Signs of life activity

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1 Importance of make sense from S/S 臨 床 數 據 判 讀 與 護 理 意 涵 課 程 引 言 邱 艶 芬 教 授

2 專 業 護 理 的 實 踐 護 理 的 過 程 必 須 是 理 性 的 護 理 的 過 程 必 須 是 批 判 性 思 考 護 理 的 過 程 必 須 以 實 證 為 本

3 護 理 的 過 程 必 須 是 理 性 的 評 估 個 案 狀 況 實 施 最 佳 處 置 判 斷 正 常 與 否 擬 定 處 理 方 案 確 立 問 題 與 原 因

4 護 理 的 過 程 必 須 是 批 判 性 思 考 評 估 個 案 狀 況 辨 識 疾 病 特 徵 實 施 最 佳 處 置 擬 定 處 理 方 案 運 用 相 關 資 訊 解 釋 評 估 資 料 判 斷 正 常 與 否 確 立 問 題 與 原 因 建 立 護 理 優 先 順 序

5 護 理 的 過 程 必 須 以 實 證 為 本 評 估 個 案 狀 況 辨 識 疾 病 特 徵 實 施 最 佳 處 置 擬 定 處 理 方 案 證 據 運 用 相 關 資 訊 解 釋 評 估 資 料 判 斷 正 常 與 否 確 立 問 題 與 原 因 建 立 護 理 優 先 順 序 證 據 來 源 : 病 人 表 現 文 獻 理 論

6 解 讀 數 據 的 能 力 連 接 evidence to 確 立 問 題 確 立 原 因 決 定 處 理 問 題 之 先 後 順 序

7 護 理 問 題 的 確 認 severity 異 於 正 常 影 響 功 能 造 成 不 適 威 脅 生 命 決 定 定 問 題 處 理 的 先 後 次 序 與 正 常 標 準 相 比 學 理 上 data 的 臨 床 意 義 評 估 個 案 的 感 受 學 理 上 問 題 的 嚴 重 性

8 實 證 護 理 的 精 神 判 斷 以 舉 證 為 之 以 數 據 文 獻 理 論 為 基 礎 不 憑 直 覺 或 經 驗 以 科 學 方 法 驗 證 歸 納 推 衍 以 理 性 思 考 批 判 分 析 比 較 取 捨 歸 納 推 衍 分 析 比 較 取 捨 的 致 勝 關 鍵 也 在 於 解 讀 數 據

9 判 讀 臨 床 數 據 的 態 度 植 基 於 病 理 生 理 的 了 解 著 眼 於 從 病 人 的 觀 點 去 領 受 事 件 對 病 人 的 影 響

10 實 證 護 理 的 表 現 重 視 以 問 題 為 導 向 的 行 為 藉 發 現 問 題 探 索 答 案 來 了 解 現 象 強 調 理 性 思 考, 針 對 所 見 進 行 學 理 與 臨 床 之 印 證 針 對 所 作 加 強 各 項 作 業 理 論 基 礎 之 澄 清 透 過 解 讀 數 據 了 解 現 象 印 證 學 理 澄 清 理 論 基 礎 這 代 表 什 麼? 這 對 病 人 的 影 響 是 什 麼? 我 的 解 釋 合 學 理 嗎? 臨 床 的 其 他 數 據 與 我 的 解 釋 吻 合 嗎? 我 該 做 什 麼 以 便 對 病 人 有 利?

11 數 據 判 讀 的 意 義 Professional Accountability Rational Reasoning Responsible performance

12 Close look at Vital Signs Vital signs Best Practice, Volume 3, Issue 3, 1999

13 What Constitutes Vital Signs 傳 統 Vital signs measurement of temperature, respiratory rate, pulse rate and blood pressure. 文 獻 建 議 添 加 項 目 nutritional status, smoking status, spirometry, orthostatic vital signs and pulse oximetry, pain 臨 床 上 確 實 廣 為 接 受 之 項 目 pulse oximetry, smoking status, pain

14 Smoking related health problems Cardiovascular Hypertension vasculitis Respiratory Increase the presentation and risk of developing emphysema Increased the decrement of yearly reduction in FVC, FEV1 Fasten the speed of the developing COPD

15 Limitation of vital signs vital signs are quite limited in terms of detecting important physiologic changes. Examples of this include: their failure to detect large blood losses, to identify serious illness in infants, to detect an inadequate plasma volume in burn injury patients. (Discuss why? And how to do supplement?)

16 Frequency of taking VSS VSS taking 已 經 成 為 routine, 很 少 有 人 思 考 與 病 患 需 求 的 關 係. 其 實 病 患 觀 察 應 依 據 病 患 狀 況 需 要, 執 行 頻 率 應 是 一 種 臨 床 判 斷 而 不 是 常 規 此 外, 趨 勢 的 觀 察 比 單 次 的 量 值 更 為 重 要 Pulse oximetry 應 被 視 為 a vital sign.

17 Body Temperature 體 溫 乃 代 表 身 體 所 保 持 的 熱 度, 一 般 所 稱 的 體 溫 是 指 體 內 核 心 溫 度, 並 不 包 括 體 表 溫 度 (Ganong,1992) 是 身 體 產 生 的 熱 量 及 散 失 的 熱 量 兩 者 間 平 衡 的 結 果 在 健 康 的 正 常 人, 體 溫 經 常 保 持 恆 定, 約 在 , 變 化 的 幅 度 通 常 不 超 過 1 (0.6 ) ( 趙 正 豪,1992)

18 Heat generation 人 體 的 肝 臟 和 肌 肉 是 身 體 生 熱 的 主 要 部 分 熱 量 的 產 生 ( 消 耗,energy expenditure, VO2) VO2 at rest,3.5ml kg/min (1met) 計 算 70kg 的 人 一 小 時 產 生 多 少 熱 量 體 溫 每 上 升 1, 熱 的 產 量 即 會 增 加 13%, 氧 的 使 用 與 CO2 的 產 生 也 增 加 13%? : 何 種 患 者 對 fever 耐 受 力 不 佳

19 Heat loss 輻 射 (Radiation):50-70% 不 需 要 依 其 他 物 質 做 媒 介 對 流 (Convection): 體 熱 藉 血 液 流 傳 至 體 表, 而 將 熱 散 失 出 去 在 冷 空 氣 中, 血 管 收 縮, 使 流 至 體 表 的 血 液 減 少, 以 減 少 熱 的 散 失 傳 導 (Conduction):15% 蒸 發 (Evaporation): 吸 收 熱 量 使 液 體 轉 變 為 氣 體 人 體 水 分 持 續 的 自 皮 膚 表 面 呼 吸 道 及 流 汗 蒸 發 皮 膚 表 面 每 蒸 發 1 公 克 的 水 分, 需 散 出 0.58 大 卡 的 熱 量 (Ganong,1992)

20 Factors affecting body temperature 環 境 年 齡 : 嬰 幼 兒 的 體 溫 會 比 成 人 稍 高 約 1 ; 青 春 期 正 值 發 育 旺 盛 期, 體 溫 亦 會 高 於 成 人 一 些 ; 老 年 人 的 體 溫 便 低 於 其 他 年 齡 群 的 體 溫 性 別 : 女 性 比 男 性 有 較 厚 的 皮 下 脂 防 層, 可 絕 緣 維 持 體 熱, 體 溫 會 稍 高 男 性 24 小 時 週 期 的 生 理 節 律 : 傍 晚 4 點 到 晚 上 8 點 是 一 天 中 體 溫 最 高, 午 夜 至 凌 晨 6 點 間 體 溫 最 低 荷 爾 蒙 的 作 用 : 甲 狀 腺 素 生 長 激 素 腎 上 腺 素 黃 體 激 素 分 泌 增 加, 會 使 體 溫 上 升 ; 飲 食 : 飢 餓 營 養 不 良 以 及 禁 食 等 能 量 攝 取 不 足 時, 會 使 體 溫 下 降 進 食 熱 的 飲 食 後, 體 溫 會 略 為 上 升,20 到 30 分 鐘 後 即 可 恢 復 正 常 活 動 量 : 運 動 使 代 謝 速 率 加 快 情 緒 疾 病 :infection, injury

21 Instruments measuring temperatures glass mercury thermometer electronic thermometer pulmonary artery catheter endotracheal tube with temperature probe urinary catheter with temperature probe liquid crystal thermometer strip disposable thermometers infrared (tympanic) thermometers

22 Common Issue in BT taking Rectal temperature 重 要 問 題 : 直 腸 穿 孔 Axilliary temperatures 正 常 範 圍 大 上 肢 靜 脈 注 射 並 不 影 響 腋 溫 測 量 值 Oral temperature 研 究 顯 示 放 舌 下 後 腔 量 值 偏 高 喝 冷 熱 水 會 影 響 宜 間 隔 15 to 20 分 氧 療 吸 菸 不 影 響 Tympanic temperature 耳 垢 影 響 量 值 中 耳 炎 與 冷 環 境 影 響 極 微, 室 溫 高 則 有 顯 著 影 響

23 發 燒 的 機 轉 Cytokines: Tumor necrotic Factor Interleukin 1 Interleukin 6 Interferron Anterior Hypothalamus Prostagladin E 2 提 高 下 視 丘 溫 度 設 定 合 成 修 補 組 織 產 熱 增 加, 散 熱 減 少 代 謝 率 增 加 產 熱 增 加 發 燒 合 成 免 疫 蛋 白

24 發 燒 的 定 義 (Fever) 當 核 心 溫 度 大 於 38 就 可 以 定 義 為 發 燒 體 溫 過 高 (Hyperthermia) 是 指 體 溫 上 升, 但 體 溫 定 位 點 並 未 上 升, 只 是 核 心 體 溫 超 過 體 溫 定 位 點 時 稱 之, 與 發 燒 稍 有 不 同, 通 常 由 於 產 熱 及 散 熱 不 平 衡 所 致 (Guyton,1992) 輕 微 熱 (subfebril) 低 度 熱 (low fever) 中 度 熱 (moderate) 高 熱 (high fever) 熱 度 過 高 (hyperthermia; hyperpyrexia)

25 發 燒 對 身 體 的 影 響 增 加 營 養 素 熱 量 需 求 增 加 氧 氣 需 求 增 加 CO 2, 代 謝 產 物 增 加 脫 水 與 電 解 質 之 不 平 衡 Dangerous fever 增 加 心 肺 負 擔 造 成 肌 肉 酸 痛 疲 憊 超 過 41 時 可 引 起 肌 細 胞 快 速 代 謝, 造 成 橫 紋 肌 溶 解 代 謝 性 酸 中 毒 肌 肉 僵 硬 心 血 管 系 統 不 穩 定, 導 致 死 亡 而 當 發 燒 高 於 41 時, 便 能 產 生 譫 妄 及 痙 巒 ; 高 於 42 時, 產 生 意 識 障 礙 ; 當 高 於 42 時 間 超 過 4 小 時 以 上 時, 就 可 能 產 生 恆 久 性 的 腦 部 損 傷

26 藥 物 導 致 發 燒 服 藥 後 7-10 天 出 現 發 燒, 剛 開 始 熱 度 不 高, 以 後 慢 慢 增 加 停 藥 後, 燒 在 48 小 時 內 迅 速 緩 解 機 轉 : 影 響 身 體 散 熱 功 能, 例 如 抑 制 排 汗, antihistamines anticholinergics 等 影 響 身 體 心 血 管 系 統 對 體 溫 過 高 的 反 應, 如 diuretics beta-blockers 增 加 代 謝 以 升 高 體 溫, 如 thyroid hormones

27 惡 性 體 溫 過 高 麻 醉 型 體 溫 過 高 : 為 極 少 數 的 遺 傳 性 疾 病 當 使 用 麻 醉 劑 時 才 會 產 生 如 :halothane succinylcholine 等 造 成 骨 骼 肌 中 肌 漿 網 鈣 離 子 濃 度 不 正 常 升 高, 使 肌 肉 活 動 過 度, 致 產 熱 增 加 體 溫 上 升 病 人 心 跳 加 速 呼 吸 急 促 盜 汗 肌 肉 腫 脹 急 性 腎 衰 竭 等, 可 致 生 命 危 險

28 環 境 溫 度 過 高 引 起 之 熱 失 調 : 熱 痙 巒 (heat cramps) : 身 體 在 劇 烈 運 動 後, 發 生 骨 骼 肌 間 歇 性 疼 痛 性 痙 巒 的 一 種 熱 失 調 暑 熱 症 候 群 在 炎 熱 的 天 氣 裡, 劇 烈 運 動 及 出 汗 很 多 會 使 身 體 損 失 許 多 氯 化 鈉, 而 發 生 痙 巒 熱 衰 竭 或 熱 虛 脫 (heat exhaustion) 由 於 暴 露 在 高 溫 環 境 中, 體 液 容 積 不 足, 使 身 體 血 管 舒 縮 功 能 失 調, 周 圍 血 管 無 法 得 到 足 夠 的 血 液, 以 供 給 排 汗 散 熱 中 暑 (heat stroke) : 由 於 下 視 丘 的 出 汗 調 節 機 能 與 其 他 熱 散 失 機 能 衰 竭 導 致 身 體 過 多 的 熱 無 法 消 散 使 體 溫 高 到 41 或 以 上 的 現 象

29 Heat Shock Proteins Molecular chaperon (cytoprotection protein) Molecular chaperones bind and stabilize proteins at intermediate stages of folding, assembly, translocation across membranes and degradation 由 暴 露 高 熱 產 生 之 heat shock proteins 具 細 胞 保 護 作 用, 可 對 抗 細 胞 凋 萎 (apoptosis)

30 Precondition and Survival 45 C die 43 C recovery 45 C live (Challenge) 6-18 hr (Precondition) 1st stress response 2nd recovery 3rd stress tolerance

31 Impact of knowledge about HSP on clinical practice Fever management The benefit of exercise The benefit of hot water soaking The benefit of foot soaking with hot water

32 Limitation of Respiratory Rate 到 急 診 時 SaO2<90% 的 人 只 有 33% 呼 吸 率 增 加 在 六 個 月 以 下 嬰 兒, 無 法 以 呼 吸 率 分 辨 疾 病 嚴 重 度 因 呼 吸 率 參 考 性 有 限, 測 量 SpO2 有 其 必 要 ( 進 一 步 在 Oxygenation 中 再 討 論 )

33 1.PaO2 vs. SaO2

34 Limitation of Pulse rate When heart rate is of concern, cardiac monitors are used to determine not only rate, but also rhythm. The role of the pattern of the pulse, regular pulse versus irregular pulse strong pulse versus weak pulse, Variation with respiration? : the clinical significance ( 進 一 步 在 Perfusion 中 再 討 論 )

35 Blood pressure 趨 動 血 液 循 環 全 身 的 動 力, 過 高 過 低 均 不 宜 影 響 間 接 血 壓 量 值 之 因 素 palpation versus auscultation cuff size, bell versus Diaphragm position of arm during measurements and health care workers technique 間 接 血 壓 測 量 並 不 永 遠 能 正 確 反 映 重 症 病 患 之 血 液 動 力 學 ( 進 一 步 在 Perfusion 中 再 討 論 )

36 文 獻 對 於 血 壓 測 量 的 建 議 靜 坐 5 分 鐘, 手 臂 支 持 與 心 臟 平 氣 囊 長 度 需 至 少 為 臂 圍 之 80% 30 分 鐘 內 未 吸 菸 或 喝 咖 啡 相 隔 2 分 鐘 再 量 一 次, 取 平 均 值, 兩 次 差 大 於 5mmHg 需 再 量 一 次

37 Inspection of tissue Oxygen Saturation New Issue

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