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1 第 26 卷第 5 期 CT 理论与应用研究 Vol.26, No 年 10 月 ( ) CT Theory and Applications Oct., 2017 孙翌峰, 张继春, 李建瑞, 等. 64 排螺旋 CT 在胸腰椎损伤 TLICS 分类系统中的应用价值 [J]. CT 理论与应用研究, 2017, 26(5): doi: /j Sun YF, Zhang JC, Li JR, et al. The application study of 64-slice spiral CT in TLICS classification system for thoracolumbar injury[j]. CT Theory and Applications, 2017, 26(5): (in Chinese). doi: /j 排螺旋 CT 在胸腰椎损伤 TLICS 分类 系统中的应用价值 孙翌峰 1,2, 张继春 1, 李建瑞 2, 邱春华 3, 吴华萍 1. 东台中医院放射科, 江苏盐城 南京军区南京总医院医学影像科, 南京 东台中医院骨科, 江苏盐城 摘要 : 目的 : 探讨 64 排螺旋 CT 扫描 多平面重组及三维容积重建在胸腰椎损伤分型和严重程度 TLICS 评分系统的价值 材料与方法 : 回顾性分析 2014 年 10 月至 2016 年 10 月期间的 50 例胸腰椎损伤患者, 其中男性 27 例, 女性 23 例, 平均年龄 (44 ±9.8) 岁 所有患者均行 64 排螺旋 CT 扫描, 采用矢状位 MPR 和三维容积再现 (VR) 技术进行处理, 根据典型 CT 表现推断后方韧带复合体的损伤情况, 并且利用胸腰椎损伤 TLICS 系统进行评分,TLICS 分值 > 4 分的病例通过手术证实 结果 :50 例胸腰椎损伤患者中, 共检出 76 个椎节骨折和 14 例后方韧带复合体 (PLC) 损伤, 其中单纯压缩型 18 例, 爆裂型 28 例, 平移 / 旋转型 20 例, 牵张型 10 例 ; 后方韧带复合体 (PLC) 损伤的 CT 表现有棘突撕脱骨折 5 例, 椎体平移和旋转 3 例, 关节突横行骨折 2 例, 小关节脱位 2 例, 棘突间隙增宽合并小关节脱位 1 例, 棘突间隙增宽伴关节突骨折 1 例 结论 : 通过多平面重组及三维 VR 技术能有效检出骨折与脱位, 提示 PLC 损伤, 可作为胸腰椎损伤重要的检查手段之一, 尤其是对于急诊患者, 早期可用来指导临床进行 TLICS 评分 关键词 : 胸腰椎损伤 ; 后方韧带复合体 ; 计算机断层成像 doi: /j 中图分类号 :R 812;R 445 文献标志码 :A 胸腰椎损伤是急诊常见的外伤之一, 好发于胸腰椎交界区 ( 胸 11 椎体至腰 2 椎体 ) [1], 易造成严重的不可逆的神经损伤后遗症, 需尽快完成影像学检查及进行正确诊断 多排螺 旋 CT 能进行快速扫描和图像重组, 适合急诊检查方便 客观的要求 胸腰椎损伤后稳定性 [2-3] 的维持, 骨性结构和韧带结构二者缺一不可 目前国际上公认的胸腰椎损伤程度评分 [4-5] (thoraco-lumbar injury classification and severity,tlics) 系统, 把后方韧带 复合体 (posterior ligamentous complex,plc) 作为临床评估的重要内容, 与传统的 Denis 三柱理论 比较, 能全面地从实际情况准确评估骨折的损伤, 从临床实用角度看, 采用 TLICS 评分系统还能有效判断骨折损伤的严重程度 后方韧带复合体包括棘上韧带 棘间韧带 黄韧带及关节突关节囊,PLC 的断裂常常需 要手术治疗, 所以 PLC 的评价成为 TLICS 系统的关键之一 由于 MRI 对软组织敏感性高, 可以直接观察到 PLC, 所以 MRI 检查是术前评价 PLC 是否受损的最好手段 但由于 MRI 具有 收稿日期 :

2 614 CT 理论与应用研究 26 卷 [6] 成像时间长, 部分乡镇医院还未普及等特殊因素, 把 MRI 检查作为常规并不现实 本文旨在通过 64 排螺旋 CT 检查, 利用多平面重组 (multi-planar reconstruction, MPR) 及三维容积再现重建 (volume reconstruction,vr), 间接评价有无 PLC 的损伤, 从而指导临床决策, 探讨 CT 在胸腰段损伤 TLICS 分类系统的应用价值 1 资料与方法 1.1 一般资料 本文回顾性分析东台中医院及南京军区南京总医院自 2014 年 10 月至 2016 年 10 月期 间,50 例胸腰椎损伤患者, 其中男性 27 例, 女性 23 例, 平均年龄 (44 ±9.8) 岁, 以青壮 年为多 车祸伤 15 例, 高处坠落伤 11 例, 意外摔伤 17 例, 钝器击伤 7 例 1.2 仪器与方法 仪器扫描方案与重建方法 50 例胸腰椎骨折病例全部采用西门子 SOMATOM Sensation 64 排螺旋 CT 扫描检查 扫描条件 : 管电压 120 kvp, 参考管电流 230 mas, 螺距 1.2, 重建层厚 1.0 mm, 重叠重建 1.0 mm; 采用图像后处理软件, 均进行 MPR 及 VR, 由资深影像科医师及骨科医师根据脊椎 损伤骨折形态 (CT 表现 ) PLC 完整性和神经系统状态进行评分, 各项分值相加即为 TLICS [4-5,7] 总评分, 见表 1 表 1 胸腰椎损伤的 TLISS 评分系统 Table 1 The thoracolumbar injury severity score 损伤评估项目骨折 / 损伤特征评分 骨折形态 ( 即刻稳定性 ) PLC 完整性 ( 长期稳定性 ) 神经系统状态 压缩型爆裂型平移 / 旋转型牵张型完整可疑损伤损伤完整神经根损伤完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤马尾神经损伤 1 分 4 分 0 分 0 分 注 :0~可不手术,4 分选择性手术,> 4 分需要手术 骨折形态的评价 骨折形态根据 TLICS 分为压缩型 爆裂型 平移 / 旋转型或牵张型 其 CT 表现为 : 1 压缩型骨折表现为脊柱前屈, 椎体呈楔形变, 椎体前上壁骨皮质中断, 骨折线仅累及前

3 5 期孙翌峰等 :64 排螺旋 CT 在胸腰椎损伤 TLICS 分类系统中的应用价值 615 柱, 骨小梁嵌顿出现高密度水平带, 椎体后壁骨皮质完整 2 爆裂型骨折表现为椎体呈轴向压缩, 可见纵行骨折, 累及前中柱, 骨折片突入椎管 ; 亦可累及椎板, 致椎弓间距扩大 3 平移 / 旋转型表现为椎体骨折片向前方 侧方移位, 骨折线呈斜线状排列, 椎间小关节可有破裂 脱位, 常伴肋骨骨折 横突骨折 4 牵张型为椎体后部水平骨折, 其中较典型的 Chance 骨折, 即安全带骨折, 少有或无椎体压缩, 表现为相邻椎骨分离或拉开 PLC 状态评价及神经状态 PLC 分为无损伤 不确定损伤 损伤 CT 上, 通过间接征象来判断 PLC 损伤 出现以下情况时提示 PLC 损伤 : 椎间小关节脱位 ; 棘突撕脱性骨折 ; 棘突或关节突横行骨折 ; 棘突间隙增宽 ; 椎体平移和旋转 神经系统状态分为完整 神经根损伤, 完全性脊髓损伤, 不完全性脊髓损伤, 马尾神经损伤, 采集于病历记录 2 结果 50 例胸腰椎损伤患者中,64 排螺旋 CT 共检出 76 个椎节骨折, 其中胸椎骨折 30 个, 腰椎骨折 46 个 ; 椎体骨折中单纯压缩型 18 个椎节 ( 其中胸椎 8 个, 腰椎 10 个 ), 爆裂型 28 个椎节 ( 其中胸椎 16 个, 腰椎 12 个 ), 平移 / 旋转型 20 个椎节 ( 胸椎 14 个, 腰椎 6 个 ), 牵张型 10 个椎节 ( 胸椎 6 个, 腰椎 4 个 ) 另外 CT 表现有棘突撕脱骨折 5 例, 椎体平移和旋转 3 例, 关节突横行骨折 2 例, 小关节脱位 2 例, 棘突间隙增宽合并小关节脱位 1 例 ( 图 1), 根据 TLICS 分类系统进行评分, 总评分 > 4 分者共 19 例, 全部选择手术治疗 手术结果显示 19 例患者中 PLC 均存在不同程度的损伤, 尤其值得注意的是, 其中有 5 例伴相邻肋骨和横突同时骨折的情况 ( 图 2), 手术均发现后方韧带复合体有损伤 (a) (b) (a) (b) 注 : 棘突间距增宽 ( 双箭头,(a)), 下关节突撕脱性骨折 ( 箭头,(b)) 均提示 PLC 损伤. 并得到手术证实 图 1 CT 矢状位 MPR 图像示 PLC 损伤 Fig.1 Sagittal MPR CT images showed PLC damage 注 : 横断位 CT 显示胸 12 椎体骨折, 并临近肋骨及横突骨折 (a); 矢状位重建显示, 脊柱后凸, 椎体上部小骨片向前移位 (b), 手术证实有 PLC 损伤 图 2 同一患者轴位 CT 图像和矢状位重建 CT 图像显示多发骨折 Fig.2 The axial and sagittal reconstructtion CT images showed the multiple fractures

4 616 CT 理论与应用研究 26 卷 3 讨论 3.1 胸腰椎损伤病因机制 胸腰椎损伤主要是骨 韧带和椎间盘等组织结构的损伤和由此导致的脊髓神经组 织的损害 胸 11 胸 12 前面无胸骨及两侧肋骨游离, 稳定性较其他胸椎差, 且胸椎后 凸弯曲, 腰椎前凸弯曲, 损伤时易使脊柱的受力下传 正是这种解剖结构上的特点, 导致胸腰椎交界区成为脊椎外伤的好发区 一般来说, 胸 12~ 腰 2 骨折占脊椎骨折的 60%, 胸 11~ 腰 4 骨折占脊椎骨折的 90%, 本研究讨论的胸腰椎骨折, 指的是胸 11~ [6] 腰 4 骨折 3.2 胸腰椎损伤 TLICS 分类 创伤分类系统的广泛应用有利于临床诊断的规范化 学术交流以及循证医学治疗手段 [8] 的制定, 然而一个分类系统的实际作用取决于该方法的一致性 可靠性和有效性 吕游等 应用医学统计学的方法, 通过对三种胸腰椎骨折分类方法的比较, 认为 TLICS 分类系统的 [9] 可信度和可重复性最高,Denis 分类方法次之,AO 分型方法较差 孙天胜等认为 TLICS 分 类系统使用简便, 对于医务工作者易于掌握, 具有较高的可靠信和可重复性, 该分类系统 对于胸腰椎损伤的评估全面而又准确, 已经成为临床治疗选择的依据之一 因而 TLICS 分 类系统已经作为目前国际上公认的胸腰椎分类评估系统 [10-11], 具有临床实用价值 将神经 损伤结合到 PLC 的状态以及骨折的形态学改变, 同时评估胸腰椎骨折损伤的即刻和长期稳 定性, 是该方法的最大优势 并根据总体的评分决定治疗方案, 总评分 >4 分的患者即需要 进行手术治疗 3.3 CT 在胸腰椎损伤 TLICS 分类系统中的应用 胸腰椎损伤 TLICS 应用的最大的难点在于 PLC 损伤状态的判断,PLC 包括棘上韧带 棘 间韧带 黄韧带及关节突关节囊,PLC 的损伤会导致脊柱的不稳定, 而且因为 PLC 供血等原 因使其愈合能力往往较骨性结构差, 需要手术干预治疗 [12-13] 本研究认为,64 排螺旋 CT 在骨性结构的显示方面有明显优势, 能够明确骨折形态的分 型 ; 同时, 根据其典型表现有助于判定 PLC 的状态 PLC 损伤后的典型表现为椎间小关节脱 位 ; 棘突撕脱性骨折 ; 棘突或关节突横行骨折 ; 棘突间隙增宽 ; 椎体平移和旋转 本研究 中手术均证实了 CT 示 PLC 损伤病例的准确性, 因此 64 排螺旋 CT 用来指导进行 TLICS 分类 评分是可靠的 [14-15] 但是, 本研究具有一定局限性, 为小样本的回顾性研究, 需要更大样本的前瞻性研究 来评估 CT 的作用 ; 另外, 病例并未进行 MRI 检查对照, 应关注以下几点 : (1) 详尽地采集病史以弄清受伤机制, 判断是否有牵张损伤因素存在 (2) 认真仔细查体以明确是否有局部淤血肿胀 节段棘突间隙触诊不清 棘突间隙压 痛等病理体征 (3) 对于非典型压缩型或爆裂型骨折及不常见骨折类型或者合并临近肋骨及横突骨折 等情况, 应注意鉴别, 若怀疑 PLC 损伤应建议 MRI 进一步检查 综上所述,64 排螺旋 CT 扫描并结合 MPR 及 VR 可作为胸腰椎损伤检查的首要手段, 尤 其是在急诊患者, 早期可用来指导临床进行胸腰椎损伤的 TLICS 分类评分

5 5 期孙翌峰等 :64 排螺旋 CT 在胸腰椎损伤 TLICS 分类系统中的应用价值 617 参考文献 [1] 邓海涛, 王清. 胸腰椎爆裂骨折椎体后壁与椎弓根关系的 CT 观察 [J]. 脊柱外科杂志, 2015, 13(3): Deng HT, Wang Q. The observation study of CT for the relationship between posterior wall and pedicle in thoracolumbar burst fracture[j]. Journal of Spine Surgery, 2015, 13(3): (in Chinese). [2] 刘稳棠, 陈勇华. 脊柱损伤的 X 线与 CT 诊断的对比分析 [J]. 世界最新医学信息文摘, 2016, 16(4): Liu WT, Chen YH. The diagnostic comparative study of X-ray and CT in spiral injury[j]. Digest World Latest Medicine Information, 2016, 16(4): (in Chinese). [3] 郭华. X 线片和 CT 在爆裂性胸腰椎骨折中的应用效果以及诊断价值对比 [J]. 医学信息, 2016, 29(4): 342. Guo H. The application and diagnostic values study of X-ray and CT in burst thoracolumbar fracture[j]. Medicine Information, 2016, 29(4): 342. (in Chinese). [4] Pneumaticos SG, Karampinas PK, Triantafilopoulos G, et al. Evaluation of TLICS for thoracolumbar fractures[j]. European Spine Journal, 2016, 25(4): [5] Patel AA, Whang PG, Brodke DS, et al. Evaluation of two novel thoracolumbar trauma classification systems[j]. Indian Journal of Orthopaedics, 2007, 41(4): [6] 张志成, 任大江, 李放, 等. MRI 检查对胸腰段损伤 TLICS 评分系统的影响和作用 [J]. 实用骨科杂志, 2015(04): Zhang ZC, Ren DJ, Li F, et al. The influence and roles of MRI to TLICS scoring system in thoracolumbar injury[j]. Practical Orthopedic Journal, 2015(04): (in Chinese). [7] 刘军. 保守与手术治疗 TLICS4 分胸腰段椎体骨折的前瞻性随机对照研究 [D]. 苏州 : 苏州大学, Liu J. The prospective comparative study of conservative treatment and surgical treatment to TLICS4 thoracolumbar vertebral fracture[d]. Soochow: Soochow University, (in Chinese). [8] 吕游, 张大明, 李瑞. 三种胸腰段骨折分类法的可信度和可重复性研究 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21(7): Lv Y, Zhang DM, Li R. The reliability and repeatability study of three kinds of thoracic lumbar fracture classification methods[j]. Chinese Journal of Spinal Cord, 2011, 21 (7): (in Chinese). [9] 孙天胜, 张志成. 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统的评估及初步应用 [J]. 脊柱外科杂志, 2007, 5(6): Sun TS, Zhang ZC. The preliminary study of the thoraco-lumbar injury classification and severity classification system[j]. Spine Surgery Journal, 2007, 5(6): (in Chinese). [10] 丁修龙. TLICS 评分的可重复性研究 [D]. 沈阳 : 中国医科大学, Ding XL. The repeatability study of TLICS scoring system[d]. Shenyang: China Medical University, (in Chinese). [11] 彭翀. 探讨在 TLICS 评分指导下胸腰椎骨折的治疗 [D]. 武汉 : 湖北中医药大学, Peng C. The investigate study of TLICS to the treatment of thoracolumbar fractures[d]. Wuhan: Hubei University of Chinese Medicine, (in Chinese). [12] 蒋荣辉. 胸腰椎骨折分类的研究进展 [J]. 医学综述, 2013, 19(8): Jiang RH. Research progress in classification of thoracolumbar fracture[j]. Medical Recapitulate, 2013, 19(8): (in Chinese). [13] 李放. 重视胸腰椎骨折分类方法的临床应用 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2016, 26(5): Li F. The importance of the clinical application of thoracolumbar fractures classification[j]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2016, 26(5): (in Chinese). [14] 靳金龙. 胸腰椎压缩骨折 64 层螺旋 CT 扫描及其重建技术的影像诊断与分析 [D]. 兰州 : 兰州大学, Jin JL. The imaging diagnosis and analysis study of thoracolumbar compression fractures by 64-slice spiral CT scan and reconstruction techniques[d]. Lanzhou: Lanzhou University,

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