中远集团医保数据并轨工作宣传提纲

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2 中远集团医保数据并轨工作宣传提纲 ( 三 ) 一 医保数据并轨后职工变更本人定点医院需要办理哪些手续? 有哪些要 求? 答 : 根据北京市和集团医保有关规定, 参保人员可于每年 5 月申请变更一次本人医保定点医院,6 月份启用生效 参保人员变更定点医院时, 应向所在单位填报 基本医疗保险定点医院变更登记表, 由单位办理变更申报有关手续 职工因工作地 居住地发生变化等特殊原因, 须要变更本人医保定点医院的, 可以按规定提供相关的证明材料, 向单位提出个人定点医院变更申请, 经单位审核同意后方可办理变更手续 二 医保数据并轨后驻外人员如何进行医疗及费用报销? 答 : 根据北京市医保规定, 驻外人员 ( 包括外派国外, 中国香港 澳门和台湾地区工作人员 ) 在国外 香港 澳门特别行政区和台湾地区发生的医疗费用, 医疗保险不予报销 驻外人员回国 ( 包括休假 ) 期间因病可按规定要求, 在国内本人选择的定点医院就医, 未持社保卡驻外人员发生的医疗费用 ( 由个人全额垫付医疗费用 ) 向原单位申请报销 ; 持社保卡驻外人员按规定须在北京本人定点医院刷卡就医和进行医疗费用结算 三 医保数据并轨后职工退休异地安置 ( 北京和京外 ) 需要办理哪些手续? 有哪些要求? 答 : 京外单位非持卡人员退休后, 安置在北京地区长期居住且按规定办理了报销地区变更为北京地区的, 应变更本人定点医院 ( 变更前应报销发生的医疗费用 ), 须在北京选择 4 家医保定点医院, 按照北京市医保要求申办社保卡, 1

3 并向单位提交办卡材料 ( 包括 : 一寸白底彩色证件照 1 张和 A4 纸身份证正反两面复印件 2 张 ) 在京持卡人员退休后, 安置京外地区长期居住的, 必须先由单位申办 锁卡 手续, 如安置地区有中远社保分中心的, 应按规定变更报销地区为该分中心, 同时变更本人定点医院 ( 需选择京外 5 家当地医保定点医院, 不能选择北京市医保定点医院 ), 发生的医疗费用在该分中心报销 如安置地区没有中远社保分中心的, 应按规定变更本人定点医院 ( 选择京外 2 家当地医保定点医院和京内 1 家医保定点医院 ), 但医疗费用报销仍在北京地区 ( 社保分中心 ) 四 医保数据并轨后职工因患疑难病症需要转诊治疗应如何办理? 答 : 根据北京市医保规定, 参保人员在本人定点医院就医, 确因患疑难病症本人定点医院无法治疗的, 应由本人定点医院出具转诊证明 ( 应写明疾病诊断 转诊原因和医院 ), 并由本人 ( 或家属 ) 按规定持转诊证明向所在参保单位提出申请, 经所在中远社保管理分中心审批后, 方可到指定的当地医保定点医院就医, 严禁先就医后审批, 否则, 发生的医疗费用医保不予报销 参保人员在报销转诊定点医院医疗费用时, 应按规定将本人定点医院出具的转诊证明附在医疗费用单据后面, 与费用单据等一起上报所在单位医保专管员, 作为医疗费用审核报销的凭证 五 医保数据并轨前后职工基本医疗费用报销有哪些变化及要求? 答 : 医保数据并轨前, 职工医疗费用 ( 包括基本医保和企业补充医保报销 ) 由集团社保中心在中远集团医保系统 (SIMIS 系统 ) 同步录入 审核报销和支付给职工 医保数据并轨后职工基本医疗费用报销须要到北京市医保部门报销, 具体有两种方式 : 2

4 对于京外单位职工 ( 未持社保卡 ) 发生的手工医疗费用由中远社保分中心审核后, 由集团社保中心将医疗费用数据导入北京市医保系统, 通过北京市西城区医保中心进行报销, 并由北京市西城区社保中心统一支付给集团社保中心 ; 对于在京持社保卡职工发生的手工医疗费用, 需要由所在单位集中上报北京市西城区医保中心进行审核报销 ; 职工持卡在定点医院刷卡就医发生的医疗费用, 由本人直接在就医定点医院进行结算, 个人只需结算本人负担的费用, 社会医保基金支付的费用由该医院与医保机构直接结算 六 职工医疗费用在北京市医保报销后, 集团企业补充医疗保险是如何进行报销和支付的? 答 : 职工医疗费用在北京市医保系统报销结算后, 再由集团社保中心报销企业补充医疗保险费用 具体办法是 : 由集团社保中心直接从北京市医保系统下卸相关费用数据 ( 包括持卡职工在医院结算后费用数据 ), 到中远集团医保系统 (SIMIS 系统 ) 进行企业补充医保费用报销 ( 俗称医疗费用二次报销 ) 在报销企业补充医保费用时, 不再需要职工提供医疗费用单据 ( 包括持卡职工在医院结算费用 ) 等 职工报销的基本医疗保险费用和企业补充医保费用, 由集团社保中心按规定通过医保卡 ( 农行卡或养老金卡 ) 或其他方式支付给职工本人 七 医保数据并轨后持社保卡职工在医院刷卡就医结算后, 如报销刷卡 ( 发卡 ) 前医疗费用时为何要同时提交本人社保卡和医疗费用单据? 答 : 按照北京市医保规定, 中远集团在京单位参保人员发放社会保障卡 ( 简称社保卡 ), 在本人定点医院实行刷卡就医和费用结算 报销刷卡前产生的医疗费用 ( 个人全额垫付的医疗费用 ) 时, 必须附本人社保卡且一次性结清 3

5 刷卡前医疗费用 ( 交社保卡目的是为了将刷卡前和刷卡后的医疗费用进行累计计算 ), 后由医保专管员上报西城医保中心报销 八 职工退休时基本医疗保险缴费年限不符合医保规定的应如何补缴医疗保险费用? 答 : 根据北京市医保规定, 参保职工退休时, 未达到北京市基本医疗保险缴费年限规定条件的, 应以本人退休时的缴费工资为基数, 由个人按照 12% 比例一次性补缴不足缴费年限的医疗保险费后, 方可按规定享受基本医疗保险待遇 本人未按规定一次性足额补缴的, 将终止基本医疗保险关系, 不再享受基本医疗保险待遇 九 医保数据并轨后在职转退休人员如何报销当年发生的医疗费用? 与过去有何不同? 答 : 根据北京市医保有关规定, 在职转退休人员自医保退休审批时间开始享受基本医疗保险待遇 ( 一般为领取养老金之月 ) 退休前在职期间发生的医疗费用按照在职职工医保待遇标准执行 ; 退休后发生的医疗费用按照退休人员医保待遇标准执行 ( 在职和退休主要表现在医疗费用报销标准和个人帐户划入标准不同 ) 因此, 当年退休人员如在职期间和退休期间都发生了医疗费用, 参保人员应将在职和退休期间医疗费用分别申报, 也就是先报销当年退休前发生的医疗费用, 再报退休后发生的医疗费用 十 医保数据并轨后对参保人员急诊就医及其医疗费用报销有何具体要求? 答 : 根据北京市和集团医保规定, 参保人员因急症不能到本人定点医院就医, 可在当地任一家医保定点医院急诊就医, 病情稳定后应回本人定点医院治疗 参保人员发生的急诊医疗费用应符合急诊条件, 否则, 既使是盖有急诊章, 医保也不予报销 参保人员在没有急诊科的非本人医保定点医疗机构急诊 4

6 就医, 报销其医疗费用时需要提供该医疗机构的急诊就医证明, 医保方可给予报销 十一 中远集团职工医疗保险由哪两部分保险组成的? 各自主要解决了哪些问题? 答 : 中远集团职工医疗保险包括社会基本医疗保险和企业补充医疗保险两部分组成, 实现了多层次的医疗保障, 具体如下 : 1 集团职工基本医疗保险 根据国家 人社部和北京市人社局有关文件, 中远集团以集团为单位自 2005 年 4 月 1 日集中参加北京市职工基本医疗保险, 执行北京市医保有关政策, 职工 ( 包括退休人员 ) 享受基本医疗保险待遇 职工发生的符合医保规定的门诊和住院 ( 包括门特病 ) 的基本医疗费用由北京市医保部门报销, 从北京市基本医疗保险基金支付 2 集团职工企业补充医疗保险 根据国家和北京市医保有关政策, 中远集团随职工基本医疗保险同步建立和运行了企业补充医疗保险 企业补充医疗保险集团实行统一政策 统一管理和统一支付, 采取集团自行管理, 未采取商业医疗保险管理方式 医保数据并轨后集团根据医保发展要求, 对企业补充医疗保险制度进行了调整, 目前集团企业补充医疗保险主要解决了以下问题 : 1) 职工医疗费用再报销 职工发生的符合医保规定的门诊 住院医疗费用, 在北京市基本医疗保险机构报销后对个人负担的部分医疗费用 ( 不含自费 ), 由集团企业补充医疗保险再按照一定标准和比例给予报销, 以减轻职工的医疗负担 2) 职工医疗救助费用 职工发生的医疗费用在北京市基本医疗保险和企业补充医疗保险报销后, 职工特别是低收入职工和患大病人员个人负担医疗费 5

7 用 ( 包括未纳入基本医保范围的肝脏 心脏移植等重大疾病 ) 仍过重的, 由集团按规定标准给予医疗救助, 以减少职工因病至贫 返贫的发生 3) 职工健康体检费用 为了保障职工的身体健康, 集团建立了职工健康体检制度, 集团规定每年从企业补充医疗保险基金中拿出不低于 25% 的资金, 为中远集团参加补充医保职工每年进行一次健康体检, 实行疾病防治病结合, 通过职工健康体检以达到疾病早发现 早治疗 早预防的目的 4) 船员在船医疗费用 为了保证船员在船工作期间的基本医疗, 集团进一步规范了船员在船医疗管理制度, 将以下三个部分费用纳入企业补充医疗保险基金开支 : 一是按规定的购药渠道和标准购置的船舶药品费用 ; 二是船员因急症在国外和港 澳 台地区就医, 规定的商业保险机构免赔额部分费用 ; 三是船员上船及健康体检部分费用 十二 目前集团京外职工医疗费用报销周期为什么较长? 答 : 集团医保数据并轨后, 造成目前职工医疗费用报销周期长, 主要原因主要有以下方面 : 一是北京医保每年一般在 3 月开始报销当年职工发生的医疗费用, 导致今年 1-2 月职工发生的医疗费用无法报销 ; 二是在职职工手工医疗费用报销, 需要等到单位和个人医保缴费打入北京市医保基金帐户后方可报销 ; 三是职工基本医疗费用须报到北京医保部门报销, 数据下卸和费用下拨中远时间较长, 且中间环节增加 ; 四是医保数据并轨中远医保 (SIMIS) 系统和北京市医保系统数据接口程序开发测试 调整和完善, 也增加了医疗费用报销周期 目前集团正在积极向北京市医保部门反映和协商解决问题, 以逐步缩短职工医疗费用报销周期, 及早符合医保规定要求 6

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