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禧康
5 years ago
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1 尿道损伤处理的历史沿革及新观点和新证据王坤杰

2 古老而常见的疾病但有趣的是 : 其治疗一直存在争议缺乏共识泌尿外科大夫对其关注度不高也是重要的原因

3 尿道损伤的病因非医源性损伤 : 前尿道 : 钝性伤骑跨伤阴茎折断伤开放伤后尿道 : 骨盆骨折 (72%) 发病率高处理的正确性对预后有重要意义医源性损伤 : 带尿管经尿道手术前列腺癌手术前列腺癌放疗盆腔手术膀胱全切术

4 前尿道损伤处理方式的发展史只能试插尿管, 死亡率很高上叶 : 一期修复成为主流下叶 : 膀胱造瘘和会师渐渐盛行之前 17 世纪 19 世纪末 20 世纪开始意识到引流能提高生存率, 开始行会阴部切开引流提出一期吻合修复 21 世纪初耻骨上膀胱造瘘或内镜下会师保留导尿管 1757 年首次提出膀胱造瘘

5 曾经, 球部尿道损伤是非常致命的损伤 1087 年八月底, 英国 King William 一世在攻打法国的时候, 因为马的失惊导致他骑跨在马鞍上球部尿道的骑跨伤 ; 通过观察他无尿和尿道口有血的症状, 他的医生们纷纷表示这是没法医治的 ; 九月九日, 该位国王去世 ( 因为尿储留和感染 ); Brewer C. The Death of Kings. A Medical History of the Kings and Queens of England. London: Abson Books, 2000: 21 7

6 17 世纪中叶外科医生开始意识到 : 引流损伤局部能使球部尿道损伤的患者存活下来在不能安置导尿管的情况下出现了新方法 -- Perineal Section 沿着会阴缝开一个切口深达渗出物的区域, 然后将切口延至尿道损伤处 ; 通过切口自然引流或者借助从切口插入的导管引流直至尿道排尿功能恢复 ; MacLeod R. Affections of the urinary organs. Case 1 ruptured urethra. Lond Med Phys J (new series) : (London: John Souter) Bell B. A Probationary Essay on Injuries of the Male Urethra. Edinburgh: Royal College of Surgeons of Edinburgh, 1835: 7 39

1757 年 : 新方法的诞生 -Verguin 一名骑跨伤的海军发生尿储留, 反复尝试安置尿管失败

于是决定行耻骨上穿刺来解决尿储留的问题一段时间后患者依然不能排尿于是他从造瘘口放了一根尿管通过膀胱颈和尿道断裂处

这样尿管就能穿过整个断裂处, 然后固定尿管一段时间后, 患者恢复 Chopart F.

7 1757 年 : 新方法的诞生 -Verguin 一名骑跨伤的海军发生尿储留, 反复尝试安置尿管失败行会阴切口引流时发现, 虽然有很多血液被引流出来, 但是不能引流出尿液, 但找不到近端尿道于是决定行耻骨上穿刺来解决尿储留的问题一段时间后患者依然不能排尿于是他从造瘘口放了一根尿管通过膀胱颈和尿道断裂处然后从尿道口再置入另一根尿管通过断裂处, 这样他能从会阴切口可见 2 根导尿管再将两根尿管无张力缝合对接, 这样尿管就能穿过整个断裂处, 然后固定尿管一段时间后, 患者恢复 Chopart F. Traite Des Maladies Des Voies Urinaires. Vol. 2. Paris: Chez Remont et Fils Libraries, 1821:

8 此后的 150 年里外科医生开始慢慢接受膀胱造瘘来引流尿液的技术方法, 到 20 世纪 20 年代才被认可为尿流改道的常规方法 19 世纪, 称这种方法为 retrograde catheterisation 20 世纪, 称这种方法为 realignment 或者 railroading 死亡率 1757 年接近 100% 1907 年 78% 1942 年 23%

首次阐述了血管缝合的基本技术 1912 年获得诺贝尔生理学医学奖 Guyon JC.

9 19 世纪末 -20 世纪初 : 前尿道一期断端吻合的提出和发展 19 世纪末期 -Guyon 等人提出了完全断裂患者的一期断端吻合 20 世纪初 - 一期断端吻合逐渐流行 1902 年 Alexis Carrel 首次阐述了血管缝合的基本技术 1912 年获得诺贝尔生理学医学奖 Guyon JC. Leçons Cliniques Sur Les Maladies Voies Urinaires. Vol. 1, 4th edn. Paris: J. B. Bailliere et Fils, 1903:

10 20 世纪上半世纪对于球部尿道完全性断裂患者的处理数种方法并存方法一 : 耻骨上膀胱造瘘, 等 1-2 个月会阴部淤伤好了之后修复尿道 ; 方法二 : 不做造瘘而是行会阴部切口, 留置尿管 ( 一般一周 ) 的同时修复尿道 ( 少见 ); 方法三 : 耻骨上膀胱造瘘, 沿尿道逆行会师放置尿管 ; 方法四 : 同时行耻骨上膀胱造瘘, 会阴切口引流血肿, 修复尿道 ; 方法四是当时的主流方法

11 20 世纪下半世纪对于球部尿道挫伤或大多数部分断裂的患者达成以下共识 : 1 一期处理 : 安置导尿管或者膀胱造瘘即可 2 不可强行试行插尿管 ( 诱发感染或加重尿道损伤 ) 3 一期是否行尿道修复还未达成共识

12 20 世纪下半世纪对于严重的球部尿道部分断裂和完全断裂的患者存在争论 : 一期修复 ( primary repair); 早期会师 (early realignment); 一期膀胱造瘘二期修复 (suprapubic cystostomy with delayed repair);

13 会师和一期修复的狭窄率均很高 24 例患者 : 一期吻合 7 人, 后期狭窄率 71%; 尿道会师 17 人, 后期狭窄率 65%;

14 21 世纪 - 膀胱造瘘 vs. 尿道会师膀胱造瘘能获得较好效果 : 狭窄率形成更低 (35% vs. 82%) 后期尿道重建率低 (88% vs. 100%) Elgammal MA. Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcome in 53 patients. Int Braz J Urol 2009; 35: Park S, McAninch JW. Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 patients. J Urol 2004; 171: 722 5

15 21 世纪 - 膀胱造瘘 vs. 一期修复一期修复应仅限于用于开放性球部尿道损伤的患者对于球部尿道损伤, 更主张仅行耻骨上膀胱造瘘

16 后尿道损伤

17 后尿道损伤处理的几种选项 1. 一期手术修复 2. 一期耻骨上膀胱造瘘二期手术修复 3. 一期尿道会师术二期手术修复 Mundy, A.R., et al. Urethral trauma. Part I: introduction, history, anatomy, pathology, assessment and emergency management. BJU Int, : 310. Chapple, C., et al. Consensus statement on urethral trauma. BJU Int, : Brandes, S. Initial management of anterior and posterior urethral injuries. Urol Clin North Am, : 87. Mundy AR, Andrich DE. Urethral trauma. Part II: Types of injury and their management. BJU Int 2011 Sep;108(5):

18 后尿道损伤处理的历史沿革留置尿管耻骨上膀胱造瘘首次提出一期会师 / 一期修补效果不佳首次报道内镜下尿道会师术首次提出仅一期耻骨上膀胱造瘘 + 后期尿道重建术比所有其他方式都好 20 世纪之前 20 世纪上叶 20 世纪下叶 21 世纪初首次提出一期会师 ( 顺行和逆行联合的尿道探条会师术 ) 首次提出一期手术修复一期皮切尔袋 (Pilcher bag) 一期缝合前列腺尖部一期耻骨上膀胱造瘘成为公认的金标准

20 世纪初 : 一期手术修复的兴起和发展 1929 年由 Young 首次报道后, 其作为主流治疗手段, 持续了大概约 40 年 20 世纪 30 年代 :Ormond 和 Cothran 在 JAMA

Treatment of complete rupture of the posterior urethra, recent or ancient, by anastomosis[j].

$A simple method of treating complete severance of the urethra complicating fracture of the pelvis.$

19 20 世纪初 : 一期手术修复的兴起和发展 1929 年由 Young 首次报道后, 其作为主流治疗手段, 持续了大概约 40 年 20 世纪 30 年代 :Ormond 和 Cothran 在 JAMA 杂志报告 : 皮切尔袋 (Pilcher bag) 牵引后, 放置尿管, 从而来固定后尿道和前列腺 20 世纪 70 年代 :Turner-Warwick 缝合固定前列腺尖部 Young H H. Treatment of complete rupture of the posterior urethra, recent or ancient, by anastomosis[j]. J Urol, 1929, 21: 417. Ormond JK, Cothran RM. A simple method of treating complete severance of the urethra complicating fracture of the pelvis. JAMA 1934; 102: Turner-Warwick R. Observations on the treatment of traumatic urethral injuries and the value of the fenestrated urethral catheter. Br J Surg 1973; 60:

19 世纪末 -20 世纪初 : 一期尿道会师术的兴起和发展 19 世纪 90 年代逆行导管插入术 20 世纪 20 30 年代 Banks 和 Davis 1927 年首次提出尿道会师术

Part I: introduction, history, anatomy, pathology, assessment and emergency management.

20 19 世纪末 -20 世纪初 : 一期尿道会师术的兴起和发展 19 世纪 90 年代逆行导管插入术 20 世纪年代 Banks 和 Davis 1927 年首次提出尿道会师术顺逆行联合的尿道探条尿道会师术 Mundy AR, Andrich DE. Urethral trauma. Part I: introduction, history, anatomy, pathology, assessment and emergency management. BJU Int 2011; 108: Banks H. Ruptured urethra: a new method of treatment. Br J Surg 1927; 15: Davis GD. Ruptured urethra operation. Surg Gynecol Obstet 1930; 50: 105

20 世纪下半叶 - 观点交锋 : 一期修复效果不佳很多学者提出 : 一期手术修复存在诸多问题 : Baily 等报道 : 受伤或水肿组织影响手术缝合, 引起会阴皮肤尿瘘, Caswell 等报道 : 特别是合并骨盆骨折时, 血尿水肿渗液等未清理干净会增加感染风险 Mitchell 等报道 : 针对性功能 (ED) 影响, 前期研究 33-60% 不等 1953 年,

21 20 世纪下半叶 - 观点交锋 : 一期修复效果不佳很多学者提出 : 一期手术修复存在诸多问题 : Baily 等报道 : 受伤或水肿组织影响手术缝合, 引起会阴皮肤尿瘘, Caswell 等报道 : 特别是合并骨盆骨折时, 血尿水肿渗液等未清理干净会增加感染风险 Mitchell 等报道 : 针对性功能 (ED) 影响, 前期研究 33-60% 不等 1953 年, Johanson, 首先提出最好的办法是一期耻骨上膀胱造瘘 + 二期手术修复 Morehouse DD, Belitsky P, Mackinnon K. Rupture of the posterior urethra. J Urol 1972; 107: Mitchell JP. Injuries to the Urethra. Br J Urol 1968; 40:

A technique for immediate realignment and catheterisation of the disrupted prostatomembranous

22 20 世纪下半叶 : 观点更新 1989 年, Gelbard 首次报道内镜下尿道会师术 ; 然而,Mundy 和 Singh 等人在 1998 年认为, 尿道会师术并不降低二期手术难度 : 未行术前会师的重建术成功率更高 : 85% vs. 50% (P=0.003) Gelbard MK, Heyman AM, Weintraub P. A technique for immediate realignment and catheterisation of the disrupted prostatomembranous urethra. J Urol 1989; 142: 52 5 Mundy AR. Transperineal bulbo- prostatic anastomotic urethroplasty. World J Urol 1998; 16:

23 21 世纪初 - 逐渐达成共识 : 一期会师术效果不佳研究者发现无论开放还是内镜下的一期会师术, 狭窄发生率并无明显变化 (50%), 并且 : 绝大多数的患者需要长期或终生内镜治疗但并发症较高 : 尿失禁 (20%) ED(40%); 附加尿道组织损伤风险 : 膀胱颈损伤直肠撕脱 Flynn BJ, Delvecchio C, Webster GD. Perineal repair of pelvic fracture urethral distraction defects: experience in 120 patients during the last 10 years. J Urol 2003; 170: Koraitim MM. On the art of anastomotic posterior urethroplasty: a 27-year experience. J Urol 2005; 173: Cooperberg MR, McAninch JW, Alsifaki NF, Elliott SP. Urethral reconstruction for traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25-year experience. J Urol 2007; 178:

G et al. Consensus statement on urethral trauma.

24 21 世纪初 : 逐渐达成共识 - 金标准一期膀胱造瘘 : 是普通泌尿外科医生非常熟练的技术, 并不会加重患者的尿道损伤虽然是一期术后狭窄率 (>90%), 但为二期修复创造了更稳定的尿道组织情况因此从 2005 年开始, 一期仅行耻骨上膀胱造瘘逐渐成为后尿道损伤公认的处理标准 Chapple C, Barbagli G, Jordan G et al. Consensus statement on urethral trauma. BJU Int 2004; 93: Lynch T H, Martínez-Piñeiro L, Plas E, et al. EAU guidelines on urological trauma[j]. European urology, 2005, 47(1): 1-15.

25 结论 : 无论是球部尿道钝性损伤, 还是后尿道断裂, 均推荐 : 一期造瘘 + 二期尿道重建术

26 谢谢!

Prog Obstet Gynecol Sep Vol. 13 No / / 10 (100/ ) / (68/ )

Prog Obstet Gynecol Sep Vol. 13 No / / 10 (100/ ) / (68/ ) 2004 9 13 5 Prog Obstet Gynecol Sep. 2004 Vol. 13 No. 5 ; ; :R714. 66 :A :1004-7379(2004) 05-0322 - 11 90 ( ) 50.3/ 10 ( safe motherhood) 18 1836 1928 1/ 1000 1/ 10 1847 1850 5. 8/ 1000 ( 580/ 10 ) 1500/