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1 中国组织工程研究第 17 卷第 13 期 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research March 26, 2013 Vol.17, No.13 doi: /j.issn [ 陈浩, 张锦洪, 贺增良. 弹性髓内钉固定与钢板固定治疗锁骨中段骨折的 Meta 分析 [J]. 中国组织工程研究,2013,17(13): 弹性髓内钉固定与钢板固定治疗锁骨中段骨折的 Meta 分析 陈浩, 张锦洪, 贺增良 东南大学附属第二医院骨科, 江苏省南京市 文章亮点 : 1 现有证据表明, 弹性髓内钉固定治疗锁骨中段骨折疗效优于钢板固定 2 文章通过 Meta 分析认为, 与钢板固定相比, 弹性髓内钉固定治疗锁骨中段骨折在 Constant 肩关节评分及骨折愈合时间等方面优于钢板固定 ; 在手术时间 切口长度 术中出血量及住院时间等方面弹性髓内固定少于或小于钢板固定 ; 在并发症方面, 骨不连 内置物固定失败 切口感染和骨折畸形愈合等方面两种手术方法差异无显著性意义 3 本系统评价纳入的病例较少, 仅 1 篇随机对照试验, 尚需开展设计良好 方法学质量更高的随机对照试验作为补充, 进一步验证其结论的准确性 关键词 : 骨关节植入物 ; 骨关节植入物循证医学 ; 锁骨 ; 骨折 ; 钢板 ; 髓内钉 ; 骨折愈合 ; 骨不连 ; 感染 ; 畸形愈合 ; 安全性 ;Meta 分析 陈浩, 男,1979 年生, 江苏省泰兴市人, 汉族, 2011 年江苏大学毕业, 硕士, 主要从事骨关节外科及骨科内置物方面的研究 hch838@126.com 通讯作者 : 张锦洪, 硕士, 副主任医师, 东南大学附属第二医院骨科, 江苏省南京市 zhangjinhong1998@ 163.com 摘要 背景 : 对于弹性髓内钉固定和钢板固定, 选择何种方法治疗锁骨中段骨折疗效满意, 目前尚未达成共识, 且当前的研究仅限于小样本研究, 很难做到大样本多中心治疗观察分析 目的 : 用 Meta 分析的方法评价弹性髓内钉固定与钢板固定治疗锁骨中段骨折的疗效及安全性 方法 : 计算机检索 PubMed EMbase Cochrane Library(2012 年第 1 期 ),CBM CNKI VIP 和万方数据库, 并手工检索相关领域杂志, 时间从建库至 2012 年 3 月 搜集关于弹性髓内钉固定与钢板固定治疗锁骨中段骨折的对照研究, 由两名评价员独立选择试验 提取资料, 并进行质量评价 结果与结论 : 最终纳入 1 项随机对照试验,4 项回顾性队列研究试验, 共 388 例患者 Meta 分析结果显示, 弹性髓内钉固定组术后功能恢复 Constant 评分高于钢板固定组 (P < 0.01) 在骨折平均愈合时间 手术时间 切口长度 术中出血量及住院时间等方面弹性髓内钉固定组少于或小于钢板固定组 (P < 0.01) 在并发症发生率方面, 骨不连 内置物固定失败 切口感染和骨折畸形愈合等方面两组差异无显著性意义 现有证据表明, 弹性髓内钉固定治疗锁骨中段骨折疗效优于钢板固定, 在并发症发生率方面两种方法差异无显著性意义, 但上述结果尚需高质量的随机对照试验进一步验证 中图分类号 :R318 文献标识码 :B 文章编号 : (2013) 收稿日期 : 修回日期 : ( /G C) Elastic stable intramedullary nailing versus plate fixation for midshaft clavicular fractures: A Meta-analysis Chen Hao, Zhang Jin-hong, He Zeng-liang Department of Orthopedics, the Second Hospital of Nanjing, Southeast University, Nanjing , Jiangsu Province, China Abstract BACKGROUND: This is no consensus on the choice of elastic stable intramedullary nailing or plate fixation for the treatment of midshaft clavicular fractures. Current research is limited to a small sample studies, and it is difficult to carry out a large-sample multicenter analysis. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and safety of elastic stable intramedullary nailing and plate fixation for ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 2407

2 Chen Hao, Master, Department of Orthopedics, the Second Hospital of Nanjing, Southeast University, Nanjing , Jiangsu Province, China Corresponding author: Zhang Jin-hong, Master, Associate chief physician, the Second Hospital of Nanjing, Southeast University, Nanjing , Jiangsu Province, China Received: Accepted: the treatment of midshaft clavicular fractures with Meta-analysis. METHODS: The PubMed database, EMbase database, Cochrane Library, CBM database, CNKI database, VIP database and Wangfang database were searched with computer to collect the controlled trials of elastic stable intramedullary nailing versus plate fixation for midshaft clavicular fractures, and related Chinese journals were manually searched. The searching time ranged from the date of database establishment to March The trails were selected, the data were extracted and the quality was evaluated by two investigators independently. RESULTS AND CONCLUSION: One randomized controlled trial and four retrospective controlled trials involving 388 patients were included in our Meta-analysis. The results showed the postoperative functional recovery Constant score of the elastic stable intramedullary nailing group was higher than that of the plate fixation group (P < 0.01). The average bone union time, operation time, incision length, intraoperative blood loss and the hospital stay of the elastic stable intramedullary nailing group were less than those of the plate fixation group (P < 0.01). There were no significant differences in incidence rate of complications, nonunion, implant failure, wound infection and malunion between two groups. Based on the current evidence, elastic stable intramedullary nailing for the treatment of midshaft clavicular fractures is superior to the plate fixation in the efficacy. There is no significant difference of incidence rate of complications between elastic stable intramedullary nailing and plate fixation. The results still need to be confirmed by high-quality randomized controlled trials. Key Words: bone and joint implants; evidence-based medicine of bone and joint implants; clavicle; fracture; plate; intramedullary nail; fracture healing; nonunion; infection; malunion; safety; Meta-analysis Chen H, Zhang JH, He ZL. Elastic stable intramedullary nailing versus plate fixation for midshaft clavicular fractures: A Meta-analysis. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(13): 引言 锁骨中段骨折的治疗方法包括非手术治疗 钢板内固定和髓内固定等 [1-4] 以往大多数锁骨中段骨折常采用上肢悬吊或 8 字绷带固定等非手术治疗的方法来治疗 旨在恢复患肢功能及预防患肢功能障碍 然而, 最近研究表明保守治疗有骨不连 骨缺损 长期疼痛和影响美观等缺点, 不满意率达 30% [5-7] 所以, 近年来众多学者提倡手术治疗锁骨中段骨折, 尤其是伴有移位或短缩的骨折 [7-9] 通常认为钢板固定是治疗有移位的锁骨中段骨折的金标准, 钢板包括动力加压钢板和重建钢板等 [10] 钢板固定的优点是能够通过刚性固定使肢体术后早期进行功能锻炼 然而, 钢板固定有手术创伤大 刚板断裂 螺钉松动 切口感染和局部皮肤麻木等缺点 [11-12] 髓内固定是一种理想的符合微创原则的固定方法 弹性髓内钉起先应用于治疗儿童长管状骨骨折, 近年来钛制弹性髓内钉被广泛应用于成人锁骨骨折的手术治疗 [13-14], 它具有手术操作简单 创伤小 内固定取除方便 切口美观等优点, 因此一直是广大学者研究和应用的重点 [15] 但髓内固定易发生内固定松动 退针 皮肤破溃等并发症 [16] 对于弹性髓内钉固定和钢板固定, 选择何种手术方法治疗锁骨中段骨折疗效满意, 目前 尚未达成共识, 且当前的研究仅限于小样本研究, 很难做到大样本多中心治疗观察分析 因 此, 系统评价弹性髓内钉固定和钢板固定治疗锁骨中段骨折的疗效和安全性很有必要 1 资料和方法 1.1 文献检索计算机检索 PubMed(1966 年至 2012 年 3 月 ) EMbase(1966 年至 2012 年 3 月 ) Cochrane Library(2012 年第 1 期 ) CBM(1979 年至 2012 年 3 月 ) CNKI(1979 年至 2012 年 3 月 ) VIP(1989 年至 2012 年 3 月 ) 和万方数据库 (1982 年至 2012 年 3 月 ), 语种限定为中文和英文 中文检索词 : 弹性髓内钉或钛制弹性钉和锁骨骨折, 英文检索词 :(elastic intramedullary 2408 P.O. Box 1200, Shenyang

3 nailing OR titanic elastic nailing) AND (clavicular OR clavicle OR collar bone) 此外, 手工检索综述或纳入研究的参考文献, 主要相关现刊 计算机检索数据库所未收录的出版物 尚未发表的毕业论文 学术报告 会议论文集 尚未公开的内部资料或正在进行的研究资料 RR 为统计量, 计量资料采用 MD 或 SMD 为统计量, 各效应量均采用 95%CI 表示 各研究同质 (P > 0.1,I 2 < 50%) 时, 采用固定效应模型分析, 若存在异质性 (P < 0.1,I 2 > 50%), 则分析异质性可能的来源, 如无明显临床异质性, 可采用随机效应模型进行 Meta 分析, 并谨慎解释结果 1.2 纳入与排除标准纳入标准 :1 研究类型 : 前瞻性随机对照试验或回顾性队列研究 2 研究对象 : 锁骨中段骨折 3 干预措施 : 试验组为弹性髓内钉固定或钛制弹性钉, 对照组为钢板固定 排除标准 :1 基础实验或无对照的描述性报告研究 2 陈旧性骨折或术后骨不连 3 数据不全或无原始数据 4 统计学分析违反原则 5 重复及综述性文献等 6NOS (Newcastle-Ottawa scale) 评分 <4 分 2 结果 2.1 文献检索结果按照检索策略和资料收集方法, 共查到相关文献 105 篇, 利用 EndNote 软件去除重复文献后余 77 篇, 通过阅读文题和摘要排除动物研究 综述及病例报道等文献 61 篇, 对初筛后符合标准的 16 篇文献进一步阅读全文, 排除未达到纳入标准的文献 11 篇, 最终纳入 5 篇文献 [13-14,19-21], 其中英文文献 4 篇 [13-14,19,21], 筛选流程详见图 文献质量评价和数据处理 文献质量评价 : 纳入的随机对照试验采用 Jadad 评分标准从随机方法 随机方法的隐藏 是否盲法 组间均衡性 随访情况等 5 个方面对文献质量进行评价 [17], 共 5 分, 其中 1,2 分为低质量研究,3-5 分为高质量研究 纳入的非随机对照试验采用 NOS 质量评分来进行评价 [18] 此评分标准用于队列研究和病例对照研究等非随机研究的评价, 主要包括研究对象的选择 (4 分 ) 组间可比性 (2 分 ) 和结果测量 (3 分 )3 个部分, 满分 9 分, NOS 评分 < 4 分的文献视为存在较大偏倚, 不予采用 数据处理 : 由两名评价员独立选择试验 提取资料, 并进行质量评价, 如遇分歧, 讨论解决, 必要时征求第 3 名研究者的意见 在评价质量和提取数据的过程中遇到不确定的问题, 及时与试验的主要研究人员联系, 提取相关资料 通过数据库检索获得通过其他资源补充相关文献 (n=105) 获得相关文献 (n=0) 剔重后获得文献 (n=77) 阅读问题和摘要初筛 (n=77) 排除 (n=61) 阅读全文复筛 (n=16) 排除 (n=11) 纳入定性获得的文献 (n=0) 1.4 结局指标 主要观察指标 :1Constant 肩关节评分 2 骨折愈合时间 次要观察指标 : 手术期间数据 :1 手术时间 2 切口长度 3 术中出血量 4 住院时间 术后并发症 :1 骨不连 2 内置物固定失败 3 切口感染 4 骨折畸形愈合 纳入定量 (Meta 分析 ) 获得的文献 (n=5) 图 1 弹性髓内钉固定与钢板固定治疗锁骨中段骨折的 Meta 分析最终纳入 5 篇文献的筛选流程 Figure 1 Screening process of the final included five literatures in this paper 1.5 统计学分析采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.1 软件进行 Meta 分析 计数资料采用 OR 或 2.2 基线分析及质量评价结果提取各纳入研究的基 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 2409

4 本资料, 包括作者 发表年限 纳入病例数 平均年龄 具体干预措施 随访时间 结局指标等 大部分研究均 提及试验组与对照组基线相似, 具有可比性, 结果见表 1 组骨折平均愈合时间短, 见图 3 表 1 弹性髓内钉固定与钢板固定治疗锁骨中段骨折的 Meta 分析纳入 5 篇文献的基线分析及质量评价结果 Table 1 Baseline analysis and quality evaluation results of the final included five literatures in this paper 纳入研究 n 平均年龄性别 ( 男 / 女 ) 干预措施 (N/P) (N/P, 岁 ) N P N P Chen 等 [14] / / /23 61/23 TEN RP Tarng 等 [21] /32 38/ /15 18/14 TEN RP Assobhi 等 [19] / ±4.8/ 32.6±5.9 16/3 17/2 TEN RP 钱军 [20] /23 29/28 14/5 17/6 TEN RP Liu 等 [13] / ±13.5/ 31.7±9.7 32/19 29/30 TEN LP 注 : 表明弹性髓内钉组较钢板组功能恢复好 图 2 弹性髓内钉组与钢板组术后 6 个月 Constant 肩关节评分比较的 Meta 分析 Figure 2 Meta-analysis on the comparison of the Constant score at 6 mon after operation between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group 纳入研究 n (N/P) 随访时间 结局指标 文献质量评分 (N/P) Jadad NOS Chen 等 [14] /84 2 年 /9 Tarng 等 [21] /32 6 个月 /9 Assobhi 等 [19] /19 12 个月 /5 钱军 [20] / 个月 1-6 4/9 Liu 等 [13] /59 12 个月 1-8 5/9 注 :N: 弹性髓内钉组 ;P: 钢板组 ;TEN:Titanium elastic nail; RP:Reconstruction plate;lp:locking plate. 结局指标 :1 手术时间 2 切口长度 3 术中出血量 4 住院时间 5 骨不连 6 内置物固定失败 7 切口感染 8 骨折畸形愈合 9Constant 肩关节评分 10 骨折愈合时间 注 : 表明弹性髓内钉组较钢板组骨折平均愈合时间短 图 3 弹性髓内钉组与钢板组骨折平均愈合时间比较的 Meta 分析 Figure 3 Meta-analysis on the comparison of the bone union time between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group 纳入的 5 篇文献中, 只有 1 篇为随机对照试验 [19], 其 余 4 篇为回顾性队列研究 [13-14, 20-21], 评价结果见表 手术时间见图 Meta 分析结果 术后 Constant 肩关节评分 3 项研究报道了术后 6 个月 Constant 肩关节评分 [14,19,21], 异质性检验示各项研究间无异质性 (P < 0.86,I 2 =0%), 采用固定效应模型进行分析 结果显示两组术后功能恢复 Constant 评分差异有显著性意义 (WMD=4.17,95%CI: ,P < ), 表明弹性髓内钉组较钢板组功能恢复好, 见图 骨折愈合时间 2 项研究报道了骨折愈合时间 [14,19], 异质性检验示各项研究间有质性 (P=0.32, I 2 =0%), 采用固定效应模型进行分析 结果显示两组骨折愈合时间差异有显著性意义 [MD=-0.52,95%CI: ,P= ], 表明表明弹性髓内钉组较钢板 注 : 表明弹性髓内钉组比钢板组手术时间短 图 4 弹性髓内钉组与钢板组手术时间比较的 Meta 分析 Figure 4 Meta-analysis on the comparison of the operation time between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group [13-14, 5 项研究报道了手术时间 19-21], 异质性检验示各项研究间有明显异质性 (P < ,I 2 =97%), 排 2410 P.O. Box 1200, Shenyang

5 除随机对照试验 [19], 回顾性队列研究组有异质性 (P < ,I 2 =98%), 再排除低质量队列研究仍存在异质性 (P < ,I 2 =97%), 故采用随机效应模型进行分析 结果显示两组手术时间差异有显著性意义 [MD=-19.35,95%CI: ,P < ], 表明弹性髓内钉组比钢板组手术时间短 [13, 切口长度 4 项研究报道了手术时间 19-21], 异质性检验示各项研究间有明显异质性 (P < , I 2 =94%), 排除随机对照试验 [19], 回顾性队列研究组有异质性 (P < ,I 2 =96%), 在排除低质量队列研究仍存在异质性 (P < ,I 2 =98%), 故采用随机效应模型进行分析 结果显示两组手术时间差异有显著性意义 [MD=-6.05,95%CI: ,P < ], 表明弹性髓内钉组比钢板组手术切口长度短, 见图 5 项研究间有明显异质性 (P < ,I 2 =97%), 排除 随机对照试验 [19], 回顾性队列研究组有异质性 (P < ,I 2 =98%), 再排除低质量队列研究仍存在异 质性 (P < 0.02,I 2 =75%), 故采用随机效应模型进行分 析 结果显示两组术中出血量差异有显著性意义 [MD=-55.99,95%CI: ,P < ], 表明弹性髓内钉组比钢板组术中出血量少 [13, 19-21] 住院时间 4 项研究报道了住院时间, 异 质性研究示各项研究间有明显异质性 (P < ,I 2 = 90%), 考虑住院时间异质性来源与各国医疗水平 医疗 环境及医疗卫生制度存在明显差异有关, 故采用随机效应 模型进行 Meta 分析 结果显示两组住院时间差异有显著 性意义 [MD=-1.75,95%CI: ,P < ], 表明弹性髓内钉组比钢板组住院时间短, 见图 7 注 : 表明弹性髓内钉组比钢板组手术切口长度短 图 5 弹性髓内钉组与钢板组手术切口长度比较的 Meta 分析 Figure 5 Meta-analysis on the comparison of incision length between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group 注 : 弹性髓内钉组比钢板组住院时间短 图 7 弹性髓内钉组与钢板组住院时间比较的 Meta 分析 Figure 7 Meta-analysis on the comparison of hospital stay between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group 术中出血量见图 骨不连发生率见图 8 注 : 表明弹性髓内钉组比钢板组术中出血量少 图 6 弹性髓内钉组与钢板组术中出血量比较的 Meta 分析 Figure 6 Meta-analysis on the comparison of the intraoperative blood loss between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group 注 : 弹性髓内钉组与钢板组术后骨不连发生率差异无显著性意义 图 8 弹性髓内钉组与钢板组骨不连发生率比较的 Meta 分析 Figure 8 Meta-analysis on the comparison of incidence of nonunion between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group 5 项研究报道了手术时间 [13-14, 19-21], 异质性检验示各 5 项研究报道了术后发生骨不连的例数 [13-14, 19-21], ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 2411

6 异质性检验示各项研究间无异质性 (P=0.80,I 2 =0%), 采用固定效应模型进行分析 结果显示两组术后骨不连发生率差异无显著性意义 [RR=0.81,95%CI:0.33-2, P=0.65] 质性检验示各项研究间无异质性 (P=0.65,I 2 =0%), 采用固定效应模型进行分析 结果显示两组切口感染发生率差异无显著性意义 [RR=0.46,95%CI: , P=0.10] 内置物固定失败发生率 5 项研究报道了术后内 [13-14, 置物固定失败的例数 19-21], 异质性检验示各项研究间无异质性 (P=0.88,I 2 =0%), 采用固定效应模型进行分析 结果显示两组术后内置物固定失败的发生率差异无显著性意义 [RR=0.61,95%CI: ,P=0.27], 见图 骨折畸形愈合发生率 3 项研究报道了发生畸 [13-14, 形愈合的例数 19], 异质性检验示各项研究间无异质性 (P=0.97,I 2 =0%), 采用固定效应模型进行分析 结果显示两组术后畸形愈合发生率差异无显著性意义 [RR=2.3,95%CI: ,P=0.13], 见图 11 注 : 表明弹性髓内钉组与钢板组术后内置物固定失败的发生率差异无显著性意义 图 9 弹性髓内钉组与钢板组内置物失败发生率比较的 Meta 分析 Figure 9 Meta-analysis on the comparison of implant failure between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group 注 : 表明弹性髓内钉组与钢板组术后畸形愈合发生率差异无显著性意义 图 11 弹性髓内钉组与钢板组骨折畸形愈合发生率比较的 Meta 分析 Figure 11 Meta-analysis on the comparison of malunion between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group 3 讨论 切口感染发生率见图 研究质量小结本 Meta 分析共纳入 5 项对锁骨中段骨折患者行弹性髓内固定和钢板固定比较的临床对照试验, 数量比较少, 其中仅 1 篇为随机对照试验 4 篇为回顾性队列研究, 方法学质量评价普遍不高 部分研究存在方法缺陷如分配方法不明确, 样本量较小等, 这些因素最终会对结果产生一定的影响 3.2 疗效分析 1907 年 Lambotte 首次使用髓内钉技 注 : 表明弹性髓内钉组与钢板组切口感染发生率差异无显著性意义 图 10 弹性髓内钉组与钢板组切口感染发生率比较的 Meta 分析 Figure 10 Meta-analysis on the comparison of wound infection between elastic stable intramedullary nailing group and plate fixation group [13-14, 19, 5 项研究报道了发生切口感染的例数 21], 异 术治疗锁骨骨折, 之后数个作者对该项技术进行多次 改进 [22-23] 但与保守治疗相比, 其感染 不融合 内置 物移位及断裂等并发症仍然较高, 该技术并未得到广泛 的应用 [24-25] 这些固定技术严格意义上讲并非髓内固定 技术 克氏针固定根据锚定在骨折片两侧的皮质骨的原 则进行固定, 锁骨的运动可能会导致固定在锁骨皮质骨 上针的松动, 从而导致移位 使用较高弯曲刚度钛钉行 [26] 锁骨髓内固定是一种新的理念 Jubel 等首先使用钛 2412 P.O. Box 1200, Shenyang

7 弹性钉治疗锁骨中段的骨折 由于钛弹性钉能够根据锁 骨负荷的变化而巧妙改变其在锁骨内的张力侧的位置, 从生物力学的角度, 钛弹性钉应是比较理想的选择 然 而, 小样本研究由于自身的局限性, 即便是对同一题目 进行的研究, 也可能得出不同的结论 Constant 肩关节评分和骨折愈合时间 Duan [27] 等在 2011 年发表的 1 篇系统评价纳入 2 篇文献, 对髓 内钉固定与钢板固定的比较进行 Meta 分析, 结论是两 组 Constant 肩关节评分差异无显著性意义 Houwert [28] 等也对髓内固定与钢板固定比较治疗伴移位锁骨中 段骨折的文献进行系统评价, 结果显示术后 18 个月肩关 节功能 Constant 评分两组差异无显著性意义 Assobhi [19] 等认为弹性髓内钉组与钢板组比较, 术后肩关节功能 [14] Constant 评分, 两组差异无显著性意义 而 Chen 等 [21] 和 Tarng 等术后 6 个月肩关节功能 Constant 评分弹性 髓内钉组明显优于钢板组 然而, 本文 3 篇文献报道了 术后 6 个月肩关节功能恢复的 Constant 评分,Meta 分析 结果显示髓内钉组肩关节的功能恢复均优于钢板组 钛 制弹性髓内钉具有弹性强 易于塑型等优点, 能够适应 不规则 S 型髓腔狭长的锁骨并能牢牢地把持住锁骨骨皮 质, 弹性髓内钉 3 点固定原理及钛制弹性钉顶端的尖头 弧形设计可以提供良好的抗弯曲及抗扭转负荷, 提高固 定稳定性, 减少内置物移位等并发症, 因此允许肩关节 早期的功能锻炼及获得更佳的功能恢复 2 篇文章报道 了骨折愈合时间, 弹性髓内钉组骨折愈合时间比钢板组 短 分析原因弹性髓内固定符合锁骨的生物学特性, 对 局部的血供影响小, 而钢板固定需要广泛剥离骨折块附 着的软组织及骨膜影响血运, 从而骨折愈合慢 [25] 内置物断裂等并发症的发生 Kettler 等用弹性髓内固 定技术治疗 87 例锁骨骨折, 有 2 例发生骨不连及 4 例内置 物移位 他们认为弹性髓内钉固定具有较好的抗弯曲及 抗扭转的作用, 因而能够降低并发症的发生 然而, 有 研究对 34 例锁骨中段骨折行弹性髓内固定的患者进行 随访, 结果显示总的并发症发生率高达 70%, 包括内置 物断裂 骨不连 切口感染等, 他们不提倡使用弹性髓 内固定治疗锁骨中段骨折, 建议使用钢板固定 Wijdicks [2] 等对钢板钢板治疗锁骨中段骨折的文献系统综述, 认 为钢板固定的骨不连及畸形愈合的发生率很低, 不超过 10%, 认为钢板固定是锁骨中段骨折的较安全的治疗方 法 本文结果发现, 在并发症发生率如骨不连 内置物 固定失败 切口感染和骨折畸形愈合等方面, 弹性髓内 钉组与钢板组比较, 差异无显著性意义 3.3 本研究的局限性本系统评价的文献虽然经过样 筛选, 但不可避免存在一定的局限 : 第一, 本系统评价 纳入了包括 388 例患者的 5 项研究, 可能存在检验效能不 足的问题, 基于这些小样本的研究得出的结论需要谨慎 对待, 再有不同结论的新研究发表时可能会改变此结 果 第二, 高质量的 Meta 分析取决于纳入文献的质量, 该 Meta 分析纳入的 5 项研究中有 4 项是回顾性队列研究, 结果的可信度明显低于随机对照试验 根据 2009 年牛津 大学循证医学中心的 5 级证据标准, 证据级别较低 (3b), 存在潜在的异质性 第三, 本文的平均随访时间存在一 定差异, 这可能是发生偏倚的因素之一 第四, 锁骨骨 折的钢板固定位置可分为锁骨上方或前下固定, 两种不 同位置的固定可能会对结果产生一定的影响, 本文未对 其进行亚组分析 手术期间数据本系统评价在手术时间 切口长 度 术中出血量等方面存在明显的异质性 通过排除随机 对照试验及低质量队列研究仍存在较大的异质性, 分别采 用随机效应模型进行分析 研究发现, 两组在手术时间 切口长度 术中出血量以及住院时间存在明显统计学差 [13] 异 而 Liu 等研究认为在手术时间上, 弹性髓内钉组与 钢板组比较无显著差异 弹性髓内钉固定属微创手术, 技 术操作简单, 切口小, 约有半数患者可闭合复位而无需过 多地切开剥离软组织 [26], 因此在手术时间 切口长度 术中出血量以及住院时间等方面可明显优于钢板固定 3.4 结论本文通过 Meta 分析认为, 与钢板固定相比, 弹性髓内钉固定治疗锁骨中段骨折在 Constant 肩关节评分及骨折愈合时间等方面优于钢板固定 在手术时间 切口长度 术中出血量及住院时间等方面弹性髓内固定少于或小于钢板固定 在并发症方面, 骨不连 内置物固定失败 切口感染和骨折畸形愈合等方面两种手术方法差异无显著性意义 现有证据表明, 弹性髓内钉固定治疗锁骨中段骨折疗效优于钢板固定, 本系统评价纳入的病例较少, 且仅 1 篇随机对照试验, 尚需开展设计良好 方法学质量更高的随机对照试验作为补充 [26] 术后并发症 Jubel 等使用钛弹性钉治疗 58 例 锁骨中段骨折, 结果仅 1 例骨不连发生, 无切口感染 致谢 : 感谢东南大学图书馆提供数据库的支持及公共卫生 学院对这篇文章的帮助 ; 感谢江苏大学外国语学院徐慧霞老师 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 2413

8 对相关文献的翻译 作者贡献 : 全部作者参与文章的设计及撰写 利益冲突 : 课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助 伦理要求 : 无涉及伦理冲突的内容 作者声明 : 文章为原创作品, 数据准确, 内容不涉及泄密, 无一稿两投, 无抄袭, 无内容剽窃, 无作者署名争议, 无与他人课题以及专利技术的争执, 内容真实, 文责自负 4 参考文献 [1] McKee MD. Clavicle fractures in 2010: sling/swathe or open reduction andinternal fixation? Orthop Clin North Am. 2010; 41(2): [2] Wijdicks FJ, Van der Meijden OA, Millett PJ, et al. Systematic review of thecomplications of plate fixation of clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(5): [3] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, et al. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(5): [4] Nowak J, Mallmin H, Larsson S. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a two-year period in Uppsala, Sweden. Injury. 2000; 31(5): [5] Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, et al. Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(7): [6] Postacchini R, Gumina S, Farsetti P, et al. Long-term results of conservative management of midshaft clavicle fracture. Int Orthop. 2010;34(5): [7] Smekal V, Oberladstaetter J, Struve P, et al. Shaft fractures of the clavicle: current concepts. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(6): [8] Smekal V, Irenberger A, Struve P, et al. Elastic stable intramedullary nailing versus nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures-a randomized, controlled, clinical trial. J Orthop Trauma. 2009;23(2): [9] Smekal V, Irenberger A, Attal RE, et al. Elastic stable intramedullary nailing is best for mid-shaft clavicular fractures without comminution: Results in 60 patients. Injury. 2011; 42(4): [10] Bernstein J. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(8): [11] Bostman O, Manninen M,Pihlajamaki H. Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures. J Trauma. 1997;43(5): [12] Duncan SF, Sperling JW,Steinmann S. Infection after clavicle fractures. Clin Orthop Relat Res. 2005;439: [13] Liu HH, Chang CH, Chia WT, et al. Comparison of plates versus intramedullary nails for fixation of displaced midshaft clavicular fractures. J Trauma. 2010;69(6):E [14] Chen YF, Wei HF, Zhang C, et al. Retrospective comparison of titanium elastic nail (TEN) and reconstruction plate repair of displaced midshaft clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(4): [15] Fernandez FF, Egenolf M, Carsten C, et al. Unstable diaphyseal fractures of both bones of the forearm in children: plate fixation versus intramedullary nailing. Injury. 2005;36(10): [16] Mueller M, Rangger C, Striepens N, et al. Minimally invasive intramedullary nailing of midshaft clavicular fractures using titanium elastic nails. J Trauma. 2008;64(6): [17] Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1):1-12. [18] Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. URL: [19] Assobhi JEH. Reconstruction plate versus minimal invasive retrograde titanium elastic nail fixation for displaced midclavicular fractures. J Orthop Traumatol. 2011;12(4): [20] Qian J. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2010;14(43): 钱军. 钛制弹性髓内钉与重建钢板应用于锁骨中段骨折髓内外固定的比较 [J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2010,14(43): [21] Tarng YW, Yang SW, Fang YP, et al. Surgical management of uncomplicated midshaft clavicle fractures: a comparison between titanium elastic nails and small reconstruction plates. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(6): [22] Keller HW, Huber R,Rehm KE. Intramedullary nailing of fractures during the growth period with a new implant. Chirurg. 1993;64(3): [23] Niemeier U,Zimmermann HG. Kuntscher's open intramedullary nailing of the clavicle. An alternative in the treatment of an old clavicular fracture. Chirurg. 1990;61(6): [24] Jubel A, Andermahr J, Schiffer G, et al.technique of intramedullary osteosynthesis of the clavicle with elastic titanium nails. Unfallchirurg. 2002;105(6): [25] Kettler M, Schieker M, Braunstein V, et al. Flexible intramedullary nailing for stabilization of displaced midshaft clavicle fractures: Technique and results in 87 patients. Acta Orthopaedica. 2007;78(3): [26] Jubel A, Andermahr J, Bergmann H, et al. Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures in athletes. Br J Sports Med. 2003;37(6): [27] Duan X, Zhong G, Cen S, et al. Plating versus intramedullary pin or conservative treatment for midshaft fracture of clavicle: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(6): [28] Houwert RM, Wijdicks FJ, Steins Bisschop C, et al. Plate fixation versus intramedullary fixation for displaced mid-shaft clavicle fractures: a systematic review. Int Orthop. 2012;36(3): P.O. Box 1200, Shenyang