11期 上短下接 2

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1 0 中国热带医学 0 年第 卷第 期 China Tropical Medicine,November 0,Vol.,No. 东莞市 0 年手足口病病原检测与基因特征分析 论著 * 李艳芬, 黄勇, 黎景全, 袁达康, 陈永迪, 曾汉日. 东莞市疾病预防控制中心检验科, 广东东莞 9. 广东省疾病预防控制中心检验科, 广东广州 000 摘要 : 目的 对东莞市 0 年手足口病 (HFMD) 疑似病例样本进行病原学检测, 并对引起 HFMD 的肠道病毒 型 (EV) 和柯萨奇病毒 型 (C) 进行基因特征分析, 为东莞市 HFMD 的防控提供基础资料 方法 采用 Real time RT-PCR( 实时荧光 PCR) 方法对 HFMD 疑似病例样本进行检测, 核酸阳性样本上送广东省疾病预防控制中心, 进行病 毒分离及鉴定, 基因扩增并测定 VP 基因序列 从 GenBank 中选取 EV 和 C 不同基因型参考毒株, 利用 DN STR 软件进行核苷酸 氨基酸序列分析和同源性比较, 并用 Mega.0. 软件构建亲缘性进化树 结果 共检测 HFMD 疑似病例样本 9 份, 核酸阳性结果 份, 总阳性率为.0% 其中 EV 阳性结果 份, 占 9.%,C 阳性 9 份, 占.0%, 其他肠道病毒 (EV)9 份, 占 9.% 共获得 株 EV 分离株和 株 C 分离株的 VP 基因全长序 列 株 EV 分离株的核苷酸和氨基酸序列同源性分别为 9.%~.0% 和 9.%~.0%, 株 C 分离株的核苷 酸和氨基酸序列同源性分别为 %~.0% 和 %~.0% 系统进化树分析显示, 株 EV 全部属于 Ca 基因 亚型 ; 株 C 分离株中有 株属于 Bb 基因亚型, 株属于 Ba 基因亚型 结论 0 年引起东莞市 HFMD 的 EV 型病毒流行株为 Ca 基因亚型,C 型病毒流行株 Ba 和 Bb 亚型并存, 并兼有一定比例的其他肠道病毒 关键词 : 手足口病 ; 肠道病毒 型 ; 柯萨奇病毒 型 ; 衣壳蛋白 VP; 基因特征 中图分类号 :R. 文献标识码 : 文章编号 :9-9(0)-0-0 DOI:0.0/j.cnki.-0/r.0..0 Etiology detection and gene characterization analysis of hand-foot-mouth disease in Dongguan in 0 LI Yan-fen,HUNG Yong,LI Jing-quan,YUN Da-kang,CHEN Yong-di,ZENG Han-ri Laboratory Department of Dongguan Municipal Center for Disease Control and Prevention,Dongguan 9,Guangdong, bstract:objective P.R.China Corresponding author:li Yan-fen, wsunfen@.com To reveal the pathogen spectrum of hand- food- mouth disease (HFMD) and genetic characterization of Enterovirus (EV)and Cosackievirus (C)isolated from Dongguan in 0. Methods Specimens of HFMD cases were detected by Real time RT-PCR method. The entire VP genes of EV and C strains were amplified by RT- PCR and then sequenced,all by GuangDong CDC. The phylogenetic analysis between strains isolated and those downloaded from GeneBank was done by using the software DNSTR and MEG.0.. Results mong 9 samples of HFMD cases,the overall positive rate of enterovirus was.0%(/9).of them, samples were positive for EV (9.%),9 were positive for C(.%)and 9 were positive for other Enterovirus(EV)(9.%). Complete genome from EV strains and C strains were isolated from HFMD patients. The homogeneity of EV strains shared 9.%-.0% in nucleotide acid identity and 9.%-.0% in amino acid identity,and all strains belonged to EV Ca subgenotype. The homogeneity of C strains shared %-.0% in nucleotide acid identity and %-.0% in amino acid identity, strains belonged to C Bb subgenotype and belonged to C Ba subgenotype. Conclusion Ca subgenotype of EV,Bb and Ba subgenotype of C were the major pathogens for the epidemics of HFMD in Dongguan in 0,while there was also other enterovirus co-existed. Key words:hand-foot-mouth disease; Enterovirus ; Coxsackievirus ; VP; Genetic characterization 手足口病 (Hand foot and mouth disease,hfmd) 是一种以发热和手 足 口腔等部位皮疹或疱疹为主要特征的小儿急性传染病 多种肠道病毒可引起 HFMD, 其中以肠道病毒 型 (Enterovirus,EV) 和柯萨奇病毒 组 型 (Coxsackie, C) 最多 [] 见 通常情况下,EV 可在患者中引起严重的神经系统相关疾病, 甚至死亡 C 所致 HFMD 症状相 对较轻, 疾病过程多为自限性 然而, 近几年也发现 [] 由 C 感染导致的 HFMD 死亡病例 00 年 月 我国卫生部将 HFMD 纳入丙类传染病管理 近几年 广东省报告的手足口病病例数和死亡病例数均居全 省丙类传染病首位, 东莞市是本省手足口病的高发地 区, 防控形势十分严峻 因此, 研究该病的主要致病 原 EV 和 C 的分子流行特征, 监测 HFMD 的流行 作者简介 : 李艳芬 (9 ), 女, 硕士, 主管技师, 研究方向 : 微生物检验 * 通讯作者 : 李艳芬, wsunfen@.com

2 中国热带医学 0 年第 卷第 期 China Tropical Medicine,November 0,Vol.,No. 0 状态非常重要 本研究对 HFMD 疑似样本进行实时荧光 PCR 检测, 对 EV 和 C 分离株进行基因特征和分子进化分析, 探讨病毒的流行和变异情况, 为东莞市实施有效的手足口病预防控制措施提供科学依据 材料与方法. 样本收集收集 0 年东莞市 HFMD 疑似病例粪便 / 肛拭子样本 9 份, 所有标本均 冷链运输至实验室进行病原学检测, 剩余样本 -0 保存备用. HFMD 病毒核酸提取和检测采用 MagN Pure LC Total Nucleic cid Isolation Kit(Roche 公司 ) 试剂盒进行病毒 RN 提取, 按照江苏硕世生物科技有限公司生产的手足口病荧光定量检测试剂盒说明书, 对样本 RN 进行 Real time PCR 检测. 病毒分离 鉴定以及 VP 区基因扩增及基因测序荧光定量 PCR 结果阳性样本上送至广东省疾病预防控制中心, 进一步进行病毒分离培养和毒株鉴定 挑取部分代表毒株进行 VP 区的基因扩增, 并对扩增产物进行序列测定. 序列比对与进化分析测序结果应用 DN STR 软件进行分析比较, 从 GenBank 下载 EV 和 C 各基因型参考毒株, 用 MEG.0. 构建系统进化树 结果. HFMD 病毒核酸检测 9 份样本中共检出阳性 份, 阳性率为.0%, 其中 EV 阳性 份, 占 9.%,C 阳性 9 份, 占.0%, 其他 EV 阳性 9 份, 占 9.%. EV C 病毒分离与鉴定及 VP 基因扩增和 序列测定此实验由广东省疾病预防控制中心完成 从 HFMD 患者样本中分离到 9 株病毒, 其中 株为 EV, 株为 C 用 EV 和 C 的 VP 基因区外侧引物进行 PCR 扩增, 经测序和拼接后获得的序列长度均为 9 bp, 可编码 9 个氨基酸. EV 结构蛋白 VP 基因的序列同源性和系统进化分析 株 EV 分离株 VP 基因之间核苷酸同源性为 9.% ~.0%, 氨基酸同源性为 9.% ~.0%, 结果见表 其与 EV 各基因型代表株 VP 序列核苷酸和氨基酸同源性比对结果见表 结果显示, 号和 号毒株核苷酸和氨基酸同源性为.0%, 这两株毒株视为同一株毒株 株毒株与 型和 B 型的亲缘性较远, 核苷酸和氨基酸的同源性分别为 0.%~.% 和 9.%~9.%, 与 C 型的亲缘性较近, 核苷酸和氨基酸的同源性分别为.%~9.% 和 9.%~%, 其中与 C 亚型的亲缘性最近, 尤其是 Ca 亚型, 其核苷酸和氨基酸的同源性分别为 9.% ~9.% 和 9.0%~% 将 株 EV 分离株 VP 区全基因序列与 GenBank 中各基因型参考毒株进行遗传进化分析, 采用 Neighbor-Joining 法构建系统进化树 ( 图 ) 分析显示, 株 EV 毒株与 Ca 亚型处于同一分支 以上结果说明这 株 EV 分离株为 Ca 亚型. C 结构蛋白 VP 基因的序列同源性和系统进化分析 株 C 分离株 VP 基因之间核苷酸同源性为 % ~.0%, 氨基酸同源性为 % ~.0%, 结果见表 其与 C 各基因型代表株 VP 序列核苷酸和氨基酸同源性比对及系统进化分析结果见表 和图 结果显示, 号和 号毒株核苷酸和 Table 表 株 EV 分离株之间 VP 基因核苷酸和氨基酸序列同源性分析 (%) Homology comparison of nucleotide sequence and amino acid sequence between EV strains based on VP regions 样本 Sample 注 : 其中,,9 为重症病例, 为死亡病例, 其他为轻症病例 以上为样本间的核苷酸序列比较 ; 以下为样本间的氨基酸序列比较 Note:No.,No.,and No.9 samples were severe cases,no. sample was dead case,the rest were mild cases.data above were comparisons of nucleotide sequence,those below were comparisons of amino acid sequence.

3 0 中国热带医学 0 年第 卷第 期 China Tropical Medicine,November 0,Vol.,No. Table 表 株 EV 分离株与 EV 各基因型及亚型代表株的 VP 基因核苷酸及氨基酸序列同源性分析 (%) Sequence identity of VP region between the EV strains and the representatives of each genotype or subgenotype(%) 样本 B C C C Ca Cb C./9../9.0 9./ 9././ 9./ 9././9. 0./9../9. 9./.9/./ 9./ 9./.0/./9../9. 9./././ 9./9. 9././.0/9../9.0 9./.9/./ 9./ 9./././9.0./.9/9../9../9. 9./9. 9.0/./9.0./9.0./.9/9../9../9. 9./9. 9.0/./9.0./9../9../9.0./9.0./9.0 9./9.0 9./9../9../9../9../././ 9./ 9.9/./ 9./9../9.0 9././.0/ 9.9/ 9.9/./9. 0./9.0./ 9./9../9../9. 9./9. 9././9.0 0./9.0././9..9/9../9. 9./9. 9././9.0 注 ::U,B:F,C:F9,C:F,C:Y99,Ca:M90,Cb:F,C:M90 / 左侧数据为核苷 酸序列比较 ; / 右侧数据为氨基酸序列比较 Note:Data on the left of / were comparisons of nucleotide sequence,those on the right were comparisons of amino acid sequence. 氨基酸同源性为.0%, 这两株毒株视为同一株毒 株 ; 同理, 号和 号也视为同一株毒株 株 C 的 VP 核苷酸序列与 型差异最大,B 亚型次之, 与 B 亚型最接近, 其中 株与 Bb 亚型的亲缘性最近, 核苷 酸和氨基酸的同源性分别为 9.9%~9.% 和 %; 另外 株与 Ba 亚型亲缘性最近, 核苷酸和氨基酸的 同源性分别为 9.%~9.% 和 % 系统进化树分 析显示, 株 C 毒株与 Bb 亚型处于同一分支, 株 C 毒株与 Ba 亚型处于同一分支 这些结果说 明, 此次研究的 株 C 毒株中有 株毒株属于 Bb 亚型, 株属于 Ba 亚型 表 样本 Sample 株 C 分离株之间 VP 基因核苷酸和氨基酸序列同 Table 9. 源性分析 (%) Homology comparison of nucleotide sequence and amino acid sequence between C strains based on VP regions 注 : 其中 为重症病例, 其他为轻症病例 以上为样本间的 核苷酸序列比较 ; 以下为样本间的氨基酸序列比较 Note:No. sample was severe case and the others were mild cases. Da ta above were comparisons of nucleotide sequence,those below were comparisons of amino acid sequence. 表 Table 株 C 分离株与 C 各基因型及亚型代表株的 VP 基因核苷酸及氨基酸序列同源性分析 (%) Sequence identity of VP region between the C strains and the representatives of each genotype or subgenotype(%) 样本 Sample./9.9./9.9./9.9./9../9..0/9.9.0/9.9.0/9.9 Ba 9./ 9./ 9./ 9./ 9./ 9./ 9./ 9./ Bb 9./ 9./ 9./ 90.0/ 90.0/ 9./ 9./ 9.9/ 注 : / 左侧数据为核苷酸序列比较 ; / 右侧数据为氨基酸序列比较 Note: Data on the left of / were comparisons of nucleotide sequence, those on the right were comparisons of amino acid sequence. 讨论 B./././././.9/.9/./ HFMD 是婴幼儿时期常见的肠道病毒传染病 自 00 年以来, 该病在我国一直呈高流行态势 00 年安徽阜阳暴发的 HFMD 中,EV 是最主要的 病原体, 也有一定数量的 C 感染 [] 同年宁夏地区 暴发的 HFMD 则以 C 感染为主 [] 一般认为轻症 病例由 EV 和 C 共同主导流行, 而重症病例和死 亡病例则以 EV 感染为主 [] EV 和 C 均属于小 RN 病毒科 肠道病毒 属 组 基因组为单股正链 RN, 约含 00 个核苷 酸, 仅有 个开放读码框, 包括 P,P 和 P 基因区, 其中 P 基因编码结构蛋白 VP VP VP 和 VP 通 常对 EV 分子流行病学研究主要集中在病毒外壳蛋白 VP 上 VP 蛋白是成熟病毒颗粒主要的表面接触

4 中国热带医学 0 年第 卷第 期 China Tropical Medicine,November 0,Vol.,No Ca Cb C C C C B 0.0 注 : 轻症病例, 重症病例, 死亡病例 Note: Mild case, Severe case, Dead case 图 EV 分离株 VP 区基因进化关系树 Fig. Phylogenetic tree of VP nucleotide acids form EV strains 蛋白, 包含了型特异性信息, 被公认是进行基因特征 [] 和进化分析的标准区域 根据 VP 的差异可将 EV 分为 B 和 C 三个基因型, 型间同源性差异为.%~9.%, 氨基酸同源性 >9% [] B C 基因型又 包含不同的亚型 (B~B C~C), 且同亚型内核苷酸 同源性差异 <% [-] 目前, 我国流行的 EV 绝大 多数属于 C 亚型,C 亚型又分为 Ca 和 Cb 两个亚 型 [9] C 分为 B 两个基因型,B 基因型又分为 B 和 B 亚型,B 基因型进一步细分为 Ba Bb 两个亚 [0-] 型 相关研究表明,EV 病毒的基因型与分离地区 [-] 和分离时间有一定的关联, 中国和韩国的优势流行株为 C 亚型, 而越南为 C 亚型, 马来西亚为 B 亚型, 日本 新加坡和蒙古均为 C 亚型, 中国台湾则为 C 和 B 亚型, 泰国为 C C C 和 C 亚型同时流 [] 行 从 VP 基因系统进化树上看,0 年东莞市分

5 0 中国热带医学 0 年第 卷第 期 China Tropical Medicine,November 0,Vol.,No Bb Ba B 0.0 Fig. 注 : 轻症病例, 重症病例 Note: Mild case, Severe case 图 C 分离株 VP 区基因进化关系树 Phylogenetic tree of VP nucleotide acids form C strains 离的 株 EV 病毒均属于 Ca 亚型, 与国内其他地 [-] 区 00 0 年分离到的毒株属于同一亚型, 说明近年来我国流行的 EV 为同型病毒 本研究尝试从不同类别病例 ( 重症, 死亡, 轻症 ) 分离毒株的 VP 片段的亲缘关系分析, 结果表明二者没有相关性, 从不同类别病例样本中分离到的毒株在 EV 基因系统进化树中的分布没有呈现规律性, 这也反映了 EV 的毒力决定簇可能不在 VP 区域内 近年来我国有关 C 分子进化方面研究发现, 我国目前流行的 C 毒株主要是 B 亚型, 而且 Ba 和 Bb 两个进化分支在同一流行地区出现共循环现 [9] 象 图 显示, 东莞市分离的 株毒株中有 株处于 Bb 进化分支上, 故属于 Bb 基因亚型, 株毒株处于 Ba 进化分支上, 属于 Ba 亚型, 这说明 0 年东莞市存在 Bb 和 Ba 两种亚型共循环 属于 Bb 亚型的 株毒株中有 株在进化树中形成密切相关的一簇, 而另 株单独为一簇, 亲缘关系相对较远, 提示东莞市存在多个传播链 若从不同类别病例分离毒株的 VP 片段的亲缘关系分析, 这 株单独为一簇的毒株是从重症病例中分离的, 而其他 株毒株则是从轻症 病例中分离的, 但由于只有 株重症病例毒株, 没有更多的数据支持, 所以不同类别病例在 C 基因系统进化树中的规律性有待进一步研究 本研究分析了东莞市流行的 EV 和 C 毒株的 VP 基因特征及系统进化关系, 为东莞市 HFMD 分子流行病学研究积累了相关资料 加强对 EV 和 C 的分子流行病学监测, 及时了解病毒的变异趋势以及进化关系, 对 HFMD 的预防控制, 疫苗株的选择以及肠道病毒基础研究等具有重要意义 参考文献 [] 张建华, 江炳福, 程险峰, 等. 肠道病毒 型和柯萨奇病毒 型分离株的 VP 基因特征分析 [J]. 东南大学学报,0,():- 9. [] 许文波, 檀晓娟. 手足口病 : 中国儿童传染病防控面临的新挑战 [J]. 疾病监测,009,(9):9-. [] Zhang J,Sun J L.Chang W D,et al. Characterization of hand,foot,and mouth disease in China between 00 and 009[J].Biomed Environ Sci,0,():-. [] 王东艳, 陈慧, 严冬梅, 等. 宁夏地区 00 年柯萨奇病毒 组 型 VP 区基因特征分析 [J]. 中华流行病学杂志,00,(): [] 嵇红, 李亮, 吴斌, 等. 江苏省 00 至 00 年手足口病流行病学及

6 中国热带医学 0 年第 卷第 期 China Tropical Medicine,November 0,Vol.,No. 病原学特征分析 [J]. 中华儿科杂志,0,0():-. [] Oberste MS, Maher K, Kilpatrick DR, et al. Molecular evolution of the human entero-viruses: correlation of serotype with VP sequence and application to picornavirus classification[j].j Virol, 9, ():9-9. [] Brown B, Oberste MS, Yamaoka K, et al. Outbreak of hand-foot-and mouth disease by emterovirus strains isolate from 90 to [J].J Virol,9, ():9-. [] 崔爱利, 许文波, 李秀珠, 等. 肠道病毒 型的 RT-PCR 诊断及基因特征 [J]. 病毒学报,00,0():0-. [9] 江丽凤, 叶鹏凌, 高风华, 等. 中国大陆 EV 病毒分离株的分子流行病学研究 [J]. 热带医学杂志,0,():-. [0] 王娟, 罗珍, 范东瀛, 等 年北京地区 C VP 区系统进化分析 [J]. 第三军医大学学报,009,():-. [] 许玉玲, 卫海燕, 穆玉姣, 等. 河南省 00 年柯萨奇病毒 组 型 VP 区基因特征分析 [J]. 中国病毒病杂志,0,():00-0. [] Kehle J, Roth B, Metzger C, et al. Molecular characterization of an en terovirus causing neurological disease in Germany[J].J Neurovirol, 00,9():-. [] Sanders S, Herrero LJ, McPhie K, et al. Molecular epidemiology of enterovirus over two decades in an ustralian urban community[j]. rch Virol, 00,():-0. [] Shimizu H, Utama, Onnimala N, et al. Molecular epidemiology of enterovirus infection in the western pacific region [J].Pediatr Int, 00, (): -. [] World Health Organization. guide to clinical management and pub lic health response for hand, foot and mouth disease (HFMD) [M].Gen va: World Health Organization, 0. [] 谢华萍, 耿进妹, 张颖, 等. 广州市 0 年肠道病毒 型 VP 基因特征分析 [J]. 中国病毒病杂志,0,():9-0. [] 乔梦凯, 雍玮, 石利民, 等. 南京市 0 年 -0 年肠道病毒 型分离株 VP 基因特性分析 [J]. 中国卫生检验杂志,0,(): -0. [] 周兰兰, 魏泉德, 张丽荣, 等. 珠海市 0 年肠道病毒 型和柯萨奇病毒 型基因特征 [J]. 中国热带医学,0,():9-. [9] 李力, 杨东靖, 吕莉琨, 等. 00 年天津市手足口病病原学与分子流行病学分析 [J]. 疾病监测,0,():0-0. 收稿日期 :0-0-0 编辑 : 谢永慧 ( 上接第 0 页 ) 综上所述, 七氟烷可抑制创伤性脑损伤大鼠炎症反应, 降低脑损伤, 其机制可能与抑制 TLR9 信号通路活性有关 参考文献 [] Khaksari M, bbasloo E, Dehghan F, et al. The brain cytokine levels are modulated by estrogen following traumatic brain injury: Which es trogen receptor serves as modulator? [J]. Int Immunopharmacol, 0, 9():-. [] 储晓英, 薛庆生, 于布为. 七氟醚对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的保护作用 [J]. 中华麻醉学杂志, 00, ():-. [] Knapp J,Bergmann G,Bruckner T,et al. Pre-andpost conditioningeffect of Sevoflurane on myocardial dysfunction after cardiopulmonary resus citation in rats[j]. Resuscitation, 0, (0):0-. [] 房晶晶, 陈辉, 吴海娟, 等. 痤疮患者中 Toll 样受体的表达及其与 IL- 和 IL- 水平的相关性 [J]. 中国热带医学,0,():90-9. [] 张荣, 军游潮, 蔡博文, 等. Feeney 法建立大鼠闭合性脑损伤模型及评估 [J]. 中国修复重建外科杂志, 00,9():0-09. [] Lu M,Chen J.Lu D.et a.global test statistics for treatment effect of stroke and traumatic brain injury in rats with administration of bone illarrow strornal cells[j]. J Neurosci Methods,00,(- ):- 90. [] 苏屿, 黄涛, 王加充, 等. 轻型脑损伤患者血清 S- 蛋白检测的临床意义 [J]. 中国热带医学,0,():-. []Payne R S, kca O, Roewer N, et a.sevoflurane-induced precondi tioning protects against cerebral ischemic neuronal damage in rats[j]. Brain research, 00, 0(): -. [9] Obal D, Preckel B, Scharbatke H, et al. One MC of Sevoflurane pro vides protection against reperfusion injury in the rat heart in vivo[j]. Br J naeth.00,():90-9. [0] Hu X, Zhang Y, Li W,Liu J,Li Y.Preconditioning with Sevoflurane ameliorates spatial learning and memory deficit after focal cerebral ischemia-reperfusion in rats[j]. International journal of developmen tal neuroscience: the official journal of the International Society for Developmental Neuroscience,0,(): -. [] Bauer C,Kielian T,Wyatt T,et al. Myeloid differentiation factor - dependent signaling is critical for acute organic dust-induced airway inflammation in mice[j]. m J Respir Cell Mol Biol,0,():- 9. [] Sun XJ, Li XQ, Wang XL,et al. Sevoflurane Inhibits Nuclear Factor- Κb ctivation in Lipopolysaccharide- Induced cute Inflammatory Lung Injury via Toll-Like Receptor Signaling [J].PLoS ONE 0, 0():. [] Tauber SC, Ebert S, Weishaupt JH,et al. Stimulation of Toll-like re ceptor 9 by chronic intraventricular unmethylated cytosine- guanine DN infusion causes neuroinflammation and impaired spatial memory [J].J Neuropathol Exp Neurol,009,(0):-. [] Xie Fen, Fang Jianye, Panjing Rui, et al. Cerebral ischemia-reperfu sion activated early infarct marginal zone TLR9 signaling pathway[j]. Chinese Journal of Nervous and Mental Disease,0,(0):9-. [] David BT, Sampath S, Dong W, et al. toll-like receptor 9 antagonist improves bladder function and white matter sparing in spinal cord in jury [J]. J Neurotrauma, 0, ():00-0. 收稿日期 : 编辑 : 符式刚

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正文(copy) 中国热带医学 年第 卷第 期 China Tropical Medicine,February,Vol.,No. 论著 东莞市 年柯萨奇病毒 A 型流行情况及特征分析 * 李艳芬, 黄勇, 张莉萍, 陈永迪, 曾汉日. 东莞市疾病预防控制中心微检所, 广东东莞 ;. 广东省疾病预防控制中心微检所, 广东广州 000 摘要 : 目的 征 方法 研究东莞市 年手足口病 (HFMD) 病例中柯萨奇病毒 A

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