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1 发热的临床鉴别思维方法 首都医科大学宣武医院急诊科 王晶

2 人体体温的正常范围 19 世纪, Carlein hoid 等曾对 人进 行了近 100 万次的腋温测量 确定正常人的平均体温为 37.0, 波动 于 36.2 ~ 37.5 早晨 6 点体温最低 午后 4~6 点体温最高

3 正常人体体温范围 直肠温度口腔温度腋窝温度 36.6~ 比口腔温度稍高 0.3~ ~ 比口腔温度略低 直肠体温最准确

4 正常人体温生理变异 24 小时内下午体温 剧烈运动 劳动或进餐后 略高于正常 波动范围 <1 女性月经前及妊娠期

5 发热的定义 发热 是机体在内 外致热源的作用 下或由各种病因导致体温调节中枢 功能障碍, 体温超出正常范围, 一 般认为, 口腔温度 >37.3 直肠 温度 >37.6

6 发热的作用 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 发热的目的 : 增加炎性反应 抑制细菌生长 创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境

7 病理生理机制 外源性致热原 (exogenous pyrogen ) 机体产热 > 散热 内源性致热原 (endogenous pyrogen) 发 热

8 什么是致热源? 人体的大部分发热均可能与致热原 (pyrogene) 作用于体温调节中枢有关 外源性致热原 : 细菌及其毒素 病毒 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌 原虫 抗 原 抗体复合物 致热类固醇 ( 如尿睾酮 ) 尿 酸结晶等 内源性致热原 :IL 1 IL 6 TNF 等

9 发热时的体温调节机制 体温调节中枢 正调中枢 : 参与体温调节的中枢位于下丘脑, 特别 是视前区 下丘脑前部 (preoptic anterior hypotha- lamus,poah), 该区含有温度敏感神经元, 对 来自外周和深部温度信息起整合作用 损伤该区可 导致体温调节中枢调节障碍 负调中枢 : 杏仁核 腹中膈

10 发热发病学基本环节模式图发热发病学基本环节模式图发热致热微生物及其产物致热微生物及其产物内毒素外毒素内毒素外毒素下丘脑下丘脑 PGE PGE camp camp 热激活内毒素 外毒素内毒素 外毒素致炎物致炎物组织蛋白分解产物组织蛋白分解产物 2 Na+/Ca2+ Na+/Ca2+ 体温调定点上移体温调定点上移 EP EP 单核细胞单核细胞活物组织蛋白分解产物组织蛋白分解产物抗原抗原 抗体复合物抗体复合物类固醇类固醇体温调定点上移体温调定点上移皮肤血管收缩皮肤血管收缩骨骼肌紧张寒战骨骼肌紧张寒战 1 单核细胞单核细胞类固醇类固醇产皮肤血管收缩皮肤血管收缩骨骼肌紧张 寒战骨骼肌紧张 寒战散热散热 产热产热 体温上升体温上升体温上升体温上升

11 调定点 : 调节体温于恒定水平的规定数值 1. 当体温偏离调定点水平时, 机体通过产热和散热活动的改变而促使体温恢复到调定点水平 2. 调定点改变时, 机体的 产热和散热活动在新的调定点水平达到动态平衡 调定点学说

12 产热 产热器官 几种组织器官的产热百分比 内脏 组织 安静时 活动时 器官 产热量 (%) 产热量 (%) 内脏 骨骼肌 脑 脑 16 1 其它内脏 56 8 骨骼肌 其他 10 1

13 基础代谢产热 : 产热方式 额外代谢产热 : 激素, 非寒战产热 ( 褐色脂肪 ) 肌肉活动产热 : 随意运动, 寒战 食物特殊动力效应产热 :

14 体液调节 : 激素 产热调节 ( 甲状腺激素 去甲肾上腺素 ) 神经调节 : 交感神经 肾上腺髓质系统 躯体神经系统 ( 引起寒战 )

15 散热 散热器官 皮肤 : 是主要散热器官呼吸道泌尿道 消化道 辐射 (60%) 蒸发 (22%) 散热方式 : 辐射 (radiation) 传导 (conduction) 对流 (convection) 蒸发 (evaporation) 传导 (3%) 对流 (15%) 图 8-3 皮肤散热方式

16 皮肤血液循环的特点 皮肤温度主要取决于皮肤血流量皮肤血流量 : 1. 动脉穿透隔热组织在皮肤下层形成动脉网 2. 皮下 Cap 异常弯曲并进而形成丰富的静脉网 3. 皮下有大量的 A V 吻合支 炎热 交感神经紧张性 皮肤小血管舒张, 动 静脉吻合支开放 皮肤血流量增加, 皮肤温度升高 寒冷 交感神经紧张性 皮肤温度降低

17 致热源性发热 外源性致热源 : 微生物病原体及其产物 炎性渗出物及无 菌性坏死组织 抗原抗体复合物 某些类固醇物质 多糖 体成分及多核苷酸 淋巴细胞激活因子等 发热机制 : 外源性致热源多为大分子物质, 不能通过血脑 屏障直接作用于体温调节中枢, 而是通过激活血液中的中 性粒细胞 嗜酸性粒细胞和单核 - 吞噬细胞系统, 使其产 生并释放内源性致热源

18 致热源性发热 内源性致热源 : 白细胞致热源 (leukocytic pyrogen), 如白介素 -1(IL-1) 1) 肿瘤坏死因子 (TNF) 和干扰素等 发热机制 : 通过血 - 脑脊液屏障直接作用于体温调 节中枢的体温调定点 (setpoint), 使调定点 ( 温阈 ) 上升

19 致热源性发热机制单核体温产热外源吞噬细内源性调节中神经增加性致热胞及内致热源枢的体内分泌散发热热源皮细胞温调定系统热减少点

20 非致热源性发热 体温调节中枢直接受损 如外伤 出血 炎症 引起产热过多的疾病如甲亢 癫痫 引起散热减少的疾病如心衰 皮肤病

21 发热的时相及热代谢特点 发热时相热代谢特点临床表现 体温上升期 产热 散热, 中心体 畏寒 寒战 皮肤苍白 温迅速或逐渐升高 鸡皮 发热持续期 ( 高峰期 热稽留期 ) 产热与散热在高水平上平衡 皮肤发红 出汗 皮肤灼热 酷热感热, 皮肤 口唇干燥 体温下降期 ( 退热期 出汗期 ) 产热 散热, 体温逐渐下降 大量出汗 皮肤潮湿

22 急诊发热的鉴别思路 发热程度和热型 发热与中枢神经功能状态 ( 意识, 病理征 ) 发热与呼吸功能 发热与循环状况 发热与外科体征 发热与血液变化 发热与皮肤损害 发热与产热 散热功能 ( 寒战? 出汗?) 用药情况, 尤其是近期

23 常见的发热伴随症状 发热伴呼吸道症状 发热伴皮疹 发热伴腹痛 发热伴淋巴结肿大 发热伴肝 脾肿大 发热伴头痛 恶心 呕吐 发热伴意识障碍 发热伴尿频 尿急 尿痛 腰痛 发热伴黄疸 发热伴贫血

24 发热的病因 感染 ( 细菌 病毒 真菌 寄生虫等 ) 约占 40 % ; 肿瘤 ( 恶性肿瘤 血液病 恶性组织细胞病等 ) 约占 20 % ; 自身免疫疾病 ( 风湿病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 Sweet 综合征 血管炎 进行性系统性硬化症 多发性肌炎 皮肌炎 脂膜炎等 ) 约占 25 % ; 其他 ( 药物热 组织无菌性坏死 脑血管病 中暑 FUO 等 ) 约占 15 %

25 临床表现 - 热度 低热 37.3~38 38 中等度热 38.1~39 39 高热 39.1~41 超高热 41 以上

26 临床表现 - 热程 急性 发热 病程在 2 周以内 可分为急性感染性发热 急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等. 长期发热 指体温升高持续 2~3 周以上, 包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热 (fever of undetermined d origin,fuo)

27 临床表现 - 热型 稽留热弛张热波状热回归热不规则热 体温持续于 体温在 24 小 体温在数日 高热期与无 发热持续时 39~40, 达数日或数 时内波动达 2 或更多, 内逐渐上升至高峰, 后 热期各持续数日, 周期 间不定, 变动无规律, 周之久,24 小时内体温 且均在正常水平以上 逐渐下降至常温或微热 性互相交替 视为不规则热 波动不超过 l 状态, 不久又再发, 呈 波浪式起伏

28 稽留热 体温持续于 39~40, 达数日或数周之久,24 小时内体温波动不超过 l 常见于严重感染 ( 如伤寒 粟粒结核 乙型脑炎等 ) 和中枢型发热 ( 如中暑 脑血管病等 )

29 弛张热 体温在 24 小时内波动达 2 或更多, 且均在正常水平以上常见于败血症 化脓性炎症 恶性疟疾等

30 波状热 体温在数日内逐渐上升至高峰, 后逐渐下降至常温或微热状态, 不久又再发, 呈波浪式起伏常见于布氏杆菌病 回归热 脂膜炎 淋巴瘤 恶性肿瘤等

31 回归热 高热期与无热期各持续数日, 周期性互 相交替

32 不规则热 发热持续时间不定, 变动无规律, 视为不 规则热

33 发热的鉴别思路 - 病史 时间快慢 病程 热型 病史 伴随症状 用药史 其他

34 体格检查 体温心率呼吸频率 头颈部 胸部肺部及心脏听诊 皮疹 关节红肿热痛及软组织感染

35 辅助检查 1 一般来说, 发热患者尤其是老年人最重要的检查是血 尿常规和胸片 2 其他反映患者感染和炎症程度的指标, 临床应用中应该联合其他项目综合考虑 3 发热患者腹部 X 线平片不做常规检查

36 鉴别诊断 发热 感染性 非感染性

37 发热的感染性病因 受累系统急危重症诊断急症诊断非急症诊断 呼吸系统 心血管系统 细菌性肺炎伴呼吸衰竭 细菌性肺炎 扁桃体周围脓肿 咽后脓肿 会厌炎 心内膜炎 心包炎 消化系统 腹膜炎 阑尾炎 胆囊炎 憩 室炎 腹腔内脓 肿 胰腺炎 泌尿生殖系统 神经系统 脑膜炎 海绵窦血栓形成 肾盂肾炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔炎 脑炎 脑脓肿 皮肤 软组织蜂窝组织炎 褥疮感染 软组织脓肿 全身性疾病 脓毒症 / 感染性休克 脑膜炎球菌血症 中耳炎 鼻窦炎 咽炎 支气管炎 流感 结核结肠炎 / 小肠炎膀胱炎 附睾炎 前列腺炎

38 发热的非感染性病因 急危重症诊断急症诊断非急症诊断 急性心肌梗死充血性心衰药物热 肺栓塞 / 梗死脱水恶性肿瘤 颅内出血近期发作的抽搐痛风 脑卒中镰状细胞病结节病 抗精神病药恶性综合征移植后排斥反应 Crohn 病 甲亢危象 急性肾上腺功能不全 输血反应 肺水肿 胰腺炎 深静脉血栓形成

39 急诊医生的思路 紧急评估与处理 危险度评估 立即抢救? 潜在危险的评估 监护? 留观? 鉴别诊断 ( 病史 体检 化验 特殊检查 ) 几个 原则 : 目的原则 ; 反复原则 ; 分类 ( 或分级 ) 处置原则

40 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质病因疾病 各种病原体 ( 细菌 病毒 感染性 支原体 衣原体 螺旋体 发热 立克次体和寄生虫等 ) 血液病 急性 慢性全身或局灶感染 淋巴瘤 恶组 噬血细胞综合征 白血病等 染性热风湿热 药物热 SLE 皮肌炎 变态反应及结缔组织病多肌炎 结节性多动脉炎 结节性结节性非脂膜炎 成人 Still 病等实体肿瘤肾癌 肾上腺癌 肝癌 肺癌等肾上腺癌肺癌等感神经源性发热脑出血 脑干伤 植物神经功能紊脑干伤 理化损伤植物神经功能紊发热射病 大的手术 创伤及烧伤等 其他 乱等 感染 肿瘤 结缔组织病最常见 甲亢 内脏血管梗塞 组织坏死 痛风

41 首先考虑常见病 鉴别发热的临床思路 即使是疑难病例, 不典型的常见病仍较罕见病多见 注意把握一些常见病的非特征表现 心内膜炎 心脏杂音 ; 肝脓肿 肝区肿痛 叩痛 ; 胆道感染 黄疸 墨菲征 ; 粟粒性结核 结素试验等 注意发现 定位 线索, 对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病, 往往具有其常见的受累部位, 即具有一定特征性的 定位 表现

42 急性发热 指自然热程在 2 周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数

43 急性发热诊断 定律 (1) 急性起病 病程短病程短 (2 3 周 ) 的患者, 除非病史 体查 初步实验室检查明显提示非感染性疾病, 绝大部分是感染性疾病 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染 ( 内科系统各科均常见, 往往不构成诊断困难 )

44 急性发热诊断 定律 (2) 发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染 ( 如传染病 ), 其次隐匿性局灶感染 但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征 皮疹 浅表淋巴结肿大 肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围 ( 体检时重点检查 ) 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义 CRP ESR 对区分细菌与病毒感染有一定意义

45 急性发热诊断 定律 (3) 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施 特异性检查是确诊的依据, 是积累可靠临床资料的源泉 努力开展特异性检查提高诊断水平 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提

46 常见的局灶性感染 头颅 : 脑炎 脑膜炎 中耳炎 鼻窦炎 牙龈炎 咽炎 扁桃体炎 腮腺炎 颈部 : 淋巴结炎 胸部 : 支气管炎 肺炎 肺结核 胸膜炎 心包肺结核炎 心内膜炎 乳腺炎 ( 女性 ) 腹部 : 胃肠炎 胆囊炎 胆管炎 肝脓肿 阑尾炎 肠结核 腹腔脓肿 腹膜炎 细菌性痢疾 ( 胰腺炎 ) 膀胱炎 肾盂肾炎 急性前列腺炎 盆腔炎等 皮肤 伤口感染 : 皮肤脓肿 带状疱疹 丹毒 蜂窝织炎

47 常见传染病出疹大致时间顺序 第一天 : 水痘 风疹 手 足 口病 第二天 : 猩红热 第四天 : 麻疹 第六天 : 伤寒 传染性单核细胞增多症常在发病 1 2 周出疹, 持续时间长短不一 幼儿急诊在高热 3 5 天后热退疹出 水红花麻斑伤

48 发热的治疗 病因治疗 是发热治疗的根本!!

49 急诊处理流程 1 局限性感染口服抗生素 2 慢性发热门诊治疗 3 全身感染急诊留观 4 严重感染住院治疗 发热急诊处理流程

50 发热的一般处理 一般治疗卧床休息, 补充水分营养 ; 脱 水者静脉补液治疗 ; 解热镇痛药物口服或肌注 ; 物理降温湿毛巾 / 冰袋置于额部 大血管 处,50% 酒精擦浴等 ; 高热惊厥 谵语者酌情给予镇静剂

51 药物降温非甾体抗炎药 常用的降温手段 糖皮质激素中药冬眠合剂 ( 配合物理降温, 降低代谢, 防治抽搐 ) 物理降温温水擦浴 ; 酒精擦浴 ; 冰袋 冰毯 冰帽 冰枕等 ; 静脉输入低温液体 ; 低温液体灌肠 ; 穴位刺激 ; 中心静脉降温法 ;

52 谢谢!

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