安徽省铜陵地区 2014 年细菌耐药性监测 767 胡晓春, 王谦, 宋有良, 潘晓龙, 周东升, 黄丽, 钱泽平, 刘三保, 陈自武, 朱向阳 年厦门地区下呼吸道标本分离细菌的分布和药物敏感性分析 774 蔡雪莹, 曾惠清, 张孝斌, 黄茂宏, 姚艺辉, 连炯斌, 陈桂山广泛耐

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1 中国感染与化疗杂志 ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI 2001 年创刊第 16 卷第 6 期 ( 总第 92 期 ) 2016 年 11 月 20 日出版 ( 双月刊 )( 卷终 ) 主管中华人民共和国教育部主办复旦大学附属华山医院上海市乌鲁木齐中路 12 号, 承办复旦大学附属华山医院抗生素研究所中国感染与化疗杂志社编辑中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 电子邮箱 : cjic@fudan.edu.cn 网络地址 : 主编张婴元副主编李光辉 ( 常务 ) 金少鸿刘又宁罗文侗陆权倪语星沈志祥万谟彬编辑部主任施耀国出版中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 广告经营许可证 印刷上海欧阳印刷厂有限公司订购及邮购中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 定价每期 元, 全年 元邮发代号 国外发行代号 BM3603 发行上海市报刊发行局订阅全国各地邮局中国标准连续出版物号 ISSN CN /R 版权归中国感染与化疗杂志编辑部所有本刊如有印装质量问题, 请向中国感染与化疗杂志编辑部调换 目 论著重症监护病房血流感染的临床特点和病原学分析 673 陈瑞娟, 芮庆林, 郭涛, 望亭松, 李洁, 杨之涛, 毛恩强, 陈尔真肺炎克雷伯菌携带碳青霉烯酶 KPC-2 基因环境多态性研究 680 沈平华, 仉英, 蒋晓飞 2015 年 CHINET 细菌耐药性监测 685 胡付品, 朱德妹, 汪复, 蒋晓飞, 徐英春, 张小江, 张朝霞, 季萍, 谢轶, 康梅, 王传清, 王爱敏, 徐元宏, 沈继录, 孙自镛, 陈中举, 倪语星, 孙景勇, 褚云卓, 田素飞, 胡志东, 李金, 俞云松, 林洁, 单斌, 杜艳, 郭素芳, 魏莲花, 吴玲, 张泓, 王春, 胡云建, 艾效曼, 卓超, 苏丹虹, 汪瑞忠, 房华, 俞碧霞, 赵勇, 龚萍 年上海交通大学医学院附属瑞金医院细菌耐药性监测 695 陈越, 倪语星, 孙景勇 年山东省细菌耐药监测网血液标本细菌分布及耐药性分析 706 王翠翠, 张静, 金炎, 申翠华替加环素治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎的疗效分析 716 孙丽娜, 周庆涛, 沈宁, 贺蓓细菌性肝脓肿的病原学及临床分析 722 路倩倩, 马承泰, 顾华丽, 石磊, 夏由页 CD64 结合其他炎性指标在细菌感染诊断中的意义 726 朱锐锋, 胡喜梅, 周水阳, 包维莺, 柯金, 范燕琴, 陆翠, 王恒石, 刘媛, 范璐, 肖素芳降钙素原在经皮肾镜碎石术后脓毒症诊断中的作用 730 李贵忠, 满立波, 王海, 何峰重症监护病房患者血流感染的临床与病原学分析 734 夏静鸿, 朱光发, 王爱萍, 刘美清艰难梭菌菌血症 1 例并文献复习 742 杨靖, 魏宏莲, 尹凯歌, 强翠欣, 李志荣, 崔庆庆, 徐凯悦, 李茹鑫, 赵建宏重症监护病房病原微生物培养及药敏分析 747 毛炜, 黄春华, 赖永才襄阳市中医医院临床分离革兰阳性球菌的分布与耐药性 751 吕春兰 5 种抗菌药物体外抗厌氧菌活性研究 755 程敬伟, 王瑶, 侯欣, 周梦兰, 徐志鹏, 谢秀丽, 徐英春炎症性肠病患者中艰难梭菌感染的分子流行特征 761 秦娟秀, 马硝惟, 戴颖欣, 王亚楠, 刘倩, 李敏 次

2 安徽省铜陵地区 2014 年细菌耐药性监测 767 胡晓春, 王谦, 宋有良, 潘晓龙, 周东升, 黄丽, 钱泽平, 刘三保, 陈自武, 朱向阳 年厦门地区下呼吸道标本分离细菌的分布和药物敏感性分析 774 蔡雪莹, 曾惠清, 张孝斌, 黄茂宏, 姚艺辉, 连炯斌, 陈桂山广泛耐药鲍曼不动杆菌 ST238 克隆株毒力及适应性特征 779 何小庆, 尹珍, 杨均均, 李佳俊, 陈力, 黄文祥 病例报告 感染性主动脉瘤 1 例 785 靳丽妍, 朱光发非免疫缺陷者马尼菲青霉病致左肩脓肿 1 例 788 王蔚莎, 侯铁英, 黄爱伟, 刘素玲慢性肾衰竭患者伴贾第虫病 1 例 792 高翔, 张峰, 肖盟, 洪燕英肺移植术后肺接合菌病 1 例 794 袁小玲, 郭伟洪, 吕燕华, 缪卓峰, 林宇鹏, 夏秀琼, 黄锡坤原发性侵袭性肺曲霉病 2 例 797 刘本洪, 于佳, 赵景全, 高松凤, 王玉新, 徐永运 综 述 高毒力肺炎克雷伯菌的研究进展 800 周薇, 黄文芳铁载体对肺炎克雷伯菌毒力增强的机制研究 804 陈杨, 刘嘉琳, 瞿洪平 信息交流 研究表明其他蚊子可能携带寨卡病毒 694 寨卡病毒感染近讯 705 世界卫生组织批准第三个霍乱疫苗生产商 725 蚊子的习性可能挫败美国消除寨卡病毒的努力 741 肠道血管屏障 746 波多黎各报告第 1 例经蚊传播的寨卡病毒感染 760 寨卡病毒失控, 巴西受困于畸形婴儿 773 疾病预防控制中心主任称在波多黎各的寨卡病毒疫情是一场 挑战和危机 778 美国食品药品监督管理局发布降低寨卡病毒经人体细胞和组织产品传播风险的建议 791 带状疱疹疫苗接种和皮质类固醇应用 808 简 讯 中国感染与化疗杂志 征稿征订启事 721 厌氧菌及厌氧菌感染诊治经验分享 征文通知 729 中国感染与化疗杂志 学术影响力指标参数不断提升 784 临床肝胆病杂志 2017 年征稿 征订启事 796 国家级继续医学教育基地项目 感染性疾病病原学诊断的新技术和新进展 学习班第 21 期招生通知 803 本期责任编辑 : 俞瑞钢英文编辑 : 李胜利 期刊基本参数 :CN /R * 2001 * b * A4 * 136 * zh + en * P * * * 25 *

3 CHINESE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPY Bimonthly Established in 2001 Volume 16, Number 6 (Total 92) November 20, 2016 Responsible Institution Ministry of the Education People's Republic of China Sponsor Huashan Hospital, Fudan University 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Editing Editorial Board of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) cjic@fudan.edu.cn http: // Editor-in-Chief ZHANG Yingyuan( 张婴元 ) Associate Editor-in-Chief LI Guanghui( 李光辉 ) JIN Shaohong( 金少鸿 ) LIU Youning( 刘又宁 ) LU Quan( 陆权 ) LUO Wentong( 罗文侗 ) NI Yuxing( 倪语星 ) SHEN Zhixiang( 沈志祥 ) WAN Mobin( 万谟彬 ) Managing Director SHI Yaoguo( 施耀国 ) Publishing Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) Printing Shanghai Ou Yang Printing Co., Ltd. Mail-Order Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) CSSN ISSN CN /R Copyright by Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy Original Article CONTENTS Clinical and microbiological features of nosocomial blood stream infections in intensive care units 673 CHEN Ruijuan, RUI Qinglin, GUO Tao, WANG Tingsong, LI Jie, YANG Zhitao, MAO Enqiang, CHEN Erzhen. Diversity of genetic environment of carbapenem-hydrolyzing β-lactamase KPC-2 among Klebsiella pneumoniae 680 SHEN Pinghua, ZHANG Ying, JIANG Xiaofei. Report of CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program in HU Fupin, ZHU Demei, WANG Fu, JIANG Xiaofei, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, XIE Yi, KANG Mei, WANG Chuanqing, WANG Aimin, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, NI Yuxing, SUN Jingyong, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HU Zhidong, LI Jin, YU Yunsong, LIN Jie, SHAN Bin, DU Yan, GUO Sufang, WEI Lianhua, WU Ling, ZHANG Hong, WANG Chun, HU Yunjian, AI Xiaoman, ZHUO Chao, SU Danhong, WANG Ruizhong, FANG Hua, YU Bixia, ZHAO Yong, GONG Ping. Report of bacterial resistance surveillance in Shanghai Ruijin Hospital from 2005 to CHEN Yue, NI Yuxing, SUN Jingyong. Distribution and antimicrobial resistance of the pathogens isolated from blood specimens in Shandong Provincial Antimicrobial Resistance Surveillance Program during WANG Cuicui, ZHANG Jing, JIN Yan, SHEN Cuihua. Efficacy of tigecycline in pneumonia caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii 716 SUN Lina, ZHOU Qingtao, SHEN Ning, HE Bei. The analysis of etiology characteristics and prognosis in bacterial liver abscess 722 LU Qianqian, MA Chengtai, GU Huali, SHI Lei, XIA Di. Utility of CD64 in combination with other inflammatory markers to identify bacterial infection 726 ZHU Ruifeng, HU Ximei, ZHOU Shuiyang, BAO Weiying, KE Jin, FAN Yanqin, LU Cui, WANG Hengshi, LIU Yuan, FAN Lu, XIAO Sufang. Utility of procalcitonin in the diagnosis of sepsis after percutaneous nephrolithotomy 730 LI Guizhong, MAN Libo, WANG Hai, HE Feng. Clinical features and etiology of blood stream infections in ICU patients 734 XIA Jinghong, ZHU Guangfa, WANG Aiping, LIU Meiqing. Clostridium difficile bacteremia: one case report and literatures review 742 YANG Jing,WEI Honglian,YIN Kaige, QIANG Cuixin, LI Zhirong,CUI Qingqing, XU Kaiyue, LI Ruxin, ZHAO Jianhong. Culture and antimicrobial susceptibility of pathogenic microorganisms in ICU 747 MAO Wei, HUANG Chunhua, LAI Yongcai.

4 Distribution and resistance profile of gram positive cocci in Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine 751 LÜ Chunlan In vitro activity of five antimicrobial agents against anaerobic bacteria 755 CHENG Jingwei, WANG Yao, HOU Xin, ZHOU Menglan, XU Zhipeng, XIE Xiuli, XU Yingchun. Molecular epidemiological analysis of Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease 761 QIN Juanxiu, MA Xiaowei, DAI Yingxin, WANG Yanan, LIU Qian, LI Min. Surveillance of bacterial resistance in Anhui Tongling area during HU Xiaochun, WANG Qian, SONG Youliang, PAN Xiaolong, ZHOU Dongsheng, HUANG Li, QIAN Zeping, LIU Sanbao, CHEN Ziwu, ZHU Xiangyang. Distribution and antimicrobial susceptibility of the microorganisms isolated from lower respiratory tract in Xiamen during CAI Xueying, ZENG Huiqing, ZHANG Xiaobin, HUANG Maohong, YAO Yihui, LIAN Jiongbin, CHEN Guishan. An extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii ST238 isolate without loss of adaptability and virulence 779 HE Xiaoqing, YIN Zhen, YANG Junjun, LI Jiajun, CHEN Li, HUANG Wenxiang. Case Report A case report of mycotic aortic aneurysm and literature review 785 JIN Liyan, ZHU Guangfa. Left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei in non-immunodefiency patient: one case report 788 WANG Weisha, HOU Tieying, HUANG Aiwei, LIU Suling. One case of giardiasis in a patient with chronic renal failure 792 GAO Xiang, ZHANG Feng, XIAO Meng, HONG Yanying. One case report of zygomycete infection after lung transplantation 794 YUAN Xiaoling, GUO Weihong, LÜ Yanhua, MIAO Zhuofeng, LIN Yupeng, XIA Xiuqiong, HUANG Xikun. Primary invasive pulmonary aspergillosis: a report of 2 cases 797 LIU Benhong, YU Jia, ZHAO Jingquan, GAO Songfeng, WANG Yuxin, XU Yongyun. Review Research update on hypervirulent Klebsiella pneumoniae 800 ZHOU Wei, HUANG Wenfang. Mechanistic research on the role of siderophores in enhancing the virulence of Klebsiella pneumoniae 804 CHEN Yang, LIU Jialin, QU Hongping. Informafion Exclange Research indicates other mosquitoes may be able to carry Zika 694 Recent news about Zika virus infection 705 WHO approves third cholera vaccine producer 725 Zika mosquitoes' habits may foil U.S. elimination efforts 741 The gut-vascular barrier 746 Puerto Rico reports first case of Zika virus, spread by mosquitoes 760 Caught off-guard by Zika, Brazil struggles with deformed babies 773 CDC director calls Zika in Puerto Rico a challenge and crisis 778 FDA issues recommendations to reduce the risk of Zika virus transmission by human cell and tissue products 791 Herpes zoster vaccination and corticosteroid use 808

5 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 论著 重症监护病房血流感染的临床特点和病原学分析 陈瑞娟 1, 芮庆林 1, 郭涛 1, 望亭松 2, 李洁 *, 杨之涛 2, 毛恩强 2, 陈尔真 2 摘要 : 目的分析重症监护病房医院获得性血流感染 (NBSI) 患者的临床特点 流行病学和病原菌对抗菌药物敏感性, 为 NBSI 的预防和经验性用药提供参考 方法回顾整理 2010 年 1 月 年 7 月在上海交通大学医学院附属瑞金医院重症监护病房被诊断为 NBSI 患者的临床资料和病原学结果并对其进行描述性统计分析 结果共有 239 例患者发生 285 例次的 NBSI, 分离出 318 株病原微生物, 其中复数菌感染者 27 例 男性 158 例 (66.1 %), 女性 81 例 (33.9 %), 平均年龄 (62.5±14.8) 岁 常见的基础疾病为心血管病 83 例 (34.7 %) 和肺部感染 54 例 (22.6 %) 最常见的诱发因素为留置中心静脉导管 212 例 (88.7 %), 其次为留置导尿管 187 例 (78.2 %), 机械通气 174 例 (72.8 %) 患者存活 114 例 (47.7 %), 死亡 125 例 (52.3 %), 其中以合并鲍曼不动杆菌的复数菌感染者的病死率最高, 达 85.7 % 分离得革兰阳性菌 137 株 (43.1 %), 革兰阴性菌 141 株 (44.3 %), 真菌 40 株 (12.6 %) 5 种最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌 68 株 (21.4 %), 鲍曼不动杆菌 35 株 (11.0 %), 屎肠球菌 27 株 (8.5 %), 肺炎克雷伯菌 26 株 (8.2 %) 和金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )20 株 (6.3 %) 凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌中甲氧西林耐药菌株占各自菌种的 82.4 % 和 75.0 % 鲍曼不动杆菌耐药性严重, 其对阿米卡星敏感率最高仅为 22.9 %, 其次为头孢哌酮 - 舒巴坦, 敏感率 20.0 % 肺炎克雷伯菌对阿米卡星 亚胺培南和美罗培南的敏感率分别为 73.1 % 65.4 % 和 57.7 % 白念珠菌为最常见的念珠菌(14 株, 4.4 %), 对两性霉素 B 的敏感率为 100 %, 对伏立康唑 氟康唑和伊曲康唑的敏感率分别为 92.9 % 85.7 % 和 71.4 % 结论重症监护病房 NBSI 中革兰阴性菌的比率略高于革兰阳性菌,NBSI 的病死率高, 因此严格的感染控制措施非常重要 关键词 : 医院获得性血流感染 ; 重症监护病房 ; 抗菌药物敏感性试验中图分类号 :R515.3 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Clinical and microbiological features of nosocomial blood stream infections in intensive care units CHEN Ruijuan, RUI Qinglin, GUO Tao, WANG Tingsong, LI Jie, YANG Zhitao, MAO Enqiang, CHEN Erzhen. (Department of Emergency Medicine, Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing , China) Abstract: Objective To characterize the feature, prevalence and antimicrobial susceptibility of the pathogens isolated from patients with nosocomial blood stream infections (NBSIs) in intensive care units (ICUs) and provide evidence for prevention and empirical antimicrobial therapy of NBSIs. Methods Clinical and microbiological data were retrospectively collected from the ICU patients with NBSIs in Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine from January 2010 to July The data were subjected to descriptive statistical analysis. Results Two hundred and eighty five episodes of NBSIs were identified in 239 patients [158 males, 81 females; mean age (62.5±14.8) years]. A total of 318 strains were isolated from blood specimens, including multiple microorganisms from 27 patients. The common underlying diseases were cardiovascular disease (83 cases, 作者单位 :1. 南京中医药大学附属医院急诊科, 南京 ; 34.7 %) and pulmonary infection (54 cases, 22.6 %). Among the 2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科 ;* 微生物科 potential factors predisposing patients to BSI, central venous 作者简介 : 陈瑞娟 (1979 ), 女, 硕士研究生, 副主任医师, catheter was the most frequently identified factor (212 cases, 主要从事脓毒症研究 88.7 %), followed by urinary catheter (187 cases, 78.2 %), 通信作者 : 杨之涛, yangzhitao@hotmail.fr and mechanical ventilation (174 cases, 72.8 %). Finally, 114

6 674 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 patients (47.7%) were cured, while 125 patients (52.3%) died. The highest mortality rate (up to 85.7 %) was found in the multipleorganism infection patients with A. baumannii infection. Among the isolates, gram-positive bacteria represented 137 (43.1 %), gramnegative bacteria 141 (44.3%) and fungus 40 (12.6%). The top five microorganisms were coagulase-negative Staphylococcus (21.4%, 68/318), A. baumannii (11.0%, 35/318), E. faecalis (8.5%, 27/318), K. pneumoniae (8.2%, 26/318) and S. aureus (6.3 %, 20/318). A. baumannii showed higher resistance rate to the antibiotics tested than other microorganisms. About 73.1 %, 65.4 % and 57.7 % of the K. pneumoniae isolates were susceptible to amikacin, imipenem and meropenem, respectively. Candida albicans (4.4%, 14/318) was the predominant fungal species. Conclusions Gram-negative bacilli were more prevalent than gram-positive bacteria in the BSIs acquired in ICU. NBSIs showed high mortality. Therefore, strict infection control measures are very important. Key words: nosocomial blood stream infection; intensive care unit; antimicrobial susceptibility testing 医院获得性血流感染 (nosocomial blood stream infection,nbsi) 是一种全身性重症感染疾病, 病死率 21 %~48 % [1] 近年来, 随着广谱抗生素 免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用以及侵袭性诊疗技术的开展,NBSI 在重症监护病房 (ICU) 的发生率逐年增高, 引起血流感染的病原菌谱和耐药性也不断变化, 研究血流感染的病原菌构成及耐药性可为血流感染的经验性治疗提供依据 本研究对上海交通大学医学院附属瑞金医院 2010 年 1 月 年 7 月成人 ICU 中确诊为 NBSI 的临床和病原微生物资料进行回顾性统计分析 1 材料与方法 1.1 临床资料收集 2010 年 1 月 年 7 月上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科 呼吸科 外科和心胸外科 ICU 中发生血流感染患者的临床资料, 包括基础疾病 诱发因素 疾病转归等进行回顾性调查 1.2 方法 诊断标准入住 ICU 48 h 后血培养分离出病原微生物, 具有感染相应的临床表现, 同时参照我国卫生部医院感染诊断标准诊断 NBSI [2] 常见皮肤定植菌需要至少 2 次血培养为相同菌株方诊断为阳性 复数菌感染单次静脉血培养分离出 2 种细菌或连续多次培养分离出 2 种细菌或其他病原微生物的血流感染统称为复数菌感染 病原菌分离 培养 鉴定和药敏试验所有血液标本按照医院常规方法进行细菌分离 鉴定, 去除同一患者同一次发作的重复菌株 所用 BACTECTMFX 血培养仪为美国 BD 公司产品 VITEK 2-compact 全自动细菌鉴定仪, 原装革兰阳 性菌 (GNI) 和革兰阳性菌 (GPI) 鉴定卡为法国 BioMérieux 公司生产 药敏质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 粪肠球菌 ATCC VITEK 2-compact YST 真菌鉴定卡为法国 BioMérieux 公司生产, 质控菌株为白念珠菌 ATCC 使用 ATB FUNGUS 3 真菌药敏试剂盒进行药敏试验, 质控菌株为近平滑念珠菌 ATCC 和克柔念珠菌 ATCC 6258 药敏结果遵循美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 规定的纸片法及当年更新的判断标准认定敏感或耐药 2 结果 2.1 临床特点 一般情况 239 例患者中, 男 158 例 (66.1 %), 女 81 例 (33.9 %), 平均年龄 (62.5±14.8) 岁, 共发生 285 例次 NBSI, 培养获得 318 株病原体 基础疾病基础疾病中心血管疾病最常见, 共 83 例 (34.7%, 其中冠心病 58 例, 心脏瓣膜病 18 例 ), 肺部感染 54 例, 肿瘤 32 例 ( 包括实体瘤 28 例和血液系统恶性肿瘤 4 例 ) 其他基础疾病包括糖尿病 21 例 (8.8%), 肾功能不全 9 例 (3.8%), 脑血管疾病 7 例 (2.9%) 诱发因素手术 97 例 (40.6%), 其中胸部手术 34 例, 腹部手术 30 例, 胸腹部联合手术 33 例 留置中心静脉导管 212 例 (88.7%), 留置导尿管 187 例 (78.2%), 机械通气 174 例 (72.8%), 血液透析 37 例 (15.5%), 使用免疫抑制剂 4 例 (1.7%) 科室分布 239 例患者分布在外科 ICU 71 例 (29.7%), 急诊 ICU 57 例 (23.8%), 心胸外科 ICU 79 例 (33.1%), 呼吸科 ICU 32 例 (13.4%) 病情转归 239 例患者中存活 114 例 (47.7%), 死亡 125 例 (52.3%)

7 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 病原学特点及分布 病原菌检出率期间 ICU 共送检血培养标 本 份, 其中阳性标本 318 份, 血培养送检标 本数逐年增加但阳性率逐年下降, 见表 1 表 1 血培养病原菌检出率 Table 1 Prevalence of pathogens in blood samples [n (%)] Year No. of positive samples Pathogenic microorganisms Gram positive bacteria Gram negative bacteria Fungi 2010 (n = 1 083) 85 (7.8) 45 (52.9) 35 (41.2) 5 (5.9) 2011(n = 1 299) 85 (6.5) 37 (43.5) 32 (37.6) 16 (18.8) 2012 (n = 1 759) 91 (5.2) 31 (34.1) 48 (52.7) 12 (13.2) 2013 (n = 1 150) 57 (5.0) 24 (42.1) 26 (45.6) 7 (12.3) Overall (n = 5 291) 318 (6.0) 137 (43.1) 141 (44.3) 40(12.6) 菌株种类和构成比在检出的 318 株临床分离菌中, 革兰阳性菌 137 株 (43.1 %), 革兰阴性菌 141 株 (44.3 %), 真菌 40 株 (12.6 %) 其中 年革兰阳性菌较革兰阴性比例高, 而 上半年革兰阴性菌所占比例高于革兰阳性菌 最常见的病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌 68 株 (21.4%), 包括表皮葡萄球菌 31 株 (9.7%) 溶血葡萄球菌 19 株 (6.0%), 鲍曼不动杆菌 35 株 (11.0%), 屎肠球菌 27 株 (8.5%), 肺炎克雷伯菌 26 株 (8.2%), 金葡菌 20 株 (6.3%), 大肠埃希菌 16 株 (5.0%), 白念珠菌 14 株 (4.4%) 各种病原菌逐年分布见表 2 表 年血流感染病原菌构成 Table 2 Distribution of 318 pathogenic isolates during the period of 2010 to 2013 [n( %)] Pathogenic microorganism 2010 (n = 85) 2011 (n = 85) 2012 (n = 91) 2013 (n = 57) Total (n = 318) Gram positive Coagulase negative Staphylococcus 25 (29.4) 14 (16.5) 16 (17.6) 13 (22.8) 68 (21.4) S. aureus 9 (10.6) 3 (3.5) 2 (2.2) 6 (10.5) 20 (6.3) E. faecium 5(5.9) 13 (15.3) 7 (7.7) 2 (3.5) 27 (8.5) E. faecalis 4 (4.7) 2 (2.4) 3 (3.3) 3 (5.3) 12 (3.8) Others 2 (2.4) 5 (5.9) 3 (3.3) 0 10 (3.1) Gram negative A. baumannii 9(10.6) 5 (5.9) 13 (14.3) 8 (14.0) 35 (11.0) K. pneumoniae 7 (8.2) 3 (3.5) 10 (11.0) 6 (10.5) 26 (8.2) E. coli 5 (5.9) 8 (9.4) 3 (3.3) 0 16 (5.0) P. aeruginosa 3 (3.5) 4 (4.7) 5 (5.5) 3 (5.3) 15 (4.7) Others 11 (12.9) 12 (14.1) 17 (18.7) 9 (15.8) 49 (15.4) Fungi C. albicans 3 (3.5) 8 (9.4) 3 (3.3) 0 14 (4.4) C. glabrata 1 (1.2) 0 2 (2.2) 3 (5.3) 6 (1.9) C. tropicalis 0 1 (1.2) 2 (2.2) 2 (3.5) 5 (1.6) C. parapsilosis 0 2 (2.4) 2 (2.2) 0 4 (1.3) Others 1 (1.2) 5 (5.9) 3 (3.3) 2 (3.5) 11 (3.5)

8 676 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 复数菌感染比率在 285 例次 NBSI 中, 复数菌感染 27 例 (9.5 %), 其中 2 种细菌 21 例 (7.4 %), 2 种真菌 2 例 (0.7 %), 细菌和真菌混合感染 4 例 (1.4 %) 复数菌感染中最常出现的合并菌为鲍曼不动杆菌共 7 例, 其中死亡 6 例 各科室主要菌株分布呼吸科 ICU 中革兰阳性菌和革兰阴性菌的比例相同, 为 39.0 %, 但构成比最高的菌为肺炎克雷伯菌 (12.2%) 和白念珠菌 (12.2%); 急诊 ICU 中革兰阳性菌 革兰阴性菌和真菌的比例分别为 50.8 % 35.8 % 和 13.4 %, 构成比最高的细菌为表皮葡萄球菌 (11.9 %) 和屎肠球菌 (11.9 %); 外科 ICU 中革兰阳性菌 革兰阴性菌和真菌的比例分别为 44.1 % 46.1 % 和 9.8 %, 构成比最高的细菌为鲍曼不动杆菌 (17.6%); 心胸外科 ICU 中革兰阳性菌 革兰阴性菌和真菌的比例分别为 38.9 % 50.0 % 和 11.1 %, 构成比最高的细菌为表皮葡萄球菌 (11.1%) 死亡患者的病原菌分布及构成在 114 例次革兰阳性菌感染中, 死亡 52 例 (45.6%), 致死病原菌最多是凝固酶阴性葡萄球菌 23 例, 其次为屎肠球菌 14 例 ; 在 113 例次革兰阴性菌感染中, 死亡 54 例 (47.8%), 致死病原菌最多为鲍曼不动杆菌 (18 例 ), 其次为肺炎克雷伯菌 14 例 ; 在 31 例次真菌感染中, 死亡 19 例 (61.3%), 病原菌最多为白念珠菌 8 例 ; 复数菌 27 例次感染中, 死亡 13 例 (48.1%) 2.3 药敏试验结果 革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌中甲氧西林耐药株分别占 82.4 % 和 75.0 %, 甲氧西林耐药株对万古霉素和利奈唑胺的敏感率较高, 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 对利福平的敏感率较甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 高 ; 肠球菌属中屎肠球菌和粪肠球菌仅对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺的敏感率较高, 见表 3 表 3 革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率 Table 3 Susceptibility of gram positive organisms to antimicrobial agents [n (%)] Antibiotic MRCNS (n = 56) MSCNS (n = 12) MRSA (n = 15) MSSA (n = 5)* E. faecium (n = 27) E. faecalis (n = 12) Gentamicin 17 (30.4) 9 (75.0) 1 (6.7) 4 6 (22.2) 3 (25.0) Penicillin 0 (0) 3 (25.0) 0 (0) 0 NA NA Oxacillin 0 (0) 12 (100) 0 (0) 5 NA NA Ampicillin NA NA NA NA 1 (3.7) 9 (75.0) Ampicillin-sulbactam 27 (48.2) 11 (91.7) 3 (20.0) 5 NA NA Cefazolin 22 (39.3) 12 (100) 2 (13.3) 5 NA NA Erythromycin 7 (12.5) 6 (50.0) 6 (40.0) 3 NA NA Clindamycin 16 (28.6) 9 (75.0) 7 (46.7) 4 NA NA Levofloxacin 14 (25.0) 10 (83.3) 3 (20.0) 5 2 (7.4) 3 (25.0) Vancomycin 55 (98.2) 12 (100) 15 (100) 5 26 (96.3) 12 (100) Teicoplanin 47 (83.9) 11 (91.7) 10 (66.7) 5 22 (81.5) 11 (91.7) Linezolid 51 (91.1) 12 (100) 15 (100) 4 27 (100) 12 (100) Fosfomycin 38 (67.9) 8 (66.7) 10 (66.7) 5 NA NA Rifampicin 47 (83.9) 12 (100) 10 (66.7) 5 NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole 25 (44.6) 9 (75.0) 11 (73.3) 4 NA NA MRCNS, methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus; MSCNS, methicillin-susceptible coagulase negative Staphylococcus; MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. NA, not available. *Indicating the number of strains 革兰阴性菌不发酵糖革兰阴性杆菌中常 见的有鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 鲍曼不动 杆菌耐药最为严重, 对阿米卡星的敏感率最高为 22.9 %, 其次是头孢哌酮 - 舒巴坦 20.0 % 铜绿假 单胞菌对阿米卡星的敏感率最高为 86.7 %, 对哌 拉西林 头孢他啶 环丙沙星和哌拉西林 - 他唑巴

9 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 坦的敏感率皆为 80.0 % 肠杆菌科细菌常见的有肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌, 药敏结果显示前者对碳青霉烯类和哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率明显低于后者 肺炎克雷伯菌对阿米卡星的敏感率最 高为 73.1 %, 其次为亚胺培南 65.4 % ; 大肠埃希 菌对阿米卡星 哌拉西林 - 他唑巴坦 美罗培南的 敏感率皆为 93.8 %, 见表 4 Antibiotic 表 4 革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率 Table 4 Susceptibility of gram negative organisms to antimicrobial agents [n (%)] E. coli (n = 16) K. pneumoniae (n = 26) P. aeruginosa (n = 15) A. baumannii (n = 35) S R S R S R S R Amikacin 15 (93.8) 1 (6.2) 19 (73.1) 7 (26.9) 13 (86.7) 2 (13.3) 8 (22.9) 27 (77.1) Gentamicin 10 (62.5) 6 (37.5) 12 (46.2) 14 (53.8) 10 (66.7) 2 (13.3) 4 (11.4) 31 (88.6) Ampicillin 3 (18.8) 12 (75.0) 1 (3.8) 25 (96.2) NA NA NA NA Ampicillin-sulbactam 4 (25.0) 11 (68.8) 9 (34.6) 15 (57.7) NA NA 6 (17.1) 23 (65.7) Piperacillin 4 (25.0) 12 (75.0) 7 (26.9) 17 (65.4) 12 (80.0) 3 (20.0) NA NA Piperacillin-tazobactam 15 (93.8) 1 (6.2) 14 (53.8) 9 (34.7) 12 (80.0) 3 (20.0) 5 (14.2) 1 (2.9) Ceftazidime 11 (68.8) 3 (18.8) 11 (42.3) 13 (50.0) 12 (80.0) 3 (20.0) 4 (11.4) 29 (82.9) Cefepime 8 (50.0) 5 (31.2) 13 (50.0) 10 (38.5) 11 (73.4) 2 (13.3) 6 (17.1) 29 (82.9) Cefoperazone-sulbactam 9 (56.2) 3 (18.8) 14 (53.8) 10 (38.5) 9 (60.0) 5 (33.3) 7 (20.0) 9 (25.7) Imipenem 13 (81.2) 3 (18.8) 17 (65.4) 9 (34.6) 9 (60.0) 3 (20.0) 5 (14.3) 30 (85.7) Meropenem 15 (93.8) 1 (6.2) 15 (57.7) 10 (38.5) 10 (66.7) 5 (33.3) 5 (14.3) 30 (85.7) Ciprofloxacin 7 (43.8) 9 (56.2) 12 (46.2) 13 (50.0) 12 (80.0) 2 (13.3) 5 (14.3) 30 (85.7) Trimethoprim-sulfamethoxazole 7 (43.8) 9 (56.2) 8 (30.8) 16 (61.5) NA NA 6 (17.1) 29 (82.9) NA, not available 真菌真菌中念珠菌共 37 株 (11.6 %,37/ 318), 占真菌血流感染的多数, 其中白念珠菌最多为 14 株 (4.4 %), 其次为光滑念珠菌 6 株 (1.9 %), 热带念珠菌 5 株 (1.6 %), 近平滑念珠菌 4 株 (1.3 %) 常见念珠菌对 5- 氟尿嘧啶和两性霉素皆敏感, 白念珠菌 光滑念珠菌和热带念珠菌对伊曲康唑的敏感性一般, 热带念珠菌对氟康唑敏感率最低, 近平滑念珠菌对常用抗真菌药物敏感, 见表 5 表 5 念珠菌对抗菌药物的敏感率 Table 5 Susceptibility of Candida species to antifungal agents [n ( %)] Antifungal agent C. albicans (n = 14) C. glabrata (n = 6)* C. tropicalis (n = 5)* C. parapsilosis (n = 4)* 5-Flucytosine 14 (100) Amphotericin B 14 (100) Fluconazole 12 (85.7) Itraconazole 10 (71.4) Voriconazole 13 (92.9) *Indicating the number of strains. 3 讨论血流感染为全身性的重症感染, 患者住院时间长, 治疗费用高, 严重者可导致休克 弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭, 病死率极高 血流感染病原菌的构成比和耐药性不断发生演变, 耐药菌 条件致病菌和其他少见细菌在血流感染中的分离率明显增多, 病死率也不断增加, 动态监测血流感染病原菌的分布和耐药性既是临床微生物学的重要课题也是进行医院感染监测 指导合理选择抗菌药物 防止细菌耐药的重要手段 2010 年 1 月 年 7 月上海瑞金医院 ICU

10 678 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 例患者血培养分离的 318 株病原菌中, 革兰 阴性菌 141 株 (44.3 %) 略高于革兰阳性菌 137 株 (43.1 %), 真菌 40 株 (12.6 %), 其中 年革兰阳性菌较革兰阴性菌比例高, 而 年上半年革兰阴性菌所占比例高于革兰阳性 菌, 提示革兰阴性菌的比例正逐年升高, 这与国 内外研究结果一致 [3-5], 也有报道 NBSI 以革兰阳 性菌为主 [6-8] 本研究结果显示在 285 例次 NBSI 中, 复数菌感染 27 例 (9.5 %), 低于 WISPLINGHOFF 等 [8] 报道的 13 % 复数菌血流感染和 SANCHO 等 [9] 报道的 ICU 患者复数菌血流感染 20.2 % 的比 例, 且他们还发现复数菌感染并没有显著增加病 死率只是增加了住院天数和住院费用 本研究结 果同样显示复数菌感染的病死率为 48.1 %, 略高 于革兰阴性菌的 47.8 % 和革兰阳性菌的 45.6 %, 低于真菌感染病死率 (61.3 %) 革兰阴性菌中最常见为鲍曼不动杆菌, 该菌 对阿米卡星敏感率最高 (22.9 %), 其次为头孢哌 酮 - 舒巴坦 (20.0 %), 耐药颇为严重 鲍曼不动杆 菌是条件致病菌, 广泛分布于医院环境, 易在住 院患者皮肤 结膜 口腔 呼吸道 胃肠道及泌 尿生殖道等部位定植 [10], 是年老体弱 慢性疾病 和免疫功能低下患者合并感染的常见病原菌 本 研究鲍曼不动杆菌感染者多数为外科术后危重患 者, 住院时间较长 接受过机械通气 深静脉置管 导尿等侵袭性操作多, 抗生素使用比率较高均可 能导致鲍曼不动杆菌感染 中国鲍曼不动杆菌感 染诊治与防控专家共识 中指出鲍曼不动杆菌感 染常见于危重患者, 常伴有其他细菌和 / 或真菌的 感染, 鲍曼不动杆菌感染患者病死率高 [11], 本研 究结果显示复数菌感染中最常出现的合并细菌为 鲍曼不动杆菌, 合并有鲍曼不动杆菌的复数菌感 染病死率达 85.7 %, 远高于复数菌感染的平均病 死率 48.1 % 肠杆菌科细菌常见的有肺炎克雷伯菌 (26 株, 8.2 %) 和大肠埃希菌 (16 株,5.0 %) 肺炎克雷 伯菌对阿米卡星的敏感率最高 (73.1 %), 其次亚 胺培南 (65.4 %), 而其对哌拉西林 - 他唑巴坦 美 罗培南和头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率分别为 53.8 % 57.7 % 和 53.8 % 大肠埃希菌对阿米卡星 哌拉 西林 - 他唑巴坦 美罗培南的敏感率皆为 93.8 %, 其对头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率仅为 56.2 % 大肠 埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起临床感染的重要条 件致病菌, 其耐药机制与产质粒介导的超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 和头孢菌素酶 (AmpC) 有关, 而且细菌在产 ESBL 同时也可产碳青霉烯酶等, 还可以伴有膜通透性改变等其他耐药机制, 导致 对各类抗菌药物出现不同程度的耐药 [12] 本次结 果显示大肠埃希菌对哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率 高于头孢哌酮 - 舒巴坦, 这与陈梅莉等 [13] 报道的他 唑巴坦的抗菌效果优于舒巴坦一致, 但具体原因 仍有待进一步的研究 凝固酶阴性葡萄球菌共计 68 株 (21.4 %), 是最 多见的 NBSI 致病菌, 包括表皮葡萄球菌 31 株 (9.7 %), 溶血葡萄球菌 19 株 (6.0 %), 与 WISPLINGHOFF 等 [8] 报道相仿 近年来凝固酶阴性葡萄球菌已成为 医院感染的重要致病菌, 但同时亦是最常见的污 染菌, 如何正确地鉴别感染菌与污染菌具有重要 的临床意义 污染菌至少应具备以下一项 :1 无 明显发热及感染征象 ;2 抽取血培养至药敏结果 回报 7 d 内患者体温 38, 白细胞 /L ; 3 根据患者血培养分离菌体外药敏结果选择敏感 药物治疗无效 ;4 长时间培养或连续多次多日培 养, 仅 1 次阳性且为皮肤正常菌群 ;5 1 次血培 养分离出多于 2 种皮肤正常菌群 ;6 分离到皮肤 正常菌群后 72 h 内又分离出另一种细菌或真菌 ; 7 双套血培养分离出不同种细菌 此外由于污染 菌的菌量通常较少导致阳性检出时间较长, 因此 血培养阳性报警时间长则提示可能是污染菌 [14-15] 本结果显示凝固酶阴性葡萄球菌为 NBSI 革兰阳性 菌中最主要的致病菌, 与金葡菌同样对万古霉素 替考拉宁的敏感率较高, 在 90 % 以上, 但对其他 抗菌药物的敏感率不高 本研究中念珠菌占 NBSI 的 11.6 %, 高于 2014 年 CORZO-LEON 等 [16] 报道念珠菌占血流感染的 3.8 % : 提示念珠菌血流感染的比例可能在上升, 这与国内外的报道结果一致 [17-19] 本研究以白念 珠菌最常见 (14 株,4.4 %), 其次为光滑念珠菌 (6 株,1.9 %) 不同的是 ADHIKARY 等 [20] 报道念 珠菌血症中最常见的为热带念珠菌 (39.7 %) 中 心静脉置管被认为是 NSBI 最常见的诱发因素 [21], 本研究中患者接受深静脉置管 侵袭性操作 高 能营养物质输注等高危因素的比例较高, 留置中 心静脉导管者达 83.1 %, 故临床医师对于真菌血 流感染仍应保持足够的警惕性 在我们的研究中 白念珠菌对 5- 氟尿嘧啶和两性霉素 B 100 % 敏感, 对氟康唑 伊曲康唑和伏立康唑的敏感率分别为 85.7 % 71.4 % 和 92.9 % 热带念珠菌对 5- 氟尿嘧

11 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 啶和两性霉素 B 全部敏感, 对伏立康唑敏感率一 般 对伊曲康唑敏感率低 ADHIKARY 等 究提示尽管念珠菌对两性霉素 B 的敏感率为 92 %, 但对伏立康唑敏感率为 56 %, 对氟康唑仅为 36 %, 这与本研究热带念珠菌的药敏结果较为接近 本 次结果显示真菌 NBSI 的病死率高达 61.3 %, 远高 [22] 于 COLOMBO 等描述的 40 % 真菌血症病死率, 这可能与近年来真菌耐药性增加导致病死率随之 增加有关 [20] 研 在 NBSI 患者中真菌感染的病死率最高为 61.3 %, 其次为革兰阴性菌 (47.8 %), 最常见的 致死细菌为凝固酶阴性葡萄球菌, 其次为屎肠球 菌和鲍曼不动杆菌 这可能与 1 凝固酶阴性葡萄 球菌较高的检出率和耐药率 ;2 外科 ICU 腹部手 术较多, 而腹部手术中受到屎肠球菌感染的概率 较高 ;3 鲍曼不动杆菌所致感染病死率高可能与 其本身为条件致病菌容易导致免疫力低下人群致 病以及近年来的耐药率逐年提高, 药物抗感染治 疗效果差有关 总而言之,ICU 是 NBSI 的高发区, 为减少血 流感染的发生, 应加强临床无菌操作理念, 严格 执行洗手制度, 尽量减少不必要介入性操作, 对 于确认血流感染者应根据药敏结果选用适当的抗 菌药物治疗 ; 而且由于耐药菌的不断增加, 感染 控制措施的重要性将更加突出 参考文献 : [1] [2] [3] [4] [5] [6] RODRÍGUEZ-CRÉIXEMS M,ALCALÁ L,MUÑOZ P, et al. Bloodstream infections :evolution and trends in the microbiology workload,incidence,and etiology, [j]. Medicine(Baltimore),2008,87(4): 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 ( 试行 )[J]. 现 代实用医学,2003,15(7): 王世瑜, 刘晔华, 张坚磊, 等. 血培养常见病原菌分布及耐 药性分析 [J]. 中华医院感染医学杂志,2014,24(1): 张黎明, 钟桥石, 黄淑英, 等. 重症监护室患者血流感染菌 谱构成及耐药性分析 [J]. 中国微生态学杂志,2013,25(4): ,436. DEMIRTURK N,DEMIRDAL T. Causative agents of nosocomial bloodstream infections and their antimicrobial susceptibility patterns[j]. Southeast Asian J Trop Med Public Health,2013,44(6): 王芳, 赵静雅, 涂显春, 等. 医院获得性血流感染的流行病学研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(14): [7] 刘海波, 朱光发, 王爱萍, 等. 医院获得性血流感染的临床与病原学分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(3): [8] WISPLINGHOFF H,BISCHOFF T,TALLENT SM,et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals :analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study[j]. Clin Infect Dis,2004,39(3): [9] SANCHO S,ARTERO A,ZARAGOZA R,et al. Impact of nosocomial polymicrobial bloodstream infections on the outcome in critically ill patients[j]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012,31(8): [10] MUNOZ-PRICE LS,WEINSTEIN RA. Acinetobacter infection[j]. N Engl J Med,2008,358(12): [11] 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [J]. 中国医药科学,2012,2(8):3-8. [12] 周蓉, 朱卫民, 黄文祥, 等. 855 株肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药性分析 [J]. 中国抗生素杂志,2013,38(5): [13] 陈梅莉, 唐志华, 肖幸丰 年肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2011,21(1): [14] 郭健莲, 肖斌龙, 刘惠娜, 等. 血培养报阳时间在鉴别血流感染和采血污染中的应用 [J]. 中国感染控制杂志,2015,14 (12): [15] 张婷菊, 刘贵建. 降低血培养污染的对策 [J]. 国际检验医学杂志,2014,35(1): [16] CORZO-LEON DE,ALVARADO-MATUTE T,COLOMBO AL,et al. Surveillance of Candida spp bloodstream infections : epidemiological trends and risk factors of death in two Mexican tertiary care hospitals[j]. PLoS One,2014,9(5):e [17] SAHNI V,AGARWAL SK,SINGH NP,et al. Candidemia--an under-recognized nosocomial infection in Indian hospitals[j]. J Assoc Physicians India,2005,53 : [18] XESS I,JAIN N,HASAN F,et al. Epidemiology of Candidemia in a tertiary care center of North India :5-year study[j]. Infection,2007,35(4): [19] 李光辉. 念珠菌血症的诊断和抗真菌治疗 [J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(2): [20] ADHIKARY R,JOSHI S. Species distribution and anti-fungal susceptibility of Candidemia at multi super-specialtycenter in Southern India[J]. Indian J Med Microbiol,2011,29(3): [21] SHIN JH,KEE SJ,SHIN MG,et al. Biofilm production by isolates of Candida species recovered from nonneutropenic patients :comparison of blood stream isolates from other sources[j]. J Clin Microbiol,2002,40(4): [22] COLOMBO AL,TOBÓN A,RESTREPO A,et al. Epidemiology of endemic system fungal infections in Latin America[J]. Med Mycol,2011,49(8): 收稿日期 : 修回日期 :

12 680 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 论著 肺炎克雷伯菌携带碳青霉烯酶 KPC-2 基因环境多态性研究 沈平华 1, 仉英 2, 蒋晓飞 1 摘要 : 目的研究复旦大学附属华山医院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌广泛播散初期携带 bla KPC-2 的完整基因结构, 获得其播散的基因背景 方法收集 2006 年 8 月 2009 年 12 月连续不重复的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 42 株, 进行质粒抽提 bla KPC-2 筛选 多位点序列分型 (MLST); 随后设计一系列 PCR 引物, 对 bla KPC-2 基因结构进行完整测序 结果 MLST 分型显示 :34 株属于 ST11 型,5 株属于 ST423,2 株属于 ST65,1 株属于 ST977 主要发现两种携带 bla KPC-2 基因结构,A 型 (8/42): Tn1721-bla KPC-2 -Tn3 ;B 型 (34/42):Tn1721-bla KPC-2 -ΔTn3-IS26, 且 B 型结构的两端序列存在差异 结论该组中肺炎克雷伯菌携带 bla KPC-2 的基因结构存在多态性,Tn1721-bla KPC-2 -ΔTn3-IS26 样结构占优势 研究获得的携带 bla KPC-2 基因结构及侧翼的完整序列, 为进一步正确认识和理解 bla KPC-2 的播散模式和机制提供了完整的基因背景 关键字 : 肺炎克雷伯菌 ; 碳青霉烯类耐药 ; KPC-2 ; 基因环境中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Diversity of genetic environment of carbapenem-hydrolyzing β-lactamase KPC-2 among Klebsiella pneumoniae SHEN Pinghua, ZHANG Ying, JIANG Xiaofei. (Department of Laboratory Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai , China) Abstract: Objective This study was designed to determine the genetic structure bearing bla KPC-2, which prevailed in the clinical K. pneumoniae isolates recovered in Huashan Hospital, Fudan University, and examine the genetic background of bla KPC-2 prevalence. Methods Forty-two consecutive and nonduplicate K. pneumoniae strains isolated during the period from August 2006 to December 2009 were included in this study. All strains were subjected to plasmid extraction, bla KPC-2 detection, and multilocus sequence typing (MLST). A series of primers were designed to analyze the genetic environment of the bla KPC-2 gene. Results MLST genotyping showed that 34 of the K. pneumoniae isolates belonged to ST11, five to ST423, two to ST65 and one to ST977. Two types of bla KPC- 2 -bearing genetic structures were identified: type A (8/42): Tn1721-bla KPC-2 -Tn3; type B (34/42): Tn1721-bla KPC-2 -ΔTn3-IS26. The flanking sequence of type B was distinct. Conclusions The genetic environment of bla KPC-2 is diverse. Tn1721-bla KPC-2 -ΔTn3- IS26 is the dominant chimeric structure bearing bla KPC-2 in this set of clinical K. pneumoniae isolates. The complete genetic structure bearing bla KPC-2 and the flanking sequences characterized in this study will help to further understanding of the mode and mechanism of bla KPC-2 dissemination. Key words: Klebsiella pneumoniae; carbapenem resistance; KPC-2; genetic environment 基金项目 : 国家自然科学基金项目 ( ) 作者单位 : 1. 复旦大学附属华山医院检验医学科, 上海 ; 2. 复旦大学附属妇产科医院检验医学科 作者简介 : 沈平华 (1989 ), 女, 硕士研究生, 现在同济大学附属第一妇婴保健院检验科工作, 主要从事肠杆菌科细菌耐药机制研究 通信作者 : 蒋晓飞, jiangxi2154@aliyun.com 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的全球蔓延, 已经成为临床治疗的巨大难题 KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemases) 是导致肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药的主要原因 [1-2], 而 KPC-2 是 KPC 中最常见的类型之一 [3] 2007 年, 中国浙江杭州地区出现了首个关于

13 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No KPC-2 的报道, 该报道中 bla KPC-2 位于一株临床肺炎克雷伯菌的质粒 pkp048(genbank accession no :FJ ) 上 [4], 通过全质粒测序可知 bla KPC-2 位于一个完整的 Tn1721 样转座子中 此后, 在上海地区的一株临床肺炎克雷伯菌中发现质粒 pkphs2 (GenBank accession no :CP ) 上 Tn1721 结构被 IS26 在 Tn3 的 tnpr 处打断, 造成 tnpa Tn3 和 IR L2Tn1721 的丢失, 形成了 Tn1721-bla KPC-2 - ΔTn3-IS26 样的新结构 [5] bla KPC-2 的基因环境是了解 bla KPC-2 播散途径的重要信息, 是进行有效医院感染控制的基础 本研究将华山医院自第 1 株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出到该耐药细菌广泛播散的这段时期内耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌作为一个完整的样本, 应用 PCR 及测序获得携带 bla KPC-2 完整的基因结构及侧翼序列, 希望为下一步深入研究该耐药基因的播散机制提供全面的基因背景 1 材料与方法 1.1 菌株来源和药敏试验收集上海华山医院 2006 年 8 月 年 12 月连续不重复的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌, 共 42 株 全部菌株使用法国生物梅里埃公司 VITEK- AMS 60 全自动细菌鉴定系统鉴定菌种 肺炎克雷伯菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC 购自卫生部临床检验中心 按照 CLSI 推荐的纸片扩散法 (K-B 法 ) 进行抗菌药物敏感性测试, 根据 CLSI 2014 年版标准判断结果 药敏纸片均购自英国 OXOID 公司 1.2 方法 质粒抽提与耐药基因 bla KPC-2 的筛选采用 Qiagen Plasmid Midi kit (Qiagen 公司, 德国 ) 抽提野生株质粒, 作为后续实验的 DNA 模板 Taq DNA 聚合酶购自美国 Promega 公司 采用引物 KPC- FOR :5'-TCGCTAAACTCGAACAGG-3' 和 KPC- REV:5'-TTACTGCCCGTTGACGCCCAATCC-3' [6], 以抽提的质粒为模板, 对 42 株细菌进行 PCR, 将 PCR 产物送上海迈浦生物科技有限公司纯化后正反双向测序 多为点序列分型 (MLST) 扩增肺炎克雷伯菌基因组上的 7 个管家基因 :gapa infb mdh pgi phoe rpob tonb, 将 PCR 产物送上海迈浦生物科技有限公司纯化后测序 参照肺炎克雷伯菌 MLST 分型网站 (http :// genopole/pf8/mlst/kpneumoniae.html) 提供的步骤进行分型 携带 bla KPC-2 的基因环境分析根据 pkp048 和 pkphs2 的序列, 设计了一系列 PCR 引物 ( 图 1 和表 1) 进行扩增与测序, 分别用于检测本批菌株中是否存在与上述已经报道的 bla KPC-2 基因环境相同的结构 Junction PCR 的引物主要用于确定携带 bla KPC-2 基因结构的界限和区分 pkp048 和 pkphs2 上结构差异的关键序列,Mapping PCR 主要用于扩增携带 bla KPC-2 基因结构的主干部分, 包括 M1 M2 M3 M4 M5 和 M6, 见图 1 结合后续的 Crossing PCR 可以覆盖整个基因环境的序列 PCR 阳性产物纯化后测序 根据 Junction PCR 和 Mapping PCR 的结果, 当出现区别于以上两种结构的新结构时, 拟采用代表性质粒测序及以纯质粒为模板进行 PCR 步移测序等, 获得整个新结构的完整基因环境的序列 引物均由北京六合华大基因科技有限公司 ( 上海分公司 ) 合成 2 结果 2.1 菌株情况和药敏结果共收集到 42 株不重复的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 :2006 年 1 株,2007 年 3 株,2008 年 6 株, 2009 年 32 株 其中 13 株来源于尿液,27 株来源于痰液,2 株来源于血液 所有菌株均对亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类药物耐药 2.2 bla KPC-2 的筛选和 MLST 分型对抽提质粒, 采用 bla KPC 特异性引物进行 PCR 及测序, 结果显示质粒上均携带有 bla KPC-2 基因 42 株耐药肺炎克雷伯菌 (MLST) 分型显示 : 34 株为 ST11 型,5 株属于 ST423,2 株为 ST65, 1 株为 ST977 主要的流行型别为 ST11 型, 这与 QI 等 [7] 报道一致 2.3 携带 bla KPC-2 的基因环境分析 Junction PCR 和 Mapping PCR 结果见表 2, 图 2 展示了所有菌株携带 bla KPC-2 的基因结构及该结构两侧的序列 本批菌株检测到了与 pkp048 和 pkphs2 不同的 bla KPC-2 的基因环境, 存在多态性 A 型为 Tn1721-bla KPC-2 -Tn3 样结构, 显示具备与 pkp048 相似的 bla KPC-2 的基因环境, 但仍存在差异, 表现为 Tn1721 的 IR R 上游序列为 para 基因, 而不是 pkp048 的 ΔIS26 ;Tn3 的 IR L 后直接连接一个 DNA distortion protein 3-like 基因, 而

14 682 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 IR R IR L1 Tn1721 IR L2 K. pneumoniae ST11 pkp048 Fj ΔIS26 J1 1F 1R tnpa tnpr res M1 2F 2R 4F bla KPC-2 M3 4R tnpr M5 7F 6F 6R Tn3 M6 tnpa 8F 7R2 J3 xerd 8R M2 M4 J2 K. pneumoniae ST11 pkphs2 CP F 3R 5F bla KPC-2 5R 7F 7R IS26 TniA J4 J5 M2-M3 9F 9R 10F M5-M6 10R Crossing PCR J1-M1 M3-M4 J4-J5 M1-M2 M4-M bp 图 1 Junction PCR 和 Mapping PCR 引物设计示意图 Figure 1 Schematic map of primer annealing sites for Junction PCR and Mapping PCR 表 1 用于本研究 PCR 的引物 Table 1 Primers used in this study Target PCR Product Primer name Sequence (5 3 ) Product size /bp Ref Tn1721 on pkp048 J1 Tn1721-1F 5'-ACCTTTGATGGTGGCGTAAG-3' 332 [6] Tn1721-1R 5'-GGGAGCACATCAACCTAACC-3' M1 Tn1721-2F 5'-GTCGGAGTCGTTGAAGGTGT-3' 447 [6] Tn1721-2R 5'-CGCTTGGTACAGAAGCTGACT-3' M2 Tn1721-3F 5'-ACCACCACTGTATCGCCTTC-3' [6] Tn1721-3R 5'-GCCCTTTCATTTGCTGGTAA-3' M3 Tn1721-4F 5'-ATTGCTTATGGTGCCTGGTC-3' [6] Tn1721-4R 5'-TATGGCACGGCAAATGACTA-3' M4 Tn1721-5F 5'-CGAGTTTAGCGAATGGTTCC-3' 592 [6] Tn1721-5R 5'-TATCAGCGACATCGTCAACC-3' M5 Tn1721-6F 5'-CATGCGACTTGTCTTCAGGA-3' 413 [6] Tn1721-6R 5'-GTACCGTGGACAGGAACGTC-3' M6 Tn1721-7F 5'-TCCTCCACCTTCATCCTCAG-3' [6] Tn1721-7R 5'-GAGAGGCGTGCGATATCTTC-3' J2 Tn1721-8F 5'-TCCTCCACCTTCATCCTCAG-3' 413 [6] Tn1721-8R 5'-ATATCACGAATCCCGAGCTG-3' J3 Tn1721-9F 5'-GGTGAAACACTGAATGATGAA-3' [6] Tn1721-9R 5'-GTTTGATGATGTGACTGGAGA-3' Tn1721-IS26 on pkphs2 J4 Tn F 5'-GGATGCCTTGTCGGTAAAGA-3' 410 This report Tn R 5'-CAACGTGAAGAAGTGGCAGA-3' J5 Tn F 5'-GTAACTGATGCCGTATTTGC-3' This report Tn R 5'-ATTTTCAGAAGACGACTGCAC-3'

15 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No Table 2 Genetic structure type/subtype a, b 表 2 bla KPC-2 阳性肺炎克雷伯菌 MLST 分型与 Junction 和 Mapping PCR 结果 MLST genotyping of bla KPC-2 -carrying K. pneumoniae isolates and the result of Junction PCR and Mapping PCR c, d Junction PCR Mapping PCR c, d J1 J2 J3 J4 J5 M1 M2 M3 M4 M5 M6 A ST423 5 MLST ST ST977 1 B ST11 29 B ST11 5 a See Figures 1 and 2 for details of typing scheme. b Type A and type B bla KPC-2 gene sequences are bp and bp in length,respectively. c Positive (+)and negative (-)PCR results are indicated. d See Figure 1 for PCR numbering. MLST,multilocus sequence typing. No. of isolates ACCCCTTGCC TTTTACACCG phs KF A Tn1721 para IR R tnpa tnpr IR L1 res ISKpn6-like bla KPC-2 ISKpn8 Tn3 tnpr tnpa DNA distortion protein 3-like This study CCGTGTTGAT 100% TTTTTAATTT Tn1721 IR R IR L1 IR L2 pkp048 EJ bla KPC-2 tnia ΔIR26 CCGTGTTGAT 100% CATCGGCGTA phs KF B 1 Tn1721 ΔIR26 bla KPC-2 IS26 tnia This study phs KF TGGTCAGAAG B 2 Tn % 100% bla KPC-2 IS26 CATCGGCGTA tnia This study bp Genes are depicted as arrows according to the direction of transcription. bla KPC-2 is indicated in dark gray. Inverted repeats are indicated by colorvariable,vertical bars shown in corresponding matching colors :Tn1721 (black),tn3 (white)and IS26 (gray). Regions sharing identical or nearidentical sequence across plasmids are indicated by the gray shading between the representations of different plasmids. 图 2 A 型与 B1 B2 结构携带 bla KPC-2 基因结构示意图 Figure 2 Schematic representations of bla KPC-2 -bearing genetic elements 不是 Tn1721 的 IR L2 代表性质粒为 phs (GenBank accession no :KF ) A 型结构, 分别位于 ST423 ST65 ST97 型菌株中 B1 型显示具有与 pkphs2 相同的 bla KPC-2 的基因环境, 即 Tn1721- bla KPC-2 -ΔTn3-IS26 且该结构外围也具备相同的基因结构, 即 Tn1721 的 IR R 上游连接 ΔIS26,IS26 下游连接 TniA 基因 代表质粒为 phs (GenBank accession no : KF ) B2 型与 B1 型唯一的区别是 J1 阴性, 以纯质粒为模板, 应用引物 2R 向一侧步移测序 该型 Tn1721 的 IR R 上游序列与肺炎克雷伯菌 JM45 plasmid p2 (GenBank accession no :CP ) 上的一个功能未知的蛋白序列高度一致, 与 ΔIS26 无相似性 代表型质粒为 phs (GenBank accession no :KF ) B2 和 B1 结构中 IS26 的下游均连接着 TniA 基因 综上,B1 和 B2 存在相同的骨干结构, 且均位于 ST11 型菌株中

16 684 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 3 讨论华山医院分离的第 1 株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌为 ST423 型, 而广泛播散时流行的菌株型别为 ST11 型, 区别于国外流行的 ST258 型 [8], 同时也提示碳青霉烯类耐药性存在菌株间水平传播 华山医院自碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌出现初期, 即存在 bla KPC-2 基因环境的多态性, 提示其 bla KPC-2 播散可能存在不同的来源, 为 bla KPC-2 播散的流行病学调查提供了研究依据 A 型首先被发现, 并可以稳定存在于不同 ST 型别的肺炎克雷伯菌中 ;B 型出现晚于 A 型, 推测可能是 A 型在结构上发生变化而形成, 也有可能是外源性侵入而在医院内广泛播散 尤其 B1 与 B2 存在不同的侧翼序列, 推测该结构是一种新型的嵌合型可移动元件, 可能具备水平转移的能力, 转移过程中发生了不同位置的插入 在欧美, 导致 KPC-2 广泛播散的原因是编码该酶的基因 bla KPC-2 主要位于活跃的转座子 (Tn4401) 上 [9] 中国大陆地区至今还没有一例关于 Tn4401 携带 bla KPC-2 的报道 与欧美截然不同的基因环境, 提示该耐药基因在中国可能存在不同的水平转移机制 本研究在方法上也有一定的创新 : 克服了采用全质粒测序后获得携带 bla KPC-2 基因环境费时费力及难以进行大样本分析的弊端 ; 同时以往的研究中, 通常只是分析 bla KPC-2 上下游的一小段序列 [4, 10-12], 而本研究完整展示了携带 bla KPC-2 基因环境, 为进一步分析该结构可能的移动模式和机制提供了有价值的基因背景 PCR 结合测序获取耐药基因周围环境的方法简单实用, 可以推广至其他耐药基因周围环境序列的检测 本研究的局限性在于只检测了碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌广泛播散初期 年携带 bla KPC-2 的基因环境, 同时鉴于碳青霉烯类耐药还广泛存在于其他肠杆菌科细菌中的事实, 下一步研究将在菌株收集的时间和种类上进一步扩展, 以获得华山医院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌携带 bla KPC-2 的基因环境, 为控制医院感染提供有价值的信息 研究显示, 华山医院碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的主要流行株为 ST11 型, 且临床数据显示携带耐药基因 bla KPC-2 的基因环境存在多态性, 提出该耐药基因的水平播散可能存在不同的机制, 为下一步研究该耐药基因的水平播散模式和机制 奠定了研究基础 参考文献 : [1] MUNOZ-PRICE LS,POIREL L,BONOMO RA,et al. Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbapenemases[j]. Lancet Infect Dis,2013,13(9): [2] ZHANG Y,JIANG XF,WANG YY,et al. Contribution of beta-lactamases and porin proteins OmpK35 and OmpK36 to carbapenem resistance in clinical isolates of KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae[j]. Antimicrob Agents Chemother,2014, 58(2): [3] MUNOZ-PRICE LS,QUINN JP. The spread of Klebsiella pneumoniae carbapenemases :a tale of strains,plasmids,and transposons[j]. Clin Infect Dis,2009,49(11): [4] JIANG Y,YU DL,WEI ZQ,et al. Complete nucleotide sequence of Klebsiella pneumoniae multidrug resistance plasmid pkp048,carrying bla KPC-2,bla DHA-1,qnrB4,and arma[j]. Antimicrob Agents Chemother,2010,54(9): [5] LIU PL,LI P,JIANG XF,et al. Complete genome sequence of Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae HS11286,a multidrug-resistant strain isolated from human sputum[j]. J Bacteriol,2012,194(7): [6] LI G,ZHANG Y,BI DX,et al. First report of a clinical, multidrug-resistant Enterobacteriaceae isolate coharboring fosfomycin resistance gene fosa3 and carbapenemase gene bla KPC-2 on the same transposon,tn1721[j]. Antimicrob Agents Chemother,2015,59(1): [7] QI Y,WEI Z,JI S,et al. ST11,the dominant clone of KPCproducing Klebsiella pneumoniae in China[J]. J Antimicrob Chemother,2011,66(2): [8] DELEO FR,CHEN L,PORCELLA SF,et al. Molecular dissection of the evolution of carbapenem-resistant multilocus sequence type 258 Klebsiella pneumoniae[j]. Proc Natl Acad Sci U S A,2014,111(13): [9] C U Z O N G,N A A S T,N O R D M A N N P. F u n c t i o n a l characterization of Tn4401,a Tn3-based transposon involved in bla KPC gene mobilization[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2011,55(11): [10] CHEN YT,LIN JC,FUNG CP,et al. KPC-2-encoding plasmids from Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Taiwan[J]. J Antimicrob Chemother,2014,69(3): [11] SHEN P,WEI ZQ,JIANG Y,et al. Novel genetic environment of the carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase KPC-2 among Enterobacteriaceae in China[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2009,53(10): [12] LUO YP,YANG JY,YE LY,et al. Characterization of KPC-2- producing Escherichia coli,citrobacter freundii,enterobacter cloacae,enterobacter aerogenes,and Klebsiella oxytoca isolates from a Chinese Hospital[J]. Microb Drug Resist,2014, 20(4): 收稿日期 : 修回日期 :

17 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 论著 2015 年 CHINET 细菌耐药性监测 胡付品 1, 朱德妹 1, 汪复 1, 蒋晓飞 *, 徐英春 2, 张小江 2, 张朝霞 3, 季萍 3, 谢轶 康梅 4, 王传清 5, 王爱敏 5, 徐元宏 6, 沈继录 6, 孙自镛 7, 陈中举 7, 倪语星 8, 孙景勇 褚云卓 9, 田素飞 9, 胡志东 10, 李金 10, 俞云松 11, 林洁 11, 单斌 12, 杜艳 12, 郭素芳 魏莲花 14, 吴玲 14, 张泓 15, 王春 15, 胡云建 16, 艾效曼 16, 卓超 17, 苏丹虹 17, 汪瑞忠 房华 18, 俞碧霞 19, 赵勇 20, 龚萍 20 4, 8, 13, 18, 摘要 : 目的了解国内主要地区临床分离菌对常用抗菌药物的敏感性和耐药性 方法国内主要地区 20 所医院 (18 所 综合性医院 2 所儿童医院 ) 临床分离菌采用纸片扩散法或自动化仪器法按统一方案进行细菌药物敏感性试验 按 CLSI 2015 年版标准判断结果 结果收集 2015 年 1-12 月各医院临床分离菌共 株, 其中革兰阳性菌 株, 占 29.8 %, 革兰阴性菌 株, 占 70.2 % 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株 (MRSA 和 MRCNS) 的平均检出率分别为 42.2 % 和 82.6 % MRSA 和 MRCNS 对 β 内酰胺类抗生素和其他绝大多数测试药的耐药 率均显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) MRSA 中有 92.3 % 的菌株对甲氧苄啶 - 磺胺甲 基金项目 : 辉瑞 IIR 项目 (WI207259) 作者单位 : 1. 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 上海 ; * 检验科 ; 2. 北京协和医院 ; 3. 新疆医科大学第一附属医院 ; 4. 四川大学华西医院 ; 5. 复旦大学附属儿科医院 ; 6. 安徽医科大学第一附属医院 ; 7. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 8. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 9. 中国医科大学附属第一医院 ; 10. 天津医科大学总医院 ; 11. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 12. 昆明医科大学第一附属医院 ; 13. 内蒙古医科大学附属医院 ; 14. 甘肃省人民医院 ; 15. 上海交通大学附属儿童医院 ; 16. 北京医院 ; 17. 广州医科大学附属第一医院 ; 18. 上海市浦东新区人民医院 ; 19. 宁波市镇海龙赛医院 ; 20. 湖北省秭归县人民医院 作者简介 : 胡付品 (1975 ), 男, 博士, 副研究员, 主要从事 抗菌药物药效学 细菌耐药性监测和耐药机制研究 通信作者 : 汪复, fuwang31@hotmail.com 唑敏感 ;MRCNS 中有 85.4 % 菌株对利福平敏感 未发现万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药株 肠球菌属中粪肠球菌对多数测试抗菌药物 ( 除 氯霉素外 ) 的耐药率均显著低于屎肠球菌, 两者中均有少数万古霉素耐药株, 表型或基因型检测结果显示主要为 VanA 型 VanB 型或 VanM 型耐药 肺炎链球菌非脑膜炎株儿童株中青霉素敏感株所占比例较 2014 年有所上升, 中介和耐药株的检 出率均有所下降, 但成人株反之 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌中产 ESBL 株平均分别占 51.5 % 27.4 % 和 22.2 %, 产 ESBL 株对测试药物的耐药率均比非产 ESBL 株高 肠杆菌科细菌对碳青霉烯 类抗生素仍高度敏感, 绝大多数菌株的耐药率低于 10 % 不动杆菌属 ( 鲍曼不动杆菌占 93.4 %) 对亚胺培南和美罗 培南的耐药率分别为 62.0 % 和 70.5 % 与 2014 年相比, 肺炎克雷伯菌中广泛耐药株的检出率有所上升 结论 炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率仍呈上 升趋势, 给临床的抗感染治疗带来极大挑战 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 药物敏感性试验 ; 多重耐 药菌 ; 广泛耐药菌 ; 万古霉素耐药肠球菌 ; 耐甲氧西 林葡萄球菌 ; 耐青霉素肺炎链球菌 ; 碳青霉烯类耐药肠 杆菌科细菌 中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Report of CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program in 2015 HU Fupin, ZHU Demei, WANG Fu, JIANG Xiaofei, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, XIE Yi, KANG Mei, WANG Chuanqing, WANG Aimin, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SUN Ziyong, CHEN 肺

18 686 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 Zhongju, NI Yuxing, SUN Jingyong, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HU Zhidong, LI Jin, YU Yunsong, LIN Jie, SHAN Bin, DU Yan, GUO Sufang, WEI Lianhua, WU Ling, ZHANG Hong, WANG Chun, HU Yunjian, AI Xiaoman, ZHUO Chao, SU Danhong, WANG Ruizhong, FANG Hua, YU Bixia, ZHAO Yong, GONG Ping. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the susceptibility profile of clinical isolates collected from hospitals in several regions of China. Methods Eighteen general hospitals and two children s hospitals were involved in this program. Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were analyzed according to CLSI Results A total of clinical isolates were collected from January to December 2015, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 70.2 % (62 297/88 778) and 29.8 % (26 481/88 778), respectively. Methicillin-resistant strains in S. aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for an average of 42.2 % and 82.6 % respectively. The resistance rates of MR strains to β-lactams and most other antimicrobial agents were much higher than those of MS strains. However, 92.3 % of the MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole, while 85.4 % of the MRCNS strains were susceptible to rifampin. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. In Enterococcus spp., the resistance rates of E. faecalis strains to most of the antibiotics tested (except chloramphenicol) were much lower than those of E. faecium. A few strains of both species were resistant to vancomycin. Vancomycin resistant strains of E. faecalis and E. faecium were mainly VanA, VanB or VanM type based on their phenotype or genotype. As for the nonmeningitis S. pneumoniae strains, the prevalence of PSSP strains from children was higher than that in 2014, but the prevalence of PISP or PRSP strains was lower than that in However, the prevalence of PSSP strains from adults was lower than that in 2014, but the prevalence of PISP or PRSP strains was higher than that in The prevalence of ESBLs producing strains was 51.5 % in E. coli and 27.4 % in Klebsiella spp. (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 22.2 % in Proteus mirabilis isolates on average. ESBLs-producing Enterobacteriaceae strains were more resistant than non-esbls-producing strains in terms of antibiotic resistance rates. The strains of Enterobacteriaceae were still highly susceptible to carbapenems. Overall, less than 10 % of these strains were resistant to carbapenems. About 62.0 % and 70.5 % of Acinetobacter spp. (A. baumannii accounts for 93.4 %) strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. Compared with the data of year 2014, extensively-drug resistant strains in K. pneumoniae increased. Conclusions The prevalence of carbapenem-resistant K. pneumoniae and A. baumannii is still increasing. Infections due to carbapenem-resistant strains pose huge challenge for clinicians. Key words: bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; multi-drug resistant bacterium; extensively-drug resistant bacillus; vancomycin-resistant Enterococcus; methicillin-resistant Staphylococcus; penicillinresistant Streptococcus pneumoniae; carbapenem-resistant Enterobacteriaceae 多重耐药 (multidrug-resistant,mdr) 广泛耐药 (extensively-drug resistant,xdr) 和全耐药 (pan-drug resistant,pdr) 菌株的出现和日益增多, 其所致感染给抗感染治疗带来了挑战, 目前已成为公共卫生领域中的严重问题 现将 2015 年 CHINET 细菌耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌收集 2015 年 1 月 1 日 -12 月 31 日临床分离株, 剔除同一患者分离的重复菌株, 按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验 培养基药敏试验用 MH 琼脂, 肺炎链球菌及各组链球菌用含 5 % 脱纤维羊血 MH 琼脂, 流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基 (HTM) 加 SR158 营养补充剂 上述试剂均为英国 OXOID 公司商品 抗菌药物纸片和 E 试验条抗菌药物纸片为美国 BBL 公司或英国 OXOID 公司商品 青霉素 万古霉素和替考拉宁 E 试验条为法国生物梅里埃公司商品 1.2 方法 药敏试验参照 2015 年 CLSI 推荐的药敏试验方法进行 [1], 采用纸片扩散法或自动化仪器法 质控菌为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 肺炎链球菌 ATCC 和流感嗜血杆菌 ATCC 判断标准参照 2015 年 CLSI 文件标准 [1] 其中磷霉素的判断标准仅针对尿标本分离的大肠

19 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 埃希菌和粪肠球菌 替加环素的判断标准按美国 食品药品监督管理局 (FDA) 文件标准 β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的 β 内酰胺酶 按 CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径 19 mm 的肺炎链球菌菌株, 采用青霉素 E 试验条测定其 MIC, 脑膜炎株和非脑膜炎株按 CLSI 2015 年标准判定为青霉素敏感 中介 耐药株 (PSSP PISP PRSP) 耐万古霉素肠球菌检测经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条测定 MIC 值, 部分菌株采用 PCR 法确认万古霉素耐药的基因型 特殊耐药菌株定义 XDR 菌株为对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药者 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 定义为对亚胺培南 美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者 数据统计分析数据统计分析采用 WHONET 5.6 软件 2 结果 2.1 细菌分布 2015 年共收集临床分离株 株, 其中革兰阳性菌 株, 占 29.8 %, 革兰阴性菌 株, 占 70.2 % 住院患者和门急诊患者分离的菌株分别占 83.5 % 16.5 % 标本分布中痰液等呼吸道标本占 42.8 % 尿液 22.1 % 血液 12.0 % 伤口脓液 5.1 % 脑脊液 1.1 % 其他无菌体液 6.3 % 生殖道分泌物 1.7 % 粪便 1.4 % 和其他标本 7.6 % 肠杆菌科细菌占所有分离菌株的 43.3 %(38 421/88 778), 其中最多见者依次为大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 变形杆菌属 ; 不发酵糖革兰阴性菌占所有分离菌株的 24.6 %(21 841/88 778), 其中最多见者依次为不动杆菌属 铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌 革兰阳性菌中最多见者依次为金葡菌 肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌 ( 只包括血液 脑脊液等无菌体液分离菌 ) 主要细菌菌种分布见表 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 葡萄球菌属 20 所医院金葡菌中 MRSA 的平均检出率为 42.2 %(22.5%~75.4%), 其中 2 所儿童医院 MRSA 的检出率分别为 24.8 % 和 表 年 CHINET 耐药监测菌种分布 Table 1 Distribution of bacterial species in CHINET program in 2015 Organism No. of strains % E. coli Klebsiella spp Acinetobacter spp S. aureus Enterococcus spp P. aeruginosa Coagulase-negative Staphylococcus a Enterobacter spp S. maltophilia Proteus spp β-hemolytic Streptococcus S. pneumoniae H. influenzae Serratia spp Burkholderia spp Citrobacter spp Salmonella spp S. viridans a Other Pseudomonas spp Morganella spp Moraxella catarrhalis Other Haemophilus spp Pantoea spp Raoultella spp Neisseria spp Alcaligenes spp Comamonas spp Ralstonia spp Providencia spp Flavobacterium spp Chryseobacterium spp Others b Total a Isolates from blood,cerebrospinal fluid and other sterile body fluids. b Including Corynebacterium spp.,kocuria spp.,micrococcus spp., Aerococcus spp.,gemella spp.,leuconostoc spp % 凝固酶阴性葡萄球菌中 MRCNS 的检出率 平均为 82.6 %(66.7 %~91.7 %), 见表 2 MRSA 和 MRCNS 对 β 内酰胺类 大环内酯类 氨基糖 苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于 甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) 但 MRSA 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率低于 MSSA(7.3 % 对 14.7 %) MRCNS 对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑的

20 688 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 耐药率明显高于 MRSA(56.1 % 对 7.3 %); 但对 利福平的耐药率则显著低于 MRSA(13.8 % 对 40.1 %) 92.3 % 的 MRSA 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 敏感,85.4 % 的 MRCNS 对利福平敏感 葡萄球 菌属中均未发现万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 耐药的菌株, 见表 3 表 年 CHINET 监测网各医院葡萄球菌甲氧西林耐药菌株的检出率 Table 2 Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus in 2015 CHINET program by hospital Hospital S. aureus Coagulase-negative Staphylococcus MR strains/total % MR strains/total % Huashan Hospital, Fudan University 234/ / Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine 216/ / Peking Union Medical College Hospital 130/ / Tongji Hospital Tongji Medical College of HUST 963/ / The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University 38/ / Beijing Hospital 127/ / Children s Hospital of Fudan University 141/ / Children s Hospital of Shanghai 209/ / Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine 112/ / Gansu Province Hospital 126/ / The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University 158/ / The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University 268/ / First Affiliated Hospital of Kunming Medical University 146/ / The First Hospital of China Medical University 136/ / Tianjin Medical University General Hospital 137/ / West China Hospital, Sichuan University 138/ / Inner Mongolia Medical University Hospital 62/ / Ningbo Longsai Hospital 45/ / Pudong New Area People s Hospital 46/ / Zigui County People s Hospital 45/ / Total 3 477/ / 表 3 葡萄球菌属对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents in 2015 CHINET program (%) Antimicrobial agent MRSA (n=3 477) MSSA (n=4 696) MRCNS (n=3 411) MSCNS (n=631) R S R S R S R S Vancomycin Linezolid Teicoplanin Rifampin Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin Ciprofloxacin Gentamicin Clindamycin Erythromycin Penicillin G Oxacillin

21 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 肠球菌属 株肠球菌属中粪肠球菌 株, 屎肠球菌 株, 分别占肠球菌属的 42.7 % 和 50.1 % ; 其他肠球菌 564 株, 占 7.2 % 粪肠球菌对绝大多数所测试抗菌药物的耐药率均 显著低于屎肠球菌, 但对氯霉素的耐药率高于屎 肠球菌 (26.2 % 对 3.9 %) 粪肠球菌对呋喃妥因 磷霉素和氨苄西林的耐药率较低, 分别为 2.5 % 3.4 % 和 6.6 % 屎肠球菌对所测试药的耐药率均 较高 粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的 耐药率分别为 38.5 % 和 55.1 % 两者均有少数万 古霉素耐药株, 见表 株耐万古霉素肠球菌 (VRE) 中, 根据万古霉素和替考拉宁测试结果, 耐药表型推测或经 PCR 检测万古霉素耐药相关基 因, 可分型的 51 株 VRE 中, 携带 VanA VanB 或 VanM 型基因的菌株分别为 34 株 ( 全部为屎肠 球菌 ) 14 株 ( 粪肠球菌 3 株和屎肠球菌 11 株 ) 和 3 株 ( 全部为屎肠球菌 ) 表 4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents in 2015 CHINET program (%) Antimicrobial agent E. faecalis (n=3 363) E. faecium (n=3 949) R S R S Vancomycin Linezolid Teicoplanin Nitrofurantoin Fosfomycin 3.4 a 95.0 NA NA Ampicillin Chloramphenicol Ciprofloxacin Levofloxacin Gentamicin-High Rifampin Erythromycin a For the isolates from urinary tract only. NA, not available 链球菌属分离到 A B C G 各组 β 溶 血链球菌分别为 和 34 株, 分 离自血液或脑脊液等无菌体液标本中的草绿色链 球菌 656 株 各组 β 溶血链球菌对青霉素的耐药 率均 <7 % 草绿色链球菌耐药率为 9.0 % 链球 菌属对红霉素和克林霉素的耐药率均在 50 % 以上 ; 其中 A 组链球菌对该两药的耐药率可达 90 % 以上 各组 β 溶血链球菌均有部分菌株对头孢噻肟或头 孢曲松耐药 除 B 组链球菌外, 其他 β 溶血链球 菌对左氧氟沙星均较敏感 未发现万古霉素 利 奈唑胺耐药株, 见表 5 表 5 链球菌属对抗菌药物的耐药率 Table 5 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents in 2015 CHINET program (%) Antimicrobial agent A (n=2 551) B (n=1 229) C (n=137) G (n=34) S. viridans a (n=656) Penicillin Erythromycin Clindamycin Cefuroxime Cefotaxime Ceftriaxone Vancomycin Linezolid Levofloxacin a Isolates from blood,cerebrospinal fluid or other sterile body fluids 肺炎链球菌 株肺炎链球菌中,12 株 脑膜炎株 ( 儿童组 6 株, 成人组 6 株 ) 和 株 非脑膜炎株 ( 儿童组 株, 成人组 468 株 ) 根据青霉素测试结果, 儿童株中 PSSP PISP PRSP 株的检出率分别为 86.5 % 6.3 % 7.2 %, 成 人株中分别为 91.8 % 5.6 % 2.6 %, 见表 6 药敏 试验结果显示, 儿童株和成人株对红霉素 克林霉 素和甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑耐药率均较高 ; 儿童株 中出现少数左氧氟沙星的耐药株 (0.2 %), 低于成 人组 (3.5 %) 未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株, 见表 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 肠杆菌科细菌大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 以及奇异变形 杆菌中产 ESBL 菌株的检出率分别占各自菌种的 51.5 % 27.4 % 和 22.2 % 这些产 ESBL 株对青霉 素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类 甲 氧苄啶 - 磺胺甲 唑的耐药率均显著高于非产 ESBL 株 大肠埃希菌对环丙沙星 庆大霉素 哌拉西 林和甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑的耐药率均接近或高于 50 % 肠杆菌科细菌对 3 种碳青霉烯类的耐药率 仍然较低, 大多在 10 % 以下, 见表 8 副伤寒沙 门菌对氨苄西林或阿莫西林 - 克拉维酸 氯霉素和

22 690 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 Strains 表 6 成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布 Table 6 Distribution of S. pneumoniae isolates in children and adults Isolates from children Isolates from adults Number % Number % Number % Number % PSSP PISP PRSP Total 表 7 儿童和成人患者肺炎链球菌非脑膜炎株对抗菌药物的耐药率 Table 7 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae strains isolated from children or adults Antimicrobial agent PSSP (n=900) Strains from children PISP (n=66) PRSP (n=75) PSSP (n=426) Strains from adults Penicillin Vancomycin Erythromycin Clindamycin Moxifloxacin Levofloxacin Linezolid Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol PISP (n=26) PRSP (n=12) (%) 表 8 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents in 2015 CHINET program (%) Antimicrobial agent E. coli (n=17 309) Klebsiella spp (n=12 552) Proteus spp (n=1 859) Enterobacter spp (n=3 712) Serratia spp (n=959) Citrobacter spp (n=676) Morganella spp (n=386) R S R S R S R S R S R S R S Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Cefoxitin Imipenem Meropenem Ertapenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Fosfomycin a a For the isolates from urinary tract only.

23 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的敏感率高于其他沙门菌属细菌, 沙门菌属细菌对环丙沙星的耐药率均较低 (7.7 %), 见表 株肠杆菌科细菌对 11 种常用抗菌药物的总耐药率和敏感率见表 10 其中 细菌对替加环素 3 种碳青霉烯类和阿米卡星的耐药率最低, 为 3.0 %~8.0 %, 其次为 2 种酶抑制剂复方制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 表 9 沙门菌属和志贺菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 9 Susceptibility of Salmonella spp. and Shigella spp. to antimicrobial agents in 2015 CHINET program (%) Antimicrobial agent S. typhi (n=27) S. paratyphi A, B, C (n=48) S. enteritidis (n=187) S. typhimurium (n=230) R S R S R S R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ceftriaxone Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol 表 10 肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 10 Susceptibility of Enterobacteriaceae and nonfermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015 CHINET program Antimicrobial agent Enterobacteriaceae (n=38 421) Non-fermentative (%) gram-negative bacilli (n=21 841) R S R S Tigecycline NA NA Imipenem Meropenem Ertapenem NA NA Cefoperazone-sulbactam Amikacin Piperacillin-tazobactam Cefepime Ceftazidime Gentamicin NA NA Ciprofloxacin NA NA,not available 不发酵糖革兰阴性杆菌 株铜绿假单 胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 27.6 % 和 23.4 % ; 对多黏菌素 B 和阿米卡星的耐药率分别 为 1.1 % 和 9.2 %, 对 2 种酶抑制剂复方制剂 庆 大霉素 环丙沙星 头孢他啶 头孢吡肟和哌拉西林的耐药率 <20 % 株不动杆菌属中 93.4 % 为鲍曼不动杆菌, 该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 62.0 % 和 70.5 % ; 对头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米卡星和米诺环素的耐药率分别为 38.1 % 45.8 % 和 42.8 %, 对多黏菌素 B 的耐药率极低 (0.2 %), 对其他测试药的耐药率多在 50 % 以上 嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 米诺环素 左氧氟沙星敏感率均在 87 % 以上 除替卡西林 - 克拉维酸外, 伯克霍尔德菌属细菌对 CLSI 推荐的其他抗菌药物的敏感率均在 70 % 以上 株不发酵糖革兰阴性杆菌对 8 种常用抗菌药物的总耐药率与 2014 年的结果大致相仿 见表 XDR 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌中对全部测试的抗菌药物 ( 除多黏菌素和替加环素外 ) 均耐药的 XDR 株主要为肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌中 XDR 株的检出率比 2014 年有所上升, 见表 其他革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌中, 儿童分离株 861 株, 成人分离株 595 株 产 β 内酰胺酶株的总检出率为 36.4 %, 其中儿童株和成人株的产酶率分别为 38.0 % 和 33.5 % 除头孢曲松 氯霉素和左氧氟沙星外, 儿童株对其他测试抗菌药物的敏感率较成人株低, 该菌对抗菌药物的敏感率和耐药率见表 13

24 692 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 表 11 不发酵糖革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 11 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015 CHINET program (%) P. aeruginosa Acinetobacter spp S. maltophilia Burkholderia spp Antimicrobial agent (n=7 700) (n=9 503) (n=2 804) (n=935) R S R S R S R S Amikacin NA NA NA NA Gentamicin NA NA NA NA Piperacillin NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA NA NA Cefoperazone NA NA NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam NA NA Ticarcillin-clavulanic acid Ceftazidime Cefepime NA NA NA NA Aztreonam NA NA NA NA NA NA Imipenem NA NA NA NA Meropenem NA NA Ciprofloxacin NA NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Minocycline NA NA Levofloxacin NA NA NA NA Polymyxin B (n=409) NA NA NA NA Chloramphenicol NA NA NA NA NA NA NA,not available. 表 12 广泛耐药革兰阴性杆菌历年检出率比较 Table 12 Prevalence of extensively drug-resistant gram-negative bacilli in CHINET program by year Year P. aeruginosa A. baumannii K. pneumoniae XDR/Total % XDR/Total % XDR/Total % / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / XDR,extensively-drug resistant. 3 讨论 2015 年 CHINET 细菌耐药性监测结果 :1 参加本次细菌耐药性监测的医院与 2014 年相比 [2], 新增 3 所, 均为二级甲等医院 2015 年收集的总菌株数为 株, 较 2014 年的 株增 加 12.4 % 肠杆菌科细菌中大多数菌属的检出率略有下降 不发酵糖革兰阴性杆菌中不动杆菌属和铜绿假单胞菌有所减少 ; 与 2014 年细菌耐药性监测结果相比, 革兰阳性球菌中金葡菌 肠球菌属和 β 溶血链球菌增多, 凝固酶阴性葡萄球菌和肺炎链球菌减少 ; 流感嗜血杆菌增多 2 金葡菌

25 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 13 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 13 Susceptibility of H. influenzae strains to antimicrobial agents in 2015 CHINET program (%) Antimicrobial agent Total (n=1 457) Strains from children (n=861) Strains from adults (n=595) R S R S R S Ceftriaxone Cefuroxime Ampicillin-sulbactam Ampicillin Amoxicillin-clavulanic acid Azithromycin 15.0 a a a 89.1 Chloramphenicol Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin 1.5 a a a 95.1 a Rate of nonsusceptible isolates. Prevalence of beta-lactamase-producing strains :38.0% in the strains from children,33.5 % in the strains from adults,and overall 36.4 %. 中 MRSA 菌株检出率由 2014 年的 44.6 % 下降至 2015 年 42.2 % ;MRSA 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率保持稳定 ( 分别为 7.0 % 和 7.3 %) 凝固酶阴性葡萄球菌中 MRCNS 菌株检出率由 2014 年的 83.0 % 微降至 2015 年 82.6 % ;MRCNS 对利福平的耐药率相对稳定 ( 分别为 13.3 % 和 13.8 %) 3 肠球菌属细菌中万古霉素耐药粪肠球菌 7 株 (2014 年为 12 株 ), 其中 VanB 型 3 株 ; 万古霉素耐药屎肠球菌 95 株, 其中 VanA 型 34 株,VanB 型 11 株, VanM 型 3 株 发现少数利奈唑胺耐药粪肠球菌和屎肠球菌 4 大肠埃希菌 克雷伯菌属和奇异变形杆菌中产 ESBL 株均见减少 (2015 年比 2014 年分别为 51.5 % 对 55.8 % 27.4 % 对 29.9 % 22.2 % 对 24.0 %) 5 肠杆菌科细菌中均出现少数碳青霉烯类耐药株, 以肺炎克雷伯菌为最多, 其对亚胺培南和美罗培南的耐药率均 >10 % 本监测结果中, 药敏试验方法有纸片扩散法和自动化仪器方法 自动化仪器对于某些药敏试验结果不可靠, 需经确认才可报告 如对亚胺培南耐药的奇异变形杆菌 摩根菌属或沙雷菌属细菌, 鲍曼不动杆菌对阿米卡星耐药的药敏试验结果等, 均需采用其他药敏试验方法进行确认 [2] 此外, 常规药敏试验过程中, 只选择耐药菌株进行某种药物的敏感性试验, 将对耐药监测结果带来影响 限于现有自动化仪器中的药物设置以及实验室人力限制, 对于细菌耐药监测方案中需补充进行药敏试验的重要抗菌药物, 建议对临床分离的该种细菌全部菌株进行测试, 而非单独选择该 菌种中的耐药菌株进行药敏试验 仅挑选 MDR 菌株进行药敏试验, 将导致该院细菌耐药监测结果出现错误且无法有效地对某种药物的耐药变迁进行监测 碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌尤其是肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌检出率的快速上升, 使临床的抗感染治疗面临巨大挑战 [3-5] CHINET 历年监测资料结果显示, 年, 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈快速上升趋势, 从最开始的 3 % 上升至 2015 年的 15 % 左右, 而鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率已接近 70 % 本次监测发现不同医院分离菌株耐药率相差较大, 克雷伯菌属细菌对亚胺培南耐药率范围为 0.8 %~39.5 % ; 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率范围为 9.4 %~48.3 % ; 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率范围为 7.5 %~83.8 % 各医院 XDR 菌株检出率结果显示, 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌中 XDR 菌株的总检出率分别为 3.7 % (0~20.9 %) 19.7 %(0~42.5 %) 和 1.7 %(0~6.2 %) 临床分离的碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌标本来源和科室分布仍分别以呼吸道标本和重症监护病房为主 研究显示,CRE 菌株对多数临床常用抗菌药物高度耐药, 体外敏感率最高的抗菌药物包括多黏菌素和替加环素, 但有研究显示临床已出现对黏菌素或替加环素耐药的菌株 [6-7] ; 另外, 阿米卡星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和喹诺酮类抗菌药物对 CRE 亦有一定的抗菌作用 研究显示, 成人和儿童患者分离的 CRE 菌株

26 694 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 在耐药机制上有所不同, 分别以产 KPC 型碳青霉烯酶和 NDM-1 金属酶为主 [8] 近年来, 儿童患者分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率亦呈快速上升趋势, 且已有报道产 NDM-1 金属酶肺炎克雷伯菌在新生儿病房的暴发流行 [9] 上述信息应引起医院高度重视并对重点病区进行流行病学调查, 采取有效的感染控制措施防止耐药菌在病房中流行或引起大范围播散 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twenty-fifth informational supplement,2015,m100-s25. [2] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [3] HU F,CHEN S,XU X,et al. Emergence of carbapenemresistant Enterobacteriaceae clinical isolates from a teaching hospital in Shanghai,China[J]. J Med Microbiol,2012,61(1): [4] VAN DUIN D,KAYE RS,NEUNER EA,et a1. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae :a review of treatment and outcomes[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2013,75(2): [5] TZOUVELEKIS LS,MARKOGIANNAKIS A,PSICHOGIOU M,et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae :an evolving crisis of global dimensions[j]. Clin Microbiol Rev,2012,25(4): [6] LIU YY,WANG Y,WALSH TR,et al. Emergence of plasmidmediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China :a microbiological and molecular biological study[j]. Lancet Infect Dis,2016,16(2): [7] SHENG ZK,HU F,WANG W,et al. Mechanisms of tigecycline resistance among Klebsiella pneumoniae clinical isolates[j]. Antimicrob Agents Chemother,2014,58(11): [8] ZHU J,DING B,XU X,et al Klebsiella pneumoniae : development of carbapenem resistance due to acquisition of blandm 1 during antimicrobial therapy in twin infants with pneumonia[j]. Front Microbiol,2015,6 :1399. [9] ZHU J,SUN L,DING B,et al. Outbreak of NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae ST76 and ST37 isolates in neonates[j]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2016,35(4): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 研究表明其他蚊子可能携带寨卡病毒 Research indicates other mosquitoes may be able to carry Zika 巴西科学家宣称, 他们可以在实验室中用寨卡病毒感染致乏库蚊 除埃及伊蚊外其他蚊种也可能携带寨卡病毒引起了人们的关注 科学家们称致乏库蚊是否可以传播寨卡病毒尚需更多的研究来证实 研究者称在巴西致乏库蚊比埃及伊蚊多 20 倍 致乏库蚊可出现在较温暖的气候环境, 如西尼罗河病毒流行的美国南部, 致乏库蚊在冬季也可存活 在寒冷的月份致乏库蚊可以在其循环系统携带病毒, 这与埃及伊蚊不同 尽管致乏库蚊更喜欢吸食鸟类血液, 但也常 叮咬人类, 尤其在农村 这意味着, 针对栖息于树丛和其他高地的致乏库蚊的杀虫剂使用和其他控蚊措施可能不同于埃及伊蚊, 后者多栖身于地势较低处的室内 如果致乏库蚊被证实可传播寨卡病毒, 肯塔基大学公共卫生昆虫学实验室主任 GRAYSON BROWN 认为, 这将使公共健康问题变得复杂 News. Research indicates other mosquitoes may be able to carry Zika. Clin Infec Dis, 2016,62 (1 June). 盛滋科摘译徐晓刚审校 收稿日期 :

27 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 论著 年上海交通大学医学院附属瑞金医院细菌耐药性监测 陈越, 倪语星, 孙景勇 摘要 : 目的了解上海瑞金医院最近 10 年临床分离菌对常用抗菌药物的敏感性和耐药性 方法采用纸片扩散法按统一方案进行药物敏感性试验 按 CLSI 2014 年版标准判断结果 结果 10 年共收集临床分离菌 株, 其中革兰阳性菌 株, 占 31.4 %, 革兰阴性菌 株, 占 68.6 % 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRSA 和 MRCNS) 的平均检出率分别为 62.9 % 和 74.7 % MRSA 和 MRCNS 对 β 内酰胺类抗生素和其他测试药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) MRSA 中有 70.3 % 的菌株对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感 ;MRCNS 中有 90.8 % 的菌株对利福平敏感 肠球菌属中粪肠球菌对绝大多数所测试抗菌药物 ( 替考拉宁除外 ) 的耐药率均显著低于屎肠球菌 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感, 总耐药率 6.5 % 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 52.0 % 和 52.3 % 结论细菌耐药率仍呈局部增长趋势, 多重耐药和广泛耐药菌株对临床构成严重威胁, 应进行流行病学调查并采取有效的感控措施 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 药物敏感性试验 ; 广泛耐药中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Report of bacterial resistance surveillance in Shanghai Ruijin Hospital from 2005 to 2014 CHEN Yue, NI Yuxing, SUN Jingyong. (Department of Clinical Microbiology, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the susceptibility and resistance profile of clinical isolates collected from Shanghai Ruijin Hospital in recent ten years. Methods Clinical isolates were collected from Shanghai Ruijin Hospital during the period from 2005 to 2014 and were tested for susceptibility to antimicrobial agents using Kirby-Bauer method or automated systems according to a unified protocol. Results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results A total of clinical isolates were collected, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 68.6% (30 678/44 744) and 31.4% (14 066/44 744), respectively. Methicillin-resistant strains in S. aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for an average of 62.9% and 74.7%, respectively. The resistance rates of methicillin-resistant strains to β-lactams and other antimicrobial agents were much higher than those of methicillin-susceptible strains. However, 70.3% of the MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole while 90.8% of the MRCNS strains were susceptible to rifampin. In Enterococcus spp., the resistance rates of E. faecalis strains to most of the antibiotics tested (except teicoplanin) were much lower than those of E. faecium. The strains of Enterobacteriaceae were still highly susceptible to carbapenems. Overall, not more than 6.5% of these strains were resistant to carbapenems. About 52.0% and 52.3% of A. baumannii strains were resistant to imipenem and meropenem, 作者单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科, respectively. Conclusions The antibiotic resistance is growing 上海 作者简介 : 陈越 (1975-), 女, 医学学士, 主管检验师, 主要 in local clinical bacterial isolates. The emerging multi-drug 从事医学检验工作 resistant and pandrug-resistant strains in a specific region poses 通信作者 : 倪语星, yuxing_ni@126.com serious threat to clinical practice and implies the importance of

28 696 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 strengthening infection control. Key words: bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; extensively-drug resistant 耐药菌株的日益增多, 给临床抗感染治疗带来了极大的挑战, 目前已成为感染领域中的严重问题 现将上海瑞金医院 年细菌耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌收集 2005 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日我院临床分离株共 株, 剔除同一患者分离的重复菌株, 按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验 培养基药敏试验用 Mueller Hinton 琼脂为英国 OXOID 公司产品 抗菌药物纸片和 E 试验条抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司产品 青霉素 万古霉素和替考拉宁 E 试验条为法国生物梅里埃公司产品 1.2 方法 药敏试验参照 2014 年 CLSI 推荐的药敏试验方法进行, 采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 或自动化仪器法 质控菌为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) ATCC 大肠埃希菌 ATCC 和铜绿假单胞菌 ATCC 结果参照 2014 年 CLSI 文件 标准 [1] 判断 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 检测经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条测定 MIC 值, 部分菌株采用 PCR 确认万古霉素耐药基因型别 广泛耐药 (XDR) 菌株的定义对除黏菌素和替加环素外其他抗菌药物均耐药者 统计分析试验结果采用 WHONET 5.6 软件统计分析 2 结果 2.1 细菌及其分布 2005 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日共收集临床分离菌 株, 其中革兰阳性菌 株, 占 31.4 %, 革兰阴性菌 株, 占 68.6 % 72.8 % 菌株自住院患者中分离,27.2% 菌株自门急诊患者中分离 痰液等呼吸道标本占 34.7 %, 尿液 31.7 %, 伤口脓液 11.4 %, 血液 7.6 %, 其他无 菌体液 4.3 %, 生殖道分泌物 2.8 %, 粪便 0.1 %, 脑脊液 0.1 %, 其他标本 7.4 % 革兰阴性杆菌中最多见者依次为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌, 10 年平均占比分别为 25.0 % 11.4 % 9.2 % 8.6 % 和 3.8 %; 在 10 年排名中, 大肠埃希菌一直位列第 1, 位列第 2~4 的是肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌, 每年排名可略发生变化, 嗜麦芽窄食单胞菌 阴沟肠杆菌和变形杆菌一直列第 的位置 革兰阳性菌中最多见者依次为金葡菌 粪肠球菌 屎肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 ( 只包括血液 脑脊液等无菌体液分离菌 ) 见表 1 表 年革兰阴性菌和革兰阳性菌前七位菌种分布 Table 1 Bacterial species distribution of top 7 gram negative organisms and top 7 gram positive organisms during the period from 2005 to 2014 Organism Number % Gram negative Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Gram positive Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Staphylococcus epidermidis Staphylococcus haemolyticus Streptococcus agalactiae Enterococcus avium Total 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌对 2 种碳青 霉烯类的耐药率仍然较低, 大肠埃希菌 肺炎克

29 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 雷伯菌 变形杆菌和阴沟肠杆菌的耐药率分别在 0.5 % 6.5 % 0.7 % 和 2.6 % 以下, 见表 2 上述 4 种细菌对阿米卡星的耐药率也较低, 分别为 7.1 % 12.5 % 4.6 % 和 8.6 % 其次为 2 种酶抑制剂复方 制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 表 年主要肠杆菌科细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of top 4 Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent E. coli K. pneumoniae P. mirabilis E. cloacae R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole 大肠埃希菌 10 年中大肠埃希菌对碳青霉烯类药物中亚胺培南 美罗培南的耐药率虽从 2005 年的 0.3 % 0.3 % 逐渐上升到了 0.8 % 0.9 %, 但仍有高达 98.9 % 和 98.7 % 的敏感率, 因此对肠杆菌科细菌所致的严重感染碳青霉烯类药物是首选 另外哌拉西林 - 他唑巴坦 (10 年总的敏感率 90.9 %) 阿米卡星 (10 年总的敏感率 89.9 %) 和头孢哌酮 - 舒巴坦 (10 年总的敏感率 84.7 %) 也是治疗大肠埃希菌感染较好的选择, 而其他药物的敏感率均低于 80 %, 尤其是对氟喹诺酮类 ( 环丙沙星 ) 抗菌药物 10 年总的敏感率仅为 35.2 %, 所以该类药物已不适用于对大肠埃希菌感染的经验治疗 ( 如尿路感染和腹腔感染 ) 10 年间大肠埃希菌对头孢菌素类药物的耐药率从 年, 每年上升 10 %, 自 2009 年起居于平稳 ; 对青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率在一定范围内波动均无明显变化, 见表 肺炎克雷伯菌 10 年中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物中的亚胺培南 美罗培南耐药率从 2005 年的 0.8 % 和 0.3 % 2006 年的 0.5 % 和 0.8 % 已经上升到了 2013 年的 12.3 % 和 12.2 % 2014 年 18.9 % 和 19.8 %, 且从 2011 年起, 每年以 30 % 以上的速度增长, 最快时增长 70 %, 见表 变形杆菌体外药敏试验结果显示, 变形杆菌虽对碳青霉烯类仍有高敏感性, 但对亚胺培南的耐药率显著高于美罗培南, 对氨苄西林 - 舒巴坦的耐药率逐年增加, 从 2005 年的 6.7 % 增长到了 2014 年的 33.0 %, 对头孢噻肟的耐药率逐年增加, 也从 2005 年的 6.6 % 增长到了 2014 年的 30.2 %, 另外头孢呋辛在 2008 年也有一个较 2007 年的成倍增长, 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率在一定范围内波动, 均无明显变化, 见表 5 对阴沟肠杆菌药敏敏感率最高的仍是碳青霉烯类药物, 对测试药物的耐药率则在一定范围内波动, 见表 不发酵糖革兰阴性杆菌 株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 34.0 % 和 28.9 % ; 对阿米卡星的耐药率为 20.5 %, 除对头孢他啶的耐药率 <20 % 外, 对其余测试抗菌药物的耐药率均 >20 %, 见表 7 鲍曼不动杆菌对亚胺培

30 698 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 Antimicrobial agent 表 年大肠埃希菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Escherichia coli strains to antimicrobial agents from 2005 to (n=916) (%) (n=902) (n=1 082) (n=974) (n=1 076) (n=1 073) (n=1 315) (n=1 275) (n=1 235) (n=1 329) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin 表 年肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Klebsiella pneumoniae strains to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) 2005 Antimicrobial agent (n=372) 2006 (n=372) 2007 (n=307) 2008 (n=426) 2009 (n=480) 2010 (n=527) 2011 (n=514) 2012 (n=634) 2013 (n=704) 2014 (n=744) Cefoperazonesulbactam Ampicillinsulbactam Piperacillintazobactam Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Cefoperazonesulbactam Ampicillinsulbactam Piperacillintazobactam Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole

31 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No Antimicrobial agent 表 年奇异变形杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Proteus mirabilis to antimicrobial agents from 2005 to (n=61) 2006 (n=67) 2007 (n=74) 2008 (n=76) 2009 (n=110) 2010 (n=94) 2011 (n=94) 2012 (n=131) 2013 (n=136) (%) 2014 (n=108) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Antimicrobial agent 表 年阴沟肠杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of Enterobacter cloacae to antimicrobial agents from 2005 to (n=100) 2006 (n=102) 2007 (n=85) 2008 (n=102) 2009 (n=117) 2010 (n=120) 2011 (n=111) 2012 (n=139) 2013 (n=138) (%) 2014 (n=114) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Cefoperazonesulbactam Ampicillinsulbactam Piperacillintazobactam Trimethoprimsulfamethoxazole Cefoperazonesulbactam Ampicillinsulbactam Piperacillintazobactam Trimethoprimsulfamethoxazole

32 700 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 南和美罗培南的耐药率分别为 52.0 % 和 52.3 % ; 除 对头孢哌酮 - 舒巴坦和氨苄西林 - 舒巴坦的耐药率分 别为 21.9 % 和 46.3 % 外, 对其他测试药物的耐药率 都 >50 %, 见表 8 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的敏感率在 90 % 以上, 对左氧氟沙星的敏感率也高达 88.1 %, 见表 9 表 年铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) Trimethoprimsulfamethoxazole Total Antimicrobial (n=3 826) (n=317) (n=372) (n=329) (n=395) (n=331) (n=422) (n=433) (n=398) (n=381) (n=448) agent R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Piperacillin Cefoperazonesulbactam Piperacillintazobactam Cefoperazone Ceftazidime Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Antimicrobial agent 表 年鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of Acinetobacter baumannii to antimicrobial agents from 2005 to 2014 Total (%) (n=4 097) (n=339) (n=273) (n=324) (n=340) (n=429) (n=459) (n=421) (n=481) (n=516) (n=515) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Cefoperazonesulbactam Ampicillinsulbactam Piperacillintazobactam

33 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 年嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 9 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent Trimethoprimsulfamethoxazole Total (n=1 710) (n=155) (n=180) (n=188) (n=158) (n=141) (n=225) (n=148) (n=182) (n=155) (n=178) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Levofloxacin NA NA Minocycline NA NA NA,not available XDR 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌中对全部测试抗菌药物 ( 除多黏菌素和替加环素外 ) 均耐药的 XDR 株主要存在于鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌中, 分别为 600 株 145 株和 109 株 其中 XDR 菌株中的肺炎克雷伯菌自 2011 年起, 检出率呈逐年上升趋势, 见表 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 葡萄球菌属葡萄球菌中甲氧西林耐药株 MRSA 和 MRCNS 的平均检出率分别为 62.9 % 和 74.7 %,MRSA 和 MRCNS 对 β 内酰胺类抗生素 大环内酯类 氨基糖苷类和喹诺酮类等其他测试抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) 见表 11 和表 肠球菌属 株肠球菌属中粪肠球菌 株, 屎肠球菌 株, 分别占肠球菌属的 表 年广泛耐药革兰阴性杆菌的检出率 Table 10 Prevalence of extremely-drug resistant gramnegative bacilli from 2005 to 2014 by year Year Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae XDR/Total % XDR/Total % XDR/Total % / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / XDR,extremely-drug resistant. 表 年 MRSA 和 MSSA 对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 11 Susceptibility of MRSA and MSSA to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent MRSA MSSA MRSA MSSA MRSA MSSA MRSA MSSA Total Total MRSA MSSA MRSA (n=2 899) (n=1 710) (n=323) (n=145) (n=343) (n=148) (n=374) (n=175) (n=375) (n=190) (n=270) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Gentamicin Rifampin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Fosfomycin Clindamycin Erythromycin Linezolid NA NA NA NA NA NA NA NA Vancomycin Teicoplanin

34 702 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 Antimicrobial agent Antimicrobial agent MSSA 2009 表 年 MRCNS 和 MSCNS 对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 12 Susceptibility of MRCNS and MSCNS strains to antimicrobial agents from 2005 to 2014 MRCNS Total MRSA 2010 MSCNS Total MSSA 2010 MRCNS 2005 MRSA 2011 MSCNS 2005 表 11( 续 ) Table 11(continued) (%) MSSA 2011 (n=162) (n=274) (n=169) (n=264) (n=191) (n=255) (n=174) (n=230) (n=178) (n=191) (n=178) MRCNS 2006 MSCNS 2006 MRCNS (%) (n=2 160) (n=732) (n=438) (n=113) (n=439) (n=156) (n=331) (n=168) (n=440) (n=156) (n=109) 2007 MSCNS 2007 MRCNS 2008 MSCNS 2008 MRCNS R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Gentamicin Rifampin Levofloxacin Fosfomycin Clindamycin Erythromycin Linezolid NA NA NA NA NA NA NA NA Vancomycin Teicoplanin MRSA 2012 MSSA 2012 MRSA 2013 MSSA 2013 MRSA 2014 MSSA R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Gentamicin Rifampin Levofloxacin Fosfomycin Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Teicoplanin NA,not available. Antimicrobial agent MSCNS 2009 (n=29) MRCNS 2010 (n=135) MSCNS 2010 (n=25) MRCNS 2011 (n=59) MSCNS 2011 (n=18) MRCNS 2012 (n=66) MSCNS 2012 (n=23) MRCNS 2013 (n=82) MSCNS 2013 (n=25) MRCNS 2014 (n=61) MSCNS 2014 (n=19) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Gentamicin Rifampin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Trimethoprimsulfamethoxazole Trimethoprimsulfamethoxazole Fosfomycin Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Teicoplanin NA,not available.

35 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No % 和 32.9 % ; 其他肠球菌 224 株, 占 4.2 % 粪肠球菌对呋喃妥因和氨苄西林的耐药率较低, 分别为 4.7 % 和 10.5 %, 屎肠球菌对所测试药物的耐药率均较高 粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度 庆大霉素的耐药率分别为 45.1 % 和 69.6 % ; 这一 结果与 2013 年上海市细菌耐药性监测 [2] 的结果 (42.9% 和 67.3 %) 基本相符 屎肠球菌中有少数万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药株, 见表 13 表 年屎肠球菌和粪肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 13 Susceptibility of Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis strains to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent Total Enterococcus faecium 2009 (n=1 747) (n=134) (n=169) (n=168) (n=161) (n=189) (n=177) (n=190) (n=155) (n=170) (n=234) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin High Levofloxacin NA NA Nitrofurantoin Linezolid NA NA NA NA Vancomycin Teicoplanin Antimicrobial agent Total Enterococcus faecalis 2009 (n=3 337) (n=248) (n=219) (n=235) (n=401) (n=381) (n=353) (n=278) (n=368) (n=415) (n=439) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Gentamicin- Gentamicin- High Levofloxacin NA NA Nitrofurantoin Linezolid NA NA NA NA Vancomycin Teicoplanin NA,not available 讨论统计 年我院 10 年革兰阳性菌和阴性菌的检出率显示, 革兰阴性菌占比从 2005 年的 62.1 % 逐年增加到 2014 年的 73.2 %, 革兰阳性菌占比从 2005 年的 37.9 % 逐年减少到 2014 年的 26.8 %, 与 年中国 CHINET 细菌耐药 性监测数据 [2-10] 菌耐药性监测数据 以及同期 年上海市细 [11-19] 相仿 10 年间收集到的临床分离菌株 34.7 % 来自痰液等呼吸道标本,31.7% 来自尿液,11.4% 来 自伤口脓液,7.6% 来自血液, 前 4 类标本排名与 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 数据 [2-10] 的结果一致, 但分布比例不同 统计发 现 年, 呼吸道标本 尿液标本 伤口标本和血液标本中病原菌的检出率一直保持前 4 的排名, 但呼吸道标本中病原菌的检出率呈逐年下降趋势, 年尿液标本中病原菌的检出率超过了痰液, 同时伤口标本中病原菌的检出率也呈逐年下降趋势 对比 年中国 CHINET 细菌耐药性监测数据以及 年上海市细菌耐药性监测数据中呼吸道和尿液标本

36 704 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 也同样发现了这一变化趋势 鲍曼不动杆菌是目前检出的革兰阴性杆菌中耐药性最强的菌种, 也是目前医院感染所面临的最严重的问题, 该菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率从 2005 年的 35 % 上升到了 2014 年的 65 % 另外, 对头孢哌酮 - 舒巴坦敏感率也仅为 53.1 %, 对其他抗菌药物的敏感率均在 50 % 以下, 而 XDR 不动杆菌的 10 年检出率分别为 20.1 % 2.2 % 4.3 % 11.8 % 12.1 % 12.0 % 25.7 % 22.3 % 11.6 % 和 17.5 %, 即严重时 4~5 株检出的鲍曼不动杆菌中即有 1 株为 XDR 菌株, 因此需采取有效措施防止其进一步扩散 铜绿假单胞菌是仅次于鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物耐药性较为严重的革兰阴性杆菌, 除了对头孢他啶和阿米卡星的敏感率较高外 ( 分别为 77.7 % 和 75.3 %), 对其他抗菌药物的敏感率均低于 75 %, 本菌对亚胺培南的敏感率仅为 62.8 %, 且在 2014 年对碳青霉烯类的耐药率均较 2013 年有大幅增长 ( 亚胺培南从 2013 年的 37.5 % 增长到 42.0 %, 美罗培南从 2013 年的 29.9 % 增长到 36.6 %, 增幅分别为 12.0 % 和 22.4 %) 因此碳青霉烯类已不作为我院治疗铜绿假单胞菌感染的首选,XDR 铜绿假单胞菌的 10 年检出率分别为 9.5 % 10.2 % 1.8 % 2.0 % 3.6 % 1.0 % 0.7 % 0.5 % 2.4 % 和 7.4 % 过去的 20 年中, 对抗生素耐药性领域最重要的发展研究是 ESBL 的产生和传播, 而针对产 ESBL 的细菌, 一个非常普遍的治疗手段是应用碳青霉烯类抗生素, 结果导致出现质粒介导的耐碳青霉烯类抗生素菌株 [20] 从本次分析调查中也同样可以发现在革兰阴性杆菌中, 耐药率增长最明显也最为快速的就是碳青霉烯类抗生素 我院 10 年耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 (CRE) 的检出数分别为 10 株 11 株 21 株 49 株 26 株 26 株 59 株 73 株 112 株和 198 株, 从以上数据可以看出近 2 年 CRE 的检出数有明显增长,10 年间共检出 CRE 菌株 585 株, 其中包括肺炎克雷伯菌 303 株 (78.5%) 大肠埃希菌 27 株 (7.0%) 阴沟肠杆菌 18 株 (4.7%) 和产气肠杆菌 17 株 (4.4%) 等 ; CRE 菌株在科室分布以 ICU 分离株最多, 为 168 株 (78.5%), 其次为外科 75 株 (19.4%) 内科 52 株 (13.5%) 在革兰阳性球菌 10 年排名中, 年, 金葡菌一直位列第一, 随着金葡菌检出数量的减 少, 粪肠球菌开始取代金葡菌第一的位置 金葡菌是我院目前医院感染所面临的另一严重的问题,10 年中 MRSA 的检出率为 62.9 %, 往往表现为对所有 β 内酰胺类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 大环内酯类等药物均耐药, 可选择的药物有糖肽类药物 ( 万古霉素和替考拉宁 ) 及利奈唑胺等, 另外甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 ( 敏感率 70.3 %) 也有一定疗效 凝固酶阴性葡萄球菌中 MRCNS 占 75.2 %, 未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的葡萄球菌 同时统计发现 年我院 MRSA 的检出率呈逐年下降趋势, 从 2005 年的 69.0 % 逐年下降到 2014 年的 51.2 %,MRCNS 的检出率则在 65 % 到 85 % 之间波动, 年中国 CHINET 细菌耐药性监测数据以及 年上海市细菌耐药性监测数据也同样显示了 MRSA 的这一趋势 对比这 3 组数据还发现上海地区的 MRSA 检出率较中国 CHINET 略高, 而我院的 MRSA 检出率除 2011 年外还要高出整个上海地区 5 %~10% 肠球菌属中粪肠球菌对绝大多数所测试抗菌药物 ( 替考拉宁除外 ) 的耐药率均显著低于屎肠球菌, 如粪肠球菌对氨苄西林和左氧氟沙星的敏感率分为 89.5 % 和 57.5 %, 而屎肠球菌对氨苄西林和左氧氟沙星的敏感率分为 11.9 % 和 11.0 %, 而 10 年间我院 VRE 的检出数也在逐年上升, 年分别为 1 株 0 株 0 株 1 株 0 株 5 株 8 株 6 株 8 株和 25 株,VRE 中多数为 VanM 型 MRSA 和 VRE 已在许多国家成为医院感染最常见病原菌, 美国在针对 MRSA 和 VRE 的专项研究中发现, 在 MRSA 和 VRE 所致的医院感染中, 36 % 为 MRSA 感染,54% 为 VRE 感染,10% 的患者为 MRSA 和 VRE 混合感染 ; 这些感染的患者中仅有 11 % 能清除 MRSA 定植,18% 能清除 VRE 定植, 且清除周期可长达数月参考文献 : [21] [1] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility resting[s]. CLSI, M100-S17,2007. [2] 汪复 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2006,6(5): [3] 汪复 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2008,8(1):1-9. [4] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2008,8(5):

37 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No [5] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药 [15] 朱德妹, 张婴元, 汪复, 等 年上海地区细菌耐药性监 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2009,9(5): 测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2010,10(6): [6] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药 [16] 朱德妹, 张婴元, 汪复, 等 年上海地区细菌耐药性监 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2010,10(5): 测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(6): [7] 朱德妹, 汪复, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药 [17] 朱德妹, 杨洋, 蒋晓飞, 等 年上海地区细菌耐药性监 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(5): 测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(6): [8] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药 [18] 朱德妹, 汪复, 郭燕, 等 年上海地区细菌耐药性监测 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(5): [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(6): [9] 汪复, 胡付品, 朱德妹, 等 年中国 CHINET 细菌耐药 [19] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年上海地区细菌耐药性监 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(5): 测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(6): [10] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药 [20] HAWKEY PM. Multidrug-resistant Gram-negative bacteria : 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): a product of globalization[j]. J Hosp Infect,2015,89(4): [11] 朱德妹, 张婴元, 汪复 年上海地区细菌耐药性监测 [J] 中国感染与化疗杂志,2006,6(6): [21] GHOSH A,JIAO L,AI-MUTAWA F,et al. Value of an active [12] 朱德妹, 张婴元, 汪复 年上海地区细菌耐药性监测 [J]. surveillance policy to documentclearance of meticillin-resistant 中国感染与化疗杂志,2007,7(6): Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci [13] 朱德妹, 张婴元, 汪复 年上海地区细菌耐药性监测 [J]. amongst inpatients with prolonged admissions[j]. J Hosp Infect, 中国感染与化疗杂志,2008,8(6): ,88(4): [14] 朱德妹, 张婴元, 汪复, 等 年上海地区细菌耐药性监 收稿日期 : 修回日期 : 测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2009,9(6): 信息交流 寨卡病毒感染近讯 Recent news about Zika virus infection 近期的新闻主要与寨卡病毒感染有关 以下列出一些文章的主要观点 1. 截止 2016 年 2 月 3 日, 以下地区被美国疾病预防与控制中心 (CDC) 列入寨卡病毒传播活跃区域 : 巴巴多斯岛 玻利维亚 以色列 哥伦比亚 波多黎各 哥斯达黎加 库拉索岛 多米尼加共和国 厄瓜多尔 萨尔瓦多 法属圭亚那 法属瓜德罗普岛 危地马拉 圭亚那 海地 洪都拉斯 牙买加 马提尼克 墨西哥 尼加拉瓜 巴拿马 巴拉圭 圣马丁 苏里南共和国 美属维京群岛 委内瑞拉 美属萨摩亚群岛 萨摩亚 汤加以及佛得角 2. 寨卡病毒可通过性传播 已知有至少 3 例男传女病例或从精液中分离出病毒 3. CDC 称, 由于寨卡病毒在精液中的存活时 间不确定, 潜在暴露于寨卡病毒的男性应当避免与已怀孕的伴侣发生性行为, 或性行为过程中使用避孕套 所有从病毒活跃地区旅游回来的怀孕妇女, 即使没有症状, 也应检测病毒 4. 至少有 2 例输血传播的寨卡病毒感染病例 5. 美国红十字会提议曾去过寨卡病毒流行地区者至少 28 d 后才可献血 6. 已从唾液和尿液中分离出该病毒 7. 美国奥林匹克委员会称, 担心寨卡病毒感染的运动员及工作人员可以考虑不参加 2016 年 8 月在里约热内卢举办的奥林匹克运动会 News. Recent news about Zika virus infection. Clin Infect Dis, 2016:62 (1 May). 苏佳纯摘译王明贵审校 收稿日期 :

38 706 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 论著 年山东省细菌耐药监测网血液标本细菌分布及耐药性分析 王翠翠, 张静, 金炎, 申翠华 摘要 : 目的了解地区性血标本分离菌的分布及其对抗菌药物的耐药情况 方法收集山东省细菌耐药监测网各医院 年血标本分离细菌的药敏数据, 依据 CLSI 2014 年标准判定结果, 应用 WHONET5.6 统计分析 结果共收集细菌 株, 其中革兰阴性菌占 54.7 %, 革兰阳性菌占 45.3 % 葡萄球菌属中未发现对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药的菌株 MRSA 和 MRCNS 检出率分别为各自菌种的 29.1 % 和 79.5 % 屎肠球菌对多数抗菌药物耐药率高于粪肠球菌 (P = 0.024) 青霉素耐药肺炎链球菌检出率为 3.9 % 肠杆菌科细菌对哌拉西林- 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米卡星耐药率低于 15 %, 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌对亚胺培南耐药率分别为 0.8 % 1.7 % 4.3 % 成人组和老年组分离铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药率均明显高于儿童组 (P 值均 <0.001), 儿童组亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌检出率明显高于成人组 (P = 0.043) 和老年组 (P = 0.003) ICU 分离肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌耐药率高于住院非 ICU 分离株 (P 值分别为 和 <0.001) 结论血标本分离病原菌以革兰阴性菌为主, 呈多样性, 对常用抗菌药物有不同程度的耐药, 不同年龄组 不同科室耐药情况不同, 应根据药敏结果合理选择抗菌药物 关键词 : 血标本 ; 细菌耐药 ; 监测 ; 抗菌药物中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Distribution and antimicrobial resistance of the pathogens isolated from blood specimens in Shandong Provincial Antimicrobial Resistance Surveillance Program during WANG Cuicui, ZHANG Jing, JIN Yan, SHEN Cuihua. (Antibiotics Management Office, Shandong Provincial Hospital affiliated to Shandong University, Jinan , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of the isolates from blood samples. Methods Clinical isolates from blood specimens were collected from hospitals in Antimicrobial Resistance Surveillance System of Shandong Province during The data were analyzed with WHONET 5.6 software according to the breakpoints of the American Association of Clinical Laboratory Standardization Institute (CLSI) Results A total of strains of bacteria were isolated, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 54.7 %and 45.3 %, respectively. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) and coagulase-negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for 29.1 % and 79.5 %, respectively. The resistance rates of E. faecium to most of the drugs tested were much higher than those of E. faecalis (P = 0.024). The prevalence of penicillin-resistant S. pneumoniae (PRSP) was 3.9 %. Resistance rates of E. coli to piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam and amikacin were lower than 15 %. The resistance rates of E. coli, K. pneumoniae and E. cloacae to imipenem was 0.8 %, 1.7 % and 4.3 %, respectively. The resistance rates of the P. aeruginosa and A. baumannii strains isolated 作者单位 : 山东大学附属省立医院抗菌药物管理办公室, 济南 作者简介 : 王翠翠 (1984 ), 女, 医学博士, 主治医师, 主要从事细菌耐药性研究 通信作者 : 申翠华, chshen66@163.com from adults and the elderly were higher than those isolated from children (both P<0.001). The prevalence of imipenemresistant K. pneumoniae was significantly higher in the isolates from children than in the strains from adults (P = 0.043) and the elderly (P = 0.003). The K. pneumoniae, P. aeruginosa and A.

39 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No baumannii strains isolated from ICU showed significantly higher resistance rates than those isolated from non-icu patients (P = 0.027, and <0.001, respectively). Conclusions Gram-negative bacteria are still the main pathogen of bloodstream infections. The pathogens isolated from blood specimens are diverse showing various levels of resistance to common antimicrobial agents. The antimicrobial resistance profile of these pathogens varies with patient age and clinical department. Antibiotics should be prescribed reasonably according to local susceptibility testing data. Key words: blood specimen; bacterial resistance; surveillance; antimicrobial agent 血流感染是严重威胁患者生命的全身感染性疾病 [1], 随着器官移植 骨髓移植及大量侵袭性治疗操作的开展, 血流感染发生率逐渐增多 血培养是诊断血流感染的重要依据 [2], 动态监测本地区血培养的病原菌构成及耐药情况, 对临床合理选用抗菌药物有重要指导意义 现将山东省细菌耐药监测网 年收集的血标本来源细菌耐药监测结果总结如下 1 材料与方法 1.1 材料来源收集山东省细菌耐药监测网成员单位 (2013 年 87 所 2014 年 105 所二级以上医院 )2013 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日报送的血标本分离细菌及其抗菌药物敏感性试验数据, 同一患者只采用第 1 株细菌数据 1.2 细菌鉴定细菌的鉴定采用专业认可的细菌分离鉴定方法如 VITEK 系统 API 系统 Microscan 系统或手工等方法进行 1.3 药敏试验采用自动化仪器法或纸片扩散法按统一方案 进行细菌药敏试验, 依据 CLSI 2014 年版判定药敏试验结果 1.4 统计学方法 [3] 标准 采用 WHONET 5.6 进行数据分析 统计学处理采用 SPSS 17.0 统计软件 2 结果 2.1 菌株分布 年共收集血标本分离细菌 株, 其中革兰阴性菌 株, 占 54.7 %, 革兰阳性菌 株, 占 45.3 % 按分离菌株数排列, 依次为大肠埃希菌 株 (29.2%) 凝固酶阴性葡萄球菌 株 (29.0%) 肺炎克雷伯菌 株 (10.6%) 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )1 290 株 (5.2%) 屎肠球菌 694 株 (2.8%) 铜绿假单胞菌 688 株 (2.8%) 菌种分布见表 1 表 1 血标本主要细菌菌种分布 Table 1 Distribution of the microorganisms isolated from blood specimens Microorganism No. of strains % E. coli Coagulase-negative Staphylococcus Klebsiella spp Enterococcus spp S. aureus Pseudomonas spp Enterobacter spp Acinetobacter spp S. viridans S. pneumoniae Stenotrophomonas maltophilia Serratia spp Salmonella spp β-hemolytic Streptococcus Proteus spp Citrobacter spp Aeromonas spp Burkholderia spp Other Streptococcus spp Other Staphylococcus spp Morganella spp Listeria spp Haemophilus spp Moraxella spp Corynebacterium spp Other* Total * Including Bacillus spp.,campylobacter spp.,chromobacterium spp.,neisseria spp.,providencia spp.,shigella spp. and Yersinia spp 科室分布所收集菌株中, 以住院非 ICU 科室来源为主, 共 株 ( 占总菌株数 83.1 %),ICU 来源菌株 株 (11.6%), 门急诊来源菌株共 932 株 (3.7%), 另有 391 株 (1.6%) 科室来源未知

40 708 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 细菌对抗菌药物的敏感性和耐药性 葡萄球菌属葡萄球菌属中未发现对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药的菌株 MRSA 在金葡菌中的检出率为 29.1 %,MRCNS 在凝固酶阴性葡萄球菌中为 79.5 % MRSA MSSA MRCNS MSCNS 对不同抗菌药物的耐药率与敏感率见表 2 MRSA 对 β 内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类 大环内酯类 四环素类 克林霉素 利福平耐药率显著高于 MSSA(P=0.027),MRCNS 对上述药物耐药率同样高于 MSCNS(P=0.021) 表 2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent MRSA (n=276) MSSA (n =764) MRCNS (n =4 607) MSCNS (n =1 198) n R S n R S n R S n R S Penicillin G* Oxacillin* Gentamicin Rifampin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Vancomycin* Linezolid Teicoplanin Tetracycline *Result only by MIC method 肠球菌属屎肠球菌对青霉素类 氨基糖苷类 喹诺酮类 大环内酯类 糖肽类抗菌药物和利福平的耐药率高于粪肠球菌 (P=0.024); 屎肠球菌对万古霉素耐药率为 0.9 % 替考拉宁 1.1 %, 未检出利奈唑胺耐药菌株 ; 粪肠球菌对利奈唑胺耐药率 0.4 %, 未检出万古霉素及替考拉宁耐药菌株 见表 链球菌属肺炎链球菌对 β 内酰胺类 喹诺酮类 氯霉素 万古霉素 利奈唑胺敏感率在 83.5 %~100% ; 青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 检出率为 3.9%( 依据注射用青霉素非脑膜炎折点 ), 对红霉素 氯霉素 克林霉素 四环素 利福平的耐药率均为 100 %, 对利奈唑胺 万古霉素的敏感率为 100 % β 溶血链球菌对万古霉素 利奈唑胺敏感率为 100 %, 对 β 内酰胺类抗生素敏感率在 93.8 %~100%, 对左氧氟沙星敏感率 60.6 %, 见表 肠杆菌科细菌主要肠杆菌科细菌的耐药情况见表 5 大肠埃希菌对青霉素类 头孢菌素类 表 3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent E. faecium(n = 694) E. faecalis (n = 533) n R S n R S Penicillin G Ampicillin Gentamicin-High Rifampin Ciprofloxacin Levofloxacin Erythromycin Linezolid Vancomycin Teicoplanin Chloramphenicol Tetracycline 氨基糖苷类 喹诺酮类和甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑的 耐药率明显高于肺炎克雷伯菌 (P=0.015) 肠杆

41 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 4 主要链球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of main Streptococcus spp. from blood sample to antimicrobial agents Antimicrobial agent S. pneumoniae (n =430) β-hemolytic Streptococcus (n =193) n R S n R S Penicillin G a 90.5 a 99 * 99.0 a Ampicillin NA NA NA 84 * 100 a Ceftriaxone a 85.3 a 65 * 93.8 Cefotaxime a 83.5 a 67 * 95.5 Cefepime a 85.2 a 41 * 100 Rifampin NA NA NA Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Chloramphenicol Tetracycline a Result only by MIC method ;*,Non-susceptible ;NA,not available. ( %) 表 5 主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of main Enterobacteriaceae species from blood sample to antimicrobial agents Antimicrobial agent E. coli (n = 7 297) K. pneumoniae (n = 2 656) E. cloacae (n = 512) S. marcescens (n = 201) n R S n R S n R S n R S Piperacillin Ampicillin NA NA NA NA NA NA NA NA NA Amoxicillin-clavulanic acid NA NA NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam NA NA NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam Cefazolin NA NA NA NA NA NA Cefuroxime NA NA NA NA NA NA Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefoxitin NA NA NA NA NA NA Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA,not available. ( %)

42 710 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 菌科细菌对碳青霉烯类耐药率较低, 对亚胺培南耐药的大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌的比率分别为 0.8 % 1.7 % 4.3 % 此外, 肠杆菌科细菌对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米卡星耐药率亦较低 (<15%) 不发酵糖革兰阴性杆菌鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 45.9 % 和 46.8 %, 对头孢曲松和头孢噻肟敏感率仅为 12.0 % 和 8.9 %, 对哌拉西林 β 内酰胺类加酶抑制剂复合制剂 氨基糖苷类 喹诺酮类和米诺环素耐药率在 24.2 %~48.7% ; 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为 11.8 % 和 8.8 %, 对多数测试抗菌药物的耐药率低于 15 % ; 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 左氧氟沙星敏感率在 95.8 %~97.7% 见表 6 表 6 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of the non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents ( %) Antimicrobial agent P. aeruginosa (n = 688) A. baumannii (n = 393) S. maltophilia (n = 234) n R S n R S n R S Piperacillin NA NA NA Cefoperazone-sulbactam NA NA NA Ampicillin-sulbactam NA NA NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA NA Ceftazidime NA NA NA Ceftriaxone NA NA NA NA NA NA Cefotaxime NA NA NA NA NA NA Cefepime NA NA NA Aztreonam NA NA NA NA NA NA Imipenem NA NA NA Meropenem NA NA NA Amikacin NA NA NA Gentamicin NA NA NA Ciprofloxacin NA NA NA Levofloxacin Minocycline NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA NA NA NA NA,not available. 2.4 不同年龄患者血培养细菌对抗菌药物耐药率数据统计按 14 岁为儿童组,>14 岁 ~<65 岁为成人组, 65 岁为老年组进行 成人组和老年组分离铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药率均明显高于儿童组 (P 值均 <0.001), 成人组和老年组间差异无统计学意义 儿童组肺炎克雷伯菌耐药率高于成人组 (P = 0.025) 和老年组 (P = 0.034), 尤其是亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌检出率明显高于成人组 (P = 0.043) 和老年组 (P = 0.003) 见表 7~ 不同科室血培养细菌对抗菌药物的耐药率按科室分为 ICU 住院非 ICU 与门急诊 3 组进行比较,ICU 分离肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌耐药率高于住院非 ICU 分离株, 差异有统计学意义 (P 值分别为 和 <0.001),ICU 分离葡萄球菌属 肠球菌属 肺炎链球菌 大肠埃希菌耐药率稍高于住院非 ICU 分离株, 但差异无统计学意义, 住院非 ICU 与门急诊分离葡萄球菌属 肠球菌属 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌的耐药率差异无统计学意义 见表 7~11

43 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No Table 7 表 7 不同年龄 不同科室金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Susceptibility of the S. aureus and coagulase-negative Staphylococcus strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age group and clinical settings (%) S. aureus Coagulase-negative Staphylococcus Antimicrobial agent Children (n=271) Adults (n=689) Elderly (n=329) Children (n=2 864) Adults (n=2 390) Elderly (n=2 000) n R S n R S n R S n R S n R S n R S Penicillin G a Oxacillin a Gentamicin Rifampin Ciprofloxacin Levofloxacin Clindamycin Erythromycin Vancomycin a Linezolid Teicoplanin Tetracycline S. aureus Coagulase-negative Staphylococcus Antimicrobial agent ICU (n=138) Non-ICU (n=1 041) Outpatients (n=46) ICU (n=1 018) Non-ICU (n=5 716) Outpatients (n=236) n R S n R S n R S n R S n R S n R S Penicillin G a Oxacillin a Gentamicin Rifampin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Trimethoprimsulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Vancomycin a Linezolid Teicoplanin Tetracycline a Result only by MIC method. 3 讨论本研究显示, 年山东省细菌耐药监测网血标本共分离细菌 株, 革兰阴性菌比例 (54.7%) 稍高于革兰阳性菌 (45.3%), 菌株数前 5 位细菌分别为大肠埃希菌 表皮葡萄球 菌 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 人葡萄球菌和金葡菌 而全国细菌耐药监测网 (Mohnarin)2011 年监测 数据中血培养标本以革兰阳性菌较多见 [4] 表 2 数据显示,MRSA 检出率 29.1 %, 低于 Mohnarin 2011 年监测数据 (51.3%);MRCNS 检出率 79.5 %, 与 Mohnarin 2011 年监测数据 (80.3%)

44 712 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 表 8 不同年龄 不同科室肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of the Enterococcus strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings (%) Antimicrobial agent Children (n = 243) Adults (n = 565) Elderly (n = 591) ICU (n = 270) Non-ICU (n = 995) Outpatients (n = 45) n R S n R S n R S n R S n R S n R S Penicillin G Ampicillin Gentamicin-High Rifampin Ciprofloxacin Levofloxacin Erythromycin Linezolid Vancomycin Teicoplanin Tetracycline 表 9 不同年龄 不同科室肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 9 Susceptibility of the S. pneumoniae strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings (%) Antimicrobial agent Children (n=232) Adults (n=141) Elderly (n=55) ICU (n=51) Non-ICU (n=317) n R S n R S n R S n R S n R S Penicillin G a Ceftriaxone a Rifampin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Chloramphenicol Tetracycline a Result only by MIC method. Table 10 表 10 不同年龄 不同科室大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Susceptibility of the E. coli and K. pneumoniae strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings (%) E. coli K. pneumoniae Antimicrobial agent Children (n=420) Adults (n=3 488) Elderly (n=3 372) Children (n=279) Adults (n=1 324) Elderly (n=1 046) n R S n R S n R S n R S n R S n R S Piperacillin Ampicillin NA NA NA NA NA NA NA NA NA Amoxicillinclavulanic acid Cefoperazonesulbactam Ampicillin-sulbactam

45 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 10( 续 ) Table 10(continued) E. coli K. pneumoniae Antimicrobial agent Children (n=420) Adults (n=3 488) Elderly (n=3 372) Children (n=279) Adults (n=1 324) Elderly (n=1 046) n R S n R S n R S n R S n R S n R S Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Antimicrobial agent E. coli K. pneumoniae ICU Non-ICU Outpatients ICU Non-ICU Outpatients (n=440) (n=6 202) (n=285) (n=315) (n=2 115) (n=116) n R S n R S n R S n R S n R S n R S Piperacillin Ampicillin NA NA NA NA NA NA NA NA NA Amoxicillinclavulanic acid Cefoperazonesulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole NA,not available.

46 714 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 表 11 不同年龄 不同科室铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 11 Susceptibility of the P. aeruginosa and A. baumannii strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings ( %) Antimicrobial agent P. aeruginosa A. baumannii Children (n=110) Adults (n=348) Elderly (n=228) Children (n=61) Adults (n=186) Elderly (n=145) n R S n R S n R S n R S n R S n R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam NA NA NA NA NA NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam Ceftazidime Ceftriaxone NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefotaxime NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefepime Aztreonam NA NA NA NA NA NA NA NA NA Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin P. aeruginosa A. baumannii Antimicrobial agent ICU (n=83) Non-ICU (n=551) ICU (n=140) Non-ICU (n=235) n R S n R S n R S n R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam NA NA NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam Ceftazidime Ceftriaxone NA NA NA NA NA NA Cefotaxime NA NA NA NA NA NA Cefepime Aztreonam NA NA NA NA NA NA Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin NA,not available. 相同 [4] MRCNS 是血流感染常见病原菌之一, 特别是导管相关的血流感染 [5], 但亦不排除由于血培养标本采集不规范可能导致的污染 本监测结 果显示, 血标本分离 MRCNS 对喹诺酮类 大环 内酯类和克林霉素耐药率均较高, 尚未发现万古 霉素 利奈唑胺耐药菌株

47 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 肠球菌属是引起血流感染重要的革兰阳性菌, 常继发于尿路 盆腔和腹腔感染 [6] 表 3 数据显 示, 屎肠球菌对万古霉素耐药率为 0.9 % 替考拉 宁 1.1 %, 低于 Mohnarin 2011 年监测数据 (6.9 % 和 2.5 %) [4] ; 粪肠球菌对利奈唑胺耐药率 0.4 %, 高于 Mohnarin 2011 年监测数据 (0) [4] 表 5 数据显示, 大肠埃希菌对青霉素类 头 孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类和甲氧苄啶 - 磺 胺甲 唑耐药率明显高于肺炎克雷伯菌 主要肠 杆菌科细菌对亚胺培南耐药率在 0.8 %~5.6 % 有 文献报道 [7], 碳青霉烯类药物的广泛使用可导致 产碳青霉烯酶 (KPC 酶 ) 的肺炎克雷伯菌数增高, 在意大利某教学医院产 KPC 酶的肺炎克雷伯菌占 血流感染肺炎克雷伯菌总数的 40 % 以上 本监测 结果显示肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率 1.7 %, 儿童组亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌检出率明显高 于成人组和老年组, 应引起高度重视 研究显示, 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 感染患儿 通常年龄较小, 病情较重, 潜在的危险因素包括 基础疾病 留置医学装置 手术史 免疫抑制药 物应用及抗生素应用史 [8] 值得注意的是, 肠杆 菌科细菌对碳青霉烯类耐药的主要机制是产碳青 霉烯酶, 成人以 KPC 型碳青霉烯酶为主 [9], 而儿 童分离 CRE 菌株中, 新德里金属 β 内酰胺酶 (NDM, 包括 NDM-1 和 NDM-6) 是最常见的碳青霉烯酶 [8], 携带 NDM-1 的 CRE 菌株对 β 内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类耐药率均较高 [10], 增加了儿童 CRE 菌 株感染治疗难度 本数据中, 肠杆菌科细菌对哌 拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米卡星耐 药率亦较低, 可作为肠杆菌科细菌血流感染的选 择治疗方案 表 6 数据显示, 血标本分离不发酵糖革兰阴 性杆菌中, 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南 的耐药率分别为 45.9 % 和 46.8 %, 对多数抗菌药 物的耐药率低于 50 % ; 铜绿假单胞菌对亚胺培南 和美罗培南耐药率分别为 11.8 % 和 8.8 %, 对大 多数抗菌药物的耐药率低于 15 %, 较 Mohnarin 年监测数据稍低 [11] 研究显示, 铜 绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌血流感染患者大多有 严重的基础疾病, 鲍曼不动杆菌耐药性较铜绿假 单胞菌严重 [12], 与本监测结果一致 本次监测中 ICU 分离铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌耐药率高 于住院非 ICU 分离株, 成人组和老年组铜绿假单 胞菌 鲍曼不动杆菌耐药率明显高于儿童组 综上所述, 我省血培养分离细菌耐药情况较 严重, 不同年龄组 不同科室耐药情况各异 由 于血流感染病死率高, 我国普通住院患者院内血 流感染的病死率为 26.8 % [13], 动态监测本地区血培 养病原菌构成及耐药情况, 对于指导临床合理选 用抗菌药物 降低血流感染病死率具有重要意义 参考文献 : [1] PELEG AY,HOOPER DC. Hospital-Acquired infections due to gram-negative bacteria[j]. N Engl J Med,2010,362(19): [2] HALL KK,LYMAN JA. Updated review of blood culture contamination[j]. Clin Microbiol Rev,2006,19(4): [3] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. Twentyfourth informational supplement,2014,m100-s24. [4] 马序竹, 吕媛, 郑波. 卫生部全国细菌耐药监测网 2011 年血流感染细菌耐药监测 [J]. 中国临床药理学杂志,2012, 28 (12): [5] N AT O L I S, F O N TA N A C, FAVA R O M, e t a 1. Characterization of coagulase- negative staphylococcal isolates from blood with reduced susceptibility to glycopeptides and therapeutic options[j]. BMC Infect Dis,2009,9 :83. [6] 李光辉, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 血培养临床分离菌的分布及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013, 13(4): [7] GIROMETTI N,LEWIS RE,GIANNELLA M,et al. Klebsiella pneumoniae blood- stream infection epidemiology and impact of inappropriate empirical therapy[j]. Medicine,2014, 93(17): [8] LOGAN LK.Carbapenem-resistant enterobacteriaceae :an emerging problem in children[j]. Clin Infect Dis,2012,55(6): [9] HU F,CHEN S,XU X,et al. Emergence of carbapenemresistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai,China[J]. J Med Microbiol,2012,61(Pt 1): [10] KARTHIKEYAN KK,MARK AT,TIMOTHY RW,et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India,Pakistan,and the UK :a molecular,biological,and epidemiological study[j]. Lancet Infect Dis,2010,10(9): [11] 吕媛, 李耘, 薛峰, 等. 卫生部全国细菌耐药监测网 (Mohnarin) 年度血流感染细菌耐药监测报告 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(3): [12] 周碧云, 朱旭慧, 陈中举, 等 年血液标本病原菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(1):1-5. [13] 杨祖耀, 詹思廷, 王波, 等. 中国血流感染住院病死率的系统评价和 Meta 分析 [J]. 北京大学学报 ( 医学版 ),2010,42 (3): 收稿日期 : 修回日期 :

48 716 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 论著 替加环素治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎的疗效分析 孙丽娜, 周庆涛, 沈宁, 贺蓓 摘要 : 目的研究替加环素治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎的疗效及影响因素 方法回顾性收集 2012 年 8 月 年 9 月于北京大学第三医院住院并接受替加环素治疗的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎患者临床资料, 分析治疗效果及影响因素 结果研究共纳入 26 例患者, 临床治愈 13 例, 无效 13 例 治愈患者 92.3 %(12/13) 为联合治疗, 包括舒巴坦制剂 碳青霉烯类及甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 应用替加环素前住院天数大于 20 d 的患者比例, 临床治愈组 (4 例, 30.8 %) 低于临床无效组 (10 例,76.9 %),P=0.047 Logistic 回归分析表明, 急性生理与慢性健康 (APACHE Ⅱ) 评分 >20 分 血白细胞计数 > /L 是治疗无效的独立危险因素 (OR 值分别为 ,11.392, 均 P<0.05) 结论替加环素对于耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎具有治疗价值, 病情严重程度对其疗效具有显著影响 关键词 : 替加环素 ; 肺炎 ; 鲍曼不动杆菌中图分类号 :R563.1 ;R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Efficacy of tigecycline in pneumonia caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii SUN Lina, ZHOU Qingtao, SHEN Ning, HE Bei. (Department of Respiratory Medicine, Peking University Third Hospital, Beijing , China) Abstract: Objective To investigate the efficacy of tigecycline in pneumonia caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii and the influencing factors. Methods A retrospective study was carried out in Peking University Third Hospital. The hospitalized patients with pneumonia caused by carbapenem-resistant A. baumannii were consecutively recruited between August 2012 and September All patients received tigecycline treatment. The treatment response was rated as success or failure. Results Twenty-six patients were included. Clinical success was observed in 13 patients while clinical failure was found in the other 13 patients. In the clinical success group, tigecycline was combined with other antibacterial agents containing sulbactam, carbapenem and trimethoprim-sulfamethoxazole in 92.3 % of the patients. Fewer patients stayed in hospital more than 20 days before tigecycline treatment in the clinical success group than in the clinical failure group (76.9%, 10/13 and 30.8 %, 4/13, P=0.047). Multivariate logistic regression analysis indicated that APACHE II score >20 (OR=18.014, P<0.05) and white blood cell > /L (OR=11.392, P<0.05) were the independent predictors for clinical failure of tigecycline treatment. Conclusions Tigecycline has therapeutic value for pneumonia caused by carbapenem-resistant A. baumannii. The efficacy of tigecycline treatment is significantly influenced by the severity of disease. Key words: tigecycline; pneumonia; Acinetobacter baumannii 基金项目 : 首都医学发展科研基金 ( ) 作者单位 : 北京大学第三医院呼吸科, 北京 作者简介 : 孙丽娜 (1982 ), 女, 博士, 主治医师, 主要从事慢性阻塞性肺疾病与肺部感染研究 通信作者 : 周庆涛, qtzhou75@163.com 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 (CRAB) 是医院获得性感染的主要病原体之一 由于耐药率逐渐增加,CRAB 肺炎治疗难度日益增大, 即使多药联合治疗, 效果仍有限 替加环素作为一种新型广谱抗菌药物, 对鲍曼不动杆菌有一定的抗菌效果, 但目

49 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 前缺乏足够的临床经验和临床试验结果指导用药 本文通过调查 2012 年 8 月 年 9 月北京大学第三医院应用替加环素治疗 CRAB 肺炎患者, 分析替加环素的疗效及影响因素 1 材料与方法 1.1 一般资料收集 2012 年 8 月 年 9 月于我院住院并接受替加环素治疗的 CRAB 肺炎患者为研究对象, 共 26 例 入选标准 :1 诊断标准依据美国 ATS/ IDSA 2005 年制定的成人医院获得性肺炎 呼吸机 相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎诊疗指南 2012 年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [2] ;2 肺泡灌洗液 合格痰液或气管内抽吸物等标本连续 2 次及以上细菌培养结果均为鲍曼不动杆菌 收集患者年龄 性别 体质量 身高等基本信息, 住院日期 出院日期 入住 ICU 时间等住院信息, 主要疾病诊断, 应用替加环素前 24 h 内的急性生理与慢性健康 (APACHE Ⅱ) 评分, 临床肺部感染评分 (CPIS), 是否应用激素及免疫抑制剂等, 血常规 生化 血气分析等检验结果, 是否进行各种有创操作 ( 包括气管插管 导尿管 中心静脉置管等 ) 鲍曼不动杆菌药敏结果 抗菌药物治疗方案及临床疗效 微生物疗效 住院期间预后等 1.2 药敏试验及细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司 VITEK2 仪器以及纸片扩散法对分离菌进行鉴定和药敏试验, 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922, 结果判定参照 2012 年美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 标准, 其中头孢哌酮 - 舒巴坦采用头孢哌酮标准, 替加环素使用美国食品药品监督管理局 (FDA) 标准 1.3 替加环素用法替加环素 50 mg 静脉滴注每 12 小时 1 次, 首剂加倍 联合治疗为替加环素联合针对鲍曼不动杆菌治疗的其他类抗菌药物, 不包括针对合并革兰阳性球菌感染应用的万古霉素 利奈唑胺和替考拉宁 1.4 临床疗效和细菌学疗效评价参照 抗菌药物临床试验技术指导原则 [3] 临床疗效和细菌学疗效标准 临床疗效分为临床治愈与临床无效 细菌学疗效分为清除 假定清除 未清除及假定未清除 [1] 和 1.5 研究方法回顾性研究 比较临床治愈组与无效组之间各临床指标的差异, 并进行 Logistic 回归分析, 统计替加环素治疗 CRAB 的影响因素 1.6 统计方法采用 SPSS 15.0 统计软件进行分析 正态分布的计量资料, 以 (x±s) 表示, 两两比较采用 t 检验 ; 非正态分布的计量资料, 以 M(QR) 表示, 两两比较采用 Mann-Whitney 非参数检验 ; 率的比较采用 χ 2 检验 通过 Logistic 回归分析明确替加环素疗效的独立影响因素 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 基本临床资料共 26 例患者 : 男性占 76.9 %(20/26); 平均年龄 (77.0±13.9) 岁 ;92.3%(24/26) 为呼吸科 ICU(RICU) 患者 ; 住院天数 9~242 d, 平均 (66.3±44.5)d ;APACHE Ⅱ 评分中位数 19(10) 分 经替加环素治疗后临床治愈 13 例, 无效 13 例 临床无效组死亡 11 例 (84.6%) 2.2 鲍曼不动杆菌标本来源及药敏结果 标本来源共分离鲍曼不动杆菌 26 株 21 份 (80.8%) 来源于气管内抽吸物或肺泡灌洗液, 5 份 (19.2%) 来源于合格痰液标本 鲍曼不动杆菌药敏结果鲍曼不动杆菌对多黏菌素 B 敏感率最高 (92.3%), 其次为替加环素 (78.9%, 共 19 株鲍曼不动杆菌作替加环素药敏试验 ) 对临床常用的头孢哌酮 - 舒巴坦 米诺环素的敏感率较低, 均为 11.5 %, 但中介的比率仍相对较高, 分别占 42.3 % 30.8 % 对亚胺培南 100 % 耐药, 见表 临床疗效的单因素分析结果应用替加环素前住院天数大于 20 d 的患者, 临床治愈组 (4/13,30.8%) 显著低于临床无效组 (10/13,76.9 %),P=0.047 ;WBC> /L 的患者, 临床治愈组 (4/13,30.8%) 显著低于临床无效组 (10/13 例,76.9%),χ 2 =5.571,P=0.047 ; APACHE Ⅱ 评分 >20 分的患者, 临床治愈组 (2/13, 15.4 %) 显著低于临床无效组 (9/13,69.2%), χ 2 =7.721,P=0.015 年龄 性别 合并症 体温 血压 分泌物情况 CPIS 评分 血清肝酐 (Cr) 白蛋白 (ALB) 氧合指数 应用替加环素前应用抗菌药物大于 7 d 的患者比例以及替加环素联合用药情况两组差异无统计学意义, 见表 2

50 718 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 表 1 26 株鲍曼不动杆菌药敏结果 Table 1 Susceptibility of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii isolates to antimicrobial agents (n=26) [n(%)] Antibiotic Susceptible Intermediate Resistant Polymyxin B 24 (92.3) 1 (3.8) 1 (3.8) Tigecycline 15 (78.9) 2 (10.5) 2 (10.5) 7 (26.9) 0 19 (73.1) Levofloxacin 2 (7.7) 7 (26.9) 17 (65.4) Ciprofloxacin (n=25) 1 (4.0) 0 24 (96.0) Tobramycin 1 (3.8) 0 25 (96.2) Trimethoprimsulfamethoxazole Cefoperazonesulbactam 3 (11.5) 11 (42.3) 12 (46.2) Minocycline 3 (11.5) 8 (30.8) 15 (57.7) Piperacillin (n=14) 0 1 (3.8) 13 (50.0) Piperacillintazobactam (100) Ampicillinsulbactam (n=11) (100) Ceftriaxone (100) Cefepime (100) Imipenem (100) Gentamicin (100) 2.4 临床疗效的多因素分析对前述变量进行多因素 Logistic 回归分析, 结果表明 WBC> /L 和 APACHE Ⅱ 评分 >20 分是替加环素治疗失败的独立影响因素, 见表 治疗情况分析 治疗方案图 1 显示 13 例临床治愈患者中, 替加环素联合舒巴坦制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦或哌拉西林 - 舒巴坦 ) 碳青霉烯类 ( 亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南 ) 及甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的比例 其中替加环素联合舒巴坦制剂 3 例, 联合碳青霉烯类 ( 亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南 )2 例, 联合碳青霉烯类 ( 亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南 ) 及含舒巴坦制剂 4 例, 联合舒巴坦制剂 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 1 例, 联合含舒巴坦制剂 碳青霉烯类 ( 亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南 ) 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 2 例 1 例患者单用替加环素治疗 13 例临床治疗无效患者中, 除替加环素外, 还应用含舒巴坦制剂及碳青霉烯类 ( 亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南 ) 其中,10 例为含舒巴坦制剂联合替加环素,3 例为碳青霉烯类药物 ( 亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南 ) 和含舒巴坦制剂联合替加环素 两组治疗方案上差异无统计学意义,P=0.249 表 2 临床治愈组和无效组的基本资料 Table 2 Clinical characteristics of the 26 patients in clinical success and failure groups Characteristics Clinical failure (n=13) Clinical success (n=13) Statistic P value Age /years 81 (18.0%) 78 (12.0%) Z= Gender /male 9 (69.2%) 11 (84.6%) Fisher Hospital stay >20 days before tigecycline treatment 10 (76.9%) 4 (30.8%) Fisher Concomitant diseases Diabetes mellitus 3 (23.1%) 1 (7.7%) Fisher Cerebrovascular disease 5 (38.5%) 5 (38.5%) Fisher Chronic heart failure 5 (38.5%) 4 (30.8%) Fisher Chronic renal failure 1 (7.7%) 2 (15.4%) Fisher ICU patients 13 (100%) 11 (84.6%) Fisher Corticosteroids therapy 1 (7.7%) 3 (23.1%) Fisher Total parenteral nutrition 3 (23.1%) 2 (15.4%) Fisher Invasive mechanical ventilation 12 (92.3%) 9 (69.2%) Fisher Antibacterial therapy within 7 days prior to tigecycline treatment 6 (46.2%) 8 (61.5%) Fisher Temperature (46.2%) 5 (38.5%) Fisher WBC > /L 10 (76.9%) 4 (30.8%) χ 2 = PCT 0.25 μg/l a 7 (63.6%) 6 (50.0%) Fisher Little airway secretion 6 (46.2%) 6 (46.2%) Fisher Lung infiltrates in multiple lobes 9 (69.2%) 11 (84.6%) Fisher 0.645

51 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No Characteristics Clinical failure (n=13) Clinical success (n=13) Statistic CPIS 4 (2.0%) 4 (3.0%) Z= Hypoalbuminemia 10 (76.9%) 8 (61.5%) Fisher SCr >130 μmol/l 6 (46.2%) 3 (23.1%) Fisher Hypotension 3 (23.1%) 0 Fisher PaO 2 /FiO mmhg b 3 (23.1%) 5 (41.7%) Fisher APACHE II score >20 9 (69.2%) 2 (15.4%) χ 2 = a clinical failure group n=11,clinical success group n=12. b clinical failure group n=13,clinical success group n=12. P value Age was expressed as median (interquartile range);pct,procalcitonin ;CPIS,clinical pulmonary infection score ;SCr,serum creatinine ; APACHE II,acute physiology and chronic health evaluation II. 表 2( 续 ) Table 2(continued) 表 3 26 例替加环素治疗疗效的 Logistic 回归分析 Table 3 Multivariate analysis of the predictors for tigecycline treatment in 26 patients Variable OR value 95% CI P value WBC > /L APACHE II score> Omnibus test of model coefficients test P= Model Nagelkerke R square= Cox & Snell R square= The cut value= Overall percentage=76.9 %,C= (P=0.026). 图 1 13 例临床治愈患者替加环素联合其他抗菌药物 Figure 1 Antimicrobial agents combined with tigecycline in the 13 patients assessed as clinical success 疗程临床治愈组替加环素疗程为 (15.8± 5.5)d,9 例患者应用替加环素疗程 2 周 体温 恢复正常, 所用天数中位数为 3.5 d 临床无效组 替加环素疗程为 (7.9±3.2)d,1 例患者应用替加 环素疗程 2 周 临床治愈组疗程显著长于临床无 效组,t =-3.605,P< 细菌学疗效临床治愈组病原菌清除 3 例, 假定清除 3 例, 未清除 7 例 临床无效组病原菌 未清除 6 例, 假定未清除 7 例 3 讨论 由于严峻的耐药问题 [4],CRAB 医院获得性肺 炎日益成为抗感染治疗难题 本研究显示替加环 素治疗 CRAB 成功率为 50 %, 复习文献发现, 对 于重症感染患者 ( 非特定感染病原体 ), 替加环素 临床治愈率比本研究高, 为 60 %~79.6 % [5-6] 对 于患有多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的 患者而言, 治愈率 50 %~60 % [7-8], 与本研究结果 接近 从上述数据看, 替加环素治疗效果与数据 调查年代有关, 调查开始时间最早的研究, 其替 加环素临床治愈率最高, 本研究调查时间结束晚, 临床治愈率低, 考虑可能与鲍曼不动杆菌耐药程 度日益严重有关 本研究还发现, 其他影响替加环素临床疗效 的因素有 : 应用替加环素前住院天数大于 20 d 的 患者临床治愈率明显较低 (30.8 % 对 76.9 %), 考 虑原因与随着住院时间的延长, 耐药鲍曼不动杆 菌的暴露时间长 替加环素应用前抗菌药物应用 时间长有关,FALAGAS 等 [9] 研究发现, 应用替 加环素前应用抗菌药物是死亡的独立预测因子 本研究多因素 Logistic 分析结果显示,WBC> /L,APACHE Ⅱ 评分 >20 分是替加环素治疗 CRAB 医院获得性肺炎失败的独立预示因子 在 感染性疾病中,WBC 的升高与细菌感染相关 考 虑对于鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎而言,WBC 升高的患者感染程度重, 导致治疗困难, 影响替 加环素的疗效 APACHE Ⅱ 评分是目前公认的危 重患者临床预后的评估指标 既往多项临床研究

52 720 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 均提示, 病情危重程度影响替加环素的疗效和患者预后 [5,7,9] 因此, 对于 CRAB 医院获得性肺炎患者尽早使用替加环素治疗可以改善预后, 在病程延长 病情加重后再使用则治疗效果差 对于耐药菌感染, 临床常选择联合治疗 药敏结果显示,CRAB 对多黏菌素敏感率极高, 动物实验结果也显示替加环素联合多黏菌素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎, 组织内细菌数下降程度明显高于单用替加环素 [10] 虽然多黏菌素联合替加环素在临床上可能对多重耐药鲍曼不动杆菌有较好的治疗效果, 但其肾脏和神经毒性限制其应用 本研究显示, 头孢哌酮 - 舒巴坦敏感率虽然较低, 但中介的比率仍相对较高, 占 42.3 %, 含舒巴坦制剂常被选择为联合用药 本研究中, 替加环素治疗成功的 13 例患者中,92.3% 为依据药敏或经验性选择替加环素联合其他抗感染药物治疗 30.8 % 应用碳青霉烯类 ( 亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南 ) 及含舒巴坦制剂联合替加环素三联抗感染,15.4 % 应用含舒巴坦制剂 碳青霉烯类 ( 亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南 ) 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑联合替加环素四联抗感染 对于治疗困难的多重耐药菌感染, 联合治疗应能提高抗感染的成功率 关于替加环素的应用 2012 年国际严重脓毒 症和感染性休克诊治指南 [11] 机相关性肺炎诊断 预防和治疗指南 和 2013 年我国呼吸 [12] 均推荐抗 感染疗程 7~10 d, 但对于起始治疗反应慢 多重耐药菌感染者应延长疗程至 10~14 d, 甚至更长 我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识对鲍曼不动杆菌肺炎的疗程未给出明确建议, 有学者推荐疗程不少于 2 周 [2] 本研究临床治愈组患者替加环素疗程为 (15.8±5.5)d,69.2%(9/13) 临床治愈患者应用替加环素疗程至少 2 周 故考虑替加环素治疗 CRAB 医院获得性肺炎的疗程应在 2 周左右, 根据患者个体对治疗反应的快慢情况适当调整 本研究替加环素治疗剂量全部采用标准替加环素治疗剂量 (50 mg 每 12 小时 1 次, 首剂加倍 ) 一项 63 例替加环素治疗耐药革兰阴性杆菌 ( 以耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌为主 ) 所致呼吸机相关性肺炎的回顾性研究显示, 高剂量替加环素治疗是临床治愈的独立预测因素 [13] 研究表明在 25 mg 每 12 小时 1 次至 100 mg 每 12 小时 1 次给药范围内, 替加环素具有线性药动学的特点, 随着剂量的增加浓度时间曲 线下面积亦随之增加 [14], 对于治疗困难的 CRAB 而言, 在不增加不良反应的同时, 增加剂量可能会提高疗效 本研究未涉及替加环素的不良反应, 复习文献显示随着剂量的增加, 并没有引起不良 反应显著增加 [8-9,15] 总之, 替加环素对于 CARB 医院获得性肺炎具有治疗价值, 临床治愈率为 50.0 %, 且安全性好, 但需与其他抗菌药物联合使用 另外, 病情严重程度对其疗效具有显著影响作用,APACHE Ⅱ 评分 >20 分 血白细胞 > /L 是治疗无效的独立危险因素 参考文献 : [1] American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital acquired,ventilator-associated,and healthcareassociated pneumonia[j]. Am J Respir Crit Care Med,2005, 171(4): [2] 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [J]. 中国医学杂志,2012,92(2): [3] 抗菌药物临床试验技术指导原则 写作组. 抗菌药物临床试验技术指导原则 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(9): [4] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [5] MONTRAVERS P,DUPONT H,BEDOS JP,et al. Tigecycline use in critically ill patients :a multicentre prospective observational studyin the intensive care setting[j]. Int Care Med, 2014,40(7): [6] BASSETTI M,ECKMANN C,BODMANN KF,et al. Prescription behaviours for tigecycline in real-life clinical practicefrom five European observational studies[j]. J Antimicrob Chemother,2013,68(Suppl 2):ii5-ii14. [7] YE JJ,LIN HS,KUO AJ,et al. The clinical implication and prognostic predictors of tigecycline treatment for pneumonia involving multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[j]. J Infect,2011,63(5): [8] 谭建龙, 张卫东, 柳威, 等. 替加环素治疗多或泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的疗效观察 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2013,12(6): [9] FALAGAS ME,VARDAKAS KZ,TSIVERIOTIS KP,et al. Effectiveness and safety of high-dose tigecycline-containing regimens for the treatment of severe bacterial infections[j]. Int J Antimicrob Agents,2014,44(1):1-7. [10] MUTLU YILMAZ E,SUNBUL M,AKSOY A,et al. Efficacy of tigecycline/colistin combination in a pneumonia model caused by extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii[j]. Int J Antimicrob Agents,2012,40(4): [11] DELLINGER RP,LEVY MM,RHODES A,et al. Surviving Sepsis Campaign :international guidelines for management of

53 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No [12] [13] [14] severe sepsis and septic shock,2012[j]. Int Care Med,2013, 39(2): 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断 预防和治疗指南 (2013)[J]. 中华内科杂志,2013,52(6): DE PASCALE G,MONTINI L,PENNISI M,et al. High dose tigecycline in critically ill patients with severe infections due to multidrug-resistant bacteria[j]. Crit Care,2014,18(3):R90. MURALIDHARAN G,MICALIZZI M,SPETH J,et al. Pharmacokinetics of tigecycline after single and multiple doses in healthy subjects[j]. Antimicrob Agents Chemother,2005,49 (1): [15] RAMIREZ J,DARTOIS N,GANDJINI H,et al. Randomized phase 2 trial to evaluate the clinical efficacy of two high-dosage tigecyclineregimens versus imipenem cilastatin for treatment of hospital-acquired pneumonia[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2013,57(4): 收稿日期 : 修回日期 : 简讯 中国感染与化疗杂志 征稿征订启事 中国感染与化疗杂志 由教育部主管, 复旦大学附属华山医院主办, 由著名感染性疾病诊治及抗感染药物临床应用专家张婴元教授主编 本刊为全国一级学术刊物, 国际标准刊号 ISSN , 国内统一标准刊号 CN /R 本刊旨在通过学术交流提高感染性疾病的诊断及抗感染治疗水平 刊登稿件内容为 :1 感染性疾病的病原诊断研究 : 包括细菌 支原体 衣原体 真菌 病毒和寄生虫等病原 ;2 抗感染新药临床评价 ;3 细菌耐药性监测 细菌耐药机制研究 ;4 医院感染防治 ;5 抗感染药物体外 体内药效学研究 ;6 抗感染药物临床药动学研究 ;7 抗感染药物药理 毒理实验研究 ;8 感染性疾病诊治临床经验 病例分析 个案报道等 本刊已由国内主要数据库收录, 计有 : 国家科技部中国科技论文统计源期刊 ( 核心期刊 ) 中国科学引文数据库 (CSCD) 以及中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊等, 并入编北京大学出版社出版的 中文核心期刊要目总览 2014 年版之临床医学 / 特种医学类的核心期刊, 也入选了复旦大学学位与研究生教育国内期刊指导目录临床医学 A 类杂志, 即权威杂志 已加入的国外主要数据库有 : 荷兰 医学文摘 美国化学文摘数据库等 在 2016 年版中国科技期刊引证报告 ( 核心版 ) 中, 中国感染与化疗杂志 核心影响因子 2.795, 在感染性疾病学 传染病学类期刊中名列第一 在中国学术期刊影响因子年报 ( 自然科学与工程技术 2016 版 ) 中, 期刊综合影响因子为 2.891, 较上年年增加 49.56%, 继续位列全国内科学领域 99 种杂志第一, 基金论文刊登量较上年提高 32.14% 表明本杂志的学术影响力在不断提高 2015 年 中国感染与化疗杂志 再次获百种中国杰出学术期刊 2016 年获中国高校百佳科技期刊 第二届上海市高校精品科技期刊奖 本刊自 2015 年起采用网上投稿系统, 投稿网址 : 进入该网址后: 作者可点击 作者工作区, 然后按提示进行网上投稿 ; 审稿专家可点击 外审专家工作区, 然后按提示进行网上审稿 ; 稿件要求详见本刊 投稿须知, 需 投稿须知 者可进入本刊编辑部网站 下载 本刊为双月刊 ( 逢单月出版 ), 大 16 开本, 每期定价 20 元, 全年 120 元 由全国邮局统一发行, 邮发代号 4-686, 全国各地邮局(所)均可办理订阅, 也可向本编辑部邮购 2008 年起对国外发行, 国外发行代号 BM3603 欢迎踊跃投稿及订阅

54 722 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 论著 细菌性肝脓肿的病原学及临床分析 路倩倩 1, 马承泰 2, 顾华丽 2, 石磊 2, 夏由页 2 摘要 : 目的分析细菌性肝脓肿 (BLA) 的病原学特点及预后 方法回顾 51 例 BLA 患者人口学 临床 实验室及影像学指标, 分析其病原学构成及预后 结果 BLA 以男性多见, 早期实验室检查白细胞升高者不足半数 (43.1%), 影像学上病灶多以右叶 (70.6%) 单发 (74.5%) 多见, 肺炎克雷伯菌是血液及引流液培养中最为常见的病原菌 (58.3%), 大多数潜在病因不明 (58.8%) 本组治愈 48 例, 无效 3 例, 无效率为 5.9%, 经 Logistic 回归分析发现, 脓肿的大小 (P=0.05) 合并肝胆胰恶性肿瘤 (P=0.043) 基础疾病的数量(P=0.040) 是影响疾病预后的独立危险因素 结论 BLA 病原学以肺炎克雷伯菌最常见, 虽然影像学和治疗方式的进展使疾病的预后明显改善, 但合并较多的基础疾病及肝胆胰恶性肿瘤使 BLA 的治疗具有无效的风险 脓肿大小严重影响疾病的预后, 脓肿越大预后越差 关键字 : 肝脓肿, 细菌性 ; 病原学特点 ; 预后中图分类号 :R575.4 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j The analysis of etiology characteristics and prognosis in bacterial liver abscess LU Qianqian, MA Chengtai, GU Huali, SHI Lei, XIA Di. (The Medical Department of Qingdao University, Qingdao Shandong , China) Abstract: Objective To analyze the etiology and outcome of pyogenic liver abscess. Methods The clinical data of 51 cases of pyogenic liver abscess were reviewed and analyzed retrospectively, including demographic, clinical, laboratory and radiographic parameters. The distribution of pathogenic microorganisms and prognostic factors were also reported. Results Pyogenic liver abscess was more common in males. Increased leukocyte was found in less than half (43.1%) of the patients in early stage of the disease. Imaging study revealed lesions more common in right lobe (70.6%). Most patients had shown single lesion (74.5%). Klebsiella pneumoniae was one of the most common pathogens recovered from blood and drainage liquid samples (58.3%). The etiology was unknown in more than half patients (58.8%). In this series, 48 cases were cured, 3 (5.9%) failed to treatment. Logistic regression analysis showed that the size of abscess (P=0.05), hepato-pancreatico-biliary malignancy (P=0.043), number of underlying diseases (P=0.040) were independent risk factors associated with the prognosis. Conclusions K. pneumoniae is one of the most common pathogens in pyogenic liver abscess. Although advances in imaging and therapeutic modalities have led to substantial improvement of outcomes, patients with hepato-pancreatico-biliary malignancy and those combined with more underlying diseases are at significant risk of treatment failure. The size of abscesses seriously affect the prognosis of the disease. The greater the abscesses, the worse the outcome. Key words: bacterial liver abscess; etiology characteristic; prognosis 细菌性肝脓肿 (bacterial liver abscess,bla) 是肝脏较为常见的感染性疾病 20 世纪 50 年代以 作者单位 : 1. 青岛大学医学部, 山东青岛 ; 2. 青岛大学附属医院东区急诊内科 作者简介 : 路倩倩 (1989 ), 女, 硕士研究生 主要从事急危重症疾病的诊治 通信作者 : 马承泰, machengtai@163.com 前, 其发病多为化脓性阑尾炎通过门静脉炎所导致, 常见的病原菌多为大肠埃希菌 厌氧菌 金黄色葡萄球菌 [1-2] 由于不能得到及时的诊断或者没有应用有效抗菌药物和其他辅助治疗措施, 其病死率可达 80% 以上 [3] 近年来由于 CT B 超等检查手段的多样化及检查水平的提高, 同时广谱抗菌药物的日益更新及经皮肝穿刺引流等微创技

55 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 术的应用, 其发病原因 常见致病菌 预后等发生了变化, 病死率下降至 10%~25% [4-6] 近年我科收治的 BLA 患者 51 例, 兹总结如下 1 材料与方法 1.1 材料 研究对象使用青岛大学附属医院数字化病案检索系统, 检索东区急诊内科 2010 年 1 月至 2014 年 8 月出院的 BLA 患者共计 51 例, 对其人口学 临床 实验室 影像学指标 病原学及预后进行回顾性分析 1.2 方法 诊断标准临床表现 ( 包括发热 乏力 右上腹痛 右上腹压痛等 );CT B 超等影像学检查发现肝脓肿, 必要时行诊断性穿刺, 抽出脓液 即可证实本病 [7] 临床疗效判断标准 [8] 治愈 : 症状 体征 消失, 实验室检查及脓肿的影像学表现恢复正常 无效 : 症状 体征无明显好转, 甚或恶化, 脓肿大小无明显变化, 或增大 死亡病例归于无效计算 病原菌分离培养鉴定及药敏试验怀疑 BLA 且在抗菌药物应用之前行血培养 ( 双侧 需氧菌并厌氧菌 ), 如发现脓肿已液化且脓肿直径 5 cm, 则在 CT 引导下经皮肝穿刺置管引流, 引流物行细菌培养和药敏试验, 抽取血培养及引流液细菌培养时, 严格按照无菌操作, 采用 BacT ALERT 3D 全自动血培养仪行血培养, 若培养阳性, 再接种至血平皿, 引流物则直接接种至血平皿, 细菌鉴定采用法国梅里埃公司的 VITEK-Compact 60 培养仪完成, 药敏试验采用 ATB Expression 完成, 并参照 年 CLSI 药敏判断标准判断结果 统计学处理采用 SPSS 19.0 版软件进行统计学处理, 正态分布的资料以均数 ± 标准差表示, 偏态分布资料以中位数 ± 四分位数间距表示, 分类变量资料以百分数表示, 采用相关性及 Logistic 回归分析方法进行分析,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 临床表现及基础疾病本研究纳入患者 51 例, 其中男 31 例, 女 20 例, 年龄 25~83 岁, 平均 (59.7±8.5) 岁 从症状开始出现到明确诊断所需时间为 1~20 d, 平均 (3.4±3.2)d BLA 最常见的临床表现有发热 50 例 (98.0%), 其中低热 38 例 (76.0%) 中度发热 7 例 (14.0%) 高热 5 例 (10.0%); 乏力 28 例 (54.9%); 右上腹痛 23 例 (45.1%); 右上腹压痛 20 例 (39.2%); 肝区叩痛 19 例 (37.3%); 恶心 呕吐 黄疸较少见 BLA 患者的基础疾病有糖尿病 27 例 (52.9%) 高血压 11 例 (21.6%) 缺血性心脏病 5 例 (9.8%) 恶性肿瘤 3 例 (5.9%) 脑卒中 1 例 (2.0%) 心力衰竭 1 例 (2.0%);20 例 (39.2%) 患者无任何基础疾病 BLA 的潜在病因包括胆道系统疾病 ( 胆系结石及胆道感染 )8 例 (15.7%) 肺部感染 10 例 (19.6%) 肝胆胰恶性肿瘤 3 例 (5.9%), 原因不明者 30 例 (58.8%) 2.2 实验室及影像学检查白细胞升高者 22 例 (43.1%), 以中性粒细胞升高为主, 约占 80%,C 反应蛋白 (CRP) 升高者 30 例 (58.8%) 未行降钙素原 (PCT) 检测 最常见的实验室异常指标是血浆纤维蛋白原 (Fib) 升高 40 例 (78.4%),γ - 谷氨酰转肽酶 (γ-gt) 升高 38 例 (74.5%), 丙氨酸转氨酶 (ALT) 升高 32 例 (62.7%), 总胆红素升高 9 例 (17.6%) 单独 CT 确诊 46 例,CT 联合 B 超检查确诊 5 例 脓腔最大者为 190 mm 91 mm, 最小者 17 mm 22 mm ; 单腔脓肿 38 例 (74.5%),2 个腔及以上的脓肿 12 例 (23.5%); 肝右叶脓肿 36 例 (70.6%), 肝左叶脓肿 8 例 (15.7%), 混合型脓肿 7 例 (13.7%) 2.3 病原学分布及药敏试验结果 51 例患者中血及引流液病原学检测阳性者 12 例 (23.5%), 包括血培养阳性 5 例, 阳性率 9.8% (5/51); 经皮肝脓肿穿刺引流脓液培养阳性 9 例, 阳性率 42.9%(9/21), 共获分离菌 14 株 培养出病原菌有 : 肺炎克雷伯菌 9 株 (64.3%) 大肠埃希菌 2 株 (14.3%) 凝固酶阴性葡萄球菌 1 株 (7.1%) 咽峡炎链球菌 2 株 (14.3%), 其中 2 例患者血培养及脓液细菌培养均检出肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌对哌拉西林耐药率为 85.7%, 对替卡西林全部耐药, 对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米卡星 环丙沙星等均敏感 大肠埃希菌为超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 阳性, 对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦耐药, 对阿米卡星 碳青霉烯类敏感 引流液培养耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)1 株, 该患者存在

56 724 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 发热 ( 体温 38.5 以上 ) 白细胞及中性粒细胞升高等感染中毒症状, 且 2 次培养为同一种菌, 其药敏示 : 呋喃妥因 利福平 四环素 替考拉宁 利奈唑胺 万古霉素敏感, 苯唑西林 红霉素 庆大霉素 左氧氟沙星 青霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑均耐药 咽峡炎链球菌对受试抗菌药物均敏感 2.4 治疗 29 例 (56.9%) 患者单独静脉应用抗菌药物治疗, 中位住院时间为 21 d,22 例 (43.1%) 行肝脓肿穿刺引流及静脉抗菌药物联合治疗, 引流时间为 5~43 d, 中位引流时间为 17.4 d, 中位住院时间亦为 21 d 所有 BLA 患者自确诊之日起便开始经验性静脉应用对革兰阴性杆菌及厌氧菌具抗菌活性的药物, 以 β 内酰胺酶抑制剂复合制剂为首选, 其中 23.5%(12/51) 患者单独应用头孢哌酮 - 舒巴坦 ; 头孢哌酮 - 舒巴坦联合环丙沙星为 31.4% (16/51) 联合阿米卡星为 7.8%(4/51);9.8%(5/51) 单用哌拉西林 - 他唑巴坦 ; 哌拉西林 - 他唑巴坦联合环丙沙星为 11.8%(6/51); 单用莫西沙星为 15.7% (8/51) 待细菌培养及药敏试验后调整抗菌药物, 若细菌培养阴性则根据体温 白细胞计数 脓肿大小等的变化对抗菌药物进行调整, 调整后 39.2% (20/51) 单用头孢哌酮 - 舒巴坦, 联合环丙沙星 阿米卡星分别为 17.6%(9/51) 9.8%(5/51), 单用哌拉西林 - 他唑巴坦为 15.7%(8/51), 联合环丙沙星为 5.9%(3/51), 单用莫西沙星为 7.8%(4/51), 3.9%(2/51) 应用比阿培南 对穿刺引流患者每日行生理盐水低张冲洗 若脓肿未完全液化 多发小脓肿 脓肿直径小于 5 cm 则先行静脉抗菌药物治疗, 治疗过程中定期复查上腹部 CT, 若发现脓肿液化或融合成直径 5 cm 的脓肿, 则行肝脓肿穿刺置管引流 2.5 预后 51 例患者中治愈 48 例 (94.1%), 无效 3 例 (5.9%) 采用 Logistic 回归分析发现, 脓肿的大小 (OR=0.518,χ 2 =3.830,P=0.05 ) 合并肝胆胰恶性肿瘤 (OR=0.001,χ 2 =4.091,P=0.043 ) 基础疾病数量 (OR=0.274,χ 2 =4.211,P=0.04) 是影响疾病预后的独立危险因素 3 讨论本组 BLA 患者最高年龄为 83 岁, 平均 (59.7± 8.5) 岁, 男性较女性多见, 这与肝脓肿的病因变化有关 [9] 在抗菌药物广泛应用之前, 门静脉炎是导致 BLA 的主要因素 [1] 随着抗菌药物的广泛应用,BLA 的病因开始转变, 首先倾向于胆道系统的异常 其次更多是由不明原因所导致 [1,10-11] 本研究结果示 58.8% 肝脓肿患者由不明原因所 [1] 致, 明显高于胆系疾病, 与 OCHSNER 等的研究结果相似 胆系结石及胆道感染是最主要的潜在发病因素 本研究中 19.6% 合并肺部感染, 也是重要的潜在发病因素, 考虑其可能为肺部炎症播散至肝脏, 不排除肺部受 BLA 影响 31 例患者存在 1 种以上基础疾病, 其中糖尿病最常见, 占 52.9% 对既往有糖尿病的患者出现发热 乏力 右上腹痛等不适, 需警惕肝脓肿的发生 总体看来,1 例患者起病初无发热 27 例 (52.9%) 患者无明显上腹部疼痛 25 例 (49.0%) 患者白细胞计数正常 13 例 (25.5%) 患者血清转氨酶及胆红素正常 无明显特异性临床表现的患者为诊断带来了挑战 肝脓肿的影像学表现多样, 采用上腹部 CT 尤其是强化 CT 或结合腹部超声, 可做到早期诊断 本研究中单独 CT 确诊者 38 例,CT 联合 B 超确诊为 6 例, 脓肿直径最大为 190 mm 91 mm, 以右叶 (70.6%) 单发 (74.5%) 多见 早期诊断可使疾病的治疗获益 [2], 由于疾病早期症状无明显特异性, 诊断过程中应高度警惕 本研究中血培养阳性率为 9.8%, 引流液细菌培养阳性率为 42.9% 其中最常见的病原菌为肺炎克雷伯菌, 其对常用抗菌药物均敏感 其次为产 ESBL 大肠埃希菌 ( 仅对氨基糖苷类及碳青霉烯类敏感 ), 提示肺炎克雷伯菌已代替大肠埃希菌成为 BLA 的优势菌 [12] 初始经验性应用抗菌药物以抗革兰阴性杆菌及厌氧菌为主, 以 β 内酰胺酶抑制剂复合剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 为首选, 根据疗效 ( 如体温变化 白细胞升降 脓肿大小等 ) 决定是否联合其他种类抗菌药物 ( 包括喹诺酮类 氨基糖苷类, 或单用莫西沙星 ), 两药联合以 β 内酰胺酶抑制剂复合制剂与环丙沙星最常见 取得病原学及药敏依据后, 则采用目标治疗, 以单用头孢哌酮 - 舒巴坦为主, 耐药菌则选择碳青霉烯类 ( 比阿培南 ) 治疗上采取抗菌药物联合脓肿穿刺引流的方法 [13], 可明显改善疾病的预后及缩短治疗周期 2 种不同预后患者, 在脓肿大小 合并肝胆

57 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 胰恶性肿瘤 基础疾病数量上差异有统计学意义, 能够综合评价疾病的严重程度并与疾病的预后相关 治愈患者中多无基础疾病, 无效患者中多合并 3 种及 3 种以上基础疾病, 且多合并糖尿病 肝胆胰恶性肿瘤, 考虑与患者自身免疫力低下有关, 并因全身情况较差未能行脓肿穿刺引流 CT 引导下穿刺引流是促进疾病恢复的重要措施 总之, 通过对 51 例 BLA 进行回顾性分析, 病原菌以肺炎克雷伯菌最常见, 脓肿的大小 合并肝胆胰恶性肿瘤 基础疾病的数量与 BLA 严重程度及预后密切相关 脓肿病因及病理生理较复杂, 可由多种因素导致, 本研究由于例数较少, 结果具有局限性, 需要加大例数进行深入广泛的研究 参考文献 : [1] OCHSNER A,DEBAKEY M,MURRAY S. Pyogenic abscess of the liver :Ⅱ.an analysis of forty-seven cases with review of the literature[j]. Am J Surg,1938,40(1): [2] CERWENKA H. Pyogenic liver abscess :differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe[J]. World J Gastroenterol,2010,16(20): [3] FARGES O,LEESE T,BISMUTH H. Pyogenic liver abscess : an improvement in prognosis[j]. Br J Surg,1988,75(9): [4] CHEN SC,HUANG CC,TSAI SJ,et al. Severity of disease as main predictor for mortality in patients with pyogenic liver abscess[j]. Am J Surg,2009,198(2): [5] LOK KH,LI KF,LI KK,et al. Pyogenic liver abscess :clinical profile,microbiological characteristics,and management in Hong Kong hospital[j]. J Microbiol Immunol Infect,2008,41 (6): [6] HENEGHAN HM,HEALY NA,MARTIN ST,et al. Modern management of pyogenic hepatic abscess :a case series and review of the literature[j]. BMC Res Notes,2011,4 :80. [7] 陈孝平 汪建平. 外科学 [M]. 8 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2013 : [8] 抗菌药物临床试验技术指导原则 写作组. 抗菌药物临床试验技术指导原则 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(9): [9] WONG WM,WONG BC,HUI CK,et al. Pyogenic liver abscess :retrospective analysis of 80 cases over a 10-year period[j]. J Gastroenterol Hepatol,2002,17(9): [10] LIEW KV,LAU TC,HO CH,et al. Pyogenic liver abscess-a tropical centre s experience in management with review of current literature[j]. Singapore Med J,2000,41(10): [11] 黄精 王洪林. 化脓性肝脓肿的病因及诊治进展 [J]. 检验医学与临床,2014,11(9): [12] 张海峰, 陈海琴, 丁晓凌, 等. 肝脓肿临床分析 183 例 [J]. 世界华人消化杂志,2011,19(28): [13] 黄美泰, 陈焕伟. 细菌性肝脓肿 5 年诊治经验回顾性分析 [J]. 实用医学杂志,2008,24(7): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 世界卫生组织批准第三个霍乱疫苗生产商 WHO approves third cholera vaccine producer 2016 年 1 月 8 日 [ 路透社 (StephanieNebchay)]- 第 3 个口服霍乱疫苗生产商被批准了, 预计在 2016 年将提供 300 万剂量的疫苗 WHO 表示, 此举将增加全球抗霍乱疫苗量一倍 WHO 专家称在今后 3 到 4 年疫苗产量将有更大幅提高的潜力 本月在海地将开展疫苗运动, 目标针对 人 编者评述 : 此前已有 2 个口服疫苗 W C - rbs( 商品名为 Dukoral) 和 BivWC( 商品名为 Shanchol 和 morcvax) 这些疫苗 85% 可能具有 6 个月的保护期, 此后其有效性渐减 目前在美国没有已批准的霍乱疫苗 News. WHO approves third cholera vaccine producer. Clin Infect Dis, 2016:62 (1 April). 康悦摘译张菁摘译 收稿日期 :

58 726 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 论著 CD64 结合其他炎性指标在细菌感染诊断中的意义 朱锐锋, 胡喜梅, 周水阳, 包维莺, 柯金, 范燕琴, 陆翠, 王恒石, 刘媛, 范璐, 肖素芳 摘要 : 目的探索外周血白细胞表达的 CD64 水平结合脂蛋白 A[LP(a)] C 反应蛋白 (CRP) 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 积分 3 种指标对鉴别发热是否诊断为细菌感染的意义 方法对发热患者进行分组, 在治疗前均进行外周血病原学培养 ( 或根据病情需要同时取骨髓病原学培养 ), 并取其外周血用流式细胞术检测白细胞表达的 CD64 水平, 同时检测 LP(a) CRP NAP 积分 对于病原学培养阳性的 52 例患者, 收集其上述指标的结果, 综合分析观察细菌感染的患者上述指标的变化情况 结果细菌感染引起的发热将导致 CD64 LP(a) CRP NAP 积分明显升高, 部分非感染因素引起的发热病例 CRP NAP 积分可能升高, 但 CD64 及 LP(a) 均无明显升高 结论 CD64 可作为鉴别细菌性感染及其他非感染性发热的参考指标, 结合 LP(a) CRP NAP 积分等其他指标将有助于对发热的原因进行分析 关键词 : CD64 ; 发热 ; 细菌性感染中图分类号 :R515 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Utility of CD64 in combination with other inflammatory markers to identify bacterial infection ZHU Ruifeng, HU Ximei, ZHOU Shuiyang, BAO Weiying, KE Jin, FAN Yanqin, LU Cui, WANG Hengshi, LIU Yuan, FAN Lu, XIAO Sufang. (Department of Hematology, Shanghai Songjiang District Central Hospital, Shanghai , China) Abstract: Objective To explore the utility of CD64 level in combination with apolipoprotein A, C-reactive protein (CRP), neutrophil alkaline phosphatase (NAP) score in identifying bacterial infection in febrile patients. Methods Febrile patients were allotted to different groups. Peripheral blood samples were collected to culture the potential pathogens before treatment (or bone marrow culture of bacterial pathogens if necessary). CD64 level expressed on leukocytes from peripheral blood samples were detected by flow cytometry. Serum apolipoprotein A, CRP, and NAP levels were determined simultaneously. The changing pattern of these markers were analyzed for 52 patients with positive bacterial blood stream infections. Results The fever caused by bacterial infection led to significantly increased levels of CD64, apolipoprotein A, CRP, and NAP score. Some febrile patients due to other non-infectious causes showed increase of CRP and NAP levels, but not CD64 and apolipoprotein A. Conclusions CD64 may be one of the markers for differentiating the fever due to bacterial infection from other non-infectious fever. It works better if combined with apolipoprotein A, CRP and NAP score. Key words: CD64; fever; bacterial infection 发热原因非常复杂, 感染和非感染性病理因素均可引起发热 感染性发热的致病因素多数为 基金项目 : 上海市松江区科学技术攻关项目 (10SJGG35) 作者单位 : 上海市松江区中心医院血液科, 上海 作者简介 : 朱锐锋 (1983 ), 男, 硕士, 主治医师, 主要从事血液病学诊治 研究 通信作者 : 胡喜梅, hxmfzr@163.com 细菌感染, 但具体到特定的发热病例是否存在细菌感染有时难以鉴别, 尤其是同时合并其他病理因素时 感染与非感染性发热疾病的治疗手段 病情评估与预后截然不同, 正确及时地鉴别非常重要 病原学培养是临床细菌感染的可靠依据, 但阳性率低, 耗时长, 不能及时反映临床情况的变化 临床工作中脂蛋白 A[LP(a)] C 反应蛋白

59 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No (CRP) 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 积分作为判断感染的常用指标, 其各有利弊 我们利用 CD64 联合上述指标, 对如何及时发现细菌感染性发热的方法学进行探索, 寻找甄别发热原因的临床实践经验 研究显示,CD64 可作为体液免疫与细胞免疫的桥梁 [1-2] 在外周血中,CD64 主要分布于单核细胞 巨噬细胞和树突状细胞表面, 而在中性粒细胞表面则呈低水平表达 当受到细菌细胞壁的脂多糖 (LPS) 粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 干扰素-γ(IFN-γ) 等因子刺激时, 则可在中性粒细胞表面大量表达 [3], 介导中性粒细胞的吞噬作用, 是中性粒细胞产生吞噬和杀菌的早期信号, 也可通过其信号链 (a B r) 包含的酪氨酸激活基序, 传递激活信号, 使吞噬细胞活化 [4], 通过脱颗粒作用及一系列氧化还原作用, 促进靶细胞死亡, 参与抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 故而 CD64 对于细菌感染较为敏感, 其增高可以反映机体受到细菌感染 LP(a) 与 CRP 同为急性时相蛋白, 与感染相关, 包括急性泌尿系感染, 烧伤 外科手术后相关感染, 并且灵敏度高 [5] 我们联合以上指标对特定的发热病例进行回顾分析, 以期能得出相关结论, 指导临床实践应用 1 材料与方法 1.1 仪器设备及试剂 CD64 检测为新项目, 采用美国 BD 公司生产的 Fcanstar 流式细胞仪检测, 试剂采用德国欧盟公司生产的试剂盒 LP(a) CRP NAP 积分 病原学检测按我院检验科常规项目检测 1.2 研究对象及分组研究组患者为 年本科室发热待查患者, 经病原学培养 ( 包括血培养及骨髓培养 ) 明确为细菌感染性发热患者 52 例 ( 其中男 34 例, 女 18 例 ); 诊断明确为肺炎 39 例, 伤寒 8 例, 化脓性胆囊炎 2 例, 无明确感染灶 3 例, 并且排除恶性血液病 ( 包括各种急慢性白血病 多发性骨髓瘤 骨髓增生异常综合征 淋巴瘤 ) 和结缔组织病 ;52 例病原学培养阳性结果中, 培养出革兰阴性细菌 31 株, 革兰阳性细菌 21 株 对照组患者为同期本科室发热待查患者, 经各项临床检查明确为非感染性发热患者 60 例 ( 包括男 44 例, 女 16 例 ) 中诊断为结缔组织病 36 例, 肿瘤 24 例, 不同时伴有感染因素 正常组 50 名 : 本院体检中心正常健康体检者, 其中男 38 名, 女 12 名 1.3 统计方法对各组实验数据进行统计分析, 得出方差及标准差, 对符合参数统计的变量进行 t 检验, 以比较感染与非感染组有关指标是否存在差异 2 结果研究组 CD64 的表达水平均数高于其参考范围的上限, 而对照组及正常组 CD64 的表达水平均数位于参考范围内, 两者的差异具统计学意义 (P <0.05)( 表 1); 另外, 对于其他的各项炎性指标的均数及标准差的比较方面, 研究组的 CRP 水平 LP(a) 水平与对照组及正常组的比较, 差异具有显著统计学意义 ;NAP 积分方面, 与对照组差异不 表 1 各组炎性指标数据统计 Table 1 Results of inflammatory markers in each group Group CD64 Lipoprotein A /(mg/l) NAP score CRP /(mg/l) Experiment group 5.8± ± ±13 59±11 Control group 1.6± ± ±8 24±5 Normal group 1.1± ± ±3 6±2 Reference range of CD64 level :1-2 ;NAP,neutrophil alkaline phosphatase ;CRP,C-reactive protein. 明显, 但与正常组相比差异有统计学意义 把各组患者的性别作为研究参数, 我们发现同组之间的患者相比, 性别因素所带来的各项炎性指标均数的差异很小, 其 P 值 >0.05 ; 在不同组的患者之间, 比较相同性别的患者, 结果显示研究组的各项炎性数据仍大于对照组与正常组, 而对照组及正常组之间差异则无统计学意义 ( 表 2) 分析肿瘤性发热以及结缔组织病引起的发热, 可以看出, 两种非感染性发热的 CD64 及 LP(a) 表达均数都在参考水平范围内, 与研究组的 CD64 及 LP(a) 表达水平差异有统计学意义 (P<0.05) ( 表 3) NAP 积分方面, 两种疾病表达的水平相差不大 而结缔组织病 CRP 水平高于肿瘤性疾病 (P <0.05), 但低于研究组 (P<0.05)

60 728 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 表 2 各组炎性数据的性别分类统计 Table 2 Analysis of inflammatory markers in terms of patient gender Group Gender CD64 Lipoprotein A /(mg/l) NAP score CRP /(mg/l) Experiment group Male 4.8± ± ±10 71±8 Female 4.4± ± ±11 51±6 Control group Male 1.3± ± ±4 29±2 Female 1.2± ± ±6 20±3 Normal group Male 1.5± ± ±4 9±4 Female 1.2± ± ±5 4±1 Reference range of CD64 level :1-2 ;NAP,neutrophil alkaline phosphatase ;CRP,C-reactive protein. 表 3 对照组结缔组织病与肿瘤的各项指标数值 Table 3 The inflammatory markers in connective tissue disease and tumors Group CD64 Lipoprotein A /(mg/l) NAP score CRP /(mg/l) Connective tissue disease 1.8± ± ±9 30±4 Tumors 1.3± ± ±4 11±5 Reference range of CD64 level :1-2 ;NAP,neutrophil alkaline phosphatase ;CRP,C-reactive protein. 观察研究组中细菌种类的差异对于实验结果的 影响, 结果显示革兰阳性菌与革兰阴性菌的 CD64 水平 LP(a) CRP NAP 积分均明显升高, 但两者 升高程度差异无统计学意义 (P 值 >0.05)( 表 4) 表 4 革兰阳性菌与革兰阴性菌各项指标数值 Table 4 The inflammatory markers in gram positive and gram negative bacterial infections Bacterial infection CD64 Lipoprotein A /(mg/l) NAP score CRP /(mg/l) Gram positive 5.2± ± ±10 67±10 Gram negative 6.2± ± ±8 55±6 Reference range of CD64 level :1-2 ;NAP,neutrophil alkaline phosphatase ;CRP,C-reactive protein. 3 讨论 发热是临床上十分常见的症状 在我国, 发 热患者 40 % ~50 % 属于感染,20 % ~30 % 属 于结缔组织病,20 % 属于肿瘤 以上囊括了 80 % ~90 % 以上的发热患者 [6] 而临床感染的病 例中, 细菌感染占多数 明确细菌性感染的金标 准是血液 骨髓及各种体液 分泌物的病原学培养 但实际上病原学培养的阳性率较低, 培养周期及 药敏试验费时过长, 不能及时指导临床抗感染治 疗, 需要探索一个能够间接帮助判断细菌性感染 [7] 的方法 TANAKA 等的研究中, 已通过病原学 检验证实存在细菌感染的患者, 其 CD64 表达水平 及 CRP 水平均明显升高,CRP 与 CD64 的表达在 感染患者中存在相关性, 但在非感染患者中则不 相关, 由此得出结论 :CD64 是判断是否存在感染 的非常有效的参数, 并且其灵敏度在未经抗生素 治疗的前提下更佳 FJAERTOF 等 [8] 的研究同样 认为 CD64 的表达水平是细菌性感染的特异指标, 可提示早期细菌感染 表 1 清楚地证明了以上结论 并且, 其表达水平不受性别 年龄等因素影响, 在非感染性发热性疾病如肿瘤性发热 结缔组织病发热中无明显升高, 所以, 我们认为,CD64 可以用来提示是否为感染性发热 CRP 为急性期合成蛋白之一, 目前主要用于对感染的判断, 尤其对细菌感染的阳性率达 96 %, 但在恶性肿瘤的患者则不会升高 [9], 是目前临床上判断是否存在感染的良好指标, 与 CD64 联合能够对细菌感染性发热作出较好区分 但是表 3 的数据显示在结缔组织病活动状态下,CRP 有可能轻至中度升高, 这为我们对是否存在细菌感染的病情判断带来一定难度 而结合 CD64 水平的检测则可以很好地弥补这个不足 LP(a) 在细菌感染时可以升高, 但 LP(a) 升高亦可作为心血管疾病的高危因素以及可见于糖尿病及肾脏疾病, 其特异性不足 [9], 临床实践中若研究对象具有上述基础疾病则不能良好区分

61 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 此时, 我们仍然可以借助检测 CD64 水平来帮助判断 而 NAP 积分容易受基础病情影响, 例如肿瘤性疾病合并类白血病反应时上述指标均可明显升高, 另外, 结缔组织病性发热如成人 Still 病时上述指标同样升高明显, 故而 NAP 积分不能单独作为明确细菌感染的依据, 可结合 CD64 及 CRP LP(a) 水平共同进行分析 表 2 的结论提示性别差异不是决定各项炎性指标表达水平高低的关键因素 综上所述 CD64 CRP LP(a) NAP 积分之间可以相互结合 功能互补, 共同考虑临床发热症状是否为细菌性感染引起 参考文献 : [1] SCHMIDT RE,GESSNER JE. Fc receptors and their interactionwith complement in autoimmunity [J]. Immunol Letters,2005,100(1): [2] FOSSATI G,BUCKNALL RC,EDWARDS SW. Fcgamma receptors in autoimmune diseases [J]. Eurn J Clin Invest,2001, 31(9): [3] OKAYAMA Y,KIRSHENBAUM AS,METCALFE DD. [4] [5] [6] [7] [8] [9] Expression of a functional high-affinity IgG receptor,fcgamma RI,on human mast cells :Up-regulation by IFN-gamma[J]. J Immunol,2000,164(8): GUALDI S,TRIDAPALLI E,MALDINI M,et al. CD64 as a diagnostic marker for neonatal infection :159[J]. Pediatr Res, 2005,58(58):381. 林伟山. 血清脂蛋白 a 测定的临床意义 [J]. 航空航天医药, 2010,21(5):761. 翁心华, 陈澍. 原因不明发热的病因诊断与合理治疗 [J]. 中华内科杂志,2003,42(4): TANAKA S,NISHINO J,MATSUI T, et al. Neutrophil CD64 expression in the diagnosis of local musculoskeletal infection and the impact of antibiotics[j]. J Bone Joint Surg Br,2009,91(9): FJAERTOFT G,HÅKANSSON LD,PAUKSENS K,et al. Neutrophil CD64 (FcγRI)expression is a specific marker of bacterial infection :a study on the kinetics and the impact of major surgery[j]. Scand J Infect Dis,2007,39(6-7): 王亚娟, 胡翼云, 杨永弘. C 反应蛋白在儿科临床的应用 [J]. 中华儿科杂志,1999,28(3): 收稿日期 : 修回日期 : 简讯 厌氧菌及厌氧菌感染诊治经验分享 征文通知 为全面促进临床对厌氧菌感染的认识, 进一步提高厌氧菌感染的诊治水平 南京圣和药业股份有限公司将于 2016 年 9 月至 2017 年 6 月 30 日举办 厌氧菌及厌氧菌感染诊治经验分享 征文活动 征文内容 :1 厌氧菌感染诊断与治疗的回顾 ;2 抗厌氧菌感染药物的基础研究 ;3 抗厌氧菌药物在外科 妇科 口腔科 感染科等领域的临床应用 ;4 厌氧菌感染面临的问题和挑战 征文要求 : 1 内容应体现先进性 科学性和合理性, 样本数量 入选标准 观察项目 随访方法要标准化, 数据资料要真实 客观 齐全, 论点明确, 证据充分, 统计正确 ;2 必须为未在公开杂志发表的原创性临床及实验室研究论文 ;3 论文按 中国感染与化疗杂志 投稿须知 的论文格式要求书写 征文评选与奖励 : 由主办单位聘请有关专家对论文进行严格 公正的审评 ; 奖项设置如下 : 一等奖 1 篇, 奖金 5000 元 ; 二等奖 3 篇, 奖金 2000 元 / 篇 ; 三等奖 10 篇, 奖金 1000 元 / 篇 ; 凡参与者均可获得价值 500 元的精美礼品 1 份 获奖论文择优在 中国感染与化疗杂志 等相关刊物上发表 截止日期 :2017 年 6 月 30 日 ( 以电子邮件发送日期为准 ) 投稿邮箱 :market@sanhome.com( 请注明 厌氧菌及厌氧菌感染诊治经验分享 征文 ), 详细通知见 中国感染与化疗杂志 官网 :

62 730 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 论著 降钙素原在经皮肾镜碎石术后脓毒症诊断中的作用 李贵忠, 满立波, 王海, 何峰 摘要 : 目的评价降钙素原 (PCT) 在经皮肾镜碎石术后脓毒症诊断中的作用 方法本组收集经皮肾镜碎石术后出现脓毒症的患者, 检测并比较 PCT 与血白细胞计数 C 反应蛋白 (CRP) 等传统感染指标在脓毒症早期诊断中的价值 结果本组 180 例患者, 脓毒症组 55 例, 非脓毒症组 125 例, 两组比较 PCT [1.37( 0.1~25 ) µg/l 对 0.1( 0.1~0.48 ) µg/l, P <0.001] 肾积水(89% 对 76 %,P = 0.044) 尿白细胞数 [100( 0~4 240) 个 /HP 对 7.4( 0~2 398) 个 /HP,P<0.001)] 尿培养阳性率 (73% 对 39 %,P<0.001) 肾盂尿液培养阳性率(40 % 对 9 %,P<0.001) 血白细胞计数 [ 12.8( 2.15~33 ) 10 9 /L 对 11( 4.16~26 ) 10 9 / L,P = 0.023] 和中性粒细胞比率 [0.88( 0.43~0.99 ) 对 0.72( 0.46~0.91 ),P<0.001] 差异具有统计学意义 多元回归分析脓毒症最相关的因素是 PCT 升高 (P = 0.035) 53 例行 PCT 检测,PCT 与血白细胞计数 (R = 0.4,P = 0.003) 中性粒细胞比率 (R= 0.5,P = 0.001) 和尿白细胞数 (R= 0.4,P = 0.003) 呈正相关 PCT 受试者工作特征曲线 (ROC 曲线 ) 曲线下面积为 0.899,P <0.001, 以 0.50 µg/l 为界值, 诊断脓毒症的灵敏度为 64 %, 特异度为 100 % 血培养阳性组与阴性组比较 PCT 差异具有统计学意义 (P = 0.012), 两组 CRP 血白细胞计数和中性粒细胞比率差异无统计学意义 血培养阳性组 PCT ROC 曲线的曲线下面积为 0.80,P = 0.013, 以 µg/l 为界值, 灵敏度为 71 %, 特异度为 91 % 结论 PCT 可作为诊断经皮肾镜碎石术术后脓毒症的有效参考指标 相比 CRP 或血白细胞计数,PCT 具有更好的诊断价值 关键词 : 降钙素原 ; 脓毒症 ; 感染 ; 经皮肾镜碎石术 ; 血培养中图分类号 :R515.1 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Utility of procalcitonin in the diagnosis of sepsis after percutaneous nephrolithotomy LI Guizhong, MAN Libo, WANG Hai, HE Feng. (Department of Urology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing , China) Abstract: Objective To assess the value of procalcitonin (PCT) level in early detection of sepsis following percutaneous nephrolithotomy compared to C-reactive protein (CRP) level and white blood cell (WBC) count. Methods This prospective observational study included 180 patients undergoing percutaneous nephrolithotomy. White blood cell count, CRP, and PCT were measured at acute onset of sepsis. Diagnostic accuracy of PCT values was analyzed by the receiver operating characteristics (ROC) curve. Results The 180 patients in this study included 55 with sepsis and 125 without sepsis. Statistically significant difference was found between the patients with and those without sepsis in terms of PCT [1.37( ) µg/l vs 0.1( ) µg/l, P<0.001], hydronephrosis (89% vs 76%, P = 0.044), urine leukocyte count [100( )/HP vs 7.4( )/HP, P<0.001], positive urine culture (73% vs 39%, P<0.001), positive pelvic urine culture (40% vs 9%, P<0.001), white blood cell count [12.8( ) 10 9 / L vs 11( ) 10 9 /L, P = 0.023] and neutrophil percentage [0.88( ) vs 0.72( ), P<0.001]. Multivariate logistic regression showed that a significant correlation was found between PCT and sepsis ( P = 0.035). PCT was measured in 53 patients. PCT level was positively correlated with WBC count ( R= 0.4, P = 0.003), neutrophil percentage ( R = 0.5, P = 0.001) and urine leukocyte count ( R = 0.4, P = 0.003). ROC curve analysis showed that the area under ROC curve for PCT was ( P<0.001). The sensitivity of PCT in diagnosing sepsis was 64% and specificity 作者单位 : 北京积水潭医院泌尿外科, 北京 作者简介 : 李贵忠 (1974 ), 男, 医学博士, 副主任医师, 主要从事泌尿系结石和感染诊治 通信作者 : 满立波, merrychristmasm@hotmail.com was 100% if the cut-off value was set as 0.50 µg/l. PCT was significantly different between the patients with positive blood culture and those with negative blood culture ( P = 0.012). CRP, WBC count and neutrophil percentage did not show significant

63 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No difference between the patients with sepsis and those without. In the patients with positive blood culture, the area under ROC curve for PCT was 0.80 ( P = 0.013). In these patients, the best cut-off value of PCT was µg/l for diagnosis of sepsis, which provided a sensitivity of 71% and specificity of 91%. Conclusions PCT is a useful marker for diagnosis of sepsis after percutaneous nephrolithotomy, which is better than WBC and CRP. Key words: procalcitonin; sepsis; infection; percutaneous nephrolithotomy; blood culture 经皮肾镜碎石术后 10 %~35% 患者会出现全身炎性反应综合征 (SIRS),0.4 %~3% 患者会发展成脓毒症, 发生脓毒症后死亡率高达 25 %~50% [1] 脓毒症及其相关并发症已经成为重症监护病房 (ICU) 死亡的主要原因 因此, 及早诊断和干预可明显改善脓毒症患者的预后, 同时可避免抗生素的不合理使用 然而根据临床表现, 早期鉴别感染与非感染性病因导致的 SIRS 非常困难 近年研究显示, 降钙素原 (PCT) 与感染有较好的相关 性, 为全身性感染的早期诊断指标 [2-3] 本研究旨 在评价泌尿外科患者经皮肾镜碎石术术后 PCT 与白细胞计数 ( 血白细胞 ) C 反应蛋白 (CRP) 等传统感染指标在全身性感染诊断中的价值 本研究收集 2013 年 1 月至 2015 年 4 月 180 例行经皮肾镜碎石术患者, 评价 PCT 在经皮肾镜碎石术后脓毒症中的作用, 现报道如下 1 材料与方法 1.1 研究对象本组收集病例 180 例, 年龄平均 55(15~88) 岁, 男性 84 例 (47%), 所有患者均行泌尿系 B 型超声 双肾泌尿系 CT 平扫及结石三维重建, 术前行血 尿常规以及生化检查 采集患者病史以及既往史, 排除糖尿病 慢性肝肾功能不全 使用免疫抑制剂以及近 2 周内有急性感染史的患者 1.2 手术方法肾结石患者取截石位, 行膀胱镜下 F6 输尿管导管同侧输尿管逆行插管 接着患者取俯卧位, 在彩色 B 型超声引导下美国 COOK 公司穿刺套装行 18G 穿刺针穿刺并扩张建立标准通道 采用 4 代 EMS 超声碎石清石系统清除结石 患者术前 1 周行尿培养, 如果尿培养阳性, 则给予患者敏感抗生素最少术前 72 h 至术后 72 h, 麻醉前 30 min 再次给予广谱抗生素 出现 SIRS 的患者在症状全部消失后拔出肾造瘘管和导尿管, 拔管后 24 h 停用抗生素 1.3 细菌培养及药敏试验所有患者体温达 38.5 或出现寒战均即刻 采集肘静脉血行血培养及药敏检查以及血常规 CRP PCT 和肝肾功能检查 脓毒症参照 2001 年美国胸科医师协会 欧洲危重病医学会联合制定的脓毒症诊断标准 [4] 血清 PCT 血白细胞 CRP 检测由医院检验科完成 血清 PCT 应用罗氏 Cobas 6000 分析仪检测,CRP 应用免疫比浊法检测 1.4 统计学方法采用 SPSS 16.0 软件对数据进行统计学处理 计量资料以中位数 ( 最小值 ~ 最大值 ) 表示, 计量资料采用两独立样本 Mann-Whitney U 检验, 计数资料采用 χ 2 检验 多元回归采用 Logistic 回归分析 绘制受试者工作特征曲线 (ROC 曲线 ), 并计算 ROC 曲线的曲线下面积 (AUC), 最佳诊断临界值取灵敏度和特异度数值之和的最大值 ; 计算灵敏度 特异度 P<0.05 表示差异有统计学意义 2 结果本组 180 例患者, 脓毒症 55 例,53 例行 PCT 检测,PCT 值为 0.33(0.1~25)µg/L, 血白细胞计数 11.99(2.15~33) 10 9 /L, 中性粒细胞比率 0.85(0.43~0.99),CRP 值为 55(2~308)mg/mL PCT 与血白细胞 (R=0.4,P = 0.003) 中性粒细胞比率 (R=0.5,P = 0.001) 和尿白细胞数 (R=0.4, P = 0.003) 呈正相关 脓毒症组 55 例, 非脓毒症组 125 例, 两组比较年龄分别为 59(15~86) 岁对 56(19~88) 岁 (P = 0.039) 肾积水 89 % 对 76 %(P = 0.044) 尿白细胞数 100(0~4 240) 个 /HP 对 7.4(0~2 398) 个 /HP(P<0.001) 尿培养阳性率 73 % 对 39 % (P<0.001) 肾盂尿液培养阳性率 40 % 对 9 %(P <0.001) PCT 1.37(0.1~25)µg/L 对 0.1(0.1~0.48) µg/l(p<0.001) 血白细胞计数 12.8(2.15~33) 10 9 /L 对 11(4.16~26) 10 9 /L(P = 0.023) 和中性粒细胞比率 0.88(0.43~0.99) 对 0.72(0.46~0.91) (P <0.001), 差异具有统计学意义 ; 两组比较 CRP 分别为 49.5(2~308)mg/mL 对 65(3.4~190)

64 732 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 mg/ml, 血培养阳性结果分别为 22 %(12/55) 对 1/7, 差异无统计学意义 (P >0.05) 多元回归分析脓毒症最相关的因素是 PCT(P = 0.035) PCT ROC 曲线 AUC 为 0.899,P<0.001, 以 0.50 µg/l 为界值, 诊断脓毒症的灵敏度为 64 %, 特异度为 100 % 血白细胞 ROC 曲线 AUC 为 0.64, P = 0.023, 以 /L 为界值, 灵敏度为 59 %, 特异度为 62 % ; 以 /L 为界值, 诊断脓毒症的灵敏度为 33 %, 特异度为 92 % 中性粒细胞比率 ROC 曲线 AUC 为 0.82,P<0.001, 以 0.70 为界值, 诊断脓毒症的敏感度为 87 %, 特异度为 47 % ; 以 0.80 为界值, 诊断脓毒症的灵敏度为 82 %, 特异度为 93 % 本组 180 例, 其中血培养阳性 13 例, 阴性 45 例, 两组比较 PCT 分别为 25(0.2~25)µg/L 对 0.53(0.1~25)µg/L(P = 0.012), 差异有统计学意义, 两组 CRP 分别为 65.2(2~120)mg/mL 对 63.7(3~308)mg/mL, 血白细胞 12.16(2.15~26) 10 9 /L 对 12(4.93~33) 10 9 /L, 中性粒细胞比率 0.89(0.46~0.99) 对 0.88(0.53~0.96), 差异无统计学意义 (P>0.05) 血培养阳性结果与 PCT ROC 曲线 AUC 为 0.80,P = 0.013, 以 µg/l 为界值, 灵敏度为 71 %, 特异度为 91 % 3 讨论脓毒症是由微生物及其产物广泛激活机体防御机制引起的综合反应, 包括细胞因子释放 免疫细胞激活 内皮细胞活化及血浆蛋白级联系统激活等, 同时多种信号转导机制及神经 - 内分泌网络调控上述过程 [5] 尿脓毒症即由于尿路感染引起的脓毒症 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎性反应征象即可诊断尿脓毒症 约 5 % 的脓毒症为尿源性, 经皮肾镜碎石术术后脓毒症的危险因素包括慢性肾功能不全 贫血 性别及既往尿路感染病史 解剖异常 结石复杂情况 手术时间等 ; 死亡率可高达 20 %, 与存活组患者相比, 死亡组中患者平均年龄偏大 经历更频繁的手术 距离感染肾切除时间长 血化验中具有更低的血小板 [6] 因此, 及早诊断和干预可明显改善脓毒症患者的预后 然而, 脓毒症时常规实验室检查如白细胞计数 CRP 缺乏诊断的准确性和特异性 ; 炎性细胞因子如肿瘤坏死因子 -α(tnf-α) 白细胞介素 (IL-1 IL-6) 只是短暂或间歇性升 高, 无法提供诊断和治疗的准确依据 [7-8] 血白细 胞以 /L 为界值, 诊断脓毒症的灵敏度为 59 %, 特异度为 62 % ; 以 /L 为界值, 诊断脓毒症的灵敏度为 33 %, 特异度为 92 % 发热与中性粒细胞比率, 以 0.70 为界值, 诊断脓毒症的灵敏度为 87 %, 特异度为 47 %; 以 0.80 为界值, 诊断脓毒症的灵敏度为 82 %, 特异度为 93 % CRP 是一种临床上最常使用的生物标志物 它的特异性低, 不能区分细菌感染和非感染性原因引起的炎症, 诊断细菌感染的灵敏度和特异度分别为 68 %~92% 和 40 %~67% [9] 在手术后 烧伤 心 肌梗死 风湿性疾病等情况下也可增加 [10] 可能 需要数天的时间 CRP 增加到峰值水平, 开始下降也可能需要 1~2 个星期, 它的峰值水平并不能反 映脓毒症的严重程度, 因此,CRP 诊断价值有限 [8] 本组研究表明脓毒症与非脓毒症两组比较 CRP 和血培养阳性结果差异无统计学意义 (P>0.05) PCT 是降钙素的前体, 主要由甲状腺 C 细胞 外周单核细胞分泌, 在健康人群中其水平很低, 几乎检测不到 而在感染时, 作为细菌细胞壁成分之一的脂多糖或机体释放的炎性因子如 TNF-α 或 IL-6 等, 诱导全身组织 细胞降钙素 -I 基因表达, 导致 PCT 持续释放 [5,9] 一些研究表明 PCT 可以帮助鉴别感染性与非感染性疾病,PCT 较传统指标如体温 血白细胞 CRP 细胞因子(IL-6 IL-8) 等更可靠 比如, 真菌和病毒引起的感染 动脉瘤性蛛网膜下腔出血 严重的创伤 一些自身免疫性疾病 或者长时间的心源性休克以及局部感染,PCT 并不会明显升高, 有助于排除严重感染的可能 PCT 在诊断脓毒症 严重脓毒症或脓毒性休克时具有较高的阳性预测值 (PCT >0.5 µg/l) 相反, 正常或非常低的 PCT 在排除严重 SIRS 或血流感染 (PCT<0.5 µg/l) 方面具有较高的阴性预测价值 [7-9] 2008 年, 美国危重病医学协会和美国感染性疾病学会建议将 PCT 作为诊断细菌感染的辅助指标 [11] 2012 年出版的拯救血流感染患者行动 : 严重脓毒症和脓毒性休克处理国际指南表明,PCT 可用于血流感染的诊断和脓毒症患者终止抗生素治疗的指征 [12] 在一项系统回顾和荟萃分析研究中,PCT 比 CRP 具有更高的特异性, 特异度分别为 81 %[95% CI 为 :67%~90% ] 和 67 %[95% CI 为 :56%~77%] ; 该研究 PCT 的界值是 1.1 µg/l( 范围 :0.5~2.0 µg/l) 而 PCT 在血清中半衰期较短 ( 约 25~30 h), 具有对细菌感染的特异性, 当感染或炎性反应消除时其血清

65 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 浓度会逐渐下降 [13] 另一项荟萃分析表明 PCT 是一个早期诊断脓毒症患者有用的标志物, 灵敏度和特异度分别为 77 %(95 % CI 为 72 %~81%) 和 79 %(95% CI 为 :74%~84%) [14] 本组多元回归分析表明, 经皮肾镜碎石术术后尿脓毒症最相关的炎性标志物是 PCT ;PCT ROC 曲线 AUC 为 0.899,P<0.001, 以 0.50 µg/l 为界值, 诊断脓毒症的灵敏度为 64 %, 特异度为 100 % 血培养是诊断脓毒症病原体的最可靠的方法, 但目前国内多数医院血培养阳性率 <15 %, 且需要 3~5 d 以上才能得出结果, 因此降低了及时对症应用抗生素的可能 研究发现, 当血清 PCT> 2.0 μg/l 时, 患者血中分离培养出细菌菌株的比例显著增加 [8] 国内也有文献报道 PCT 是细菌性脓毒症诊断的一个较好指标, 其灵敏度和特异度均高于其他炎性指标, 对革兰阴性菌和革兰阳性菌脓毒症有一定鉴别作用 [2] 但是也有研究显示, PCT 不能有效鉴别感染性和非感染性疾病 [15], 在一些早产儿 新生儿或进行大手术的患者体内虽然没有发生炎性反应, 但其体内存在激活促炎反应, 导致机体内的 PCT 水平上升 本研究结果显示, PCT 可以有效鉴别经皮肾镜碎石术术后感染性疾病的发生, 且其灵敏度和特异度均明显高于传统指标 PCT 可预测血培养阳性结果,PCT ROC 曲线 AUC 为 0.80,P = 0.013, 以 µg/l 为界值, 灵敏度为 71 %, 特异度为 91 % PCT 可以用于指导抗生素的应用, 以减少不恰当使用 总之,PCT 可作为诊断经皮肾镜碎石术术后感染的有效参考指标 相比 CRP 或血白细胞, PCT 具有更好的诊断价值 PCT 诊断感染的临界值是 0.50 µg/l 当 PCT 大于 µg/l 时, 血培养细菌阳性率高 参考文献 : [1] 李虹. 中国泌尿外科诊疗指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2014 :211. [2] 赵栋, 周建新, 原口刚, 等. 降钙素原在心脏术后感染性与 [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] 非感染性全身炎症反应综合征的鉴别诊断价值 [J]. 中华危重病急救医学,2014,26(7): SUGIMOTO K,SHIMIZU N,MATSUMURA N,et al. Procalcitonin as a useful marker to decide upon intervention for urinary tract infection[j]. Infect Drug Resist,2013,6 : LEVY MM,FINK MP,MARSHALL JC,et al SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J]. Crit Care Med,2003,31(4): 石岩. B 严重脓毒症发病机制新认识 [J]. 中国实用外科杂志, 2012,32(11): ESWARA JR,SHARIF-TABRIZI A,SACCO D. Positive stone culture is associated with a higher rate of sepsis after endourological procedures[j]. Urolithiasis,2013,41(5): BLOOS F,REINHART K. Rapid diagnosis of sepsis[j]. Virulence,2014,5(1): MEISNER M. Update on procalcitonin measurements[j]. Ann Lab Med,2014,34(4): CHO SY,CHOI JH. Biomarkers of sepsis[j]. Infect Chemother, 2014,46(1):1-12. VINCENT JL,DONADELLO K,SCHMIT X. Biomarkers in the critically ill patient :C-reactive protein[j]. Crit Care Clin, 2011,27(2): O'GRADY NP,BARIE PS,BARTLETT JG,et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients :2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America[J]. Crit Care Med, 2008,36(4): DELLINGER RP,LEVY MM,RHODES A,et al. Surviving sepsis campaign :international guidelines for management of severe sepsis and septic shock :2012[J]. Crit Care Med,2013, 41(2): SIMON L,GAUVIN F,AMRE DK,et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection : a systematic review and meta-analysis[j]. Clin Infect Dis,2004, 39(2): WACKER C,PRKNO A,BRUNKHORST FM,et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis :a systematic review and meta-analysis[j]. Lancet Infect Dis,2013,13(5): TANG BM,ESLICK GD,CRAIG JC,et al. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients : systematic review and meta-analysis[j]. Lancet Infect Dis, 2007,7(3): 收稿日期 : 修回日期 :

66 734 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 论著 重症监护病房患者血流感染的临床与病原学分析 夏静鸿, 朱光发, 王爱萍, 刘美清 摘要 : 目的了解首都医科大学附属北京安贞医院重症监护病房 (ICU) 内血流感染 (BSI) 患者的临床和病原学特征, 为重症患者 BSI 的预防和经验用药提供参考 方法回顾性分析 2013 年 1 月 2014 年 12 月 ICU 住院并发生 BSI 患者的临床资料和病原学特征 结果共入选 382 例患者, 发生 BSI 448 例次, 包括复数菌感染 36 例次 ( 占 8.0 %), 其中 2 种病原菌感染 33 例次 3 种病原菌感染 3 例次 导管相关 BSI(CRBSI)142 例次 ( 占 31.7 %) 收集临床血培养阳性非重复分离株 487 株, 最常见的病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌 (35.7 %) 鲍曼不动杆菌 (12.3 %) 肺炎克雷伯菌 (8.2 %) 念珠菌属 (6.2 %) 铜绿假单胞菌 (5.7 %) 粪肠球菌 (5.5 %) 阴沟肠杆菌 (5.1 %) 大肠埃希菌 (4.1 %) 和金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌,3.7 %) 甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 的检出率分别为 50.0 % 和 96.4 %, 所有葡萄球菌均未发现对万古霉素 利奈唑胺耐药菌株 肠球菌属中检出耐万古霉素肠球菌 (VRE)2 株, 均为粪肠球菌 铜绿假单胞菌多耐药菌株 (MDR 及 XDR) 仅 10.7 %, 阴沟肠杆菌中多耐药菌株达 88.0 %, 均为 MDR ; 其次为大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌 念珠菌属中白念珠菌 (53.3 %) 近平滑念珠菌 (26.7 %) 最为常见 结论 ICU 内患者, 特别是基础疾病多 深静脉留置导管患者易发生 BSI, 且多耐药菌株多见, 影响预后, 应严密监控, 尽早诊治 关键词 : 重症监护病房 ; 血流感染 ; 细菌 ; 真菌 ; 抗菌药物敏感性试验中图分类号 :R515.3 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Clinical features and etiology of blood stream infections in ICU patients XIA Jinghong, ZHU Guangfa, WANG Aiping, LIU Meiqing. (Department of Infectious Diseases, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing , China) Abstract: Objective To understand the clinical features and etiology of bloodstream infections (BSIs) in intensive care unit (ICU) patients for better prevention and empirical treatment. Methods A retrospective analysis was carried out with the clinical data of the BSI patients who were treated in the ICU of Beijing Anzhen Hospital during the period from January 2013 to December 2014 to review the clinical features and etiology of BSIs in ICU patients. Results A total of 382 patients were included in this analysis, including 448 episodes of BSIs. Multiple pathogens were recovered in 36 cases (8.0 %), including 2 pathogens in 33 cases, and 3 pathogens in 3 cases. Catheter-related bloodstream infection (CRBSI) was identified in 142 cases (31.7 %). A total of 487 nonduplicate strains were isolated from blood samples. The most common pathogens were coagulase-negative Staphylococcus (CNS) (35.7%), Acinetobacter baumannii (12.3%), Klebsiella pneumoniae (8.2%), Candida spp. (6.2%), Pseudomonas aeruginosa (5.7 %), Enterococcus faecalis (5.5 %), Enterobacter cloacae (5.1%), Escherichia coli (4.1%) and Staphylococcus aureus (3.7 %). The prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-resistant CNS was 50.0 % and 96.4 %, respectively. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin or linezolid. Two strains of Enterococcus faecalis were found resistant to vancomycin (VRE). The prevalence of multi-drug resistant strains was low in Pseudomonas aeruginosa (MDR and XDR, only 10.7 %), but high in E. cloacae (88.0 %), followed by Escherichia coli and Acinetobacter baumannii. Candida 作者单位 : 首都医科大学附属北京安贞医院感染科, 北京 albicans (53.3%) and Candida parapsilosis (26.7%) were the 作者简介 : 夏静鸿 (1975 ), 女, 硕士, 副主任医师, 主要从 most common Candida species. Conclusions The patients 事病毒及细菌感染相关研究 in ICU, especially those with complex underlying diseases, 通信作者 : 朱光发, gfzhu6388@sina.com or indwelling deep venous catheter, are prone to BSI. The

67 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No bacterial isolates are usually resistant to multiple drugs, which affect patient outcome. ICU patients should be monitored closely to provide appropriate treatment as early as possible. Key words: intensive care unit; blood stream infection; bacterium; fungus; antimicrobial susceptibility testing 血流感染 (BSI) 是指各种病原微生物 ( 细菌或真菌 ) 和毒素侵入血循环, 在血液中繁殖, 释放毒素和代谢产物, 并诱导细胞因子释放, 引起全身感染 中毒和全身炎性反应 (SIRS), 进一步可能导致血压下降 凝血和纤溶系统的改变, 引起全身多脏器功能障碍综合征 (MODS), 因而是一种严重的全身感染性疾病 它不仅延长患者住院时间, 增加治疗费用, 同时使得患者预后变差, 增加病死风险 [1-2] 重症监护病房(ICU) 患者本身病情复杂, 基础疾病多, 侵袭性医疗操作多, 住院时间相对较长, 更易发生 BSI 而使病情加重 [3] 因此, 了解和分析 ICU 内 BSI 发生情况和相关因素, 有效地预防和控制 BSI 的发生, 在治疗重症患者过程中不可忽视 本研究对首都医科大学附属北京安贞医院 年 ICU 发生 BSI 患者的临床和细菌学资料进行回顾性分析, 以便更好地预防 ICU 患者发生 BSI 并及时进行经验性治疗 现将结果报道如下 1 材料与方法 1.1 研究对象及病例收集采取回顾性分析的研究方法, 收集 2013 年 1 月 年 12 月在我院 ICU 住院, 且血培养分离出病原菌的患者, 不同患者单次血培养阳性结果为 1 例次 ( 包括复数菌 ), 同一患者不同时间取血培养, 不同病原体阳性结果为不同例次, 去除同一患者同一次发病中所获重复菌株 ( 选取入 ICU 后第 1 次血培养阳性菌株 ), 分析患者临床特点及致病菌耐药情况 1.2 方法 BSI 诊断标准参照 2014 年美国 CDC/ [4] NHSN 特殊类型感染监测及我国卫生部相关标准 [2], 定义为 : 发热 (>38 ) 寒战或低血压 ; 血培养 1 次或以上为公认的病原菌 ; 凝固酶阴性葡萄球菌等皮肤常见定植菌需要 24 h 内不同部位抽血 2 次以上血培养阳性 血流感染的病原学诊断 : 在临床诊断的基础上, 符合下述条件之一即可诊断 :1 血培养分离出病原微生物 若为常见皮肤定值菌, 如类白喉棒状杆菌 凝固酶阴性 葡萄球菌 丙酸杆菌等, 需在不同时间采血有 2 次或多次培养阳性 2 血液中检测到病原体的抗原物质 复数菌感染诊断标准指单次静脉血或骨髓培养分离出 2 种细菌, 或连续多次血培养分离出 2 种细菌, 或其他病原微生物 ( 每次阳性结果同时需有符合上述 BSI 定义的相关临床感染症状及其他化验结果综合判断 ) 的 BSI 统称为复数菌 感染 [2] 导管相关 BSI(CRBSI) 诊断标准参照 2011 年美国 CDC 关于预防 CRBSI 指南 [5],CRBSI 指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 h 内的患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热 (>38 ) 寒颤或低血压等感染表现, 除血管导管外没有其他明确的感染源 实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性 ; 或者从导管段和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的病原菌 多耐药菌株的相关定义根据医疗机构耐药菌国际专家建议标准化定义 [6], 多重耐药 (MDR) 为针对该菌属相应不同种类抗菌药物中 3 类及以上抗菌药物耐药菌株 ; 广泛耐药 (XDR) 为对除多黏菌素和替加环素外其他抗菌药物全耐药者 由于不是所有菌株均做了多黏菌素和替加环素的药敏试验, 故本次只统计 XDR 株, 而未能统计全耐药株 (PDR),PDR 纳入 XDR 中 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 定义为对亚胺培南或美罗培南任一种药物耐药者 细菌培养及药敏试验所用 BacT/Alert-120 血培养仪和 VITEK-60 细菌鉴定仪为法国生物梅里埃公司产品, 原装 GNI 和 GPI 鉴定卡 所有血标本按照医院常规方法进行细菌分离 鉴定, 去除同一患者中同一次发作的重复菌株 病原菌用 VITEK-60 鉴定仪鉴定, 药敏结果按美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 指南进行室内质控, 药敏结果判读按照 2014 版 CLSI 标准 耐甲氧西林葡萄球菌的检测按 2004 年 CLSI 的标准增加头孢西丁的判断标准 每周用标准菌株大肠埃希菌 ATCC ATCC 35218, 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 25923, 铜绿假单胞菌 ATCC 27853

68 736 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 进行药敏质量控制 统计学方法采用 SPSS 19.0 软件进行统计学处理 2 结果 2.1 患者临床情况分析 患者一般情况 382 例患者男 236 例 (61.8 %), 女 146 例 (38.2%) 年龄 51 d~94 岁, 中位年龄 56 岁 基础疾病以心血管疾病最多, 共 265 例 (69.4%), 肾功能不全 58 例 (15.2%), 脑血管疾病 25 例 (6.5%) 临床表现及转归所有患者均有发热 外周血白细胞计数升高 346 例, 占 90.6 % ; 中性粒细胞比率升高 (>0.75)375 例, 占 98.2 % ; 血小板下降 (< /L)119 例, 占 31.2 % C 反应蛋白 (CRP) 升高者占 85.2 %(254/298); 降钙素原 (PCT) 升高者占 79.4 %(131/165) 382 例 BSI 患者中, 经治疗后好转出院 269 例 ( 占 70.4 %), 死亡 76 例 ( 病死率 19.9 %), 自动出院 37 例 ( 占 9.7 %) 36 例复数菌 BSI 患者中死亡 10 例 (27.8%);346 例单一菌感染 BSI 患者, 死亡 66 例 (19.1%), 死亡患者中病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌 17 例 ( 占 25.8 %), 鲍曼不动杆菌 13 例 ( 占 19.7 %), 铜绿假单胞菌 念珠菌属各 8 例 ( 分别占 12.1 %), 肺炎克雷伯菌 4 例 ( 占 6.1 %), 阴沟肠杆菌 大肠埃希菌各 3 例 ( 分别占 4.5 %), 血链球菌 金葡菌及粪肠球菌各 2 例 ( 分别占 3.0 %), 嗜麦芽窄食单胞菌 黏质沙雷菌 枸橼酸杆菌及恶臭假单胞菌各 1 例 ( 分别占 1.5 %) 患者科室分布 382 例患者各科 ICU 具体分布 : 综合 ICU( 包括呼吸 ICU 及神经内科 ICU 等 ) 278 例 (72.8%), 急诊 ICU 患者 64 例 (16.8%), 心脏外科 ICU 患者 38 例 (9.9%), 心脏内科 ICU 患者 2 例 (0.5%) 2.2 复数菌 BSI 及 CRBSI 情况 年 ICU 共入选 382 例患者, 发生 BSI 448 例次, 包括复数菌感染 36 例次 (8.0 %), 其中 2 种病原菌感染 33 例次 3 种病原菌感染 3 例次 CRBSI 142 例次 (31.7%) 2.3 病原菌构成共收集临床血培养阳性非重复分离株 487 株, 其中革兰阳性菌 241 株 (49.5%), 革兰阴性菌 216 株 (44.4%), 念珠菌属 30 株 (6.2%) 最常见的病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌 (35.7%), 鲍曼不动杆菌 (12.3%), 肺炎克雷伯菌 (8.2%), 念珠菌属 (6.2%), 铜绿假单胞菌 (5.7%), 粪肠球菌 (5.5%), 阴沟肠杆菌 (5.1%), 大肠埃希菌 (4.1%) 和金葡菌 (3.7%) 主要病原菌菌种分布见表 1 表 1 BSI 主要病原菌的分布 Table 1 Distribution of the microorganisms isolated from blood stream infections Gram positive Organism No. of strains % Coagulase negative Staphylococcus Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Enterococcus faecium Others Gram negative Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Escherichia coli Stenotrophomonas maltophilia Serratia marcescens Others Candida spp Candida albicans Candida parapsilosis Candida glabrata Others 革兰阳性菌中葡萄球菌属 192 株, 占革兰阳 性菌的 79.7 %, 其中凝固酶阴性葡萄球菌 174 株 金葡菌 18 株 肠球菌属 40 株, 占革兰阳性菌的 16.6 %, 其中粪肠球菌 27 株 屎肠球菌 10 株和鹑 鸡肠球菌 3 株 链球菌属 9 株, 占革兰阳性菌的 3.7 %, 其中肺炎链球菌 3 株 口腔链球菌和血链 球菌各 2 株 咽峡链球菌和中间链球菌各 1 株 革兰阴性菌中肠杆菌科细菌 101 株, 占革兰 阴性菌的 46.8 %, 其中肺炎克雷伯菌 40 株 阴沟 肠杆菌 25 株 大肠埃希菌 20 株 黏质沙雷菌 6 株 产酸克雷伯菌 2 株 产气肠杆菌 1 株, 克雷瓦尔菌 枸橼酸杆菌和霍尔姆肠杆菌 7 株 不发酵糖革兰 阴性杆菌 115 株, 占革兰阴性菌的 53.2 %, 其中 鲍曼不动杆菌 60 株, 洛菲不动杆菌及琼氏不动杆

69 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 菌共 3 株, 铜绿假单胞菌 28 株, 嗜麦芽窄食单胞菌 7 株, 洋葱伯克霍尔德菌 4 株, 恶臭假单胞菌 少动鞘氨醇单胞菌 豚鼠气单胞菌 嗜睡气单胞菌及栖稻黄色单胞菌共 13 株 念珠菌中白念珠菌 16 株 近平滑念珠菌 8 株 光滑念珠菌及其他念珠菌各 3 株, 分别占念珠菌的 53.3 % 26.7 % 10.0 % 及 10.0% 2.4 病原菌耐药性分析 革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 葡萄球菌属 18 株金葡菌及 174 株凝固酶阴性葡萄球菌中 MRSA 和 MRCNS 的检出率分别为 50.0 %(9/18) 和 95.9 %(167/174) MRSA 对除甲氧苄啶 - 磺胺甲唑外所测抗菌药物的耐药率均明显高于 MSSA;MRCNS 对除奎奴普汀 - 达福普丁以外所测抗菌药物的耐药率均明显高于 MSCNS 本研究中所有葡萄球菌均未发现对万古霉素 利奈唑胺耐药的菌株 见表 肠球菌属粪肠球菌对利奈唑胺完全敏感, 但有 2 株对万古霉素耐药, 耐药率为 7.4 %, 对氨苄西林 左氧氟沙星 红霉素 高浓度庆大霉素和克林霉素耐药率分别为 11.5 % 15.8 % 30.8 % 38.1 % 和 100 % 屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺均敏感, 对左氧氟沙星和红霉素耐药率分别为 71.4 % 和 90.0 %, 对高浓度庆大霉素 氨 苄西林和克林霉素耐药率为 100 % 耐万古霉素肠球菌 (VRE)2 株, 均为粪肠球菌, 但未行基因分析 肺炎链球菌所有入组菌株中仅 3 株为肺炎链球菌,1 株为青霉素敏感肺炎链球菌 (PSSP), 2 株为耐青霉素肺炎链球菌 (PRSP) 药敏结果显示对万古霉素 利奈唑胺 莫西沙星 左氧氟沙星及头孢曲松均敏感 ; 对红霉素均耐药 ; 对四环素及磺胺类耐药各 1 株 革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 肠杆菌科细菌全部肠杆菌科细菌均未见对亚胺培南 替加环素及阿米卡星耐药株 此外, 40 株肺炎克雷伯菌对美罗培南全部敏感, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 左氧氟沙星和头孢他啶的耐药率 <20 %, 对氨苄西林全部耐药, 对头孢唑林 哌拉西林耐药率 >60 % 25 株阴沟肠杆菌对美罗培南的耐药率为 4.3 %, 对头孢吡肟 头孢哌酮 - 舒巴坦 庆大霉素 哌拉西林 - 他唑巴坦和四环素的耐药率 <20 %, 对头孢唑林 氨苄西林和氨苄西林 - 舒巴坦全部耐药 20 株大肠埃希菌对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦和美罗培南全部敏感, 对左氧氟沙星的耐药率 <30 %, 对头孢他啶 头孢吡肟 氨苄西林 - 舒巴坦及庆大霉素的耐药率 <50 %, 对氨苄西林的耐药率 >90 %, 见表 3 表 2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of staphylococcal isolates to antimicrobial agents Antibiotic MRSA (n=9)* MSSA (n=9)* MRCNS (n=167) MSCNS (n=7)* R S R S R/% S/% R S Penicillin Cefazolin Cefuroxime Quinupristin-dalfopristin Tetracycline Oxacillin Gentamicin Rifampicin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin * Number of strains is present instead of percentage when n<10.

70 738 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 株大肠埃希菌中 11 株为产 ESBL 菌, 占大肠埃希菌的 55.0 % ; 克雷伯菌属中 19 株为产 ESBL 菌, 占克雷伯菌属的 45.2 % 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE)2 株, 阴沟肠杆菌和产气肠杆菌各 1 株 不发酵糖革兰阴性杆菌 60 株鲍曼不动杆菌对亚胺培南 美罗培南的耐药率分别为 61.7 % 和 62.5 % ; 无耐替加环素菌株 ( 仅 11 株鲍曼不动杆菌行此药药敏试验 ), 对头孢哌酮 - 舒巴坦的耐药率为 1.7 %, 对其他抗菌药物耐药率均在 50 % 以上 28 株铜绿假单胞菌对亚胺培南 美罗培南的耐药率分别为 17.9 % 和 12.0 % ; 对阿米卡星 庆大霉素未见耐药株, 对头孢吡肟的耐药率 <5 %, 对其他多种抗菌药物耐药率均 <20 %, 见表 4 表 3 主要肠杆菌科革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of major gram negative Enterobacteriaceae species to antibiotics (%) Antibiotic Klebsiella pneumoniae (n=40) Escherichia coli (n=20) Enterobacter cloacae (n=25) R S R S R S Ampicillin Piperacillin Ceftazidime Cefazolin Cefepime Cefuroxime Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Imipenem Meropenem Levofloxacin Amikacin Gentamicin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tetracycline Tigecycline 主要革兰阴性菌中 MDR XDR 分布情况统计革兰阴性菌中菌株数最多的鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌和阴沟肠杆菌中多耐药菌株情况 铜绿假单胞菌多耐药菌株最少 (10.7%) 阴沟肠杆菌多耐药菌株最多, 占 88 %, 均为 MDR ; 其次为大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌, 大肠埃希菌均为 MDR, 而鲍曼不动杆菌以 XDR 为主 ( 占 71.7 %), 见表 真菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 30 株念珠菌属中近平滑念珠菌对 5 种常用药物均敏感 ; 白念珠菌和光滑念珠菌对两性霉素及 5- 氟胞嘧啶均敏感, 对氟康唑 5- 氟胞嘧啶和伊曲康唑则各有 1 株耐药, 各占 3.3 % 3 讨论随着各种侵袭性操作技术的开展及抗感染药物的应用, 引起 BSI 的病原菌不断变化, 病原菌的耐药性亦逐渐增加 ICU 患者基础疾病严重, 侵袭性医疗操作多, 机体屏障功能的完整性易受到破坏, 加之患者机体免疫力下降等因素, 从而

71 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No Antibiotic 表 4 主要不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of common non-fermenting bacteria to antimicrobial agents A. baumannii (n=60) P. aeruginosa (n=28) R S R S (%) Ampicillin-sulbactam Cefoperazone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Aztreonam Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Minocycline NA NA Tigecycline NA NA Piperacillin Ceftazidime Cefepime Piperacillin-tazobactam Imipenem Meropenem Levofloxacin Amikacin Gentamicin NA,not available. 表 5 主要革兰阴性菌中 MDR XDR 分布情况 Table 5 Prevalence of MDR and XDR strains in major gram negative bacterial species [ n ( %)] A. baumannii (n=60) P. aeruginosa (n=28) K. pneumoniae (n=40) E. coli (n=20) E. cloacae (n=25) MDR 2 (3.3) 2 (7.1) 19 (47.5) 16 (80.0) 22 (88.0) XDR 43 (71.7) 1 (3.6) Total 45 (75.0) 3 (10.7) 19 (47.5) 16 (80.0) 22 (88.0) MDR,multi-drug resistant ;XDR,extensively drug-resistant. 更易发生 BSI 使病情加重, 甚至威胁生命 [7-9] 2 年内我院 ICU 共发生 BSI 448 例次, 临床血培养阳性非重复分离株 487 株, 其中革兰阳性菌略多于革兰阴性菌, 这与国内外研究结果基本 一致, 也与我院既往研究结果一致 [10-11] 最常见 的病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 念珠菌属 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 阴沟肠杆菌 大肠埃希菌和金葡菌 总病死率为 19.9 % 我院鲍曼不动杆菌所占比例较其他研究相对较高 [7], 但与我院既往结果 [10] 类似, 考虑与我院 ICU BSI 患者存在多种基础疾病 ( 尤以心血管基础疾病较多, 既往存在心血管相关手术史者多见 ) 住院时间较长 侵袭性操作 抗菌药 物使用比例较高可能有关, 以上因素均可能导致鲍曼不动杆菌比率升高 革兰阳性菌中以凝固酶阴性葡萄球菌最多, 其次为粪肠球菌 金葡菌等 血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌是 BSI 或污染需要具体分析, 该菌既是 BSI 常见的病原菌, 也是最常见的污染菌 可根据患者是否具有血管内移植物 血管内导管和其他人工装置等高危因素 ; 患者是否具有 BSI 的典型症状 ; 血培养阳性 2 次 血培养报警时间在 24~48 h 分离菌的耐药谱及基因型相同等综合判断 [12-13] 虽然凝固酶阴性葡萄球菌在 BSI 中的作用存在争议, 但其作为 BSI 病原菌的重要性日益增加, 尤其是针对重症患者 [14] 本研究中凝

72 740 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 固酶阴性葡萄球菌占 35.7 %, 在单一病原体 BSI 死亡患者中位居第一 本研究中 MRSA 的检出率为 50.0 %, 与国内数据 (51.7%) 相近 [7] ; 而 MRCNS 的检出率为 96.4 %, 明显高于国内数据 (74.8 %) 所检出的葡萄球菌均未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药菌株, 说明万古霉素可用于治疗葡萄球菌 BSI ; 但这仅为体外药敏试验所提供的数据所示, 而更多的数据表明利奈唑胺组病死率高于标准对照组, 故该药并不推荐用于 MRSA 所致 BSI 肠球菌中屎肠球菌未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株, 但对其他抗菌药物耐药率均较高 (>70%); 粪肠球菌对除克林霉素外常用抗菌药物耐药率较低 (<40%), 本试验中有 2 株为 VRE, 但因本试验为回顾性分析, 未行相关基因等方面检测, 结果有待进一步证实及分析 近年来, 革兰阴性菌耐药问题日益严重, 给临床治疗相关 BSI 造成困难 [15] 肠杆菌科细菌不仅可通过医疗器械等各种途径在患者间交叉感染互相传播, 更可从外界获得遗传物质 ( 如通过质粒或转座子 ) 造成耐药基因的水平传播,导致耐药菌的广泛播散流行 [15-16] 本研究肠杆菌科细菌 BSI 中, 肺炎克雷伯菌最多, 其次为阴沟肠杆菌和大肠埃希菌等 肠杆菌属中未见对亚胺培南 替加环素和阿米卡星耐药株 阴沟肠杆菌中多耐药菌株最多 (88.0%), 均为 MDR 菌株 ; 其次为大肠埃希菌 (80.0%), 肺炎克雷伯菌中多耐药菌株占 47.5 % 肺炎克雷伯菌对美罗培南全部敏感, 对哌拉西林 - 他唑巴坦 左氧氟沙星及头孢他啶的耐药率低 阴沟肠杆菌对头孢吡肟 庆大霉素 哌拉西林 - 他唑巴坦及四环素的耐药率 < 20 % 大肠埃希菌对哌拉西林 - 他唑巴坦和美罗培南全部敏感 CRE 共 2 株, 阴沟肠杆菌和产气肠杆菌各 1 株 本研究中革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主的不发酵糖革兰阴性杆菌较肠杆菌科细菌多见, 考虑原因主要为我院 BSI 多数患者既往存在心血管外科手术史, 住院时间较长, 侵袭性操作 抗菌药物使用率较高, 故导致鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等条件致病菌感染的比率升高 [17-18] 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 61.7 % 和 62.5 %, 本研究中鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 - 舒巴坦的耐药率虽低, 但中介菌株较多, 敏感率并不高 铜绿假单胞菌对相关常用抗菌药物的耐药率均较低 (<20%) 本研 究中铜绿假单胞菌中多耐药菌株较少 ; 但鲍曼不动杆菌多耐药菌株仍较多, 且以 XDR 为主, 故诊治多耐药鲍曼不动杆菌 BSI 仍是目前 ICU 医师面临的巨大问题 近年来, 真菌引起的 BSI 比率呈逐年上升趋势, 尤其是念珠菌属 BSI [19] 我院 ICU 患者念珠菌 BSI 以白念珠菌为主, 其次为近平滑念珠菌, 与文献报道一致 [20], 占 ICU 患者 BSI 的 6.2 % 提示对于高危宿主, 需要考虑真菌感染的可能性, 及时进行相关检查并辅予恰当的治疗 本研究中复数菌 BSI 患者病死率明显高于单一病原体 BSI 者 单一病原体 BSI 患者中凝固酶阴性葡萄球菌最多见, 考虑与其本身所占 BSI 比例较高有关, 还应扩大样本量进一步研究 ; 此外, 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和念珠菌所占比例均较高, 考虑由于感染真菌及条件致病菌 ( 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等 ) 患者大多基础疾病严重, 住院时间长, 机体免疫功能明显下降, 医疗侵袭性操作多, 故病情严重, 病死率高, 在临床工作中应予以重视 综上,ICU 患者容易发生 BSI, 且机会致病菌和多耐药菌株较多, 加之其基础疾病严重, 机体免疫功能低下等原因, 导致病情加重, 住院时间延长, 病死率高, 临床工作中应严密监控, 及时诊断与治疗 参考文献 : [1] 骆俊, 吴菊芳. 血流感染诊断及治疗进展 [J]. 中国抗感染化疗杂志,2005,5(2): [2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 ( 试行 )[J]. 中华医学杂志,2001,81(5): [3] 詹伟锋, 何楷然, 刘新强, 等. 重症感染患者血流动力学变化与病情发展的相关性研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2015, 25(12): [4] CDC/NHSN. Surveillance Definitions for Specific Types of Infections [S/OL]. [ ]. http ://www. cdc.gov/nhsn/ PDFs /pscmanual/ 17psc Nos INf Def_current.pdf. [5] LOVEDAY HP,WILSON JA,PRATTA RJ,et al. epic3 : national evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England [J]. J Hosp Infect,2014,86(Suppl 1):s1-s70. [6] 李春辉, 吴安华. MDR XDR PDR 多重耐药菌暂行标准定义 国际专家建议 [J]. 中国感染控制杂志,2014,13(1): [7] 李光辉, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 血流感染的病原菌分布及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12 (4):

73 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No [8] GARROUSTE-ORGEAS M,TIMSIT JF,TAFFLET M,et al. 药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志.2015,25(15):3419- Excess risk of death from intensivecare unit acquired nosocomial bloodstream infections :a reappraisal [J]. Clin Infect Dis, [15] 杨莉, 李玉苹, 章红霞. ICU 患者血流感染鲍曼不动杆菌耐 2006,42(8): 药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(5):1006- [9] VANDIJCK DM,HOSTE EA,BLOT SI,et al. Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill [16] 何超, 陈知行, 郭培玲, 等. 重症患者血培养病原菌的分布 patients with nosocomial Gram negative bacteremia :a historical 及耐药性分析 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2): cohort study[j]. BMC Infect Dis,2007,7(6): [10] 刘海波, 朱光发, 王爱萍, 等. 医院获得性血流感染的临 [17] 黄絮, 王书鹏, 李刚. 108 例医院获得性血流感染危险因素 床与病原学分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(3): 及预后分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2010,20(9): [11] ABE R,ODA S,SADAHIRO T,et al. Gram-negative [18] 邹颖, 徐晓刚, 郭庆兰, 等. 多重耐药不动杆菌属血流感 bacteremia induces greater magnitude of inflammatory response 染 74 例临床分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(3): than Gram-positive bacteremia[j]. Crit Care,2010,14(2): R27. [19] DIJKSHOORN L,NEMEC A,SEIFERT H. An increasing [12] 毛镭篥, 肖盟, 王贺, 等. 全国多中心细菌耐药监测网中血 threat in hospitals :multidrug-resistant Acinetobacter 流感染相关金黄色葡萄球菌的分子流行病学研究 [J]. 中国感 baumannii[j]. Nat Rev Microbiol,2007,5(12): 染与化疗杂志,2015,15(2): [20] 李光辉. 念珠菌血症的诊断和抗真菌治疗 [J]. 中国感染与化 [13] 余续发. 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌医院感染的调查 [J]. 疗杂志,2011,11(2): 中华医院感染学杂志,2002,12(4): 收稿日期 : 修回日期 : [14] 孙雁鸣, 鲁海燕, 余丹清, 等. 血流感染病原菌分布与耐 信息交流 蚊子的习性可能挫败美国消除寨卡病毒的努力 Zika mosquitoes' habits may foil U.S. elimination efforts 2016 年 4-5 月, 由于携带寨卡病毒的蚊子可在床底和衣橱中藏匿, 在白天不停叮咬人体, 卫生专家预测寨卡病毒将在美国蔓延 迄今, 在美国杀灭蚊虫最有效的武器是由卡车和飞机喷洒的户外用杀虫剂 但控制蚊虫需要向床底下 墙壁 衣橱内喷洒杀虫剂, 卫生专家担心上述经典的方法不能清除携带寨卡病毒的埃及伊蚊 虽然寨卡病毒感染可能在美国局部暴发, 尤其在墨西哥湾沿岸, 但联邦官员希望广泛使用空调 纱窗, 及垃圾回收来降低该病毒感染暴发的风险 寨卡病毒易于在贫穷地区滋生, 在美国墨西哥湾沿岸社区中有很多充斥着垃圾的居民区 无纱窗的家庭和公寓, 易发生该病毒的广泛播散 绝大多数北美洲的蚊虫在林区滋生, 夜间觅 食, 埃及伊蚊则不同 近期的研究还发现埃及伊蚊在华盛顿特区国会山街区的地下建筑中可存活 4 个冬季, 提示其可适应较冷的气温 科学家相信白纹伊蚊 ( 亚洲虎蚊 ) 也能传播寨卡病毒 1985 年这种凶猛的蚊子在美国出现, 在一些地区已取代埃及伊蚊 白纹伊蚊遍布美国 32 个州, 北至伊利诺州和宾夕法尼亚州, 西至加里福尼亚州 白纹伊蚊在小水塘中滋生, 白天叮咬人畜, 生活在人聚居地附近 它们不挑食, 也叮咬家养和野生动物 News. Zika mosquitoes' habits may foil U.S. elimination efforts. Clin Infect Dis,2016:62 (1 May). 盛滋科摘译徐晓刚审校 收稿日期 :

74 742 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 论著 艰难梭菌菌血症 1 例并文献复习 杨靖 1, 魏宏莲 2, 尹凯歌 *, 强翠欣 1, 李志荣 1, 崔庆庆 1, 徐凯悦 1, 李茹鑫 1, 赵建宏 1,2 摘要 : 目的了解艰难梭菌菌血症的临床特征 方法对 1 例艰难梭菌菌血症患者的临床表现 实验室检查结果 治疗及转归进行分析, 并结合相关文献复习艰难梭菌菌血症的特征 结果该例 39 岁男性患者脑外伤后出现发热, 血培养中检测出艰难梭菌, 其毒素 A B 及二元毒素基因均阳性 使用头孢曲松 - 他唑巴坦和去甲万古霉素联合抗感染治疗 14 d 后, 患者康复出院 通过文献复习发现艰难梭菌菌血症患者大多数有慢性肝炎 肝硬化等消化道基础疾病, 主要症状为发热 腹痛 血便 恶心呕吐等 使用过甲硝唑或万古霉素治疗的患者死亡 2 例 (2/13) 未使用的患者死亡 4 例 (4/6) 结论艰难梭菌菌血症患者大多数都有慢性基础疾病 消化道疾病或有手术及外伤史 早期应用万古霉素和甲硝唑治疗, 其预后相对较好 关键词 : 艰难梭菌 ; 菌血症 ; 二元毒素 ; 万古霉素 ; 甲硝唑中图分类号 :R378.8 ;R515.3 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Clostridium difficile bacteremia: one case report and literatures review YANG Jing, WEI Honglian, YIN Kaige, QIANG Cuixin, LI Zhirong, CUI Qingqing, XU Kaiyue, LI Ruxin, ZHAO Jianhong. (Hebei Provincial Center for Clinical Laboratories, Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang , China) Abstract: Objective To investigate the clinical characteristics of Clostridium difficile bacteremia. Methods The clinical manifestations, laboratory test results, treatment and outcome of the patient with C. difficile bacteremia were analyzed. Related literatures about C. difficile bacteremia were also reviewed. Results The patient was a 39 year-old male. He had a fever after craniocerebral trauma. C. difficile (tcda+, tcdb+, cdta+ and cdtb+) was identified from blood culture. The patient recovered after treatment with ceftriaxone-tazobactam and norvancomycin for 14 days. Literature reports showed that majority of patients with C. difficile bacteremia had gastrointestinal diseases, such as chronic hepatitis, cirrhosis. The main symptoms included fever, abdominal pain, bloody stools, nausea and vomiting. Two (2/13) of the patients treated with metronidazole or vancomycin four of the patients without metronidazole or vancomycin treatment (4/6) died. Conclusions Most patients with C. difficile bacteremia have chronic underlying diseases, gastrointestinal diseases or a history of trauma or surgery. Early use of vancomycin and metronidazole may improve the prognosis of patients. Key words: Clostridium difficile; bacteremia; binary toxin; vancomycin; metronidazole 基金项目 : 河北省科技厅基础条件平台建设项目 ( D); 河北省自然科学基金 (H ); 河北医科大学第二医院科研基金 (2h ) 作者单位 :1. 河北医科大学第二医院河北省临床检验中心, 石家庄 ; 2. 河北医科大学第二医院检验科 ;* 消化内科 作者简介 : 杨靖 (1987 ), 女, 硕士, 主管检验师, 主要从事细菌感染性病原体的检测与流行病学研究 通信作者 : 赵建宏, zhaojh_2002@yahoo.com 艰难梭菌 (Clostridium difficile) 属革兰阳性专性厌氧芽孢杆菌, 是造成医院内抗生素相关性腹泻的主要病原菌 大量应用广谱抗生素 免疫抑制剂 质子泵抑制剂或化疗药物后可导致菌群失调, 使产毒素 A B 的艰难梭菌过度繁殖, 从而引起该菌感染 由艰难梭菌引起的肠道外感染非常罕见 [1-2] 我们报道 1 例脑外伤后艰难梭菌菌血症病例并复习相关文献

75 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 病例资料 1.1 临床症状患者男,39 岁 来我院前 3 d 被车撞伤头部, 伤后意识不清伴双耳流血, 急送当地医院就诊 头部 CT 示 : 枕骨骨折, 左侧颞骨骨折, 右侧颞脑挫裂伤, 颅内积气, 予输液等治疗 ( 具体用药不详 ) 于 2015 年 2 月 9 日行气管切开后出现大量耳漏, 血压低, 行输血治疗 ; 胸部 CT 示双侧胸腔积液, 双侧气胸 为求进一步治疗, 于 2015 年 2 月 10 日来我院神经外科就诊, 因 头部外伤后意识不清伴双耳流血 3 d 收治 1.2 临床检查入院体格检查 : 体温 37.2, 脉搏 80 次 / min, 呼吸 25 次 / min, 血压 138/85 mmhg, 气管切开术后, 浅昏迷, 四肢刺痛, 肢体屈曲, 头枕部见不规则已缝合伤口, 可见少量渗出液 双侧瞳孔等大等圆, 直径 2 mm, 对光反射迟钝 颈无抵抗 双肺呼吸音粗, 可闻及散在痰鸣音 心腹未见明显异常 四肢肌张力不高, 双侧肢体肌力 Ⅳ 级, 双侧肱二头肌 肱三头肌 膝腱反射正常存在, 双侧巴氏征阳性,Kernig 征阴性 影像学检查 : 头颅 CT 提示枕骨骨折 左侧颞骨骨折, 右侧颞脑挫裂伤, 颅内积气 实验室检查 : 血清 C 反应蛋白 mg/l, 白细胞 /L, 降钙素原 (PCT)0.40 μg/ L, 总蛋白 40.5 g/l, 白蛋白 22.4 g/l, 丙氨酸转氨酶 150 U/L, 天冬氨酸转氨酶 107 U/L, 尿素 4.77 mmol/ L, 肌酐 91.1 μmol/l 1.3 治疗与结果入院后患者间歇高热, 体温波动于 36.5~ 39.0 给予保肝 营养神经 营养支持和抗感染等综合治疗 2015 年 2 月 10 日开始使用头孢曲松 2 g/d, 共 6 d 2 月 15 日痰培养报告肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌生长, 于 2 月 16 日改用哌拉西林 - 舒巴坦 3 g/d 联合左氧氟沙星 0.3 g/d 治疗肺炎, 患者未见明显好转 于 2 月 17 日转入重症医学科, 加用去甲万古霉素 0.8 g/d 患者仍高热, 体温 38.9, 于 2 月 19 日分别从左上肢和右上肢抽取静脉血行 2 套血培养, 其中 2 个厌氧瓶培养阳性, 鉴定为艰难梭菌 PCR 毒素基因检测 :tcda(+), tcdb(+),cdta(+),cdtb(+), 见图 1 PCR 核糖体分型 : 通过与 027 型标准菌株 (ATCC BAA- 1870) 的条带比较, 发现该二元毒素阳性的菌株不是 027 型高产毒株 多位点序列分型 (MLST): 对 7 个管家基因进行 PCR 扩增后, 将扩增序列提 交到网络开源数据库中进行比对, 对应 7 个等位 基因号形成的等位基因谱, 得到该菌株为 ST5 型 用琼脂稀释法检测抗菌药物对该株艰难梭菌的最 低抑菌浓度 (MIC), 结果如下 : 甲硝唑 0.5 mg/l, 万古霉素 1 mg/l, 非达霉素 0.06 mg/l, 利福昔 明 mg/ L, 左氧氟沙星 8 mg/ L, 克林霉素 8 mg/l, 美罗培南 4 mg/l, 头孢他啶 32 mg/l 继 续使用头孢曲松 - 他唑巴坦和去甲万古霉素联合抗 感染治疗 14 d 后, 患者一般情况良好, 复查白细 胞 /L, 总蛋白 57.2 g/l 白蛋白 35.7 g/ L, 丙氨酸转氨酶 52 U/ L, 天冬氨酸转氨酶 37 U/L, 尿素 4.83 mmol/ L, 肌酐 86.4 μmol/ L 伤口恢复 良好, 患者出院回家休养 Lane M :marker,from bottom to top,100,200,300,400,500, 600,800,1 000,and bp,respectively ;Lanes1-4 :test strains, Clostridium difficile ATCC BAA-1870,binary toxin negative strains, and negative control. The amplification products from top to bottom was 16S rdna (1 062 bp),tcda (629 bp),tcdb (410 bp),cdtb (262 bp)and cdta (221 bp),respectively. 图 1 艰难梭菌的毒素基因电泳图 Figure 1 Electrophoresis profile of toxin genes of Clostridium difficile 2 文献收集 我们以 Clostridium difficile 和 bacteremia 为关键词, 通过 PubMed 数据库 ( 年 ) 进行检索, 共获得相关的参考文献 6 篇 [3-8], 报道 艰难梭菌菌血症 18 例 结合本研究 1 例患者的病 历资料, 对 19 例艰难梭菌菌血症的基本资料, 临 床表现 治疗及转归进行分析, 见表 病例资料 19 例患者中男 11 例, 女 8 例, 年龄 12~87 岁 其中 5 例有手术史,11 例有肝硬化 胆道感染 慢性肝炎 酒精性肝病 消化道出血以及伪膜性 肠炎等消化道基础疾病

76 744 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 表 1 艰难梭菌菌血症病例报道汇总 Table 1 Summary of reported cases of C. difficile bacteremia Reference Age/ Sex Clinical signs and symptoms Prior surgery Recent antibiotic use Other comorbidities Co-pathogen Stool toxin Treatment Outcome [3] 69/F Dead on arrival None Unknown Liver cirrhosis No Positive None Died 38/M Abdominal pain None Unknown Wilson disease No Negative Cefmetazole for 22 d Died 65/F Fever, abdominal Perforated Unknown None No Unknown Metronidazole Died pain peptic ulcer with for 10 d laporotomy 58/M Fever, abdominal pain No Unknown Liver cirrhosis No Negative Metronidazole for 12 d Recovered 12/M Fever, dyspnea No Unknown Biliary atresia, liver transplantation No Negative Piperacillintazobactam and vancomycin for 15 d Recovered 41/F Fever, dyspnea No Unknown Pulmonary fibrosis No Negative Ceftazidime and gentamycin for 13 d, vancomycin for 10 d Recovered 45/M Abdominal pain No Unknown Liver cirrhosis Coagulase-negative Positive Ceftriaxone for Died Staphylococcus 3 d 83/M Fever, bloody stool No Unknown Gastrointestinal bleeding, hypovolemic shock Escherichia coli Negative Imipenem for 1 d Died 87/F Bloody stool No Unknown Congestive heart Pseudomonas Positive Vancomycin and Recovered failure, end-stage aeruginosa, meropenem for 7 renal disease (ESRD), Enterococcus d pseudomembranous faecium, E. coli, colitis ESBLs-producing Klebsiella 80/F Bloody stool No Unknown Liver cirrhosis, Coagulase-negative Positive Metronidazole Recovered pseudomembranous Staphylococcus for 13 d colitis 66/F Fever, lower Hip replacement Unknown Femoral neck fracture, Enterobacter Negative Cefepime and Recovered gastrointestinal chronic kidney disease cloacae metronidazole for bleeding, abdominal 12 d pain 75/F Fever, chills, No Unknown Lymphoma, biliary K. pneumoniae, Unknown Cefepime Recovered nausea, vomiting, tract infection Clostridium for 10 d and abdominal pain perfringens metronidazole for 7 d [4] 39/F Menorrhagia No Yes Chronic hepatitis and No Unknown Amoxicillin- Recovered and spontaneous alcoholic liver disease clavulanate and bruising metronidazole for 14 d [5] 83/M Fever, abdominal pain, nausea, vomiting, onfusion, respiratory distress Diverticulitis with right hemicolectomy No ESRD, malnutrition Escherichia coli Negative Metronidazole Recovered

77 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 1( 续 ) Table 1(continued) Reference Age/ Sex Clinical signs and symptoms Prior surgery Recent antibiotic use Other comorbidities Co-pathogen Stool toxin Treatment Outcome 39/M Abdominal pain, vomiting, constipation Gastric adenocarcinoma resection No Chemoradiation Candida glabrata Unknown Unknown Recovered [6] 57/M Abdominal pain No Unknown Mantle cell lymphoma No Unknown Vancomycin and metronidazole Unknown [7] 60/M Fever, abdominal pain, hematochezia Loop ileostomy Yes Prostate cancer No Negative Unknown Unknown [8] 40/M Abdominal pain, vomiting No Yes Alcoholic liver disease No Positive Vancomycin and piperacillintazobactam Died Current 39/M Fever, No No Skull fracture, No Unknown Ceftriaxone- Recovered patient unconsciousness pneumocephalus tazobactam and norvancomycin for 14 d 2.2 临床表现 19 例患者中主要的症状和体征表现为 : 发热 10 例, 腹痛 10 例, 血便 4 例, 恶心呕吐 4 例, 呼 吸困难 3 例 有 8 例患者除了有艰难梭菌感染外, 还同时伴随有其他细菌和 ( 或 ) 真菌菌血症 粪便 艰难梭菌毒素检测 5 例阳性,8 例阴性,6 例未检测 2.3 治疗与转归 19 例患者中有 13 例患者使用过甲硝唑或万古 霉素单独治疗或与其他抗生素联合治疗, 其中有 10 例康复,2 例死亡,1 例预后不详 6 例患者未 使用过甲硝唑或万古霉素治疗, 但使用过其他抗 生素或未经治疗, 其中有 4 例死亡,2 例预后不详 3 讨论 艰难梭菌是导致抗生素相关性腹泻的重要病 原菌, 近年来艰难梭菌感染的发病率和疾病严重 程度在全球范围内呈上升趋势, 尤其是艰难梭菌 高产毒株 (BI/NAP1/027/ 毒素 Ⅲ 型 ) 的出现和暴 发流行, 使得艰难梭菌成为医院获得性感染的主 要病原菌之一 [9] 该菌很少引起肠外感染 目前, 仅有少数肠外艰难梭菌感染的报道, 其中主要包 括菌血症 骨髓炎 内脏脓肿 脓胸 反应性关 节炎等 [1-2] 艰难梭菌感染的危险因素包括长期使 用抗生素 慢性肺部疾病或肠梗阻 手术史 曾 住 ICU 长期住院等 [10] 本例患者可能存在以上 多种危险因素, 或是导致其感染艰难梭菌的主要 原因, 另外, 严重的颅脑损伤过程也可能是其感 染的原因之一 由于 RT027 型高产毒株的毒素 A B 产量增 加且二元毒素阳性, 导致其引起的感染发病率和病 死率较高, 引起了世界范围的广泛关注 [11] 本例 中分离的艰难梭菌二元毒素阳性, 通过 PCR 核糖 体分型与 RT027 型标准菌株比较发现该菌株不是 RT027 型高产毒株 REIGADAS 等 [12] 发现二元毒 素阳性的非 RT027 型艰难梭菌致病的严重程度与 普通产毒株没有区别 因此本例患者没有造成严重 的后果, 预后良好 二元毒素在非 RT027 型艰难 梭菌感染中的作用机制如何, 还有待深入研究 对于艰难梭菌菌血症的致病机制有以下两种假 说 :1 肠道中的菌群可以通过肠黏膜的损伤部位直 接进入到血液中 [4] ;2 机体存在炎症和免疫抑制等 可以破坏正常肠道黏膜屏障的因素, 可以使细菌从 肠道转移至淋巴结 腹膜和血液, 从而造成细菌的 移位 [13] 本例患者有严重的颅脑开放性损伤, 环 境中的艰难梭菌芽孢通过伤口入血也可能是其感染 的来源 由于患者始终没有出现腹泻等消化道症状, 未对其粪便进行艰难梭菌毒素检测, 所以尚无法明 确感染的来源 本研究收集到的 19 例艰难梭菌菌 血症患者, 通过比较发现, 大多数有发热和腹痛 呕吐 便血等消化道症状 ; 性别 年龄 基础疾病 手术史 抗生素使用史等尚未发现相同的规律 ; 粪 便艰难梭菌毒素检测有阴性有阳性 ; 有艰难梭菌单 独感染, 也有和其他细菌或真菌引起的混合感染 ; 疾病的预后也不尽相同 但是大多数患者都有慢性

78 746 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 基础疾病 消化道疾病或有手术或外伤史 从这些 病例总结中发现, 只要早期应用万古霉素和甲硝唑 治疗, 其预后相对较好 目前关于艰难梭菌菌血症的报道较少, 从检 索的结果, 颅脑外伤后引起的艰难梭菌菌血症的 报道尚属首次 应进一步明确引起艰难梭菌菌血 症的致病机制, 为正确诊断和治疗提供依据 参考文献 : [1] [2] GARCÍA-LECHUZ JM,HERNANGÓMEZ S,JUAN RS,et al. Extra-intestinal infections caused by Clostridium difficile[j]. Clin Microbiol Infect,2001,7(8): JACOBS A,BARNARD K,FISHEL R,et al. Extracolonic manifestations of Clostridium difficile infections. Presentation of 2 cases and review of the literature[j]. Medicine,2001,80(2): [3] LEE NY,HUANG YT,HSUEH PR,et al. Clostridium difficile bacteremia,taiwan[j]. Emerg Infect Dis,2010,16(8): [4] DUROJAIE O,GAUR S,ALSAFFAR L. Bacteraemia and breast abscess :unusual extraintestinal manifestations of Clostridium difficile infection[j]. J Med Microbiol,2011,60 (Pt 3): [5] HEMMINGER J,BALADA-LLASAT JM,RACZKOWSKI M, et al. Two case reports of Clostridium difficile bacteremia,one with the epidemic NAP-1 strain[j]. Infection,2011,39(4): [6] KAUFMAN E,LISKA D,RUBINSHTEYN V,et al. Clostridium difficile bacteremia[j]. Surg Infect (Larchmt), 2013,14(6): [7] CHOI JL,KIM BR,KIM JE,et al. A case of Clostridium difficile bacteremia in a patient with loop ileostomy[j]. Ann Lab Med,2013,33(3): [8] KAZANJI N,GJEORGJIEVSKI M,YADAV S,et al. Monomicrobial vs polymicrobial Clostridium difficile bacteremia :a case report and review of the literature[j]. Am J Med,2015,128(9):e19-e26. [9] LESSA FC,GOULD CV,MCDONALD LC. Current status of Clostridium difficile infection epidemiology[j]. Clin Infect Dis, 2012,55(Suppl 2):s65-s70. [10] CHO SM,LEE JJ,YOON HJ. Clinical risk factors for Clostridium difficile-associated diseases[j]. Braz J Infect Dis, 2012,16(3): [11] LOO VG,POIRIER L,MILLER MA,et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficileassociated diarrhea with high morbidity and mortality [J]. N Engl J Med,2005,353(23): [12] REIGADAS E,ALCALA L,MARIN M,et al. Role of binary toxin in the outcome of Clostridium difficile infection in a non- 027 ribotype setting[j]. Epidemiol Infect,2016,144(2): [13] MATTILA E,ARKKILA P,MATTILA PS et al. Extraintestinal Clostridium difficile infections[j]. Clin Infect Dis,2013,57(6): e148-e53. 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 肠道血管屏障 The gut-vascular barrier 胃肠道黏膜特别是下消化道黏膜持续暴露于大量微生物之中, 它必须具备一个有效的屏障防止这些细菌移位进入门静脉系统 SPADONI 等证实在人和小鼠中存在肠道血管屏障防止细菌及其产物移位 在小鼠模型中, 研究发现肠道血管屏障可以阻止大约 70 道尔顿的分子移位 其他内皮屏障如血脑屏障也是由一个紧密连接和一个黏附连结组成, 形成功能性分子组装体控制液体和溶质在细胞间转运 人结肠细胞培养证实人类肠道也有该血管屏障 该屏障可被鼠伤寒沙门菌破坏 SPADONI 等发现在腹腔疾病服用无谷蛋白饮食的患者中, 有血清丙氨酸转氨酶增高者伴有肠道 内皮屏障的损伤, 提示肠道血管屏障的损坏也可能在其他疾病引起肝功能不全 ( 例如脓毒血症 ), 并可能进展为肝衰竭 细菌或其产物的移位与终末期肝病有关, 例如可引起肝性脑病和肝肾综合征 证实肠道血管屏障的存在为进一步研究奠定了基础 该屏障在肝功能不全中起到一定作用, 增强它的功能可能是一种有效的治疗措施 肠道菌群在保护肠道屏障功能中的作用也值得研究 In the literature. The gut-vascular barrier. Clin Infect Dis, 2016:62 (15 April). 盛滋科摘译徐晓刚审校 收稿日期 :

79 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 论著 重症监护病房病原微生物培养及药敏分析 毛炜, 黄春华, 赖永才 摘要 : 目的了解重症监护病房 (ICU) 患者感染主要病原菌株及其药敏情况, 为临床合理应用抗菌药物提供依据 方法对 2013 年 1 月 年 10 月 ICU 送检的 份患者标本进行培养和菌株分析 使用法国生物梅里埃 VITEK 2- Compact 全自动 ATB-Expression 半自动细菌鉴定及药敏分析仪进行鉴定及药敏试验 结果共培养出 株菌株 其中革兰阴性菌 株 (81.2 %), 革兰阳性菌 191 株 (14.6 %), 真菌 55 株 (4.2 %); 其中以肠杆菌科细菌和葡萄球菌为主 结论 ICU 患者感染以革兰阴性菌为主, 可早期针对性用药 关键词 : 微生物培养 ; 病原菌微生物 ; 药敏试验 ; 重症监护病房中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Culture and antimicrobial susceptibility of pathogenic microorganisms in ICU MAO Wei, HUANG Chunhua, LAI Yongcai. (Department of Laboratory Medicine, Jianyang People's Hospital, Jianyang Sichuan , China) Abstract: Objective To investigate the profile of pathogenic microorganisms and their susceptibility pattern in intensive care unit. Methods The microbiological data of positive cultures in ICU of our hospital during the period from January 2013 to October 2015 were analyzed. The pathogens were identified and subjected to susceptibility testing with VITEK 2- Compact or ATB- Expression. Results Of the samples, bacterial strains were isolated, including strains of gram-negative bacteria (81.2 %), 191 strains of gram-positive bacteria (14.6 %), and 55 strains of fungus (4.2 %). Conclusions Gram-negative bacteria, especially Enterobacteriaceae, are the main pathogens of infection in ICU. We can use antimicrobial agents empirically to target such pathogens. Key words: microbiological culture; pathogenic microorganism; antimicrobial resistance; intensive care unit 感染性疾病是临床常见且治疗比较棘手的疾病类型, 血流感染更是临床比较严重的感染性疾病, 国内外报道近年呈上升趋势 [1-2] 感染性疾病的细菌种类根据不同地域和不同时间而发生变化, 实际工作中同时结合临床表现和多种检测指标可以更好判断感染 [3] 在医院统计中, 重症监护病 房 (ICU) 细菌耐药率明显高于普通病房 [4] 为了 解我院 ICU 在一定时间范围内细菌感染的分布特点和耐药情况, 为临床医师特别是 ICU 医师规范 作者单位 : 四川省简阳市人民医院检验科, 四川简阳 作者简介 : 毛炜 (1980 ), 男, 学士, 主管检验师, 主要从事临床微生物检验 通信作者 : 毛炜, @qq.com 合理使用抗菌药物提供依据, 本研究对简阳市人民医院 ICU 送检的培养标本, 系统回顾分析细菌检出种类及其耐药情况 结果如下 1 材料与方法 1.1 标本来源 2013 年 1 月 年 10 月, 我院 ICU 送检的有感染症状患者的培养标本 份, 共检出病原菌 株, 阳性率 24.8 %( 剔除重复培养菌株 ) 1.2 细菌培养和鉴定根据 全国临床检验操作规程 ( 第 3 版 ) [5] 和美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 要求, 规范采集各种样本送检, 非血培养标本接种后放入二氧化碳培养箱进行相应病原菌培养 使用血

80 748 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 培养仪进行血液培养 细菌鉴定及药敏分析系统进行菌株鉴定及药敏试验, 根据 CLSI 标准判断药 敏试验结果 [6] 质控菌株为腐生葡萄球菌 ATCC 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 产酸克雷伯菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC 仪器及试剂 BACT/ALERT 3D 全自动血培养仪,VITEK 2-Compact 全自动 ATB-Expression 半自动细菌鉴定及药敏分析仪均为法国生物梅里埃公司产品, 梅里埃公司配套鉴定 药敏试剂卡 血琼脂平皿 麦康凯琼脂平皿 万古霉素巧克力琼脂平皿 HIN 巧克力琼脂平皿 血培养瓶为法国生物梅里埃公司产品 药敏纸片为杭州天和试剂公司产品 1.4 统计分析数据采用 WHONET 5.6 进行分析 2 结果 2.1 细菌构成 份标本培养出菌株 株, 阳性率为 24.8 %, 其中, 革兰阴性菌 株 (81.2%), 革兰阳性菌 191 株 (14.6%), 真菌 55 株 (4.2%) 检出菌以肠杆菌科细菌和葡萄球菌为主 所有阳性标本经分离培养均为单一细菌感染 主要送检标本以痰 血液 分泌物和尿液为主, 检出细菌构成主要为鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌等, 见表 药敏结果检出的主要革兰阴性菌 阳性菌的耐药结果见表 2 表 3 由统计可知, 革兰阴性菌耐药率较高, 尤其是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对头孢唑林 头孢替坦和头孢曲松耐药率在 80 % 以上, 对氨苄西林和部分头孢菌素类 100 % 耐药 鲍曼不动杆菌对头孢他啶和头孢吡肟耐药率也高达 85.0 %, 对碳青霉烯类 氟喹诺酮类 酶抑制剂复合制剂 氨基糖苷类耐药率均较高, 基本大于 80 %, 仅对左氧氟沙星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率低于 25 % 铜绿假单胞菌对头孢他啶和头孢吡肟耐药率低于 10 %, 对氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类耐药率在 40 % 左右 大肠埃希菌和肠杆菌属对氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢曲松耐药率在 50 % 以上, 对头孢他啶耐药率低于 40 %, 对碳青霉烯类耐药率低于 10 % 奇异变形杆菌对头孢曲松 环丙沙星 亚胺培南 呋喃妥因 甲氧 苄啶 - 磺胺甲唑耐药率高于 50 % 在革兰阳性菌中金葡菌和凝固酶阴性葡萄球对常用抗菌药物青霉素 红霉素 克林霉素的耐药率超过 70 %, 金葡菌对氟喹诺酮类耐药率低于凝固酶阴性葡萄球菌, 但对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率近 60 %, 高于凝固酶阴性葡萄球菌, 未发现耐万古霉素菌株 肠球菌属对青霉素类 氟喹诺酮类 大环内酯类耐药率大于 70 %, 对呋喃妥因 替卡西林耐药率低, 未发现万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 表 株微生物的菌种构成 Table 1 Distribution of strains of microorganisms isolated from infections Microorganism Number Proportion /% Acinetobacter baumannii Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Coagulase-negative Staphylococcus* Fungus Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Proteus mirabilis Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Serratia marcescens Streptococcus pneumoniae Citrobacter freundii Other gram negative bacteria Other gram positive bacteria Total *Including Staphylococcus epidermidis (24),Staphylococcus haemolyticus (7),Staphylococcus hominis (28),Staphylococcus cohnii (6),and Staphylococcus capitis (2). 3 讨论 我院 ICU 病原菌检出率为 24.8 %, 阳性率 低于相关报道 [7], 可能与送检标本类型占比相 关 主要以革兰阴性菌为主, 与河南 山东等报 道一致 [8-9] 其中, 细菌在血培养中的阳性检出 率在 15 % 左右, 与浙江地区 ICU 血流感染情况 相比略低或相近 [10-11], 略低于辽西地区 ICU 血培 养阳性率 [12] 主要致病菌与辽西地区报道相近,

81 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 Table 2 Susceptibility of gram negative bacteria to antibiotics (%) Antibiotic A. baumannii ( n=361) E. coli ( n=238) P. aeruginosa ( n=169) K. pneumoniae ( n=140) Enterobacter ( n=79) P. mirabilis ( n=20) S R S R S R S R S R S R Ampicillin Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefotetan Ceftazidime Ceftriaxone Cefepime Aztreonam Imipenem Amikacin NA NA Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Nitrofurantoin Trimethoprim-sulfamethoxazole Ertapenem NA NA NA NA NA,not available. 表 3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 Table 3 Susceptibility of gram positive bacteria to antibiotics (%) Antibiotic S. aureus ( n=67) Coagulase negative Staphylococcus ( n=67) E. faecium ( n=18) E. faecalis ( n=14) S R S R S R S R Penicillin Oxacillin NA NA NA NA Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Erythromycin Clindamycin Vancomycin Tetracycline Ticarcillin Nitrofurantoin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA NA Gentamicin-High NA NA NA NA NA,not available.

82 750 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 与浙江地区存在一定差异 [10,13] 早年有文献指 出主要致病菌国内国外不同, 而且检出菌种的构 成比随年代推移也会出现变化 [14] 在本组血培养 阳性细菌中, 大肠埃希菌为最常见检出细菌 (68 株,29.7 %), 其次为凝固酶阴性葡萄球菌 (62 株, 27.1 %), 与国外 ICU 报道主要病原菌一致 [15] 我 院 ICU 中, 引起感染的主要致病菌是鲍曼不动杆 菌和大肠埃希菌 ; 凝固酶阴性葡萄球菌也明显高 于其他菌种 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对大 多数头孢菌素类抗菌药物耐药, 鲍曼不动杆菌在 ICU 中检出率较高, 且耐药情况严重, 与抗菌药 物大量应用, 患者免疫力低下, 呼吸道防御屏障 受损相关 [16] 大肠埃希菌对氨苄西林 甲氧苄碇 - 磺胺甲 唑耐药率已超过 75 %, 未发现对亚胺培 南耐药大肠埃希菌 而按照卫生行政部门对抗菌 药物使用的预警机制 [17], 在革兰阴性杆菌感染的 经验性用药时应引起高度重视 革兰阴性杆菌的 耐药率接近相关文献报道 [18] 在革兰阳性病原菌中金葡菌和凝固酶阴性葡 萄球菌对青霉素 红霉素的耐药率超过 70 %, 且 凝固酶阴性葡萄球菌耐药率高于金葡菌, 与相关 文献报道血培养病原菌耐药情况接近 [2,19], 尚未发 现耐万古霉素的葡萄球菌 耐药分析可见, 检出 病原菌对青霉素 苯唑西林 氨苄西林 红霉素 这些常用抗菌药物耐药率较高, 表明这些药物不 宜作为首选治疗药物 而耐药率较低的氨基糖苷 类和碳青霉烯类因其不良反应一般不首选用于临 床抗感染, 但针对多重耐药菌株所致的重度感染, 仍是较好选择 因此, 要合理规范使用抗菌药物, 须在使用抗菌药物前采集标本进行细菌培养及药 敏试验 同时, 在细菌培养结果出来之前, 可根 据本院微生物实验室发放的相关细菌耐药情况统 计, 有针对性地进行经验治疗, 合理应用抗菌药物, 减少耐药菌的产生 微生物实验室也应在第一时 间通知临床, 有效缩短临床医师使用有效抗菌药 物的时间延迟 [20], 定期为临床提供细菌耐药数据 及分析对临床合理使用抗菌药物起着至关重要的 作用 参考文献 : [1] ORTEGA M,ALMELA M,SORIANO A,et al. Bloodstream infections among human immunodeficiency virus-infected adult patients :epidemiology and risk factors for mortality [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2008,27(10): [2] 崔颖鹏, 唐蕾, 唐冰, 等. 血培养分离病原菌的菌群分布及 耐药性变迁 [J]. 中华医院感染学杂志,2008,18(2): [3] ZARKESH M,SEDAGHAT F,HEIDARZADEN A,et al. Diagnostic Value of IL-6,CRP,WBC,and absolute neutrophil count to predict serious bacterial infection in febrile infants[j]. Acta Med Iran,2015,53(7): [4] 黄芸菲, 常燕子, 杨俊杰. ICU 与非 ICU 血液培养细菌分布及耐药性对比分析 [J]. 中国卫生检验杂志,2011,21(7): [5] 叶应妩, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程 [M]. 3 版, [6] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twenty-forth informational supplement,2014,m100-s24. [7] 王玉萍, 李小宁, 王明华, 等. ICU 标本细菌培养结果及耐药性分析 [J]. 中国临床药理学与治疗学,2009,14(6): [8] 赵建. 重症监护病房细菌分布及其耐药性分析 [J]. 中国临床研究, 2013,9(5): [9] 生金丽 年某院 ICU 肺内感染者病原菌分布及耐药性监测 [J]. 预防医学论坛,2009,15(3): [10] 马小琴, 沈晓华. ICU 感染患者血培养病原菌分布特点及药敏分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(9): [11] 江玲芝, 孙仁华, 张美齐, 等. ICU 内血流感染的病原菌及耐药性分析 [J]. 中国现代医生,2013,51(23): [12] 牛继娜 年某三甲医院 ICU 患者血培养病原菌分布及耐药性分析 [J]. 热带医学杂志,2014,14(8): [13] 王祖芳, 莫娟芬, 王宇军. ICU 感染患者血培养病原菌分布特点的分析 [J]. 中国高等医学教育,2012(5): [14] 陈世敏, 黄象娟, 王凯, 等. 血培养检出细菌的变迁及耐药性分析 [J]. 中华检验医学杂志,2003,26(2):114. [15] DUANE TM,KIKHIA RM,WOLFE LG,et al. Understanding gram-negative central line-associated blood stream infection in a surgical trauma ICU[J]. Am Surg,2015,81(8): [16] 刘漪, 高文永, 谢作舟, 等. 呼吸重症监护病房多重耐药鲍曼不动杆菌感染危险因素回顾性分析 [J]. 昆明医科大学学报, 2014,35(4): [17] 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ( 卫办医政发 号 )[R]. 卫生部办公厅,2009. [18] 呼邦传, 孙仁华, 徐云祥, 等. ICU 血流感染的病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,2(4): [19] 王盛, 翁幸鐾, 胡丽庆 年 年综合性三甲医院血培养病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中国卫生检验杂志,2015, 25(16): [20] GRANT MJ,OLSON J,GERBER A. Clinician response time for positive blood culture results in a pediatric ICU[J]. Heart Lung,2015,44(5): 收稿日期 : 修回日期 :

83 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 论著 襄阳市中医医院临床分离革兰阳性球菌的分布与耐药性 吕春兰 摘要 : 目的了解 2014 年度医院分离革兰阳性球菌的临床分布及耐药现状, 指导临床合理用药 方法对湖北襄阳市中医医院 2014 年 1-12 月细菌培养分离的革兰阳性球菌及耐药率进行统计分析 结果医院分离革兰阳性球菌 751 株, 其中金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 均分离自血液和无菌体液 ) 和肠球菌属居前 3 位, 检出率分别是 44.5 %,30.8% 和 16.2 % MRSA 检出率为 36.5 %,MRCNS 的检出率为 59.3 % MSSA MSCNS 对抗菌药物耐药率较低 MRSA MRCNS 多表现为多重耐药, 对青霉素 红霉素 克林霉素耐药率较高, 对磷霉素 阿米卡星耐药率相对较低 MRSA 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率低于 MSSA, 未发现耐万古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌 屎肠球菌耐药率普遍高于粪肠球菌, 肠球菌属对左氧氟沙星 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药率较低 发现 1 株耐万古霉素屎肠球菌 检出肺炎链球菌 48 株, 按非脑膜炎株折点判读, 其中耐青霉素肺炎链球菌为 2.1 % 结论加强革兰阳性球菌耐药性监测, 掌握其耐药特点对指导临床合理用药有非常重要的意义. 关键词 : 医院感染 ; 革兰阳性球菌 ; 耐药性中图分类号 :R378.1 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Distribution and resistance profile of gram positive cocci in Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine LÜ Chunlan. (Department of Laboratory Medicine, Affiliated Hospital of Hubei University of Chinese Medicine or Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xiangyang Hubei , China) Abstract: Objective To understand the distribution and antibiotic resistance profile of gram positive cocci in the period from January to December 2014 to guide rational antibiotic use. Methods A statistical analysis was conducted for the gram positive strains isolated during the period from January to December 2014 to clarify the distribution and antibiotic resistance profile in this hospital. Results A total of 751 strains of gram positive cocci were collected. Coagulase negative Staphylococcus (44.5 %), Staphylococcus aureus (30.8%) and Enterococcus (16.2%) were the most frequently isolated pathogens. The prevalence of MRSA and MRCNS was 36.5 % and 59.3 %, respectively. MSSA and MSCNS strains were relatively more susceptible than MRSA and MRCNS strains. MRSA and MRCNS strains usually showed resistance to multiple antimicrobial agents, high resistance rate to penicillin, erythromycin, and clindamycin, but relatively low resistance rate to fosfomycin and amikacin. MRSA strains showed low resistance rate to trimethoprim-sulfamethoxazole than MSSA. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin or linezolid. E. faecium strains were more resistant than E. faecalis. Enterococcus isolates were relatively susceptible to levofloxacin, vancomycin, teicoplanin, and linezolid. One strain of E. faecium was resistant to vancomycin. One (2.1 %) of the 48 strains of nonmeningitis S. pneumoniae was penicillin-resistant S. pneumoniae. Conclusions It is very important to monitor the antibiotic resistance in gram positive bacteria for better control of gram-positive infection and rational antibiotic use. Key words: hospital infection; gram positive coccus; antimicrobial resistance 作者单位 : 湖北中医药大学附属医院襄阳市中医医院检验科, 湖北襄阳 作者简介 : 吕春兰 (1973 ), 女, 学士, 副主任技师, 主要从事临床微生物研究 通信作者 : 吕春兰, lvchunlan888@163.com 近年来 革兰阳性球菌的耐药性引起全世界的普遍关注, 特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌 ( 金葡菌 )(MRSA), 耐万古霉素肠球菌 (VRE), 青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 在各菌种中检出率普遍上升, 治疗十分困难, 因而日益受到重视

84 752 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 为了解医院分离革兰阳性球菌的临床分布和耐药状况, 我们对本院 2014 年 1-12 月收集的 751 株革兰阳性球菌耐药性进行了回顾性分析, 为临床合理有效治疗提供依据 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源来自本院 2014 年 1-12 月住院患者送检的临床标本, 包括痰液 尿液 血液 胸腹水 前列腺液 脑脊液等培养分离革兰阳性球菌 751 株 培养基哥伦比亚琼脂及 MH 琼脂购自英国 OXOID 公司 抗菌药物纸片常用抗菌药物纸片均购自英国 OXOID 公司 质控菌株质控菌为金葡菌 ATCC 粪肠球菌 ATCC 29212, 购于湖北省临床检验中心 1.2 方法 细菌鉴定及药敏试验细菌鉴定严格按照 全国临床检验操作规程 常规方法进行 药敏试验采用 K-B 法, 按 CLSI 2014 年版制定的标准判断结果 耐甲氧西林葡萄球菌检测采用 CLSI 2014 年推荐的头孢西丁法检测 统计学处理实验数据采用 WHONET 5.6 版本进行统计分析 2 结果 2.1 细菌分布 2014 年医院分离革兰阳性球菌 751 株中检出金葡菌 334 株, 占 44.5 % ; 凝固酶阴性葡萄球菌 231 株, 占 30.8 % ; 屎肠球菌 62 株, 占 8.3 % ; 粪肠球菌 48 株, 占 6.4 %; 母鸡肠球菌 9 株, 占 1.2 %, 铅黄肠球菌 2 株, 占 0.3 % ; 鸟肠球菌 1 株, 占 0.1 %; 肺炎链球菌 48 株, 占 6.4 %;A 群链球菌 3 株, 占 0.4 % ;β 溶血链球菌 13 株, 占 1.7 % MRSA 和 MRCNS 的检出率分别为 36.5 %(122/334) 和 59.3 %(137/231) 2.2 对抗菌药物敏感性 MRSA 和 MRCNS MRSA 和 MRCNS 多表现为多重耐药, 对青霉素 红霉素 克林霉素耐药率较高, 对磷霉素 阿米卡星耐药率相对较低 MSSA 和 MSCNS 对抗菌药物耐药率较低 见表 1 表 1 MRSA 和 MRCNS 对抗菌药物的敏感率和耐药率 Table 1 Susceptibility of MRSA and MRCNS to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent MRSA ( n=122) MSSA ( n=212) MRCNS ( n=137) MSCNS ( n=94) S R S R S R S R Linezolid Oxacillin Penicillin Fosfomycin Cefuroxime Gentamicin Rifampicin Vancomycin Clindamycin Erythromycin Cefazolin Levofloxacin Ciprofloxacin Ampicillin-sulbactam Trimethoprim-sulfamethoxazole

85 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 1( 续 ) Table 1(continued) Antimicrobial agent MRSA ( n=122) MSSA ( n=212) MRCNS ( n=137) MSCNS ( n=94) S R S R S R S R Amikacin Teicoplanin Chloramphenicol Tetracycline 肠球菌属屎肠球菌耐药率普遍高于粪肠 球菌, 肠球菌属对万古霉素 替考拉宁 利奈唑 胺的耐药率较低 发现 1 株耐万古霉素屎肠球菌 已用万古霉素和替考拉宁 MIC 加以确认 见表 2 表 2 肠球菌属对抗菌药物的敏感率和耐药率 Table 2 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. faecalis ( n=48) E. faecium ( n=62) Other Enterococcus ( n=12) S R S R S R Penicillin Ampicillin Gentamicin 120 μg Ciprofloxacin Levofloxacin Erythromycin Tetracycline Rifampicin Vancomycin Teicoplanin Linezolid 肺炎链球菌和 β 溶血链球菌肺炎链球菌 48 株, 按非脑膜炎株折点判读, 其中 PRSP 为 2.1 % β 溶血链球菌对克林霉素 红霉素耐药率较低, 结 果见表 3 Table 3 表 3 肺炎链球菌 ( 非脑膜炎株 ) 和 β 溶血链球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 Susceptibility of non-meningitis Streptococcus pneumoniae and beta-hemolytic Streptococcus to antimicrobial agents (%) PSSP PISP PRSP Beta hemolytic Antimicrobial agent (n=46) (n=1) (n=1) Streptococcus (n=13) S R S R S R S R Penicillin G Ceftriaxone NA NA Cefotaxime Levofloxacin Moxifloxacin NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Erythromycin Vancomycin Clindamycin Linezolid Number is present instead of percentage if it is less than 10. NA,not available.

86 754 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 3 讨论 医院感染革兰阳性球菌中金葡菌 凝固酶阴 性葡萄球菌和肠球菌属居前 3 位, 检出率分别是 44.5 % 30.8 % 和 16.2 % 统计资料显示 MRSA 和 MRCNS 对青霉素 红霉素 克林霉素均表现 出较高的耐药率,MRSA 和 MRCNS 常表现为红霉 素对克林霉素诱导耐药 MRSA 和 MRCNS 对环 丙沙星 (68.9 % 59.1 %) 左氧氟沙星 (52.5 % 46.7 %) 耐药率也相对较高, 对磷霉素 (27.9 % 29.2 %) 利福平 (41.0 % 18.2 %) 的耐药率相对 较低, 说明磷霉素 利福平治疗耐甲氧西林葡萄 球菌有较好的效果 有文献报道, 磷霉素与多数 其他抗菌药物无交叉耐药性 [1] 磷霉素对多种革兰 阳性球菌和革兰阴性杆菌具有广泛抗菌作用 磷 霉素与 β 内酰胺类 氨基糖苷类 万古霉素 喹 诺酮类等抗菌药物联合应用多数有协同作用 还值得一提的是 MRSA 对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑的耐药率 (26.2 %) 较低, 与文献报道相似 支持了有文献报道用甲氧苄啶 - 磺胺甲 [2], 唑经验性 治疗社区获得性 MRSA 所致皮肤软组织感染有良 好疗效这一说法 [3] 本次研究尚未发现耐万古霉素 和利奈唑胺的 MRSA 和 MRCNS, 因此, 两药可 以用于临床有效治疗 我们在统计中发现 MRSA 和 MRCNS 通常表现为多重耐药现象且比较严重, 在临床治疗中带来极大的困难 本次监测数据显示, 粪肠球菌的检出率低于 屎肠球菌, 从耐药率来看屎肠球菌对常用抗菌药 物的耐药率明显高于粪肠球菌, 与有关文献报道 较为一致 [4] 其原因可能是屎肠球菌细胞壁上的 青霉素结合蛋白对青霉素亲和性降低所致 [5], 对此 有实验证实环丙沙星与氨苄西林联用或环丙沙星 庆大霉素 利福平等联用都显示良好的协同作用 本研究发现 1 株耐药万古霉素屎肠球菌 分子流行 病学证实大多数引起人类感染的 VRE 是 CC17 克 隆屎肠球菌 它们除了对万古霉素耐药外, 还对 氨苄西林 大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物耐药, 而且这些菌株通常携带与致病力有关的 esp 毒力因 子基因 [6-8], 国内文献报道,VRE 菌株的表型和基 因型结果显示主要为 VanA 型, 其次为 VanB 型或 VanM 型耐药 [9] 另有报道利奈唑胺在体外对粪肠 球菌和屎肠球菌包括 VRE 均有较好的抑菌活性 [10] 青霉素一直是以社区获得肺炎为代表的肺炎 链球菌感染的经验治疗用药 [11] 本次监测共检出 肺炎链球菌 48 株, 按青霉素非脑膜炎株折点判读, 其中 PRSP 为 2.1 %, 且对大环内酯类和克林霉素 的耐药率突出, 分别为 89.1 % 和 87.0 % 总之, 我们要提高微生物检验质量, 做好革 兰阳性球菌耐药监测工作, 加强合理用药, 这对 严控医院感染是非常必要的 参考文献 : [1] [2] [3] [4] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药 监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(5): 刘瑞平, 曹丽, 赵建平. 痰标本中金黄色葡萄球菌的耐药性 监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(3): 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家 组. 中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛 : 甲氧西 林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略 专家共识 [J]. 中 国感染与化疗杂志,2011,11(6): 杨青, 俞云松, 倪语星, 等 年中国 CHINET 肠球菌属 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(2): [5] 赵春江, 王辉, 褚云卓, 等 年中国 12 所教学医院革兰阳性球菌耐药性研究 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12 (2): [6] TOP J,WILLEMS R,BONTEN M. Emergence of CC17 Enterococcus faecium :from commensal to hospital-adapted pathogen [J]. FEMS Immunol Med Microbial,2008,52(3): [7] ZHU X,ZHENG B,WANG S,et al. Molecular characterization of outbreak-related strains of vancomycin-resistant Enterococcus faecium from an intensive care unit in Beijing,China[J]. J Hosp Infect,2009,72(2): [8] 李茹, 徐晓刚, 李敏, 等. 耐万古霉素肠球菌的基因检测 [J]. 中华检验医学杂志,2010,33(5): [9] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [10] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(5): [11] 孔海深, 杨青, 陈晓, 等. Mohnarcn 2010 年度报告 : 华东地区细菌耐药监测 [J]. 中华医院感染学杂志,2011,21(23): 收稿日期 : 修回日期 :

87 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 论著 5 种抗菌药物体外抗厌氧菌活性研究 程敬伟, 王瑶, 侯欣, 周梦兰, 徐志鹏, 谢秀丽, 徐英春 摘要 : 目的研究氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 厄他培南 甲硝唑和克林霉素对临床多中心标本分离厌氧菌的抗菌活性 方法对 179 株厌氧菌进行 16S rrna 基因测序鉴定 药敏试验参考 CLSI M11-A8 文件, 采用琼脂稀释法测定 5 种抗菌药物对 179 株临床分离厌氧菌的最低抑菌浓度 (MIC) 结果 77 株革兰阴性厌氧杆菌中,56 株拟杆菌属细菌对厄他培南敏感率最高, 为 96.4 %, 对克林霉素敏感率为 39.3 % ;21 株革兰阴性厌氧杆菌对氨苄西林 - 舒巴坦全敏感 43 株革兰阳性厌氧杆菌和 54 株革兰阳性厌氧球菌, 对氨苄西林 - 舒巴坦和厄他培南的敏感率较高 (>87.5%), 对克林霉素的耐药率较高 结论氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 厄他培南对临床常见厌氧菌保持较高的抗菌活性, 不同菌属细菌对甲硝唑耐药率差异较大, 对克林霉素耐药率较高 关键词 : 厌氧菌 ; 最低抑菌浓度 ; 耐药性中图分类号 :R378 ;R978.1 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j In vitro activity of five antimicrobial agents against anaerobic bacteria CHENG Jingwei, WANG Yao, HOU Xin, ZHOU Menglan, XU Zhipeng, XIE Xiuli, XU Yingchun. (Department of Clinical Laboratory, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing , China) Abstract: Objective To determine the in vitro activity of ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid, clindamycin, ertapenem and metronidazole against the anaerobes isolated from multi-center clinical specimens. Methods All the 179 anaerobic isolates were identified by 16S rrna gene sequencing. The MICs were determined by CLSI agar dilution method according CLSI document M11-A8. Results Ertapenem showed the highest susceptibility (96.4 %) against the 56 bacteroides group strains, while clindamycin showed the lowest activity (39.3 % susceptible). The remaining 21 strains of gram negative bacilli were all sensitive to ampicillin-sulbactam. In addition, ampicillin-sulbactam and ertapenem showed high activity against the 43 strains of gram positive bacilli and 54 strains of gram positive cocci (at least 87.5 % susceptible). The antimicrobial activity of clindamycin was much lower. Conclusions Ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid, and ertapenem showed high activity against most of the clinical anaerobic strains. The activity of metronidazole differed much among different species. Clindamycin showed the lowest antianaerobic activity. Key words: anaerobe; minimum inhibitory concentration; antibiotic resistance 厌氧菌在自然界广泛分布, 与人类有关的大多数厌氧菌为正常定值菌群或条件致病菌 机体 基金项目 : 国家卫生计生委公益性行业科研专项 ( ) 作者单位 : 中国医学科学院北京协和医院检验科, 中国医学科学院北京协和医学院研究生院, 北京 作者简介 : 程敬伟 (1989 ), 男, 博士研究生, 主要从事微生物鉴定及耐药机制研究 通信作者 : 徐英春, xycpumch@139.com 深部组织损伤和免疫力低下是形成厌氧菌感染的重要原因 在感染性疾病中, 厌氧菌感染占有很 大比例, 尤其是深部感染, 严重者可危及生命 [1] 厌氧菌常与需氧菌或兼性厌氧菌共同引起混合感染 厌氧菌感染既往多以经验用药为主, 随着抗菌药物的广泛使用, 厌氧菌的药敏谱不断变迁, 耐药率逐年增加, 厌氧菌耐药的问题在欧洲 美国 加拿大和新西兰均有报道 [2-4], 但我国目前尚缺乏

88 756 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 大规模的流行病学资料 了解引起感染的厌氧菌 耐药性, 对合理使用抗菌药物及制定防治策略非 常重要 厌氧菌标本的采集 运输 培养条件要求较高, 且药敏试验操作复杂, 制约了其在临床微生物实 验室的常规开展 美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 仅推荐对导致重度感染如菌血症 脑脓肿 心内膜炎 骨髓炎及关节感染等厌氧菌或分离自 无菌体液及经验治疗失败的菌株检测药敏 临床 治疗厌氧菌感染通常经验性使用广谱抗菌药物, 主要包括 β 内酰胺类 β 内酰胺类 -β 内酰胺酶抑 制剂复合制剂 甲硝唑 氯霉素 克林霉素 大 环内脂类 四环素和喹诺酮类等 [5] 本研究旨在 通过多中心收集的厌氧菌检测临床常用的 5 种抗 菌药物包括氨苄西林 - 舒巴坦 厄他培南 克林霉素 阿莫西林 - 克拉维酸和甲硝唑的体外药敏结果 1 材料与方法 1.1 材料 实验菌株及来源 年 6 月 年 9 月收集 10 所医院分离的 146 株厌氧菌, 来源于 外科腹腔感染和妇科盆腔感染患者感染部位标本, 所有标本使用运输拭子 ( 意大利 COPAN 公司 ) 运 送至北京协和医院检验科细菌室, 进行厌氧菌培 养 年 10 月 年 3 月收集北京协和 医院血培养分离的厌氧菌 33 株 所有菌株均冻存 于 -80 冰箱 179 株厌氧菌中, 包括 13 个菌属, 37 个菌种 其中北京协和医院 52 株, 河北省人 民医院 45 株, 北京世纪坛医院 26 株, 西安交通 大学医学院附属第一医院 17 株, 北京大学人民医 院 12 株, 天津市人民医院 9 株, 包头市中心医院 7 株, 天津市南开医院 6 株, 第四军医大学附属 唐都医院 3 株, 山西医科大学附属第二医院 2 株 质控菌株为脆弱拟杆菌 ATCC 和大肠埃希菌 ATCC 培养基厌氧菌药敏使用含有 5 %(v/v) 脱纤维羊血 氯化血红素 (5 mg/l) 和维生素 K1 (1 mg/l) 的强化布氏琼脂培养基 布氏培养基为 英国 OXOID 公司产品, 血红素和维生素 K1 为西 格玛奥德里奇公司产品 ; 脱纤维羊血从万峰动物 饲养场购买 抗菌药物氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 厄他培南 克林霉素购于中国食品药品检定研究院, 甲硝唑购于德国 Dr. Ehrenstorfer 公司 其中氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸配比为 方法 菌株鉴定所有菌株采用 16S rrna 基因测序技术进行鉴定 扩增引物为 5F (5 -TTGGA GAGTTTGATCCTGGCTC-3 ) 和 1194R(5 -ACGT CATCCCCACCTTCCTC-3 ) 测序引物使用 5F 和 810R(5 -GGCGTGGACTTCCAGGGTATCT-3 ), 具体操作参考文献报道 [6] MIC 测定参考 CLSI 2012 年版 M11-A8 [7] 推荐的琼脂稀释法, 对 179 株厌氧菌进行药敏试验 使用日本 Sakuma 多点接种仪接种 药敏平皿自然干燥后置于 35 孵箱厌氧培养 48 h, 观察结果, 质控菌株同时参与试验, 所有厌氧菌同步进行耐氧试验 结果判读及统计分析药敏结果判读参考 CLSI M11-A8 文件标准 [7] 折点参考 2015 年版 M100-S25 文件标准 [8] 采用 SPSS 17.0 统计软件对药敏结果进行分析 2 结果 2.1 革兰阴性厌氧菌 56 株拟杆菌属细菌对厄他培南敏感率最高, 为 96.4 %, 对阿莫西林 - 克拉维酸和甲硝唑也保持着较高的敏感率, 分别 89.3 % 和 87.5 %, 对克林霉素敏感率仅为 39.3 % 10 株普雷沃菌属对氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸和厄他培南均敏感 6 株不解糖卟啉单胞菌中 2 株对克林霉素耐药, 对其余 4 种药物保持较高的敏感性, 而 5 株柯氏动弯杆菌均对克林霉素耐药 5 株小韦荣球菌中,4 株对甲硝唑耐药 见表 革兰阳性厌氧杆菌 18 株乳杆菌属细菌对氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸完全敏感, 仅 1 株对厄他培南耐药, 但全部对甲硝唑耐药, 对克林霉素的敏感率也仅为 27.8 % 11 株梭菌属细菌对氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 厄他培南和甲硝唑的敏感率均在 90 % 以上, 对克林霉素的敏感率仅为 45.5 % 8 株痤疮丙酸杆菌对氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 厄他培南保持较高的敏感率, 但均对甲硝唑耐药 见表 革兰阳性厌氧球菌 54 株革兰阳性厌氧球菌均对氨苄西林 - 舒巴坦

89 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 1 5 种抗菌药物对 179 株临床厌氧菌的抗菌活性 Table 1 In vitro activity of five antimicrobial agents against 179 strains of anaerobic bacteria Organism /antimicrobial agent Gram negative bacilli (n=77) Bacteroides spp (n=56) MIC /(mg/l) Susceptibility / % Range MIC 50 MIC 90 Sensitive Resistant Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole Clindamycin > > Prevotella spp (n=10) Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole Clindamycin > Porphyromonas asaccharolytica (n=6) a Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole Clindamycin > Mobiluncus curtisii (n=5) a Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole > Clindamycin 64->256 >256 > Gram negative cocci(n=5) Veillonella parvula (n=5) a Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole Clindamycin Gram positive bacilli(n=43) Lactobacillus spp (n=18) Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole 128->256 >256 > Clindamycin > > Clostridium spp (n=11) Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid

90 758 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 Organism /antimicrobial agent MIC /(mg/l) Susceptibility / % Range MIC 50 MIC 90 Sensitive Resistant Ertapenem Metronidazole > Clindamycin Propionibacterium acnes (n=8) a Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole >256 >256 > Clindamycin > Eggerthella spp (n=6) a Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole Clindamycin > Gram positive cocci (n=54) Peptoniphilus spp (n=25) Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole Clindamycin > > Peptostreptococcus spp (n=11) Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole Clindamycin > > Anaerococcus spp (n=9) a Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole Clindamycin 0.25-> Finegoldia magna (n=9) a 表 1( 续 ) Table 1(continued) Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ertapenem Metronidazole Clindamycin > > a Number of isolates is present instead of percentage if the number of test strains is less than 10.

91 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 敏感, 对厄他培南的敏感率在 90 % 以上, 对阿莫西林 - 克拉维酸的敏感率为 77.8 %~92% 对甲硝唑的敏感率为 55.6 %~77.8% 对克林霉素的耐药率较高, 其中嗜胨菌属 消化链球菌属及大芬格尔德菌耐药率超过 65 % 见表 1 3 讨论 阿莫西林 - 克拉维酸 厄他培南保持较高的敏感率, 但对克林霉素的耐药率较高 临床微生物实验室应监测厌氧菌耐药性的变迁, 并进一步研究其耐药机制, 提高实验室诊断能力, 为临床合理使用抗菌药物提供有效的数据支撑 参考文献 : 与人类有关的大多数厌氧菌为正常定值菌群或条件致病菌 脑脓肿 肝脓肿, 以及接受免疫抑制剂等引起的内源性厌氧菌感染和长期慢性消耗性疾病诱发的继发性厌氧菌感染临床上较为常见 [9] 传统认为的 无菌性 感染通常是未检测厌氧菌而得出的错误认识 厌氧菌感染既往多以经验用药为主, 但随着抗菌药物的广泛使用, 厌 氧菌的耐药谱不断变迁, 耐药率逐年增高 [10] 了 解临床常见厌氧菌感染的病原谱和药敏谱对抗感染治疗十分重要 本课题为多中心参与的厌氧菌药物敏感性研究 研究纳入了 179 株临床分离厌氧菌, 共 13 个菌属, 37 个菌种, 覆盖范围广, 且所有菌株经 16S r RNA 基因测序技术鉴定至种水平, 参考 CLSI 推荐的琼脂稀释法进行药敏检测, 研究常见病原菌的药敏谱 研究发现, 最常见的厌氧菌感染为拟杆菌属细菌, 其对厄他培南敏感率最高, 为 96.4 %, 与德国的一项多中心研究相似 [11] ; 对克林霉素的耐药率超过 50 %, 接近欧洲 韩国和中国台湾的报道 [2,12-13], 对阿莫西林 - 克拉维酸和甲硝唑的敏感率在 80 % 以上 小韦荣球菌对甲硝唑耐药率较高, 其他革兰阴性厌氧菌对氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 厄他培南保持较高的敏感性 革兰阳性杆菌中, 丙酸杆菌属和乳杆菌属细菌均对甲硝唑耐药, 其余厌氧菌对氨苄西林 - 舒巴坦 阿莫西林 - 克拉维酸 厄他培南和甲硝唑的敏感率较高, 对克林霉素敏感率较低 克林霉素的应用是诱发艰难梭菌感染的风险因素 [14] 革兰阳性球菌中, 对氨苄西林 - 舒巴坦 厄他培南的敏感率超过 90 %, 与美国和欧洲的报道相似 [15], 对甲硝唑的敏感率仅为 70 % 左右, 对克林霉素的耐药率较高, 显著高于国外的报道 (7%~20%) [10] 韩国和加拿大的 2 项研究表明克林霉素的敏感率在逐渐下降 [16-17], 同样, 我们的研究发现厌氧菌对 5 种抗菌药物中克林霉素的敏感率最低, 这可能与克林 霉素在中国的广泛应用相关 [18] 因此, 临床常见厌氧菌对氨苄西林 - 舒巴坦 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] 苏建荣, 马纪平. 实验室开展厌氧菌检查的重要性 [J]. 中华检验医学杂志,2007,30(1): NAGY E,URBAN E,NORD CE,et al. Antimicrobial susceptibility of Bacteroides fragilis group isolates in Europe : 20 years of experience [J]. Clin Microbiol Infect,2011,17(3): SNYDMAN DR,JACOBUS NV,MCDERMOTT LA,et al. Lessons learned from the anaerobe survey:historical perspective and review of the most recent data ( )[J]. Clin Infect Dis,2010,50 (Suppl 1):s26-s33. ROBERTS SA,SHORE KP,PAVIOUR SD,et al. Antimicrobial susceptibility of anaerobic bacteria in New Zealand : [J]. J Antimicrob Chemother,2006,57(5): BROOK I,WEXLER HM,GOLDSTEIN EJ. Antianaerobic antimicrobials :spectrum and susceptibility testing [J]. Clin Microbiol Rev,2013,26(3): SIMMON KE,MIRRETT S,RELLER LB,et al. Genotypic diversity of anaerobic isolates from bloodstream infections [J]. J Clin Microbiol,2008,46(5): Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria ; approved standard-eighth edition[s]. 2012,M11-A8. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing ;twenty-fifth informational supplement[s]. 2015,M100-S25. BROOK I. Spectrum and treatment of anaerobic infections [J]. J Infect Chemother,2016,22(1):1-13. SCHUETZ AN. Antimicrobial resistance and susceptibility testing of anaerobic bacteria [J]. Clin Infect Dis,2014,59(5): SEIFERT H,DALHOFF A,GROUP PS. German multicentre survey of the antibiotic susceptibility of Bacteroides fragilis group and Prevotella species isolated from intra-abdominal infections :results from the PRISMA study [J]. J Antimicrob Chemother,2010,65(11): LIU CY,HUANG YT,LIAO CH,et al. Increasing trends in antimicrobial resistance among clinically important anaerobes and Bacteroides fragilis isolates causing nosocomial infections : Emerging resistance to carbapenems [J]. Antimicrob Agents Chemother,2008,52(9): LEE Y,PARK Y,KIM MS,et al. Antimicrobial susceptibility patterns for recent clinical isolates of anaerobic bacteria in South Korea [J]. Antimicrob Agents Chemother,2010,54(9): BASSETTI M,VILLA G,PECORI D,et al. Epidemiology,

92 760 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection [J]. bacteria in Ontario, [J]. Anaerobe,2014,28 :120- Expert Rev Anti Infect Ther,2012,10(12): [15] KOETH LM,GOOD CE,APPELBAUM PC,et al. [17] YIM J,LEE Y,KIM M,et al. Antimicrobial susceptibility Surveillance of susceptibility patterns in 1297 European and US of clinical isolates of Bacteroides fragilis group organisms anaerobic and capnophilic isolates to co-amoxiclav and five other recovered from 2009 to 2012 in a Korean hospital [J]. Ann Lab antimicrobial agents [J]. J Antimicrob Chemother,2004,53(6): Med,2015,35(1): [18] 曾化松王艳琳. 抗生素滥用的现状及应对策略 [J]. 中国卫生 [16] MARCHAND-AUSTIN A,RAWTE P,TOYE B,et al. 事业管理,2012,29(5): Antimicrobial susceptibility of clinical isolates of anaerobic 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 波多黎各报告第 1 例经蚊传播的寨卡病毒感染 Puerto Rico reports first case of Zika virus, spread by mosquitoes 2016 年 1 月 1 日 ( 路透社 [NICK BROWN 和 VICTORIA CAVALIERE])- 波多黎各报道第 1 例波多黎各本地获得寨卡病毒感染, 一种由蚊子传播的病毒, 已横跨南美洲和加勒比地区, 巴西官方认为与严重的出生缺陷有关 波多黎各国会办公室已与美国疾病预防控制中心联系, 并已确认此例为寨卡病毒感染 寨卡病毒于 20 世纪 40 年代最早在非洲发现 这种由蚊子传播的疾病已在巴西 巴拿马 委内瑞拉 萨尔瓦多 墨西哥 苏里南 多米尼加共和国 哥伦比亚 危地马拉和巴拉圭等国发现 巴西小头畸形婴儿出生数激增可能与寨卡病毒有关 被携带寨卡病毒的蚊子叮咬后 3~12 d, 四分之三的被叮咬者会出现症状, 包括轻度发热 皮疹 结膜炎 头痛和关节痛 编辑点评 : 寨卡病毒感染早期临床上无法与非复杂登革热和基孔肯雅热鉴别, 三者均由伊蚊 传播 绝大多数西半球的寨卡病毒感染发生在巴西和哥伦比亚, 拉丁美洲国家报道较少, 加勒比地区仅有散发病例 2015 年 12 月 26 日, 巴西报告 余例小头畸形新生儿 在寨卡病毒出现之前 ( 年 ) 每年报告的小头畸形仅为 139~167 例 寨卡病毒与小头畸形的关系尚不明确 约 80 % 的寨卡病毒感染病例无症状, 同时在巴西经血清学检查或病毒分离得到病毒证实的临床病例相对较少 此外, 尽管在哥伦比亚有数以千计的寨卡病毒感染疑似病例, 但该国并未有小头畸形婴儿的报道 News. Puerto Rico reports first case of Zika virus,spread by mosquitoes. Clin Infect Dis,2016 :62(1 April). 康悦摘译张菁审校 收稿日期 :

93 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 论著 炎症性肠病患者中艰难梭菌感染的分子流行特征 秦娟秀, 马硝惟, 戴颖欣, 王亚楠, 刘倩, 李敏 摘要 : 目的初步研究上海仁济医院炎症性肠病患者中艰难梭菌的分子流行特征, 为炎症性肠病患者中艰难梭菌感染的监控提供证据 方法对 2014 年 6 月 年 6 月的 222 份炎症性肠病腹泻患者粪便标本进行艰难梭菌毒素检测和厌氧培养 采用多位点序列分型 (MLST) 进行分型, 传统 PCR 方法检测其毒素基因, 琼脂稀释法检测艰难梭菌体外药物敏感性, 同时对炎症性肠病患者所在病房进行环境中艰难梭菌检测 结果 222 份粪便标本中艰难梭菌的检出率为 13.5 % (30/222), 克罗恩病和溃疡性结肠炎患者中艰难梭菌检出率为 15.7 %(22/140) 和 9.8 %(8/82), 病房环境共检出 4 株艰难梭菌 MLST 分型 22 株艰难梭菌为 14 种 ST 型, 主要型别为 ST54 型 PCR 检测毒素基因显示 TcdA+TcdB+ 菌株为主 (72.7%, 16/22), 未检出二元毒素 22 株艰难梭菌对氯霉素 四环素 氨苄西林 甲硝唑 万古霉素和美罗培南均敏感, 对克林霉素耐药率较高, 为 63.6 %,8 株对莫西沙星耐药 结论炎症性肠病腹泻患者中艰难梭菌毒素基因以 TcdA+TcdB+ 型为主, 菌株克隆以 ST54 型为主, 该型菌株在病房环境中也有检出 应当密切监测炎症性肠病患者中艰难梭菌的感染毒素基因 关键词 : 艰难梭菌 ; 炎症性肠病 ; 药敏试验 ; 多位点序列分型 ; 毒力基因中图分类号 :R378.8 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Molecular epidemiological analysis of Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease QIN Juanxiu, MA Xiaowei, DAI Yingxin, WANG Yanan, LIU Qian, LI Min. (Department of Clinical Laboratory, Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai , China) Abstract: Objective We evaluated the molecular epidemiology of Clostridium difficile strains in patients with inflammatory bowel disease in our hospital so as to provide evidence for effective surveillance of C. difficile infection. Methods From June 2014 to June 2015, a total of 222 stool samples were collected from inpatients with inflammatory bowel disease and sent to clinical microbiological lab to test C. difficile by VIDAS fluorescence enzyme immunoassay and culture. We analyzed the clonal relatedness of bacterial strains by multilocus sequence typing (MLST), antimicrobial resistance pattern by agar dilution method and prevalence of toxin genes by conventional PCR. Simultaneously, we also examined the environment of the ward where the patients stayed. Results The C. difficile was identified in 30 (13.5%) of the 222 patients. The incidence of C. difficile infection (CDI) was 15.7% (22/140) in patients with Crohn s disease and 9.8% (8/82) in patients with ulcerative colitis. Four strains of C. difficile were isolated from the ward environment. All the 22 clinical strains from stool samples were typed into 14 STs by MLST analysis. The most common type was ST54 (5 strains). Most (72.7%) of the 22 strains belonged to toxin A+B+. However, no isolates contained binary toxin genes. Of the C. difficile strains evaluated, 63.6% displayed resistance to clindamycin and eight strains were resistant to moxifloxacin. All the strains were susceptible to the other six drugs, i.e., chloramphenicol, tetracycline, ampicillin, metronidazole, vancomycin and meropenem. Conclusions Strains with toxin A+B+ were the most common C. difficile isolates. ST54 was the most predominant STs in patients with inflammatory bowel disease in our hospital. It s necessary to focus on the surveillance of C. difficile infection in patients with inflammatory bowel disease. 作者单位 : 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科, 上海 Key words: Clostridium difficile; inflammatory bowel 作者简介 : 秦娟秀 (1989 ), 女, 硕士研究生, 初级检验师, disease; antimicrobial susceptibility testing; multilocus 主要从事病原微生物的致病机制研究 sequence typing; virulence factor 通信作者 : 李敏, ruth-limin@126.com

94 762 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 艰难梭菌是革兰阳性有芽孢的厌氧菌, 艰难梭菌毒素 A 和 B 是导致肠道炎症和组织病变的主要致病因子 艰难梭菌引起的感染可从轻微腹泻发展至假膜性肠炎甚至死亡 仅在美国,2009 年艰难梭菌感染比 2002 年增长了 237 %, 每年因艰 难梭菌感染治疗的支付大约 1.2~3 亿美元 [1] 炎症性肠病是病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病, 包括溃疡性结肠炎和克罗 恩病 在中国地区,WANG 等 [2] 将 年 每 5 年划分为一个阶段, 最后一个 5 年较第一个 5 年炎症性肠病的发病率增加了 8.5 倍 多篇文献证明炎症性肠病患者是艰难梭菌的易感人群, 炎症性肠病患者中艰难梭菌感染的发病率较非炎症性肠病患者高且呈上升趋势 [3-7] 因此探究炎症性肠病中艰难梭菌感染传播情况, 尤其是分子流行特征, 可以更好地为炎症性肠病患者艰难梭菌的感染监控提供参考 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集 2014 年 6 月 年 6 月的炎症性肠病腹泻患者粪便标本 222 份进行艰难梭菌筛查 腹泻的诊断标准为 : 每天大便次数 3 次, 粪便性状异常, 症状连续 3 d, 排除灌肠和泻药的使用 炎症性肠病的分类依据国际疾病分类第 9 版 (ICD-9 555,556) [8], 诊断标准参考文献 [9] 本研究以患者出院诊断来确定疾病的分类, 并依据患者的住院号进行查询统计患者年龄 性别 疾病等相关临床信息, 并收集环境标本检测艰难梭菌 培养基和抗菌药物艰难梭菌的选择性培养基为 CDIF( 法国生物梅里埃公司 ),Brucella 琼脂培养基为美国 BD 公司生产, 抗菌药物包括氯霉素 四环素 氨苄西林 莫西沙星 甲硝唑 万古霉素 克林霉素和美罗培南, 来自美国 Sigma 公司 主要仪器与试剂 mini VIDAS 仪器, 法国生物梅里埃公司 ;PCR 扩增仪, 新加坡公司 ; 基质辅助激光解析电离飞行时间质谱分析 (MALDI TOF MS), 德国 BrukerDaltonik 公司 ;PCR 试剂盒和细菌基因组提取试剂盒, 中国天根有限公司 ; 毒素检测 CDAB 试剂盒, 法国生物梅里埃公司 ; DNA Marker, 日本 TaKaRa 公司 1.2 方法 艰难梭菌的检测对粪便标本同时进行 VIDAS 荧光酶联免疫技术检测 A/B 毒素, 并将标本接种到 CDIF 进行选择性厌氧培养 48 h 可疑菌落接种到 Brucella 血平皿 ( 添加剂为 5 mg/l 血红素, 1 mg/l 维生素 K) 进行纯分, 采用 MALDI-TOF MS 对疑似菌株进行鉴定并同时保存菌株 环境中的艰难梭菌检测, 用无菌棉签蘸取无菌生理盐水采集医务人员 患者 看护人员和运输人员的手以及病房的物品表面 厕所 门把手和地面标本, 接种在 CDIF 平皿厌氧培养 48 h, 后续步骤同粪便标本中艰难梭菌的检测 核糖体分型 (PCR ribotype) 和多位点序列分型 (MLST) PCR 核糖体分型参照文献 [10] 方法进行 所得分型图谱以英文字母 A B C D 等顺序进行分型 MLST 参考网站 http ://pubmlst. org/cdifficile/, 设计 7 对管家基因 (adk,atpa, dxr,glya,reca,soda,tpi) 设计引物 ( 引物序列见表 1), 进行 PCR 检测 PCR 产物送上海铂尚有限公司进行双向测序, 测序结果在该网站进行比对 [11] 并将 7 对管家基因拼接, 利用 MEGA.4 建树, 进行进化分析 毒素基因的检测对 tcda 和 tcdb 基因进行扩增, 对毒素双阴性菌株利用 Lok1/Lok3 进行非产毒株的确认 引物序列见表 1 同时检测二元毒素 (ctda 和 ctdb) PCR 扩增 tcda 和 tcdb 基因的负调控基因 tcdc 并测序, 检测是否有 18 bp 的缺失 药敏试验参照 CLSI 推荐的琼脂稀释法测定 8 种药物的 MIC [12] 将菌悬液调到 10 7 CFU/ ml, 并取 1 µl 接种到 Brucella 血平皿 ( 添加剂为 5 mg/l 血红素,1 mg/l 维生素 K) 药敏试验结果参照 CLSI 2015 年标准判读 药物折点为 : 氯霉素 32 mg/l; 氨苄西林 2 mg/l; 四环素 16 mg/l; 甲硝唑 32 mg/l ; 莫西沙星 8 mg/l ; 美罗培南 16 mg/l ; 克林霉素 8 mg/l 参照欧洲药物敏感性委员会 (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing,EUCAST) 标准, 万古霉素的折点为 2 mg/l.(clinicalbreak points-bacteria v6.0,http :// 2 结果 2.1 艰难梭菌检测收集粪便标本 222 份, 其中克罗恩病患者 140 份, 溃疡性结肠炎患者 82 份 ; 环境标本 100 份 粪便中艰难梭菌检出率为 13.5 %(30/222)( 艰难梭菌毒素检测阳性或培养出毒素阳性菌株 ), 其中 A/

95 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 1 艰难梭菌 MLST 核糖体分型和毒素检测的相关引物 Table 1 Primers used for MLST,PCR ribotyping and detection of toxin genes Primer Gene Sequence (5 3 ) Fragment size /bp adk-f adk TTACTTGGACCTCCAGGTGC 635 adk-r TTTCCACTTCCTAAGGCTGC atpa-f atpa TGATGATTTAAGTAAACAAGCTG 674 atpa-r AATCATGAGTGAAGTCTTCTCC dxr-f dxr GCTACTTTCCATTCTATCTG 525 dxr-r CCAACTCTTTGTGCTATAAA glya-f glya ATAGCTGATGAGGTTGGAGC 625 glya-r TTCTAGCCTTAGATTCTTCATC reca-f reca CAGTAATGAAATTGGGAGAAGC 705 reca-r ATTCAGCTTGCTTAAATGGTG soda-f soda CCAGTTGTCAATGTATTCATTTC 585 soda-r ATAACTTCATTTGCTTTTACACC tpia-f tpia ATGAGAAAACCTATAATTGCAG 640 tpia-r TTGAAGGTTTAACTTCCACC tcda-f TcdA AGATTCCTATATTTACATGACAATAT Positive: 369 tcda-r GTATCAGGCATAAAGTAATATACTTT Negative: 110 NK104 (tcdb-f) TcdB GTGTAGCAATGAAAGTCCAAGTTTACGC 204 NK105 (tcdb-r) CACTTAGCTCTTTGATTGCTGCACCT cdtb-f cdtb CTTAATGCAAGTAAATACTGAG 510 cdtb-r AACGGATCTCTTGCTTCAGTC cdta-f cdta TGAACCTGGAAAAGGTGATG 375 cdta-r AGGATTATTTACTGGACCATTTG PaL15 (tcdc-f) tcdc TCTCTACAGCTATCCCTGGT 673 PaL16 (tcdc-r) AAAAATGAGGGTAACGAATTT 16S 16-23SrDNA GTGCGGCTGGATCACCTCCT Multiple bands 23S CCCTGCACCCTTAATAACTTGACC Lok1 PaLoc GCCAGAGGAGGTTATCCACATTG 773 Lok3 TAACTTTTACAGTAACTGCTCCTCC B 毒素检测方法检出率为 8.1 %(18/222), 培养艰难梭菌 22 株, 检出率为 9.9 %(22/222) 克罗恩病患者中艰难梭菌检出率为 15.7 %(22/140), 溃疡性结肠炎患者中检出率为 9.8 %(8/82) 培养方法比毒素检测方法检出率高, 联合两种方法能提高艰难梭菌检出率 克罗恩病患者中艰难梭菌检出率较溃疡性结肠炎患者高 环境中共检测出 4 株艰难梭菌, 均来自病房厕所 2.2 基因分型 MLST 结果显示 : 检出 14 种 ST 型, 主要菌株为 ST54 型 (5 株 ), 其次为 ST2(2 株 ) ST35 (2 株 ) ST39 (2 株 ) ST98(2 株 ) ST37(1 株 ) ST139 (1 株 ) ST81(1 株 ) ST8 (1 株 ) ST14 (1 株 ) ST3(1 株 ) ST55(1 株 ) ST102 (1 株 ) 和 ST99(1 株 ) 5 株 ST54 菌株, 均来自溃疡性结肠炎患者 在克罗恩病患者中艰难梭菌的 ST 型比较分散 ( 图 1) 环境中 4 株艰难梭菌, ST 型为 ST54 ST35 ST185 和 ST81 1 株 ST185 未在患者中检出, 其余 3 株均在患者中有检出 进化树显示 : 将菌株分为 2 部分 :MLST Clade1 和 MLST Clade 4 核糖体分型将艰难梭菌分成 7 种型别 (A B C D E F 和 G) 其中核糖体 A 型包括 ST2 ST3 ST14 ST185 和 ST102;B 型对应 ST98;C 型对应 ST8 ST55 和 ST99;D 型对应 ST35 和 ST135;E 对应 ST54;F 对应 ST81 和 ST37;G 对应 ST39

96 764 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 RJ code for the C. difficile strain isolated from Renji Hospital; CD: Crohn s disease; UC:ulcerative colitis. Figure 图 1 炎症性肠病患者和病房环境中感染艰难梭菌的进化分析 Evolution of the Clostridium difficile strains isolated from patients with inflammatory bowel disease and their environment 毒素基因检测 检 出 的 22 株 艰 难 梭 菌 中 TcdA+TcdB+ 型 菌 株 16 株 72.7 % TcdA-TcdB+ 菌株 4 株 18.2 % 3 讨论 近年来 艰难梭菌的感染率和严重程度均呈 和 TcdA-TcdB- 菌 株 2 株 9.1 % 溃 疡 性 结 肠 炎 患者中 8 株艰难梭菌均为 TcdA+TcdB+ 菌株 克罗 不断上升趋势 炎症性肠病患者中艰难梭菌的感 恩病患者中 14 株艰难梭菌 TcdA+TcdB+ 菌株 8 株 是艰难梭菌感染的危险因素 BOSSUYT 等 [13] 发 57.1 % TcdA-TcdB+ 菌 株 4 株 28.6 % TcdATcdB- 菌 株 2 株 14.3 % TcdA+TcdB+ 的 菌 株 以 现炎症性肠病患者与非炎症性肠病患者相比 艰 ST54/ 核 糖 体 E 为 主 TcdA-TcdB+ 的 菌 株 包 括 2 症性肠病患者多采用激素和免疫抑制剂治疗 肠 株 ST81 和 1 株 ST37 核糖体为 F 型 TcdA-TcdB- 道生理和解剖结构改变 明显增加了艰难梭菌感 菌株 2 株则均为 ST39/ 核糖体 G 型 所有菌株均 未检出二元毒素 也未检出 TcdC 基因 18 bp 的缺失 2.4 药敏试验 染的风险 染率也呈现上升趋势 多篇文献报道炎症性肠病 难梭菌的感染率高出 3.75 倍 KIM 等 [14] 报道炎 不同方法学对艰难梭菌的检出率不同 本次 调 查 中 我 们 采 取 了 2 种 方 法 VIDAS 荧 光 酶 联 炎症性肠病患者中艰难梭菌对克林霉素的耐 免疫技术检测 A/B 毒素和 CDIF 培养基选择性培 药率较高 为 63.6 % 14/22 8 株艰难梭菌对莫 养 后者的检出率较前者高 9.9 % 对 8.1 % 联 西沙星耐药 所有菌株对氯霉素 四环素 氨苄 合两种方法可提高艰难梭菌的检出率 13.5 % 西林 甲硝唑 万古霉素和美罗培南 6 种药物均 VIDAS 检测毒素操作简单 结果较快 但灵敏度 敏感 结果见表 2 较低 培养方法操作较为复杂 培养后还需进行 PCR 鉴定毒素基因 周期较长 但该方法可用于

97 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 2 炎症性肠病患者感染的艰难梭菌药敏结果 Table 2 Antibiotic resistance patterns in 22 C.difficile clinical isolates from patients with inflammatory bowel disease (mg/l) Isolate Chloramphenicol Ampicillin Tetracycline Vancomycin Metronidazole Moxifloxacin Meropenem Clindamycin RJ2 < < <4 16 RJ6 < <4 16 RJ5 <4 1 < <4 2 RJ7 <4 0.5 < <4 16 RJ <2 < <4 16 RJ11 <4 1 < <4 16 RJ17 < <4 16 RJ20 < <4 16 RJ21 < < <4 16 RJ22 < <4 2 RJ24 < <4 16 RJ25 < <4 2 RJ27 <4 0.5 <2 < <4 16 RJ28 <4 0.5 < <4 16 RJ33 <4 1 <2 < <4 16 RJ34 <4 0.5 < <4 2 RJ40 < <4 16 RJ42 <4 0.5 <2 < <4 2 RJ45 <4 0.5 < <4 2 RJ48 <4 0.5 < <4 2 RJ55 <4 0.5 < <4 16 RJ68 <4 0.5 < <4 2 RJ :code for the C. difficile strains isolated from Renji Hospital. 艰难梭菌的分子特征研究 不同地区, 不同病种患者艰难梭菌的感染率不同 近年来, 国外报道炎症性肠病患者中的艰难梭菌感染发病率为 1 %~28% [3-6], 来自美国 欧洲 日本和印度等国家文献证明溃疡性结肠炎 患者相比克罗恩病患者更易患艰难梭菌感染 [15-17] 国内仅李婷等 [7] 2013 年报道的感染率为 28.6 % (8/28); 荀津等 [18] 报道 2011 年感染率为 % (6/56), 克罗恩病患者艰难梭菌感染的发病率较溃疡性结肠炎患者高 我院炎症性肠病患者中艰难梭菌的发病率为 13.5 %, 与国内外相比处于中间水平, 克罗恩病患者的发病率高于溃疡性结肠炎患者 (15.7% 对 9.8 %), 与荀津等报道的结果相符 相比于李婷等的 28 例样本, 本组炎症性肠病的患者较多 (222 例 ), 且克罗恩病患者比溃疡性结肠炎患者多, 这可能是与其结果不同的原因 不同地区艰难梭菌的流行克隆也不同 在美 国和部分欧洲国家以 RT027 型艰难梭菌为主 [19-20], 在亚洲如日本 韩国 中国等, 则以 RT017 为主 [21] RT027 型艰难梭菌在中国少有报道 [22] 本研究艰 难梭菌主要流行菌株为 ST54, 且环境中也检测到 ST54 ST54 占国内孕妇感染艰难梭菌第二位 该型菌株在智利 日本 印度等地均有检出 [23], [24], 也在斯洛文尼亚的 5 种动物 ( 猪 狗 猫等 ) 粪 便中检出 [25], 说明该型菌株在世界广泛分布 在病房厕所中检测出 4 株艰难梭菌,3 株同时 在炎症性肠病患者粪便中检出, 仅有 1 株 ST185 未在患者中检出 主要流行菌株为 ST54 艰难梭 菌的传播途径为粪 - 口传播, 且孢子是艰难梭菌长 期存在于环境中并造成传播的重要因素 在病房 厕所中检出, 提示艰难梭菌通过粪便排出体外并 以孢子形式存在环境中 虽然尚无法判断患者 - 环 境 - 患者具体传播途径, 但应该及时监测病房环境 中的艰难梭菌, 深入系统的研究, 从而预防艰难

98 766 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 梭菌的传播 本次调查只选取了炎症性肠病患者 中艰难梭菌感染的腹泻病例, 很难区分腹泻是艰 难梭菌感染还是患者本身炎症性肠病活动引起, 很多感染的炎性指标 ( 白细胞 C 反应蛋白等 ) 在 炎症性肠病活动期也会升高 因此需寻求区分两 者的生物标志物从而为临床治疗提供理论依据 总之, 本院炎症性肠病患者中艰难梭菌感染 发病率较高, 以 TcdA+TcdB+ 型的产毒菌株为主 流行的克隆菌株以 ST54 为主, 其他型别散在分布 应及时监测炎症性肠病患者中艰难梭菌的感染 参考文献 : [1] RUPNIK M,WILOX MH,GERDING DN. Clostridium difficile infection :new developments in epidemiology and pathogenesis [J]. Nat Rev Microbiol,2009 (7): [2] WANG YF,OUYANG Q,HU RW. Progression of inflammatory bowel disease in China[J]. J Dig Dis,2010,11(2): [3] TRIFAN A,STANCIU C,STOICA O,et al. Impact of Clostridium difficile infection on inflammatory bowel disease outcome :a review[j]. World J Gastroenterol,2014,20(33): [4] RICCIARDI R,OGILVIE JW JR,ROBERTS PL,et al. Epidemiology of Clostridium difficile colitis in hospitalized patients with inflammatory bowel diseases[j]. Dis Colon Rectum,2009,52(1): [5] NGUYEN GC,KAPLAN GG,HARRIS ML,et al. A national survey of the prevalence and impact of Clostridium difficile infection among hospitalized inflammatory bowel disease patients[j]. Am J Gastroenterol,2008,103(6): [6] JEN MH,SAXENA S,BOTTLE A,et al. Increased health burden associated with Clostridium difficilediarrhoea in patients with inflammatory bowel disease[j]. Aliment Pharmacol Ther, 2011,33(12): [7] 李婷, 王红玲, 夏冰, 等. 艰难梭菌在炎症性肠病围手术期患者中的感染及其相关危险因素 [J]. 中华试验外科杂志, 2013,30(8): [8] AXELRAD JE,SHAH BJ. Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease :a nursing-based quality improvement strategy[j]. J Healthc Qual,2016,38(5): [9] 欧阳钦, 潘国宗, 温忠慧, 等. 对炎症性肠病诊断治疗规范的建议 [J]. 中华消化杂志,2001,4(21): [10] STUBBS SL,BRAZIER JS,O NEILL GL,et al. PCR targeted to the SrRNA gene intergenic spacer region of clostridium difficile and construction of a liabrary consisting of 116 different PCR ribotypes[j]. J Clin Microbiol,1999,37(2): [11] STABLER RA,DAWSON LF,VALIENTE E,et al. Macro and micro diversity of clostridium difficile isolates from diverse sources and geographical location[j]. PLoS One,2012,7(3): e [12] Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria[s]. 8th ed. approved standard M11-A8. Wayne,PA :CLSI,2012. [13] BOSSUYT P,VERHAEGEN J,VAN ASSCHE G,et al. Increasing incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea in inflammatory bowel disease[j]. J Crohns Colitis,2009,3(1): 4-7. [14] KIM JH,MUDER RR. Clostridium difficile enteritis :a review and pooled analysis of the cases[j]. Anaerobe,2011,17(2): [15] RODEMANN JF, DUBBERKE ER,RESKE KA,et al. Incidence of Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease[j]. Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(3): [16] KANEKO T,MATSUDA R,TAGURI M,et al. Clostridium difficile infection in patients with ulcerative colitis : investigations of risk factors and efficacy of antibiotics for steroid refractory patients[j]. Clin Res Hepatol Gastroenterol,2011,35 (4): [17] KOCHHAR R,AYYAGARI A,GOENKA MK,et al. Role of infectious agents in exacerbations of ulcerative colitis in India. A study of Clostridium difficile[j]. J Clin Gastroenterol,1993,16 (1): [18] 荀津, 夏冰, 彭谋, 等. 炎症性肠病与艰难梭菌感染的相关性 [J]. 武汉大学学报 ( 医学版 ),2012,33(5): [19] HE M,MIYAJIMA F,ROBERTS P,et al. Emergence and global spread of epidemic healthcare-associated Clostridium difficile[j]. Nat Genet,2013,45(1): [20] RILEY TV,THEAN S,HOOL G,et al. First Australian isolation of epidemic Clostridium difficile PCR ribotype 027[J]. Med J Aust,2009,190(12): [21] PUTSATHIT P,KIRATISIN P,NGAMWONGSATIT P,et al. Clostridium difficile infection in Thailand[J]. Int J Antimicrob Agents,2015,45(1):1-7. [22] WANG P,ZHOU Y,WANG Z,et al. Identification of Clostridium difficileribotype 027 for the first time in mainland China[J]. Infect Control Hosp Epidemiol,2014,35(1): [23] YE GY,LI N,CHEN YB,et al. Clostridium difficile carriage in healthy pregnant women in China[J]. Anaerobe,2016,37 : [24] PLAZA-GARRIDO Á,BARRA-CARRASCO J,MACIAS JH, et al. Predominance of Clostridium difficile ribotypes 012,027 and 046 in a university hospital in Chile,2012[J]. Epidemiol Infect,2016,144(5):976. [25] JANEZIC S,ZIDARIC V,PARDON B,et al. International Clostridium difficile animal strain collection and large diversity of animal associated strains[j]. BMC Microbiol,2014,14 :173. 收稿日期 : 修回日期 :

99 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 论著 安徽省铜陵地区 2014 年细菌耐药性监测 胡晓春 1, 王谦 1, 宋有良 1, 潘晓龙 *, 周东升 *, 黄丽 2, 钱泽平 3, 刘三保 4, 陈自武 朱向阳 6 5, 摘要 : 目的了解安徽省铜陵地区临床分离菌株耐药状况 方法收集安徽省铜陵地区 6 所医院 2014 年临床分离菌, 用纸片扩散法进行药敏试验, 用 WHONET 5.6 软件进行耐药性分析 结果 2014 年共收集非重复临床分离菌 株, 其中革兰阴性菌占 76.1 %, 革兰阳性菌占 23.9 % 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) 和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 分别占各自菌种的 45.7 % 和 65.6 % ;MRSA 对庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星和利福平等均高度耐药, 未见耐万古霉素和替考拉宁葡萄球菌及粪肠球菌, 屎肠球菌中出现个别菌株对万古霉素和替考拉宁耐药 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产超广谱 β 内酰胺酶株分别占 54.3 % 和 49.4 % 铜绿假单胞菌对阿米卡星 哌拉西林- 他唑巴坦 头孢吡肟 头孢哌酮 - 舒巴坦和头孢他啶的耐药率均 22.0 % 鲍曼不动杆菌对阿米卡星 头孢哌酮- 舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为 46.9 % 42.5 % 和 28.8 %, 对其他抗菌药物耐药率均 66.8 % 结论该地区临床分离细菌耐药率仍高, 多重耐药和广泛耐药菌株的检出对临床抗感染治疗构成严重威胁, 因此加强医院感染控制 合理使用抗菌药物显得尤为重要 关键词 : 细菌耐药性 ; 抗菌药物 ; 药敏试验 ; 多重耐药 ; 广泛耐药中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Surveillance of bacterial resistance in Anhui Tongling area during 2014 HU Xiaochun, WANG Qian, SONG Youliang, PAN Xiaolong, ZHOU Dongsheng, HUANG Li, QIAN Zeping, LIU Sanbao, CHEN Ziwu, ZHU Xiangyang. (Department of Infectious Diseases, Tongling People's Hospital, Tongling Anhui , China) Abstract: Objective To investigate the bacterial resistance of clinical isolates collected in Tongling area. Methods Antimicrobial susceptibility test was conducted by Kirby-Bauer method. All the data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of clinical isolates were collected during 2014, of which gram negative organisms and gram positive organisms accounted for 76.1 % and 23.9 %, respectively. MRSA and MRCNS accounted for 45.7 % and 65.6 % of S. aureus and coagulase negative Staphylococcus, respectively. MRSA showed higher resistance to gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin and rifampicin. No vancomycin- or teicoplanin-resistant strains of Staphylococcus spp. or E. faecalis were found. For E. faecium, some strains were resistant to vancomycin and teicoplanin. About 54.3 % of K. pneumoniae isolates and 49.4 % of E. coli isolates produced 基金项目 : 安徽省临床医学应用技术项目 (008A058) extended-spectrum β-lactamases (ESBLs). The percentage 作者单位 : 1. 铜陵市人民医院感染科, 安徽铜陵 ;* 检 of P. aeruginosa strains resistant to amikacin, piperacillintazobactam, cefepime, cefoperazone-sulbactam and ceftazidime 验科 ; 2. 铜陵市立医院检验科 ; were less than 22.0 %. The percentage of A. baumannii strains 3. 铜陵市第四人民医院检验科 ; 4. 铜陵市第二人民医院检验科 ; 5. 铜陵市中医院检验科 ; 6. 铜陵县人民医院检验科 resistant to amikacin, cefoperazone-sulbactam and minocycline were 46.9 %, 42.5 % and 28.8 %, respectively. More than 66.8 % of A. baumannii strains were resistant to other antibiotics. 作者简介 : 胡晓春 (1982 ), 男, 学士, 主治医师, 主要从事 Conclusions The antibiotic resistance of clinical bacterial 细菌耐药性及耐药机制研究 通信作者 : 宋有良, wang @163.com isolates is growing in Tongling area. The disseminated multidrug or extensively drug-resistant strains in a special region

100 768 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 poses a serious threat to clinical practice. We should pay more attention to antibiotic resistance surveillance and rational use of antibiotics. Key words: bacterial resistance; antimicrobial agent; bacterial susceptibility testing; multi-drug resistance; extensively drug-resistantce 随着广谱抗菌药物在临床上的广泛应用, 细菌对抗菌药物的耐药形势日益严峻, 连续性耐药监测可及时发现耐药细菌流行状况, 及时掌握细菌耐药性变迁, 对于指导和帮助临床医师合理选择抗菌药物, 控制耐药细菌在医院内传播和暴发流行具有重要意义, 现将安徽省铜陵地区 2014 年细菌耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集安徽省铜陵市人民医院 铜陵市立医院 铜陵市第二人民医院 铜陵市第四人民医院 铜陵县人民医院及铜陵市中医院 6 所医院,2014 年 1-12 月所有临床分离细菌 株 ( 剔除同一患者相同部位重复菌株 ), 常规方法鉴定后, 统一药敏试验 抗菌药物纸片青霉素 苯唑西林 氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦 哌拉西林 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢西丁 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 - 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 万古霉素 替考拉宁 替加环素和氨曲南等为英国 OXOID 公司产品 ; 头孢唑林 头孢呋辛 头孢哌酮 庆大霉素 高浓度的庆大霉素 (120 μg) 呋喃妥因 阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 红霉素 克林霉素 四环素 利福平 磷霉素和米诺环素等为北京天坛药物生物技术开发公司产品 培养基和 E 试验条药敏培养基以及万古霉素和替考拉宁 E 试验条为法国生物梅里埃公司商品 1.2 方法 药敏试验采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 进行药物敏感试验, 药敏结果依据 2015 年 CLSI 推荐的标准判断 [1] 药敏试验质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 肺炎克雷伯菌 ATCC 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC25923 和铜绿假单胞菌 ATCC 产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 及甲氧西林耐药的葡萄球菌菌株检测按 CLSI 推荐的纸片法 筛选和酶抑制剂增效试验确认产 ESBL 菌株 [1] 用 头孢西丁测定甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 耐万古霉素肠球菌检测经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条测定 MIC 值, 多重聚合酶链反应 (PCR) 检测对万古霉素耐药肠球菌株的基因型 数据处理数据采用 WHONET 5.6 软件分析处理 2 结果 2.1 细菌来源及构成共收集非重复临床分离菌 株, 其中革兰阴性菌 株 (76.1%), 革兰阳性菌 株 (23.9%) 临床分离菌株的主要标本来源为呼吸道标本 伤口脓液 尿液及血液, 分别占 46.2 % 16.5 % 16.4 % 和 6.3 % 在呼吸道标本中列前 4 位的细菌是肺炎克雷伯菌 (18.5%) 铜绿假单胞菌 (12.9%) 鲍曼不动杆菌 (11.5%) 和金葡菌 (6.3%) 伤口脓液中列前 4 位的细菌是大肠埃希菌 (23.7%) 金葡菌 (13.2%) 肺炎克雷伯菌 (8.6%) 和铜绿假单胞菌 (7.9%) 尿液中列前 4 位的细菌为大肠埃希菌 (41.6%) 肺炎克雷伯菌 (10.7%) 屎肠球菌(7.2%) 和粪肠球菌 (6.8%) 血液中列前 4 位的细菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌 (27.0%) 大肠埃希菌 (19.3%) 肺炎克雷伯菌 (8.8%) 鲍曼不动杆菌和金葡菌( 均为 4.0 %) 主要菌种构成见表 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性 葡萄球菌属金葡菌中 MRSA 的检出率 45.7 %(172/376), 凝固酶阴性葡萄球菌中 MRCNS 的检出率 65.6 %(204/311),MRSA 对各类受试抗菌药物的耐药率较 MSSA 显著为高 MRSA 菌株对 β 内酰胺类抗生素耐药率达 100 %, 对庆大霉素 氟喹诺酮类和利福平的耐药率较高 ( 68%), 而对呋喃妥因的耐药率仅为 3.0 % MSSA 除对青霉素 氨苄西林和红霉素的耐药率高外, 对其他抗菌药物的耐药率均较低 MRCNS 对受试抗菌药物的耐药率较 MSCNS 亦显著为高 金葡菌和凝固酶

101 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 1 临床分离菌菌种分布 Table 1 Distribution of clinical isolates by species Microorganism No. of strains % Gram negative K. pneumoniae E. coli P. aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterobacter spp S. maltophilia Proteus spp Serratia spp Citrobacter spp Salmonella spp Aeromonas spp Morganella morganii Other gram negative organisms Gram positive S. aureus Coagulase negative Staphylococcus E. faecalis E. faecium β-hemolytic Streptococcus S. viridans Corynebacterium spp S. pneumoniae Other gram positive organisms Total 阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素和替考拉宁 耐药菌株 见表 肠球菌属 253 株肠球菌中, 粪肠球菌占 51.0 %(129/253), 屎肠球菌占 47.8 %(121/253), 其他肠球菌占 1.2 %(3/253) 除四环素外, 粪肠 球菌对测试抗菌药物的耐药率均较屎肠球菌低, 屎肠球菌对青霉素 氨苄西林 红霉素 左氧氟 沙星和利福平的耐药率均 84.8 %, 粪肠球菌对青 霉素 氨苄西林的耐药率仅为 1.6 % 检测出 4 株 对万古霉素耐药屎肠球菌, 经 PCR 检测 4 株均为 vana 型 未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的粪 肠球菌 肠球菌对抗菌药物的耐药情况见表 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性 肠杆菌科细菌除肺炎克雷伯菌外, 其他肠 杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素 ( 亚胺培南和美罗 培南 ) 呈高度敏感 肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美 罗培南的耐药率分别为 35.8 % 和 35.2 %, 碳青霉烯 类耐药肺炎克雷伯菌对替加环素 阿米卡星 左氧 氟沙星和头孢西丁的敏感率分别为 96.4 % 31.5 % 23.1 % 和 11.8 %, 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌均表 现为多重耐药或广泛耐药 肠杆菌科细菌对阿米卡 星 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢 他啶和头孢西丁均较敏感 见表 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产 ESBL 株 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产 ESBL 株分 别占 54.3 %(446/822) 和 49.4 %(381/771), 产 ESBL 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率 显著高于非产 ESBL 肺炎克雷伯菌, 而碳青霉烯 类耐药大肠埃希菌均为产 ESBL 菌株 见表 不发酵糖革兰阴性杆菌鲍曼不动杆菌对 头孢哌酮 - 舒巴坦和米诺环素的耐药率较去年降低, 分别为 42.5 % 和 28.8 % 铜绿假单胞菌对阿米卡 星和头孢吡肟的耐药率均较低, 分别为 7.4 % 和 8.7 % 嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星 头孢哌 酮 - 舒巴坦 米诺环素的耐药率分别为 9.3 % 7.6 % 和 0, 见表 5 3 讨论 铜陵地区医院 2014 年临床分离的 株非 重复细菌中, 前 5 位的细菌分别是肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌和金葡 菌 革兰阴性菌中, 肺炎克雷伯菌 (822 株 ) 检出率, [2] 已由 2011 年的第 4 位上升至 2014 的第 1 位, 考 虑与本地区多重耐药及广泛耐药肺炎克雷伯菌增多 有关 大肠埃希菌 (771 株 ) 和铜绿假单胞菌 (610 株 ) 分列第 2 3 位 革兰阳性菌中, 仍以金葡菌 (376 株 ) 为主, 与 2013 年本地区的监测数据相近 分离菌株的主要标本来源与往年 [2-4] [3] 所有 相比无显著变 化, 仍以呼吸道标本所占比例最高, 达 46.2 %, 随 后依次为伤口脓液 尿液及血液 本次监测结果显示,MRSA 与 MRCNS 在 各自菌种中的检出率分别为 45.7 % 和 65.6 %, MRSA 的检出率与 2013 年的 41.3 % [3] 相比有所升 高, 但低于 2012 年的 51 % [4] MRCNS 检出率与 2013 年 (73.5 %) [3] 相比明显下降, 亦低于上海 地区近 2 年 (77.0 %~79.9 %) [5-6] 的监测结果 本 地区葡萄球菌对万古霉素 替考拉宁仍保持 100 % 敏感 本年度屎肠球菌和粪肠球菌检出率相当, 屎肠球菌对氨苄西林的耐药率 (96.4 %) 明显高于 粪肠球菌 (1.6 %), 未发现对万古霉素 替考拉宁

102 770 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 表 2 葡萄球菌属 肠球菌属对常用抗菌药物耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. to commonly used antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent MRSA (n=172) MSSA (n=204) MRCNS (n=204) MSCNS (n=107) E. faecalis (n=129) E. faecium (n=121) R S R S R S R S R S R S Penicillin Oxacillin NA NA NA NA Ampicillin Cefazolin NA NA NA NA Cefoxitin NA NA NA NA Clindamycin NA NA NA NA Erythromycin Gentamicin NA NA NA NA Nitrofurantoin Ciprofloxacin Levofloxacin Rifampicin Tetracycline Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA NA Teicoplanin Vancomycin Gentamicin (120 μg) NA NA NA NA NA NA NA NA MRSA,methicillin-resistant Staphylococcus aureus ;MSSA,methicillin-susceptible Staphylococcus aureus ;MRCNS,methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus ;MSCNS,methicillin-susceptible coagulase-negative Staphylococcus. NA,not available. 表 3 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterobacteriaceae spp. to commonly used antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent K. pneumoniae ( n=822) E. coli ( n=771) Enterobacter spp ( n=186) Proteus spp ( n=63) Serratia spp ( n=54) Citrobacter spp ( n=37) Morganella spp ( n=17) R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefoperazone Cefoperazone-sulbactam Cefepime Cefoxitin Aztreonam

103 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 表 3( 续 ) Table 3(continued) Antimicrobial agent K. pneumoniae ( n=822) E. coli ( n=771) Enterobacter spp ( n=186) Proteus spp ( n=63) Serratia spp ( n=54) Citrobacter spp ( n=37) Morganella spp ( n=17) R S R S R S R S R S R S R S Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Imipenem Meropenem 表 4 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产与非产 ESBL 株对常用抗菌药物耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of ESBLs-producers and non-esbls-producers to commonly used antimicrobial agents (%) K. pneumoniae E. coli Antimicrobial agent ESBL(+) (n=446) ESBL(-) (n=376) ESBL(+) (n=381) ESBL(-) (n=390) R S R S R S R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefoperazone Cefoperazone-sulbactam Cefepime Cefoxitin Aztreonam Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Imipenem Meropenem 耐药的粪肠球菌, 检测出 4 株对万古霉素耐药屎肠球菌, 据耐药表型推测及 PCR 检测均为 vana 型, 未发现其他耐药基因型 铜陵地区本年度产 ESBL 肺炎克雷伯菌和大肠 埃希菌的检出率分别为 54.3 %(446/822) 和 49.4 % (381/771), 与 2013 [3] 年的 51.6 % 和 42.8 % 基本一致, 未检出产 ESBL 奇异变形杆菌 产 ESBL 肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 64.6 %

104 772 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 表 5 不发酵糖革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents Antimicrobial agent P. aeruginosa (n=610) A. baumannii (n=475) S. maltophilia (n=109) R S R S R S Piperacillin NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA Cefotaxime NA NA NA NA Ceftriaxone NA NA NA NA Ceftazidime NA NA Cefoperazone NA NA Cefoperazone-sulbactam Cefepime NA NA Aztreonam NA NA NA NA Minocycline NA NA Gentamicin NA NA Amikacin NA NA Ciprofloxacin NA NA Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Imipenem NA NA Meropenem NA NA NA,not available. (%) 和 63.1 %, 显著高于非产 ESBL 肺炎克雷伯菌的 1.6 % 和 2.0 %, 而碳青霉烯类耐药大肠埃希菌均为 产 ESBL 菌株, 考虑本地区肺炎克雷伯菌对碳青霉 烯类耐药除产酶外可能还存在其他耐药机制 [7], 有 待于进一步研究证实 本次结果显示除肺炎克雷伯 菌外, 其余肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高 度敏感, 对阿米卡星 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西 林 - 他唑巴坦 头孢西丁和头孢他啶的敏感率均较 高, 以上抗菌药物可作为本地区除肺炎克雷伯菌以 外其他肠杆菌科细菌感染临床推荐用药 继 2012 年本地区首次发现碳青霉烯类耐药肺 炎克雷伯菌, 其检出率逐年升高, 以对美罗培南 耐药为例, 耐药率由 2012 的 1.9 % [4] (8/416) 升 至 2014 年的 35.2 %(289/822) 耐药菌株主要收 集于 ICU 神经外科及呼吸内科, 其中有 54.0 % (156/289) 的菌株收集于 ICU 另外于心内科 神 经内科和骨科等多达 17 个临床科室均收集到碳青 霉烯类耐药肺炎克雷伯菌, 较 2013 年科室分布更 广 [3], 呈医院内流行趋势, 且耐药菌株往往呈广 泛耐药甚至全耐药的特征, 给临床医师抗菌药物 选择带来极大困难 分析碳青霉烯类耐药肺炎克 雷伯菌药敏结果, 发现对替加环素 阿米卡星 左氧氟沙星和头孢西丁的敏感率分别为 96.4 % 31.5 % 23.1 % 和 11.8 %, 而对其他常用抗菌药物 的敏感率均低于 1 %, 故针对碳青霉烯类耐药肺炎 克雷伯菌感染, 可根据药敏结果或经验性予以替 加环素联合阿米卡星 左氧氟沙星和头孢西丁中 的 1 种或 2 种抗菌药物治疗, 亦有临床研究显示 含有碳青霉烯类的联合治疗组的病死率最低 [8] 2014 年共收集鲍曼不动杆菌 475 株, 监测结 果显示鲍曼不动杆菌对米诺环素 头孢哌酮 - 舒巴 坦和阿米卡星的耐药率分别为 28.8 % 42.5 % 和 46.9 %, 较 2013 年监测数据均有所下降 [3], 且在 不发酵糖革兰阴性杆菌中检出率降至第 2 位, 铜 绿假单胞菌上升至第 1 位 鲍曼不动杆菌对包括 第三 四代头孢菌素, 喹诺酮类, 亚胺培南及美 罗培南等在内的其他常用抗菌药物的耐药率均较 高 ( 66.8 %) 历年来本地区铜绿假单胞菌耐药 性较为稳定 [2-3], 本次监测数据同 2013 年大致相 仿 [3], 对阿米卡星 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡 肟和头孢哌酮 - 舒巴坦敏感率均较高, 尤其对阿米 卡星敏感率达 91.1 %, 本地区针对铜绿假单胞菌

105 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 感染可依据药敏结果或经验性予以以上抗菌药物单药或联合治疗 嗜麦芽窄食单胞菌对 CLSI [1] 推荐的米诺环素 头孢哌酮 - 舒巴坦 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和左氧氟沙星耐药率均较低, 其中对米诺环素的耐药率为 0 本地区近 3 年细菌耐药性监测结果显示碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率呈逐年上升趋势 [3-4], 是继广泛耐药鲍曼不动杆菌之后 [3], 本地区临床治疗和医院感染管理所面临的又一新的难题 ICU 是上述两种耐药菌的主要来源科室, 需要做好重点防控 2014 年 11 月我院 ICU 搬入新病房, 此变化是否对 2015 年细菌耐药性监测数据带来影响值得进一步研究探讨 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. 2015, M100-S25. [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 沈智勇, 宋有良, 王谦, 等. 安徽省铜陵地区 2011 年细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(6): 王谦, 宋有良, 胡晓春, 等. 安徽省铜陵地区 2013 年细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): 沈智勇, 宋有良, 王谦, 等. 安徽省铜陵地区 2012 年细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(4): 朱德妹, 杨洋, 蒋晓飞, 等 年上海地区细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(6): 朱德妹, 汪复, 郭燕, 等 年上海地区细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(6): FALAGAS ME,KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug resistance (PDR),extensive drug resistance (XDR),and multidrug resistance (MDR)among Gram-negative bacilli : need for international harmonization in terminology [J]. Clin Infect Dis,2008,46(7): DAIKOS GL,TSAOUSI S,TZOUVELEKIS LS,et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections :lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems [J]. Antimicrob Agents Chemother,2014,58(4): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 寨卡病毒失控, 巴西受困于畸形婴儿 Caught off-guard by Zika, Brazil struggles with deformed babies 2016 年, 在寨卡病毒暴发的几个月内, 巴西伯南布哥州已报道 多例小头畸形症, 当地许多妇女怀抱婴儿正在排队数小时等待检查 多年来巴西一直忙于与埃及伊蚊引起的登革热 黄热病和其他流行疾病作斗争, 此次寨卡病毒的暴发令巴西政府和公共卫生部门措手不及 热带气候 人口密集的城市 环境卫生差及破败的建筑为蚊虫提供了良好的生存场所, 也导致寨卡病毒在巴西东北地区的扩散, 并波及全国和 20 多个美洲国家 巴西卫生部门官员称将计划与美国国立卫生研究院合作研制疫苗 自去年 9 月份以来, 巴西已有 例小头畸形症病例报道, 其中伯南布哥州病例数超过 1/3, 当地医院对此无有效措施 卫生部门称尽管其他地区的病例数仍在增加, 但伯南布哥州报道的最新病例数在减少 由于财政紧缺和经济衰退, 政府对公共卫生系统的预算减少, 这次疫情产生的数百例头部畸形或神经受损的婴儿无疑成为一个新的负担 感染寨卡病毒通常表现为低热伴全身疼痛, 这些症状常被误诊为登革热, 去年巴西有 160 万登革热病例, 导致 800 人死亡 大多数感染婴儿常常发生抽搐症状, 为提高生存率这些婴儿需要接受及时的脑部刺激治疗, 近期有 12 例婴儿死亡 其他并发症包括听力 视力受损, 肢体畸形, 某些病例还有吞咽障碍, 更严重者出现呼吸困难 本周伯南布哥州报道 29 例小头畸形症, 而在去年 11 月每周多达 196 例 News. Caught off-guard by Zika, Brazil struggles with deformed babies. Clin Infect Dis, 2016:62 (1 May). 彭小林摘译张菁审校 收稿日期 :

106 774 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 论著 年厦门地区下呼吸道标本分离细菌的分布和药物敏感性分析 蔡雪莹 1, 曾惠清 1, 张孝斌 1, 黄茂宏 1, 姚艺辉 2, 连炯斌 3, 陈桂山 4 摘要 : 目的了解厦门地区 3 所综合性医院下呼吸道标本分离细菌的分布及对抗菌药物敏感性, 为临床用药提供指导 方法收集 年来自厦门地区 3 所综合性医院患者下呼吸道标本分离的细菌, 按美国国家临床实验室标准化协会 (CLSI) 标准进行药物敏感性试验 结果共分离出细菌 株细菌, 其中革兰阳性菌 株, 占 31.5 %, 革兰阴性菌 株, 占 68.5 % 耐甲氧西林菌株中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌分别占各自菌种的 75.0 %(342/456) 和 72.6 %(294/405), 未发现耐万古霉素的菌株 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中 ESBL 的检出率分别为 39.3 %(316/805) 和 42.9 %(210/489), 产 ESBL 菌株对大多数抗菌药物的耐药率明显高于非产 ESBL 菌株 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率达 50.0 % 以上 铜绿假单胞菌对头孢吡肟 氨基糖苷类 多黏菌素 B 等药物敏感率较高 结论厦门地区综合性医院下呼吸道标本分离的细菌以革兰阴性菌为主, 其对目前常用的多种抗菌药物耐药率呈上升趋势 关键词 : 下呼吸道感染 ; 细菌 ; 药敏试验中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Distribution and antimicrobial susceptibility of the microorganisms isolated from lower respiratory tract in Xiamen during CAI Xueying, ZENG Huiqing, ZHANG Xiaobin, HUANG Maohong, YAO Yihui, LIAN Jiongbin, CHEN Guishan. (Department of Respiratory Medicine, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Teaching Hospital of Fujian Medical University, Xiamen Fujian , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antimicrobial susceptibility of the bacterial strains isolated from lower respiratory tract in 3 general hospitals of Xiamen for improving antibiotic use. Methods Pathogens isolated from lower respiratory tract during were analyzed. Antimicrobial susceptibility testing was performed according to CLSI document. Results Of the clinical isolates, gram-positive bacteria and gram-negative bacteria accounted for 31.5 % (1 568/4 981) and 68.5 % (3 413/4 981), respectively. The prevalence of methicillin-resistant strains is 75.0 % (342/456) in Staphylococcus aureus strains and 72.6 % (294/405) in coagulase negative Staphylococcus. No vancomycin-resistant staphylococcal strains were identified. ESBLs were produced in 39.3 % (316/805) of Klebsiella isolates and 42.9 % (210/489) of E. coli isolates, respectively. The ESBLs-producing strains were significantly more resistant to most of the antibiotics than the corresponding non-esbls-producing strains. More than 50.0 % of the Acinetobacter baumannii strains were resistant to carbapenems. Pseudomonas aeruginosa strains were relatively susceptible to cefepime, aminoglycosides and polymyxin B. 作者单位 : 1. 厦门大学附属中山医院, 福建医科大学教学医院呼 Conclusions Gram-negative bacilli are the main pathogens 吸科, 福建厦门 ; 2. 厦门市临床检验中心细菌室 ; 3. 厦门市中医院呼吸科 ; in lower respiratory tract infections in Xiamen. Antibiotic resistance is increasing in the gram-negative strains isolated from lower respiratory tract. 4. 厦门市第五医院呼吸科 Key words: low respiratory tract infection; bacterium; 作者简介 : 蔡雪莹 (1978 ), 女, 学士, 主治医师, 主要从事 antimicrobial susceptibility testing 呼吸系统感染性疾病的基础和临床研究 通信作者 : 曾惠清, @139.com

107 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 下呼吸道感染为社区或医院获得的最为常见的感染性疾病之一, 随着抗菌药物的广泛使用, 细菌耐药问题日趋严重 为了解厦门地区下呼吸道标本分离细菌的分布及其药物敏感性, 本文对患者下呼吸道合格标本分离细菌的分布及药物敏感性进行分析 1 材料与方法 1.1 菌株来源收集 2012 年 1 月 年 12 月厦门地区 3 所综合性医院 ( 厦门大学附属中山医院 厦门市中医院 厦门市第五医院 ) 住院患者的合格痰 ( 白细胞与上皮细胞之比 >2.5 1) 下呼吸道分泌物 肺泡灌洗液标本 1.2 方法 菌株鉴定及药敏试验所有获得的菌株分离鉴定按 全国临床检验操作规程 进行分离培养, 用 VITEK-AMS 微生物自动分析仪 GNI+ 卡鉴定至种 并于 VITEK-GNS/506 行药敏试验, 纸片扩散法作补充, 药敏纸片购自北京天坛药品生物技术开发公司, 按照美国国家临床实验室标准化协会 (CLSI) 规定判断药敏结果 [1] ; 质量控制菌株系购自卫生部临床检验中心的大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 和金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 肺炎克雷伯菌 ATCC 产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 菌株的检测用 GNS-506 药敏卡, 严格按说明书操作, 同时检测头孢他啶和头孢噻肟在有无克拉维酸时的抑菌效果, 在仪器专家系统判断下, 自动报告被测菌是否为产 ESBL 菌株 结果判断和数据分析药敏结果根据 CLSI 2012 推荐标准进行判断 [1], 并用法国生物梅里埃公司 VITEK 软件进行细菌分布及其耐药率统计 2 结果 2.1 细菌分布收集到来自下呼吸道的标本共 份, 细菌培养阳性 份, 阳性率 26.4 % 去除同一患者同一部位重复分离的菌株, 共收集 株 其中, 革兰阳性菌 株 (31.5%); 革兰阴性菌 株 (68.5%) 下呼吸道标本最常见分离菌前 3 位仍以革兰阴性菌为主, 分别是肺炎克雷伯菌 (16.2%) 铜绿假单胞菌 (14.0%) 和大肠埃希菌 (9.8%), 见表 1 表 1 下呼吸道感染分离前 10 位细菌分布及构成比 Table 1 Distribution of the microorganisms isolated from lower respiratory tract infections Microorganism n % K. pneumoniae P. aeruginosa E. coli S. aureus Coagulase-negative Staphylococcus A. baumannii E. cloacae S. pneumoniae Enterococcus S. maltophilia 分离细菌对常用抗菌药物的耐药性 在革兰阳性球菌中, 肺炎链球菌对青霉素 中介和敏感的菌株 (PISP,PSSP) 分别达 36.2 % 和 47.5 % 青霉素耐药株对大环内酯类耐药率达 100 % 不论是否耐青霉素的肺炎链球菌对万古 霉素 替考拉宁和利奈唑胺均高度敏感, 尚未发 现耐药菌株 甲氧西林耐药葡萄球菌 (MRS) 分别占金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的 75.0 % 和 72.6 %, 甲氧西林敏感株 (MSS) 对所检测抗菌 药物的耐药率普遍低于甲氧西林耐药株 未发现 对万古霉素 替考拉宁耐药的 MRSA MRCNS 菌 株, 见表 2 肺炎克雷伯菌中产 ESBL 菌株占 39.3 %(316/ 805), 大肠埃希菌中产 ESBL 菌株占 42.9 %(210/ 489) 产 ESBL 肠杆菌对各种药物的耐药率明显 高于非产 ESBL 株 产 ESBL 株对第三代头孢菌 素耐药率普遍较高, 对第四代头孢菌素头孢吡肟 耐药率则为 21.5 %~32.4 % 而产 ESBL 的肺炎克 雷伯菌对亚胺培南耐药率达 3.5 % 产 ESBL 的大 肠埃希菌对单环 β 内酰胺类药物氨曲南耐药率在 46 % 以上 而大肠埃希菌对喹诺酮类药物平均耐 药率仍维持在 55 % 以上 肠杆菌科细菌对亚胺培 南耐药率为 4.3 % 见表 3 不发酵糖革兰阴性杆菌中, 铜绿假单胞菌对 碳青霉烯类药物耐药率在 22.6 %~29.5 % 对喹诺 酮类药物耐药率在 17.3 %~20.0 %, 而对氨基糖苷 类药物耐药率低, 为 2.1 %~3.7 % 耐药率最低的 是多黏菌素 B, 为 0.1 % ; 不动杆菌中, 已发现对 替加环素耐药率为 2.8 %, 而对碳青霉烯类耐药率 明显升高, 达 57.8 %~58.3 % ; 嗜麦芽窄食单胞菌

108 776 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 表 2 葡萄球菌属和肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus and Enterococcus to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent MRSA (n=342) MSSA (n=114) MRCNS (n=294) MSCNS (n=111) E. faecalis (n=210) E. faecium (n=98) R S R S R S R S R S R S Chloramphenicol NA NA NA NA Clindamycin NA NA NA NA Ciprofloxacin Erythromycin NA NA NA NA Gentamicin Levofloxacin Linezolid Oxacillin NA NA NA NA Penicillin Quinupristin-dalfopristin Rifampicin NA NA NA NA Minocycline NA NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA NA Teicoplanin Vancomycin Amoxicillin-sulbactam NA, not available. 表 3 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents (%) K. pneumoniae E. coli Enterobacter spp Antimicrobial agent ESBL (+) (n=316) ESBL (-) (n=489) ESBL (+) (n=210) ESBL (-) (n=279) (n=556) R S R S R S R S R S Piperacillin Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Ceftriaxone Cefepime Aztreonam Cefoxitin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ticarcillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem

109 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 对左氧氟沙星耐药率也达 16.6 %, 对甲氧苄啶 - 磺 胺甲 唑耐药率为 15.5 %, 对米诺环素保持最好 的敏感率 见表 4 Antimicrobial agent 表 4 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents P. aeruginosa ( n=698) A. baumannii ( n=398) S. maltophilia ( n=290) R S R S R S Piperacillin NA NA Ceftriaxone NA NA Cefotaxime NA NA Ceftazidime NA NA Cefepime NA NA Aztreonam NA NA Ticarcillin-clavulanic acid Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Gentamicin NA NA Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Minocycline NA NA Imipenem Meropenem Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA NA Tigecycline NA NA Polymyxin B NA NA NA NA NA, not available. (%) 3 讨论 随着抗菌药物在临床上广泛应用, 细菌也产 生不同程度耐药 下呼吸道感染患者不论门诊或 住院均占较大的比率, 临床上迫切需要及时了解本 地区细菌分布及对抗菌药物敏感性, 为及时有效 药物治疗提供依据 我们分析了 年厦 门地区 3 所综合性医院下呼吸道标本分离的细菌 发现, 分布以革兰阴性菌为主, 而革兰阴性菌中 以肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌及大肠埃希菌占 前 3 位 ; 在革兰阳性菌中仍以金葡菌占首位 ; 此 [2] 与我们在 2009 年报道及国内学者报道的类似 [3] MRSA 因其对多种广谱抗菌药物呈现多重耐 药而备受关注 [4] 本研究未发现对万古霉素耐药 的 MRSA 和 MRCNS 万古霉素仍是 MRSA 和 MRCNS 感染的首选用药以及其他革兰阳性球菌感 染的最后防线 已有国内外学者发现耐万古霉素 的金葡菌 (VRSA), 提示应严密监测万古霉素对 MRSA 的 MIC 的漂移情况 革兰阴性菌中, 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌 分别占本次分离菌的第 1 及第 3 位, 产 ESBL 菌 株分别占 39.3 % 和 42.9 % ESBL 可水解抗菌药物 的 β 内酰胺环, 产生对 β 内酰胺类药物耐药 与 2009 年我们报道不同的是, 本研究发现此 2 种菌 及肠杆菌属对亚胺培南耐药率上升, 达 4.3 %, 提 示应严密监测 ESBL, 同时严格掌握碳青霉烯类使 用的适应证 针对 ESBL 重症感染碳青霉烯类仍 是首选用药, 我们对亚胺培南耐药者再做替加环 素药敏测试, 结果仍可达到 50 % 敏感率 在不发 酵糖革兰阴性杆菌中, 铜绿假单胞菌及不动杆菌 感染在本研究中占 22.0 %, 其耐药机制复杂, 除 对多种药物天然耐药外, 也易在使用抗菌药物后 发生获得性耐药 [5] 2009 年我们报道对铜绿假单 胞菌抗菌活性强的头孢他啶 碳青霉烯类抗生素

110 778 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 在本次研究中细菌对其耐药率增高, 但对氨基糖苷类及多黏菌素仍保持 97.7 % 以上的敏感, 提示严重的多重耐药铜绿假单胞菌感染, 在其他抗菌药物无效的情况下, 多黏菌素 B 可作为经验用药的很好选择 因目前该药来源困难, 本研究治疗上未应用过, 多黏菌素 B 临床实际疗效如何, 有待今后进一步观察 鲍曼不动杆菌则对抗菌药物呈现了高度而广泛的耐药性, 包括对碳青霉烯类的耐药率也保持在 50 % 以上, 本研究鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 - 舒巴坦敏感率高, 考虑到价格因素, 可作为首选, 无效者可选择替加环素联合其他药治疗 [6] 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素敏感率高达 93.8 %, 与既往我们报道不同 ; 对左氧氟沙星 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑也保持较高敏感率, 与既往报道类似 [2] 本研究同时发现标本培养阳性率偏低, 仅 26.4 % 革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药率上升, 此对目前抗菌药物使用提出了严重挑战, 呼吁应加强 对抗菌药物的宏观控制及管理, 注意医务人员手卫生, 避免交叉感染, 依药敏结果优化选择抗菌药物 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing ;twenty-second information supplement[s]. 2012,M100-S22. [2] 曾惠清, 姚艺辉, 吕智, 等. 厦门地区下呼吸道感染常见病原菌的分布与耐药现状 [J]. 中华医院感染学杂志,2009,19 (7): [3] 朱德妹, 汪复, 郭燕, 等 年上海地区细菌耐药监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(6): [4] 杨清宇, 刘荣森. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的研究 [J]. 中华医院感染学杂志, 2004,14(4): [5] 魏光, 叶英, 郑美娟, 等. 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌外排泵 MexAB-OprM 的研究 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015, 15(3): [6] 曾惠清, 彭丽红, 蔡雪莹, 等. 慢性阻塞性肺疾病患者呼吸机相关肺炎的病原菌分布与临床分析 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(3): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 疾病预防控制中心主任称在波多黎各的寨卡病毒疫情是一场 挑战和危机 CDC director calls Zika in Puerto Rico a challenge and crisis 2016 年 3 月 9 日, 在波多黎各, 美国疾病预防控制中心 (CDC) 主任 THOMAS FRIEDEN 称寨卡病毒感染是一场 巨大的挑战和危机, 并且认为保护孕妇免遭该病毒感染是当务之急 在波多黎各卫生部的一份简报上,FRIEDEN 医师对记者们指出 : 在几个月之前, 没有人意识到寨卡病毒会导致出生缺陷 FRIEDEN 医师与 CDC 工作人员以及波多黎各政府, 正致力于制定战略, 以保护怀孕妇女免受蚊传病毒的感染 并认为控制携带寨卡病毒的埃及伊蚊在波多黎各的播散, 需要包括政府 自治区 社区 家庭乃至整个社会的合作 在波多黎各, 寨卡病毒感染的病例每周成倍增加 CDC 认为数十万人将被感染, 其中包括数千名妊娠妇女 波多黎各 CDC 负责登革热的主管医师在一次 采访中说, 他们每周能处理 400~500 份血液样本 实验室的科学家建立了一种三联筛查方法, 可以检测在波多黎各流行的由埃及伊蚊携带的寨卡病毒 登革热病毒及基孔肯雅热病毒 2016 年 2 月末, 美国食品药品监督管理局紧急授权全美卫生机构使用这个筛查方法, 以鉴别寨卡病毒感染或是这两种相近病毒所引起的感染 FRIEDEN 指出, 波多黎各与美国其他地方不同, 不仅埃及伊蚊密度较大, 还有大量没有纱窗或空调的住所 当寨卡病毒一旦输入, 可能会导致疫情大规模暴发 News. CDC director calls Zika in Puerto Rico a "challenge and crisis". Clin Infect Dis,2016:62 (1 June). 苏佳纯摘译王明贵审校 收稿日期 :

111 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 论著 广泛耐药鲍曼不动杆菌 ST238 克隆株毒力及适应性特征 何小庆, 尹珍, 杨均均, 李佳俊, 陈力, 黄文祥 摘要 : 目的通过检测广泛耐药鲍曼不动杆菌流行克隆 ST238 的毒力和环境适应性, 探讨该克隆株在当地持续流行的机制 方法比较 ST238 克隆株与鲍曼不动杆菌 ATCC 的体外生长曲线及竞争指数 (competition index,ci), 试管法测定菌株内明胶酶活性 ; 微量法进行 D - 甘露糖抵抗红细胞凝集试验 ; 运动平板法测定蹭行运动能力 ; 结晶紫染色法定量分析生物膜形成能力 小鼠动物模型检测体内致病力 结果 ST238 克隆株与标准株间体外生长能力差异无统计学意义 (P>0.05) 培养 24 h 时 ST238 克隆株与鲍曼不动杆菌 ATCC 在体外竞争能力无明显差异 (CI = 0.29,P>0.05) 明胶酶活性在 ST238 克隆株与敏感株间分布无差异 (P>0.05) 血凝结果与菌株来源之间差异无统计学意义 (P>0.05) 敏感株的运动能力及生物膜形成能力均强于 ST238 克隆株 (P<0.05) ST238 克隆株与标准株的 LD 50 分别为 6.9 和 6.7 log CFU/ ml 接种 9.3 log CFU/mL 菌液的小鼠平均死亡时间差异无统计学意义 (P>0.05) 结论 ST238 克隆株获得广泛耐药性后, 其环境适应性无明显下降, 同时该克隆株的毒力也无明显改变 这种生物学特性可能是该克隆株在当地长期流行的原因之一 关键词 : 广泛耐药 ; 鲍曼不动杆菌 ; ST238 克隆株 ; 适应性 ; 毒力中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j An extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii ST238 isolate without loss of adaptability and virulence HE Xiaoqing, YIN Zhen, YANG Junjun, LI Jiajun, CHEN Li, HUANG Wenxiang. (Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing , China) Abstract: Objective To study the virulence and environmental adaptability of extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii (XDRAB) ST238 clone, and explore the potential mechanisms of the persistent prevalence of this clone. Methods MTT method was employed to examine the in vitro growth of these strains. The competition index (CI) were determined by in vitro competition experiment to compare with A. baumannii ATCC The gelatinase activity, D-mannose related O/AB hemagglutination activity, twitching motility, and biofilm formation were studied to analyze its virulence. The median lethal dose (LD 50 ) was determined for mice in sepsis peritoneal infection model. Results The in vitro growth ( P>0.05 ) or competition experiment (CI = 0.29, P > 0.05) did not show significant difference between ST238 clone and the reference strain ATCC The gelatinase (P> 0.05) and hemagglutination activity (P>0.05) did not show significant difference between ST238 clone and the susceptible strain. However, the susceptible reference strain ATCC did show stronger motility and biofilm formation ability than ST238 clone (P<0.05). The LD 50 of ST238 clone and reference strain ATCC was 6.9 and 6.7 log CFU/mL, respectively. There was no significant difference in the mean time to death of mice after challenging with 9.3 log CFU/mL (P>0.05). Conclusions A. baumannii ST238 clone acquired extensively drug-resistant ability but without loss of environmental adaptability and virulence. This biological nature may contribute to its persistent prevalence in our hospital. Key words: extensively drug-resistant; Acinetobacter 基金项目 : 重庆市自然科学基金项目 (CSTC2008BB5393); 重 baumannii; ST238 clone; adaptability; virulence 庆市教育委员会科技项目 (KJl00311) 作者单位 : 重庆医科大学附属第一医院感染科, 重庆 作者简介 : 何小庆 (1990 ), 女, 硕士研究生, 主要从事细菌 毒力和致病性研究 通信作者 : 黄文祥, wenxiang_huang@163.com 重庆医科大学附属第一医院 年细菌监测数据显示, 鲍曼不动杆菌在我院的临床分

112 780 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 离率呈逐年上升趋势 至 2009 年鲍曼不动杆菌占当年细菌感染的 17.9 %, 成为不发酵糖革兰阴性杆菌第 1 位致病菌 2010 年鲍曼不动杆菌在革兰阴性菌中比例达 24.6 %, 超过大肠埃希菌, 成为医院感染第 1 位致病菌 流行病学研究证实我院存在广泛耐药 (XDR) 鲍曼不动杆菌 A B C 3 个克隆的流行 多位点序列分型 (MLST) 分析发现,B 克隆与 C 克隆均为 ST238 型, 而 A 克隆与其相比仅有一个管家基因 (gpi) 的差异, 也属于 ST238 型 ST238 克隆株与全球流行的 CC92 群有较高同源性, 但与中国报道的主要克隆株 ST22 ST381 ST208 和 ST92 不同 各个国家和地区均未见有关 ST238 克隆株暴发流行的报道, 仅巴西曾在 PubMLST 注册过 1 株 ST238 克隆株, 但没有相关文献 我院流行的 ST238 克隆株仅对多黏菌素和替加环素敏感 为了寻找该克隆在我院长期流行的原因, 探讨其流行性与致病性的相关性, 为进一步控制鲍曼不动杆菌所致的医院感染提供指导, 本课题拟对我院 XDR 鲍曼不动杆菌 ST238 克隆株的毒力及生存适应能力进行研究 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源及鉴定收集 2009 年 1 月至 2013 年 12 月我院临床分离的鲍曼不动杆菌, 每年随机抽取 60 株, 共 300 株, 剔除同一患者相同部位的重复菌株 采用 VITEK 2-compact 全自动细菌鉴定仪进行生化鉴定并保存, 剔除其中失活及污染的标本, 分离出 277 株保存完好的鲍曼不动杆菌 采用琼脂稀释法对临床分离的 277 株鲍曼不动杆菌进行药敏试验, 并对筛选出的 157 株 XDR 菌株用脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 进行同源性分析, 分别成功分离出 XDR 鲍曼不动杆菌 A B C 克隆 47 株 32 株 19 株 选取分离出的 98 株仅对多黏菌素和替加环素敏感的 XDR 鲍曼不动杆菌 ST238 克隆株作为实验菌株, 同时随机选取 21 株敏感菌株作为毒力对比菌株 质控菌株 : 鲍曼不动杆菌 ATCC 为俞云松教授馈赠, 铜绿假单胞菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 为本实验室保存 主要试剂和仪器 LB 培养基,TSA 和 TSB 培养基, 琼脂粉 ( 宝生物工程有限公司 ), 明胶 ( 美国 Sigma 公司 ),D - 甘露糖 (Genview), 甲醇及无水乙醇 O 型 AB 型人红细胞由我院输血科 提供 ;MTT( 四甲基偶氮唑盐 ) DMSO( 二甲基亚砜 ) 均购自北京鼎国生物技术有限公司 96 孔聚苯乙烯灭菌板 96 孔 U 型 微量板 酶标仪 ELX-800( 美国 Bio-TEK), 核酸蛋白含量测定仪 (Eppendorf 6131), 电热恒温培养箱, 微量震荡器 MM-2A 实验动物小白鼠为体质量 18~22 g 的 SPF 级雌性昆明系小白鼠, 购于重庆医科大学实验动物中心, 许可证号 :SYXK( 渝 ) , 常规饲养 1.2 方法 [1] 体外生长曲线测定调整菌液浓度至 10 8 CFU/mL, 取 20 µl 菌液加入 96 孔微量板中, 接种 14 个时间点, 每一时间点各做 3 个重复孔, 另外每一时间点均做 3 孔不加细菌只含有生理盐水的空白对照, 补入 MH 肉汤 180 µl, 使细菌终浓度为 10 7 CFU/mL 将 96 孔微量板置于 37 恒温箱中培养 于每一时间点将 MTT(5 mg/ ml) 20 µl 加至待检测的 96 孔微量板中, 然后每孔加入 DMSO 100 µl, 震荡 10 min, 于 570 nm 处测定吸光度 (D) 值 [2] 体外竞争试验调节菌液浓度为 10 6 CFU/ ml, 各取 100 µl ST238 克隆株 ATCC 以及上述两者的等量混合菌液接种于 MH 肉汤 2 ml 中,37 静置培养 再于 2 h 4 h 8 h 16 h 24 h 5 个时间点从各培养液取 100 µl, 经 稀释, 稀释液分别用含有亚胺培南 (8 mg/ L) 的固体培养基和空白固体培养基进行细菌计数,37 培养 18 h 后观察结果 [3] 明胶酶活性检测挑取单个复活菌落穿刺接种于含 120 g/l 明胶的 LB 培养液高层中,37 孵育, 每间隔 24 h 放置于 4 冷却 1 h 后倒置试管, 观察是否出现液体流动, 至 15 d 为终点 铜绿假单胞菌 ATCC 为阳性对照, 大肠埃希菌 ATCC 为阴性对照,LB 明胶培养基作为空白对照 [4] D - 甘露糖抵抗红细胞凝集试验无菌 PBS 缓冲液制备新鲜菌悬液 ( 起始浓度为 CFU/mL) 及 1 % 新鲜人 O 型 AB 型红细胞悬液 ( 加入含或不含 1 % D - 甘露糖各 1 份 ) 将菌悬液于 96 孔 U 型微量板中系列倍比稀释为 50 µl/ 孔, 然后再分别于每一系列孔中加入含或不含 1 % 甘露糖的 O 型或 AB 型 1 % 红细胞悬液各 50 µl, 震荡混匀后

113 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 置 4 孵育 2 h 后观察各孔是否发生红细胞凝集 红细胞聚集成小圆点为阴性, 红细胞遍布整个孔 底为阳性 PBS 50 µl 加入红细胞悬液 50 µl 作为 阴性对照, 大肠埃希菌 ATCC 为阳性对照 蹭行运动能力测定 [5] 用无菌枪头挑取单 个复活菌落穿刺接种于厚约 3 mm 的 LB 培养基与 培养皿接触面,37 孵育 24 h, 观察生长菌落周 围有无透明菌晕形成, 并测量其长径 以 3 次独 立试验菌晕平均直径 >10 mm 者为阳性 铜绿假 单胞菌 ATCC 为阳性对照, 鲍曼不动杆菌 ATCC 为阴性对照 [3] 生物被膜形成能力定量分析 调节菌液浓 度为 10 9 CFU/mL, 取 200 µl 菌液加入 96 孔微量 板中,200 µl/ 孔 3 孔 / 株 37 培养 36 h, 于 595 nm 处测定 D 值 PBS 200 µl/ 孔轻柔清洗 3 次后晾干,10 % 甲醇固定 5 min,1 % 结晶紫染色 15 min, 灭菌蒸馏水冲洗至阴性对照无色 室温晾 干,200 µl 无水乙醇溶解结晶紫 30 min,570 nm 处读取 D 值 D 570 /D 595 校正各孔 D 值以排除菌液 浓度差异对结果的影响 以 3 个复孔的校正后 D 值的平均值作为该株菌的 D 值, 独立重复试验 3 次 鲍曼不动杆菌 ATCC 为生物被膜形成阳性对 照菌株, 含 0.25 % 葡萄糖的 TSB 肉汤为阴性对照 生物被膜形成能力判读标准 [6] : 测定阴性对照 ( 培 养液 )D 值 25 次, 以其平均 D + 3S 定义为 Dc, 将 待测菌株 D 与 Dc 进行比较分为 4 类 : 阴性 (-): D Dc ; 弱阳性 (1+):Dc<D 2Dc ; 阳性 (2 +): 2Dc<D 4Dc ; 强阳性 (3+):D>4Dc 小鼠腹膜炎模型 [2, 7-8] 复苏菌种后增菌, 收 集细菌, 调节菌液浓度为 log CFU/mL 将小鼠随机分为 13 组, 每组 10 只 按每只 0.2 ml 进行小鼠腹腔注射, 对照组注 射等量生理盐水 接种后每 3 h 观察并记录死亡情 况, 连续观察 10 d, 绘制存活率曲线, 计算 LD 统计方法采用 SPSS17.0 进行统计分析, 计量资料均以均数 + 标准差 (x±s) 表示 重复测 量设计的方差分析, 判断组间生长能力是否有统 计学意义 ;Fisher 确切概率法, 比较 ST238 克隆株 与敏感株明胶酶活性 血凝结果阳性率 蹭行运 动能力是否有分布差异 ;Mann-Whitney 检验, 判 断 ST238 克隆株与对照菌株体外竞争能力 生物 被膜形成能力及小鼠平均死亡时间是否有统计学 意义 ;Probit 法, 计算小鼠 LD 50 P<0.05 表示差 异有统计学意义 2 结果 2.1 体外生长曲线 随机选取 10 株 ST238 克隆株及标准株 1 株 在测定的 14 h 内,D 值随着培养时间的延长而增大, 即细菌数随着培养时间延长而增多, 组间生长能 力差异无统计学意义 (P>0.05), 见图 1 ST238 :extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii ST238 clone. 图 1 鲍曼不动杆菌生长曲线 Figure 1 Growth curve of A. baumannii 2.2 体外竞争试验 将 ST238 克隆株及标准株进行体外竞争试 验 培养 24 h 时, 混合生长菌液中的 ST238 克 隆株与标准株的菌液浓度分别为 7.04 和 7.78 log CFU/ ml,st238 克隆株菌液浓度较标准株低 0.74 log CFU/mL, 但差异无统计学意义 (CI=0.29, P>0.05), 见图 2 ST238 and A. baumannii ATCC :growth separately ; ST238 comp and ATCC19606 comp :growth in competition. 图 2 鲍曼不动杆菌体外竞争曲线 Figure 2 In vitro competitive growth curves of A. baumannii

114 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 明胶酶活性 仅有 1 株来源于伤口渗出液的 ST238 克隆株 在观察第 2 天即出现明确明胶液化现象 余菌株 均呈阴性表现 明胶酶活性在组间分布差异无统 计学意义 P 0.05 阳性对照菌株铜绿假单胞 菌 ATCC 于孵育 24 h 后即表现明显明胶液 化能力 2.4 D- 甘露糖抵抗红细胞凝集活性 在无甘露糖存在条件下 O 型与 AB 型人红细 胞凝集活性相同 ST238 克隆组与敏感组的凝集活 性分别为 2.0 % 和 9.5 % 组间阳性率差异无统计 学意义 P 0.05 在 D - 甘露糖存在条件下 人 O 型和 AB 型红细胞凝集阳性率均升高 ST238 克 隆组与敏感组分别有 15.3 % 和 19.0 % 菌株可使 O ST238 extensively drug-resistant A. baumannii ST238 clone SS susceptible A. baumannii strain. 图 3 鲍曼不动杆菌生物被膜形成能力 D 值分布 Figure 3 Biofilm formation ability of different A. baumannii strains in terms of D value 型红细胞发生凝集 同时有 28.6 % 和 19.0 % 菌株 可使 AB 型红细胞发生凝集现象 血凝结果与菌株 2.7 来源之间差异无统计学意义 P 0.05 见表 1 表 1 不同组间血凝阳性菌株的分布结果 Table 1 The A. baumannii strains positive in hemagglutination assay between groups Hemagglutination A. baumannii O+ ST238 clone Susceptible strain 2.5 将 ST238 克隆株及标准株进行动物体内实验 2 种菌株经腹腔接种均可使小鼠感染致死 ST238 克隆株的 LD100 LD50 和 LD0 分别为 和 9.7 log CFU/mL 而相应的鲍曼不动杆菌 ATCC 则是 和 9.9 log CFU/mL 接种浓度为 9.3 log CFU/mL 菌 液 的 小 鼠 ST238 克 隆 株 及 鲍 曼 AB+ 15 LD50 结果 不动杆菌 ATCC 小鼠平均死亡时间分别为 35.7±4.8 h 和 34.5±4.74 h 差异无统计学意 义 P 0.05 生存率曲线见图 4 对照组小鼠正 常生长 活动自如 无一例死亡 蹭行运动能力 98 株临床分离的 ST238 克隆株蹭行运动能力 均为阴性 而在随机选取的 21 株敏感株中蹭行运 动阳性率达 33.3 % 提示敏感株的运动能力强于 ST238 克隆株 P 生物被膜形成能力 25 孔阴性对照平均 D+3S 为 故在 Dc = 水平对菌株生物被膜形成能力进行 分析 敏感组生物被膜形成能力强于 ST238 克隆 组 P 0.05 生物被膜形成能力及分布见表 2 及 图 3 Table 2 The survival evaluated every 3 h after challenging with 9.3 log CFU/mL of A. baumannii ATCC and ST238 clone. 图 4 小鼠生存率曲线 Figure 4 Survival curves of mice after challenging with A. baumannii strains 表 2 不同组间生物被膜形成能力 Biofilm formation ability of A. baumannii in different groups A. baumannii ST238 clone (n=98) Susceptible strain (n=21) Biofilm formation ability/% 3 讨论 近年来 鲍曼不动杆菌由于迅速发展的耐药 能力成为世界广泛关注的医院感染病原菌 [9] 既

115 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 往研究一直认为抗菌药物的选择压力及克隆传播 可能是 ST238 克隆株在我院长期存在的主要原因, 但近年来我院加强对抗菌药物使用的管理, 各类 抗生素的使用量 ( 尤其是碳青霉烯类 ) 较 2009 年 均有明显下降, 然而我院 XDR 鲍曼不动杆菌的分 离率仍逐年上升, 其中以 ST238 克隆株为主 推 测除了抗菌药物的选择作用, 可能还存在其他因 素导致 ST238 克隆株在我院长期流行 本研究发 现,ST238 克隆株与标准株体外生长能力及竞争能 力无明显差异, 提示广泛耐药性的获得并未导致 ST238 克隆株体外生存能力的减弱 仅 1 株 ST238 [10] 克隆株明胶酶检测呈阳性, 与 SECHI 等未检测 出阳性菌株的实验结果相似, 提示 XDR 鲍曼不动 杆菌 ST238 克隆株仍是一种低毒力的病原菌 在 有无甘露糖存在条件下,ST238 克隆株与敏感株的 红细胞凝集能力均无明显差异, 然而 D - 甘露糖的 存在可使其红细胞凝集能力增强, 提示鲍曼不动 杆菌的菌毛多属于甘露糖抵抗型, 对细胞的黏附 存在甘露糖抵抗现象, 这是造成菌株定植的危险 因素 蹭行运动由 Ⅳ 型菌毛介导, 是生物被膜形 成的一个相关因素, 两者间有一定关联, 本研究 中蹭行运动和生物被膜形成能力结果一致与其相 符 既往研究表明, 生物被膜作为普遍存在的毒 力因子, 其形成能力在世界各流行克隆中分布存 在差异 [11], 其中 ST2 ST25 ST78 克隆株的形成 能力明显强于其他流行克隆 [12] 本研究中 ST238 克隆株生物膜形成能力弱于敏感株, 但其他毒力 因子未见明显下降, 尚不能确定 ST238 克隆株生 物被膜能力是固有形成能力较弱还是与其获得广 泛耐药性后致弱有关, 需进一步研究证实 ST238 克隆组与敏感组的 LD 50 在同一数量级, 且接种 9.3 log CFU/mL 菌液浓度的小鼠平均死亡时间无明显 差异, 提示 ST238 克隆株与敏感株的体内致病性 差异不大, 间接提示 ST238 克隆株在获得广泛耐 药性后并没有导致体内致病能力的减弱 既往研究表明, 耐药性的获得可能导致鲍曼 不动杆菌毒力和生存适应能力明显下降 [2,7-8], 这 可能由于耐药性的获得导致 DNA 超螺旋结构的 稳定性下降, 基因突变错配修复系统的失活以及 外排泵在排出抗生素的同时可能也排出毒力相关 因子如黏附素 毒素 定植及侵袭相关蛋白质等 研究还发现, 生存适应能力及毒力的下降程度与 细菌获得耐药机制的数量有关, 细菌获得的耐药 机制越多, 其相应的毒力和生存适应能力也下降 得越多 [13] 这种观点提示耐药菌的产生可能不会给感染的控制带来太大的影响, 首先耐药菌由于其毒力和传播能力的下降并不会引起其比例的上升, 其次严格控制抗菌药物使用后耐药菌由于失去抗生素选择优势将会逐渐消失 然而, 耐药性与毒力的关系仍在研究之中, 目前尚没有一个较为肯定的结论 在严格控制抗菌药物使用后 ST238 克隆株仍能在我院长期流行 本研究发现,ST238 克隆株在获得广泛耐药性后, 其环境生存适应能力及毒力并无明显下降, 这种生物学特性可能与其能在我院长期流行有关 这种现象与最近的研究报道一致, 对多黏菌素耐药性的获得并未引起鲍曼不动杆菌适应能力和毒力的下降 [14], 不同的耐药机制可能对细菌的环境适应性和毒力有着不同的影响 [15], 因此耐药性的获得并不一定都会引起毒力的下降 同时, 有研究发现, 伤寒沙门杆菌在获得多重耐药突变后失去使小鼠致病能力, 然而失去致病能力的耐药菌株很快在没有引起耐 药水平改变的情况下出现补偿突变修复了毒力 [16] 值得注意的是, 有研究报道认为耐药性的获得不一定要以减弱生存适应能力为代价, 相反可能会增强病原菌的适应性和毒力, 而这可能导致耐药菌的比例在降低抗菌药物使用的情况下仍会持续 上升, 将给感染的控制带来极大挑战 [17-18] 本研 究已检测的毒力因子中尚未发现 ST238 克隆株毒力有增强 然而, 该克隆在我院长期流行的过程中可能也存在不断的自我进化, 出现一些特殊的毒力基因或者我们未检测到的某些毒力因子毒力增强, 这需要进一步研究 综上所述, 我院存在 XDR 鲍曼不动杆菌 ST238 克隆株的流行, 耐药性的获得并未导致其生存适应能力及毒力的明显下降, 这可能是其在我院长期流行的原因之一 同时还不能完全排除其他潜在毒力因子的作用或其他致病机制并存的可能 参考文献 : [1] 王栩, 邬于川, 夏世平, 等. MTT 法进行活菌计数的方法学探讨 [J]. 泸州医学院学报,2002,25(4): [2] SMANI Y,DOMINGUEZ-HERRERA J,PACHÓN J. Association of the outer membrane protein Omp33 with fitness and virulence of Acinetobacter baumannii[j]. J Infect Dis,2013, 208(10): [3] CEVAHIR N,DEMIR M,KALELI I,et al. Evaluation of biofilm production,gelatinase activity,and mannose-resistant

116 784 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 [4] hemagglutination in Acinetobacter baumannii strains[j]. Microbiol Immunol Infect,2008,41(6): BRAUN G,VIDOTTO MC. Evaluation of adherence, hemagglutination,and presence of genes codifying for virulence factors of Acinetobacter baumannii causing urinary tract infection[j]. Mem Inst Oswaldo Cruz,2004,99(8): [5] EIJKELKAMP BA,STROEHER UH,HASSAN KA,et al. Adherence and motility characteristics of clinical Acinetobacter baumannii isolates[j]. FEMS Microbiol Lett,2011,323(1): [6] STEPANOVIĆ S,CIRKOVIĆ I,RANIN L,et al. Biofilm formation by Salmonella spp. and Listeria monocytogenes on plastic surface[j]. Lett Appl Microbiol,2004,38(5): [7] SMANI Y,LÓPEZ-ROJAS R,DOMÍNGUEZ-HERRERA J,et al. In vitro and in vivo reduced fitness and virulence in ciprofloxacin-resistant Acinetobacter baumannii[j]. Clin Microbial Infect,2012,18(1):E1-E4. [8] L Ó P E Z - R O J A S R, D O M Í N G U E Z - H E R R E R A J, MCCONNELL MJ,et al. Impaired virulence and in vivo fitness of colistin-resistant Acinetobacter baumannii[j]. J Infect Dis, 2011,203(4): [9] 陈代杰, 郭蓓宁, 杨信怡, 等. 鲍曼不动杆菌耐药机制 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(3): [10] SECHI LA,KARADENIZLI A,DERIU A,et al. PER-1 type beta-lactamase production in Acinetobacter baumannii is related to cell adhesion[j]. Med Sci Monit,2004,10(6):BR180- BR 184. [11] DE BREIJ A,DIJKSHOORN L,LAGENDIJK E,et al. Do biofilm formation and interactions with human cells explain the [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] clinical success of Acinetobacter baumannii?[j]. PLoS One, 2010,5(5):e GIANNOULI M,ANTUNES LC,MARCHETTI V,et al. Virulence-related traits of epidemic Acinetobacter baumannii strains belonging to the international clonal lineages I-III and to the emerging genotypes ST25 and ST78[J]. BMC Infect Dis, 2013,13 :282. ABDELRAOUF K,KABBARA S,LEDESMA KR,et al. Effect of multidrug resistance-conferring mutations on the fitness and virulence of Pseudomonas aeruginosa[j]. J Antimicrob Chemother,2011,66(6): DURANTE-MANGONI E,DEL FRANCO M,ANDINI R,et al. Emergence of colistin resistance without loss of fitness and virulence after prolonged colistin administration in a patient with extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2015,82(3): BECEIRO A,MORENO A,FERNÁNDEZ N,et al. Biological cost of different mechanisms of colistin resistance and their impact on virulence in Acinetobacter baumannii[j]. Antimicrob Agents Chemother,2014,58(1): BJÖRKMAN J,HUGHES D,ANDERSSON DI. Virulence of antibiotic-resistant Salmonella typhimurium[j]. Proc Natl Acad Sci U S A.,1998,95(7): BAKER S,DUY PT,NGA TV,et al. Fitness benefits in fluoroquinolone-resistant Salmonella typhi in the absence of antimicrobial pressure [J]. Elife,2013,2 :e KUNZ AN,BEGUM AA,WU H,et al. Impact of fluoroquinolone resistance mutations on gonococcal fitness and in vivo selection for compensatory mutations[j]. J Infect Dis, 2012,205(12): 收稿日期 : 修回日期 : 简讯 中国感染与化疗杂志 学术影响力指标参数不断提升 中国科学技术信息研究所于 2016 年 10 月发布了 2016 年版中国科技期刊引证报告, 中国感染与化疗杂志 2015 年核心影响因子 2.795, 综合评价总分 81.25, 均位居感染性疾病学和传染病学类期刊首位 由中国科学技术文献评价研究中心和清华大学图书馆研制, 中国学术期刊( 光盘版 ) 电子杂志社有限公司出版的中国学术期刊影响因子年报 (2016 版 ) 即将出版,2015 年 中 国感染与化疗杂志 期刊综合影响因子为 2.891, 较 2014 年增加 49.56%, 继续位列全国内科学领域 99 种杂志第一, 基金论文刊登量较上一年提高 32.14% 中国感染与化疗杂志 学术影响力不断提升, 并再次获 2015 年百种中国杰出学术期刊奖 2016 年获中国高校百佳科技期刊 第二届上海市高校精品科技期刊奖

117 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 病例报告 感染性主动脉瘤 1 例 靳丽妍, 朱光发 关键词 : 主动脉瘤, 感染 ; 沙门菌 ; 治疗, 抗感染中图分类号 :R 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j A case report of mycotic aortic aneurysm and literature review JIN Liyan, ZHU Guangfa. (Department of Infectious Diseases, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing , China) 感染性主动脉瘤是一种罕见 治疗困难的动脉瘤类型 [1], 其发病率在主动脉瘤中占 0.7 %~3% [2], 常于并发菌血症 败血症或动脉瘤破裂时才被发现, 病死率达 5 %~44% [3] 1 临床资料患者男,59 岁 因 间歇发热 4 个月 于 2014 年 10 月 20 日收入我科 患者 4 个月前无明显诱因出现发热, 体温最高 42, 伴有畏寒 寒战, 伴有肋下及后背部疼痛, 为持续性撕裂样疼痛, 深吸气或体位变动时加重, 热退后缓解 无咳嗽 咯痰, 无胸痛 咯血, 无胸闷 憋气, 无恶心 呕吐, 无腹痛 腹泻, 无尿频 尿急 尿痛, 就诊于当地县医院, 先后 3 次行血培养,1 次血培养结果阳性, 为 鸡沙门菌, 先后给予静脉滴注头孢哌酮 - 他唑巴坦 2 g 每 8 小时 1 次 3 d, 哌拉西林 - 舒巴坦 5 g 每 8 小时 1 次 8 d, 左氧氟沙星 0.5 g 每日 1 次联合哌拉西林 - 舒巴坦 5 g 每 8 小时 1 次 4 d, 发热无明显缓解 患者 3 个月前就诊于北京某医院, 行 CT 主动脉造影 (CTA) 降主动脉支架植入术后, 支架水平主动脉周围软组织密度增高 考虑为支架周 作者单位 : 首都医科大学附属北京安贞医院感染科, 北京 作者简介 : 靳丽妍 (1984 ), 女, 硕士研究生, 医师, 主要从事呼吸系统感染性疾病诊治 通信作者 : 朱光发, gfzhu6388@sina.com 围感染 ( 图 1), 予以美罗培南 0.5 g 每 8 小时 1 次 万古霉素 1.0 g 每 12 小时 1 次联合抗感染 3 周, 体温降至正常, 肋下及后背部疼痛症状缓解, 住院 1 个月后准予出院 2 周后患者再次出现发热, 体温最高 38.7, 伴随症状同前, 再次就诊于当地县医院, 予以头孢哌酮 - 他唑巴坦 2 g 每 8 小时 1 次 万古霉素 1.0 g 每 12 小时 1 次联合抗感染治疗 2 周后, 体温降至正常, 准予出院 约 1 个月后患者再次出现发热, 体温最高 38.5, 症状同前, 再次就诊于当地县医院, 予以氨曲南 1 g 每 8 小时 1 次 1 d, 头孢哌酮 - 他唑巴坦 2 g 每 8 小时 1 次 2 d 抗感染治疗, 患者仍有发热, 为进一步诊治收入我科 患者既往高血压病史 10 年, 冠心病史 8 年, 糖尿病史 4 年 ;2012 年因降主动脉瘤行胸腹主动脉支架植入术 ;2014 年 3 月因腹股沟淋巴结肿大行淋巴结活检, 病理结果为淋巴结转移癌 ( 鳞癌 ), 行 2 次化疗 入院体格检查 : 体温 36, 脉搏 81 次 / min, 双肺呼吸音清, 未闻及明显干湿性啰音, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹软, 剑突下轻压痛, 无反跳痛, 肝脾肋下未触及 胸部大血管 CTA( 图 2) 示 : 降主动脉支架植入术后, 支架形态完整, 周围未见明显对比剂渗漏 ; 左侧锁骨下动脉起始段 主动脉弓及降主动脉管壁不规则伴钙化, 病源性质考虑为动脉硬化 电子肠镜示结肠多发息肉 ; 直肠炎 病理结果示 ( 乙状结肠 ) 符合增生性息肉 ;( 肝曲 ) 管状腺瘤 I 级 ;( 直肠 )

118 786 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 大肠黏膜重度慢性炎 腔缘见短杆菌样物 患者 源于远隔部位感染灶的感染栓子附着于动脉壁 住院期间体温正常 诊断明确后 予以头孢地尼 形成感染病灶并造成动脉壁的感染性损害而形成 0.1 g 每日 3 次口服 嘱其规律服用 3 个月 期间 动脉瘤 其中细菌性心内膜炎是最常见原因 ③ 每个月随访 1 次 患者体温正常 无胸 腹 背 外伤感染性主动脉瘤 是由于动脉壁的穿通性外 部疼痛 饮食 睡眠正常 伤或留置导管 血管手术等医源性原因导致的动 脉壁的细菌污染所引起 ④隐源性感染性主动脉 瘤 在菌血症或败血症时血中细菌通过动脉硬化 造成的内膜损伤部位或通过滋养血管引起主动脉 壁的感染性坏死而形成动脉瘤 [3] 本例患者血培 养阳性 存在动脉硬化 既往因降主动脉瘤行支 架植入术 有主动脉内膜损伤 综合考虑为隐源 性感染性主动脉瘤 感染性主动脉瘤的病原体以细菌感染最为多 High density opacity of soft tissue is seen around the vascular stent (indicated by arrow). 图 1 感染性主动脉瘤支架周围感染 CTA 图像 Figure 1 Computed tomography angiography image showing stent infection in infective aortic aneurysm 见 也可见到白念珠菌 梅毒螺旋体等病原微生物 其中沙门菌和金黄色葡萄球菌最为常见 其他病原 菌还有链球菌 大肠埃希菌 流感嗜血杆菌等毒 力较强的细菌 [4] 沙门菌偏爱吸附于受损的内膜 尤其是主动脉粥样硬化形成斑块的内膜 在感染 性动脉瘤中占 50 %[5] 其中猪霍乱沙门菌又占所 有沙门菌动脉瘤病例的 80 %[6] 本例患者为鸡沙门 菌感染 结合患者肠镜检查结果提示黏膜重度慢 性炎症 腔缘见短杆菌样物 而鸡沙门菌形态为 短棒状菌 故考虑为该细菌由损伤的肠黏膜入血 进而通过支架附近损伤的血管内膜引发感染 遗 憾的是直肠黏膜标本细菌培养结果并不支持 除了病原菌毒力外 患者的自身免疫系统状态 也是发病过程中的重要因素之一 感染性主动脉 The abnormal high density opacity of soft tissue around the vascular stent resolved (indicated by arrow). Figure 2 2 图 2 感染吸收后 CTA 图像 Computed tomography angiography image after resolution of infection 讨论 本例患者主要表现为间歇发热 给予抗感染 治疗后 体温可降至正常 未予重视 上述症状 瘤的患者往往同时合并一种或多种免疫抑制因素 如类固醇激素的应用 慢性肾衰竭 艾滋病 恶 性肿瘤 糖尿病等 在 ODERICH 等 [7] 所报告的 43 例中 这种情况占到了 70 % 本例患者有糖尿 病 2014 年 3 月经右侧腹股沟淋巴结活检诊断为 淋巴结转移癌 并行 2 次化疗 免疫功能受到一 定抑制 也是其发生感染性动脉瘤的原因之一 2001 年 ODERICH 等 [7] 提出感染性主动脉 瘤的诊断包括以下方面 ①发热 C 反应蛋白 CRP 4 个月内反复发生 血培养结果为 鸡沙门菌 及红细胞沉降率 ESR 升高 白细胞升高 血培 2012 年曾因降主动脉瘤行胸腹主动脉支架植入术 养阳性 ②影像学表现为局限性不规则的主动脉 此次发热时行主动脉 CTA 示支架水平主动脉周 扩张而缺乏瘤壁钙化 多灶性囊状动脉瘤 主动 围密度增高影 根据患者症状 体征及辅助检查 脉壁周低密度软组织肿块或可见气体 主动脉管 结果 考虑为感染性主动脉瘤 感染性主动脉瘤 径急速扩张 ③术中主动脉壁周可见炎性肉芽肿 依据感染途径可分为以下 4 类 ①原发性感染性 或脓液 标本培养阳性 当然 患者一旦被怀疑 主动脉瘤 是由邻近的感染灶直接或通过淋巴途 为感染性主动脉瘤时 就会根据常见的病原菌给 径感染主动脉壁引起的 ②栓塞感染性主动脉瘤 于抗生素经验治疗 故术中所进行的动脉瘤壁的

119 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 细菌培养可呈阴性, 如果排除了其他部位的感染, 术前曾应用过抗感染治疗 1 周以上, 仅通过动脉瘤周围典型的化脓性感染表现也能诊断感染性主动脉瘤 [2] 本例患者以间歇发热为主要临床表现, 化验检查提示 CRP ESR 均升高, 外院检查白细胞升高, 血培养阳性 外院主动脉 CTA 提示支架水平降主动脉周围软组织密度影 均符合感染性主动脉瘤表现 但因患者为动脉瘤支架植入术后, 支架完整, 管腔通畅, 且经抗感染治疗后复查 CTA, 提示支架周围异常密度影已消失, 故未进行外科手术取出支架, 无法得知主动脉壁情况, 也没有局部脓液的培养结果, 其感染性主动脉瘤的诊断是基于临床和血培养结果得出的 患者曾行 3 次血培养, 仅 1 次血培养结果阳性, 考虑与血标本采集时间 血标本处理时机及抗生素的使用均有关 当然, 血培养结果对于感染性主动脉瘤而言意义重大, 这也提示我们在今后工作中如果怀疑感染性主动脉瘤, 应在抗生素使用前多次抽取血培养, 并于寒战 高热时反复抽取血培养, 尽可能完善病原学检查 在感染性主动脉瘤的治疗中, 以外科手术治疗为主, 当然, 敏感 足量和完整疗程的抗感染治疗也是治疗成功的关键, 但对抗生素的应用疗程并无统一意见, 疗程从 6~8 周到终生服用抗生素治疗 大多数医师建议静脉应用抗生素 6~8 周, 随后序贯口服 3~6 个月 采用腔内方法治疗的患者, 因并未去除感染灶, 有的学者建议需要终身 [4, 抗感染治疗 8] 本例患者 4 个月内间歇发热, 每次使用抗生素后体温均可降至正常, 考虑与致病菌为敏感菌, 且毒力不是很强有关 但患者 4 个月内反复发热, 考虑为抗生素疗程不足, 不能够彻底清除支架周围感染 故按照多数专家共识, 考虑该患者外院静脉滴注抗生素前后共 7 周余, 且入院后体温一直正常, 嘱该患者继续口服头孢菌素类抗生素 3 个月治疗 在此期间, 我们每个 月定期随访, 患者无再次发热 可见, 充足疗程 的抗感染治疗尤为重要 总之, 感染性主动脉瘤是一种临床罕见 却 病情凶险的疾病, 由于瘤体有破裂风险, 致死率 高, 早期诊断对治疗至关重要 因此, 有长期不 明原因的发热 腹部肿块 腰背部疼痛 反复菌 血症等表现时应高度警惕感染性主动脉瘤的可能 性, 及时行彩超 CTA 等相关检查, 以免耽误最 佳治疗时机 参考文献 : [1] [2] [3] [4] HERTZER NR. Fatal myocardial infarction following abdominal aortic aneurysm resection. Three hundred forty-three patients fouowed 6-11 years postoperatively [J]. Ann Surg,1980,192 (5): MUELLER BT,WEGENER OR,GEABITZ K,et al. Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries :experience with anatomic and extra-anatomic repair in 33 cases[j]. J Vasc Surg,2001,33(1): GOUDARD Y,PIERRET C,DE LA VILLEON B,et al. In situ repair of a primary Brucella-infected abdominal aortic aneurysm :long-term follow-up[j]. Ann Vasc Surg,2013,27 (2): 曾嵘, 刘昌伟. 感染性主动脉瘤 [J]. 临床外科杂志,2008, 16(11): [5] PARSONS R,GREGORY J,PALMER DL. Salmonella [6] [7] [8] infections of the abdominal aorta[j]. Rev Infect Dis,1983,5(2): CHAN P,TSAI CW,HUANG JJ,et al. Salmonellosis and mycotic aneurysm of the aorta. A report of 10 case[j]. J Infect, 1995,30(2): ODERICH GS,PANNETON JM,BOWER TC,et al. Infected aortic aneurysms :aggressive presentation,complicated early outcome,but durable results[j]. J Vasc Surg,2001,34(5): 孙岩, 张十一, 刘洋, 等. 感染性腹主动脉瘤患者的诊断与治疗 [J]. 中华外科杂志,2011,91( 43 ): 收稿日期 : 修回日期 :

120 788 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 病例报告 非免疫缺陷者马尼菲青霉病致左肩脓肿 1 例 王蔚莎, 侯铁英, 黄爱伟, 刘素玲 关键词 : 马尼菲青霉病 ; 非免疫缺陷者 ; 播散性 ; 脓肿中图分类号 :R379 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2016 ) DOI: /j Left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei in non-immunodefiency patient: one case report WANG Weisha, HOU Tieying, HUANG Aiwei, LIU Suling. (Department of Laboratory Medicine, Guangdong General Hospital, Guangzhou , China) 马尼菲青霉病 (penicilliosis marneffei,psm) 是由马尼菲青霉 (Penicillium marneffei,pm) 感染所引起的一种深部真菌感染性疾病, 既往报道 PSM 多继发于免疫低下的患者 [1], 鲜见于免疫正常者, 临床表现无特异性, 若对其认识和警惕性不足, 极易误诊 本文通过总结我院首例非免疫缺陷者播散性 PSM 致左肩脓肿的临床和实验室特点并复习相关文献, 以期提高临床医师对 PSM 的诊断意识 1 临床资料患者女性,66 岁, 广东省河源市人 因 间歇发热 8 个月余 于 2015 年 7 月 16 日就诊于我院呼吸科 患者起病缓慢, 病程长, 间歇发热 8 个月余, 以午后和夜间为主, 偶有咳嗽咯痰, 多为白痰 外院曾反复抗感染治疗, 发热症状有所缓解 6 个月前颈部 双侧腋窝 纵隔 腹膜后等多处淋巴结肿大后自行缩小 外院曾查胸水结核抗体, 结果阳性 ; 胸水涂片未发现分枝杆菌 ; 胸水 TCT 细胞学示重度炎性反应, 未发现恶性细胞 ; 作者单位 : 广东省人民医院 ( 广东省医学科学院 ) 病理医学部检验科, 广州 作者简介 : 王蔚莎 (1986 ), 女, 学士, 技师, 主要从事微生物临床检测工作 通信作者 : 侯铁英, houtieying001@126. com 痰涂片未发现抗酸杆菌 半月前, 无明显诱因下出现左侧肩关节肿胀明显, 伴疼痛, 表面皮肤红肿, 期间伴腰部疼痛, 为进一步治疗就诊我院呼吸科一区 患者近半年体质量减轻 5 kg, 主诉曾有明确的结核接触史 ( 其哥哥和侄子曾患结核病 ) 入院体格检查 : 神志清楚, 发育正常, 营养欠佳, 贫血面容 皮肤无黄染, 浅表淋巴结未及肿大, 呼吸运动正常, 无三凹征, 左肺和右上肺叩诊清音, 右下肺叩诊浊音 ; 左肺呼吸音稍粗, 右下肺呼吸音减弱, 可闻及湿啰音, 未闻及胸膜摩擦音, 心音正常, 未闻及心脏杂音, 心率 99 次 /min, 心律齐, 未闻及心包摩擦音 腹部平坦, 肝脾肋下未及, 移动性浊音阴性, 双下肢无水肿 左侧肩关节处可见一大小为 4 cm 5 cm 肿物, 类圆形, 质地软, 无波动感, 表面皮肤红肿, 伴压痛 ; 其余无畸形, 关节无红肿, 无水肿, 无杵状指 患者入院后体温间歇性变化, 多为低 中热, 波动于 36.5~38. 6, 一般发热持续数小时, 24 h 内降至正常体温 入院诊断 :1 发热查因 : 肺部感染? 脓胸? 结核?2 左侧肩部肿物 : 脓肿? 2 辅助检查实验室检查 : 外周血白细胞 (WBC) /L, 中性粒细胞 , 血红蛋白 76 g/l, 红

121 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 细 胞 RBC /L 红 细 胞 沉 降 率 ESR 胺培南-西司他丁钠 莫西沙星氯化钠抗感染治疗 87 mm/h C 反 应 蛋 白 CRP 196 mg/l 降 钙 发热仍无明显好转 肩部脓肿脓液培养 2015 年 7 月 21 日 2015 素原 PCT 0.78 ng/ml 真菌 D- 葡聚糖 G- 试 验 pg/ml 白蛋白 ALB 25.9 g/l 脓 年 7 月 22 日 2015 年 7 月 24 日 共 3 次 PM 生长 肿脓液常规 外观乳浊 黏性蛋白阳性 白细胞 组织培养 2015 年 7 月 24 日 1 次 PM 生长 /L 多 核 细 胞 0.98 淋 巴 细 胞 年 7 月 24 日根据培养结果修正诊断 全 胸水生化 腺苷脱氢酶 ADA 6.3 U/L 乳酸脱 身播散性 PSM 处理 ①伤口清创引流 7 月 24 氢酶 LDH 117 U/L 胸水液基薄层细胞检测 TCT 日行左侧肩部脓肿切开引流 并予伤口负压引流 细胞学示重度炎性反应 未发现恶性细胞 HIV- 8 月 3 日行慢性溃疡修复术 留置负压引流管 8 Ab 检测 - 结核分枝杆菌核酸扩增 TB-DNA 月 6 日拔除引流管 ②治疗方案 7 月 24 日始行 500 copies 痰 支气管冲洗液 左肩皮下肿块 两性霉素 B 序贯加量抗感染治疗 首次 3 mg 每天 分泌物抗酸菌 TB 涂片 - 血培养 骨髓培 增加 5 mg 7 月 29 日加量至 30 mg 每日 1 次 8 养无需氧 厌氧菌生长 月 1 日考虑患者感染重 对两性霉素 B 耐受 予 入院影像学检查 右下肺野可见片状模糊致 继续两性霉素 B 加量至 35 mg 每日 1 次抗感染治 密影 主动脉见钙化斑 胸膜增厚 左肩周围软 疗 直至 8 月 7 日复查 X 线胸片提示右下肺病变 组织肿胀 局部骨质密度增高 见图 1 较前好转 左侧肩部伤口愈合尚可 体温恢复正常 抗感染治疗有效 患者出院 出院医嘱 继续返 当地医院行两性霉素 B 35 mg 每日 1 次 溶剂使 用 5 % 葡萄糖注射液 500 ml 使用微量泵或输液 泵 70 ml/h 全程避光 治疗 PSM 疗程 2 周 8 月 24 日患者返院复查 患者一般情况可 无发热 无咳嗽咯痰 无胸闷胸痛 左侧肩关节处可见陈 旧性手术瘢痕 开始行伊曲康唑口服液 15 ml 口 服每日 2 次继续抗真菌治疗 隔日患者预后良好 出院 嘱患者坚持服用伊曲康唑口服液 15 ml 口 服每日 2 次抗真菌治疗 按期返院复查 出院诊断 PM 感染 全身播散型 左肩 肺 ① There are patchy cloudy opacity in right lower lung a few streaks in upper field of both lungs calcification of the aorta and pleural thickening on chest X-ray film. ② There is swelling of soft tissue around left shoulder associated with local high bone mineral density. 图 1 PSM 左肩脓肿的 X 线像 Figure 1 Findings on X-ray film in a patient with left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei 骨髓活检 2015 年 7 月 22 日 骨髓增生活跃 偶见不明细胞和吞噬现象 病理学检查 2015 年 7 月 27 日 结果 左肩 部 纤维脂肪组织中可见大量浆细胞 中性粒细 部 腰 4 和腰 5 多处淋巴结 贫血 中度贫血 皮下肿物 左肩脓肿 PM 感染 4 讨论 近年来 PSM 的发病率逐渐上升 PSM 发生有 一定的地域性分布 主要流行于东南亚地区 东 亚等 [2] PM 可以通过被竹鼠粪便污染的土壤和雨 水传播 [3] 肺是储存 PM 的主要器官 [4] PM 孢子 是通常存在于呼吸道后转换为致病的酵母相 接 着通过血行性感染到达其他位置进行传播 [5] PM 是能使人类致病的双相青霉 在 25 时 胞和淋巴细胞浸润 PAS 染色 - 六胺银染色 - 菌落初为淡黄白绒毛状 后棕红色 有皱褶 可 抗酸染色 - 产生玫瑰红色色素 在 37 时菌落呈酵母样型 3 治疗经过 入院后先后给予头孢哌酮-他唑巴坦 异帕米 星联合抗感染治疗后 病情无明显好转 改为亚 膜状 有脑回样皱褶 淡灰褐色或奶酪色 湿润 镜下形态菌丝型为帚状枝分散 双轮生 稍不对 称瓶梗顶端狭窄 分生孢子球形 表面光滑 链 状排列 酵母相为圆形 椭圆形或长方形关节孢子

122 790 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 组织 体液 血液 痰等标本培养出 PM 菌落或病理切片中找到 PM 均可确诊该病 本例患者为老年女性, 起病缓慢, 病程长, 以间歇发热 咳嗽, 伴左肩脓肿为主要临床表现, 经广谱抗生素治疗无效 由于外院结核抗体检查阳性, 并且有结核接触史, 临床医师易误诊为结核感染 由于该患者无宿主因素,HIV(-), 无啮齿类动物接触史, 病理报告提示炎症但未发现其他异常, 与结核病鉴别诊断难度大 患者肿瘤 免疫相关指标无阳性结果, 骨髓活检不支持血液系统疾病, 基本排除恶性肿瘤及系统性疾病 影像学征像无明显特征性改变, 仅凭影像学难以做出诊断, 容易误诊 结合病史 症状 体征及实验室 影像学检查结果考虑感染性病变可能性大 最终由肩部脓肿脓液和组织培养出 PM 而得到确诊, 抗真菌治疗后好转出院 本病例提示临床医师应该高度重视非免疫缺陷者感染 PM 的可能性, 详细了解病史及体征, 结合实验室指标及影像学表现, 如经抗感染治疗无效, 应即做相关真菌学检查 通过复习国内外相关文献, 我们发现 PSM 的临床表现以发热 咳嗽 咯痰 皮肤疾病多见, 然而并发肩周围软组织肿胀少见, 脓肿可能与大量中性粒细胞聚集的反应能力有关 非免疫缺陷感染 PM 患者与免疫缺陷感染 PM 患者的临床特点差异具体表现在 :1 前者发热多为反复 间歇性, 以低 中热为主, 且多可自行缓解, 后者多表现为持续发热, 且以弛张热最突出 [6] 2 前者皮损多表现为局限性皮下结节或脓肿, 与后者特征性出现传染性软疣样坏死性丘疹不同 [7] 3 前者常见骨痛 溶骨性破坏, 多表现为胸痛 [8], 目前尚未发现溶骨现象发生于 HIV 抗体阳性及有免疫缺 陷病的患者中 [9] 通过复习相关文献, 发现本例患者的实验室指标与免疫缺陷患者感染 PM 的实验室指标有一定的差异性, 表现在 :1 本患者在血常规中白细胞总数明显增高, 并且以中性粒细胞比例升高为主, 而后者白细胞数量常降低 [9] 2 本患者病理表现多为肉芽肿样和化脓性, 后者常表现为坏死型 / 缺失型 [10] 3 在 PM 特定的甘露糖蛋白 Mp1p 酶联免疫吸附试验 (ELISA) 中 PSM 患者血清抗体效价高, 而后者则血清抗原水平高 [6] 4 关于 CD4 IFN-γ 的表达, 前者高于后者 [11] 5 有研究还发现结核病和肺孢菌肺炎在感染 PM 的 HIV 阳性患者中更为常见, 而非结核分枝杆菌感染和沙 门菌感染则常见于 HIV 阴性的 PM 患者 [12] 根据 PSM 治疗的指导方针, 两性霉素 B 是首 选治疗的药物, 伊曲康唑也是推荐的药物 [13] 据 相关报道 [14-15], 推荐播散性 PSM 的治疗方案是静 脉注射两性霉素 B (0.6 mg kg -1 d -1,2 周 ), 然后 是口服伊曲康唑 (200 mg, 每日 2 次,10 周 ) 先 小剂量开始, 后逐渐加量, 以减轻对肝 肾 心 脏等不良反应 治疗时间 1~2 个月或更长, 需 真菌学检查转阴, 组织病理检查真菌酵母体消失, 临床症状和体征消除为依据 综上所述, 非免疫缺陷感染 PM 患者和免疫 缺陷合并 PM 感染患者的临床表现和实验室特点 有一定差异, 临床医师应提高对该病的认识和诊 断能力, 以使患者达到一个更佳的治疗结果 尤 其对于非免疫缺陷宿主, 临床症状若出现间歇性 发热 贫血 典型的皮下结节或皮肤溃疡 淋巴 结肿大 肺部病变 肝脾肿大 多浆膜腔积液及 骨和关节损害时, 临床医师应高度警惕 PM 感染, 尽早发现 尽早确诊 尽早治疗 参考文献 : [1] YOUSUKH A,JUTAVIJITTUM P,PISETPONGSA P,et al. Clinicopathologic study of hepatic Penicillium marneffei in Northern Thailand[J]. Arch Pathol Lab Med,2004,128(2): [2] LE T,WOLBERS M,CHI NH,et al. Epidemiology, seasonality,and predictors of outcome of AIDS-associated Penicillium marneffei infection in Ho Chi Minh City,Viet Nam [J]. Clin Infect Dis,2011,52(7): [3] C H A R I YA L E R T S A K S, S I R I S A N T H A N A T, SUPPARATPINYO K,et al. Seasonal variation of disseminated Penicillium marneffei infections in northern Thailand :a clue to the reservoir?[j]. J Infect Dis,1996,173(6): [4] LI X,YANG Y,ZHANG X,et al. Isolation of Penicillium marneffei from soil and wild rodents in Guangdong,SE China[J]. Mycopathologia,2011,172(6): [5] VANITTANAKOM N,COOPER CR,FISHER MC,et al. Penicillium marneffei infection and recent advances in the epidemiology and molecular biology aspects[j]. Clin Microbiol Rev,2006,19(1): [6] 张建全, 杨美玲, 钟小宁, 等. 人免疫缺陷病毒抗体阴性与阳性者播散性马尔尼菲青霉菌病的临床及实验室特征 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2008,31(10): [7] 杨凌婧, 范红. 艾滋病马尔尼菲青霉菌感染研究进展 [J]. 实用医院临床杂志,2015,12(5): [8] QIU Y,ZHANG J,LIU G,et al. Retrospective analysis of 14 cases of disseminated Penicillium marneffei infection with osteolytic lesions[j]. Bmc Infect Dis,2015,15 :47. [9] 张建全, 柳广南, 杨美玲, 等. 马尔尼菲青霉病并发溶骨性破

123 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 坏八例临床分析 [J]. 中华临床医师杂志 ( 电子版 ),2011,5 (13): [10] 卢朝辉, 刘鸿瑞, 谢秀丽, 等. 马尔尼菲青霉菌感染 [J]. 中华病理学杂志,2004,33(6): [11] 李昕, 吴易, 莫冬冬, 等. 马尔尼菲青霉感染皮损局部 Th1 型细胞免疫功能的研究 [J]. 中华皮肤科杂志,2013,46(3): [12] KAWILA R,CHAIWARITH R,SUPPARATPINYO K. Clinical and laboratory characteristics of Penicilliosis marneffei among patients with and without HIV infection in Northern Thailand :a retrospective study [J]. Bmc Infect Dis,2013,13 :464. [13] LARSSON M,NGUYEN LH,WERTHEIM HF,et al. Clinical [14] [15] characteristics and outcome of Penicillium marneffei infection among HIV-infected patients in northern Vietnam[J]. AIDS Res Ther,2012,9(1):24. AL-ABDELY HM. Management of rare fungal infections[j]. Curr Opin Infect Dis,2004,17(6): SIRISANTHANA T,SUPPARATPINYO K,PERRIENS J,et al. Amphotericin B and itraconazole for treatment of disseminated Penicillium marneffei infection in human immunodeficiency virus-infected patients[j]. Clin Infect Dis,1998,26(5), 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 美国食品药品监督管理局发布降低寨卡病毒经人体细胞和组织产品传播风险的建议 FDA issues recommendations to reduce the risk of Zika virus transmission by human cell and tissue products 2016 年 3 月 1 日, 美国食品药品监督管理局 (FDA) 发布关于降低寨卡病毒经人体细胞 组织及其有关产品 (HCT/Ps) 传播风险的建议, 并要求立即执行 这是对抗寨卡病毒暴发流行的另一项安全措施 寨卡病毒可能通过 HCT/Ps 进行传播,HCT/ Ps 包括角膜 骨骼 皮肤 心脏瓣膜 造血干细胞 / 母细胞 妊娠组织如羊膜以及生殖组织如精液和卵细胞 对 HCT/Ps 活体供者的建议 : 如果供者确诊为寨卡病毒感染者, 或系生活于寨卡病毒传播活跃地区, 或在既往 6 个月内与具有上述任一危险因素的男性发生过性行为, 应视为不合格供者 对于捐赠脐带血 胎盘或其他妊娠组织的供者, 如在怀孕期间存在上述任一危险因素, 亦应视为不 合格供者 对已死亡 ( 心脏无搏动者 )HCT/Ps 供者的建议 : 在既往 6 个月内确诊为寨卡病毒感染者, 应视为不合格供者 根据目前有关寨卡病毒在组织中存活时间的有限数据, 该指南将捐献延长期定为 6 个月 在血液中检测不到寨卡病毒后, 在人体组织和体液中仍然能检出病毒, 甚至在患者发病超过 10 周后仍可从精液中检出 基于这种不确定性, 将捐献延长期定为 6 个月是恰当的 News. FDA issues recommendations to reduce the risk of Zika virus transmission by human cell and tissue products. Clin Infect Dis, 2016:62(1 June). 苏佳纯摘译王明贵审校 收稿日期 :

124 792 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 病例报告 慢性肾衰竭患者伴贾第虫病 1 例 高翔 1, 张峰 2, 肖盟 2, 洪燕英 1 关键词 : 贾第虫病 ; 肾衰竭 ; 孤立肾中图分类号 :R381 文献标识码 :D 文章编号 : (2016) DOI: /j One case of giardiasis in a patient with chronic renal failure GAO Xiang, ZHANG Feng, XIAO Meng, HONG Yanying. (Department of Laboratory Medicine, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing , China) 蓝伯贾第虫 (Giardia lambia) 是贾第虫病 (giardiasis) 的病原体 属原生动物亚界, 肉足鞭毛门, 鞭毛亚门, 动鞭毛纲, 双滴虫目, 双滴虫亚目, 贾第属 蓝伯贾第虫寄生在人体小肠, 引起腹泻和消化不良等症状 蓝伯贾第虫在旅游者中流行引起的腹泻也称为 旅游者腹泻,HIV 携带者和 AIDS 患者合并感染蓝伯贾第虫的病例屡有报道 贾第虫病目前已被列为全世界危害人类健康的 10 种主要寄生虫病之一 [1] 为了提高对蓝伯贾第虫的认识, 对我院发现的 1 例慢性肾衰竭患者感染蓝伯贾第虫的临床症状和实验室检查进行分析, 报道如下 1 临床资料患者男,59 岁, 左肾切除术病史, 为孤立肾患者, 现有慢性肾衰竭, 并伴有高血压病 2 型糖尿病 糖尿病肾病 肾性贫血 脑出血 高脂血症 动脉硬化 患者就诊前 1 个月曾因劳累及压力大, 前往北京郊区房山区农村旅游 1 周 因腹泻腹痛 1 周 作者单位 : 1. 首都医科大学附属北京中医医院检验科, 北京 ; 2. 中国医学科学院北京协和医院检验科 作者简介 : 高翔 (1975 ), 女, 学士, 主管技师, 主要从事临床微生物检验工作 通信作者 : 张峰, zhf @126.com 慢性肾衰竭来北京中医医院肾病科就诊, 主因 血肌酐升高, 双下肢浮肿 由门诊以 慢性肾衰竭氮质血症期 收入院 入院检查 : 双下肢中度压凹性水肿, 周身乏力, 畏冷, 腰膝酸软, 偶有恶心, 无呕吐, 偶有咳嗽, 咯白黏痰, 量多, 易咯出 尿量尚可, 夜尿 2~3 次, 尿中有泡沫 腹痛腹泻, 大便 5~6 次 / d, 为稀水样便 入院中医诊断 : 脾肾两虚证 ; 西医诊断 : 慢性肾衰竭 (CKD 5 期 ), 2 型糖尿病并伴有糖尿病肾病等多种并发症 腹泻原因不明 实验室检查 : 红细胞 /L, 血红蛋白 64 g/l, 红细胞压积 尿素氮 mmol/l, 肌酐 µmol/l, 钾 5.58 mmol/l, 氯 mmol/l 入院第 2 天行粪便常规检查 : 黄色稀水样便, 无黏液及脓血, 白细胞 (-), 红细胞 (-), 隐血试验 (-) 镜下查见大量运动活跃的原虫, 数量达 20~25 个 /LPF, 大小约 20 μm 15 μm, 呈倒置梨形, 两侧对称, 背面隆起, 腹面扁平, 前端钝圆, 后端尖细, 可见数根鞭毛 经革兰染色可见红色的虫体及鞭毛, 瑞氏染色可见淡蓝紫色虫体及鞭毛, 紫红色泡状核,4 对鞭毛, 确定为蓝伯贾第虫滋养体, 见图 1 提示肠道蓝伯贾第虫感染 治疗 : 予甲硝唑 0.25 g 口服, 每日 3 次, 连服 5 d 同时予地衣芽孢杆菌活菌胶囊 双歧杆菌三联活菌胶囊, 调整肠道菌群, 蒙脱石散口服止泻 中医辨证为脾肾两虚, 治以健脾补肾为主 经治

125 793 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 1 对粗大的细胞核分别位于前端两侧的吸盘区域 内 核仁经瑞氏 - 吉姆萨染色后呈现紫红色的块状 虫体活跃期呈翻滚样螺旋状运动 在生理盐水涂 片中 几乎看不清迅速摆动的鞭毛和鞭毛的数量 当虫体的活动力减弱时可见虫体借助鞭毛摆动而 旋转运动 粪便检查发现蓝伯贾第虫滋养体或包囊是本 病的确诊依据 通常在成形粪便中可以检查到包 图 1 蓝伯贾第虫滋养体 Figure 1 Trophozoite of Giardia lamblia 囊 而在水样稀薄的粪便中能查找到滋养体 由 于包囊形成有间歇的特点 [3] 故检查时以隔天粪 疗 3 d 后 患者腹泻症状明显好转 多次粪便检查 检并连续 3 次以上为宜 蓝伯贾第虫检查的漏检 未发现蓝伯贾第虫滋养体及包囊 率非常高 甚至可达 30 % 50 %[1] 应该引起检 出院随诊 2 次 /1 个月 患者大便 1 2 次 /d 验医师的重视 蓝伯贾第虫感染潜伏期为 1 2 周 最长为 黄褐色软便 无黏液浓血 未再次检出蓝伯贾第 虫滋养体和 或 包囊 同时随访患者家属 粪 45 d 本例患者 1 个月前去过农村并且生活了 1 周 便检查均未发现蓝伯贾第虫滋养体或包囊 是获得蓝伯贾第虫感染的重要机会 对有旅游外 2 出并有腹泻腹痛症状患者 应注意粪便寄生虫检 讨论 查 以免漏诊或误诊 甲硝唑是治疗蓝伯贾第虫感染的首选药 治 贾第虫病是一种世界范围流行的寄生虫病 [2] 经由粪 - 口感染 由食物或饮水污染传播 可 愈率在 90 % 以上 治疗方案为每次 0.4 g 每日 3 以引起腹痛 腹泻 恶心 疲劳等症状 感染蓝 次 连服 7 10 d [4] 伯贾第虫的患者可以出现临床症状 也可以为无 症状的带虫者 免疫力低下人群感染蓝伯贾第虫 易引起临床症状 [3] 本例患者入院前 1 个月曾前往 北京郊区农家乐旅游 期间多次食用生鱼片 食 用凉拌菜 饮用未经烧开的水 该患者为孤立肾 参考文献 [1] [2] 蓝伯贾第虫生活史分为滋养体和包囊两个阶 段 滋养体为其营养繁殖阶段 包囊是其传播阶段 滋养体长 9~21 μm 宽 5~15 μm 有 4 对鞭毛 分 别是前侧鞭毛 后侧鞭毛 腹鞭毛和尾鞭毛各 1 对 肖淑敏 赵晓芸 张岩. 天津市某污水处理厂出水中贾第 虫和隐孢子虫含量及其潜在健康危害 [J]. 环境与职业医学 并伴有慢性肾衰竭及肾性贫血等多种基础病 是 蓝伯贾第虫感染的易感人群 贺 联 印 热 带 医 学 [M]. 2 版. 北 京 人 民 卫 生 出 版 社 [3] 赵慰先. 人体寄生虫学 [M]. 北京 人民卫生出版社 [4] 国家药典委员会编. 中华人民共和国药典临床用药须知 [M]. 北京 中国医药科技出版社 收稿日期 修回日期

126 794 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 病例报告 肺移植术后肺接合菌病 1 例 袁小玲 郭伟洪 吕燕华 缪卓峰 林宇鹏 夏秀琼 黄锡坤 关键词 肺移植术 接合菌病 肺 诊断 治疗 中图分类号 R519 文献标识码 D 文章编号 ( 2016 ) DOI: /j One case report of zygomycete infection after lung transplantation YUAN Xiaoling, GUO Weihong, LÜ Yanhua, MIAO Zhuofeng, LIN Yupeng, XIA Xiuqiong, HUANG Xikun. Department of Respiratory Medicine, People's Hospital of Zhongshan City, Zhongshan Guangdong , China 肺接合菌病 zygomycosis 是接合菌属侵袭 气管吻合口及以下覆盖坏死物 黏膜表面可见霉 肺部引起的较罕见的真菌病 近期本院收治 1 例肺 菌样短毛绒样物 见图 2 微生物检查 分别于 8 移植术后并发肺接合菌病患者 用泊沙康唑口服联 月 1 日 8 月 5 日 8 月 7 日 8 月 11 日先后 4 次 合两性霉素 B 雾化治疗获得成功 现报道如下 经支气管镜留取右侧支气管及其以下呼吸道分泌 1 物 支气管黏膜坏死物 分离培养出霉菌 菌种 临床资料 鉴定均为同一菌种 毛霉科 犁头霉属 蓝色犁 患者男 69 岁 反复气促 4 年余 再发加重 3 d 于 2015 年 7 月 27 日 入 院 入 院 诊 断 ① 特 发性肺动脉高压 ②肺动脉血栓形成 ③慢性肺 头霉 未分离出其他致病菌 血 尿 导管等细 菌及真菌培养无菌生长 术后抗感染经验性覆盖细菌 哌拉西林-他唑 源性心脏病 心律失常 窦性心动过速 偶发室 巴坦 4.5 g 静脉滴注 每 8 小时 1 次 连续 12 d 性早搏 心功能Ⅲ级 患者有肺移植适应证 于 病毒 更昔洛韦 0.25 g/d 静脉滴注 连续 21 d 2015 年 7 月 29 日在我院行双侧序贯式同种异体肺 真菌 米卡芬净 100 mg 静脉滴注 两性霉素 B 移植联合右侧肺动脉切开取栓术 术后第 5 天出现低热 体温 38 无咳嗽 咯痰 考虑与移植肺的咳嗽反射消失有关 查血 象 WBC /L NE Hb 120 g/ L PLT /L 胸部 CT 示右下肺内侧基底段小 片状实变灶 边缘模糊 内见结节状内容物及 空 气半月征 周围肺野伴磨玻璃样渗出灶 考虑右 下肺真菌感染 曲霉球 见图 1 术后第 1 和第 5 天气管镜见右侧支气管血性分泌物流出 右侧支 作者单位 广东省中山市人民医院呼吸科 广东中山 作者简介 袁小玲 1962 女 学士 主任医师 主要从事 哮喘及肺部感染诊治研究 通信作者 袁小玲 bonnieyzs@126.com A small pulmonary consolidation with nodules inside and air crescent sigh in the medial basal segment of the right lower lobe with blurred edges, surrounded by ground-glass opacities. 图 1 胸部 CT 图像 Figure 1 Chest CT scan image

127 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No Necrotic material covering the right bronchial anastomosis and the lower part. Mold-like fluffy material was observed on the mucosal surface. 25 mg 雾化吸入每日 2 次 ), 予他克莫司 吗替麦 考酚酯 甲泼尼龙抗排斥, 并定期纤维支气管镜 ( 纤支镜 ) 清理气道坏死物及对症治疗 术后 5 d 发现右侧支气管吻合口及以下覆盖霉菌样短毛绒样 物并分离出霉菌后, 临床高度怀疑毛霉感染, 因米 卡芬净抗菌谱不能覆盖毛霉菌, 遂加用泊沙康唑 400 mg, 口服, 每日 2 次, 微生物结果回报为犁头 霉感染后停用米卡芬净, 继续泊沙康唑联合两性霉 素 B 目标治疗 8 d 后支气管镜下见右侧支气管吻 合口短毛绒样物消失, 坏死物及血性分泌物减少 治疗 2 个月后于 10 月 8 日复查胸部 CT 示右下肺 感染及胸腔积液吸收 泊沙康唑连续使用 4 个月后 停药, 总剂量 mg 两性霉素 B 连续雾化吸 入 2 周后减量 (25 mg 雾化吸入, 每日 2 次, 周 疗法 ), 持续 3 个月后停药, 共使用 4 个月 治 疗期间患者他克莫司 FK506 浓度有波动, 每周根 据 FK506 浓度调整他克莫司药量, 治疗期间无恶心 呕吐等不良反应出现, 肝肾功能正常, 痰菌清除 2 讨论 图 2 支气管镜检查图像 Figure 2 Bronchoscopy examination 肺接合菌病是罕见的且有较高病死率的肺部 真菌感染, 早期文献报道病死率可达 100 % [1] 接 合菌病的致病菌属大多为接合菌纲下的毛霉目 由毛霉目引起的病变称为毛霉病, 最常见的致病 种属为毛霉属 根霉属和犁头霉属 毛霉病是人类最常见的接合菌病, 病情较重, 主要发生在免疫抑制宿主 实体器官移植尤其是 肺移植 应用免疫抑制剂 糖尿病等是该病的易 感人群 该病一般急性或亚急性起病, 病情通常 比较严重 临床表现有发热 咳嗽 咯血 胸痛 和呼吸困难等, 常见的影像学表现为进行性 均 质性肺叶或肺段的实变, 也可表现为单个或多发 性肺结节或肿块, 上叶病变多见, 其次为下叶, 超过 40 % 患者出现空洞, 空气半月征较曲霉肺炎 少见, 一旦出现上述表现提示患者有可能出现大 咯血, 但预后却相对良好 [2] 真菌抗原检测如 G 试验 GM 试验等在接合菌感染时均为阴性 痰 液 针吸液及支气管肺泡灌洗液培养阳性率均小 于 5 %, 血培养的阳性率更低 对病原菌种属的鉴 定主要依靠菌落形态和真菌的显微镜下形态, 组 织病理学是接合菌病诊断的金标准 本例患者为 肺移植术后, 属易感人群, 术后 5 d 即表现出明显 感染迹象, 起病急, 我们对其早期进行影像学及纤 支镜检查, 早期发现病变并准确分离出病原菌, 是 该病例治疗成功的关键之一 根据欧洲癌症研究和治疗组织 / 侵袭性真菌 感染协助组和美国国立变态反应和感染病研究院 真菌病研究组 (EORTC/MSG) 共识组侵袭性真菌 病修订定义 [3], 本例患者符合侵袭性真菌病拟诊标 准, 拟诊为 : 肺接合菌病 ( 毛霉目毛霉科犁头霉 属蓝色犁头霉感染 ) 拟诊依据如下 :1 宿主因素 肺移植患者, 正在使用抗排斥免疫抑制药物 2 临床标准 患者有发热, 虽无咳嗽咯血症状, 但 支气管镜检发现右侧支气管血性分泌物流出, 胸 部 CT 发现右下肺片状实变灶, 内见结节状内容物 及 空气半月征, 周围肺野伴磨玻璃样渗出灶, 符合霉菌肺炎特征 ; 纤支镜下改变 : 右侧支气管 黏膜表面见霉菌样短毛绒样物 3 微生物标准 送检的右侧支气管及其以下呼吸道分泌物 支气 管黏膜坏死物分离出蓝色犁头霉 接合菌病确诊 的金标准是组织病理学和组织培养, 遗憾的是我 们未对其进行组织活检及培养 对肺接合菌病, 无论体内还是体外药敏试验 均表明两性霉素 B 仍然是最有效的首选药物, 尤 其是器官移植患者有较高的有效率, 其次就是泊 沙康唑 伏立康唑 氟康唑 5- 氟胞嘧啶和棘白 霉素类则对接合菌无效 [4-7] 静脉应用两性霉素 B 对接合菌病有良好的临床 疗效, 却有较大的不良反应, 我们术后使用的是两 性霉素 B 雾化疗法, 按照药物说明书, 推荐局部用 药剂量是 5~10 mg/ 次, 配成 0.01 %~0.02 % 的浓 度, 每日 2~3 次, 我们短期内使用较大剂量 25 mg 每日 2 次,2 周后减量 虽然患者用药期间未发现 不良反应, 且给药前签署超剂量药物使用知情同意 书, 但建议临床仍需按药物说明书推荐的剂量使用 泊沙康唑是 2006 年美国食品药品监督管理局

128 796 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 (FDA) 批准上市的新型广谱抗真菌药物, 对接合菌的抗菌活性仅次于两性霉素 B 泊沙康唑在机体内不通过肝 CYP 酶代谢, 主要以化合物原形通过粪便排出, 不良反应明显低于两性霉素 B 本例患者应用泊沙康唑 (400 mg 口服每日 2 次 ) 治疗, 疗程共 4 个月, 总剂量 mg 至病灶完全吸收好转 泊沙康唑是 CYP3A4 的强效抑制剂, 因此可以增加主要通过 CYP3A4 代谢的药物 ( 如他克莫司 ) 的血浆浓度, 在使用泊沙康唑期间我们严格监测他克莫司 FK506 浓度, 在开始泊沙康唑治疗时, 将他克莫司的剂量减至初始剂量的约三分之一, 并根据监测的他克莫司全血浓度谷值调整他克莫司的剂量 患者在使用泊沙康唑期间未出现明显的不良反应 综上所述, 本例患者治疗成功在于根据影像学结果, 早期给于纤支镜检查, 及时清除坏死组织, 并获得有意义的微生物培养结果, 及时给于经验性泊沙康唑口服联合两性霉素 B 雾化吸入抗肺接合菌病治疗方案, 最终获得满意的临床疗效 泊沙康唑口服联合两性霉素 B 雾化吸入对肺接合菌病治疗国内报道极少, 因此其有效性尚需积累更 多的临床经验 参考文献 : [1] [2] [3] [4] RIBES JA,VANOVER-SAMS CL,BAKER DJ. Zygomycetes in human disease[j]. Clin Microbiol Rev,2000,13(2): 牟向东. 接合菌病的诊断和治疗现状 [J]. 实用皮肤病学杂志, 2011,4(4): 曹江红, 李光辉. 侵袭性真菌病修订定义 欧洲癌症研究 和治疗组织 / 侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和 感染病研究院真菌病研究组 (EORTC/MSG) 共识组 [J]. 中 国感染与化疗杂志,2008,8(5): ALMYROUDIS NG,SUTTON DA,FOTHERGILL AW,et al. In vitro susceptibilities of 217 clinical isolates of zygomycetes to conventional and new antifungal agents[j]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(7): [5] SABATELLI F,PATEL R,MANN PA,et al. In vitro activities [6] [7] of posaconazole,fluconazole,itraconazole,voriconazole,and amphotericin B against a large collection of clinically important molds and yeasts[j]. Antimicrob Agents Chemother,2006,50 (6): K O N T O Y I A N N I S D P, L E W I S R E. H o w I t r e a t mucormycosis[j]. Blood,2011,118(5): 王思卜, 万喆, 李若瑜, 等. 泊沙康唑对临床来源接合菌的体 外抗菌活性研究 [J]. 中国真菌学杂志,2012,7(3): 收稿日期 : 修回日期 : 简讯 临床肝胆病杂志 2017 年征稿 征订启事 临床肝胆病杂志 于 1985 年创刊, 中华人民共和国教育部主管, 吉林大学主办, 中华医学会肝病学分会学术支持的医学专业期刊, 是我国首个肝胆胰疾病专业杂志 刊号 ISSN ,CN / R 在 2015 年 中国科技期刊引证报告 ( 核心版 ) 中, 本刊影响因子为 1.039; 在扩展版中的影响因子为 在 15 种消化病学类核心期刊中, 影响因子蝉联第 2 位 杂志为 中国科技论文统计源期刊 ( 中国科技核心期刊 ) 被俄罗斯 文摘杂志 (AJ) 美国 化学文摘 (CA) 美国 剑桥科学文摘 (CSA) 波兰 哥白尼索引 (IC) 英国 农业与生物科学研究文摘 (CABA) 等海内外二十家数据库收录 杂志设述评 防治指南 专家论坛 论著 病例报告 综述 学术争鸣 临床病例讨论 国外期刊精品文章简介等栏目 欢迎肝胆胰领域临床及基础 ( 内外科及中西医 影像 介入 超声 检验等 ) 工作人员为本刊热忱投稿 本刊为月刊, 全年 12 期, 每期 200 页,16 开本, 每月 20 日发行, 每期定价 20 元 杂志国内外公开发行, 可从全国各地邮局订购, 邮发代号 12-80; 也可直接从本刊编辑部邮购 通信地址 : 吉林省长春市东民主大街 519 号 临床肝胆病杂志 编辑部 联系电话 : /3542 电子信箱 :lcgdb@vip.163.com 官方网站 :lcgdbzz.org(1985 年创刊至今的文章均可免费下载阅读 ) 官方微博 : 官方微信 :lcgdbzz1985

129 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No 病例报告 原发性侵袭性肺曲霉病 2 例 刘本洪, 于佳, 赵景全, 高松凤, 王玉新, 徐永运 关键词 : 原发性 ; 肺疾病 ; 曲霉病中图分类号 :R519.8 文献标识码 :D 文章编号 : (2016) DOI: /j Primary invasive pulmonary aspergillosis: a report of 2 cases LIU Benhong, YU Jia, ZHAO Jingquan, GAO Songfeng, WANG Yuxin, XU Yongyun. (Department of Respiratory Medicine, Dongying General Hospital, Dongying Shandong , China) 曲霉是条件致病真菌, 多在免疫功能缺陷的人群致病 发生于无任何基础疾病 免疫功能正常宿主的侵袭性肺曲霉病称为原发性侵袭性肺曲霉病 [1], 临床罕见, 且病死率高, 极易误诊 现报道我院收治原发性侵袭性肺曲霉病 2 例, 结合相关文献进行分析, 以提高对原发性侵袭性肺曲霉病的诊断意识 1 临床资料病例 1, 患者男,61 岁, 因 发热 咳嗽 咯痰 1 周, 胸痛 1 d 入院 患者为污水处理厂工人, 平素体健 患者 1 周前受凉后出现发热, 体温最高达 39, 伴咳嗽 咯痰 胸痛 胸部 CT 示 : 双肺多发斑片状高密度影, 右肺下叶见厚壁空洞 ( 图 1A) 体格检查 : 体温 37, 心率 80 次 / min, 心律齐, 心脏各瓣膜区无杂音 血压 146/72 mmhg 呼吸 20 次 /min, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿啰音 实验室检查 : 白细胞 /L, 中性粒细胞 /L, 淋巴细胞 /L, 血小板 /L ; 超敏 C 反应蛋白 140 mg/l ; 降钙素原 <0.1 µg/l ; 结核抗体阴性 诊断为肺部感染, 予 作者单位 : 山东省东营市人民医院呼吸内科, 山东东营 作者简介 : 刘本洪 (1980 ), 男, 医学硕士, 主治医师, 主要从事呼吸内科临床工作 通信作者 : 于佳, 29way@163.com 左氧氟沙星 0.4 g, 每日 1 次静脉滴注症状无缓解, 体温最高达 39 支气管镜检查示支气管黏膜炎症, 反复痰细菌培养 痰找抗酸杆菌 痰找真菌检查均阴性, 血培养阴性 1 周后复查胸部 CT 示双肺多发片状实变影伴磨玻璃密度增高影, 范围较前扩大 ( 图 1B), 改用美罗培南 1.0 g, 每 8 小时 1 次静脉滴注 半乳甘露聚糖检测 (GM 试验 ) 为 μg/l( 参考范围 :0~0.8 μg/l),1,3-β-d- 葡聚糖检测 (G 试验 ) 阴性 考虑原发性侵袭性肺曲霉病可能性大, 予伏立康唑第 1 天负荷量 400 mg, 每 12 小时 1 次, 静脉滴注, 第 2 天起维持量 200 mg, 每 12 小时 1 次, 静脉滴注, 合并美罗培南抗细菌治疗 2 d 后患者体温正常,10 d 后复查胸部 CT 示双肺高密度实变影较前吸收,2 周后患者症状缓解, 复查超敏 C 反应蛋白 血常规正常, 好转出院 出院后口服伏立康唑,200 mg, 每 12 小时 1 次, 随访期间无发热, 无咳嗽 咯痰等症状, 复查胸部 CT 示双肺高密度影逐渐吸收 ( 图 1C, 图 1D),3 个月后停药 病例 2, 患者男,41 岁, 因 咳嗽 咯痰 发热 1 周 入院 患者 1 周前无明显诱因出现咳嗽, 咯黄痰, 痰液黏稠, 伴发热, 最高体温 38.8, 无咯血, 无胸痛, 院外静脉滴注左氧氟沙星治疗 2 d 无效 患者为铜厂废弃铜处理工人, 平素体健 体格检查 : 体温 36.6, 脉搏 82 次 /min, 血压 132/82 mmhg, 双肺呼吸音粗, 左肺可闻及固定性

130 798 中国感染与化疗杂志 2016 年 11 月 20 日第 16 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother, November. 2016, Vol. 16, No. 6 A B C D A. Cavity in right lower lobe of lung B. Enlargement of the pulmonary cavity in right lower lobe C. Resolution of the consolidations in both lungs D. Pulmonary cavity is absorbed. 图 1 胸部 CT 双肺实变影 Figure 1 Chest CT images showing consolidations in both lungs 湿啰音 胸部 CT 示双肺炎症 左肺支气管扩张 9 图 2A 实验室检查 白细胞 / L 中 性粒细胞 /L 淋巴细胞 /L 血 脉滴注治疗 1 周后患者咳嗽 咯痰加重 体温 升至 38 左右 入院后连续 2 次痰培养曲霉阳 小板 /L 超敏 C 反应蛋白 mg/l 降 性 G 试验 ng/l 阳性 100 ng/ L GM 试 μg/ 验为 1.08 L 考虑患者原发性侵袭性肺曲霉病 9 钙素原 4.28 µg/l 结核抗体阴性 诊断为支气管 可能 加用伏立康唑第 1 天负荷量 400 mg 每 12 扩张并感染 予左氧氟沙星 0.4 g/d 静脉滴注 哌 小时 1 次 第 2 天起予维持量 200 mg 每 12 小时 拉西林-他唑巴坦 4.5 g 每日 2 次静脉滴注 10 d 1 次 同时合并美罗培南抗细菌治疗 抗真菌治疗 患者 体温降至 37.5 左右 但仍 有 咳嗽 咯 大 7 d 后患者症状缓解 复查超敏 C 反应蛋白 血常 9 量黄痰 复查血常规 白细胞 /L 中性 粒 细 胞 /L 淋 巴 细 胞 /L 血 9 规正常 胸部 CT 示双肺高密度实变影较前略吸收 图 2C 好转出院 出院后继续口服伏立康唑 小板 /L 超敏 C 反应蛋白 61.6 mg/l 胸 200 mg 每 12 小时 1 次 随访期间无发热 无咳嗽 部 CT 示双肺炎症较前明显进展 图 2B 考虑 咯痰等症状 复查胸部 CT 示双肺高密度影逐渐吸 抗感染效果差 改用美罗培南 1.0 g 每 8 小时 1 收 图 2D 3 个月后停药 次静脉滴注联合万古霉素 1 g 每 12 小时 1 次静 A B C D A. Multiple patchy opacities seen in both lungs B. Progression of the multiple patchy opacities in both lungs C. The multiple patchy opacities in both lungs are absorbed compared to the baseline data D. The patchy opacities in both lungs are resolved further more. 图 2 双肺多发斑片影 Figure 2 Chest CT images showing multiple patchy opacities in both lungs 2 当人体长期处于存在大量曲霉孢子的环境 吸入 讨论 的曲霉孢子量超过机体的防御能力时 便会导致 曲霉广泛存在于自然界 侵袭性肺曲霉病主要 肺部感染 并可能播散导致全身播散性感染 2 例 由烟曲霉引起 占 85 % 以上 其次为黄曲霉 黑 患者均为接触曲霉孢子的工人 我们认为其主要 曲霉 多在免疫功能缺陷或慢性病抵抗力低下时 致病因素为吸入职业环境中大量曲霉孢子 曲霉 致病 [2-3] 原发性侵袭性肺曲霉病主要发生于免疫 具有很强的嗜血管性 侵袭性肺曲霉病的主要病 功能正常的宿主 病情进展迅速 未经治疗者病 理特点表现为曲霉菌丝侵犯血管导致的血栓 坏 死率高达 90 % 以上 [4-5] 患者多有霉菌环境暴露史 死及出血性梗死等改变 CLANCY 等 [6] 报道的 12