特定藥品門診案件重複用藥費用核扣方案(草案)

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裔郁
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1 門診特定藥品重複用藥費用核扣方案臺北業務組醫療費用二科

2 報告大綱實施藥品範圍重複用藥判定流程實施時程費用核扣原則報表說明 2

3 實施藥品範圍降血壓藥物 ( 口服 ) 降血脂藥物 ( 口服 ) 降血糖藥物 ( 不分口服及注射 ) 抗思覺失調藥物抗憂鬱症藥物安眠鎮靜與抗焦慮藥物核扣不同處方同成分同劑型之重複用藥費用 3

4 重複用藥判定流程 _ 邏輯是否申報藥費處方 ( 調劑 ) 時病人是否有餘藥是否符合提前領藥規範否是是否否是不納入計算無重複用藥 1. 當次不計算重複用藥 2. 開藥日數併入總餘藥日數 1. 核扣重複日數藥費 2. 藥事服務費整筆核刪 4

5 重複用藥判定流程 _ 用詞解釋是否有餘藥依病人領藥案件累計用藥日數經處方 ( 調劑 ) 日期就醫序號排序, 逐筆判斷處方 ( 調劑 ) 時病人當時之餘藥日數是否符合可提前領藥規範符合全民健康保險醫療辦法第 24 條規定 (1) 保險對象持慢性病連續處方箋調劑者, 須俟上次給藥期間屆滿前十日內, 始得憑原處方箋再次調劑 (2) 保險對象如預定出國返回離島地區為遠洋漁船船員出海作業國際航線船舶船員出海服務或罕見疾病病人, 得於領藥時出具切結文件, 一次領取該慢性病連續處方箋之總給藥量特定治療項目代碼為 H3 H6 H8 H9 HA HB HC HD) 考量資訊時間差及病人提早就診等因素, 非慢連箋案件提前十日就醫領藥, 暫不計入重複用藥 5

6 重複用藥判定流程 _ 虛擬醫令申報規定署本部於 104/3 公告, 並於費用年月 104/5/1 起施行 R001: 因藥品遺失或處方遺失逾期或毀損, 提供切結文件, 提前回診, 且經院所查證健保雲端系統, 確定病人未領取所稱遺失或逾期藥品 R002: 因醫師請假因素, 提前回診, 提供切結文件 R003: 因病情變化提前回診, 經醫師專業認定需要改藥或調整藥品劑量或換藥者特殊情況, 請院所於病歷詳實記載, 以利後續說明作業 6

7 實施時程針對慢性病之降血壓 ( 口服 ) 降血脂 ( 口服 ) 降血糖 ( 不分口服及注射 ) 抗思覺失調抗憂鬱症及安眠鎮靜與抗焦慮 ( 口服 ) 等六類藥品同成分同劑型重複用藥採分階段行政核減作業, 時程如下 : 費用季層級醫學中心區域醫院地區醫院基層院所藥局 104 年第 1 季 104 年第 2 季 104 年第 3 季 104 年第 4 季 105 年第 1 季 105 年第 2 季輔導輔導輔導輔導輔導同院核扣同院核扣同院核扣同院核扣同院核扣 105 年第 3 季跨院核扣 7

8 費用核扣 _ 原則依病人處方 ( 調劑 ) 日期歸戶排序, 逐筆判斷醫師處方時病人歸戶之用藥剩餘日數, 依下列公式核減 : 重複用藥之藥事服務費 = 該案件申請之藥事服務費重複用藥核減金額 = 該醫令處方 ( 調劑 ) 用藥區間與病人用藥剩餘區間重疊日數 * 該醫令每日平均藥費 8

9 費用核扣 _ 對象案件類型核扣對象一般處方由院所自行調劑案件一般處方交付藥局調劑案件慢箋第 1 次由院所自行調劑案件慢箋第 1 次交付藥局調劑案件慢箋第 2 次後調劑案件處方醫事機構調劑醫事機構藥費 v v v v 藥事服務費 v v 藥費藥事服務費 v v v v 說明 : 9 一般處方交付藥局及慢箋第 1 次交付藥局調劑案件, 除了歸責於原處方院所核扣藥費外, 若該案件有用藥重複, 則因藥局未盡藥事人員之專業, 所以亦一併核減藥局之藥事服務費屬於慢箋處方第 2 次以後調劑案件, 因原處方醫師無法掌控病人調劑時間, 但調劑者可透過雲端藥歷了解病人餘藥, 而判斷是否應調劑, 是以此類案件歸責於調劑機構, 核扣調劑機構之藥費及藥事服務費

10 費用核扣 _ 作業方式每季第二個月初提供前季特定藥品用藥重複明細暨說明表特定藥品用藥重複案件藥事服務費核減明細表請院所填報說明, 院所可透過 VPN 下載電子檔說明個案重複處方原因院所說明內容符合常理可不歸屬重複處方或無法歸責於院所即暫不核減, 未說明者則逕以追扣方式行政核減 10

11 報表路徑 _1 路徑 11

12 報表路徑 _2 服務項目 / 醫療費用申報 / 申報案件相關檔案下載 12

13 報表路徑 _3 查詢結果 ( 檔案保留 7 天 ) 13

14 報表說明 _1 本方案提供兩種不同格式之檔案 : REA0172.REA.TXT 及 REA0174.REA.TXT 檔案為報表檔 ( 圖一二 ) REA0172_2.REA.TXT 及 REA0174_2.REA.TXT 內有兩個檔案 ( 原始檔案及欄位說明檔圖三四 ) 14

15 報表說明 _2 REA0172.REA.TXT 特定藥品用藥重複明細暨說明表 ( 報表檔 ) 圖一 15

16 報表說明 _3 REA0174.REA.TXT 特定藥品用藥重複案件藥事服務費核減明細表圖二 16

17 報表說明 _4 REA0172_2.REA.TXT 特定藥品用藥重複明細暨說明表 ( 原始檔案 ) 圖三切欄位後 17

18 報表說明 _5 特定藥品用藥重複明細欄位說明 ( 欄位說明檔 ) 特定藥品用藥重複案件藥事服務費核減明細欄位說明 18

19 ===================================================================================================================== 身分證號成分劑型出生日期申報機構代碼及名稱歸責機構代碼及名稱科別代碼案件分類流水號卡號就醫日期治療結束日期藥局調劑日期醫令醫令代碼數量單價醫令金額醫令提前連續用藥連續用藥重複用藥天數重複核減藥費序號給藥天數領藥註記開始日期結束日期跨 ( 同 ) 院同院跨 ( 同 ) 院同院院所說明報表說明 _6_ 案例 ===================================================================================================================== P22175**** 052/10/25 GLICLAZIDE, 緩釋錠劑膠囊劑 ********** 本院 ********** 本院 /01/01 3 AC XX 104/01/01 104/01/ ********** 本院 ********** 本院 IC02 104/01/01 104/01/23 3 AC /01/01 104/02/ ********** 本院 ********** 本院 /02/20 2 B /01/01 104/03/ ********** 本院 ********** 本院 /03/15 A1- 符合任一特定治療項目代碼 91- 提前 10 日以內 00- 重複用藥 XX- 無重複用藥日數 1 B /01/01 104/04/ ===================================================================================================================== 19

20 報表說明 _7_ 提前領藥註記 A1 符合下列任一特定治療項目代碼, 提前領藥註記 A1 H3: 已出海為遠洋漁船作業船員, 提供切結文件, 慢性病代領藥案件 H6: 已出海為國際航線船舶作業船員, 提供切結文件, 慢性病代領藥案件 H8: 持慢性病連續處方箋領藥, 預定出國, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 H9: 經保險人認定之特殊情形, 慢性病代領藥案件 HA: 持慢性病連續處方箋領藥, 返回離島地區, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 HB: 持慢性病連續處方箋領藥, 已出海為遠洋漁船作業船員, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥量案件 HC: 持慢性病連續處方箋領藥, 已出海為國際航線船舶作業船員, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥案件 HD: 持慢性病連續處方箋領藥, 罕見疾病病人, 提供切結文件, 一次領取 2 個月或 3 個月用藥案件 20

21 報表說明 _8_ 案例圖示病人領藥日數歸戶後餘藥統計 1/1 1/28 2/25 3/25 4/22 1/1-04 案件 28 日 1/23-08 案件 28 日 2/20-04 案件 28 日 3/15-04 案件 28 日圖示說明 : 領藥日期各次領藥日數起迄病人歸戶後用藥起迄重複 11 日 21

22 同成分同劑型資料 _ 查詢路徑 1 每月提供健保用藥品項異動檔及壓縮總檔 22

23 同成分同劑型資料 _ 藥品主檔成分 / 劑型請以每月更新藥品主檔為主藥品代碼參考價有效起日有效迄日英文名稱規格量規格單位成份名稱成份含量成份單位劑型製造廠名稱 ATC CODE A WINMEGEN OPHTHA 15 ML NAPHAZOLINE 0.5 MG/ML 點眼液劑溫士頓醫藥股 S01GA51 A NASAL SPRAY "NYSC 20 ML NAPHAZOLINE 0.5 MG/ML 鼻用噴液劑尼斯可股份有 R01AB02 A JEN SHENG SUPER EY 15 ML CHONDROITIN 3 MG/ML 點眼液劑人生製藥股份 S01GA51 A WIN-WAY NASAL SP 15 ML OXYMETAZOL 1 MG/ML 鼻用噴液劑溫士頓醫藥股 R01AA05 A YIPI NASAL SOLUTIO 15 ML NAPHAZOLINE 0.5 MG/ML 鼻用噴液劑健康化學製藥 R01AB02 A PHENYLEPRINE HYD 5 ML PHENYLEPHRIN 100 MG/ML 點眼液劑五福化學製藥 S01FB01 A SINDECON NASAL SP 10 ML OXYMETAZOL 0.5 MG/ML 鼻用噴液劑生達化學製藥 R01AA05 A SU SU EYE DROPS "T 15 ML NAPHAZOLINE 0.03 MG/ML 點眼液劑大豐製藥股份 S01GA51 A SHINE LOOK EYE DR 5 ML NAPHAZOLINE 0.03 MG/ML 點眼液劑大豐製藥股份 S01GA51 A SHINE LOOK EYE DR 15 ML NAPHAZOLINE 0.03 MG/ML 點眼液劑大豐製藥股份 S01GA51 A BERTON NASAL SPRA 30 ML OXYMETAZOL 1 MG/ML 鼻用噴液劑中美兄弟製藥 R01AA05 A CURZOLAN EYE DRO 5 ML ANTAZOLINE H 0.5 MG/ML 點眼液劑麥迪森企業股 S01GA52 A CURZOLAN EYE DRO 10 ML ANTAZOLINE H 0.5 MG/ML 點眼液劑麥迪森企業股 S01GA52 A ANKEMIN EYE DROP 5 ML ANTAZOLINE H 0.5 MG/ML 點眼液劑聯邦化學製藥 S01GA52 A ANKEMIN EYE DROP 10 ML ANTAZOLINE H 0.5 MG/ML 點眼液劑聯邦化學製藥 S01GA52 23

24 同成分同劑型資料 _ 查詢路徑 2 核價成分及成分對照 & 成分與劑型代碼對照 24

25 同成分同劑型資料 _ 成分及劑型成分名稱與核價成分名稱對照表劑型名稱與核價劑型名稱對照表 25

26 疑義說明 - 署本部釋疑 26

27 參考資料 - 健保雲端藥歷系統畫面 27

28 參考資料 - 健保雲端藥歷系統新增功能 28

一處方藥品為管制藥品管理條例所規定之第一級及第二級管制藥品二未攜帶健保卡就醫同一慢性病, 以開立一張慢性病連續處方箋為限 ; 其慢性病範圍, 如附表保險對象領藥後, 應善盡保管責任, 遵從醫囑用藥 ; 因藥品遺失或毀損, 再就醫之醫療費用, 由保險對象自行負擔 2. 第 22 條 : 本保

一處方藥品為管制藥品管理條例所規定之第一級及第二級管制藥品二未攜帶健保卡就醫同一慢性病, 以開立一張慢性病連續處方箋為限 ; 其慢性病範圍, 如附表保險對象領藥後, 應善盡保管責任, 遵從醫囑用藥 ; 因藥品遺失或毀損, 再就醫之醫療費用, 由保險對象自行負擔 2. 第 22 條 : 本保門診特定藥品重複用藥費用管理方案 107/10/08 版 107/12/04, 新增 R006 版一緣起本署自 100 年起即設定用藥重疊率指標定期提供院所自我管理, 另於 102 年開發以病人為中心之健保雲端藥歷系統供現行醫師處方及藥事人員調劑時能掌握病人完整用藥資訊, 是以, 本署自費用年月 104 年 7 月起分階段實施門診特定藥品重複用藥管理措施, 其精神非以核扣為目的, 而是透過各保險醫事服務機構的處方或調劑作業,