2017 年 10 月第 5 卷第 2 期 2013 年 10 月创刊 东阳循证医学 DONGYANG XUNZHENG YIXUE Dongyang Evidence Based Medicine 主管东阳市人民医院主办东阳市人民医院循证医学中心主编应争先副主编 ( 按姓氏笔画排序 ) 厉伟民吕忠

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1 Dongyang Evidence Based Medicine 2017 Oct. Volume 5 Number 年 10 月第 5 卷第 2 期 东阳循证医学 DONGYANG XUNZHENG YIXUE 东阳市人民医院 温州医科大学附属东阳医院

2 2017 年 10 月第 5 卷第 2 期 2013 年 10 月创刊 东阳循证医学 DONGYANG XUNZHENG YIXUE Dongyang Evidence Based Medicine 主管东阳市人民医院主办东阳市人民医院循证医学中心主编应争先副主编 ( 按姓氏笔画排序 ) 厉伟民吕忠杜金刊陈君卿赵永明编委 ( 按姓氏笔画排序 ) 王宾王茂峰王跃胜韦雪虹韦琴春厉伟民吕忠吕志军吴海英应争先张伟英张菊芳李博李文臣李斐铭杜金刊陈翔陈华栋陈君卿陈剑平陈艳晓金亿里姚巡胡汝云胡百敏赵永明彭继仁葛萱责任编辑陈艳晓编辑出版 东阳循证医学 编辑部地址 : 浙江省东阳市人民医院行政楼 308 电话 :(0579) 邮编 : 投稿邮箱 : dyxzyx2013@163.com ( 内部资料免费赠阅 ) 目录 医院动态 你大概不知道 PUBMED 用法 : 如何搜临床文献? /01 Cochrane 摘要翻译 早期腰痛的多学科治疗 康复科杜深星 /04 怀孕间期照护对于改善妊娠期糖尿病产妇及其婴儿结局的作用 循证医学中心陈艳晓 /08 临床实践 症状 : 创伤 王宾崔飞飞金亿里 /11 症状 : 多器官功能障碍综合征 蒋炫东陈华栋单康飞赵璐萍 /13 症状 : 腹胀 周杭帅童耿民陈勇程真 /17 延长透析时间真的对患者有益吗? 肾内科郑欢欢 /22 当多发性硬化遭遇妊娠 神经内科戴美芬 /23 治疗变应性鼻炎是否可改善哮喘病人临床症状? 呼吸内科王欣 /24 老年人可疑髋部骨折时首选 MRI 检查 放射科单康飞 /25 阿尔茨海默病与睡眠障碍 神经内科许建明 /26 酚酞通便是否安全? 呼吸内科徐金鹏 /27 吃苦瓜对糖尿病是否有治疗作用 心外科杨明烽 /28 急性胰腺炎患者补液应如何把握? 消化内科吕响银 /29 循证护理 导尿前润滑剂使用的最佳证据 钟节波贾艳丽包凤燕郭冰洁 /31 拔除留置导尿管前是否需要夹管的最佳证据 王丽霞吴超儿金聪颖周晓莎 /33 连续输液时 96 h 更换输液装置的合理性 呼吸内科金聪颖 /37 手术切口保护套能预防 SSI 吗? 手术室钟节波 /38 前列腺电切术后膀胱冲洗温度需加温 泌尿外科王丽霞 /40

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4 你大概不知道 PubMed 用法 : 如何搜临床文 献? 数据库 转载实验万事屋 是不是搜什么实验的文章, 大家都会想起 PubMed 呢? 可是, 要知道, 临床相关的文章也是 PubMed 的一个大头 那问题来了, 如何用 PubMed 来搜临床研究的文章呢? 其实 PubMed 本身就带有了临床文献搜 索的工具了, 只是很多人都不晓得用而已 首先打开 PubMed 的页面, 就会赫然看到工具里有一栏, 叫做 Clinical Queries, 点进去就可 以进入临床文献的搜索了 主要就是搜索对于某种疾病的临床研究, 比如我写一个 肠 (colon) 就会在下拉菜单中显示 肠相关的疾病, 我就随便搜个肠癌看看哈 1

5 搜索后, 会在临床研究这个结果中, 给你几个选项, 首先是类别, 有这样几种 : 病因, 诊断, 治疗, 预后和临床预测指南 范围可以选宽和窄两种, 就相当于是精细筛选 这两步其实就是对结果的进一步精细筛选 文章 当然, 搜索到的结果, 除了临床研究, 还有系统性评价 ( 比如 meta 分析 ), 和医学遗传学的 2

6 其实除了使用这种工具外, 还可以使用 PubMed 本身搜索页面上的 Customize 滤器 : 选取上面的 Clinical Study, 就会形成一个滤器, 当你搜完文献后, 像这样点一下, 打上勾, 就会筛选到你要的临床研究的文章了 : 李莫愁博士 : 是不是觉得自己好像还根本不太会用 PubMed 一样?PubMed 的搜索方法有很多, 估 计你能会用布尔语言或者会知道 Mesh 词, 就已经能很快掌握文献搜索的功能了 临床的文章确实 也是 PubMed 的大头, 大家可以自己回去试试看哦, 今天就先到这里吧 3

7 早期腰痛的多学科治疗 Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain 译者 : 杜深星, 温州医科大学附属东阳医院 ; 审校 : 李迅, 北京中医药大学循证医学中心 摘要亚急性腰痛的多学科生物心理社会康复研究背景腰痛 (low back pain,lbp) 会导致巨大的个人和社会的负担, 尤其是当患者处于慢性期 ( 疼 痛持续 3 个月以上 ) 时 事实上, 处于慢性期的患者往往需要一个更长久的治疗过程, 他们会付 出更大的社会和经济的代价 因此, 腰痛早期干预的重要性日益突出 基于生物心理社会模式, 腰痛可以作为一个最佳的案例用以阐释身体 心理和社交之间的相 互影响 它促进了多学科生物心理社会康复项目 ( 由不同背景的专业医护人员分别管理不同的专 科领域 ) 的发展 此综述旨在更新多学科生物心理社会康复对亚急性腰痛的疗效, 先前的 Cochrane 综述发表于 2003 年 此综述是多学科生物心理社会康复治疗肌肉骨骼疼痛系列综述 ( 由 Cochrane 背颈团队和 Cochrane 肌肉骨骼团队发表 ) 的一部分 研究目的评估多学科生物心理社会康复治疗成人亚急性腰痛 ( 疼痛持续 6-12 周 ) 的效果, 侧重于评估 疼痛 背部功能障碍和工作状况 检索策略我们通过计算机辅助检索了 CENTRAL MEDLINE Embase CINAHL PsycINFO 和两个试 验注册库, 且不限语种 检索截止日期为 2016 年 7 月 13 日 标准 / 纳入排除标准我们纳入了成人亚急性腰痛的随机对照试验 我们纳入了多学科生物心理社会康复项目对比 其它干预项目的研究 我们定义多学科生物心理社会康复 : 整合了身体机能治疗 ( 如药物治疗 物理疗法 ) 和心理 社交或职业疗法 ( 单独一项或任意组合 ) 的干预措施 我们还需要来自至少 两个不同临床背景的专业医护人员执行相应的训练项目 数据收集与分析我们使用 Cochrane 推荐的标准的方法学步骤进行数据收集和分析 数据的提取和偏倚风险的 评估由两名成员独立进行 我们使用 Cochrane 工具来评估偏倚风险, 使用 GRADE 来评估证据的 整体质量 主要结果我们共纳入九项随机对照试验 (981 名受试者 ) 有五项研究在欧洲进行, 有四项研究在北美 地区进行 研究的样本量介于 临床试验的受试者的平均年龄介于 岁 所有纳入的研究均存在较高的实施偏倚和测量偏倚风险 ( 因为没有实施盲法 ), 其中四项研 究还存在至少一项额外的偏倚 随访 12 个月后, 相比于常规治疗, 多学科生物心理社会康复缓解了亚急性腰痛患者的疼痛 ( 四 项研究 336 名受试者,SMD=-0.46,95%CI:-0.70 至 -0.21, 中等质量 [ 基于偏倚风险 ]) 和功能障碍 ( 三项研究 240 名受试者,SMD=-0.44,95%CI:-0.87 至 -0.01, 低质量 [ 基于偏倚风险和研究间结 果的不一致 ]), 同时增加了回归工作的可能性 ( 三项研究 170 名受试者,OR=3.19,95%CI:1.46 至 6.98, 极低质量 [ 基于严重的偏倚风险和不精确性 ]), 缩短了病假的时间 ( 两项研究 210 名受试 者,SMD=-0.38,95%CI:-0.66 至 -0.10, 低质量 [ 基于严重的偏倚风险和不精确性 ]) 在临床意义 方面, 疼痛和功能障碍的疗效不高, 但与工作相关的指标处于中等范畴 Cochrane 摘要翻译 然而, 对比多学科生物心理社会康复与其它疗法 ( 即简短的干预措施 [ 运动量较少的项目和逐 级提升的运动项目 ] 功能恢复 简短的临床干预 [ 在运动疗法中包含教育和建议, 以及心理咨询 ]), 4

8 我们发现两组之间疼痛 ( 两项研究 336 名受试者,SMD=-0.14,95%CI:-0.36 至 0.07, 低质量 [ 基 于不精确性和偏倚风险 ]) 功能障碍 ( 两项研究 345 名受试者,SMD=-0.03,95%CI:-0.24 至 0.18, 低质量 [ 基于不精确性和偏倚风险 ]) 和非上班时间 ( 两项研究 158 名受试者,SMD=-0.25,95%CI: 至 0.47, 极低质量 [ 基于严重的不精确性, 研究间结果不一致和偏倚风险 ]) 没有差异 纳入 的研究均未报告回归工作的情况 虽然我们希望得到不良事件的数据, 但没有任何一项纳入的研究存在该项指标 作者结论通常情况下, 接受多学科生物心理社会康复的受试者相比于常规治疗可以获得更好的疗效, 但相比于其它类型的疗法的优势就不明确了 然而, 现有的研究的质量均偏低, 因此, 在我们描 述多学科生物心理社会的临床应用价值前, 高质量的临床试验是必需的 Abstract Background Low back pain (LBP) is associated with enormous personal and societal burdens, especially when it reaches the chronic stage of the disorder (pain for a duration of more than three months). Indeed, individuals who reach the chronic stage tend to show a more persistent course, and they account for the majority of social and economic costs. As a result, there is increasing emphasis on the importance of intervening at the early stages of LBP. According to the biopsychosocial model, LBP is a condition best understood with reference to an interaction of physical, psychological, and social influences. This has led to the development of multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation (MBR) programs that target factors from the different domains, administered by healthcare professionals from different backgrounds. This review is an update of a Cochrane Review on MBR for subacute LBP, which was published in It is part of a series of reviews on MBR for musculoskeletal pain published by the Cochrane Back and Neck Group and the Cochrane Musculoskeletal Group. Objectives To examine the effectiveness of MBR for subacute LBP (pain for a duration of six to 12 weeks) among adults, with a focus on pain, back-specific disability, and work status. Search methods We searched for relevant trials in any language by a computer-aided search of CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO and two trials registers. Our search is current to 13 July Selection criteria We included randomised controlled trials (RCTs) of adults with subacute LBP. We included studies that investigated a MBR program compared to any type of control intervention. We defined MBR as an intervention that included a physical component (e.g. pharmacological, physical therapy) in combination with either a psychological, social, or occupational component (or any combination of these). We also required involvement of healthcare professionals from at least two different clinical backgrounds with appropriate training to deliver the component for which they were responsible. Data collection and analysis We used standard methodological procedures expected by Cochrane. In particular, the data extraction and 'risk of bias' assessment were conducted by two people, independently. We used the Cochrane tool to assess risk of bias and the GRADE approach to assess the overall quality of the evidence for each outcome. Main results We included a total of nine RCTs (981 participants) in this review. Five studies were conducted in Europe and four in North America. Sample sizes ranged from 33 to 351. The mean age across trials ranged between 32.0 and 43.7 years. All included studies were judged as having high risk of performance bias and high risk of detection bias due to lack of blinding, and four of the nine studies suffered from at least one additional source of 5

9 possible bias. In MBR compared to usual care for subacute LBP, individuals receiving MBR had less pain (four studies with 336 participants; SMD -0.46, 95% CI to -0.21, moderate-quality of evidence due to risk of bias) and less disability (three studies with 240 participants; SMD -0.44, 95% CI to -0.01, low-quality of evidence due to risk of bias and inconsistency), as well as increased likelihood of return-to-work (three studies with 170 participants; OR 3.19, 95% CI 1.46 to 6.98, very low-quality of evidence due to serious risk of bias and imprecision) and fewer sick leave days (two studies with 210 participants; SMD % CI to -0.10, low-quality of evidence due to risk of bias and imprecision) at 12-month follow-up. The effect sizes for pain and disability were low in terms of clinical meaningfulness, whereas effects for work-related outcomes were in the moderate range. However, when comparing MBR to other treatments (i.e. brief intervention with features from a light mobilization program and a graded activity program, functional restoration, brief clinical intervention including education and advice on exercise, and psychological counselling), we found no differences between the groups in terms of pain (two studies with 336 participants; SMD -0.14, 95% CI to 0.07, low-quality evidence due to imprecision and risk of bias), functional disability (two studies with 345 participants; SMD -0.03, 95% CI to 0.18, low-quality evidence due to imprecision and risk of bias), and time away from work (two studies with 158 participants; SMD % CI to 0.47, very low-quality evidence due to serious imprecision, inconsistency and risk of bias). Return-to-work was not reported in any of the studies. Although we looked for adverse events in both comparisons, none of the included studies reported this outcome. Authors' conclusions On average, people with subacute LBP who receive MBR will do better than if they receive usual care, but it is not clear whether they do better than people who receive some other type of treatment. However, the available research provides mainly low to very low-quality evidence, thus additional high-quality trials are needed before we can describe the value of MBP for clinical practice. 概要早期腰痛的多学科治疗 系统综述问题我们评价了相关的证据, 涉及多学科治疗对 6-12 周腰痛患者的疼痛 功能障碍和工作状况的 影响 我们定义多学科治疗 : 旨在治疗腰痛受试者的身体机能以及心理 / 社交状态, 该治疗团队成 员拥有不同的专业背景和技能 例如, 一个治疗方案整合了运动疗法 ( 由物理治疗师执行 ) 和工 作环境改造 ( 由生物工程学专家设计并装配的工作环境 ), 那么这个治疗方案就会被认定为多学 科治疗 背景腰痛不仅会引起巨大的疼痛和痛苦, 还会在很大程度上增加社会的负担 ( 医保支出和延误工 作 ) 先前的研究显示腰痛超过 3 个月的受试者不太可能痊愈 因此, 腰痛早期干预的重要性日 益突出 此综述的目的是对比多学科治疗与其它疗法治疗 6-12 周腰痛患者的优劣, 其它疗法包括常规 治疗 ( 即目前临床常规治疗方案 ) 或其它治疗方案 ( 如只进行运动疗法 ) 研究特点检索日期截止于 2016 年 7 月 有五项研究在欧洲进行, 有四项研究在北美地区进行 研究的样本量介于 临床试验 的受试者的平均年龄介于 岁 大部分研究的受试者兼有男性和女性 此综述作者对资金 来源不存在利益冲突 主要结果总的来说, 我们发现对于 6-12 周的腰痛患者, 多学科治疗可能比常规疗法更有效 在为期 12 6

10 个月的随访中, 接受多学科治疗的患者疼痛和功能障碍减轻, 回归工作的可能性增加, 以及病假时间缩短 然而, 对比多学科治疗与其它疗法 ( 如简短的临床干预方案 : 在运动疗法中包含教育和建议 ), 我们发现多学科治疗可能没有优势 虽然我们也评估不良事件, 但没有任何一项纳入的研究有该项指标 证据质量此综述纳入的证据的质量均偏低 主要原因是样本量小和其它的研究局限性 此外, 我们整合了不同干预措施和对照方式的研究 例如, 部分多学科干预措施强度很高 ( 如治疗时间 >30 个小时 ), 另外一些干预措施则比较简短 ( 如治疗时间 <3 小时 ) 研究间的偏差使得结果的阐释变得更具挑战性 总之, 在提出明确的临床建议之前, 我们还需要额外的 大样本量的 高质量的随机对照试验 Plain language summary Multidisciplinary treatment at the early stages of low back pain Review Question We reviewed the evidence about the effect of multidisciplinary treatments on pain, disability, and work status among people who had been experiencing low back pain for six to 12 weeks. We defined multidisciplinary treatments as treatments that target physical as well as psychological or social aspects of low back pain and involve a team of healthcare providers with different professional backgrounds and training. For example, a treatment that integrated exercise therapy provided by a physiotherapist with workplace adjustments provided by an ergonomist, a specialist in the design and setup of workplace equipment, would be considered to be multidisciplinary. Background Low back pain (LBP) is a condition that causes a great deal of pain and suffering across the world and also accounts for large costs to society due to healthcare spending and missed work. Previous research has shown that people who have back pain for more than three months are less likely to recover. As a result, there is increasing emphasis on the importance of intervening at the early stages of LBP. The purpose of this review was to discover whether multidisciplinary treatments were better or worse than other alternatives, such a usual care (i.e. current clinical practice) or other treatments (e.g. exercise therapy alone) for people experiencing low back pain for six to 12 weeks. Study Characteristics The search is current to July of Five studies were conducted in Europe and four in North America. Sample sizes ranged from 33 to 351. The mean age across trials ranged between 32.0 and 43.7 years. The majority of studies included mixed samples of male and female participants. The authors had no concerns about funding sources of any included studies. Key Results Overall, we found that multidisciplinary treatments may be better than usual care for people with LBP for a duration of six to 12 weeks. Individuals receiving multidisciplinary treatment had less pain, less disability, increased likelihood of return-to-work and fewer sick leave days at 12-month follow-up. However, when comparing multidisciplinary treatments to other treatments (e.g. brief clinical intervention including education and advice on exercise), we found that multidisciplinary treatments may be no better than other treatments. Although we examined adverse events as a secondary outcome, none of the included studies reported this outcome. Quality of the Evidence The quality of the evidence for this review was generally low to very low. This was mainly due to small sample sizes and other study limitations. Moreover, we grouped together studies with differing interventions and comparisons. For example, some of the multidisciplinary interventions were quite intense (e.g. > 30 hours of treatment), whereas others were designed to be brief (e.g. < three hours). This 7

11 variability across studies makes it more challenging to interpret the findings. In sum, there is a need for additional, large, high-quality randomised controlled trials before we can make definitive recommendations for clinical practice. 参考文献 Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 链接 : 怀孕间期照护对于改善妊娠期糖尿病产妇及其婴儿结局的作用 Interconception care for women with a history of gestational diabetes for improving maternal and infant outcomes 译者 : 陈艳晓, 东阳市人民医院 ; 审校 : 李迅, 北京中医药大学循证医学中心 摘要研究背景妊娠期糖尿病 (GDM) 和母亲及其婴儿的围产期和长期的不良结局相关 有 GDM 病史的女性下次妊娠时有复发的风险, 可能受益于在怀孕间期的干预, 改善产妇和婴儿的健康结果 研究目的为了评估怀孕间期照护对有 GDM 病史的产妇及其婴儿的健康结局的影响 检索策略我们检索了 Cochrane 妊娠和分娩试验注册库 (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)( 2017 年 4 月 7 日 ) 和研究的参考文献目录 标准 / 纳入排除标准随机对照的试验, 包括半随机对照的试验和整群随机试验, 评价对有 GDM 病史的女性进行怀孕间期照护时产妇和婴儿的健康结局, 和标准照护或其他形式的怀孕间期照护对比 数据收集与分析两位研究者独立评估研究的纳入标准 以后更新本系统评价时, 将有至少两个检索者提取资料和评估纳入研究的偏倚风险 ; 将使用 GRADE 方法来评估证据的质量 主要结果未发现合格的已发表的试验 我们发现一个已完成的的随机对照的试验, 旨在对比饮食和运动干预和标准照护对有 GDM 病史的女性的效果, 然而迄今为止, 该研究仅发表了随机分组的怀孕女性的结果 ( 而不是怀孕间期的女性 ) 我们也找到一个正在进行的试验, 试验对象为有 GDM 病史计划下一次怀孕的肥胖女性, 评估对比普通照护, 利拉鲁肽治疗支持的强化生活方式干预的影响 我们还找到一个试验, 旨在评价减肥和运动干预与生活方式的教育相比, 对有 GDM 病史计划下一次怀孕的肥胖女性的影响, 然而结果尚未发表 这些试验将在系统评价下一次更新时重新考虑纳入 作者结论怀孕间期照护对有 GDM 病史的产妇及其婴儿的健康结局的影响尚不明确 需要随机对照试验来评估这些女性进行不同形式和方案的怀孕间期照护时产妇及其婴儿的围产期和长期健康结局, 此类干预措施的可接受性和成本 - 效益 Abstract 8

12 Background Gestational diabetes mellitus (GDM) is associated with adverse health outcomes for mothers and their infants both perinatally and long term. Women with a history of GDM are at risk of recurrence in subsequent pregnancies and may benefit from intervention in the interconception period to improve maternal and infant health outcomes. Objectives To assess the effects of interconception care for women with a history of GDM on maternal and infant health outcomes. Search methods We searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (7 April 2017) and reference lists of retrieved studies. Selection criteria Randomised controlled trials, including quasi-randomised controlled trials and cluster-randomised trials evaluating any protocol of interconception care with standard care or other forms of interconception care for women with a history of GDM on maternal and infant health outcomes. Data collection and analysis Two review authors independently assessed study eligibility. In future updates of this review, at least two review authors will extract data and assess the risk of bias of included studies; the quality of the evidence will be assessed using the GRADE approach. Main results No eligible published trials were identified. We identified a completed randomised controlled trial that was designed to evaluate the effects of a diet and exercise intervention compared with standard care in women with a history of GDM, however to date, it has only published results on women who were pregnant at randomisation (and not women in the interconception period). We also identified an ongoing trial, in obese women with a history of GDM planning a subsequent pregnancy, which is assessing the effects of an intensive lifestyle intervention, supported with liraglutide treatment, compared with usual care. We also identified a trial that was designed to evaluate the effects of a weight loss and exercise intervention compared with lifestyle education also in obese women with a history of GDM planning a subsequent pregnancy, however it has not yet been published. These trials will be re-considered for inclusion in the next review update. Authors' conclusions The role of interconception care for women with a history of GDM remains unclear. Randomised controlled trials are required evaluating different forms and protocols of interconception care for these women on perinatal and long-term maternal and infant health outcomes, acceptability of such interventions and cost-effectiveness. 概要妊娠期糖尿病女性下一次怀孕之前的照护 问题是什么? 本系统评价的目的是研究给予至少有一次怀孕受妊娠期糖尿病影响的母亲专业的和有针对性的照护的作用 这种治疗可以改善下一次怀孕期间和以后母亲和她的孩子的健康吗? 我们收集和分析所有相关的研究来回答这个问题 ( 检索日期 :2017 年 4 月 ) 为什么这个问题很重要? 妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes,gd), 也称为妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM), 是在怀孕期间发生的葡萄糖不耐受 GDM 会导致母亲的并发症 这些并发症可能包括怀孕期间和生产时的血压高 子痫前期 ( 高血压加尿蛋白 ), 以及在以后发展为 2 型糖尿病 这更可能导致引产 妊娠期糖尿病母亲的胎儿更有可能通过剖腹产生产, 并发展为儿童或青少年糖尿病 有 GDM 的女性再次妊娠时有复发的风险 如果在一个孩子的诞生与下一次妊娠期间的有针对性的照护 ( 称为怀孕间期照护 ) 减少了妊 9

13 娠期糖尿病的发生率, 那么, 也许这些风险也可以减少 怀孕间期照护可以包括教育 饮食和生活方式建议 药物干预和母亲健康的仔细监测, 着重关注糖耐量测试 我们找到了什么证据? 我们检索了研究专业的怀孕间期照护后女性及婴儿的健康结果的试验, 并和标准照护 ( 没有这种怀孕间期照护 ) 的结果进行对比 我们的检索发现一项还未发布一系列完整结果的试验, 再加上两个进一步的试验 ; 其中一个试验仍在进行中, 另一个试验尚未发表 这是什么意思? 因为目前还没有可获得的研究, 没有足够的证据表明, 对有 GDM 病史的女性的怀孕间期照护, 有助于改善母亲及其婴儿的健康状况 需要更多高质量的研究, 来评估对女性及其婴儿的短期和长期健康结果, 以及评估对卫生服务的影响 Plain language summary Care prior to the next pregnancy for women diagnosed with gestational diabetes What is the issue? The aim of this Cochrane review was to look at the effects of specialised, targeted care given to mothers who have had a least one pregnancy affected by gestational diabetes. Does this sort of care improve the health of the mother and her baby, during and after her next pregnancy? We collected and analysed all relevant studies to answer this question (date of search: April 2017). Why is this important? Gestational diabetes (GD), also called gestational diabetes mellitus (GDM), is glucose intolerance arising during pregnancy. GDM can lead to health complications for the mother. These complications might include high blood pressure during pregnancy and at the birth, pre-eclampsia (high blood pressure plus protein in the urine), and the development of type 2 diabetes in the future. The birth is more likely to be induced. The babies of mothers with GDM are more likely to be born by caesarean section, and to develop diabetes as children or young adults. Women who experience GDM are at risk of developing it again in a subsequent pregnancy. If targeted care between the birth of one child and the next pregnancy known as interconception care reduces the incidence of GDM, then perhaps these health risks can be reduced, too. Interconception care may include education, dietary and lifestyle advice, intervention with medication and careful monitoring of the mother s health, focusing on testing for glucose tolerance. What evidence did we find? We searched for trials which looked at the health outcomes for women and babies after specific interconception care, and compared the outcomes for standard care (with no interconception care of this type). Our search identified one trial which has yet to issue a full set of results, plus two further trials; one of these is still underway and the other has yet to be published. What does this mean? Because there are no studies currently available, there is not enough evidence at present to say if interconception care for women with a history of GDM can help to improve the health of mothers and their infants. More high-quality studies are needed, which assess both short- and long-term health outcomes for women and their babies, as well as evaluating the impact on the health services. 参考文献 Tieu J, Shepherd E, Middleton P, et al. Interconception care for women with a history of gestational diabetes for improving maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 链接 : 10

14 症状 : 创伤 临床实践 整理人员 : 王宾崔飞飞金亿里 [1] 1 定义 创伤是指遭受生物的 自然的 物理的或化学的等致病因素之伤害, 造成机体表面 骨骼及 内脏的损伤, 以致引起生理 病理以及精神的障碍, 甚至死亡 一般按致伤原因 创伤部位来分 类 2 病因 / 鉴别诊断 [2,3] 2.1 颅脑 定义 美国创伤性脑损伤的总发病率估计为 538.2/100,000,2003 年新发病例约 150 万例 欧洲和澳 大利亚报道的发病率略低 ( 分别为 235/100,000 和 322/100,000) 跌倒是主要原因 ( 尤其是年龄较 大的患者 ), 其次是机动车辆事故 典型的临床特征 可表现为颅骨骨折, 硬膜外血肿硬膜下血肿, 蛛网膜下腔出血, 脑实质内出血, 脑挫伤, 脑 室内出血, 局灶性和弥漫性轴索损伤合并脑水肿 特异性诊断方法 首选颅脑 CT 基于 CT 的分级评分有 2 个, 为马歇尔评分和鹿特丹评分 也可选择 MRI 及血管造影 [4,5] 2.2 胸部 定义 轻微胸壁损伤的流行病学在很大程度上是未知的, 关于机动车辆碰撞导致胸壁创伤的一些研 究报道, 接近 2/3 的住院患者存在肋骨骨折, 这也是严重钝性胸部损伤的最常见原因, 胸部穿透伤 通常较钝性胸部伤少见但更加致命 典型的临床特征 可有多种表现形式, 包括缺氧或呼吸困难征象, 呼吸期间出现胸部反常运动, 血流动力学不 稳定, 多处肋骨段压痛 ( 提示多发肋骨骨折 ), 胸骨或多处肋骨段可触及到的凹陷或畸形等 特异性诊断方法 包括胸部 X 线摄影平片 CT 心电图 超声心动图及胸部超声, 其中胸部 CT 有更高的敏感 性和特异性 [6,7] 2.3 腹部 定义 最常发生于机动车辆碰撞, 这类事故加上机动车和行人的碰撞事故, 共占病例总数的 75% 以 上 腹部撞击和跌倒分别占 15% 和 6%-9% 典型的临床特征 可有多种不同表现, 生命征正常 主诉轻微的患者到重度休克的意识混沌患者均可见 最可 靠的症状和体征是疼痛 压痛和腹膜炎表现, 特别是存在腹部损伤危险因素时 高达 90% 的内脏 损伤患者可出现局部或广泛的腹部压痛 特异性诊断方法 血常规 肝功能 淀粉酶及尿常规, 腹部 CT 和超声, 血管造影及诊断性腹腔穿刺术 其中床 边超声及腹部 CT 为首选检查 [8,9] 2.4 脊柱 11

15 2.4.1 定义 约有 3% 的钝挫伤患者经受了脊柱损伤, 如脊柱骨折或脱位 ;1% 经受了脊髓损伤 头部创伤 的患者和就诊时意识丧失的患者, 脊柱损伤发生率可能显著升高 在严重创伤中心治疗的顿挫伤 患者中, 多达 8%-15% 可能发生胸腰椎骨折, 包括棘突和横突骨折 典型的临床特征 其临床表现差异很大, 胸腰椎损伤分类及严重度评分系统 (TLICS 评分 ) 对每一种损伤都赋 予数值, 赋值的根据是形态 神经功能状态以及后方韧带复合体的完整性, 后方韧带复合体包括 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带及小关节囊 特异性诊断方法 X 光平片, 计算机断层扫描, 磁共振成像及脊髓造影术 其中 X 光平片通常是首先进行的评 估方法, 如有条件, 可以 CT 代替 [10,11] 2.5 骨盆 定义 骨盆损伤的范围包括从良性损伤到威胁生命的损伤以及中间的所有损伤 包括骨盆环骨折 髋臼骨折和撕脱性损伤 大多数骨盆损伤可归因于高能量钝挫伤, 尽管虚弱患者和老年患者所遭 受的骨盆损伤也可能归因于低能量创伤机制 ( 即跌倒 ) 典型的临床特征 疼痛 出血 淤斑 ( 侧腰 会阴和阴囊 ), 血流动力学不稳定 特异性诊断方法 床旁超声检查 ; 诊断性腹腔抽吸 ;X 线平片 ;CT 扫描 ( 诊断骨盆损伤的金标准是 MDCT); 逆行膀胱尿道造影 2.6 四肢 [12,13] 定义 肢体创伤是急诊医学和外科学中最常见的一种损伤类型 在评估肢体损伤时,4 个功能组成 ( 神 经 血管 骨和软组织 ) 中的每一个都必须既单独考虑又联合考虑 如果这 4 个功能组成中有 3 个受损, 则患者有肢体毁损 典型的临床特征 疼痛, 出血, 肢体畸形 特异性诊断方法 肢体放射影像学检查 ; 动脉造影术 图 1 创伤患者诊断流程 12

16 参考文献 [1] 何鹏. 创伤临床分类及救治. 北京 : 清华大学出版社, [2] UpToDate. 创伤性脑损伤 : 流行病学 分类及病理生理学. 专题最后更新日期 : [3] UpToDate. 成人硬脑膜下血肿 : 病因 临床表现及诊断. 专题最后更新日期 : [4] UpToDate. 成人胸壁创伤的初始评估及处理. 专题最后更新日期 : [5] UpToDate. 成人钝性胸部损伤的初步评估和处理. 专题最后更新日期 : [6] UpToDate. 成人创伤的早期处理. 专题最后更新日期 : [7] UpToDate. 成人腹部钝挫伤的初始评估和处理. 专题最后更新日期 : [8] UpToDate. 成人脊柱损伤的定义 发生机制及 X 线片表现. 专题最后更新日期 : [9] UpToDate. 急性创伤性脊髓损伤. 专题最后更新日期 : [10] UpToDate. 骨盆创伤 : 初步评估与处理. 专题最后更新日期 : [11] UpToDate. 成人创伤患者的严重骨盆骨折. 专题最后更新日期 : [12] UpToDate. 成人患者的严重肢体损伤. 专题最后更新日期 : [13] UpToDate. 初始稳定的钝挫伤或穿透性损伤儿童的治疗. 专题最后更新日期 : 症状 : 多器官功能障碍综合征 整理人员 : 蒋炫东陈华栋单康飞赵璐萍 [1,2] 1 定义 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome,mods) 是指在病情紧急患者 中出现进行性的器官功能障碍, 以至于若不进行干预便无法维持身体内环境稳态 MODS 是重症 监护患者死亡的主要原因, 相关的死亡率从 27% 到 100% 2 病因 / 鉴别诊断 [2-4] 2.1 重症感染 定义 脓毒症定义为出现 ( 明确的或可能的 ) 感染合并感染引起的全身表现, 严重脓毒症是指脓毒 症引起的组织血液灌流不足或器官功能障碍 典型的临床特征 脓毒症的诊断标准包括感染 ( 明确的或疑似的 ) 和部分以下指标 : 全身指标 体温高于 38.3 或低于 36 心率大于 90 次 / 分或大于其年龄正常心率加 2 个标准差 呼吸急促, 呼吸频率大于 20 次 / 分 神志改变 明显水肿或液体正平衡 ( 持续 24 小时大于 20 ml/kg) 无糖尿病的情况下高血糖症 ( 血糖 >140 mg/dl 或 7.7 mmol/l) 炎症指标 白细胞增多 ( 白细胞计数 >12,000/μL) 或白细胞减少 ( 白细胞计数 <4000/μL) 白细胞计数正常, 未成熟白细胞所占比例大于 10% 血浆 C- 反应蛋白大于正常值加 2 个标准差 13

17 血浆降钙素原大于正常值加 2 个标准差 血流动力学指标 低动脉压 [ 收缩压 (systolic blood pressure,sbp)<90 mmhg, 平均动脉压 (mean artery pressure,map)<70 mmhg, 或成人收缩压下降 >40 mmhg 或低于其年龄段正常值减 2 个标准差 ] 器官功能障碍指标 动脉低氧血症 ( 动脉血氧分压 [PaO 2 ]/ 吸入氧浓度 [FiO 2 ]<300) 急性少尿 [ 进行充分的液体复苏后, 尿排出量仍 <0.5 ml/(kg h) 至少持续 2 小时 ] 肌酐升高值多于 0.5 mg/dl 或 44.2 μmol/l 凝血功能异常 [ 国际标准化比值 (international normalized ratio,inr)>1.5 或活化部分 凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time,aptt)>60 s] 肠梗阻 ( 肠鸣音消失 ) 血小板减少 ( 血小板计数 <100,000/μL) 高胆红素血症 ( 血浆总胆红素 >4 mg/dl 或 70 μmol/l) 组织灌注指标 高乳酸血症 (>1 mmol/l) 毛细血管再充盈能力下降或皮肤出现花斑 特异性诊断方法 (1) 白细胞增多 (WBC>12 000/μl 或 <4 000/μl,WBC 正常但幼稚白细胞总数超过 10%; (2) 血浆 C 反应蛋白 > 正常两个标准差 ; (3) 血浆降钙素原 > 正常两个标准差 ; (4) 乳酸 >2 mmol/l; (5)PaO 2 /FiO 2 <250 mmhg; (6) 血肌酐 >176.8 μmol/l(2.0 mg/dl); (7) 胆红素 >34.2 μmol/l(2 mg/dl); (8)PLT< μl; (9) 凝血障碍 ( 国际标准化比值 > 1.5) [5-8] 2.2 严重创伤 烧伤 定义 是指人体受到外界物理性 化学性以及生物性致伤因素 ( 包括烧伤 ), 导致人体广泛或多处软 组织损伤, 伴有重要器官损伤或休克, 随时危及生命 典型的临床特征 创伤 烧伤病史 特异性诊断方法 A 气道评估和保护 ( 必要时保持颈椎稳定 ) B 呼吸和通气评估 ( 保持充足的氧合 ) C 循环评估 ( 控制出血和保持足够的终末器官灌注 ) D 伤残评估 ( 进行基本的神经系统评估 ) E 暴露 环境控制 ( 脱掉患者的衣服, 寻找所有可能存在损伤的部位, 同时防止低体温 ) 同时,NISS+APACHE II 评分对严重创伤患者并发 MODS 也具有较好的预测价值 [9,10] 2.3 重症胰腺炎 定义 急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应过程, 在所有急性胰腺炎 (acute pancreatitis,ap) 患者中, 约有 15%-25% 的患者会发生重症 AP 根据 2012 亚特兰大分类标准, 按疾病的严重程度, 急性胰 14

18 腺炎可分为如下几类 : 轻度急性胰腺炎 (MAP): 特点为无器官功能衰竭以及局部或全身并发症 ; 中度急性胰腺炎 (MSAP): 特点为无器官功能衰竭或是有一过性器官功能衰竭 (<48 小时 ) 和 / 或 局部并发症 ; 重度急性胰腺炎 (SAP): 特点为累及一个或多个脏器的持续性器官功能衰竭 (>48 小时 ) 典型的临床特征 急性胰腺炎患者出现一个或多个器官的持续性器官衰竭 (>48 小时 ) 特异性诊断方法 实验室胰腺酶和产物检测 血清淀粉酶会在急性胰腺炎发病的 6-12 小时内升高, 血清脂肪 酶或淀粉酶升高超过正常上限 3 倍或以上时对诊断急性胰腺炎的敏感性为 67%-83%, 特异性为 85%-98%; 影像学检查 ( 增强 CT MRI 或经腹超声检查 ) 发现有急性胰腺炎的特征性表现 对于急性胰腺炎严重程度的预测, 有大量用于预测 AP 严重程度 ( 基于临床 实验室和影像学 危险因素 不同的严重程度分级系统以及血清标志物 ) 的预测模型 临床常用的 AP 病情评分包括 APAcHEⅡ Ranson SIRS BISAP CTSI 无害性急性胰腺炎评分 基于器官衰竭的评分等急性 胰腺炎严重程度的预测急性胰腺炎严重程度的预测 [11-13] 2.4 大量输血 定义 大量输血定义为在 24 h 内成年人输注红细胞悬液 20.0 U(4000 ml 血液分离的红细胞 ) 或 0.3 U/kg 体重, 是对不可控制的大量出血的一种应对措施 ( 国外 1.0 U 为 ml 血液获取的红细 胞, 我国 1.0 U 为 200 ml 血液获取的红细胞, 国外一般定义为 24 h 内成年人输注红细胞悬液 10.0 U) 典型的临床特征 (1) 输血相关循环超负荷 (TACO): 由容量过多或循环超负荷引起的一种肺水肿, 往往发生于短 时间内接受大容量的血液制品输入的患者, 或发生于存在基础心血管疾病的患者, 可能导致急性 肺水肿和心力衰竭 (2) 输血相关急性肺损伤 (TRALI) 是一种危及生命的急性肺损伤形式, 当受者的肺血管被适当 预致敏, 其中的中性粒细胞被输入的血液制品激活时即可发生本病 主诉症状包括发热 发冷及 呼吸窘迫 (3) 出血倾向 : 接受大量输血的患者可能因为凝血因子的激活和消耗, 可出现急性弥散性血管内 凝血 (DIC) (4) 酸中毒和低体温的影响 : 酸中毒和低体温会干扰凝血系统的正常功能 特异性诊断方法 (1)TACO 更可能发生于下列患者 : 短期内接受大量液体的患者 老年人群 很年轻的个体或存 在基础心脏疾病的患者 高血压 心力衰竭或肺动脉楔压升高的发现也支持 TACO 的诊断 TACO 患者可出现低氧血症和胸片显示肺水肿 (2)TRALI 更可能见于呼吸窘迫与所接受的液体量不成比例的患者, 也更可能见于输血早期即发 生呼吸窘迫的患者 TRALI 的其他表现包括突发的呼吸窘迫 发热 低血压和泡沫状粉红色气道 分泌物 (3) 凝血功能 : 应监测 PT aptt 和纤维蛋白原或凝血功能的粘弹性试验 [14-16] 2.5 心肺复苏术后 定义 心肺复苏术后是指心搏骤停患者经过初级或高级生命支持 ROSC( 自主循环恢复 ) 或复苏终止 后的时段 典型的临床特征 昏迷 ; 低血压 ; 低体温 15

19 2.5.3 特异性诊断方法 (1) 氧饱和度 血压 电解质 血细胞计数 ;(2)12 或 18 导联心电图检查 ;(3) 急诊冠脉 血管造影 ;(4) 神经电生理检查 ;(5) 影像学检查 ( 胸部 CT 非增强头部 CT 腹部盆腔 CT);(6) 床旁急诊超声 ;(7) 脑电图 [17-19] 2.6 中毒 定义 机体受毒物作用引起损害而出现的疾病状态即为中毒 只要进入人体的毒物数量超过一定的 水平, 就可能引起中毒 典型的临床特征 皮肤 : 发红 皮疹 瘙痒 疼痛 肿胀 水疱, 甚至严重变性和坏死 ; 眼 : 进入眼内可引起剧烈疼痛, 还可能在极短时间内灼伤眼角膜和结膜, 甚至致盲 ; 消化道 : 损害口腔 咽部和胃肠道, 出现腹痛 呕吐和腹泻, 或呕血 便血 ; 咽喉部灼伤可 致喉头水肿引起窒息 ; 紫绀 ; 呼吸道 : 气体或蒸气刺激鼻腔 咽喉和上呼吸道, 引起咳嗽和呼吸困难, 有的会导致肺水肿 中枢神经系统 : 出现昏迷 呼吸抑制 血压下降 惊厥 抽搐等 ; 严重心律失常 心搏骤停 ; 急性溶血性贫血 血红蛋白尿 少尿 急性肾功能不全 ; 中毒性肝损害 肝昏迷等 ; 当进入人体的毒物量大于人体能够排出的毒物量, 且积蓄毒物量达到阈剂量时, 就会发生全 身性影响, 甚至死亡 特异性诊断方法 毒物接触史 ; 人体胃肠道或血液或尿液或其他体液检测 表 1 Sequential Organ Failure Assessment(SOFA 评分 ) 系统检测项目 得分 呼吸 PaO 2 /FiO 2 (Kpa) > 且 <13.33 且 呼吸支持 ( 是 / 否 ) 是是 凝血血小板 (10 9 /L) > <21 肝胆红素 (μmol/l) < >204 循环 平均动脉压 (mmhg) 70 <70 多巴胺剂量 (μg/kg/min) 肾上腺素剂量 (μg/kg/min) 去甲肾腺剂量 (μg/kg/min) 多巴酚丁胺 ( 是 / 否 ) 5 或 >5 或 >15 或 0.1 或 >0.1 或 0.1 >0.1 神经 GCS 评分 15 13~14 10~12 6~9 <6 肾脏 肌酐 (μmol/l) < > 小时尿量 (ml/24h) <200 备注 :1. 每日评估时应采取每日最差值 ;2. 分数越高, 预后越差 是 16

20 参考文献 [1] Nathaniel McQuay MD. Current Surgical Therapy. Twelfth Edition [2] UpToDate. 脓毒症和全身炎症反应综合征 : 定义 流行病学及预后. 专题最后更新日期 : [3] 吴安华, 李春辉. 重症感染的诊断与治疗. 中华急诊医学杂志. 2011, 20 (3): [4] 王勇强, 姚芳超, 王兵. 多器官功能障碍综合征. 中华急诊医学杂志. 2015, 24(8): [5] 周代君, 邱俊, 袁丹凤, 等. 严重创伤生存概率评估方法与评价. 伤害医学. 2015, 4(1):56-9. [6] UpToDate. 成人创伤的早期处理. 专题最后更新日期 : [7] UpToDate. 重度烧伤的并发症和远期结局. 专题最后更新日期 : [8] 马晓媛, 肖雅, 陈涛, 等. 解剖学评分联合生理学评分对严重创伤患者并发多器官功能障碍综 合征的预测价值. 中华烧伤杂志. 2016, 32(2): [9] UpToDate. 急性胰腺炎严重程度的预测. 专题最后更新日期 : [10] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013, 62(1):102. [11] UpToDate. 大量出血. 专题最后更新日期 : [12] UpToDate. 疑似急性输血反应患者的处理. 专题最后更新日期 : [13] 文爱清, 张连阳, 蒋东坡, 等. 严重创伤输血专家共识. 中华创伤杂志. 2013, 29(8): [14] 中国研究型医院学会心肺复苏学专业 中国心肺复苏专家共识. 中华灾害救援医学. 2017, 5(1):1-23. [15] 陈永强 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新解读. 中华护理杂志. 2016, 51(2): [16] UpToDate. 成人心搏骤停后的处理. 专题最后更新日期 : [17] 中国毒理学会中毒及救治专业委员会. 突发中毒事件应急医学救援中国专家共识 中华 危重病急救医学. 2015, 27(8): [18] 中国毒理学会中毒与救治专业委员会. 化学毒剂与有毒化学品中毒急救处置中国专家共识 中华危重病急求医学. 2015, 27(11): [19] 中国医师协会急诊医师分会. 急性中毒诊断与治疗中国专家共识. 中华急诊医学杂志. 2016, 25(11): 症状 : 腹胀 整理人员 : 周杭帅童耿民陈勇程真 [1,2] 1 定义 腹胀感是指腹部饱胀的个人感觉 腹胀这一症状被各种定义描述, 如感觉腹部的膨胀或腹部 紧张或过多气体在腹部的感觉, 腹胀通常被定义为主观感觉腹腔内压力的增加 2 病因 / 鉴别诊断 2.1 肠易激综合征 定义 在最近 3 个月内有反复发作的腹痛或腹部不适, 每月至少 3 天, 并伴有以下两项或两项以上 特征 : 排便后改善, 发作时伴排便频率改变, 发作时伴粪便性状 ( 外观 ) 改变 北美洲的 IBS 患病率约 10%-15%, 欧洲总体患病率为 11.5%, 但各个国家的患病率差异较大 [3] 17

21 2.1.2 典型的临床特征慢性腹痛排便习惯改变腹胀以及气体产生增加 : 约半数 IBS 患者可测量到腹围增加胃食管返流吞咽困难早饱 间歇性消化不良 恶心和非心源性胸痛等 特异性诊断方法诊断标准 [4] :Manning 标准 该标准始于 1978 年, 等阐述了一项提示 IBS 的复合症状, 包括 : 疼痛通过排便得到缓解 疼痛发作时排出稀便及排便更加频繁 排出黏液以及排便不尽感 罗马标准 为了使临床研究方案标准化, 制定了罗马标准, 该标准于 2016 年进行了最新的修订,IBS 被定义为在最近 3 个月内有反复发作的腹痛, 平均每周至少 1 日, 并符合以下 2 项或以上标准 : 症状与排便有关 伴排便频率改变 伴粪便性状 ( 外观 ) 改变 因为许多疾病的症状同 IBS 的症状相似, 因此排除其他病因尤为重要 如检查全血细胞计数 炎性标志物 电解质水平等, 进一步检查有粪便检查 培养, 影像学检查和 / 或结肠镜检查等以排除器质性病变 2.2 吸收不良 定义指对营养素的吸收受损, 可由小肠上皮细胞膜转运系统的先天性缺陷或上皮吸收表面的获得性缺陷引起 另外一个可干扰营养素吸收的因素为消化不良, 其原因在于肠腔内或在黏膜上皮细胞刷状缘膜的末端消化位点上的营养素消化功能受损 [5] 典型的临床特征吸收不良的临床特征取决于病因和疾病严重程度 吸收不良可能为全面性或局灶性 [6] 腹泻伴苍白大便油腻 量多 恶臭以及在食物摄入量充足的情况下仍出现体重减轻厌食肠胃气胀腹部膨胀和腹鸣单纯性吸收不良可仅表现为出现问题的特定营养素所致的症状 特异性诊断方法吸收不良的病因常常可通过详细的病史询问而获得, 后者也可排除导致症状的其他原因 常规的血液检查做初始评估粪便脂肪评估腹部超声检查结肠镜检查钡剂检查 无线胶囊内镜检查 2.3 肠梗阻 定义当肠腔内容物的正常流动受阻时即发生肠梗阻 梗阻可为功能性 ( 由肠生理异常引起 ) 梗阻或机械性梗阻, 梗阻可为急性或慢性 腹胀是最常见的临床检查体征,56%-65% 的患者会出现这一体征 [7,8] 典型的临床特征肠梗阻患者可表现为突然发作的腹痛 恶心 呕吐和腹部膨隆, 或表现为消退后又复发的间 18

22 歇性急性症状 [9] 特异性诊断方法 对于大部分患者, 我们建议采用 X 线平片 腹部 CT 检查以快速确诊肠梗阻 其他检查, 如 超声 磁共振肠动描记和胃肠造影检查, 也可用于评估疑诊肠梗阻的患者 [10,11] 2.4 胃轻瘫 定义 胃轻瘫是一种在无机械性梗阻的情况下出现的胃排空客观延迟综合征 典型的临床特征 主要症状是恶心 呕吐 早饱 腹胀感和 / 或上腹疼痛 腹胀感在胃轻瘫中常见, 许多个体症 状严重 在一项纳入 335 例胃轻瘫个体的研究中, 至少出现轻微腹胀感的患者占 76%, 而有严重 腹胀感的患者占 41% 特异性诊断方法 对所有怀疑胃排空延迟的患者, 尤其是有腹部绞痛患者, 应进行详细的上消化道内镜检查 CT/MR 肠动描记法, 钡餐造影检查 胃排空闪烁扫描是确诊存在胃排空延迟的最符合成本效益 简单且普遍使用的技术 2.5 感染 定义 由微生物感染直接或间接导致的腹胀, 如小肠细菌过度生长 ( Small intestinal bacterial overgrowth,sibo), 贾第虫病 (Giardiasis) 等 典型的临床特征 (1) 小肠细菌过度生长 (SIBO) [12] : 一种由非小肠本身细菌和 / 或小肠本身细菌数量增加而引起 的过度发酵 炎症或吸收不良的状况 其病因通常与解剖异常 消化道动力障碍 或多因素原因 有关 临床特征 : 大部分患者有腹胀感 肠胃气胀或腹部不适等非特异性症状, 或者没有症状 然 而, 如果是重症 SIBO, 患者可有腹泻 / 脂肪泻 (2) 贾第虫病 (Giardiasis) [13] : 贾第虫病是肠贾第虫引起的水源性和食源性疾病 日托中心腹泻 暴发及国际旅游者疾病的重要病因 十二指肠贾第虫 (Giardia duodenalis), 也称为蓝氏贾第鞭毛 虫 (G.lamblia) 或肠贾第虫 (G.intestinalis), 是一种能够引起散发性或流行性腹泻疾病的原虫类寄 生虫 临床表现 : 严重程度不一, 一般而言, 约半数的暴露者可在无临床症状的情况下清除感染, 约 15% 的个体可无症状地排出包囊, 剩余 35%-45% 的个体则表现为症状性感染 个体临床表现的 性质可能取决于多种因素, 包括分离株的毒力 寄生虫载量及宿主免疫应答 无症状性感染 无症状性感染在儿童和成人中均可出现, 而无症状性排出包囊的情况可持 续 6 个月或更长时间 急性贾第虫病 症状包括 : 腹泻 90% 不适 86% 恶臭味脂肪性粪便 ( 脂肪泻 ) 75% 腹部痛性痉挛和腹胀感 71% 肠胃气胀 75% 恶心 69% 体重减轻 66% 呕吐 23% 发热 15% 便秘 13% 荨麻疹 10% 症状通常出现于 7-14 日的潜伏期之后 若感染 1 周内出现急性胃肠道 症状, 则不太可能是贾第虫感染造成的 症状可持续 2-4 周 慢性贾第虫病 可能发生于急性期病变之后, 或者也可在之前无急性病变的情况下发生 多达半数的症状性患者可出现慢性症状 其症状可包括 : 稀便但常无腹泻 脂肪泻 明显的体重 减轻 ( 体重下降 10%-20%) 吸收不良 不适 乏力 抑郁 腹部痉挛性疼痛 肠鸣 肠胃气胀 嗳气 特异性诊断方法 (1) 小肠细菌过度生长 (SIBO) 的检查包括空肠抽吸液培养和呼气试验 : 当定量空肠抽吸液培养 19

23 的细菌计数超过 103 CFU/mL 时, 则视为有临床意义的 SIBO 然而, 空肠抽吸液培养较难进行, 且虽然其被视为参照标准, 但仍有若干局限性 呼气试验的敏感性和特异性低于空肠抽吸液培养 碳水化合物呼气试验的检测方案尚未标准化 ; 然而, 它们易于实施 无创且价廉 我们一般采用 乳果糖呼气试验来诊断 SIBO (2) 贾第虫病的诊断方法包括抗原检测分析 核酸检测分析及粪便检测 在条件允许的情况下, 相较于粪便检测, 优选抗原或核酸检测 抗原检测法有 : 直接免疫荧光测定 (direct immunofluorescent assays,dfa) 免疫层析检测, 以及酶联免疫吸附试验 (enzyme-linked immunosorbent assay,elisa) 核酸检测有 : 核酸扩增试验 (nucleic acid amplification assays,naat), 已被研发用于检测粪 便样本中的贾第虫 2.6 心理因素 定义 心理因素 (Psychological): 焦虑 Anxiety( 吞气症 Aerophagia) 吞气症 : 是一种吞入大量的气体进入胃导致一系列症状的疾病, 从精神病学上来说可能是由 于紧张或焦虑 [14] 典型的临床特征 吞气症可表现为慢性 反复嗳气, 是一个无意识的过程, 通常与情绪压力有关 [14] 特异性诊断方法 结合病因诊断, 多无特异性的方法, 有参考意义的检查手段有 : 腹部 CT 或 X 线 [15] [16] 2.7 饮食 定义 碳水化合物吸收不良可造成肠腔内气体增多, 导致有胀气 腹痛和腹部饱胀感的主诉 典型临床特征 食用特定食物后易出现腹胀感 特异性诊断方法 病史及饮食限制的经验性尝试, 特定类型的碳水化合物吸收不良也可通过呼气试验确诊 图 1 腹胀的发生机制 20

24 [17] 图 2 腹胀患者管理策略 参考文献 [1] UpToDate. 肠道气体和腹胀感. 专题最后更新日期 : [2] Iovino P, Bucci C, Tremolaterra F, et al. Bloating and functional gastro-intestinal disorders: where are we and where are we going? World J Gastroenterol. 2014, 20(39): [3] Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009, 104. [4] UpToDate. 成人肠易激综合征的临床表现与诊断. 专题最后更新日期 : [5] Hogenauer C, Hammer H. Maldigestion and Malabsorption. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, Feldman M, Friedman L, Brandt L (Eds), Saunders, Philadelphia, PA p [6] UpToDate. 吸收不良的临床特征和诊断. 专题最后更新时间 : [7] Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D. Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroenterol. 2007, 13(3):432. [8] Perea García J, Turégano Fuentes T, Quijada García B. Adhesive small bowel obstruction: predictive value of oral contrast administration on the need for surgery. Rev Esp Enferm Dig. 2004, 96(3): [9] UpToDate. 成人机械性小肠梗阻的流行病学 临床特征和诊断. 专题最后更新日期 : [10] UpToDate. 胃轻瘫 : 病因 临床表现和诊断. 专题最后更新日期 : [11] Hasler WL, Wilson LA, Parkman HP. Bloating in gastroparesis: severity, impact, and associated factors. Am J Gastroenterol. 2011, 106(8):1492. [12] UpToDate. 小肠细菌过度生长的临床表现与诊断. 专题最后更新日期 :

25 [13] UpToDate. 贾第虫病的流行病学 临床表现和诊断. 专题最后更新日期 : [14] UpToDate. Patient education: Gas and bloating (Beyond the Basics). 专题最后更新日期 : [15] de Jesus LE, Cestari AB, Filho OC, et al. Pathologic aerophagia: a rare cause of chronic abdominal distension. Rev Paul Pediatr. 2015, 33(3): [16] UpToDate. 肠道气体和腹胀感. 专题最后更新日期 : [17] Anna Foley, MBBS, FRACP, et al. Management Strategies for Abdominal Bloating and Distension. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2014, 10(9): 延长透析时间真的对患者有益吗? 肾内科郑欢欢 检索时间 :2017 年 03 月 31 日 提出问题 健康的肾脏每天需工作 24 小时, 每周工作 7 天, 而肾衰竭患者肾功能显著降低, 那么, 延长 透析时间能否改善患者临床结局和生活质量? 检索结果 TT>240 min was independently associated with significantly lower relative risk (RR) of mortality (RR = 0.81; P = ). Every 30 min longer on HD was associated with a 7% lower RR of mortality (RR = 0.93; P<0.0001). [1] 基于包括 22,000 例血液透析患者的来自 DOPPS 的研究数据, 每次透析治疗时间大于 240 分钟 与死亡风险降低明显相关 (RR 0.81) 此外, 据观察每增加半小时的透析时间可使死亡 RR 降低 7% 在进行标准一周 3 次透析治疗的患者中, 不依赖传统的透析充分性标志物的每次血液透析时 间的长度对死亡率的影响尚不明确 某些大样本的观察性研究建议, 增加每次透析时间的长度可提高生存率 [2] Thus, extending weekly hemodialysis hours did not alter overall EQ-5D quality of life score, but was associated with improvement in some laboratory parameters and reductions in medication burden. [3] 研究者从澳大利亚, 加拿大, 中国和新西兰的 40 家医院里选取 200 例患者, 按照 1:1 的比例 随机分为标准透析组和延长透析组 ( 每周 24 小时, 是标准透析时间的两倍 ), 随访 12 个月, 评估 两组患者的生活质量 结果发现, 延长透析时间组患者虽然透析时间显著增加, 但患者整体生活 质量并无显著差异 延长透析时间组患者血压和生化指标有所改善 临床应用 大多数临床医生认为延长透析时间可改善患者临床结局和生活质量 然而, 最新研究表明, 每周 24 小时, 延长至标准透析时间的两倍, 并不能改善肾衰竭患者的整体生活质量 参考文献 [1] Saran R, Bragg-Gresham JL. Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006, 69(7):1222. [2] UpToDate. 患者存活期和维持性透析. 专题最后更新日期 : [3] Jardine MJ, Zuo L. A Trial of Extending Hemodialysis Hours and Quality of Life. J Am Soc Nephrol

26 当多发性硬化遭遇妊娠 神经内科戴美芬 检索时间 :2017 年 03 月 31 日 临床情境 28 岁育龄期女性, 已育有 1 子, 有多发性硬化病史, 并有多次复发缓解病史, 此次因急性发作入院, 经激素治疗后好转, 问怀孕对多发性硬化是否有影响, 若怀孕期间再次急性发作该怎么办, 能不能用激素治疗? 提出问题 疗? 怀孕对多发性硬化 (MS) 是否有影响, 若怀孕期间再次急性发作该怎么办, 能不能用激素治 检索结果 糖皮质激素是多发性硬化急性发作的一线治疗药物 [1] 丙种球蛋白对于急性期发作缺乏有效证 据, 仅作为一种可选择的治疗手段, 用于妊娠或哺乳期妇女不能应用糖皮质激素的成人患者或对 激素治疗无效的儿童患者 [1] [2] 2011 年发表的纳入 1221 次妊娠的 13 项研究进行的一项 meta 分析得出结论认为 : 妊娠时 MS 的疾病活动度显著降低, 而产褥期 MS 的活动度增加 将妊娠期的保护作用与产后早期增加的 风险结合起来时, 其净效应是发作的风险不增加 [3] 与无 MS 的女性相比, 有 MS 的母亲的剖宫产率增加, 且婴儿出生体重较低 [4] 大多数作者建议, 如有可能, 多发性硬化患者计划妊娠时及妊娠期间, 应停止针对 MS 的改 善病情治疗 然而, 关于这一方法目前尚无明确的共识 支持停止改善病情治疗的人指出, 目前 仅有有限的涉及这一治疗在妊娠期安全性的证据, 而且在此期间无论如何 MS 复发率都是显著降 低的, 产后可立即开始或重新开始应用改善病情药物 [5] [6, 目前的数据不支持因为存在对 β- 干扰素 醋酸格拉替雷或那他珠单抗暴露的担心而终止妊娠 7], 但对于妊娠女性和未进行可靠避孕而有生育潜力的女性, 禁用已知某些治疗 MS 的药物具有致 畸作用的药物, 包括特立氟胺和米托蒽醌 [5] 妊娠期 MS 急性发作 ( 复发 ) 采用静脉糖皮质激素治疗, 这一治疗没有致畸作用 [5] 然而, 糖 皮质激素可能导致新生儿肾上腺抑制 母体葡萄糖耐受不良, 以及增加早产胎膜早破的风险 因 此, 推荐采用短期 大剂量方案 临床应用多发性硬化可以妊娠, 妊娠期间可能 MS 的疾病活动度显著降低, 而产褥期 MS 的活动度增加 妊娠期间或备孕期间, 禁用已知某些治疗 MS 的药物具有致畸作用的药物, 包括特立氟胺和米托蒽醌 有 MS 的母亲的剖宫产率增加, 且婴儿出生体重较低 妊娠期 MS 急性发作 ( 复发 ) 采用静脉糖皮质激素治疗, 这一治疗没有致畸作用 但需告知糖皮质激素可能导致新生儿肾上腺抑制 母体葡萄糖耐受不良, 以及增加早产胎膜早破的风险, 也可使用 IVIG 治疗, 但疗效不确切 参考文献 [1] 中华医学会神经病学分会神经免疫学组, 中国免疫学会神经免疫分会. 多发性硬化诊断和治 疗中国专家共识 (2014 版 ). 中华神经科杂志. 2015, 48(05): [2] Finkelsztejn A, Brooks JB, Paschoal FM Jr, et al. What can we really tell women with multiple sclerosis regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of the literature. BJOG. 2011, 118:

27 [3] Langer-Gould A, Beaber BE. Effects of pregnancy and breastfeeding on the multiple sclerosis disease course. Clin Immunol. 2013, 149:244. [4] Franklin GM, Tremlett H. Multiple sclerosis and pregnancy: what should we be telling our patients? Neurology. 2009, 73:1820. [5] UpToDate. 妊娠合并神经系统疾病. 专题最后更新日期 : [6] Lu E, Wang BW, Guimond C, et al. Disease-modifying drugs for multiple sclerosis in pregnancy: a systematic review. Neurology. 2012, 79:1130. [7] Coyle PK, Sinclair SM, Scheuerle AE, et al. Final results from the Betaseron (interferon β-1b) Pregnancy Registry: a prospective observational study of birth defects and pregnancy-related adverse events. BMJ. Open 2014, 4:e 治疗变应性鼻炎是否可改善哮喘病人临床症状? 呼吸内科王欣 检索时间 :2017 年 04 月 30 日 临床情境 临床发现很多支气管哮喘病人同时患有变应性鼻炎, 那么, 治疗变应性鼻炎是否可改善哮喘 病人临床症状? 检索结果 大多数变态反应性哮喘患者和至少 50% 的非变态反应性哮喘患者, 都存在变态反应性鼻炎 频繁发现鼻炎和哮喘共存促进了 综合气道假说 的形成, 该假说认为这两种疾病在本质上是一种 疾病, 在大多数患者中同时累及上 下呼吸道 与任何慢性鼻炎或鼻窦炎相关的后鼻滴涕也可加重哮喘症状 [1] 上呼吸道疾病被认为可以加重或引起下呼吸道疾病 上呼吸道疾病的治疗也可改善下呼吸道 疾病 : 鼻内糖皮质激素治疗变应性鼻炎可预防或改善哮喘症状及下呼吸道的 AHR 两项大型回顾 性研究评估了 多例受试者, 结果发现鼻内糖皮质激素以剂量依赖的方式减少了因哮喘而急 诊科就诊和住院 一项纳入了 18 项试验的 meta 分析得出结论认为, 在未同时使用经口吸入糖皮 质激素或使用经鼻吸入 ( 而不是喷入 ) 至肺部的糖皮质激素的哮喘合并变应性鼻炎患者中, 鼻内 糖皮质激素对哮喘结局的有利影响最为显著 口服 H1 抗组胺药物也降低了哮喘相关的急诊科就 诊率和住院率 白三烯调节剂可有效控制轻至中度哮喘和季节性变应性鼻炎患者的症状 鼻 - 鼻窦炎的内科或外科治疗可能改善哮喘 [2] Evidence clearly supports a link between diseases of the upper and lower airways. Most patients with asthma, either allergic or non-allergic, have concurrent rhinitis, and 10-40% of patients with allergic rhinitis have asthma. [3] 证据明显支持上呼吸道和下呼吸道疾病之间的联系 大多数患有哮喘的病人 ( 过敏性或非过 敏性 ) 并发鼻炎, 而过敏性鼻炎患者中有 10-40% 并发哮喘 Evidence-based guidelines (Allergic Rhinitis in Asthma, ARIA) recommend intranasal corticosteroids for treatment of allergic rhinitis. In population-based studies, treatment of rhinitis with intranasal corticosteroids is associated with less need for asthma-related hospitalization and emergency department visits. [3] 基于证据的指南 ARIA 推荐鼻内糖皮质激素治疗过敏性鼻炎 在基于人群的研究中, 发现应 用鼻内糖皮质激素治疗鼻炎能够减少哮喘相关的住院及急诊 临床应用 24

28 对于合并变应性鼻炎的支气管哮喘患者, 治疗变应性鼻炎可改善哮喘患者临床症状, 治疗方 法可选择鼻内糖皮质激素 口服 H1 抗组胺药物 白三烯调节剂及外科治疗等 参考文献 [1] UpToDate. 青少年及成人哮喘的诊断. 专题最后更新日期 : [2] UpToDate. 鼻 - 鼻窦炎与哮喘之间的关系. 专题最后更新日期 : [3] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma(GINA) Report (Accessed on April 10, 2017) 老年人可疑髋部骨折时首选 MRI 检查 放射科单康飞 检索时间 :2017 年 04 月 28 日 提出问题 老年人 X 线摄片提示髋部可疑骨折时, 应首选 CT 检查还是 MRI 检查? 检索结果 根据 2014 年美国骨科医师学会 (AAOS) 发布老年髋部骨折临床指南 [1],X 线片上的可疑骨 [2] 折, 推荐复查 MRI, 而不是 CT 美国放射学会的指南推荐, 中老年患者存在可疑征象时, 首选 MRI 进一步检查确诊 ; 无法行 MRI 者才考虑 CT 检查 理由如下 : 1. 有 5 项相关研究证实 : 对于 X 线片上无阳性发现的病例, 通过 MRI 可以很好地确诊, 并且还能 发现一些其他非骨性的病损, 为髋部疼痛找到病因 而 CT 由于其文献证据有限, 且存在放射暴露 等不利因素, 不予推荐 [3] 2. CT 诊断的准确性不如 MRI:2015 年, 丹麦学者 Haubro 等曾在 Injury 发表比较研究, 共纳入 67 例老年髋部外伤患者, 无法站立, 且 X 线片显示无骨折, 然后分别进行 CT 和 MRI 检查 结果 确诊了 15 例股骨近端骨折 (7 例转子间,3 例股骨颈,5 例大转子 ), 其中 CT 漏诊或误诊了 6 例 [4] 2016 年 European Radiology 也有研究显示 44 例可疑骨折均行 CT 和 MRI 检查, 结果 27 例 CT 诊 断结果与 MRI 不符 [5] 排螺旋 CT 也不如 MRI: 美国学者 Hakkarinen 等对 235 例髋部骨折进行了研究,X 线平片 确诊 211 例, 其余 24 例隐匿性骨折中,64 排螺旋 CT 漏诊 4 例 (2%), 而被 MRI 确诊为骨折 因 此作者认为, 虽然 64 排螺旋 CT 可明显提高可疑骨折诊断的准确性, 但如果患者表现为持续性髋 部疼痛, 无法负重, 即使 CT 显示为阴性, 也不能完全排除骨折的可能性 4. MRI 除了确诊骨折还可发现其他导致髋部疼痛的病损 : 老年患者髋部外伤后进行 X 线检查, 漏诊髋部骨折的比率约为 10% [6] [7] Ohishi 等的研究显示,113 例 X 线阴性的可疑髋部骨折患者 MRI 检查,73.5% 确诊骨折,17% 发现软组织病损 ( 肌肉损伤 滑囊炎等 ) 临床应用 X 线检查作为骨科最常用的初始检查手段, 能发现大多数的骨折情况, 但对一些隐匿性骨折的显示效能较低, 此时会有一些假阴性诊断及疑似骨折诊断, 需结合临床体征进一步检查 根据指南意见, 髋部可疑骨折时应首选 MRI 检查, 可明确骨折的诊断 CT 检查即使是 64 排 CT 也会存在漏诊的情况, 并且 MRI 检查在发现骨损伤的同时, 也能发现软组织病损 ( 肌肉损伤 滑囊炎 ) 等一些其他非骨性的损伤情况, 为髋部疼痛找到病因 25

29 参考文献 [1] Brox WT, Roberts KC, Taksali S, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Guideline on Management of Hip Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am. 2015, 97(14): [2] Ward RJ, Weissman BN, Kransdorf MJ, et al. ACR appropriateness criteria acute hip pain-suspected fracture. J Am Coll Radiol. 2014, 11(2): [3] Haubro M, Stougaard C, Torfing T, et al. Sensitivity and specificity of CT- and MRI-scanning in evaluation of occult fracture of the proximal femur. Injury. 2015, 46(8): [4] Collin D, Geijer M, Göthlin JH. Computed tomography compared to magnetic resonance imaging in occult or suspect hip fractures. A retrospective study in 44 patients. Eur Radiol. 2016, 26(11): [5] Hakkarinen DK, Banh KV, Hendey GW. Magnetic resonance imaging identifies occult hip fractures missed by 64-slice computed tomography. J Emerg Med. 2012, 43(2): [6] Gill SK, Smith J, Fox R, et al. Investigation of occult hip fractures: the use of CT and MRI. Scientific World Journal. 2013, 2013: [7] Ohishi T, Ito T, Suzuki D, et al. Occult hip and pelvic fractures and accompanying muscle injuries around the hip. Arch Orthop Trauma Surg. 2012, 132(1): [8] 丁香园 : 阿尔茨海默病与睡眠障碍 神经内科许建明 检索时间 :2017 年 05 月 12 日 提出问题 AD( 阿尔茨海默病 ) 患者常出现睡眠障碍, 睡眠障碍是否会诱发或导致痴呆? 检索结果 1. The overall meta-analysis revealed that individuals with sleep problems had a 1.68 (95% CI: ) times higher risk for the combined outcome of cognitive impairment and/or AD. Approximately 15% of AD in the population may be attributed to sleep problems. [1] 译文 : 总体荟萃分析显示, 患有睡眠问题的个体对于认知障碍和 / 或 AD 的综合结果的风险为 1.68 (95%CI: ) 倍 人口中约有 15% 的 AD 可能归因于睡眠问题 2.(1) 在第 1 个基于人群前瞻性队列研究的 Meta 分析结果显示, 失眠增加老年人群全因痴呆的危 险高达 75%, 使 AD( 阿尔茨海默病 ) 的发生风险加倍 (2) 睡眠片段化, 在一项前瞻性研究中 纳入社区无 AD 患者 737 例, 采用体动记录仪记录睡眠状况, 应用 19 项神经心理学量表评价认知 功能, 平均随访了 3.3 年, 结果显示, 睡眠片段化与 AD 的发生及患者认知功能的进行性下降相关 (3) 睡眠昼夜节律紊乱, 昼夜节律紊乱可通过依赖睡眠的途径影响认知功能, 研究显示, 昼夜节 律紊乱增加老年人发生认知障碍的风险 ; 老年人睡眠一觉醒节律的片段化与认知障碍的恶化相关, 且累及记忆力 信息处理速度与执行功能等多个认知领域 ; 昼夜节律紊乱与 AD 的严重程度相关, 节律越差的老年人晚期越容易罹患 AD (4) 睡眠质量下降 : 睡眠质量下降是神经变性疾病的早 期表现, 其可导致认知障碍 促使其向痴呆转化, 并与 AD 有关 一项前瞻性研究纳入认知功能 正常的老年人群, 采用匹茨堡睡眠质量指数评价睡眠质量, 应用简易精神状态量表评价认知功能, 随访 12 月后结果显示, 睡眠质量降低明显增加认知功能下降的风险, 并与工作记忆 视空间能力 注意力定势转移 推理能力 解决问题能力及整体认知功能有关 [2] 26

30 3. A bidirectional relationship between sleep disturbances and AD has been proposed A poor quality of sleep and daytime somnolence seems to increase the risk of developing AD. However, as pointed out by Ju et al, some patients in these studies could already have preclinical AD and could not be considered as incidental cases. In fact, some authors have suggested the change of sleep pattern may predict AD The physiopathological mechanism is not completely understood, but an association between sleep disturbances and amyloid-β accumulation has been demonstrated in mice and humans. Conversely, in a prospective longitudinal cohort study, Lim et al found that a better sleep consolidation, measured by actigraphy, reduced the incidence of AD, cognitive decline [3] 译文 : 已经提出了睡眠障碍和 AD( 阿尔茨海默病 ) 之间的双向关系 睡眠质量差和白天嗜睡增加 了发展 AD( 阿尔茨海默病 ) 的风险 然而, 正如 Ju 等指出, 一些患者在这些研究中可能已经有 亚临床 AD( 阿尔茨海默病 ), 不能被认为是偶然的情况下, 事实上, 有些作者认为睡眠模式的改 变可能预测 AD( 阿尔茨海默病 ) 病理生理学机理尚未完全清楚, 但睡眠障碍和 β 淀粉样蛋白的 积累之间的关联已在小鼠和人中得到证实 相反, 在前瞻性纵向队列研究中,Lim 等发现, 用 APOE E4 等位基因的受试者, 通过 actigraphy 测量的更好的睡眠巩固降低了 AD( 阿尔茨海默病 ), 认知 衰退和神经原纤维缠结密度 ( 通过尸检确定 ) 的发生率 临床应用 睡眠障碍和 AD( 阿尔茨海默病 ) 关系是双向的, 睡眠障碍使 AD( 阿尔茨海默病 ) 的发生风 险加倍 更好的睡眠降低了 AD( 阿尔茨海默病 ) 认知衰退的发生率 参考文献 [1] Bubu OM, Brannick M, Mortimer J, et al. Sleep, Cognitive impairment, and Alzheimer s disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sleep. 2017, 40(1). [2] 朱荣彦, 郭鹏, 张巍. 阿尔茨海默病与睡眠障碍. 中华老年医学杂志. 2017, 36(01):1-4. [3] Urrestarazu E, Iriarte J. Clinical management of sleep disturbances in Alzheimer s disease: current and emerging strategies. Nat Sci Sleep. 2016, 8: 酚酞通便是否安全? 呼吸内科徐金鹏 检索时间 :2017 年 05 月 28 日 提出问题 目前我院常用的通便药物酚酞是否安全? 检索结果过去许多非处方轻泻药含有酚酞, 但因其对动物具有致癌作用已被重新分类, 在美国不再可能经非处方途径获得 [1] 不良反应 : 由酚酞引起的过敏反应临床上罕见, 偶能引起皮炎 药疹 瘙痒 灼痛及肠炎 出血倾向等 注意事项 : 酚酞可干扰酚磺酞排泄试验 (PSP), 使尿色变成品红或橘红色, 同时酚磺酞排泄加快 长期应用可使血糖升高 血钾降低 长期应用可引起对药物的依赖性 药品说明书的不良反应及注意事项中并未写明存在致癌风险 [2] 27

31 The FDA proposed that phenolphthalein is reasonably expected to be a human carcinogen based on sufficient evidence of carcinogenicity from studies in experimental animals. Although there is inadequate evidence in humans for the carcinogenicity of phenolphthalein, sufficient evidence of carcinogenicity in experimental animals was largely demonstrated.( 美国 FDA 认为虽然没有人类研究证明酚酞的致癌性, 但基于动物性研究的证据已经存在充分的人类致癌依据 )Patients knew little about the adverse effects knowledge (37.10%), pharmacological effects (4.84%), and potential carcinogenicity (0.00%). On the other hand, doctors were knowledgeable about the clinical application (100%), pharmacological effects (100%), and adverse effects knowledge (100%) but got limited information about the potential carcinogenicity (50%).( 这项位于中国的调查发现, 中国患者中知道酚酞致癌性为 0%, 医生中知道 致癌性为 50%) [3] 临床应用在基于酚酞片的检索中发现, 酚酞用于临床得到的文献报道很少, 基本都是酚酞试剂在实验中的使用等情况, 而美国已经在 1999 年禁用含酚酞的药品, 而国内目前仍在常规使用, 虽然没有基于人类的致癌性研究, 但是基于动物实验的致癌性证据充分, 酚酞在临床的使用应该引起重视, 尤其是对于长期慢性便秘的患者 参考文献 [1] UpToDate. 人为腹泻. 专题最后更新日期 : [2] 浙江东日股份有限公司生产的酚酞片药品说明书 ( 数据来源 : 丁香园用药助手 ). [3] Liang B, Zou J, Su J. What makes the phenolphthalein still be a safe drug for patients in China? Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015, 24(5): 吃苦瓜对糖尿病是否有治疗作用 心外科杨明烽 检索时间 :2017 年 06 月 25 日 提出问题 今天跟家人一起阅报, 读到一篇协和医院某医生署名的发表 健康报 的文章, 介绍苦瓜对 糖尿病有治疗作用, 能降低血糖, 故检索之 检索结果 在 pubmed 上使用 (Momordica charantia[title/abstract]) AND diabetes[title/abstract] 为检索式的 检索结果 共 162 项 逐项阅读标题, 部分阅读摘要及全文后 摘录其总结如下 : With regard to the use of Momordica charantia for diabetes, several animal studies and small-scale human studies have demonstrated a hypoglycemic effect of concentrated bitter melon extracts. In addition, a 2014 review shows evidence that Momordica charantia, when consumed in raw or juice form, can be efficacious in lowering blood glucose levels. However, multiple reviews have found that Momordica charantia does not significantly decrease fasting blood glucose levels or A1c, indicators of blood glucose control, when taken in capsule or tablet form. Momordica charantia may be beneficial in diabetes, however the effects seem to depend on how it is consumed. More studies need to be performed in order to verify this effect. Bitter melon "cannot be recommended as a replacement therapy for insulin or hypoglycemic drugs". 28

32 苦瓜用于治疗糖尿病, 数项动物研究或小规模的人体试验表明, 浓缩的苦瓜提取物具有降血糖作用 2014 年的一项综述表明, 苦瓜生吃或饮用其榨汁, 具有降低血糖的作用 然而, 多项综述表明, 服用苦瓜胶囊或片剂, 不能显著降低空腹血糖或糖化血红蛋白水平这两项指示血糖控制的指标 苦瓜对糖尿病可能有益, 但其效果取决于服用的方式 需进行更多的研究以探究该效果 苦瓜不能用于作为一种代替胰岛素或降糖药物的治疗推荐 临床应用对该协和医院医生的文章, 读完让人觉得苦瓜治疗糖尿病符合中医理论, 效果确切 但实际上, 服食苦瓜, 能一定程度上降低血糖, 其依据相对还充分一些, 但对于糖尿病的治疗是否有效, 其依据是非常不充分的 在面向大众的媒体上, 发表这样的文章, 是有很不好的影响的, 可能误导大众, 中断或干扰糖尿病的正规治疗 向家人说明情况, 不推荐此文传阅 参考文献 [1] Lo HY, Ho TY, Lin C, et al. Momordica charantia and its novel polypeptide regulate glucose homeostasis in mice via binding to insulin receptor. J Agric Food Chem. 2013, 61(10): [2] Chen Q, Chan LL, Li ET. Bitter melon (Momordica charantia) reduces adiposity, lowers serum insulin and normalizes glucose tolerance in rats fed a high fat diet. J Nutr. 2003, 133(4): [3] Bachok MF, Yusof BN, Ismail A, et al. Effectiveness of traditional Malaysian vegetables (ulam) in modulating blood glucose levels. Asia Pac J Clin Nutr. 2014, 23(3): [4] Ooi CP, Yassin Z, Hamid TA. Momordica charantia for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2012, (8):CD [5] Mahmoud MF, El Ashry FE, El Maraghy NN, et al. Studies on the antidiabetic activities of Momordica charantia fruit juice in streptozotocin-induced diabetic rats. Pharm Biol. 2017, 55(1): [6] Aljohi A, Matou-Nasri S, Ahmed N. Antiglycation and Antioxidant Properties of Momordica charantia. PLoS One. 2016, 11(8):e 急性胰腺炎患者补液应如何把握? 消化内科吕响银 检索时间 :2017 年 06 月 28 日 临床情境现在临床上越来越推崇急性胰腺炎早期液体复苏的观念, 并且此观念也逐渐被广大临床医师所接受, 但并非补液越多越好, 过犹不及, 过度补液也会产生一些问题 所以补液也需要把握一定的度 提出问题 急性胰腺炎患者补液应如何把握? 检索结果 Acute pancreatitis (AP) is a common inflammatory disorder of the pancreas resulting in 29

33 considerable morbidity and mortality. Aggressive intravenous fluid resuscitation generally is recommended in all patients with AP and remains the cornerstone of management of these patients. However, the optimal rate, type, and the goal of resuscitation remain unclear. The purpose of this review was to give an insight about the pathophysiologic alterations in the pancreatic microcirculation that occur in AP, the markers for early recognition of severity of pancreatitis, the optimal fluid, and timing and extent of fluid resuscitation. An early elevated hematocrit, blood urea nitrogen, or creatinine should prompt clinicians to institute more intensive early resuscitation measures. Crystalloids are the currently recommended fluids for management of these patients. Current studies are underway to determine the optimal end points of fluid resuscitation that determine outcome [1]. 早期升高的红细胞压积, 血尿素氮或肌酐提示应给予加强早期液体复苏, 推荐晶体液, 复苏 最佳终点仍待进一步研究 由于 SIRS 引起毛细血管渗漏综合征 (capillary leak syndrome,cls), 导致血液成分大量渗出, 造成血容量丢失与血液浓缩 复苏液首选乳酸林格液, 对于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂 扩容治疗需避免液体复苏不足或过度, 可通过动态监测中心静脉压 (CVP) 或肺毛细血管楔压 (PWCP) 心率 血压 尿量 红细胞比容(HCT) 及混合静脉血氧饱和度 (SvO) 等作为指导 [2] 我们会以 5-10 ml/(kg h) 的速度对所有急性胰腺炎患者积极地补充等渗晶体溶液 ( 例如, 生理盐水或乳酸林格氏液 ), 除非患者存在妨碍积极补液治疗的心血管 肾脏或其他相关并发因素 对于表现为低血压及心动过速的严重容量不足患者, 我们会给予更快速度的补液, 即 30 分钟的时间给予 20 ml/kg 静脉补液, 然后再以 3 ml/(kg h) 的速度静脉补液 8-12 小时 液体补充量需求应在入院最初 6 小时内以及随后的 小时频繁地重新评估 液体复苏的速度应根据临床评估 血细胞比容和血尿素氮值来进行调整 充分的补液治疗可以通过以下方面进行评估 :24 小时内生命体征改善 ( 目标心率 <120 次 / 分, 平均动脉压在 mmhg) 尿量改善[>0.5-1 ml/(kg h)], 血细胞比容 ( 目标值 35%-44%) 和血尿素氮降低, 尤其是当起病时这两项指标很高的患者 监测血尿素氮可能尤其重要, 因为入院时的血尿素氮和入院后 24 小时内血尿素氮变的化均可预测死亡率 如果患者的血尿素氮水平不变或升高, 则应考虑增加补液量 在急性胰腺炎的初期 ( 最初 小时内 ), 补液治疗可减少并发症发病率和死亡率 将液体复苏主要限制在发病后最初 小时是很重要的 然而, 不建议 48 小时后持续进行积极的液体复苏, 因为过度强力补液可增加插管的需求, 并增加腹腔间隔室综合征的风险 [3] 临床应用应以 5-10 ml/(kg h) 的速度对所有急性胰腺炎患者积极地补充等渗晶体溶液 ( 例如, 生理盐水或乳酸林格氏液 ), 液体补充量需求应在入院最初 6 小时内以及随后的 小时频繁地重新评估 液体复苏的速度应根据临床评估 ( 心率 血压 尿量 ) 血细胞比容和血尿素氮值来进行调整 将液体复苏主要限制在发病后最初 小时是很重要的 然而, 不建议 48 小时后持续进行积极的液体复苏 参考文献 [1] Trikudanathan G, Navaneethan U, Vege SS. Current controversies in fluid resuscitation in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreas. 2012, 41(6): [2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南 (2014). 中华外科杂志. 2015, 53(1):50-3. [3] UpToDate. 急性胰腺炎的治疗. 专题最后更新日期 :