三碼為 ) 及心血管疾病者 (ICD-9-CM 前三碼為 );ICD-10- CM/PCS S02 S12 S22 S32( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "B" "D" "G" "K") S42( 前述第 7 位碼須為 "A" "B" "D" "G" "K" "P") S43-S44 S46( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "D") S49( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S52( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R") S59( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S62( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P") S72( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R") S79( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S82( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R") S89( 前述第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P") S92( 前述第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P") S06 S21 S26-S27 S31 S36-S37 S51 S569 S615 S669 S48 S58 S68 S71 S769 S78 S81 S869 S88 S91 S969 S98 S090 S15 S07 S17 S280 S380-S381 S47 S57 S67 S77 S87 S97 T20-T32 ( 前述第 7 位碼皆須為 "A" "D") 中風(I60-I69) 及心血管疾病者 (G45 I10-I74 I777 I798 I970-I971 R001 T800 T817 T828) (4) 曾有消化性潰傷 上消化道出血或胃穿孔病史者 (ICD-9-CM 前三碼為 ); ICD-10- CM/PCS K20-K28 ( 5 ) 肝硬化患者 (ICD-9-CM 前 4 碼為 ) ;ICD-10- CM/PCS K7030-K7031 K7460-K7469 K743-K745 分母 - 門診 COXⅡ 用藥 ( 含 NABUMETONE( 成分代碼 ) MELOXICAM( 成分代碼 ) ETODOLAC( 成分代碼 ) CELECOXIB( 成分代碼 ) NIMESULIDE( 成分代碼 ) 五成分 ) 件數負向依院所按月分析 34

35 分析範圍醫院總額部門處理方式超過同儕 90 百分位數者 醫院 40%, 超過部份申請金額不予支付 不予支付點數 =((COXⅡ 用藥不符給付規定比率 - 同儕 90 百分位數者 醫院 40% ) / (COXⅡ 用藥不符給付規定比率 )) 不符給付規定使用 COX2 用藥案件藥費總申請金額衛生福利部核准中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函日期及文號健保署公告日期中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 016- 醫院門診 COXⅡ 處方不當比率過高 附表 ICD-10- 總額名稱 ICD-9-CM CM/PCS 醫院 016- 西醫診所 COXⅡ 處方不當 696 L305 比率過高 備註 696 L40-L L44-L L M05-M M08 排除 M081 M M M121-M129 排除 M122-M M M M S51 第 7 位碼為 "A" "D" 881 S569 第 7 位碼為 "A" "D" 881 S615 第 7 位碼為 "A" "D" 881 S669 第 7 位碼為 "A" "D" 900 S090 第 7 位碼為 "A" "D" 900 S15 第 7 位碼為 "A" "D" 5712 K7030-K K7460-K K743-K G I10-I I777 35

36 I I970-I R T T T I60-I K20-K M00-M08 排除 M1A-M M11-M M22-M M32-M M M45-M M M M M M992-M R R R S02 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S12 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S22 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S32 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" S42 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P" S43-S44 第 7 位碼為 "A" "D" S46 第 7 位碼為 "A" "D" S49 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S52 第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R" S59 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S62 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P" S72 第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R" S79 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" 36

37 S82 第 7 位碼為 "A" "B" "C" "D" "E" "F" "G" "H" "J" "K" "M" "N" "P" "Q" "R" S89 第 7 位碼為 "A" "D" "G" "K" "P" S92 第 7 位碼為 "A" "B" "D" "G" "K" "P" S06 第 7 位碼為 "A" "D" S21 第 7 位碼為 "A" "D" S26-S27 第 7 位碼為 "A" "D" S31 第 7 位碼為 "A" "D" S36-S37 第 7 位碼為 "A" "D" S48 第 7 位碼為 "A" "D" S58 第 7 位碼為 "A" "D" S68 第 7 位碼為 "A" "D" S71 第 7 位碼為 "A" "D" S769 第 7 位碼為 "A" "D" S78 第 7 位碼為 "A" "D" S81 第 7 位碼為 "A" "D" S869 第 7 位碼為 "A" "D" S88 第 7 位碼為 "A" "D" S91 第 7 位碼為 "A" "D" S969 第 7 位碼為 "A" "D" S98 第 7 位碼為 "A" "D" S07 第 7 位碼為 "A" "D" S17 第 7 位碼為 "A" "D" S280 第 7 位碼為 "A" "D" S380-S381 第 7 位碼為 "A" "D" S47 第 7 位碼為 "A" "D" S57 第 7 位碼為 "A" "D" S67 第 7 位碼為 "A" "D" S77 第 7 位碼為 "A" "D" S87 第 7 位碼為 "A" "D" S97 第 7 位碼為 "A" "D" T20-T32 第 7 位碼為 "A" "D" 37

38 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位 020- 醫院門診中耳炎使用 cephalexin 或 sulfamethoxazole/trimethoprim 成分藥品處方率過高降低不當之用藥型態分子 - 門診任一主次診斷為中耳炎且開立 cephalexin 或 sulfamethoxazole/trimethoprim 成分藥品處方之案件數 分母 - 門診任一主次診斷為中耳炎案件數 排除預防保健 (A3) 老人流感疫苗注射(D2) 及診察費為 0 之案件 中耳炎申報件數小於 10 件之院所, 不列入計算 中耳炎 :ICD-9-CM 診斷前四碼為下列診斷者 '3810' '3811' '3812' '3813' '3814' '3820' '3821' '3822' '3823' '3824' '3829';ICD-10- CM/PCS H65-H66 cephalexin 成分藥品 :ATC code:j01db01 sulfamethoxazole/trimethoprim 複方成分藥品 :ATC code:j01ee01 負向依院所按月分析 分析範圍 處理方式 醫院總額部門超過同儕 90 百分位數者 醫院 21%, 超過部份不予支付 不予支付點數 =(( 中耳炎使用 cephalexin 或 sulfamethoxazole/ trimethoprim 成分藥品處方占率 - 同儕 90 百分位數者 醫院 21% )/ 中耳炎使用 cephalexin 或 sulfamethoxazole/ trimethoprim 成分藥品處方占率 )) 中耳炎案件申報總藥費 衛生福利部核中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函准日期及文號健保署公告日中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號期及文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 020- 醫院門診中耳炎使用 cephalexin 或 sulfamethoxazole/trimethoprim 成分藥品處方率過高 附表 總額名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 醫院 020- 醫院門診中耳炎使用 cephalexin 或 sulfamethoxazole/trimethoprim 成分藥品處方率過高 H65-H66 38

39 指標名稱 023- 醫院門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日 之案件占率過高 實施目的 指標定義 降低不當之用藥型態 分子 - 門診慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件數 分母 - 門診慢性病案件數 * 慢性病案件 : 新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件 ( 主 次任一診斷皆納入, 診斷代碼詳附件 ( 詳附表 ), 採用版本為 ICD-9-CM 2001 年版 ) * 排除慢性病案件少於 50 件之醫院 指標屬性分析單位分析範圍處理方式 負向依院所按月分析醫院總額部門超過同儕 95 百分位數者, 超過部分不予支付 不予支付點數 =(( 慢性病開藥天數小於等於 21 日案件占率 -90%)) / 慢性病開藥天數小於等於 21 日案件占率 ) 慢性病開藥天數小於等於 21 日案件之申報總診察費 衛生福利部核准日中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函期及文號健保署公告日期及中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號文號預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 023- 醫院門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 新陳代謝系統慢性病案件 總額醫院總額 名稱 023- 醫院門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 內分泌及代謝疾病 (05) 名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 二 甲狀腺機能障礙 (05) E000-E079 甲狀腺機能二 甲狀腺機能障礙 (05) E35 障礙二 甲狀腺機能障礙 (05) E890 糖尿病 (01) 二 糖尿病 (01) E0800-E139 高血脂症 (19) 二 高血脂症 (19) E780-E781 二 威爾遜氏症 (48) C880 威爾遜氏症 二 威爾遜氏症 (48) C965-C966 ()48 二 威爾遜氏症 (48) D472 二 威爾遜氏症 (48) D800-D849 39

40 二 威爾遜氏症 (48) D890-D899 二 威爾遜氏症 (48) E201 二 威爾遜氏症 (48) E65-E749 二 威爾遜氏症 (48) E7521-E7522 二 威爾遜氏症 (48) E75240-E75249 二 威爾遜氏症 (48) E753 二 威爾遜氏症 (48) E755-E756 二 威爾遜氏症 (48) E7601-E789 二 威爾遜氏症 (48) E791-E8319 二 威爾遜氏症 (48) E8330-E889 二 威爾遜氏症 (48) H49811-H49819 二 威爾遜氏症 (48) J8482 痛風 (07) M1A00X0-M109 含 M1A0 二 威爾遜氏症 (48) 0X0- M1A9 XX1 二 威爾遜氏症 (48) M359 二 威爾遜氏症 (48) N200 二 威爾遜氏症 (48) E15-E200 二 威爾遜氏症 (48) E208-E35 二 威爾遜氏症 (48) E891-E896 二 威爾遜氏症 (48) N981 二 痛風 (07) C880 二 痛風 (07) C965-C966 二 痛風 (07) D472 二 痛風 (07) D800-D849 二 痛風 (07) D890-D899 二 痛風 (07) E201 二 痛風 (07) E65-E749 二 痛風 (07) E7521-E7522 二 痛風 (07) E75240-E75249 二 痛風 (07) E753 二 痛風 (07) E755-E756 二 痛風 (07) E7601-E789 二 痛風 (07) E791-E8319 二 痛風 (07) E8330-E889 40

41 二 痛風 (07) H49811-H49819 二 痛風 (07) J8482 天皰瘡 (30) M1A00X0-M109 含 M1A0 二 痛風 (07) 0X0- M1A9 XX1 二 痛風 (07) M359 二 痛風 (07) N200 二 痛風 (07) E15-E200 二 痛風 (07) E208-E35 二 痛風 (07) E891-E896 二 痛風 (07) N981 二 天皰瘡 (30) C880 二 天皰瘡 (30) C965-C966 二 天皰瘡 (30) D472 二 天皰瘡 (30) D800-D849 二 天皰瘡 (30) D890-D899 二 天皰瘡 (30) E201 二 天皰瘡 (30) E65-E749 二 天皰瘡 (30) E7521-E7522 二 天皰瘡 (30) E75240-E75249 二 天皰瘡 (30) E753 二 天皰瘡 (30) E755-E756 二 天皰瘡 (30) E7601-E789 二 天皰瘡 (30) E791-E8319 二 天皰瘡 (30) E8330-E889 二 天皰瘡 (30) H49811-H49819 二 天皰瘡 (30) J M1A00X0-M109 含 M1A0 二 天皰瘡 (30) 0X0- M1A9 XX1 二 天皰瘡 (30) M359 二 天皰瘡 (30) N200 二 天皰瘡 (30) E15-E200 41

42 二 天皰瘡 (30) E208-E35 二 天皰瘡 (30) E891-E896 二 天皰瘡 (30) N981 二 皮肌炎 (31) C880 二 皮肌炎 (31) C965-C966 二 皮肌炎 (31) D472 二 皮肌炎 (31) D800-D849 二 皮肌炎 (31) D890-D899 二 皮肌炎 (31) E201 二 皮肌炎 (31) E65-E749 二 皮肌炎 (31) E7521-E7522 二 皮肌炎 (31) E75240-E75249 二 皮肌炎 (31) E753 二 皮肌炎 (31) E755-E756 二 皮肌炎 (31) E7601-E789 皮肌炎 (31) 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 二 皮肌炎 (31) E791-E8319 二 皮肌炎 (31) E8330-E889 二 皮肌炎 (31) H49811-H49819 二 皮肌炎 (31) J M1A00X0-M109 含 M1A0 二 皮肌炎 (31) 0X0- M1A9 XX1 二 皮肌炎 (31) M359 二 皮肌炎 (31) N200 二 皮肌炎 (31) E15-E200 二 皮肌炎 (31) E208-E35 二 皮肌炎 (31) E891-E896 二 皮肌炎 (31) N981 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) C880 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) C965-C966 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) D472 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) D800-D849 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) D890-D899 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E201 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E65-E749 42

43 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E7521-E7522 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E75240-E75249 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E753 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E755-E756 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E7601-E789 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E791-E8319 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E8330-E889 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) H49811-H49819 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) J8482 腦下垂體病 變引發內分 泌障礙 () M1A00X0-M109 含 M1A0 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) 0X0- M1A9 XX1 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) M359 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) N200 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E15-E200 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E208-E35 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) E891-E896 二 腎上腺病變引發內分泌障礙 (70) N981 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) C880 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) C965-C966 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) D472 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) D800-D849 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) D890-D899 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E201 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E65-E749 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E7521-E7522 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E75240-E75249 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E753 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E755-E756 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E7601-E789 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E791-E8319 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E8330-E889 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) H49811-H49819 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) J8482 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) M1A00X0-M109 含 43

44 性早熟 (72) M1A0 0X0- M1A9 XX1 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) M359 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) N200 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E15-E200 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E208-E35 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) E891-E896 二 腦下垂體病變引發內分泌障礙 (71) N981 二 性早熟 (72) C880 二 性早熟 (72) C965-C966 二 性早熟 (72) D472 二 性早熟 (72) D800-D849 二 性早熟 (72) D890-D899 二 性早熟 (72) E201 二 性早熟 (72) E65-E749 二 性早熟 (72) E7521-E7522 二 性早熟 (72) E75240-E75249 二 性早熟 (72) E753 二 性早熟 (72) E755-E756 二 性早熟 (72) E7601-E789 二 性早熟 (72) E791-E8319 二 性早熟 (72) E8330-E889 二 性早熟 (72) H49811-H49819 二 性早熟 (72) J M1A00X0-M109 含 M1A0 二 性早熟 (72) 0X0- M1A9 XX1 二 性早熟 (72) M359 二 性早熟 (72) N200 二 性早熟 (72) E15-E200 二 性早熟 (72) E208-E35 二 性早熟 (72) E891-E896 二 性早熟 (72) N981 44

45 二 副甲狀腺機能低下症 (80) C880 二 副甲狀腺機能低下症 (80) C965-C966 二 副甲狀腺機能低下症 (80) D472 二 副甲狀腺機能低下症 (80) D800-D849 二 副甲狀腺機能低下症 (80) D890-D899 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E201 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E65-E749 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E7521-E7522 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E75240-E75249 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E753 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E755-E756 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E7601-E789 副甲狀腺機 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E791-E8319 能低下症 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E8330-E889 (80) 二 副甲狀腺機能低下症 (80) H49811-H49819 二 副甲狀腺機能低下症 (80) J M1A00X0-M109 含 M1A0 二 副甲狀腺機能低下症 (80) 0X0- M1A9 XX1 二 副甲狀腺機能低下症 (80) M359 二 副甲狀腺機能低下症 (80) N200 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E15-E200 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E208-E35 二 副甲狀腺機能低下症 (80) E891-E896 二 副甲狀腺機能低下症 (80) N981 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) C880 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) C965-C966 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) D472 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) D800-D849 性腺低能症二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) D890-D899 (Hypogon 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E201 adism)(93) 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E65-E749 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E7521-E7522 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E75240-E75249 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E753 45

46 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E755-E756 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E7601-E789 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E791-E8319 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E8330-E889 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) H49811-H49819 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) J 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) M1A00X0-M109 含 M1A0 0X0- M1A9 XX1 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) M359 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) N200 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E15-E200 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E208-E35 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) E891-E896 二 性腺低能症 (Hypogonadism)( 93) N 醫院門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 循環疾病慢性病案件附表 總額醫院總額 名稱 循環疾病 名稱 ICD-9-CM 代碼 ICD-10- CM/PCS 023- 醫院門診 五 心臟病 (11) I050-I099 新陳代謝及心 五 心臟病 (11) I2101-I229 血管兩系統疾 五 心臟病 (11) I200-I209 病之慢性病案 五 心臟病 (11) I240-I259 件開藥天數小五 心臟病 (11) I462-I499 心臟病 (11) 於等於 21 日之五 心臟病 (11) R001 案件占率過高 五 心臟病 (11) I230-I238 五 心臟病 (11) I2510 五 心臟病 (11) I501-I52 五 心臟病 (11) I970-I97191 五 高血壓 (02) I110-I119 高血壓 (02) 五 高血壓 (02) I150-I159 五 高血壓 (02) N262 五 腦血管病變 (14) I6000-I669 腦血管病變 (14) 五 腦血管病變 (14) 436 I 備註

47 五 腦血管病變 (14) I672 動脈粥樣硬化 五 動脈粥樣硬化 (57) I700-I7092 (57) 五 動脈粥樣硬化 (57) I75011-I7589 動脈拴塞及血拴症 (58) 五 動脈拴塞及血拴症 (58) I7401-I749 五 雷諾氏病 (26) I7100-I739 五 雷諾氏病 (26) I7771-I7779 雷諾氏病 (26) 五 雷諾氏病 (26) I790-I798 五 雷諾氏病 (26) I770-I776 五 雷諾氏病 (26) I7789-I789 五 雷諾氏病 (26) M300-M319 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I7100-I739 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I7771-I7779 川崎病併發心臟五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I790-I798 血管異常者 (78) 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I770-I776 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) I7789-I789 五 川崎病併發心臟血管異常者 (78) M300-M319 47

48 指標名稱 實施目的 指標定義 ( 含分子 分母 ) 指標屬性 分析單位 分析範圍 處理方式 027- 醫院門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 孕婦用藥安全分子 : 分母懷孕婦女中, 使用 ACEI 或 ARB 之人數分母 : 門診高血壓且有高血壓用藥懷孕婦女人數高血壓 -ICD-9-CM 任一主次診斷前三碼為 401~405;ICD-10- CM/PCS I10-I15, 且有高血壓用藥紀錄之案件高血壓用藥 - 指 ATC 代碼前三碼為 C02 C03 C07 C08 C09 及 terazosin(g04ca( 五碼 )) 之品項懷孕婦女 :ICD-9-CM 主 次診斷碼前三碼為 V22 640~648;ICD-10- CM/PCS Z331 Z34 O10-O16 O20-O21 O23-O26 O28-O29 O310 O330 O44-O48 O60 O67 O861-O862 O905-O908 O98-O99 O9A 或申報產檢醫令 (41~67) 之個案 ACEI ARB-ATC 前四碼為 C09A C09B C09C C09D C09X 註 : 高血壓懷孕婦女不建議使用 ACEI 或 ARB 之藥品, 以維護胎兒安全 負向 依院所按月分析 醫院總額部門 不予支付點數 =( 院所比率 -33 % )* 高血壓之懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 案件總醫療費用 衛生福利部核准日期及文號中華民國 104 年 6 月 3 日衛部保字第 號函 健保署公告日期及文號 中華民國 104 年 6 月 23 日健保審字第 號 預訂實施起日 105 年 1 月 1 日 ( 費用年月 ) 027- 醫院門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 附表 總額名稱 ICD-9-CM ICD-10- CM/PCS 備註 401~405 I10-I15 640~648 O10-O16 640~648 O20-O21 640~648 O23-O26 640~648 O28-O29 640~648 O310 醫院 027- 醫院門診門診高血壓懷 孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之 比率偏高 640~648 O ~648 O44-O48 640~648 O60 640~648 O67 640~648 O861-O ~648 O905-O ~648 O98-O99 640~648 O9A V22 Z331 V22 Z34 48