年 CHINET 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性监测 孙燕, 孔菁, 张泓, 王传清, 王爱敏, 徐英春, 张小江, 卓超, 苏丹虹, 胡云建, 艾效曼, 孙自镛, 陈中举, 谢轶, 康梅, 魏莲花, 吴玲, 单斌, 杜艳, 俞云松, 林洁, 徐元宏, 沈继录, 韩艳秋, 郭素芳

Transcription

1 中国感染与化疗杂志 ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI 2001 年创刊第 16 卷第 2 期 ( 总第 88 期 ) 2016 年 3 月 20 日出版 ( 双月刊 ) 主管中华人民共和国教育部主办复旦大学附属华山医院 , 上海市乌鲁木齐中路 12 号承办复旦大学附属华山医院抗生素研究所中国感染与化疗杂志社编辑中国感染与化疗杂志编辑部 上海市乌鲁木齐中路 12 号电话 :(021) 传真 :(021) 电子邮箱 : cjic@fudan.edu.cn 网络地址 : 主编张婴元副主编李光辉 ( 常务 ) 金少鸿刘又宁罗文侗陆权倪语星沈志祥万谟彬编辑部主任施耀国出版中国感染与化疗杂志编辑部 上海市乌鲁木齐中路 12 号电话 :(021) 传真 :(021) 广告经营许可证 印刷上海欧阳印刷厂有限公司订购及邮购中国感染与化疗杂志编辑部 上海市乌鲁木齐中路 12 号电话 :(021) 传真 :(021) 定价每期 元, 全年 元邮发代号 国外发行代号 BM3603 发行上海市报刊发行局订阅全国各地邮局中国标准连续出版物号 ISSN CN /R 版权归中国感染与化疗杂志编辑部所有本刊如有印装质量问题, 请向中国感染与化疗杂志编辑部调换 论 著 2014 年上海市细菌耐药性监测 目 次 郭燕, 杨洋, 朱德妹, 胡付品, 汪复, 蒋晓飞, 吉强, 周军, 王传清, 王爱敏, 应春妹, 高晶, 方毅, 庞立峰, 袁轶群, 叶琴, 胡必杰, 黄声雷, 魏丽, 王金铎, 王靖, 李虎, 陈险峰, 殷杏, 汤瑾, 刘庆中, 汤荣, 张泓, 王春, 孙康德, 虞中敏, 瞿跃红, 周华敏, 吴琼, 傅启华, 黄卫春, 李敏, 汪雅萍, 杨海慧, 卫颖珏, 倪语星, 孙景勇, 刘瑛, 陈峰, 孙晴, 徐伟红, 秦云, 钱敏健, 朱学源, 龚炜, 王蓉, 吴唯一, 唐群力, 冯景, 孙杰, 沈思娣, 汪瑞忠, 房华, 范惠清, 严育忠, 朱祖怀, 陈超, 康向东, 戴俊华, 唐之俭, 曲浩, 彭敬红, 刘军, 尧荣凤, 沈菊英, 胡骏, 王蕾, 张珏, 乔昀, 陶建敏, 陶钧, 袁应华, 刘妍, 张雯雁, 叶杨芹, 侯伟伟, 江涟, 李娜, 臧先林 105 围产期妇女李斯特菌感染情况及其新生儿预后 焦颖, 张巍, 刘巍巍, 王艳 117 发热门诊血流感染 154 例病原学分析 李晓光, 胥婕, 姚贝 年 CHINET 大肠埃希菌耐药性监测沈继录, 潘亚萍, 徐元宏, 倪语星, 孙景勇, 王传清, 王爱敏, 徐英春, 张小江, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 蒋晓飞, 单斌, 杜艳, 张泓, 孔菁, 卓超, 苏丹虹, 杨青, 魏莲花, 吴玲, 张朝霞, 季萍, 胡志东, 李金, 胡云建, 艾效曼, 谢轶, 康梅, 俞云松, 林洁, 孙自镛, 陈中举, 黄文祥, 贾蓓, 褚云卓, 田素飞, 韩艳秋, 郭素芳 年 CHINET 铜绿假单胞菌耐药性监测张祎博, 孙景勇, 倪语星, 俞云松, 林洁, 杨青, 徐英春, 张小江, 孙自镛, 陈中举, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 蒋晓飞, 王传清, 王爱敏, 卓超, 苏丹虹, 胡云建, 艾效曼, 黄文祥, 贾蓓, 张朝霞, 季萍, 张泓, 孔菁, 魏莲花, 吴玲, 徐元宏, 沈继录, 单斌, 杜艳, 胡志东, 李金, 谢轶, 康梅, 韩艳秋, 郭素芳, 褚云卓, 田素飞 年 CHINET 肠球菌属细菌耐药性监测杨青, 俞云松, 林洁, 倪语星, 孙景勇, 徐英春, 张小江, 孙自镛, 陈中举, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 蒋晓飞, 王传清, 王爱敏, 卓超, 苏丹虹, 胡云建, 艾效曼, 黄文祥, 贾蓓, 张朝霞, 季萍, 张泓, 孔菁, 魏莲花, 吴玲, 徐元宏, 沈继录, 单斌, 杜艳, 胡志东, 李金, 谢轶, 康梅, 韩艳秋, 郭素芳, 褚云卓, 田素飞 146

2 年 CHINET 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性监测 孙燕, 孔菁, 张泓, 王传清, 王爱敏, 徐英春, 张小江, 卓超, 苏丹虹, 胡云建, 艾效曼, 孙自镛, 陈中举, 谢轶, 康梅, 魏莲花, 吴玲, 单斌, 杜艳, 俞云松, 林洁, 徐元宏, 沈继录, 韩艳秋, 郭素芳, 杨青, 贾蓓, 黄文祥, 倪语星, 孙景勇, 张朝霞, 季萍, 褚云卓, 田素飞, 胡志东, 李金, 汪复, 胡付品, 朱德妹 年 CHINET 志贺菌耐药性监测许云敏, 杜艳, 单斌, 王传清, 薛建昌, 张泓, 王春, 徐英春, 张小江, 孙自镛, 简翠, 汪复, 朱德妹, 杨青, 倪语星, 孙景勇, 胡志东, 李金, 卓超, 苏丹虹, 张朝霞, 季萍, 俞云松, 林洁, 魏莲花, 吴玲, 徐元宏, 沈继录, 胡云建, 艾效曼, 褚云卓, 谢轶, 康梅, 韩艳秋, 郭素芳, 贾蓓, 黄文祥 年华中科技大学同济医学院附属同济医院细菌耐药性监测 闫少珍, 孙自镛, 陈中举, 朱旭慧, 简翠, 田磊, 汪玥, 李丽, 张蓓 年广州医科大学附属第一医院细菌耐药性监测 麦颖, 管婧, 苏丹虹, 卓超 179 万古霉素联合穿心莲内酯对金黄色葡萄球菌生物膜的作用 祝司霞, 程君, 杜小丽 189 碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌耐药机制研究 林伯熹, 李彬, 刘秀琴, 徐小红, 曹颖平 194 荚膜组织胞浆菌病诊断及与结核病鉴别诊断方法的实验研究 郭天芳, 王璞, 陈保文, 王国治, 罗永艾, 徐苗, 沈小兵, 苏城 200 择期开腹结直肠癌术后切口感染因素分析 周晓华, 崔海宁 205 安徽省滁州市第一人民医院 2014 年临床分离菌的耐药性监测 谢强, 曹明杰, 陈玲, 徐添天 208 革兰阴性杆菌血流感染的病原菌分布 耐药性及碳青霉烯酶基因的检测与分析 邹颖, 徐晓刚, 郭庆兰, 李光辉 214 骨科患者伤口脓液标本分离菌药敏试验结果分析 黎日海, 刘建瑜, 莫庆森, 吴甲文, 程金玲 221 病例报告 肝硬化患者创伤弧菌血流感染 1 例 王莉, 徐静, 夏萍 227 综述 基质辅助激光解析电离飞行时间质谱在革兰阴性杆菌对 β 内酰胺类抗生素耐药性检测中的应用进展 李媛睿, 俞静, 刘瑛 229 念珠菌生物被膜和抗真菌药物选择 李建国 235 信息交流 在中国暴露于抗菌药物或许不可避免 年消灭 AIDS, 任重而道远 128 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑与万古霉素治疗 MRSA 感染的疗效比较 159 加拿大报道来自印度旅行者发热病例 1 例 193 嗜酸粒细胞增多作为接受注射用抗生素治疗门诊患者发生过敏反应的预测指标 213 美国 FDA 批准安斯泰来治疗侵袭性真菌病新药 228 周围神经病变 氟喹诺酮类药物另一个不良反应 234 全基因组测序揭示水源性土拉菌病 240 本期责任编辑 : 金谷英英文编辑 : 李胜利 期刊基本参数 :CN /R * 2001 * b * A4 * 136 * zh en * P * * * 20 *

3 CHINESE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPY Bimonthly Established in 2001 Volume 16, Number 2 (Total 88) March 20, 2016 Responsible Institution Ministry of the Education People's Republic of China Sponsor Huashan Hospital, Fudan University 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Editing Editorial Board of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) cjic@fudan.edu.cn http: // Editor-in-Chief ZHANG Yingyuan( 张婴元 ) Associate Editor-in-Chief LI Guanghui( 李光辉 ) JIN Shaohong( 金少鸿 ) LIU Youning( 刘又宁 ) LU Quan( 陆权 ) LUO Wentong( 罗文侗 ) NI Yuxing( 倪语星 ) SHEN Zhixiang( 沈志祥 ) WAN Mobin( 万谟彬 ) Managing Director SHI Yaoguo( 施耀国 ) Publishing Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) Printing Shanghai Ou Yang Printing Co., Ltd. Mail-Order Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) CSSN ISSN CN /R Copyright by Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy CONTENTS Original Article Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains isolated from hospitals in Shanghai during GUO Yan, YANG Yang, ZHU Demei, HU Fupin, WANG Fu, JIANG Xiaofei, JI Qiang, ZHOU Jun, WANG Chuanqing, WANG Aimin, YING Chunmei, GAO Jing, FANG Yi, PANG Lifeng, YUAN Yiqun, YE Qin, HU Bijie, HUANG Shenglei, WEI Li, WANG Jinduo, WANG Jing, LI Hu, CHEN Xianfeng, YIN Xing, TANG Jin, LIU Qingzhong, TANG Rong, ZHANG Hong, WANG Chun, SUN Kangde, YU Zhongmin, QU Yuehong, ZHOU Huamin, WU Qiong, FU Qihua, HUANG Weichun, LI Min, WANG Yaping, YANG Haihui, WEI Yingjue, NI Yuxing, SUN Jingyong, LIU Ying, CHEN Feng, SUN Qing, XU Weihong, QIN Yun, QIAN Minjian, ZHU Xueyuan, GONG Wei, WANG Rong, WU Weiyi, TANG Qunli, FENG Jing, SUN Jie, SHEN Sidi, WANG Ruizhong, FANG Hua, FAN Huiqing, YAN Yuzhong, ZHU Zuhuai, CHEN Chao, KANG Xiangdong, DAI Junhua, TANG Zhijian, QU Hao, PENG Jinghong, LIU Jun, YAO Rongfeng, SHEN Juying, HU Jun, WANG Lei, ZHANG Jue, QIAO Yun, TAO Jianmin, TAO Jun, YUAN Yinghua, LIU Yan, ZHANG Wenyan, YE Yangqin, HOU Weiwei, JIANG Lian, LI Na, ZANG Xianlin. Listeriosis during pregnancy and neonatal outcome 117 JIAO Ying, ZHANG Wei, LIU Weiwei, WANG Yan. Etiological analysis of 154 cases of bloodstream infection in a fever clinic 123 LI Xiaoguang, XU Jie, YAO Bei. Susceptibility of Escherichia coli strains in hospitals across China: results from the CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, SHEN Jilu, PAN Yaping, XU Yuanhong, NI Yuxing, SUN Jingyong, WANG Chuanqing, WANG Aimin, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, JIANG Xiaofei, SHAN Bin, DU Yan, ZHANG Hong, KONG Jing, ZHUO Chao, SU Danhong, YANG Qing, WEI Lianhua, WU Ling, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, HU Zhidong, LI Jin, HU Yunjian, AI Xiaoman, XIE Yi, KANG Mei, YU Yunsong, LIN Jie, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, HUANG Wenxiang, JIA Bei, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HAN Yanqiu, GUO Sufang. Resistance profile of Pseudomonas aeruginosa in hospitals across China: the results from the CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, ZHANG Yibo, SUN Jingyong, NI Yuxing, YU Yunsong, LIN Jie, YANG Qing, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, JIANG Xiaofei, WANG Chuanqing, WANG Aimin, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Yunjian, AI Xiaoman, HUANG Wenxiang, JIA Bei, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, ZHANG Hong, KONG Jing, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, HU Zhidong, LI Jin, XIE Yi, KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO Sufang, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei Resistance profile of Enterococcus in hospitals across China: results of CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, YANG Qing, YU Yunsong, LIN Jie, NI Yuxing, SUN Jingyong, XU Yingchun, Zhang Xiaojiang, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, JIANG Xiaofei, WANG Chuanqing, WANG Aimin, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Yunjian, AI Xiaoman, HUANG Wenxiang, JIA Bei, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, ZHANG Hong, KONG Jing, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, HU Zhidong, LI Jin, XIE Yi, KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO

4 Sufang, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei. Antibiotic resistance profile of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in hospitals across China: data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program from 2005 through SUN Yan, KONG Jing, ZHANG Hong, WANG Chuanqing, WANG Aimin, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Yunjian, AI Shiman, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, XIE Yi, KANG Mei, WEI Lianhua, WU Ling, SHAN Bin, DU Yan, YU Yunsong, LIN Jie, XU Yuanhong, SHEN Jilu, HAN Yanqiu, GUO Sufang, YANG Qing, JIA Bei, HUANG Wenxiang, NI Yuxing, SUN Jingyong, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HU Zhidong, LI Jin, WANG Fu, HU Fupin, ZHU Demei. Antibiotic resistance profile of Shigella isolates in hospitals across China: results of CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program XU Yunmin, DU Yan, SHAN Bin, WANG Chuanqing, XUE Jianchang, ZHANG Hong, WANG Chun, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, SUN Ziyong, JIAN Cui, WANG FU, ZHU Demei, YANG Qing, NI Yuxing, SUN Jingyong, HU Zhidong, LI Jin, ZHUO Chao, SU Danhong, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, YU Yunsong, LIN Jie, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN Jilu, HU Yunjian, AI Xiaoman, CHU Yunzhuo, XIE Yi, KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO Sufang, JIA Bei, HUANG Wenxiang. Surveillance of antimicrobial resistance in clinical isolates from Tongji Hospital during the period from 2005 to YAN Shaozhen, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, ZHU Xuhui, JIAN Cui, TIAN Lei, WANG Yue, LI Li, ZHANG Bei. Antibiotic resistance profile of clinical isolates in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University during MAI Ying, GUAN Jing, SU Danhong, ZHUO Chao. Effects of vancomycin in combination with andrographolide on the biofilm formation of Staphylococcus aureus 189 ZHU Sixia, CHENG Jun, DU Xiaoli. Study on the resistance mechanisms of carbapenem-resistant Enterobacter cloacae 194 LIN Boxi, LI Bin, LIU Xiuqin, XU Xiaohong, CAO Yingping. Experimental study on the diagnosis of histoplasmosis and its differential diagnosis with tuberculosis 200 GUO Tianfang, WANG Pu, CHEN Baowen, WANG Guozhi, LUO Yongai, XU Miao, SHEN Xiaobing, SU Cheng. Factorial analysis for incisional surgical site infection after elective open surgery for colorectal cancer 205 ZHOU Xiaohua, CUI Haining. Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains isolated from Chuzhou First Hospital in XIE Qiang, CAO Mingjie, CHEN Ling, XU Tiantian. Distribution, antibiotic resistance and production of carbapenemases in gram-negative bacteria isolated from blood samples 214 ZOU Ying, XU Xiaogang, GUO Qinglan, LI Guanghui. Antimicrobial susceptibility of the bacterial strains isolated from pus and wound secretion in orthopedic patients 221 LI Rihai, LIU Jianyu, MO Qingsen, WU Jiawen, CHENG Jinling. Case Report Bloodstream infection in a patient with liver cirrhosis caused by Vibrio vulnificus: a case report 227 WANG Li, XU Jing, XIA Ping. Review Matrix-assisted laser desorption ionization time of flight mass spectrometry for detection of β-lactam resistance in gram-negative bacilli 229 LI Yuanrui, YU Jing, LIU Ying. Candida biofilm and antifungal strategies 235 LI Jianguo. Information Exchange Exposure to antibiotics may be unavoidable in China 122 Goal to end AIDS epidemic by 2030 ambitious but realistic -UN chief 128 Trimethoprim-sulfamethoxzaole versus vancomycin for MRSA infections 159 Case vignette: fever in a visitor from India (with a side trip to Massachusetts) 193 Eosinophilia as predictor of hypersensitivity reactions in outpatients receiving parenteral antibiotics 213 US FDA approves Astellas drug for invasive fungal infections 228 Peripheral neuropathy another adverse effect of fluoroquinolone therapy 234 Waterborne tularemia: whole-genome sequencing nails it 240

5 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 2014 年上海市细菌耐药性监测 郭燕, 杨洋, 朱德妹, 胡付品, 汪复, 蒋晓飞, 吉强 2, 周军 2 3, 王传清, 王爱敏, 应春妹, 高晶, 方毅, 庞立峰, 袁轶群, 叶琴, 胡必杰, 黄声雷, 魏丽, 王金铎, 王靖, 李虎, 陈险峰 10, 殷杏 10, 汤瑾 11, 刘庆中 12, 汤荣 12, 张泓 13, 王春 13, 孙康德 14, 虞中敏 14, 瞿跃红 15, 周华敏 15, 吴琼 16, 傅启华 16, 黄卫春 16, 李敏 17, 汪雅萍 17, 杨海慧 18, 卫颖珏 18, 倪语星 19, 孙景勇 19, 刘瑛 20, 陈峰 20, 孙晴 21, 徐伟红 21, 秦云 22, 钱敏健 22, 朱学源 23, 龚炜 23, 王蓉 24, 吴唯一 24, 唐群力 25, 冯景 25, 孙杰 26, 沈思娣 26, 汪瑞忠 27, 房华 27, 范惠清 28, 严育忠 28, 朱祖怀 29, 陈超 29, 康向东 30, 戴俊华 30, 唐之俭 31, 曲浩 31, 彭敬红 32, 刘军 32, 尧荣凤 33, 沈菊英 33, 胡骏 34, 王蕾 34, 张珏 35, 乔昀 35, 陶建敏 36, 陶钧 36, 袁应华 37, 刘妍 37, 张雯雁 38, 叶杨芹 38, 侯伟伟 39, 江涟 , 李娜, 臧先林 摘要 : 目的了解 2014 年上海市细菌耐药性监测情况 方法采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 或自动化仪器法对上海市 40 所医院的临床分离菌进行药敏试验 包括 28 所三级医院和 12 所二级医院, 其中含 3 所儿童医院 采用 CLSI 2014 年版标准判断结果 结果总计 株临床分离菌, 革兰阳性菌 株, 占 26.9% ; 革兰阴性菌 株, 占 73.1% MRSA 和 MRCNS 的检出率分别为 47.4% 和 79.8% MRSA MRCNS 在二级医院和三级医院的平均检出率分别为 51.1% 79.9% 和 46.6% 79.8% 葡萄球菌属中未发现万古霉素和替考拉宁耐药株 845 株儿童非脑膜炎分离株中青霉素敏感 (PSSP) 中介 (PISP) 和耐药 (PRSP) 株的检出率分别为 70.1% 14.6% 和 15.4% ;167 株成人分离株的 PSSP PISP 和 PRSP 分 作者单位 :( 除组长单位外, 其他医院按拼音字母顺序排列 ) 1. 复旦大学附属华山医院 ; 2. 东方肝胆外科医院 ; 3. 复旦大学附属儿科医院 ; 4. 复旦大学附属妇产科医院 ; 5. 复旦大学附属华东医院 ; 6. 复旦大学附属金山医院 ; 7. 复旦大学附属中山医院 ; 8. 复旦大学附属上海市第五人民医院 ; 9. 长海医院 ; 10. 上海长征医院 ; 11. 上海交通大学附属第六人民医院 ; 12. 上海交通大学附属第一人民医院 ; 13. 上海交通大学附属儿童医院 ; 14. 上海交通大学医学院附属第九人民医院 ; 15. 上海交通大学医学院附属第三人民医院 ; 16. 上海交通大学医学院附属儿童医学中心 ; 17. 上海交通大学医学院附属仁济医院 ( 浦东 ); 18. 上海交通大学医学院附属仁济医院 ( 浦西 ); 19. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 20. 上海交通大学医学院附属新华医院 ; 21. 上海市长宁区中心医院 ; 22. 上海市崇明县中心医院 ; 23. 上海市第八人民医院 ; 24. 上海市第二人民医院 ; 25. 上海市奉贤区中心医院 ; 26. 上海市嘉定区中心医院 ; 27. 上海市浦东新区人民医院 ; 28. 上海市浦东医院 ; 29. 上海市普陀区人民医院 ; 30. 上海市普陀区中心医院 ; 31. 上海市青浦区中心医院 ; 32. 上海市松江区中心医院 ; 33. 上海市杨浦区中心医院 ; 34. 上海中医药大学附属龙华医院 ; 35. 上海中医药大学附属曙光医院 ; 36. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 ; 37. 同济大学附属第十人民医院 ; 38. 同济大学附属东方医院 ; 39. 同济大学附属同济医院 ; 40. 中国人民解放军第四五五医院 作者简介 : 郭燕 (1982 ) 女, 硕士, 主管技师, 主要从事新抗菌药物药效学评价和细菌耐药性监测 通信作者 : 朱德妹, zhu_dm@fudan.edu.cn

6 106 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 别为 97.6% 1.2% 和 1.2% 发现 67 株屎肠球菌和 14 株粪肠球菌耐万古霉素 根据 PCR 测序, 多数万古霉素耐药肠球菌为 vana 和 vanm 基因型 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌中 ESBL 的检出率分别为 59.4% 35.9% 和 30.1% 上述 ESBL 菌株在二级医院和三级医院的检出率分别为 61.6% 31.6% 35.0% 和 58.9% 36.9% 29.5% 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感, 对亚胺培南和美罗培南的总耐药率均为 7.0% 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中有少数对所有测试药物耐药的广泛耐药株 分离自尿液标本中的肠球菌属和大肠埃希菌对磷霉素的耐药率低 结论细菌耐药性仍对临床构成严重威胁, 临床需合理规范应用抗菌药物, 避免耐药株的广泛传播 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 药敏试验 ; 广泛耐药中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains isolated from hospitals in Shanghai during 2014 GUO Yan, YANG Yang, ZHU Demei, HU Fupin, WANG Fu, JIANG Xiaofei, JI Qiang, ZHOU Jun, WANG Chuanqing, WANG Aimin, YING Chunmei, GAO Jing, FANG Yi, PANG Lifeng, YUAN Yiqun, YE Qin, HU Bijie, HUANG Shenglei, WEI Li, WANG Jinduo, WANG Jing, LI Hu, CHEN Xianfeng, YIN Xing, TANG Jin, LIU Qingzhong, TANG Rong, ZHANG Hong, WANG Chun, SUN Kangde, YU Zhongmin, QU Yuehong, ZHOU Huamin, WU Qiong, FU Qihua, HUANG Weichun, LI Min, WANG Yaping, YANG Haihui, WEI Yingjue, NI Yuxing, SUN Jingyong, LIU Ying, CHEN Feng, SUN Qing, XU Weihong, QIN Yun, QIAN Minjian, ZHU Xueyuan, GONG Wei, WANG Rong, WU Weiyi, TANG Qunli, FENG Jing, SUN Jie, SHEN Sidi, WANG Ruizhong, FANG Hua, FAN Huiqing, YAN Yuzhong, ZHU Zuhuai, CHEN Chao, KANG Xiangdong, DAI Junhua, TANG Zhijian, QU Hao, PENG Jinghong, LIU Jun, YAO Rongfeng, SHEN Juying, HU Jun, WANG Lei, ZHANG Jue, QIAO Yun, TAO Jianmin, TAO Jun, YUAN Yinghua, LIU Yan, ZHANG Wenyan, YE Yangqin, HOU Weiwei, JIANG Lian, LI Na, ZANG Xianlin. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the resistance of clinical bacterial isolates to antibiotics in Shanghai hospitals during Methods Antimicobial susceptibility testing was carried out for the clinical isolates collected from 40 hospitals ( including 28 tertiary hospitals and 12 secondary hospitals) according to a unified protocol using Kirby-Bauer ( K-B ) method or automated systems. Results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results Of the clinical isolates, gram positive cocci and gram negative bacilli accounted for 26.9% and 73.1%, respectively. The overall prevalence of MRSA in Staphylococcus aureus was 47.4% and 79.8% for MRCNS in coagulase-negative Staphylococcus. The average prevalence of MRSA and MRCNS was 51.1% and 79.9% in secondary hospitals, 46.6% and 79.8% in tertiary hospitals. No strains were found resistant to vancomycin or teicoplanin. About 70.1% of the 845 strains of non-meningitis S. pneumoniae isolated from children were penicillin-susceptible (PSSP), 30.0% were penicillin-nonsusceptible, including penicillin-intermediate (PISP, 14.6%) and penicillin-resistant (PRSP, 15.4%) strains. Of the 167 strains isolated from adults, 97.6%, 1.2% and 1.2% were PSSP, PISP and PRSP, respectively. Overall, 67 strains of vacomycin-resistant E. feacium and 14 strains of vacomycin-resistant E. feacalis were identified. According to PCR results, most of these resistant strains were vana and vanm type based on their phenotype. The overall prevalence of ESBLs-producing strains was 59.4% in E. coli, 35.9% in Klebsiella spp. (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 30.1% in P. mirabilis. Specifically, the prevalence of such strains was 61.6%, 31.6% and 35.0% in secondary hospitals, 58.9%, 36.9% and 29.5% in tertiary hospitals, respectively. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenem antibiotics. Overall, both 7.0% of the Enterobacteriaceae strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. A few extensively drug- resistant strains were identified in A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, and E. coli. The strains of Enterococcus spp. and E. coli isolated from urine showed relatively lower resistance to fosfomycin. Conclusions It seems that antibicotic resistance is increasing in the clinical isolates, which poses a serious threat to the clinical practice. Rational use of antibiotics should be required to prevent the spread of drug resistant strains. Key words: bacterial resistance; antimicrobial susceptibility testing; extensively drug-resistant microorganism

7 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 现报道 2014 年上海市细菌耐药性监测网 (40 所单位 ) 按统一方案进行的细菌耐药性监测的结果 1 材料与方法 1.1 材料 细菌收集 2014 年 1 月 1 日 -12 月 31 日, 上海市 40 所医院临床分离的 株细菌, 剔除同一患者相同部位的重复菌株 ; 凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只收集分离自血液 脑脊液和无菌体液标本的菌株 按统一方案进行药物敏感性试验 抗菌药物抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司或美国 BBL 公司商品 ; 部分医院采用自动化仪器测定临床分离株对抗菌药物的敏感性 β 内酰胺酶测定用的头孢硝噻吩纸片 ESBL 确认试验用的头孢噻肟 - 克拉维酸和头孢他啶 - 克拉维酸纸片均为 BBL 公司商品 用于鉴定肺炎链球菌耐药性的青霉素 E 试验条为法国生物梅里埃公司商品 培养基药敏试验培养基为 MH 琼脂 肺炎链球菌及各组链球菌用含 5% 脱纤维羊血 MH 琼脂 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌用嗜血杆菌属培养基 (HTM) 加 SR0158 营养补充剂 上述培养基和试剂均为英国 OXOID 公司商品 1.2 方法 药敏试验采用 CLSI 2014 年版 [1] 推荐 的纸片扩散法或自动化仪器法进行药物敏感性试验并判断结果 磷霉素纸片法仅用于测定分离自尿标本的大肠埃希菌和粪肠球菌 质控菌株为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC ATCC 29213, 大肠埃希菌 ATCC 25922, 铜绿假单胞菌 ATCC 27853, 肺炎链球菌 ATCC 49619, 流感嗜血杆菌 ATCC ATCC β 内酰胺酶的检测采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的 β 内酰胺酶 按 CLSI 2012 年版 [2] 推荐的酶抑制剂增强试验筛 选和确证大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测经苯唑西林纸片法测定其抑菌圈直径 19 mm 的肺炎链球菌菌株, 采用青霉素 E 试验条测定其对肺炎链球菌的 MIC 脑膜炎株和非脑膜炎株分别按 CLSI 2014 年标准判定为青霉素敏感 (PSSP) 中介(PISP) 和耐药株 (PRSP) 万古霉素 替考拉宁或利奈唑胺不敏感革 兰阳性菌的检测 纸片法或仪器法检测到对上述 抗菌药物不敏感的革兰阳性菌经菌种复核无误后, 采用相应 E 试验条测定其 MIC 值, 必要时采用 PCR 方法检测和分析耐药基因型 广泛耐药 (XDR) 菌株的检测 由于本次 监测中不是所有医院均做了黏菌素和替加环素的 药敏, 故本文只统计 XDR XDR 定义 : 除黏菌素 和替加环素外, 对其他测试的抗菌药物全耐药者 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 的 检测 对任何一种碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细 菌为 CRE [4] 本次肠杆菌科细菌受试的碳青霉烯 类抗菌药物为亚胺培南 美罗培南和厄他培南 对这三者中任一种碳青霉烯类耐药者即为 CRE 监测资料的统计分析 用 WHONET 5.6 软 件对纸片法的抑菌圈直径药敏结果和仪器法 MIC 值药敏结果进行数据处理和分析 2 结果 2.1 细菌分布 2014 年共检测 株临床分离株 具体临床分离株见表 1 其中 株 (80.1%) 分离自 28 所三级医院, 株 (19.8%) 分离自 12 所二级医院 革兰阳性菌占 26.9%( / ), 革兰阴性菌占 73.1%(74 631/ ) 革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占 65.6%(48 924/ ), 不发酵糖革兰阴性杆菌占 32.4%(24 156/74 631), 其他革兰阴性菌 ( 巴斯德菌属 弧菌属等 ) 占 2.1% (1 551/74 631) 革兰阳性菌中金葡菌占 35.9% (9 873/ ), 凝固酶阴性葡萄球菌占 15.7% (4 317/27 482), 肠球菌属占 36.0%(9 906/27 482), 链球菌属占 12.1%(3 319/27 482) 住院患者分离株占 88.5%(90 398/ ), 门 急诊患者分离株占 11.5%(11 715/ ) 住院患者和门急诊患者的分离株在三级医院 二级医院中分别占 87.2%(71 411/81 841) 12.7 %(10 430/ ) 和 93.7 %(18 987/20 272) 6.3 %(1 285/ ) 细菌在各类标本中的分布为呼吸道分泌物 41.5 % (42 363/ ) 尿液 27.1%(27 675/ ) 血液 10.0% 伤口脓液 6.2% 各种无菌体液( 胆汁 胸腹水 脑脊液等 )4.7% 生殖道分泌液和粪便 2.0% 其他标本 8.5% 呼吸道标本中最常见的分

8 108 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 Table 1 表 株临床分离株的分布 Distribution of clinical isolates by bacterial species Microorganism No. of isolates % Gram negative E. coli Klebsiella spp P. aeruginosa Acinetobacter spp Enterobacter spp Proteus spp S. maltophilia Serratia spp Haemophilus spp Citrobacter spp Morganella spp B. cepacia Salmonella spp Aeromonas spp Achromobacter spp Moraxella catarrhalis Chryseobacterium spp Providencia spp Other gram negative organisms a Gram positive Enterococcus spp S. aureus Coagulase-negative Staphylococcus b β-hemolytic Streptococcus Stretococcus pneumoniae Streptococcus viridans b Other gram positive organisms c Total a Including Shigella spp., Pantoea spp., Vibrio spp. b Clinical isolates from blood and sterile body fluid. c Including Listeria spp. and other Streptococcus spp. 离菌为克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 和金葡菌等, 大肠埃希菌和肠球菌属是尿液和脑 脊液等无菌体液标本中的主要分离菌, 凝固酶阴 性葡萄球菌是血培养标本中的主要分离菌, 粪便 中沙门菌属占 81.2% 门急诊患者中主要分布的细菌为大肠埃希菌 41.7%(4 885/11 715) 肠球菌属 9.1% 克雷伯菌属 8.7% 和金葡菌 7.8% 住院患者中则为大肠埃希菌 19.9%(17 989/90 398) 克雷伯菌属 15.5% 不动杆菌属 10.6% 和铜绿假单胞菌 10.4% 2.2 耐药菌的检出率 甲氧西林耐药葡萄球菌 株金葡菌中 MRSA 的检出率为 47.4% ;3 所儿童医院中的检出率为 29.8%~35.5%, 总体低于成人医院中的检出率 (16.7%~91.5%); 三级医院和二级医院金葡菌中 MRSA 检出率分别为 46.6% 和 51.1% 株凝固酶阴性葡萄球菌中,MRCNS 检出率为 79.8% ; 儿童和成人菌株中 MRCNS 的检出率分别为 78.6%~88.1% 和 46.2%~100% ; 三级医院和二级医院菌株中 MRCNS 的检出率分别为 79.8% 和 79.9% 青霉素耐药肺炎链球菌 株肺炎链球菌中儿童组 870 株, 成人组 270 株 其中 株为非脑膜炎肺炎链球菌,6 株为脑膜炎分离株 6 株中 5 株为儿童脑膜炎肺炎链球菌, 其中 3 株 PSSP 和 2 株 PRSP;1 株为成人脑膜炎肺炎链球菌 株非脑膜炎肺炎链球菌中 株经青霉素 E 试验检测, 其中儿童组 845 株, 成人组 167 株 ; 儿童株中 PSSP PISP 和 PRSP 分别为 70.1% 14.6% 和 15.4%, 成人株中分别为 97.6% 1.2% 和 1.2% 万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 株肠球菌属细菌中粪肠球菌 株 (57.9%) 屎肠球菌 株 (36.7%), 其他肠球菌属 528 株 (5.3%) 株屎肠球菌中有 67 株 VRE(1.8%), 其中 6 株分离自二级医院, 其余分离自三级医院 株粪肠球菌中 14 株为 VRE(0.2%), 均分离自三级医院 44 株万古霉素耐药屎肠球菌经 PCR 检测为 vana 和 vanm 基因型的菌株分别为 21 株和 23 株 产 ESBL 肠杆菌科细菌的检出率 40 所医院中有 34 所医院 ( 含 2 所儿童医院 ) 对大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌进行了 ESBL 的检测 检出率分别为 59.4% (32.0%~89.2%) 35.9% (11.1%~86.9%) 和 30.1 %(2.0%~70.6%) 二级医院中上述 3 种细菌 ESBL 分离株的检出率分别为 61.6% 31.6% 和 35.0% ; 三级医院的检出率分别为 58.9% 36.9% 和 29.5% CRE 菌株的检出率 株肠杆菌科细

9 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 菌中共检出 株 (8.2%)CRE 菌株, 其中三级医院检出率为 8.5%(3 275/38 486), 二级医院则为 7.2%(755/10 438) 革兰阴性杆菌中 XDR 菌株的检出率对所测试抗菌药物 ( 多黏菌素和替加环素除外 ) 均耐药的 XDR 菌株在鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中分别为 478 株 (15.4%) 198 株 (5.4%) 81 株 (2.9%) 和 12 株 (0.4%) 其中二级医院分别为 34 株 (8.4%) 22 株 (2.0%) 7 株 (1.1%) 和 1 株 (0.2%), 三级医院中分别为 444 株 (16.5%) 176 株 (6.7%) 74 株 (3.4%) 和 11 株 (0.4%) 2.3 革兰阳性菌对各类抗菌药物的耐药率 葡萄球菌属金葡菌中 MRSA 对各类受试抗菌药物的耐药率均明显较 MSSA 为高, 但其对利福平和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率较低 ( 11.0%) MSSA 除对青霉素 (87.9%) 和红霉素 (37.7%) 的耐药率较高外, 对庆大霉素 利福平以及左氧氟沙星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均 <10% ;MRCNS 对上述抗菌药物的耐药率亦均较 MSCNS 明显为高 相比较而言,MRCNS 对抗菌药物的耐药率较 MRSA 为低, 但 MRCNS 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率 (49.2%) 较 MRSA (10.4%) 为高 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中 均未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的菌株, 见表 2 二级医院的 MRSA 菌株对庆大霉素 左氧氟沙星和克林霉素的耐药率 (62.3% 83.6% 和 76.0%) 高于三级医院 (47.2% 67.7% 和 61.6%) 三级医院 MSCNS 对红霉素的耐药率 (55.0%) 高于二级医院 (40.4%) 肠球菌属粪肠球菌对氨苄西林 (11.5%) 和呋喃妥因 (4.2%) 等大多受试抗菌药物的耐药率较屎肠球菌为低 (35.6% 对 88.8%) 两者对高浓度庆大霉素的耐药率为 40% 左右, 对左氧氟沙星的耐药率分别为 38.9% 和 84.5% 分离自尿标本中的粪肠球菌和屎肠球菌对磷霉素的耐药率分别为 8.6% 和 23.3% 两者均已出现对万古霉素耐药菌株, 耐药率分别为 0.2% 和 1.9% ; 同时也发现个别的菌株对利奈唑胺耐药, 见表 3 二级医院的粪肠球菌对所有受试抗菌药物包括呋喃妥因 氨苄西林 高浓度庆大霉素 左氧氟沙星以及磷霉素的耐药率几乎均高于三级医院 肺炎链球菌肺炎链球菌非脑膜炎株无论是儿童还是成人患者的分离株, 无论是 PSSP 还是 PISP 和 PRSP 菌株对红霉素和克林霉素耐药率均很高, 接近或超过 80% 该类菌株对左氧氟沙星的耐药率, 成人株为 4.5%, 较儿童株的耐药率为高 (1.6%); 但两者均未发现莫西沙星耐 表 2 金葡菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents (%) Total Tertiary hospitals Secondary hospitals Antibiotic MRSA MSSA MRCNS (n=4 677) (n=5 009) (n=3 447) MSCNS (n=814) MRSA MSSA MRCNS (n=3 777) (n=4 221) (n=2 851) MSCNS (n=673) MRSA (n=900) MSSA (n=788) MRCNS (n=596) MSCNS (n=141) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Vancomycin Teicoplanin Linezolid Penicillin Oxacillin Gentamicin Rifampin Levofloxacin Clindamycin Erythromycin Trimethoprimsulfamethoxazole

10 110 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents (%) E. faecalis E. faecium Antibiotic Secondary Secondary Total Tertiary hospitals Total Tertiary hospitals hospitals hospitals (n=5 738) (n=4 747) (n=3 640) (n=2 981) (n=991) (n=659) R S R S R S R S R S R S Vancomycin Teicoplanin Linezolid Nitrofurantoin Ampicillin Gentamicin (120 μg) Levofloxacin Fosfomycin * * Only the isolates from urine specimen were tested. 药株, 也均未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药株, 见表 溶血链球菌 株 β 溶血链球菌中主要是 A 组 (422) 和 B 组 (1 294)β 溶血链球菌, 少数为 C 组 (139) 和 G 组 (2) 各组 β 溶血链球菌对青霉素和头孢曲松均很敏感, 未见耐药株 ; 但对红霉素和克林霉素耐药率均很高, 其中 A 组的耐药率 83.4% 为最高 除 B 组溶血链球菌对左氧氟沙星的耐药率为 29.6% 外, 其他各组链球菌对左氧氟沙星的耐药率为 0~7.8% 自血液 脑脊液等无菌体液分离的草绿色链球菌对青霉素的耐药率高于 β 溶血链球菌, 为 6.6% 该属细菌 中未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株, 见表 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率 肠杆菌科细菌 株肠杆菌科细菌中多数菌株对 3 种受试的碳青霉烯类仍呈现敏感, 但不同菌种的耐药率有差异 其中大肠埃希菌对碳青霉烯类的耐药率为 1.2%~2.0%, 克雷伯菌属的耐药率为 14.7%~17.8% 其他肠杆菌科细菌对 3 种碳青霉烯类的耐药率大多 <10% ; 但其中变形杆菌属 摩根菌属和普罗威登菌属细菌对亚胺培南的耐药率 (7.7% 27.2% 和 16.1%) 显著高于美罗培南 (1.7% 6.7% 和 7.5%) 见表 6-1 和表 6-2 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸 表 4 非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents (%) Isolates from adults Isolates from children Antibiotic PSSP (n=163) PSSP (n=592) PISP (n=123) PRSP (n=130) R S R S R S R S Penicillin Vancomycin Linezolid Erythromycin Clindamycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin Moxifloxacin PSSP, penicillin-susceptible Streptococcus pneumoniae; PISP, penicillin-intermediate Streptococcus pneumoniae; PRSP, penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae.

11 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 5 溶血链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of hemolytic Streptococcus to antimicrobial agents S. viridans β-hemolytic Streptococcus (%) Antibiotic (n=266) Group A (n=422) Group B (n=1 294) Group C (n=139) R S R S R S R S Penicillin Ceftriaxone Vancomycin Linezolid Erythromycin Clindamycin Levofloxacin 表 6-1 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6-1 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents (%) E. coli Klebsiella spp Antibiotic Total (n=22 890) Tertiary hospitals (n=17 891) Secondary hospitals (n=4 999) Total (n=14 995) Tertiary hospitals (n=11 875) Secondary hospitals (n=3 120) R S R S R S R S R S R S Imipenem Meropenem Ertapenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Cefazolin Cefmetazole Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Fosfomycin 9.0 * 89.4 * 7.5 * 91.2 * 15.3 * 81.8 * * Only the isolates from urine specimen were tested.

12 112 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 6-2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6-2 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents (%) Enterobacter spp Proteus spp Serratia spp Citrobacter spp Morganella spp Providencia spp Antibiotic (n=4 407) (n=2 897) (n=1 485) (n=914) (n=567) (n=122) R S R S R S R S R S R S Imipenem Meropenem Ertapenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Cefazolin Cefmetazole Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Fosfomycin 克雷伯菌 ) 以及奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株对受试抗菌药物的耐药率均显著高于非产 ESBL 株 分离自尿标本中的大肠埃希菌, 包括产和非产 ESBL 株对磷霉素的耐药率较低 ( 11.1%), 见表 7 肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌对氨苄西林的耐药率均在 68.4% 以上, 两者对头孢曲松的耐药率 <10%, 见表 8 肠杆菌科细菌对临床常用抗菌药物的耐药率见表 不发酵糖革兰阴性杆菌 株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 26.6% 和 25.4%, 对其他测试药物的耐药率多数在 10.4%~29.7% 株不动杆菌属中主要是鲍曼不动杆菌 (91.9%) 不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达 53.2% 和 55.7% 该菌除对头孢哌酮 - 舒巴坦和米诺环素的耐药率为 34.3% 和 33.2% 外, 对其他测试抗菌药物的耐药率均近 50% 或以上, 见表 10-1 洋葱伯克霍尔德菌对 CLSI 推荐的 4 种抗菌药物的耐药率低于 22.9% 嗜麦芽窄食单胞菌对 CLSI 推荐的 3 种抗菌药物高度敏感, 耐药率 <10%, 见表 其他革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 927 株流感嗜血杆菌中成人分离株 235 株, 儿童分离株 692 株 ; 其中 β 内酰胺酶的检出率分别为 28.8% 和 36.3%, 总体检出率 34.9% 儿童株和成人株中均未发现对头孢曲松 美罗培南 左氧氟沙星和阿奇霉素耐药株 ; 成人株对氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢呋辛和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均高于儿童株, 见表 卡他莫拉菌 168 株卡他莫拉菌中主要为儿童分离株 (151 株 ), 其 β 内酰胺酶的检出率为 96.4% 对甲氧苄啶- 磺胺甲唑的敏感率高达 88.4%, 但是对红霉素和阿奇霉素的耐药率在 30% 左右

13 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No Table 7 表 7 产和非产 ESBL 大肠埃希菌 克雷伯菌属和奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Susceptibility of ESBLs-producing and ESBLs- nonproducing E. coli, Klebsiella spp. and Proteus mirabilis strains to antimicrobial agents (%) E. coli Klebsiella spp Proteus spp Antibiotic ESBLs (n=10 544) ESBLs- (n=6 409) ESBLs (n=3 821) ESBLs- (n=6 302) ESBLs (n=364) ESBLs- (n=482) R S R S R S R S R S R S Imipenem Meropenem Ertapenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefuroxime Cefazolin Cefmetazole Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Fosfomycin 11.1 * 87.1 * 5.2 * 93.8 * * Only the isolates from urine specimen were tested. 表 8 沙门菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents (%) Antibiotic S. enteritidis (n=115) S. typhimurium (n=200) R S R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Ciprofloxacin Chloramphenicol Trimethoprim-sulfamethoxazole 讨论参加 2014 年上海市细菌耐药性监测网的医院 组成与 2013 年相仿 与 2013 年 [5] 的资料相比, 2014 年的资料有以下特点 : 株细菌中, 革兰阴性菌占 73.1%, 较 2013 年的 72.9% 略有增加 革兰阳性菌 26.9% 较 2013 年的 27.1% 略有下降 肠杆菌科细菌中大肠埃希菌 克雷伯菌属和沙雷菌属有所增多, 但沙门菌属和志贺菌属有所减少 ; 不发酵糖革兰阴性杆菌有所下降 ; 革兰阳性菌中葡萄球菌属 肠球菌属和肺炎链球菌有所减少 2 门急诊患者分离菌 (11.5%) 较 2013 年 (12.6%) 有所减少, 但住院患者分离菌 (88.5%) 较 2013 年 (87.4%) 有所增加 3 呼吸道分泌物分离菌 (41.5%) 较 2013 年 (42.2%) 有所减少 ;

14 114 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 Antibiotic 表 9 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 9 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents Total (n=48 924) Tertiary hospitals (n=38 486) Secondary hospitals (n=10 438) R S R S R S (%) Imipenem Meropenem Ertapenem Amikacin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Cefepime Ceftazidime Ciprofloxacin 表 10-1 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 10-1 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents (%) P. aeruginosa Acinetobacter spp Antibiotic Total (n=10 048) Tertiary hospitals (n=7 931) Secondary hospitals (n=2 117) Total (n=9 930) Tertiary hospitals (n=7 689) Secondary hospitals (n=2 241) R S R S R S R S R S R S Imipenem Meropenem Cefepime Ceftazidime Aztreonam Cefoperazone Cefoperazone-sulbactam Piperacillin Piperacillin-tazobactam Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline 表 10-2 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 10-2 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents Antibiotic B. cepacia (n=452) S. maltophilia (n=2 458) R S R S (%) Meropenem Ceftazidime Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline

15 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 11 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 11 Susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents (%) Antibiotic Total (n=927) Isolates from adults (n=235) Isolates from children (n=692) R S R S R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Cefuroxime Ceftriaxone Levofloxacin Azithromycin Chloramphenicol Trimethoprim-sulfamethoxazole Overall, 34.9% of the H. influenzae strains, specifically, 28.8% of the trains from adults and 36.3% of the strains from children were betalactamases-producers. 尿液 (27.1%) 较 2013 年 (25.9%) 有所增加 4 葡萄球菌中甲氧西林耐药株的检出率 MRSA 为 47.4%, 较 2013 年的 50.8% 有所减少,MRCNS 为 79.8%, 较 2013 年 (77.6%) 有所增加 ; 万古霉素耐药屎肠球菌的检出率 (1.9%) 高于 2013 年 (1.0%); 儿童非脑膜炎分离株中 PSSP 的检出率 (70.1%) 较 2013 年 (56.7%) 有显著增高 (P<0.01), PRSP 的检出率 (15.4%) 较 2013 年 (27.7%) 有显著下降 (P<0.01); 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌中 ESBL 的检出率均较 2013 年有所下降 ; 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和大肠埃希菌中仍有少量 XDR 菌株的检出, 其中 XDR 鲍曼不动杆菌的检出率 (15.4%) 较 2013 年 (5.1%) 有显著升高 (P<0.01) 二级医院和三级医院在菌种的分布 标本的分布 耐药菌株的检测以及细菌对受试抗菌药物的耐药率与以往资料相比仍存在明显的差异 在菌种分布上 :1 三级医院分离的革兰阳性菌比例 (28.1%) 高于二级医院 (22.1%), 革兰阴性菌比例 (71.9%) 少于二级医院 (77.9%); 二级医院住院患者分离菌 (93.7%) 高于三级医院 (87.3% ), 门急诊患者分离菌 (6.3% ) 低于三级医院 (12.7%) 2 二级医院中, 常见的临床分离革兰阴性菌如大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 肠杆菌属 变形杆菌属和气单胞菌属等细 菌较三级医院多见 ; 而嗜血杆菌属 卡他莫拉菌 各种 β 溶血链球菌和肺炎链球菌等苛养菌在二级医院中少见 在标本分布上, 二级医院分离自呼吸道分泌物和尿液标本的菌株数分别约占 42.7% 和 30.5%, 高于三级医院 (41.2% 和 26.2%) 耐药细菌的检出率显示 :1 二级医院的 MRSA 检出率 (51.1%) 高于三级医院 (46.6%) 2 二级医院中 VRE 显著较三级医院少见 3 二级医院的大肠埃希菌和奇异变形杆菌中 ESBL 检出率 (61.6% 和 35.0%) 高于三级医院 (58.9% 和 29.5%), 但克雷伯菌属 ESBL 检出率三级医院 (36.9%) 高于二级医院 (31.6%) 4 CRE 菌株三级医院检出率 (8.5%) 高于二级医院 (7.2%) 5 XDR 革兰阴性杆菌二级医院较为少见 二级医院中大多细菌对受试抗菌药物的耐药率高于三级医院, 如 MRSA 株对庆大霉素 利福平 左氧氟沙星 克林霉素以及甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率 ;MRCNS 株对庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率 ; 肠球菌属细菌对呋喃妥因 氨苄西林 左氧氟沙星和磷霉素的耐药率 ; 肠杆菌科细菌对头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢吡肟 头孢他啶以及环丙沙星的耐药率 ; 铜绿假单胞菌对氨曲南 头孢哌酮 哌拉西林和环丙沙星的耐药率 三级医院分离的不动杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率除对米诺环素 (31.7% 对 43.6%) 外, 大多较二级医院高 2010 年美国感染性疾病协会 (IDSA) [6] 指南

16 116 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 中将磷霉素列为治疗女性非复杂性尿路感染的推 荐用药,CLSI 2015 年版 [7] 亦将磷霉素增加为 U 组的补充药物, 从本组资料结果显示分离自尿液 标本的粪肠球菌和大肠埃希菌对磷霉素的敏感率 分别为 85.3% 和 89.4%, 可见磷霉素对这两种细 菌具有很好的抗菌活性 磷霉素是一种磷酸衍生 物 [8], 主要是通过抑制目标细菌合成磷酸烯醇式 丙酮酸转移酶, 阻止肽聚糖合成导致目标菌死亡 而发挥抗菌活性 [9] 本组资料 株尿液分离 大肠埃希菌对磷霉素的敏感率近 90% 其中, 株为产 ESBL 菌株,260 株为 CRE 菌株 目 前,CLSI [7] 中除尿液分离大肠埃希菌和粪肠球菌 外, 对所有肠杆菌科细菌和其他革兰阳性球菌均 没有磷霉素的折点 如采用对尿液分离大肠埃希 菌和粪肠球菌的磷霉素折点, 结果显示本组资料 中枸橼酸杆菌对该药的敏感率为 90.4%, 肠杆菌 属 克雷伯菌属和沙雷菌属对该药的敏感率分别 为 82.6% 76.1% 和 70.3% 革兰阳性菌中 MRSA 和 VRE 对该药的敏感率分别为 56.2% 和 62.2% 提示磷霉素不但对目前临床上较棘手的多重耐药 株 (MDR) 和 XDR 细菌具有很好的抗菌活性, 而 且对 VRE MRSA 等亦有很好的抗菌活性, 此与 国外报道的研究资料相一致 [10-11] 在全球细菌耐 药日益严重的严峻形势下, 具有优异疗效的老药 新用也是当下临床感染治疗的一大策略 在肠杆菌科细菌中出现 2 个较为引人注目的 现象 其一, 引起大肠埃希菌和克雷伯菌属对第三 第四代头孢菌素耐药的 ESBL 菌株的检出率有逐 年下降的趋势 ; 其二, 肠杆菌科细菌对碳青霉烯 类的耐药率在逐年上升, 包括不产酶的菌株 ; 其 中以克雷伯菌属的耐药率增加尤为显著 文献报 道 [12], 导致 CRE 菌株对碳青霉烯类耐药的主要机 制为细菌产 KPC 类碳青霉烯酶 此类耐药机制可 导致细菌几乎对所有 β 内酰胺类包括第三 第四 代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐药 因此, 导 致采用酶抑制剂增强试验对大肠埃希菌 克雷伯 菌属和奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株检测结果呈现 为假阴性菌株 本组资料显示 株不产 ESBL 大肠埃希菌 株不产 ESBL 克雷伯菌属和 482 株不产 ESBL 奇异变形杆菌中对碳青霉烯类 ( 亚 胺培南 美罗培南和厄他培南 ) 的耐药率分别为 1.4% 1.7% 和 2.5%;12.4% 13.5% 和 14.0%;2.2% 0.6% 和 1.1% 这就很好地解释了近年来这些肠杆菌科细菌中 ESBL 检出率较 2010 年前后有所降低的原因 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing :twenty- Fourth Informational Supplement[S]. 2014,M100-S24. [2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. twenty- Second Informational Supplement[S]. 2012,M100-S22. [3] FALAGAS ME,KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug resistance (PDR),extensive drug resistance (XDR),and multidrug resistance (MDR)among Gram-negative bacilli : need for international harmonization in terminology[j]. Clin Infect Dis,2008,46(7): [4] CDC. FAQs abntt choosing and implementing a CRE Definition[EB/OL].[ ]. http :// organisms/cre/definition.html. [5] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年上海地区细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(6): [6] GUPTA K,HOOTON TM, NABER KG,et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women :A 2010 update by the infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases[J]. Clin Infect Dis,2011,52 (5):e103-e120. [7] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing :twenty-fifth Informational Supplement[S]. 2015,M100-S25. [8] HENDLIN D,STAPLEY EO,JACKSON M,et al. Phosphonomycin, a new antibiotic produced by strains of streptomyces[j]. Science, 1969,166(3901): [9] RAZ R. Fosfomycin :an old--new antibiotic[j]. Clin Microbiol Infect,2012,18(1):4-7. [10] FALAGAS ME,MARAKI S,KARAGEORGOPOULOS DE, et al. Antimicrobial susceptibility of multidrug-resistant (MDR) and extensively drug-resistant (XDR)Enterobacteriaceae isolates to fosfomycin[j]. Int J Antimicrob Agents,2010,35(3): [11] FALAGAS ME,MARAKI S,KARAGEORGOPOULOS DE, et al. Antimicrobial susceptibility of Gram-positive non-urinary isolates to fosfomycin[j]. Int J Antimicrob Agents,2010,35(5): [12] HU FP,CHEN SD,XU XG,et al. Emergence of carbapenemresistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai,China[J]. J Med Microbiol,2012,61(1): 收稿日期 : 修回日期 :

17 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 围产期妇女李斯特菌感染情况及其新生儿预后 焦颖 1, 张巍 1, 刘巍巍 1, 王艳 2 摘要 : 目的探索妊娠期妇女感染产单核细胞李斯特菌的特点及该菌的病原学分型和毒力因子分析, 提高医务工作者对该菌感染的认识及关注 方法选取 2012 年 10 月 年 10 月在北京妇产医院就诊的存在产前发热史的妊娠期妇女, 留取脐带血样及胎盘拭子送检细菌培养, 并同时送检胎盘病理 ; 将所培养出的产单核细胞李斯特菌菌株进行血清学分型 : 分子学分型 [ 脉冲场凝胶电泳 (PFGE)], 多位点序列分型 (MLST), 以及毒力因子检测 结果该院共产婴儿 名, 其中 9 例为产单核细胞李斯特菌血流感染患儿, 检出率为 例中 7 例为早产儿, 占 名早产儿的 4.4 ; 另 1 例流产死婴儿 小儿临床症状轻重不一, 经宫内和出生后抗菌药物治疗, 预后良好 所获细菌的血清学分型均为 1/2b 型, PFGE 带型均不相同,MLST 分型不尽相同 10 例胎盘病理结果均有不同程度的炎性反应 结论本研究从产单核细胞李斯特菌的血清型 PFGE 分型及 MLST 分型, 进一步印证了新生儿与母亲的感染菌株均是同一克隆, 为母婴垂直传播 并且通过对产单核细胞李斯特菌毒力因子的分析, 明确菌株致病性强弱, 以期指导临床用药力度, 提高新生儿存活率 关键词 : 新生儿 ; 产单核细胞李斯特菌 ; 血流感染 ; 血清型 ; 脉冲场凝胶电泳 ; 多位点序列分型 ; 毒力因子中图分类号 :R378.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Listeriosis during pregnancy and neonatal outcome JIAO Ying, ZHANG Wei, LIU Weiwei, WANG Yan. (Department of Pediatrics, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing , China) Abstract: Objective This study aimed to examine the features of Listeria infections in pregnant women and relevant typing and virulence factor analysis of Listeria isolates for the purpose to improve the awareness of and attention to Listeria infections in health care workers. Methods Pregnant women with antepartum fever who were treated in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital during the period from October 2012 to October 2014 were enrolled in this study. The umbilical cord blood and placenta swab sample were subjected to bacterial culture. Placental specimen was taken for pathological examination. Listeria isolates were characterized by serotyping, pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) typing, multilocus sequence typing (MLST), and virulence factor analysis. Results Of the newborns during the 2-year period, 9 (0.34 ) infants were found with Listeria monocytogenes blood stream infection, including 7 (4.4 of the preterm infants) preterm newborns. The clinical symptoms were varying and nonspecific. The prognosis was satisfactory following antimicrobial treatment before delivery and postpartum. Serotyping showed that all the Listeria strains were 1/2b type. PFGE and MLST typing showed different types. Pathological examination of placental specimen revealed various degrees of inflammation. Conclusions Serotyping, PFGE and MLST typing suggested that the Listeria monocytogenes infections in pregnant women and their newborn infants may be derived from the same clone via vertical transmission. All the virulence factors of these strains contribute to severe clinical symptoms. Key words: newborn; Listeria monocytogenes; blood stream infection; serotype; pulsed-field gel electrophoresis; multilocus sequence typing; virulence factor 作者单位 :1. 首都医科大学附属北京妇产医院儿科, 北京 ; 2. 中国疾病控制与预防中心 作者简介 : 焦颖 (1979 ), 女, 硕士, 主治医师, 主要从事新生儿疾病的诊断及治疗 通信作者 : 张巍,zhangwei296@sina.com 产单核细胞李斯特菌是一种环境致病菌, 可以引起李斯特菌病 此病通常是由于食用了被污染的食物而致 李斯特菌病有多种表现形式, 妊娠期妇女感染产单核细胞李斯特菌的概率是普通成人的 20 倍, 占所有李斯

18 118 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 特菌感染患者的 27 % [1] 妊娠期妇女感染产单核细胞李斯特菌致流产及早产的发生率为 2.4/ 1 000~5.5/1 000, 新生儿本病发病率接近 0.52 [2], 母婴可通过胎盘直接传播 我国新生儿及妊娠期妇女本病发病率仍为一个盲点 新生儿李斯特菌病临床症状分为早期和晚期, 早期主要表现为败血症症状, 晚期主要表现为脑膜炎症状, 但均为非特异性表现, 不易与其他细菌引起的败血症相鉴别 并且病死率很高 在欧美等发达国家该病常有报道, 但在发展中国家尚未引起广泛关注 本研究旨在探索我国妊娠期产单核细胞李斯特菌母婴感染特点, 提高民众对本病的认识, 加强产前宣教, 以减少早产 流产及新生儿死亡率, 为妊娠期妇女早产及流产原因等相应研究提供更多资料 以期将妊娠期避免食用生冷食品及不吃久存冰箱食物加入产前宣教手册中 1 材料与方法 1.1 材料 病例选择选取 2012 年 10 月 年 10 月在北京妇产医院就诊的有早产及产前发热史的妊娠期妇女 记录其各项指标 : 足月分娩孕周 早产孕周 孕期合并症 孕期饮食史 产前是否存在发热等感染表现, 如有感染症状是否规律治疗等 试剂和仪器 血清检测和多位点序列分型 (MLST) 所用脑心浸粉 细菌琼脂粉均购自北京路桥生物技术公司 琼脂糖 TaqDNA 聚合酶 (5 U/μL) dntp (100 mmol/l,4 100 μl) bp DNA Ladder 均购自上海生工生物工程有限公司 Pfu DNA 聚合酶购自 Bio basic Inc. 细菌染色体提取使用天根生物公司细菌基因组 DNA 染色体提取试剂盒 引物由上海生工生物工程有限公司合成 产单核细胞李斯特菌分型血清购自日本 Denka Seiken 公司 其他相关试剂购自北京化工厂, 试剂均为分析纯 PCR 仪为美国的 MJ 公司 PTC200 型 普通电泳仪为北京六一厂产品 离心机为 Eppendorf 公司的 Centrifuge 5415D 凝胶成像系统为 GEL Doc 2000 (Bio-Rad 美国 ) 脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 所用限制性内切酶 XbaI 购自 Promega 公司,AscI 购自 NEB 公司 ;SeaKem Gold 琼脂糖购自 Cambraex Bio Science Rockland 公司 ; 蛋白酶 K 购自 Merck 公司 ; SDS 购自北京鼎国生物技术发展中心, 进口分装 ; EDTA Tris 硼酸购自上海生工生物工程有限公司 ; 十二烷基肌氨酸钠 溶菌酶购自 SIGMA 公司 ; 其他相关试剂购自北京化工厂, 试剂均为分析纯 PFGE 仪为 CHEF MAPPER system(bio-rad 美国 ); 凝胶成像系统为 GEL Doc 2000 (Bio-Rad 美国 ); 水浴摇床为 Grant OLS2000 ( 英国 ); 浊度仪为 Densimat(BioMerieux 法国 ); 比浊用试管购自 REF352054(BD 美国 );50 ml Screw-cap 试管购自 Corning Centrifuge Tube (Corning 美国 ); 制胶用模具及 screened-cap 为 Bio-Rad 公司提供 1.2 方法 样本采集在分娩后收集脐带血 4 ml, 并注入相应培养基中, 送检血培养 ; 同时用拭子蘸取胎盘分泌物送检细菌培养 ; 送检胎盘病理 若细菌培养为产单核细胞李斯特菌, 则进一步留取新生儿静脉血送检血培养 产单核细胞李斯特菌血培养取静脉血 3 ml, 将 2 ml 注入需氧菌培养瓶,1 ml 注入厌氧菌培养瓶 经 h, 培养瓶变混浊 转种于血平皿,35 24 h 后, 见灰白色菌落, 呈圆形 光滑 直径 1~2 mm 有狭窄的卜溶血( 一种产单核细胞李斯特菌特有的溶血环 ) 涂片染色为革兰阳性短小杆菌, 成双排列 分型血清型 分子学分型 (PFGE) 和管家基因 MLST ; 将检测中培养出的产单核细胞李斯特菌菌株进一步行病原学检测, 从而确定血清型, 分子型分型和管家基因 作菌株毒力因子分析 2 结果 2.1 一般资料我院于 2012 年 10 月 年 10 月出生活产婴儿 名, 共有 9 例新生儿血培养中检出产单核细胞李斯特菌, 发病率为 0.34 ; 其中早产活婴 名,7 例血培养检出产单核细胞李斯特菌, 发病率为 4.4 ; 另 1 例引产死婴 380 例产妇伴有围产期发热史,10 例为血培养检出产单核细胞李斯特菌婴儿的母亲, 占产前发热产妇的 2.6% 这 10 例产妇孕期均在我院定期产检,3 例有明确孕期曾食用过未煮熟的食物, 并于食用后出现上呼吸道感染症状及腹泻症状,7 例无明确相关病史 ;10 例均有分娩前发热,4 例为分娩前 10 d 以上,6 例出现发热后即终止妊娠 ;7 例宫颈分泌物及胎盘培养均有产单核细胞李斯特菌生长,

19 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 例仅有绒毛膜炎及脐血管周围炎, 培养无细菌生长 ;4 例羊水未见异常,6 例羊水臭,Ⅲ 度污染 患儿情况 :3 例男婴,7 例女婴 ;7 例为早产儿, 2 例为足月儿,1 例为流产儿 ;7 例剖宫产,2 例自然分娩,1 例引产后经阴道娩出 ;8 例有胎儿宫内窘迫,1 例轻度窒息 ;6 例产妇产前发热时未经正规抗菌药物治疗, 患儿病情较重,4 例产前发热时曾予正规抗菌药物治疗, 患儿出生后生命体征相对平稳 1 例因孕周短, 宫内感染严重, 产妇临床出现寒战等感染中毒症状, 胎儿宫内窘迫, 故予终止妊娠, 引产娩出一死婴 2.2 患儿临床表现 5 例病情较重, 出生后表现反应弱, 肤色苍白, 呼吸困难, 双肺呼吸音偏低或粗, 肌张力低, 末梢循环差 2 例病情相对较轻, 出生后反应稍弱, 肤色欠红润, 呼吸稍促, 末梢循环尚可, 肌张力正常 2 例生命体征相对平稳, 精神反应可, 肤色红润, 呼吸平稳, 肌张力正常, 反射引出满意 1 例因孕周短, 宫内感染严重, 并出现胎儿宫内窘迫而引产 1 例出生后肝肿大, 于抗炎治疗后明显回缩 3 例脑脊液呈现化脓性脑膜炎征象,1 例合并粘连性脑积水 2.3 辅助检查血常规 :4 例白细胞计数升高, 分别为 /L /L /L 和 /L,5 例白细胞计数正常 ;2 例中性粒细胞升高, 分别为 和 0.747,7 例分类未见明显异常 ;9 例单核细胞百分比均有不同程度的升高 (0.122~0.480), 在用抗菌药物治疗后均降至正常 ;9 例血小板均正常 (124~212) 10 9 /L ;9 例 C 反应蛋白 (CRP) 均升高 (22~136 mg/l);3 例脑脊液检查呈脑膜炎改变, 细胞总数升高, 糖及氯化物减低, 蛋白升高, 其中 1 例合并粘连性脑积水,6 例脑脊液检查未见明显异常 ;9 例 X 线胸片均呈炎性改变, 可见片状阴影 ;9 例血培养均为产单核细胞李斯特菌, 其中 8 例咽部培养为相同菌群 2. 4 住院情况 治疗及预后 9 例患儿因产妇分娩前均有发热等感染史, 并且部分产妇血常规示白细胞及中性粒细胞增高, CRP 增高 ; 患儿查 CRP 均明显升高, 故于出生后 20 min 内即予美罗培南, 待血培养报告示产单核细胞李斯特菌感染后加用青霉素联合抗菌治疗, 并予人免疫球蛋白及血浆支持治疗 抗菌药物常规剂量静脉给药 其中 3 例因病情较重予呼吸机辅助呼吸 抗菌药物治疗疗程根据患儿病情轻重, 及有无合并脑膜炎为 12~26 d 我院治疗的 8 例产单核细胞李斯特菌血流感染患儿全部痊愈,1 例因家属要求于出生后 4 d 转院治疗后痊愈 2. 5 病原学分析由于技术条件等原因, 本研究仅对后出生 4 例患儿做了病原学检测, 产单核细胞李斯特菌血清学分型均为 1/2b 型 ;PFGE 带型均不相同, 分别为 GX6A16.CN0012 GX6A16.CN0029 GX6A16.CN0066 GX6A16.CN0063, 见图 1, 但产妇胎盘子母面及其患儿血中培养出的产单核细胞李斯特菌 PFGE 带型相同 ;2 例 MLST 相同, 为 MLST87, 另 2 例为 MLST3, 但产妇胎盘子母面及其患儿血中培养出的产单核细胞李斯特菌 MLST 分型相同 ;4 例产单核细胞李斯特菌主要毒力因子均为阳性, 见图 2, 表 1 Lanes 1,2 :isolates from placenta smear and infant blood of case 8 ;Lanes 3,4 :isolates from placenta smear and infant blood of case 7 ;Lanes 5,6,7 :isolates from placenta smear,infant blood,and maternal blood of case 9 ;Lanes 8,9 :isolates from fetal surface of placenta smear and maternal surface of placenta smear of case 10. 图 1 脉冲场凝胶电泳分析 Figure 1 Results of pulsed-field gel electrophoresis analysis of Listeria monocytogenes strains Lane 1 :listeriolysin O ;Lane 2 :internalin A ;Lane 3 : internalin B ;Lane 4 :actin ;Lane 5 :phospholipase C ;Lane 6 : modulin. 图 2 毒力因子分析 Figure 2 Virulence factor analysis 2. 6 胎盘病理结果 10 例均有不同程度的急性胎膜炎, 急性绒毛 膜板及板下间隙炎 ; 局部绒毛充血 ; 间隙狭窄 ;

20 120 Table 1 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 1 病原学分析结果 Characterization of pathogenic Listeria monocytogenes strains in terms of serotyping molecular typing and virulence factor analysis Case No. Case 7 Case 8 Case 9 Case 10 Virulence factor Source of strain Serotype PFGE Maternal surface of placenta Fetal surface of placenta Infant blood Maternal surface of placenta Fetal surface of placenta Infant blood Maternal surface of placenta Fetal surface of placenta Maternal blood Infant blood Maternal surface of placenta Fetal surface of placenta Maternal blood 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b 1/2b GX6A16.CN0012 GX6A16.CN0012 GX6A16.CN0012 GX6A16.CN0029 GX6A16.CN0029 GX6A16.CN0029 GX6A16.CN0066 GX6A16.CN0066 GX6A16.CN0066 GX6A16.CN0066 GX6A16.CN0063 GX6A16.CN0063 GX6A16.CN0063 hly prfa plcb acta inla iap MLST PFGE, pulsed-field gel electrophoresis; MLST, multilocus sequence typing. 脐带周围炎等 见图 3 进入胎儿血液循环 致新生儿感染 [6] 对高度怀 疑有宫内感染的产妇 应送检胎盘病理 本实验 的 例早产妇及 380 例发热产妇胎盘病理显示 只有新生儿出现感染等相关症状的胎盘病理才显 示出明显的炎性改变 而那些虽然有胎膜早破 分娩发热等病史的产妇 其胎盘无明显炎性改变 的 其新生儿临床也未见明显感染征象 这可在 一定程度上说明 若胎盘病理有明显的炎性改变 图 3 胎盘病理 Figure 3 Pathological examination of placental specimen 3 时 应注意监测新生婴儿的感染指标及临床表现 国内外报道中多显示孕周越短及体质量越低 新生儿临床表现越重 预后越差 [7] 本次研究的 10 例感染产单核细胞李斯特菌患儿中 7 例为早产 讨论 儿 除 1 例流产儿外 通过对其余 9 例患儿临床 李斯特菌病的发病与否与宿主的免疫系统 表现分析发现 并不是孕周越短 体质量越低病 胃酸的浓度及细菌的毒力有关 新生儿发病的轻 情越重 其中 5 例孕周为 周 出生体质量 重尚与产妇孕期感染情况及是否给予相应治疗有 g 临床表现较重 呈较典型血流感 关 对于由母婴传播感染产单核细胞李斯特菌的 染表现 此 5 例患儿的母亲于分娩前 1 周或 1 周余 新生儿 如未及时对症治疗则病死率为 100% 若 即出现发热等上呼吸道感染症状 未经正规抗菌药 进行有效对症治疗则病死率为 30% 并且越早治 物治疗 体温降而复升 血常规示白细胞 中性粒 疗病死率越低 [3-4] 早期感染发生在出生后 2 d 以内 细胞及 CRP 升高 胎心监护异常 而其余 4 例孕 由宫内感染所致 晚期感染发生在出生后数天到 1 周为 周 出生体质量 g 生 周 由分娩过程中或医院感染所致 产单核细胞 后生命体征尚平稳 这些产妇均于发热当天即终 李斯特菌感染大多呈隐性感染 显性感染多见于 [5] 止妊娠结束分娩 胎儿应相对成熟 早产儿分娩前 新生儿及婴幼儿 本院 9 例均生后即出现相关 应促肺治疗 并予敏感抗菌药物正规治疗 故小 临床症状 为早发型 早发型产单核细胞李斯特 儿出生后临床症状相对较轻 李斯特菌感染在我国 菌感染新生儿多由母胎垂直传播 当产妇食用了 虽不常见 但是病情非常凶险 在新生儿中尤其早 被产单核细胞李斯特菌污染不洁食品时 可成为 产儿中死亡率较高 [8] 但我院 9 例小儿因结合临床 无症状带菌者 而细菌可通过血液进入胎盘从而 考虑产妇存在发热等明确感染及生食史 有胎膜早

21 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 破, 羊水臭,Ⅲ 度污染 ; 以及小儿出生后 CRP 增高, 伴感染征象, 故于出生后即给予合理有效的抗菌和支持治疗, 疗程充足, 并及时完善细菌学及胎盘病理等相关检查, 故无一例死亡, 预后良好 此外, 国外有研究显示本病的严重程度及预后还受感染的菌株类型影响, 利用基因技术,PFGE 等检查方法可检出产单核细胞李斯特菌的不同菌株, 其致病性有较大差异 [9] 根据菌体 O 抗原和鞭毛 H 抗原, 可将产单核细胞李斯特菌分为 16 个血清型 :1/2a 1/2b 1/2c 3a 3b 3c 4a 4ab 4b 4c 4d 4e 5 6a 6b 和 7, 对人致病的主要为血清型 4b, 其次是 1/2a 和 1/2b, 三者约占本病的 90% [10-11] 本组 10 例中分离的菌株血清型均为 1/2b 型, 此种血清型有较强的致病性, 能引起严重的产单核细胞李斯特菌食源性疾病, 与国外相关报道一致 PFGE 是产单核细胞李斯特菌的分子学分型, 因本组人群来自不同地区,4 例分子学分型均不相同, 说明 4 株李斯特菌不为同一克隆株, 来源不同, 但产妇胎盘子母面及所生患儿血液中培养出的李斯特菌 PFGE 分型相同 MLST 同样也是产单核细胞李斯特菌分型方法的一种, 产单核细胞李斯特菌有 7 个管家基因, 其突变少, 受外界环境影响小, 在检测中不受人为因素影响, 因此利用其部分基因片段可进行李斯特菌的进一步分型, 本组 4 例中 MLST 分型不尽相同, 但胎盘子母面及所生患儿血液中培养出的产单核细胞李斯特菌 MLST 分型相同 因此结合 3 种分型方法, 可以在一定程度上进一步认证产妇及患儿所感染菌株为同一克隆, 小儿产单核细胞李斯特菌感染为母婴垂直传播 同时在产单核细胞李斯特菌感染暴发时, 结合 3 种分型方法确定是否为食源性或水源性有一定指导意义, 若同一地区所有发病患者分泌物培养出的产单核细胞李斯特菌与食物或水中检出的该菌为同一克隆时, 则可说明此地区产单核细胞李斯特菌感染暴 发为被污染食物或饮用水导致 [12-14] 产单核细胞李斯特菌主要毒力因子为一个具有成孔蛋白特性的产单核细胞李斯特菌溶血素 LLO, 由 hly 基因编码 [15] LLO 与产单核细胞李斯特菌的致病性密切相关, 有致病性的产单核细胞李斯特菌有 LLO, 无致病性的产单核细胞李斯特菌没有 LLO, 有 hly( 溶血素 ) inla( 内化素 A) acta( 肌动蛋白 ) plcb( 磷脂酶 C) 和 prfa(prfa 蛋白 ) 毒力相关基因的产单核细胞李斯特菌均属 于致病株, 侵袭性强, 可通过血脑屏障 [16] 本组 4 株产单核细胞李斯特菌毒力因子分析均为阳性, 致病性及侵袭性强 并且通过毒力因子的检测可 以让我们在病原学上了解为何同样是产单核细胞 李斯特菌感染, 患者的临床症状却有所不同, 这 主要与致病菌株强弱及菌株逃逸能力有关, 可在 一定程度上指导临床治疗力度及疗程 此外, 李 斯特菌是否致病也与其菌株适应能力, 宿主自身 免疫状态有关, 但目前何种基因编码影响菌株适 应能力尚未明确, 仍在进一步研究中 [17-18] 产单核细胞李斯特菌只有在高温烹煮中才可被 杀灭, 在生食或半生食中可存活 由于西方饮食的 习惯故在西方各国常有暴发流行, 而随着我国饮食 逐渐西化, 此菌的感染率也逐渐增高, 但尚未引起 重视 因此, 对于产单核细胞李斯特菌感染性疾病 应从孕晚期孕妇保健及饮食宣教即开始, 应告知避 免食用生冷食物, 不吃久存冰箱食物 如孕期有相 关饮食史, 且出现发热等表现需要警惕产单核细胞 李斯特菌感染及时就医, 并高度关注病情变化并给 予宫内抗感染治疗, 同时密切关注胎心监护 羊水 等情况, 如出现异常应及时抗炎治疗, 并根据具体 情况及早中止妊娠, 同时对出生后的新生儿需要预 防性或治疗性应用抗菌药物, 而细菌培养和药敏结 果未明确之前, 建议首选青霉素类或联合其他类抗 菌药物 头孢菌素对产单核细胞李斯特菌无效 李 斯特菌病的早期监测及有效的针对性救治可在很大 程度上提高患儿的存活率与改善预后 [19-21] 参考文献 : [1] [2] [3] [4] [5] [6] MONTERO D,BODERO M,RIVEROS G,et al. Molecular epidemiology and genetic diversity of Listeria monocytogenes isolates from a wide variety of ready-to-eat foods and their relationship to clinical strains from listeriosis outbreaks in Chile. [J]. Front Microbiol,2015,6 :384. IMANISHI M,ROUTH JA,KLABER M,et al. Estimating the attack rate of pregnancy-associated listeriosis during a large outbreak[j]. Infect Dis Obstet Gynecol,2015,2(15): CHAN BT,HOHMANN E,BARSHAK MB,et al. Treatment of listeriosis in first trimester of pregnancy[j]. Emerg Infect Dis, 2013,19(5): MOOK P,O'BRIEN SJ,GILLESPIE IA. Concurrent conditions and human listeriosis, England, [J]. Emerg Infect Dis, 2011,17 (1): KAWAMATA R,TAKAHASHI N,YADA Y,et al. Cytokine profile of a premature infant with early onset listeriosis[j]. Pediatr Int,2011,53 (3): LEPE JA,JIMÉNEZ-PARRILLA F. Nosocomially transmitted neonatal Listeriosis[J]. Enferm Infecc Microbiol Clín,2012,

22 122 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 [7] [8] 30 (3): SMITH B,LARSSON JT,LISBY M,et al. Outbreak of listeriosis caused by infected beef meat from a meals-on-wheels delivery in Denmark 2009[J]. Clin Microbiol Infect,2011,17 (1): SUYEMOTO MM,SPEARS PA,HAMRICK TS,et al. Factors associated with the acquisition and severity of gestational listeriosis[j]. PloS One,2010,5 (9):e [9] WALECKA-ZACHARSKA E,KOSEK-PASZKOWSKA K, [10] [11] [12] [13] BANIA J,et al. Salt stress-induced invasiveness of major Listeria monocytogenes serotypes[j]. Lett Appl Microbiol, 2013,56(3): ROUSSEL S,FÉLIX B,GRANT K,et al. Fluorescence amplified fragment length polymorphism compared to pulsed field gel electrophoresis for Listeria monocytogenes subtyping[j]. BMC Microbiol,2013,13 :14. WERBROUCK H,BOTTELDOORN N,CEELEN L, et al. Characterization of virulence properties of Listeria monocytogenes serotype 4b strains of different origins[j]. Zoonoses Public Health,2008,55 (5): NEVES E,LOURENÇO A,SILVA AC,et al. Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE)analysis of Listeria monocytogenes isolates from different sources and geographical origins and representative of the twelve serovars[j]. Syst Appl Microbiol, 2008,31 (5): 王冰, 扈庆华, 兰全学. 单核细胞增生李斯特菌 PFGE 分型 与血清学分型的联合分析 [J]. 中国卫生检验杂志,2010,2 (3): [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] LUKINMAA S,RANTALA L. Real-time comparison of Listeria monocytogenes PFGE profiles of human and food isolates for enhanced epidemiological investigation of listeriosis[j]. Clin Microbiol Infect,2009,15(4):344. DE LAS HERAS A,CAIN RJ,BIELECKA MK,et al. Regulation of Listeria virulence :PrfA master and commander[j]. Curr Opin Microbiol,2011,14 (2): DORTET L,MOSTOWY S,SAMBA-LOUAKA A,et al. Recruitment of the major vault protein by InlK :a Listeria monocytogenes strategy to avoid autophagy[j]. PLoS Pathog, 2011,7 (8):e 白帆, 陈健舜, 程昌勇. 单核细胞增生李斯特菌弱毒株主要毒力基因表达水平分析 [J]. 动物医学进展,2010,31(S1): ASANO K,SASHINAMI H,OSANAI A,et al. Autolysin amidase of Listeria monocytogenes promotes efficient colonization of mouse hepatocytes and enhances host immune response[j]. Int J Med Microbiol,2011,301 (6): GOULET V,HEBERT M,HEDBERG C,et al. Incidence of listeriosis and related mortality among groups at risk of acquiring listeriosis[j]. Clin Infect Dis,2012,54(5): LAMONT RF,SOBEL J,MAZAKI-TOVI S,et al. Listeriosis in human pregnancy :a systematic review[j]. J Perinat Med, 2011,39(3): DALTON CB,MERRITT TD,UNICOMB LE,et al. A national case-control study of risk factors for listeriosis in Australia[J]. Epidemiol Infect,2011,139(3): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 在中国暴露于抗菌药物或许不可避免 Exposure to antibiotics may be unavoidable in China WANG 和他的同事利用超高效液相色谱仪和质谱测定中国东部 3 个地区 名儿童尿液中抗菌药物残留量 在 18 种抗菌药物中 ( 包括 5 种大环内酯类 2 种 β 内酰胺类 3 种四环素类 4 种喹诺酮类以及 4 种磺胺药 ), 至少能测出 1 种者占儿童中的 58.3%(3 个地区中的 1 个达到 74.4%), 每个抗菌药物的检出频率为 0.4%~19.6% 这些抗菌药物可分为 3 类即兽用 (3 种 ), 人用 (4 种 ), 人 兽均可用 (11 种 ); 每类抗菌药物检出的概率分别为 6.3%, 19.9%,49.4% 约 20% 以上尿液中检测出至少 1 种以上的抗菌药物 阿奇霉素 环丙沙星 氧氟沙星 磺胺二甲基嘧啶及甲氧苄啶检出率都 >10% 的尿液中可测出, 以阿奇霉素检出率最高, 达 16.4% 人类抗菌药物暴露的来源包括临床使用 ( 包括 自我给药 ) 以及摄入被抗菌药物污染的食物和水 在中国人们过度使用抗菌药物已有报道 广州市 的 1 名环境化学家指出, 中国每年使用 ~ 吨抗菌药物, 约为美国使用量的 10 倍 其 中人类使用量约占一半, 其余作为动物添加剂 有 评论指出, 每年猪产生约 亿千克粪便, 相当 于排泄数万吨抗菌药物 因此, 地表水常常被抗菌 药物污染以及水中细菌带有耐药基因也就不足为奇 了 这个问题也困扰其他国家, 包括西方国家 In the literature. Exposure to antibiotics may be unavoidable in China. Clin Infect Dis,2015:61(15 July). 王娜摘译刘杨审校 收稿日期 :

23 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 发热门诊血流感染 154 例病原学分析 李晓光, 胥婕, 姚贝 * 摘要 : 目的分析发热门诊血流感染患者常见病原菌的分布和药敏情况, 为社区获得性血流感染 (BSI) 的经验性治疗提供依据 方法对 2009 年 1 月 年 12 月北京大学第三医院发热门诊 154 例 BSI 患者病原特点进行回顾性分析 结果 154 例患者, 男 80 例, 女 74 例, 平均年龄 (57±20) 岁 有明确感染灶者 68.2 %, 主要为肺部感染 急性肾盂肾炎 肠道感染 胆道感染 腹腔感染 肝脓肿等 血培养结果最终纳入研究病原菌 154 株, 其中革兰阴性菌 127 株 (82.5 %), 革兰阳性菌 27 株 (17.5 %) 检出病原菌第一位是大肠埃希菌 (53.3 %), 其次是肺炎克雷伯菌 沙门菌属 链球菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 大肠埃希菌对碳青霉烯类药物敏感率 100 %, 对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率 80 % 以上, 对头孢他啶 头孢吡肟 氨曲南的敏感率在 60 %~79 %, 对头孢呋辛 头孢曲松 左氧氟沙星的敏感率 50 %~60 % 分析临床经验治疗, 病原菌对首选药物 89.2 % 呈现敏感 结论发热门诊社区获得性血流感染患者病原菌种类多样, 以革兰阴性菌为主, 第一位是大肠埃希菌 ; 对多数患者而言, 第三代头孢菌素 喹诺酮类药物经验治疗有效 关键词 : 血流感染 ; 社区获得性感染 ; 病原菌 ; 抗菌药物中图分类号 :R515.3 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Etiological analysis of 154 cases of bloodstream infection in a fever clinic LI Xiaoguang, XU Jie, YAO Bei. (Department of Infectious Diseases, Peking University Third Hospital, Beijing , China) Abstract: Objective To analyze the clinical characteristics, pathogen profile of bloodstream infections in a fever clinic and the relevant antimicrobial susceptibility for improving empirical treatment of community acquired bloodstream infections. Methods A total of 154 patients with bloodstream infection who were treated in the fever clinic of Peking University Third Hospital during the period from January 2009 to December 2013 were included in this analysis. The clinical and laboratory data of these patients were reviewed retrospectively. Results The mean age of these 154 patients (80 males and 74 females) was 57±20 years. The primary site of infection was identified in 68.2% of the patients, including pulmonary infection, pyelonephritis, intestinal infection, biliary tract infection, peritoneal cavity infection, and liver abscess. The final 154 strains pathogens were brought into study from blood culture, including 127 (82.5%) strains of gram negative bacteria and 27 (17.5%) strains of gram positive bacteria. The top five pathogens were Escherichia coli (53.3%), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus, Salmonella and Streptococcus. All the E. coli strains were susceptible to carbapenems. More than 80% of the E. coli strains were susceptible to piperacillin-tazobactam and cefoperazonesulbactam, while 60%-79% were susceptible to ceftazidime, cefepime and aztreonam, but 50%-60% were susceptible to cefuroxime, ceftriaxone and levofloxacin. The empirical treatment showed that 89.2% of the primary pathogens were susceptible to the firstchoice therapy. Conclusions The pathogens of community acquired bloodstream infections are mainly gram negative bacteria in the fever clinic, especially Escherichia coli. For most patients, the empirical therapy with third generation cephalosporin and quinolinones are effective. Key words: bloodstream infection; community acquired infection; pathogen; antibacterial agent 作者单位 : 北京大学第三医院感染疾病科, 北京 ; * 检验科 作者简介 : 李晓光 (1977 ), 女, 博士, 副主任医师, 主要从事感染性疾病和肝病临床诊治 通信作者 : 胥婕, xujie1998@126.com 血流感染 (BSI) 常病情危重, 是导致患者死亡的重要原因之一 [1] BSI 按照来源可以分为社区获得性 BSI (CABSI) 和医院获得性 BSI (NBSI) 2 类 由于 NBSI 中细菌耐药率更高 更加难治, 目前研

24 124 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 究更多集中于此, 而对于 CABSI 报道有限, 但其感染有逐渐增加的趋势, 应引起重视 DIEKEMA 等 [2] 的研究显示,CABSI 与 NBSI 发生率近似, 因 BSI 导致的总病死率为 17 %,CABSI 占 10 % NBSI 为 23 % 国内研究显示, 地区不同,CABSI 的发病率有所不同, 杭州地区曾有报道 CABSI 发生率高于 NBSI [3-4] 为了解 CABSI 的常见病原体分布 耐药情况, 对我院发热门诊 2009 年 1 月 年 12 月诊治的 154 例 BSI 患者进行总结分析, 给该疾病的防治提供依据 1 材料与方法 1.1 研究对象本研究属于回顾性研究, 通过检索医院检验系统中 2009 年 1 月 年 12 月发热门诊的血培养化验单, 对血培养阳性结果逐一人工查阅病历 对临床考虑为一次感染过程中多次血培养阳性且为同一细菌者只收录首次血培养结果, 对于同一患者血培养为多种细菌者, 分析为致病菌或污染菌的可能性后再纳入 收集患者性别 年龄 诊断 治疗及厌氧 需氧双侧血培养结果 1.2 BSI 诊断标准参照 2001 年中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准 ( 试行 ) [5],BSI 的临床诊断, 体温 > 38 或 <36, 可伴有寒战, 并合并下列情况之一 :1 有入侵门户或迁徙病灶 ;2 有全身中毒症状而无明显感染灶 ;3 有皮疹或出血点 肝脾肿大 中性粒细胞增多伴核左移, 且无其他原因可解释 ; 4 血压收缩压 <90 mmhg, 或较原收缩压下降 40 mmhg 以上 ;5 血培养分离出病原微生物或血液中检测到病原体的抗原物质 CABSI 诊断标准 : 1 入院时有全身感染中毒症状 ;2 入院即刻血培养有致病菌或条件致病菌生长 ;3 有原发感染灶 ; 4 有迁徙性病灶 其中前 2 条为必备条件 1.3 试验试剂和仪器血培养仪是 BacT/ALERT 3D, 菌种鉴定及药敏采用法国生物梅里埃公司 VITEK-2 Compact 全自动细菌分析仪 质控菌株为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) ATCC25923 大肠埃希菌 ATCC25922 铜绿假单胞菌 ATCC27853, 由卫生和计划生育委员会临检中心提供 药敏试验所用的抗菌药物纸片包括哌拉西林 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟 头孢他 啶 氨曲南 亚胺培南 美罗培南 阿米卡星和左氧氟沙星为英国公司产品, 头孢哌酮 - 舒巴坦纸片由辉瑞公司赠送 药敏试验严格按照 CLSI 推荐的微量稀释法测定菌株对多种抗菌药物的 MIC 值, 结果参照 CLSI 2013 标准进行敏感性判断, 其中头孢哌酮 - 舒巴坦的折点参照头孢哌酮 参照美国 CDC 1996 年医院感染诊断标准, 常见的皮肤寄殖菌如类白喉杆菌 杆菌属 丙酸杆菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 微球菌考虑污染菌可能 本研究中对于类白喉杆菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌 微球菌直接确定为污染菌, 不计入统计 对于凝固酶阴性葡萄球菌, 如果在培养 72 h 以上报警或者单次培养阳性者不计入统计 1.4 统计学方法统计用 SPSS 统计软件进行数据分析, 计量资料用均数 ± 标准差表示, 组间比较采用 t 检验, 计数资料采用卡方检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般资料 2009 年 1 月 年 12 月发热门诊就诊患 者中 例行血培养检查,166 例患者培养出菌 株 177 株,9 株为重复培养,1 例患者同时培养出 大肠埃希菌和表皮葡萄球菌,1 例患者同时培养出 大肠埃希菌和芽孢杆菌, 考虑表皮葡萄球菌和芽 孢杆菌为污染菌 结合血培养报警时间大于 72 h 和培养出的菌种, 另确定 12 株污染菌, 包括葡萄 球菌 棒状杆菌 芽孢杆菌, 故实际纳入研究菌 株 154 株 (12.2 %,154/1 267) 154 例患者中, 男 80 例 (51.9 %), 女 74 例 (48.1 %) 患者的 平均年龄 (57±20) 岁,65 岁以上为老年组有 68 例 (44.2 %,68/154) 老年组中, 男 42 例 (61.8 %), 女 26 例 (38.2 %); 中青年组患者共 86 例 (55.8 %, 86/154 ), 男 38 例 (44.2 %), 女 48 例 (55.8 %), 与中青年组比较, 老年组患者中男性比例更高, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.701,P = 0.030) 见表 感染部位 154 例 BSI 患者中, 感染灶不明者 49 例 (31.8%), 有明确感染灶者 105 例 (68.2 %); 多部位感染 10 例 (6.0 %) 包括肺部感染合并肾盂肾炎 4 例 肺部感染合并肝脓肿 2 例 肺部感染合并肾脓 肿 1 例 肺部感染合并肠道感染 1 例 胆道感 染合并腹腔感染 1 例 肝脓肿合并阑尾炎 1 例,

25 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 例 BSI 染患者基本资料 Table 1 Basic information of 154 cases of bloodstream infections [n (%)] 表 例 BSI 患者血培养细菌分布 Table 2 Pathogen distribution of 154 cases of bloodstream infections Basic information Result Bacterial species Number (%) Male 80 (51.9) Female 74 (48.1) Age /years 57 ± 20 Old group /( 65 years) 68 (44.2) Young group /(16-64 years) 86 (55.8) Primary site of infection Unknown 49 (31.8) Pulmonary 31 (20.1) Acute pyelonephritis 26 (16.9) Intestinal 19 (12.3) Biliary tract 9 (5.8) Peritoneal cavity 4 (2.6) Liver abscess 3 (2.0) Infective endocarditis 2 (1.3) Central nervous system 1 (0.7) Multiple sites 10 (6.5) 见表 病原菌分布依据血培养结果,154 株病原菌中, 革兰阴性菌 127 株 (82.5%), 革兰阳性菌 27 株 (17.5%) 154 株中居首位的是大肠埃希菌 82 株 (53.3%), 其中 20 株 (24.4%,20/82) 产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL); 其次是肺炎克雷伯菌 19 株 (12.3%), 其中 2 株产 ESBL(10.5%,2/19); 余依次是沙门菌属 15 株 (9.7%) 链球菌属 13 株 (8.4%) 葡萄球菌属 9 株 (5.8%) 包括 1 株金葡菌和 8 株凝固酶阴性葡萄球菌, 见表 2 老年组中革兰阴性菌 57 株 (83.8%,57/68), 中青年组为 71 株 (82.6%,71/86), 两组差异无统计学意义 (χ 2 =0.043, P=0.835) 2.4 血培养阳性报警时间革兰阴性菌的报警时间 (time to positivity): 需氧培养 (13.8±15.6)h, 厌氧培养 (13.3±16.2)h; 革兰阳性菌的报警时间 : 需氧培养 (16.9±9.5)h, 厌氧培养 (17.6±18.9)h ;2 种菌的报警时间差异无统计学意义 (P>0.05) 大肠埃希菌的报警时间, 需氧培养 (14.9±14.3)h, 厌氧培养 (15.6±17.7)h 2.5 主要病原菌药敏结果革兰阴性菌中, 以大肠埃希菌为主, 对碳青 Gram negative bacteria 127 (82.5) E. coli 82 (53.3) Klebsiella pneumoniae 19 (12.3) Salmonella spp. 15 (9.7) Others a 11( 7.1) Gram positive bacteria 27 (17.5) Coagulase-negative Staphylococcus 8 (5.2) Staphylococcus aureus 1 (0.6) Streptococcus spp. 13 (8.4) Others b 5 (3.2) a including Brucella spp.,enterobacter cloacae,pseudomonas aeruginosa,proteus mirabilis,klebsiella ornithinolytica, Ochrobactrum anthropi,providencia rettgeri. b Including Enterococcus casselifavus,enterococcus faecium, Listeria monocytogenes,actinomyces meyeri,providencia rettgeri. 霉烯类抗生素敏感率最高 (100 %), 对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢替坦 阿米卡星的敏感率 80 % 以上, 对头孢他啶 头孢吡肟 氨曲南的敏感率在 60 %~79 %, 对头孢唑林 头孢呋辛 头孢曲松的敏感率 50 %~60 %, 而对喹诺酮类药如环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率仅为 48.8 % 和 52.4 %, 见表 3 ; 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类敏感率 100 %, 对第三代头孢菌素 喹诺酮类等大部分药物的敏感率均在 70 % 以上, 见表 3; 沙门菌属对碳青霉烯类敏感率 100 %, 对喹诺酮类如环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率 86.7 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦敏感率 100%, 对头孢曲松和头孢他啶敏感率 80 % 以上 革兰阳性菌中, 凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素 利奈唑胺均敏感, 对莫西沙星敏感率 7/8 头孢西丁敏感率 7/8 ; 金葡菌 1 株, 对头孢西丁敏感, 未发现耐甲氧西林金葡菌 (MRSA); 链球菌对青霉素 氨苄西林敏感率高达 100 %, 对万古霉素 利奈唑胺敏感率 100 % 对莫西沙星敏感率 84.6 %, 对红霉素敏感率 61.5 %, 见表 治疗回顾 154 例患者的治疗方案, 均给予抗感染及对症治疗, 首选抗菌药物前 5 位主要包括 : 莫西沙星 50 例 (32.5 %) 左氧氟沙星 27 例 (17.5 %), 头孢曲松 25 例 (16.2 %), 头孢哌酮 - 舒巴坦 19 例

26 126 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 Table 3 表 3 主要革兰阴性菌药敏结果 Susceptibility of the main gram negative bacteria isolated from bloodstream infections to antimicrobial agents [n(%)] Antibiotic E. coli (n=82) K. pneumoniae (n=19) S I R S I R Ampicillin 20 (24.4) 3 (3.7) 59 (72.0) (100) Piperacillin 37 (45.1) 5 (6.1) 40 (48.8) 3 (15.8) 2 (10.5) 14 (73.7) Amoxicillin-clavulanic acid 49 (59.8) 30 (36.6) 3 (3.7) 16 (84.2) 2 (10.5) 1 (5.3) Piperacillin-tazobactam 77 (93.9) 3 (3.7) 2 (2.4) 17 (89.5) 0 2 (10.5) Ampicillin-sulbactam 35 (42.7) 11 (13.4) 26 (43.9) 15 (79.0) 1 (5.3) 3 (15.8) Cefazolin 47 (57.3) 5 (6.1) 30 (36.6) 16 (84.2) 0 3 (15.8) Cefuroxime 44 (53.7) 1 (1.2) 37 (45.1) 15 (79.0) 3 (15.8) 1 (5.3) Ceftriaxone 48 (58.5) 0 34 (41.5) 17 (89.5) 0 2 (10.5) Cefoperazone-sulbactam 67 (81.7) 13 (15.9) 2 (2.4) 17 (89.5) 2 (10.5) 0 Ceftazidime 62 (75.6) 2 (2.4) 18 (22.0) 17 (89.5) 1 (5.3) 1 (5.3) Cefotetan 80 (97.6) 0 2 (2.4) 19 (100) 0 0 Cefepime 62 (75.6) 1 (1.2) 19 (23.2) 18 (94.7) 0 1 (5.3) Imipenem 82 (100) (100) 0 0 Meropenem 82 (100) (100) 0 0 Ertapenem 82 (100) (100) 0 0 Gentamicin 42 (51.2) 0 40 (48.8) 19 (100) 0 0 Tobramycin 50 (61.0) 24 (29.3) 8 (9.8) 18 (94.7) 1 (5.3) 0 Amikacin 79 (96.3) 1 (1.2) 2 (2.4) 19 (100) 0 0 Aztreonam 55 (67.1) 5 (6.1) 22 (26.8) 17 (89.5) 0 2 (10.5) Ciprofloxacin 40 (48.8) 0 42 (51.2) 16 (84.2) 0 3 (15.8) Levofloxacin 43 (52.4) 2 (2.4) 37 (45.1) 15 (79.0) 1 (5.3) 3 (15.8) 表 4 主要革兰阳性菌药敏结果 Table 4 Susceptibility of the main gram positive bacteria isolated from bloodstream infections to antimicrobial agents [n(%)] Antibiotic Coagulase negative Staphylococcus * Streptococcus spp (n=13) S I R S I R Penicillin 2/8 0 6/8 13 (100) 0 0 Ampicillin 2/8 0 6/8 13 (100) 0 0 Cefoxitin 7/8 0 1/8 Erythromycin 3/8 0 5/8 8 (61.5) 0 5 (38.5) Gentamicin 7/8 0 1/8 5 (38.5) 2 (15.4) 6 (46.2) Moxifloxacin 7/8 0 1/8 11 (84.6) 0 2 (15.4) Vancomycin 9/ (100) 0 0 Linezolid 9/ (100) 0 0 * The figures indicate the number of strains when n<10. (12.3 %) 厄他培南 9 例 (5.8 %) 结合药物敏感试验分析, 首选抗菌药物的药敏结果为敏感者 142 例, 即医师的首选抗菌药物 92.2 % 是敏感的 3 讨论本研究纳入的病原菌种类多样, 需要分析有无污染菌可能 参照美国 CDC 1996 年医院感染诊断标准, 常见的皮肤寄殖菌如类白喉杆菌 杆菌属 丙酸杆菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 微球菌考虑污染菌可能 本研究中所涉及的细菌包括 : 棒状杆菌属某些种 假白喉棒状杆菌 芽孢杆菌属菌种蜡样芽孢杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 人苍白杆菌 放线菌属 A.meyeri 区分是否为污染菌, 需综合判断, 如果报警时间为 2 d 以内, 且连续 2 次培养出该菌, 为病原菌可能性大, 如 3 d 以上报警, 且只有 1 次培养阳性, 则要结合临床表现 白细

27 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 胞计数等其他情况 [6] 在研究中, 结合实验室检查和临床综合判断, 排除可疑污染菌和合并 2 种以上菌的菌株 本研究中, 报警时间多在 24 h 内, 大肠埃希菌平均为 15 h 左右 一般而言, 报警时间越早, 提示病原菌可能性越大, 预示病情重 预后不好 报警时间 7 h 是大肠埃希菌 BSI 患者预后不良 影响住院病死率的危险因素 [7], 短报警时间 ( 7.13 h) 对患者发生严重脓毒血症及脓毒血症休克 住院期间死亡的预测价值为中等, 可为临 床不易察觉的早期菌血症提供重要预警信息 [8] ; 报警时间 11.5 h 是 BSI 患者住院病死率的独立危险因素 [9] 不同种类微生物有不同的报警时间, 肠杆菌科的报警时间出现最早, 与葡萄球菌属 不发酵糖革兰阴性杆菌属 肠球菌属和真菌等其他类 型微生物比较差异有统计学意义 [10] 张肖等 道, 报警时间从短到长依次是肠杆菌科细菌 不发酵糖革兰阴性杆菌属 肠球菌属 链球菌属 葡萄球菌属 真菌 引起血液系统感染的病原菌均在 5 d 内得到仪器的阳性报警, 大多数病原菌在 2 d 内报警阳性 另有某些特殊细菌报警时间长, 如布氏菌报警时间 (98.27±10.32)h, 显著长于其他革兰阴性杆菌 (15.43±16.56)h 革兰阳性球菌 (24.22±21.47) h 和酵母样真菌 (50.60±26.48)h [12] 因此, 医务工作者应当及时追踪血培养结果, 对危重患者做到早期预警, 对可疑特殊菌, 结合临床表现, 适当延长培养时间, 综合判断 CABSI 的病原菌有地域差异, 本研究病原菌以革兰阴性菌为主 (82.5%), 检出率较高的菌株依次为大肠埃希菌 (53.3%) 肺炎克雷伯菌 (12.3%) 沙门菌属 (9.7%) 链球菌属 (8.4%) 葡萄球菌属 (5.8%) 骆俊等 [4] [11] 报 对上海华山医院的 调查发现,CABSI 的病原菌以草绿色链球菌最常见, 其次为大肠埃希菌 杭州地区 CABSI 的病原菌中最多的是凝固酶阴性葡萄球菌, 占 27.4%, 其次为大肠埃希菌占 10.3% [3] NBSI 的病原菌谱与 CABSI 比较存在一定差 异性 陈宏斌等 [13] 对 2011 年中国 13 所教学医院 医院感染常见病原菌耐药性分析, 致 BSI 的前三位病原菌依次是大肠埃希菌 (31.0%,243/784) 肺炎克雷伯菌 (14.8%,116/784) 和金葡菌 (10.6%, 83/784) 马序竹等 [14] 对 249 例成人 BSI 患者进 行回顾性分析, 最常见的病原菌依次为大肠埃希菌 (29.7%) 金葡菌 (14.5%) 和肺炎克雷伯菌 (11.7%) 一般认为, 社区获得感染的病原菌对药物敏感性要高于医院获得性感染的病原菌 本研究的 CABSI 患者中, 大肠埃希菌对常用药头孢曲松 左氧氟沙星的敏感率分别为 58.5% 52.4% 而陈宏斌等 [13] 研究中, 大肠埃希菌对 头孢曲松 莫西沙星 左氧氟沙星的敏感率仅有 28.4% 28.3% 28.3% 结合药敏试验分析, 本研究中, 医师的首选抗菌药物 92.2% 是敏感的, 首选药物前 3 位是莫西沙星 左氧氟沙星 头孢曲松 这 3 种药物抗菌谱广 疗效好, 只需每日输注 1 次, 使用方便, 近年来在我院发热门诊社区获得性感染中, 在病原体 病因不明时, 常作为经验用药的首选 另一方面, 莫西沙星用药最多, 随着莫西沙星的广泛应用, 需要警惕耐药的发生, 应结合病原体和药敏结果, 更有针对性地选择药物 参考文献 : [1] RETAMAR P,LÓPEZ-PRIETO MD,NÁTERA C,et al. Reappraisal of the outcome of healthcare-associated and community-acquired bacteramia :a prospective cohort study[j]. BMC Infect Dis,2013,13 :344. [2] DIEKEMA DJ,BEEKMANN SE,CHAPIN KC,et al. Epidemiology and outcome ofnosocomial and community onset bloodstream infection [J]. J Clin Microbiol,2003,41( 8 ): [3] 王淑颖, 黄美先, 董晓勤, 等. 杭州地区社区获得性血流感染与医院血流感染的临床及病原学研究 [J]. 医学研究杂志, 2011,40(4): [4] 骆俊, 吴菊芳, 朱德妹, 等. 上海市华山医院血流感染患者的病原学和临床研究 [J]. 中华传染病杂志,2006,24( 1): [5] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准 ( 试行 )[J]. 中华医学杂志,2001(05): [6] 王勇. 近 3 年血培养结果的回顾性分析 [J]. 检验医学与临床, 2012,9(6): [7] 薄世宁, 宁永忠, 朱曦, 等. 大肠杆菌菌血症患者血液培养细菌生长速度与临床指标及预后的相关研究 [J]. 中国危重病急救医学,2010,22(9): [8] 黄磊, 孙立颖, 严岩. 血培养阳性报警时间在大肠埃希菌血流感染患者预后评估中的应用价值研究 [J]. 中国全科医学, 2014,17(2): [9] 李治国, 张浩, 齐丽荣.468 例患者血培养阳性报警时间与临床指标的相关性 [J]. 微生物学杂志,2012,32(3): [10] 顾海彤, 黄艳飞, 孙宇峰, 等. 不同种类微生物血培养阳性报警时间的临床意义探讨 [J]. 中国实验诊断学,2011,15(11): [11] 张肖, 蒋叶, 杨璐, 等. 血培养阳性病原菌仪器报警时间分

28 128 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 [12] [13] 析 [J]. 实用医学杂志,2012,28(8): 杨铭, 汪定成, 邵海连, 等. 全自动血培养仪中布鲁菌阳性报警时间及与其他病原菌的比较 [J]. 中国感染控制杂志, 2013,12(6): 陈宏斌, 赵春江, 王辉, 等 年中国 13 家教学医院院 内感染常见病原菌耐药性分析 [J]. 中华内科杂志,2013,52 (3): [14] 马序竹, 李湘燕, 侯芳, 等. 成人败血症 249 例回顾性临床分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2010,20(5): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 2030 年消灭 AIDS, 任重而道远 Goal to end AIDS epidemic by 2030 ambitious but realistic UN chief 2015 年 7 月 14 日 [ 路透社 ( 凯蒂 米吉罗 )] 联合国声明, 在 2030 年全世界能结束 AIDS 流行, 并强调在过去 15 年里全球成功推出了拯救生命的药物 联合国 AIDS 联合规划署 ( 全球专注于 AIDS 的机构 ) 声明, 联合国千年发展目标中遏制和扭转 AIDS 蔓延的目标已经达到 联合国 AIDS 联合规划署正在努力使每个人都能够获得 AIDS 预防 治疗和支持服务, 以完成 2030 年结束该病流行的目标 目前约 万 AIDS 患者正在接受 AIDS 的抗反转录治疗, 与 2000 年不到 70 万患者接受治疗相比具有惊人的增长 2000 年时, 每例患者平均每天吃 8 粒药, 年均花费 美元 如今, 每年药费仅 100 美元 联合国 AIDS 联合规划署执行主任米歇尔 西迪贝说 : 在 AIDS 疫情发展的第一个 10 年, 为濒临死亡的 AIDS 患者提供的服务非常少 改变的关键是打破了医药行业控制政府政策 和药品价格 立法允许发展中国家覆盖专利权是 至关重要的, 使他们能够制造药品的副本, 并降 低药物价格 报告称,2004 年以来 AIDS 相关死亡人数 已经降低超过 40%, 年均死亡人数 120 万 比较 2001 年至 2014 年 AIDS 新发感染人数已经下降 35%, 每年新发病例数为 200 万 对 HIV/AIDS 的 投资从 2001 年不足 50 亿美元升至 2015 年的近 220 亿美元 从 2000 年至 2014 年儿童新发 AIDS 感染者已降低了 58% 以上成绩主要通过确保 AIDS 妇女获得抗 HIV 药物, 以防止她们将病毒传 给婴儿 上个月, 古巴已成为世界上第一个消除 母婴传播 HIV 的国家 医疗慈善机构无国界医生在一份声明中指出, 全球近 万 HIV 感染者中尚有一半的患者未 获得治疗 News. Goal to end AIDS epidemic by 2030 ambitious but realistic UN chief. Clin Infect Dis, 2015,61(15 September):i. 王娜摘译刘杨审校 收稿日期 :

29 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 年 CHINET 大肠埃希菌耐药性监测 沈继录 1, 潘亚萍 1, 徐元宏 1, 倪语星 2, 孙景勇 2, 王传清 3, 王爱敏 3, 徐英春 4, 张小江 4, 汪复 5, 朱德妹 5, 胡付品 5, 蒋晓飞 5, 单斌 6, 杜艳 6, 张泓 7, 孔菁 7, 卓超 8, 苏丹虹 8, 杨青 9, 魏莲花 10, 吴玲 10, 张朝霞 11, 季萍 11, 胡志东 12, 李金 12, 胡云建 13, 艾效曼 13, 谢轶 14, 康梅 14, 俞云松 15, 林洁 15, 孙自镛 16, 陈中举 16, 黄文祥 17, 贾蓓 17, 褚云卓 18, 田素飞 18, 韩艳秋 19 19, 郭素芳 摘要 : 目的 了解中国 年,CHINET 所属 19 所医院临床分离大肠埃希菌的耐药情况 方法 按照统一方 案, 采用统一材料 方法和判断标准, 进行临床分离大肠埃希菌耐药性监测, 并用 WHONET5.6 软件进行数据分析 结 果 年共收集 19 所医院临床分离的大肠埃希菌 株, 其中 75.5% 来自住院患者 ;49.8% 菌株分离自尿液标 本 10 年间, 大肠埃希菌的检出率呈稳步上升趋势 :2005 年为 17.3%,2014 年为 20.9% 药敏试验结果显示, 不同医院分离 出的大肠埃希菌对不同种类抗菌药物的耐药性各具特点 10 年间, 细菌对各种抗菌药物的耐药性发生一定变化, 对部分第二代 第三代头孢菌素耐药率呈稳定上升趋势, 如对头孢呋辛的耐药率由 52.8% 上升到 62.8% 对头孢他啶由 14.9% 上升到 28.8% 等 ; 但对氨基糖苷类抗生素耐药性有缓慢下降趋势, 如对阿米卡星由 12.0% 降至 4.0% 对庆大霉素由 60.4% 降至 46.6% 对妥布 霉素由 30.3% 降至 19.0% ; 对碳青霉烯类抗生素的耐药率稳定在 0.2%~2.2% ; 对酶抑制剂复方制剂除氨苄西林 - 舒巴坦的耐药 率已超过 50% 外, 对其余品种的耐药率均 <20% ICU 分离菌的耐药率明显高于其他科室的分离菌, 门诊和住院患者分离菌 的耐药率也有明显差别 (P<0.05) 不同标本来源的大肠埃希菌对不同种类抗菌药物的耐药率有一定的差异, 呼吸道标本分 离菌对青霉素 头孢菌素类的耐药率明显高于其他标本的分离株 从不同患者分离出的菌株, 对抗菌药物的耐药率存在老年 人 > 成人 > 儿童 > 新生儿 不同年份, 不同医院产 ESBL 大肠埃希菌的检出率也不尽相同,10 年间所有菌株 ESBL 的总检出 率为 42.3%, 观察期间产 ESBL 大肠埃希菌的检出率总体呈 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) 作者单位 :1. 安徽医科大学第一附属医院, 合肥 ; 2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 3. 复旦大学附属儿科医院 ; 4. 北京协和医院 ; 上升趋势,2014 年检出率最高, 达 55.5% 产 ESBL 大肠埃希菌对检测的各种抗菌药物的耐药率远高于非产 ESBL 菌株 (P<0.05) 结论不同医院 不同科室 不同标本中分离的大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性有着不同的特点 各医院应继续加强细菌耐药监测工作, 以指导抗生素的合理选用 5. 复旦大学附属华山医院 ; 关键词 : 大肠埃希菌 ; 耐药性监测 ; 抗菌药物 6. 昆明医科大学第一附属医院 ; 中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : 7. 上海交通大学附属儿童医院 ; (2016) 广州医科大学附属第一医院 ; 9. 浙江大学附属第一医院 ; DOI: /j 甘肃省人民医院 ; 11. 新疆医科大学第一附属医院 ; 12. 天津医科大学总医院 ; Susceptibility of E s c h e r i c h i a 13. 北京医院 ; 14. 四川大学华西医院 ; coli strains in hospitals across 15. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; China: results from the CHINET 16. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; Antimicrobial Resistance Surveillance 17. 重庆医科大学附属第一医院 ; 18. 中国医科大学附属第一医院 ; Program, 内蒙古医科大学附属医院 ; 作者简介 : 沈继录 (1974 ), 男, 博士, 副主任检验师, 主要从 事临床细菌学检验 细菌耐药性监测和耐药机制研究 通信作者 : 徐元宏, yhongXu@163.com SHEN Jilu, PAN Yaping, XU Yuanhong, NI Yuxing, SUN Jingyong, WANG Chuanqing, WANG Aimin, XU

30 130 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 Yingchun, ZHANG Xiaojiang, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, JIANG Xiaofei, SHAN Bin, DU Yan, ZHANG Hong, KONG Jing, ZHUO Chao, SU Danhong, YANG Qing, WEI Lianhua, WU Ling, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, HU Zhidong, LI Jin, HU Yunjian, AI Xiaoman, XIE Yi, KANG Mei, YU Yunsong, LIN Jie, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, HUANG Wenxiang, JIA Bei, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HAN Yanqiu, GUO Sufang. (The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei, , China) Abstract: Objictive To investigate the antimicrobial resistance of E. coli strains isolated from 19 hospitals across China in the CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program during the period from 2005 through Methods Antimicrobial susceptbility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer or MIC method. Results were analyzed according to the breakpoints of CLSI WHONET 5.6 was used for data analysis. Results A total of clinical strains of E. coli were collected from 2005 through 2014, 75.5% of which were isolated from inpatients, and 49.8% were from urine. The prevalence of E.coli increased with time from 17.3% in 2005 to 20.9% in Susceptibility testing showed that the resistance profile of E. coli strains varied with hospital. During the 10-year period, E. coli strains showed increasing resistance rate to second and third-generation cephalosporins, e.g., cefuroxime (52.8% 62.8%), and ceftazidime (14.9% 28.8%), but decreasing resistance rate to aminoglycosides, such as amikacin (12.0% 4.0%), gentamicin (60.4% 46.6%), and tobramycin (30.3% 19.0%). The percentage of E. coli strains resistant to carbapenems was steady, ranging from 0.2% to 2.2%. The resistance rate was relatively lower (<20%) to β-lactam/ β-lactamase inhibitor combinations (excluding ampicillin-sulbactam). The E. coli strains isolated from ICU showed significantly higher resistance rates than those from other departments. The E. coli isolated from inpatients showed significantly different resistance rate from the strains from outpatients (P<0.05). The strains isolated from respiratory specimens had higher resistance rate to penicillins and cephalosporins than the strains from other specimens. The resistance profile of the E. coli strains also increased with the age of patients (the strains from old patients>adults>children>newborns in terms of resistance rate). The prevalence of ESBLs-producing strains is variable among different hospitals and in different specific years. The overall prevalence of ESBLs-producing strain in E. coli isolates was 42.3%. The prevalence of ESBLs-producing strains was generally increasing from 2005 through The ESBLs-producing strains had significantly higher resistance than non-esbls-producing strains (P<0.05). Conclusions The resistance profile of E. coli strains varies with hospitals, departments, and specimens where they are isolated. Therefore, it is necessary to conduct the surveillance program in hospitals for rational use of antibiotics. Key words: Escherichia coli; antibiotic resistance; antimicrobial agent 大肠埃希菌是医院获得性感染的重要病原菌, 主要引起泌尿系统 呼吸道 腹腔 皮肤软组织及血流感染 [1] 近年来, 该类细菌引起的感染问题日益严重, 表现为耐药率大幅上升, 多重耐药菌株数量急剧增加, 耐药谱逐渐增宽 对大肠埃希菌的耐药性监测是 CHINET 细菌耐药性监测项目中的重要组成部分 现将 年 CHINET 耐药性监测网有关大肠埃希菌的耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源与分离鉴定收集 2005 年 1 月 1 日 2014 年 12 月 31 日从我国不同地区 19 所医院临床分离的大肠埃希菌 株, 剔除同一患者相同部位重复分离的菌株, 各医院临床微生物实验室按常规操作规程将菌株鉴定到种, 按统一方 案进行细菌药敏试验 培养基与抗菌药物纸片药敏试验用的培养基 MH 琼脂 (Mueller Hinton agar) 及药敏试验纸片均为英国 OXOID 公司产品, 全自动药敏试验卡片为 VITEK-2 检测系统配套产品 ( 法国生物梅里埃公司 ) 1.2 方法 药敏试验采用 CLSI 推荐的纸片扩散法 (Kirby-Bauer) 进行 [2], 部分医院采用自动化仪器 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC ESBL 检测采用 CLSI 推荐的 ESBL 纸片筛选法和酶抑制剂增强试验确证法测定大肠埃希菌中产 ESBL 株 判断标准及统计分析药敏试验结果按 CLSI 2014 年标准判断 [2], 并用 WHONET 5.6 软件进行数据分析 采用 SPSS 软件进行 χ 2 检验分析, 以 P<0.05 为差异有统计学意义

31 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 结果 2.1 菌株来源及分布 全国不同地区 19 所医院 年共收 集非重复大肠埃希菌 株 10 年间, 大肠 埃希菌的检出率呈稳定上升趋势 :2005 年检出率 为 17.3%(3 949/22 774),2013 年和 2014 年已分 别高达 19.9%(16 794/84 572) 和 20.9%(16 511/ ) 见表 1 来自门急诊患者和住院患者的 分离菌株分别占 24.5%( 株 ) 和 75.5%( 株 ) 所分离菌株最多来源于尿液 (49.8%), 其次是呼吸道 (15.8%) 和血液 (9.9%) 不同科 室所分离大肠埃希菌, 主要来自于大内科 (29.5%) 和大外科 (26.1%), 其次是 ICU(5.4%) 和儿科 (4.6%) 表 1 大肠埃希菌在所有临床分离株中的检出率 Table 1 Prevalence of E.coli among all clinical isolates Year Number Total % 产 ESBL 和碳青霉烯酶耐药大肠埃希菌分布 产 ESBL 大肠埃希菌共 株, 门诊患者所 占比例最大 (5 585 株,13.6%), 其次是泌尿外 科 (3 915 株,9.5%) ICU(2 788 株,6.8%) 普外科 (2 483 株,6.0%) 和肾内科 (1 823 株, 4.4%) 产碳青霉烯酶大肠埃希菌共 株, 占大肠埃希菌总数的 4.0%, 其中大内科所占比例 最大 (1 284 株,32.9%), 其次是大外科 (1 009 株,25.9%) 门诊 (526 株,13.5%) 和 ICU (361 株,9.3%) 2.3 产 ESBL 大肠埃希菌检出率 19 所医院 10 年产 ESBL 大肠埃希菌总检出率为 42.3%, 且 10 年间, 产 ESBL 大肠埃希菌的检出率总体呈上升趋势 (2010 年略下降, 为 39.5%),2014 年检出率最高, 达 55.5% 不同科室中 ICU(53.5%) 和大外科 (50.4%) 产 ESBL 大肠埃希菌的检出率最高, 其次是新生儿科 (45.8%) 和儿科 (44.6%), 门急诊和住院患者 ESBL 检出率分别为 29.8% 和 46.3% 2.4 药敏试验结果 所医院 10 年大肠埃希菌的药敏试验结果 株大肠埃希菌总的药敏试验结果显示对氨苄西林和哌拉西林的耐药率最高, 分别为 87.3% 和 75.3% ; 其次是四环素和头孢唑林, 分别为 73.6% 和 70.9% 耐药率低于 10% 的抗菌药物有 : 头孢哌酮 - 舒巴坦 (6.1%) 哌拉西林 - 他唑巴坦 (4.6%) 头孢美唑(6.7%) 头孢替坦(2.8%) 厄他培南 (1.5%) 亚胺培南 (1.1%) 美罗培南 (1.3%) 帕尼培南 (0.3%) 阿米卡星 (6.1%) 呋喃妥因 (6.3%) 替加环素 (0.6%); 其余抗菌药物的耐药率见表 2 不同抗菌药物 10 年耐药率变化趋势有所不同, 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶的耐药率呈稳定上升趋势, 而阿莫西林 - 克拉维酸 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 呋喃妥因 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率却有缓慢下降的趋势 青霉素类 大部分酶抑制剂复方制剂 氟喹诺酮类 碳青霉烯类等抗菌药物 10 年的耐药率变化幅度小 头孢克洛的耐药率由 2005 年的 47.5% 上升至 2011 年的 61.5%, 但 2013 年和 2014 年仅为 24.7% 和 34.7%, 见表 不同科室来源分离菌株对常见抗菌药物的耐药性 ICU 分离出的大肠埃希菌除替加环素外对其他 34 种抗菌药物的耐药率相比其他科室都是最高的 门诊患者分离出的大肠埃希菌对各种抗菌药物的耐药率均低于其他科室 ; 急诊分离株对碳青霉烯类抗生素的耐药率高于非 ICU, 对其他抗菌药物的耐药率基本相似, 见表 不同标本来源临床分离株对常见抗菌药物的耐药性总体而言, 呼吸道标本分离菌的耐药率最高, 对多种抗菌药物都有较高的耐药率 呼吸道标本的分离株对青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类抗生素的耐药率明显高于其他标本 ; 排泄物标本来源的菌株对酶抑制剂复方制剂 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率较高 ; 脑脊液标本对第三 第四代头孢菌素类, 单环 β 内酰胺类抗生素的耐药率偏高, 见表 不同年龄患者分离株对常见抗菌药物的耐

32 132 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 Antibiotic 表 2 不同医院 10 年分离的大肠埃希菌对常见抗菌药物的平均耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of E. coli to antimicrobial agents in different hospitals during 10 years AYD BJH CQH GSY GZH HSH KMH PED PUH RJH R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid NA NA NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Ticarcillin-clavulanic acid NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefoperazone NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefotaxime Cefepime Cefmetazole NA NA NA NA Cefotetan NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefoxitin Cefaclor NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefprozil NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Aztreonam NA NA NA NA NA NA NA NA Ertapenem Imipenem Meropenem Panipenem NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Amikacin Gentamicin Tobramycin NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Ciprofloxacin Levofloxacin NA NA NA NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin NA NA NA NA NA NA NA NA Chloramphenicol NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Tetracycline NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Minocycline NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Tigecycline NA NA NA NA (%)

33 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No Antibiotic 表 2( 续 ) Table 2(continued) SCH SYF TJX XJH Z1 SYH TJJ HXH NMH Total R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin NA NA NA NA NA NA Amoxicillin-clavulanic acid NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam NA NA Ampicillin-sulbactam NA NA Ticarcillin-clavulanic acid NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam Cefazolin NA NA Cefoperazone NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefuroxime NA NA NA NA Ceftazidime Ceftriaxone NA NA NA NA NA NA Cefotaxime NA NA NA NA Cefepime Cefmetazole NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefotetan NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefoxitin NA NA NA NA Cefaclor NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefprozil NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Aztreonam NA NA Ertapenem NA NA NA NA NA NA NA NA Imipenem Meropenem NA NA Panipenem NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Amikacin Gentamicin Tobramycin NA NA NA NA Ciprofloxacin Levofloxacin NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin NA NA NA NA NA NA Chloramphenicol NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Tetracycline NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Minocycline NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Tigecycline NA NA NA NA NA NA Some data were not included for the hospitals where only few strains were tested. The 95.3% resistance to meropenem from West China Hospital was excluded due to inaccurate data. NA; not available; AYD: The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University; BJH: Beijing Hospital; CQH: The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University; GSY: Gansu Provincial Hospital; GZH: The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University; HSH: Huashan Hospital, Fudan University; KMH: First Affiliated Hospital of Kunming Medical University; PED: Children's Hospital of Fudan University; PUH: Peking Union Medical College Hospital; RJH: Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine; SCH: Children's Hospital of Shanghai; SYF: Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine; TJX: Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology; XJH: The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University; Z1: The First Affiliated Hospital, Zhejiang University; SYH: The First Hospital of China Medical University; TJJ: Tianjin Medical University General Hospital; HXH: West China Hospital, Sichuan University; NMH: Inner Mongolia Medical College Hospital.

34 134 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 3 全国 19 所医院不同年份大肠埃希菌对常见抗菌药物的平均耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of E. coli to antimicrobial agents in different years (%) Antibiotic Total (n=3 949) (n=5 553) (n=6 524) (n=6 678) (n=7 992) (n=9 225) (n=10 861) (n=13 406) (n=16 794) (n=16 511) (n=97 493) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Ticarcillin-clavulanic acid Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefoperazone NA NA NA NA NA NA Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefmetazole NA NA NA NA Cefotetan NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Cefoxitin Cefaclor NA NA Cefprozil NA NA NA NA NA NA NA NA Aztreonam Ertapenem NA NA NA NA NA NA Imipenem Meropenem Panipenem NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 0.3 NA NA NA Amikacin Gentamicin Tobramycin NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Nitrofurantoin Chloramphenicol NA NA NA NA NA NA NA NA Tetracycline NA NA NA NA NA NA NA NA Minocycline NA NA Tigecycline NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA; not available.

35 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No Antibiotic 表 4 不同科室患者临床分离大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of E. coli to antimicrobial agents in different departments ICU (n=5 298) Non-ICU (n=68 945) Emergency (n=3 155) Outpatients (n=20 091) R S R S R S R S (%) Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Ticarcillin-clavulanic acid Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefoperazone Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefmetazole Cefotetan Cefoxitin Cefaclor Cefprozil Aztreonam Ertapenem Imipenem Meropenem Panipenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin Chloramphenicol Tetracycline Minocycline Tigecycline

36 136 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 5 不同来源标本大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of the E. coli strains isolated from different specimens (%) Antibiotic Urine (n=48 515) Respiratory tract (n=15 377) Secretions, abscess, wound (n=8 776) Blood (n=9 694) Feces (n=2 311) Catheter (n=348) Aseptic body fluid (n=4 364) Cerebrospinal fluid (n=248) Other (n=7 860) R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Ticarcillin-clavulanic Acid NA NA Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefoperazone NA NA Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefmetazole Cefotetan NA NA Cefoxitin Cefaclor Cefprozil Aztreonam Ertapenem Imipenem Meropenem Panipenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin Chloramphenicol NA NA Tetracycline Minocycline NA NA Tigecycline NA NA NA; not available.

37 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 药性不同年龄分离株的耐药率基本符合 65 岁及以上 >18~64 岁 >17 岁及以下 17 岁及以下患者分离株对各类抗菌药物的敏感性都较高 ;65 岁 及以上患者分离株对大部分抗菌药物耐药率较高, 但对氨苄西林 - 舒巴坦的耐药率 (7.8%) 远低于其 他患者, 见表 6 Antibiotic 表 6 不同年龄患者分离菌株对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of the E. coli strains in terms of patient age 17 years years 65 years R S R S R S (%) Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Ticarcillin-clavulanic acid Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefoperazone Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Cefmetazole Cefotetan Cefoxitin Cefaclor Cefprozil Aztreonam Ertapenem Imipenem Meropenem Panipenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin Chloramphenicol Tetracycline Minocycline Tigecycline

38 138 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 产和非产 ESBL 大肠埃希菌的耐药性比较产 ESBL 大肠埃希菌对大多数抗菌药物的耐药率明显高于非产 ESBL 菌株 产 ESBL 大肠埃希菌对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢美唑 头孢替坦 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 阿米卡星 呋喃妥因 替加环素的耐药率均低于 10% 非产 ESBL 大肠埃希菌除了对氨苄西林的耐药率为 70.5%, 对四环素耐药率为 65.4% 外, 对其余 33 种抗菌药物的耐药率都低于 50%, 见表 7 3 讨论大肠埃希菌是临床分离最多, 能引起人体各部位感染的最常见病原菌, 对其耐药性监测及机制研究均有重要意义 CHINET 细菌耐药性监测结果显示,10 年间大肠埃希菌主要分离自住院患者 (75.5%), 其菌株主要来源于尿液 (49.8%), 其次是呼吸道 (15.8%) 和血液 (9.9%) 标本 19 所医院大肠埃希菌的耐药性分析结果显示, 不同医院的菌株耐药性各具特点, 不同的耐药特点可能与各医院临床所应用抗菌药物的品种和数量有关, 因此各医院的细菌耐药监测结果对指导本单位合理选用抗菌药物最具参考价值 从 10 年总的耐药性分析结果来看, 大肠埃希菌对多种常见抗菌药物的耐药率较高, 其中对氨 苄西林 (87.3%) 哌拉西林 (75.3%) 的耐药率最高, 对头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟 左氧氟沙星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 四环素的耐药率均 >60% 但大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素仍有较高的敏感率 (>90%), 提示该类药物仍可以作为治疗由产 ESBL 菌株所致重症感染时的首选经验药物之一 年, 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药性不断发生变化 对头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶的耐药率 10 年间呈稳定上升趋 势,LAI 等 [3] 监测结果以及 YANG 等 对 年大肠埃希菌的耐药 [4] 对 年大肠 埃希菌的耐药监测也得出同样的结论 这可能与第二 第三代头孢菌素在临床广泛使用有关 对阿莫西林 - 克拉维酸 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和呋喃妥因等抗菌药物的耐药率却有缓慢下降趋势, 其下降原因有待进一步研究 此外, 监测数据还显示大肠埃希菌对呋喃妥因的耐药率较低, 由于该药物血清浓度低, 尿中的浓度较高, 其带给大肠埃希菌的选择性压力较小 [5] 提示该药仍然对大肠埃希菌引起的尿路感染有较好的作用 氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率 10 年间基本保持稳定状态, 细菌对其耐药率在 60% 左右, 因此应用该类药物治疗大肠埃希菌引起的感染时, 应根据具体的药敏结果进行选择用药 表 7 产和非产 ESBL 大肠埃希菌对常见抗菌药物的耐药率和敏感率比较 Table 7 Susceptibility of ESBLs () and ESBLs (-) strains of E. coli to antimicrobial agents Antibiotic ESBL() E. coli ESBL(-) E. coli R/% S/% R/% S/% P value Ampicillin <0.01 Piperacillin <0.01 Amoxicillin-clavulanic acid <0.01 Cefoperazone-sulbactam <0.01 Ampicillin-sulbactam <0.01 Ticarcillin-clavulanic acid <0.01 Piperacillin-tazobactam <0.01 Cefazolin <0.01 Cefoperazone <0.01 Cefuroxime <0.01 Ceftazidime <0.01 Ceftriaxone <0.01 Cefotaxime <0.01

39 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 7( 续 ) Table 7(continued) Antibiotic ESBL() E. coli ESBL(-) E. coli R/% S/% R/% S/% P value Cefepime <0.01 Cefmetazole <0.01 Cefotetan <0.01 Cefoxitin <0.01 Cefaclor <0.01 Cefprozil <0.01 Aztreonam <0.01 Ertapenem <0.01 Imipenem <0.01 Meropenem >0.05 Panipenem <0.01 Amikacin <0.01 Gentamicin <0.01 Tobramycin <0.01 Ciprofloxacin <0.01 Levofloxacin <0.01 Trimethoprim-sulfamethoxazole <0.01 Nitrofurantoin <0.01 Chloramphenicol <0.01 Tetracycline <0.01 Minocycline <0.01 Tigecycline <0.05 The data of ESBLs detection are not available for Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. 不同科室分离大肠埃希菌的耐药率比较显示, ICU 来源的菌株对各抗菌药物的耐药率明显高于其他科室, 这可能与 ICU 患者原发病常较重, 抢救过程中常需气管插管 机械通气, 长期激素和大量广谱抗菌药物的应用有关 本次监测结果表明,10 年来, 产 ESBL 大肠埃希菌检出率总体呈上升趋势 (7.2% 55.4%), 总检出率为 51.3% 此外, 结果还显示, 住院患者分离菌株的 ESBL 检出率高于门诊患者 ; 不同科室中 ICU 分离株的 ESBL 检出率也高于其他科室 相比于其他国家, 欧洲耐药监测网 (the European Resistance Surveillance Network,EARS-net) 曾报道, 欧洲产 ESBL 大肠埃希菌的检出率从 2004 年的 9.7% 增长到 2010 年的 16.1% [6], 远低于中国产 ESBL 大肠埃希菌的检出率 本次耐药监测结果中, 新生儿中产 ESBL 大肠埃希菌的检出率为 45.8% (242/529), 而在欧洲新生儿病房中产 ESBL 大肠埃希菌却鲜见报道 [7] 此外, 结果还显示门诊患者分离的菌株 ESBL 检出率高达 29.8%, 这可能会改变门诊患者感染大肠埃希菌的用药方案, 应引起我们的高度重视 大肠埃希菌中产 ESBL 株对青霉素类 头孢菌素类 单环 β 内酰胺类抗生素的耐药率均明显高于非产酶株 ; 此外产酶株对氨基糖苷类 ( 庆大霉素 59.0% 妥布霉素 29.5%) 和氟喹诺酮类抗菌药物 ( 环丙沙星 73.2% 左氧氟沙星 73.2%) 的耐药率也高于非产酶株 ( 庆大霉素 36.5% 妥布霉素 10.9% 环丙沙星 41.6% 左氧氟沙星 39.6%), 这可能与产 ESBL 菌株常携带其他耐药基因如 AmpC 酶 (DHA-1) 氨基糖苷类钝化酶和喹诺酮类药物

40 140 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 耐药基因 [qnr 和 aac(6 )-Ib-cr] 等有关 [8] 以往文 献报道大肠埃希菌主要耐药机制是产 ESBL, 此机 制造成的耐药占总耐药株的 80% [9] [10] 根据 YU 等 [11] 和卓超等报道, 我国临床分离的大肠埃希菌产 生的 ESBL 主要为 CTX-M-14 和 CTX-M-15 基因 型 这些耐药基因常由质粒介导, 可在不同菌株 不同科室 不同地区间传播, 对这些产 ESBL 菌, 应进一步加强医院感染防控措施, 以防止其播散 ESBL 能被 β 内酰胺酶抑制剂所抑制, 所以产酶菌 株对酶抑制剂复方制剂的耐药率除氨苄西林 - 舒巴 坦 >60% 外, 其他均 <20%, 提示酶抑制剂复方 制剂仍然可以作为治疗产 ESBL 菌株的经验用药 选择之一 产酶株和非产酶株对碳青霉烯类抗生 素均保持高度的敏感性, 耐药率 0~1.4%, 因此, 碳青霉烯类抗生素仍然是目前治疗产 ESBL 大肠 埃希菌感染最有效的药物, 但耐碳青霉烯类抗生 素的大肠埃希菌也均在各医院不断出现, 应当引 起高度重视 面对日益严重的细菌耐药性问题, 必须加强 对目前使用的抗菌药物的管理, 尽可能延长抗菌 药物的使用寿命, 减少细菌耐药性的出现, 同时 应进一步做好细菌耐药性监测工作, 尤其是将来 应开展针对特定感染部位病原菌的耐药性监测, 提高耐药性监测的水平和质量 参考文献 : [1] 杨启文, 王辉, 徐英春, 等. 中国 14 家教学医院院内菌血症与 [2] 肺炎和腹腔感染病原菌的抗生素耐药监测 [J]. 中华检验医学 杂志,2009,32(12): Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. 20th informational supplement,2014,m100-s24. [3] LAI B,ZHANG B,LI Y,et al. In vitro susceptibility of Escherichia coli strains isolated from urine samples obtained in mainland China to fosfomycin trometamol and other antibiotics: a 9-year surveillance study ( )[J]. BMC Infect Dis, 2014,14:66. [4] YANG Q,ZHANG H,WANG,Y,et al. A 10 year surveillance [5] for antimicrobial susceptibility of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in community- and hospital-associated intraabdominal infections in China [J]. J Med Microbiol,2013,62 (Pt 9): 刘晓强, 钟日辉, 严海燕. 404 株大肠埃希菌耐药性变迁分 析 [J]. 实用医技杂志,2008,15(32): [6] DENIS O,NONHOFF C,DOWZICKY MJ. Antimicrobial susceptibility among Gram-positive and Gram-negative isolates collected in Europe between 2004 and 2010 [J]. J Global Antimicrob Resist,2014,2(3): [7] HEIDEKING M,LANDER F,HUFNAGEL M,et al. Antibiotic susceptibility profiles of neonatal invasive isolates of Escherichia coli from a 2-year nationwide surveillance study in Germany, [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2013,32(9): [8] 卓超, 苏丹虹, 倪语星, 等 年中国 CHINET 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2010,10(6): [9] 刘立涛, 万莉红, 邵振俊, 等. I 类整合子介导大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌耐药机制的初步研究 [J]. 中国抗生素杂志, 2012,37 (2):l32-l36. [10] YU Y.JI S,CHEN Y,et a1.resistance of strains producing extended-spectrum beta-lactamases and genotype distribution in China[J].J Infect,2007,54(1): [11] 卓超. 苏丹虹, 李洪玉, 等. 广州地区产 CTX-M 型超广谱 β 内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的研究 [J]. 中华检验医学杂志,2009,32(10): 收稿日期 : 修回日期 :

41 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 年 CHINET 铜绿假单胞菌耐药性监测 张祎博, 孙景勇, 倪语星, 俞云松, 林洁, 杨青, 徐英春, 张小江, 孙自镛, 陈中举, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 蒋晓飞, 王传清, 王爱敏, 卓超, 苏丹虹, 9 9 胡云建, 艾效曼, 黄文祥 10, 贾蓓 10, 张朝霞 11, 季萍 11, 张泓 12, 孔菁 12, 魏莲花 13, 吴玲 13, 徐元宏 14, 沈继录 14, 单斌 15, 杜艳 15, 胡志东 16, 李金 16, 谢轶 17, 康梅 17, 韩艳秋 18, 郭素芳 18, 褚云卓 19 19, 田素飞 摘要 : 目的 了解 年中国不同地区铜绿假单胞菌临床分离株的耐药性和耐药特征, 指导临床合理使用抗菌 药物 方法 对全国 19 所医院临床分离的铜绿假单胞菌按照统一的方案 采用统一的材料 方法 (K-B 法 ) 和判断标准, 进行铜绿假单胞菌的耐药性监测, 并用 WHONET 5.6 软件进行数据分析 结果 10 年间从临床标本中共收集 株铜 绿假单胞菌, 其中 90.3% 菌株分离自住院患者,70.6% 分离自呼吸道标本 10 年间, 铜绿假单胞菌的检出率总体呈下降趋 势 :2005 年为 10.2%,2014 年下降至 9.5% 铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低, 为 14.1% 分离自门诊的菌株对各抗 菌药物的敏感率在 57.4%~83.7%, 分离自住院非 ICU 的菌株对各抗菌药物的敏感率在 50.5%~81.8%, 而分离自 ICU 的菌 株对各抗菌药物的敏感率为 38.5%~75.9% 分离自老年患者的菌株对各抗菌药物的敏感率在 45.7%~80.9%, 成人患者为 49.8%~80.4%, 儿童患者为 66.0%~91.5% 泛耐药铜绿假单胞菌的检出率平均为 1.7% 结论 临床分离的铜绿假单胞菌 对抗菌药物的耐药率仍处于较高水平, 但近年耐药率增长趋势稳定 分离自不同年龄 标本类型及科室的菌株对抗菌药物 的耐药性相差较大, 医疗机构应加强细菌耐药监测, 指导临床合理使用抗菌药物 同时要加强感染控制措施, 预防和控制 耐药菌株的医院内流行 关键词 : 抗菌药物 ; 铜绿假单胞菌 ; 细菌耐药性 中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j 作者单位 :1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院, 上海 ; 2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; Resistance profile of Pseudomonas 3. 浙江大学附属第一医院 ; 4. 北京协和医院 ; aeruginosa in hospitals across 5. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 6. 复旦大学附属华山医院 ; 7. 复旦大学附属儿科医院 ; 8. 广州医科大学附属第一医院 ; China: the results from the CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, 北京医院 ; 10. 重庆医科大学附属第一医院 ; 11. 新疆医科大学第一附属医院 ; 12. 上海交通大学附属儿童医院 ; 13. 甘肃省人民医院 ; 14. 安徽医科大学第一附属医院 ; 15. 昆明医科大学第一附属医院 ; 16. 天津医科大学总医院 ; 17. 四川大学华西医院 ; 18. 内蒙古医科大学附属医院 ; 19. 中国医科大学附属第一医院 作者简介 : 张祎博 (1982 ), 女, 硕士, 主管护师, 主要从事 ZHANG Yibo, SUN Jingyong, NI Yuxing, YU Yunsong, LIN Jie, YANG Qing, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, JIANG Xiaofei, WANG Chuanqing, WANG Aimin, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Yunjian, AI Xiaoman, HUANG Wenxiang, JIA Bei, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, ZHANG Hong, KONG Jing, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN 医院感染控制领域研究 通信作者 : 倪语星, yuxing_ni@126.com Jilu, SHAN Bin, DU Yan, HU Zhidong, LI Jin, XIE Yi,

42 142 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO Sufang, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei. (Department of Clinical Microbiology, Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong Univeristy School of Medicine, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance profile of P. aeruginosa in the hospitals across China from 2005 through Methods Clinical isolates of P. aeruginosa collected from 19 teaching hospitals in China were tested by Kirby-Bauer method and automated systems for their susceptibility to commonly used antimicrobial agents. The data were analyzed by using WHONET 5.6 software. Results Of the clinical P. aeruginosa isolates, 90.3% were isolated from inpatients, and 70.6% were isolated from respiratory tract specimens. The prevalence of P. aeruginosa decreased with time from 10.2% in 2005 to 9.5% in The P. aeruginosa isolates showed the lowest resistance rate (14.1%) to amikacin. About 57.4%-83.7% of the P. aeruginosa strains from outpatients, 50.5%-81.8% of the strains from non-icu inpatients and 38.5%-75.9% of the strains from ICU inpatients were susceptible to the antimicrobial agents tested. About 45.7%-80.9% of the strains from old patients, 49.8%-80.4% of the strains from adults and 66.0%-91.5% of the strains from children were susceptible to the antimicrobial agents tested. The prevalence of pandrug resistant strains was 1.7% in the P. aeruginosa isolates. Conclusions The results indicate that the resistance of P. aeruginosa isolates in China is relatively serious. The resistance rates remain steady to most antimicrobial agents. The antimicrobial susceptibility pattern varies with patient age, specimen type, and the department where the strain was isolated. Surveillance of antimicrobial resistance is important for rational antimicrobial therapy and effective prevention and control of the spread of resistant P. aeruginosa strains in hospitals. Key words: antimicrobial agent; Pseudomonas aeruginosa; antimicrobial resistance 铜绿假单胞菌因为细胞膜通透障碍而天然耐多种抗菌药物, 加之其获得性耐药, 同时又易在医院内各种潮湿环境中生存, 而成为医院感染常见 难治疗的革兰阴性杆菌之一 为进一步了解中国不同地区 不同医院在近 10 年间临床分离的铜绿假单胞菌的耐药性, 本次 CHINET 细菌耐药监测网报道 年铜绿假单胞菌的耐药监测结果 1 材料与方法 1.1 菌株来源收集 2005 年 1 月 2014 年 12 月从中国不同地区 19 所医院临床分离的铜绿假单胞菌 株, 各医院临床微生物实验室按常规操作规程将菌株鉴定到种 1.2 抗菌药物纸片和培养基阿米卡星 庆大霉素 哌拉西林 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 头孢哌酮 - 舒巴坦 氨曲南 头孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 美罗培南和环丙沙星等抗菌药物纸片购自美国 BBL 公司或英国 OXOID 公司 部分医院采用与自动化仪器配套的药敏板, 多为法国生物梅里埃产品 药敏试验用的培养基 MH 琼脂为英国 OXOID 公司产品 1.3 药敏试验各医院按统一方案采用纸片扩散法 (K-B 法 ), 部分医院采用自动化仪器进行药敏试验, 药敏试验 质控菌株为铜绿假单胞菌 ATCC27853 药敏试验按 CLSI 2014 年标准判断结果, 并用 WHONET5.6 软件进行数据分析 2 结果 2.1 菌种来源及分布 年 19 所医院从临床标本中分离出 株铜绿假单胞菌 10 年间, 铜绿假单胞菌的检出率略有波动 :2005 年为 10.2%,2014 年为 9.5%, 见表 1 分离自门急诊患者的菌株占 9.7% (5 258/54 196), 分离自住院患者的占 90.3% (48 938/54 196); 住院患者分离的菌株中 表 1 铜绿假单胞菌在所有临床分离株中的检出率 Table 1 Prevalence of P.aeruginosa among all clinical isolates Year Number Total %

43 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No % 来自 ICU 菌株主要分离自呼吸道标本, 占 70.6% (38 260/54 196), 其次是来自尿液标本, 占 7.2% (3 903/54 196), 伤口脓液标本 5.0% (2 730/ ); 来自无菌部位的标本主要是血液, 占 3.5% (1 881/ ), 其他无菌体液占 2.4% (1 288/ ), 脑脊液占 0.4% (219/54 196); 粪便标本占 0.3% (165/54 196), 生殖道标本, 占 0.2% (113/ ), 其他标本占 10.4% (5 637/54 196) 2.2 铜绿假单胞菌对各抗菌药物的耐药性 10 年的监测数据显示, 铜绿假单胞菌耐 药率总体变化不大, 依然对阿米卡星的敏感率最高, 为 81.3%, 对其余抗菌药物的敏感率在 49.9%~72.4%, 敏感率从高到低依次为 : 阿米卡星 > 头孢他啶 > 头孢吡肟 > 环丙沙星 > 庆大霉素 > 美罗培南 > 哌拉西林 - 他唑巴坦 > 亚胺培南 > 头孢哌酮 - 舒巴坦 > 哌拉西林 > 头孢哌酮 > 氨曲南 10 年间,12 种抗菌药物的敏感率均有不同程度的上升, 其中庆大霉素上升最多, 其次是环丙沙星和哌拉西林 年铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率比较见表 2 表 年铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa strains to antimicrobial agents during the period from 2005 through 2014 (%) Antimicrobial agent Total R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone Cefoperazone-sulbactam Aztreonam Cefepime Ceftazidime Imipenem Meropenem Ciprofloxacin 从铜绿假单胞菌分离的不同科室看, 分离自门诊的菌株对各抗菌药物的敏感率在 57.4%~83.7%, 分离自住院非 ICU 患者的菌株对各抗菌药物的敏感率在 50.5%~81.8%, 而分离自 ICU 的菌株对各抗菌药物的敏感率为 38.5%~75.9%, 见表 3 从铜绿假 单胞菌分离的不同年龄看, 分离自老年患者 (>64 岁 ) 的菌株对各抗菌药物的敏感率在 45.7%~80.9%, 成人患者 (18~64 岁 ) 的菌株对各抗菌药物的敏感率在 49.8%~80.4%, 而分离自儿童 (0~17 岁 ) 患者的菌株敏感率为 66.0%~91.5%, 见表 4 Table 3 表 3 门诊和住院患者铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates to antimicrobial agents in terms of clinical seeting (%) Antimicrobial agent Outpatients (n=5 258) ICU inpatients (n=3 583) Non-ICU inpatients (n=40 291) R S R S R S Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam

44 144 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 3( 续 ) Table 3(continued) Antimicrobial agent Outpatients (n=5 258) ICU inpatients (n=3 583) Non-ICU inpatients (n=40 291) R S R S R S Cefoperazone Cefoperazone-sulbactam Aztreonam Cefepime Ceftazidime Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Table 4 表 4 老年人 成人和儿童铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Susceptibility of the Pseudomonas aeruginosa isolates to antimicrobial agents in terms of patient age (%) 0-17 years years > 64 years Antimicrobial agent (n=4 670 ) (n=23 507) (n=20 979) R I S R I S R I S Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone Cefoperazone-sulbactam Aztreonam Cefepime Ceftazidime Imipenem Meropenem Ciprofloxacin 年泛耐药菌株 ( 对本研究中所测试的全部抗菌药物均耐药的铜绿假单胞菌 ) 在 CHINET 所有医院共分离到 917 株, 占 1.7% (917/54 196) 其中 2014 年分离率最低, 为 1.0% 见表 5 3 讨论铜绿假单胞菌容易在潮湿的环境生长, 具有极强的环境适应能力, 是医院感染常见的条件致病菌, 主要导致呼吸道 泌尿道和血流感染 铜绿假单胞菌菌株主要分离自住院患者 (90.3%), 以呼吸道标本分离株最多见 (70.6%), 其次是尿液 (7.2%) 全球性的细菌耐药监测 SENTR 连续多年的监测数据也显示, 铜绿假单胞菌是引起医 表 年泛耐药铜绿假单胞菌的分布情况 Table 5 Prevalence of pan-drug resistant Pseudomonas aeruginosa during the period from 2005 through 2014 Year No. of strains % Total

45 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎主要的革兰阴性杆菌 这可能与患者呼吸道分泌功能减退, 纤毛活动减弱, 分泌物增加, 机体免疫力降低有关 当不合理的使用广谱抗菌药物时, 杀灭了大量敏感细菌, 使得定植生长的铜绿假单胞菌增多 此外, 另一组全球抗菌药物耐药趋势监测 SMART 10 年监测结果显示, 铜绿假单胞菌也是尿路感染和腹腔感染的重要病原体 铜绿假单胞菌耐药性强 耐药机制复杂 除了具有多种天然耐药机制和获得性耐药机制外, 还有适应性耐药机制 铜绿假单胞菌的致病性和耐药性由多个系统参与调控的, 如目前备受关注的群体感应系统 本次监测结果显示, 铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感率低于 60% 的有氨曲南 (49.9%) 头孢哌酮(51.0%) 和哌拉西林 (59.9%), 不推荐这些药物临床用于治疗单纯铜绿假单胞菌引起的感染 碳青霉烯类抗生素是临床经验性治疗革兰阴性菌引起感染的常用药物 但在此次监测中铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率都没有超过 70%, 分别为 63.9% 和 66.6% β 内酰胺酶抑制剂的复合制剂中, 哌拉西林 - 他唑巴坦敏感率 年保持较高水平, 但 2012 年后敏感率下降, 而头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率一直较平稳, 这可能与这 2 种药物之间存在药物敏感性漂移有关 头孢菌素类药物中, 铜绿假单胞菌对头孢他啶和头孢吡肟的敏感率较高, 分别为 72.4% 和 71.2% 10 年来, 铜绿假单胞菌对阿米卡星敏感率一直是最高的, 这可能是因为氨基糖苷类修饰酶介导的耐药存在底物特异性, 较少表现出高度耐药 ; 同时临床应用也较其他类抗菌药物少 使用单一抗菌药物治疗铜绿假单胞菌易引起耐药, 因此 CLSI 建议对铜绿假单胞菌所致严重感染患者的治疗应联合用药, 结合此次监测结果, 建议选择头孢他啶联合阿米卡星或头孢他啶联合环丙沙星 泛耐药铜绿假单胞菌 (PDR-PAE) 是临床抗感染治疗非常棘手的问题, 但此次监测结果显示, 2012 年后泛耐药菌的分离率保持在 1.0%~1.1%, 较 2005 年 (3.8%) 有所下降 泛耐药菌株大多分离自 ICU, 且多为克隆传播, 易引起医院感染暴发流行 这与 ICU 住院患者基础疾病较重, 常需要应用广谱抗菌药物, 同时使用多种导管, 加上机械通气 人工吸痰等因素, 使感染耐药菌的机会大大增加 因此加强洗手 接触隔离 器物表面消毒和限制抗菌药物的使用等医院感染控制措施极为重要 通过比较近 10 年来铜绿假单胞菌的监测数据, 我们发现 : 总体而言, 与 年比较, 其后铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率有所提高, 并保持平稳 这可能与 2008 年后卫生行政部门加强对抗菌药物管理, 指导抗菌药物合理应用有关 铜绿假单胞菌的致病性高, 耐药性强, 流行病学分布广泛, 是住院患者特别是 ICU 患者感染的重要病原菌 医疗机构要加强细菌耐药监测, 关注我国细菌耐药的发展趋势, 加强抗菌药物的管理和控制, 加强医院感染管控措施, 防止多重耐药和泛耐药细菌在医院内的播散 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: twenty-fourth Information Supplement[S]. 2014, M100-S24. [2] BARBIER F,ANDREMONT A,WOLFF M,et al. Hospitalacquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia : recent advances in epidemiology and management[j]. Curr Opin Pulm Med, 2013,19(3): [3] MORRISSEY I,HACKEL M,BADAL R,et al. A Review of Ten Years of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART)from 2002 to 2011[J]. Pharmaceuticals (Basel), 2013,6(11): [4] 曾莉莉, 史道华, 牛培广. 铜绿假单胞菌群体感应系统及其抑制剂的研究进展 [J]. 中国抗生素杂志,2014,39(9): [5] JIMENEZ PN,KOCH G,THOMPSON JA,et al. The multiple signaling systems regulating virulence in Pseudomonas aeruginosa[j]. Microbiol Mol Biol Rev, 2012, 76(1): 收稿日期 : 修回日期 :

46 146 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 论著 年 CHINET 肠球菌属细菌耐药性监测 杨青, 俞云松, 林洁, 倪语星, 孙景勇, 徐英春, 张小江, 孙自镛, 陈中举, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 蒋晓飞, 王传清, 王爱敏, 卓超, 苏丹虹, 胡云建, 9 艾效曼, 黄文祥 10, 贾蓓 10, 张朝霞 11, 季萍 11, 张泓 12, 孔菁 12, 魏莲花 13, 吴玲 13, 徐元宏 14, 沈继录 14, 单斌 15, 杜艳 15, 胡志东 16, 李金 16, 谢轶 17, 康梅 17, 韩艳秋 18, 郭素芳 18, 褚云卓 19 19, 田素飞 摘要 : 目的总结 年中国主要地区临床分离肠球菌属对各类抗菌药物的耐药性变迁 方法 CHINET 细菌耐药性监测网各医院按统一方案 采用统一的材料 方法 (K-B 法 ) 和判断标准进行肠球菌属细菌的耐药性监测 结果 年共分离到 株非重复肠球菌属细菌, 最常见菌种为粪肠球菌 (47.3%) 屎肠球菌 (43.5%) 鸟肠球菌 (1.9%) 鹑鸡肠球菌(1.8%) 铅黄肠球菌(0.6%) 10 年间, 肠球菌属细菌的检出率呈下降波动趋势 :2005 年为 9.1%, 2014 年为 8.7% 肠球菌属对利奈唑胺 万古霉素 替考拉宁 替加环素仍高度敏感, 耐药率 <4%, 万古霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为 0.3% 3.2% 粪肠球菌对氨苄西林 高浓度庆大霉素耐药率分别为 10.9% 38.0%, 尿液标本分离株对呋喃妥因 磷霉素耐药率低, 分别 4.8% 6.2%, 粪肠球菌耐药率有逐年下降趋势 ; 屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌, 对氨苄西林 环丙沙星 利福平耐药率 >80%, 对高浓度庆大霉素耐药率为 60.8%, 对氯霉素耐药率为 7.0%, 对万古霉素耐药率从 2005 年 0.6% 上升至 2014 年 4.2% 结论肠球菌对利奈唑胺 万古霉素 替考拉宁 替加环素依然保持较好的敏感性, 但屎肠球菌中万古霉素耐药率有逐年增加趋势, 应引起重视 关键词 : 肠球菌属 ; 细菌耐药性监测 ; 抗菌药物中图分类号 :R378.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j 作者单位 :1. 浙江大学附属第一医院传染病诊治国家重点实验室, 杭州 ; 2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 3. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 4. 北京协和医院 ; 5. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 6. 复旦大学附属华山医院 ; 7. 复旦大学附属儿科医院 ; 8. 广州医科大学附属第一医院 ; 9. 北京医院 ; 10. 重庆医科大学附属第一医院 ; 11. 新疆医科大学第一附属医院 ; 12. 上海交通大学附属儿童医院 ; 13. 甘肃省人民医院 ; 14. 安徽医科大学第一附属医院 ; 15. 昆明医科大学第一附属医院 ; 16. 天津医科大学总医院 ; 17. 四川大学华西医院 ; 18. 内蒙古医科大学附属医院 ; 19. 中国医科大学附属第一医院作者简介 : 杨青 (1972 ), 男, 副主任技师, 主要从事病原菌检测和病原菌耐药机制研究 通信作者 : 俞云松, yvys119@163.com Resistance profile of Enterococcus in hospitals across China: results of CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, YANG Qing, YU Yunsong, LIN Jie, NI Yuxing, SUN Jingyong, XU Yingchun, Zhang Xiaojiang, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, JIANG Xiaofei, WANG Chuanqing, WANG Aimin, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Yunjian, AI Xiaoman, HUANG Wenxiang, JIA Bei, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, ZHANG Hong, KONG Jing, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, HU Zhidong, LI Jin, XIE Yi, KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO Sufang, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei. (State Key Laboratory for Diagnosis and

47 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No Treatment of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance of Enterococcus strains isolated from hospitals across China during the period from 2005 through Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out by means of Kirby-Bauer method according to the unified protocol. The data were analyzed by using WHONET 5.6 software according to CLSI 2014 breakpoints. Results A total of nonduplicate Enterococcus isolates were collected from 2005 through The most frequently isolated species were E. faecalis (47.3%), E. faecium (43.5%), E. avium (1.9%), E. gallinarum (1.8%) and E. casseliflavus (0.6%). The prevalence of Enterococcus spp. decreased with time from 9.1% in 2005 to 8.7% in The strains of Enterococcus were still highly susceptible to linezolid, vancomycin, teicoplanin and tigecycline (overall < 4% resistant). The prevalence of vancomycinresistant E. faecalis and E.faecium was 0.3% and 3.2%, respectively. And 10.9% and 38.0% of the E. faecalis isolates were resistant to ampicillin and gentamicin (high level), respectively. Only 4.8% and 6.2% of the E. faecalis strains isolated from urine were resistant to nitrofurantoin and fosfomycin, respectively. E. faecalis showed deceasing resistance rate to these agengts during the period from 2005 through The E. faecium strains were more resistant than E. faecalis to most of the antibiotics tested. More than 80% of the E. faecium strains were resistant to ampicillin, ciprofloxacin and rifampin, and 60.8% resistant to gentamicin (high level). But only 7.0% of these strains were resistant to chloramphenicol. The prevalence of vancomycin-resistant strain in E. faecium increased from 0.6% in 2005 to 4.2% in Conclusions Linezolid, vancomycin, teicoplanin and tigecycline are still highly active against Enterococcus isolates, but attention should be paid to the increasing vancomycin resistance in E. faecium. Key words: Enterococcus; antibiotic resistance surveillance; antimicrobial agent 肠球菌是医院感染常见的条件致病菌, 对多种抗菌药物如头孢菌素类 氨基糖苷类固有耐药, 可供临床选择的抗菌药物较少, 因此对肠球菌进行长期动态的耐药性监测, 指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义 本文总结 年 CHINET 细菌耐药性监测网肠球菌属细菌的耐药性监测结果 1 材料与方法 1.1 菌株来源收集 2005 年 1 月 1 日 2014 年 12 月 31 日 CHINET 细菌耐药性监测网中各医院临床标本分离的肠球菌属细菌, 剔除重复菌株 1.2 抗菌药物纸片和培养基抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司或美国 BD 公司产品 药敏试验用 MH 琼脂 万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺 E 试验条均购自法国生物梅里埃公司 1.3 药敏试验采用 CLSI 推荐的纸片扩散法 (K-B 法 ), 部分医院采用仪器法行药敏试验 以粪肠球菌 ATCC 为质控菌, 药敏试验结果按 CLSI 2014 年版标准判断结果 [1] 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺纸片测定结果如为不敏感株, 则要求各医院对菌株进行菌种复核鉴定, 并采用万古霉素 替考 拉宁 利奈唑胺 E 试验条测定 MIC 值确认 所有数据采用 WHONET 5.6 软件统计分析 2 结果 2.1 肠球菌属菌种分布 10 年间 CHINET 耐药监测网共分离肠球菌属细菌 株, 其中粪肠球菌 株 (47.3%), 屎肠球菌 株 (43.5%), 鸟肠球菌 822(1.9%), 鹑鸡肠球菌 754 株 (1.8%), 铅黄肠球菌 268 株 (0.6%);10 年间, 肠球菌属细菌的检出率呈波动下降趋势 :2005 年为 9.1%,2014 年为 8.7%, 见表 1 主要标本来源为尿液 株 (48.0%) 伤口脓液分泌物 株 (9.5%) 血液 株 (9.1%) 胆汁和腹水 株 (7.6%) 各种引流液 (5.1%), 来自血液 胆汁和腹水引流液标本中屎肠球菌的分离率已超过粪肠球菌, 见表 2 分离自门急诊患者 株 (13.3%), 其中粪肠球菌 66.6%, 屎肠球菌 26.4%, 主要分离自尿液 (63.4%) 分离自住院非 ICU 患者 株 (74.9%), 粪肠球菌和屎肠球菌分别为 47.1% 和 43.5%, 主要来自尿液 (48.2%) 伤口脓液分泌物 (10.1%) 胆汁和腹水 (8.0%) 血液 (8.4%) 引流液 (4.7%) 分离自 ICU 患者 株 (11.8%), 其中 63.3% 菌株为屎肠球菌, 粪肠球菌仅占 26.7%, 主要分离自尿液 (30.4%) 血

48 148 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 1 肠球菌属在所有临床分离株中的检出率 Table 1 Prevalence of Enterococcus spp. among all clinical isolates Year Number Total % 液 (17.4%) 引流液(12.5%) 胆汁和腹水(10.8%) 2.2 肠球菌属细菌对各种抗菌药物的敏感性粪肠球菌对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 替加环素耐药率均 <1%, 对氨苄西林耐药率为 10.9%, 对高浓度庆大霉素耐药率为 38.0%, 对环丙沙星 左氧氟沙星 氯霉素耐药率约 30%, 对红霉素 利福平耐药率超过 50%, 尿液标本分离株对呋喃妥因 磷霉素耐药率较低, 分别为 4.8% 6.2%, 见表 3 10 年耐药监测数据表明, 粪肠球菌除对利福平外, 对其他抗菌药物耐药率有下降趋势, 对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药率均保持较低的水平, 见表 4 屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌, 对万古霉素 替考拉宁耐药率分别为 3.2% 1.6%, 对利 表 2 肠球菌属细菌在各类标本中的分布 Table 2 Species distribution of the Enterococcus strains by specimen type Microorganism Number n(%) Urine (n) Blood (n) Bile and abdominal fluid (n) Drainage (n) Wound (n) E. faecalis (47.3) E. faecium (43.5) E. spp (3.5) E. avium 822 (1.9) E. gallinarum 754 (1.8) E. casseliflavus 268 (0.6) E. durans 249 (0.6) E. raffinosus 219 (0.5) E. hirae 49 (0.1) Others 48 (0.2) Total (100) 奈唑胺 替加环素耐药率 <1%, 对高浓度庆大霉素耐药率为 60.0%, 对环丙沙星 左氧氟沙星 利福平耐药率 >80%, 对氨苄西林 红霉素耐药率 >90%, 但对氯霉素耐药率明显低于粪肠球菌, 仅为 7.0%, 见表 3 10 年耐药监测数据显示, 屎肠球菌对万古霉素耐药率从 2005 年的 0.6% 上升至 2014 年的 4.2%, 但对高浓度庆大霉素耐药率从 2005 年 69.8% 下降至 2014 年 49.5%, 对利奈唑胺均保持较低的耐药水平, 见表 5 鸟肠球菌对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 替加环素耐药率 <1%, 对氯霉素耐药率 11.5% 鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌对万古霉素耐药率分别为 5.0% 2.6%, 敏感率相对较低分别为 83.7% 90.8%, 对替考拉宁 利奈唑胺 替加环素高度敏感 ( 耐药率 <3%), 对氯霉素耐药率 <15%, 见表 万古霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌 10 年共检出万古霉素耐药粪肠球菌 61 株 屎肠球菌 579 株, 除甘肃 上海一所儿童医院未检出外, 其他医院均有检出, 主要来自北京医院 ( 粪肠球菌 12 株 屎肠球菌 105 株 ) 北京协和医院( 粪肠球菌 11 株 屎肠球菌 79 株 ) 浙江大学附属第一医院 ( 粪肠球菌 7 株 屎肠球菌 65 株 ) 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ( 粪肠球菌 7 株 屎肠球菌 51 株 ) 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ( 粪肠球菌 1 株 屎肠球菌 52 株 ) 复旦大

49 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 3 主要肠球菌属细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of the main Enterococcus species to antimicrobial agents Antimicrobial agent E. faecalis E. faecium E. avium E. gallinarum E. casseliflavus E. durans E. raffinosus n R/% S/% n R/% S/% n R/% S/% n R/% S/% n R/% S/% n R/% S/% n R/% S/% Ampicillin Gentamicin-high Rifampin Ciprofloxacin Levofloxacin Fosfomycin * Erythromycin Nitrofurantoin * Linezolid Vancomycin Teicoplanin Chloramphenicol Tigecycline * Only for the strains isolated from urine. 表 年粪肠球菌对抗菌药物的耐药率变迁 Table 4 Changing resistance rate of E. faecalis strains to various antimicrobial agents from 2005 through 2014 (%) Antimicrobial agent 2005 (n=865) 2006 (n=1 009) 2007 (n=1 017) 2008 (n=1 339) 2009 (n=1 605) 2010 (n=1 817) 2011 (n=1 900) 2012 (n=2 444) 2013 (n=3 062) 2014 (n=3 312) Ampcillin Nitrofurantoin Gentamicin-high Erythromycin Ciprofloxacin Levofloxacin Rifampin Linezolid ND Chloramphenicol Tigecycline ND ND ND ND ND ND Teicoplanin Vancomycin ND, not detected. 学附属华山医院 ( 粪肠球菌 1 株 屎肠球菌 44 株 ) 上海 2 所医院万古霉素耐药屎肠球菌增加趋势明显, 分别由 2005 年的 1.0% 0.8% 上升至 2014 年的 8.7% 10.7%, 而北京医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院最近 2 年有所下降, 四川 大学华西医院 2014 年万古霉素耐药屎肠球菌分离率最高, 为 13.7%, 见表 6 万古霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌对替考拉宁 利奈唑胺 氯霉素耐药率分别为 33.3% 和 53.2% 11.1% 和 1.2% 12.5% 和 2.7%, 见表 7

50 150 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 年屎肠球菌对抗菌药物的耐药率变迁 Table 5 Changing resistance rate of E. faecium strains to various antimicrobial agents from 2005 through 2014 (%) Antimicrobial agent 2005 (n=865) 2006 (n=1 009) 2007 (n=1 017) 2008 (n=1 339) 2009 (n=1 605) 2010 (n=1 817) 2011 (n=1 900) 2012 (n=2 444) 2013 (n=3 062) 2014 (n=3 312) Ampcillin Nitrofurantoin Gentamicin-high Erythromycin Ciprofloxacin Levofloxacin Rifampin Linezolid ND Chloramphenicol Tigecycline ND ND ND ND ND ND Teicoplanin Vancomycin ND, not detected. Table 6 表 年不同医院屎肠球菌万古霉素耐药率变迁 Changing resistance rate of E. faecium strains to vancomycin from 2005 through 2014 in different hospitals (%) Hospital AYD ND ND ND ND BJH CQH ND ND ND GSY ND ND ND GZH HSH HXH ND ND ND ND ND ND ND ND KMH ND ND ND ND NMH ND ND ND ND ND ND ND ND ND 2.2 PED ND PUH RJH SCH ND SYF ND ND ND ND ND ND SYH ND ND ND ND ND ND ND TJJ ND ND ND ND ND ND ND TJH XJH ND ND ND ZJH ND ND ND ND AYD: The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University; BJH: Beijing Hospital; CQH: The First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical University; GSY: Gansu Provincial Hospital; GZH: The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University; HSH: Huashan Hospital, Fudan University; HXH: West China Hospital, Sichuan University; KMH: First Affiliated Hospital of Kunming Medical University. NMH: Inner Mongolia Medical College Hospital; PED: Children's Hospital of Fudan University; PUH: Peking Union Medical College Hospital; RJH: Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University school of Medicine; SCH: Children's Hospital of Shanghai; SYF: Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine; SYH: The First Hospital of China Medical University; TJJ: Tianjin Medical University General Hospital; TJH: Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology; XJH: The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University; ZJH: The First Affiliated Hospital, Zhejiang University. ND, not detected.

51 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 7 万古霉素耐药屎肠球菌和粪肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of vancomycin-resistant E. faecium and E. faecalis strains to antimicrobial agents Antimicrobial agent E. faecalis E. faecium n R / % I / % S / % n R / % I / % S / % Ampicillin Gentamicin-high Rifampin Ciprofloxacin Levofloxacin Erythromycin Nitrofurantoin Linezolid Vancomycin Teicoplanin Chloramphenicol Tigecycline 讨论随着抗菌药物的广泛应用 各种侵袭性医用装置的使用以及免疫缺陷人群的增加, 肠球菌所致感染逐渐增多, 大部分为医疗相关性感染, 包括血流感染 手术部位感染 尿路感染及腹腔感染等 [2-3] 粪肠球菌和屎肠球菌仍是最主要的菌种, 本文监测结果表明, 粪肠球菌分离率从 2005 年的 52.7% 下降至 2014 年的 45.4%, 而屎肠球菌分离率从 2005 年的 41.5% 上升至 2014 年的 48.6%, 尿液标本以粪肠球菌为主, 而血液和腹腔引流液中屎肠球菌更为常见 自 1988 年英国和法国 [4-5] 首次报道万古霉素 耐药肠球菌 (VRE) 以来,VRE 已成为严重威胁人类健康的耐药菌, 据估算美国每年 VRE 引起的医疗相关性感染约为 例, 约 例因 VRE 感染而丧生 [6] VRE 通常都以万古霉素耐药屎肠球菌 (VREfm) 为主, 不同国家地区万古霉素耐药株发生率不同, 美国 2012 年 LEADER 耐药监测结果表明屎肠球菌 粪肠球菌中万古霉素耐药株检出率分别为 73.7% 3.6% [7], 而 2013 年欧洲抗菌药物耐药网 (EARS-Net) 结果显示 VREfm 检出率为 8.9%, 比 2010 年 5.6% 明显上升, 部分国家如爱尔兰高达 42.7% [8] 我国台湾地区耐药监测结果也表明 VREfm 检出率显著增加, 从 2004 年 0.3% 上升至 2010 年 24.9% [9] 相对于其他国家 和地区, 国内 VRE 分离率仍较低, 本文监测结果表明, 粪肠球菌万古霉素耐药株总检出率为 0.3%, 10 年间耐药率均在 1.0% 以下, 而屎肠球菌万古霉素耐药株检出率为 3.2%, 其耐药株检出率有一定的增高趋势, 从 2005 年的 0.6% 上升至 2014 年的 4.2%, 特别是上海 2 所医院分别由 2005 年的 1.0% 0.8% 上升至 2014 年的 8.7% 10.7%, 四川大学华西医院 2014 年分离率最高为 13.7%, 但也有部分医院呈下降趋势, 如北京医院从 2008 年的 21.7% 下降至 2014 年的 6.8%, 华中科技大学同济医学院附属同济医院从 2011 年的 9.8% 下降至 2014 年的 2.1% 国内外分子流行病学证实大多数引起人类感染的 VRE 是 CC17 克隆群屎肠球菌, 除对万古霉素耐药外, 还对氨苄西林 高浓度氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物耐药, 而且这些菌株通常携带有 esp 毒力基因 [10-11] 本文监测资料表明 VREfm 仅对利奈唑胺 替加环素 氯霉素敏感, 耐药率 <3%, 对替考拉宁耐药率为 53.2%, 推测 其耐药机制可能以 VanA 或 VanM 为主 [12] 利奈唑胺在体外对粪肠球菌及屎肠球菌包括万古霉素耐药株均有较好的抗菌活性, 但本次监测结果也发现少量的利奈唑胺不敏感株, 文献报道其耐药机制主要包括靶位点 23SrRNA 核糖体点 G2576 点突变, 以及 cfr 基因介导的 23SrRNA 核糖体 A2503 残基甲基化 [7,13] 2011 年开始监测替加环素对肠球菌的敏感性, 结果表明替加环素对

52 152 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 肠球菌也保持非常好的敏感性 本文资料显示, 粪肠球菌对呋喃妥因 磷霉素和氨苄西林也保持较高的敏感率, 且耐药率有逐年下降趋势, 对高浓度庆大霉素耐药率也有下降趋势 屎肠球菌耐药性明显高于粪肠球菌, 对青霉素 氨苄西林 氟喹诺酮类 红霉素 利福平耐药率均 >80%, 对氯霉素耐药率低于粪肠球菌, 对高浓度庆大霉素耐药率有所下降 鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌引起的感染非常少见, 但由于其携带染色体介导的 VanC 基因, 对万古霉素天然低水平耐药,MIC 介于 8~16 mg/l [12] 本文结果显示鹑鸡肠球菌 铅黄肠球菌对万古霉素敏感率分别为 83.7% 90.8%, 提示纸片法药敏试验可能不易检测出万古霉素低水平耐药株 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing :twenty-first Information Supplement[S]. 2014,M100-S24. [2] WOODFORD N, LIVERMORE DM. Infections caused by Gram-positive bacteria :a review of the global challenge[j]. J Infect,2009,59(Suppl 1):s4-s16. [3] 李光辉, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 血培养临床分离菌的分布及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014, 14(6): [4] LECLERCQ R,DERLOT E,DUVAL J,et al. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium[j]. N Engl J Med,1988,319(3): [5] UTTLEY AH,COLLINS CH,NAIDOO J,et al. Vancomycin- [6] resistant enterococci[j]. Lancet,1988,1(8575-6):57-58 CDC. Antibotic resistance threats in the United States,2013. [EB/OL]. [ ]. http :// drugresistance/ threat-report [7] MENDES RE,FLAMM RK,HOGAN PA,et al. Summary of linezolid activity and resistance mechanisms detected during the 2012 LEADER surveillance program for the United States[J]. Antimicrob Agents Chemother,2014,58(2): [8] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual Report of the European Antimicrobial Resistance SurveillanceNetwork (EARS-Net)[EB/OL]. [ ]. http :// / antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2013.pdf. [9] WANG JT,CHANG SC,WANG HY,et al. High rates of multidrug resistance in Enterococcus faecalis and E. faecium isolated from inpatients and outpatients in Taiwan[J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2013,75(4): [10] KANG M,XIE Y,HE C,et al. Molecular characteristics of vancomycin-resistant Enterococcus faecium from a tertiary care hospital in Chengdu,China[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014,33(6): [11] WILLEMS RJ,BONTEN MJ. Glycopeptide-resistant enterococci :deciphering virulence,resistance and epidemicity[j]. Curr Opin Infect Dis,2007 ;20(4): [12] CATTOIR V,LEELERCQ R. Twenty-five years of shared life with vancomycin-resistant enterococci :is it time to divorce?[j]. J Antimicrob Chemother,2013,68(4): [13] CATTOIR V,GIARD J C. Antibiotic resistance in Enterococcus faecium clinical isolates[j]. Expert Rev Anti Infect Ther,2014, 12(2): 收稿日期 : 修回日期 :

53 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 年 CHINET 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性监测 孙燕, 孔菁, 张泓, 王传清, 王爱敏, 徐英春, 张小江, 卓超, 苏丹虹, 胡云建, 艾效曼, 孙自镛, 陈中举, 谢轶, 康梅, 魏莲花, 吴玲, 单斌, 9 杜艳, 俞云松 10, 林洁 10, 徐元宏 11, 沈继录 11, 韩艳秋 12, 郭素芳 12, 杨青 13, 贾蓓 14, 黄文祥 14, 倪语星 15, 孙景勇 15, 张朝霞 16, 季萍 16, 褚云卓 17, 田素飞 17, 胡志东 18, 李金 18, 汪复 19, 胡付品 19 19, 朱德妹 摘要 : 目的 了解 年国内不同地区临床分离流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的耐药性变迁 方法 收集 17 所综 合性医院和 2 所儿童医院临床分离的 株流感嗜血杆菌和 株卡他莫拉菌, 采用纸片扩散法或自动化仪器法按统一 方案进行药敏试验, 依照 CLSI 2014 版标准判断结果 头孢硝噻吩纸片法测定 β 内酰胺酶 结果 10 年间, 流感嗜血杆菌 的检出率呈上升趋势 :2005 年为 0.69%,2014 年上升至 1.57%;10 年间, 卡他莫拉菌的检出率呈上升趋势 :2005 年为 0.03%, 2014 年上升至 0.41% 株流感嗜血杆菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑耐药率最高且上升趋势最明显, 由 2005 年的 44.4% 上 升至 2014 年的 64.6%; 对氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦和阿奇霉素耐药率呈上升趋势, 分别由 2005 年的 20.6% 11.8% 和 2.2% 上升至 2014 年的 41.8% 24.8% 和 14.2% ; 对头孢噻肟 环丙沙星和氯霉素耐药率近年有下降趋势 ; 对阿莫西林 - 克拉维酸 和头孢呋辛耐药率虽略有上升趋势, 但仍低于 25% 儿童分离株对氨苄西林的耐药率和产酶率(36.7% 33.8%) 均高于成 人分离株 (25.7% 22.5%), 对环丙沙星的耐药率 (4.7%) 低于成人分离株 (15.8%), 耐药率差异均有统计学意义 (P<0.05) β 内酰胺酶总检出率为 29.9% 383 株为 β 内酰胺酶阴性氨苄西林耐药株 (BLNAR) 株卡他莫拉菌对第二和第三代 头孢菌素 阿莫西林 - 克拉维酸 左氧氟沙星和甲氧苄啶 - 作者单位 :1. 上海市儿童医院, 上海交通大学附属儿童医院, 上 磺胺甲 唑均高度敏感 ( 敏感率为 80%~100%), 耐药率 海 ; 2. 复旦大学附属儿科医院 ; 变化较小, 但对阿奇霉素的耐药率较高且呈上升趋势, 由 2006 年的 41.2% 增至 2013 年的 57.8% 该菌产 β 内酰胺 3. 北京协和医院 ; 酶的检出率为 93.3% 结论 流感嗜血杆菌对头孢菌素类 4. 广州医科大学第一附属医院 ; 阿莫西林 - 克拉维酸 阿奇霉素 氯霉素及环丙沙星耐药率 5. 北京医院 ; 较低, 可作为临床的首选用药, 而对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑 6. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 耐药率已上升至 60% 左右, 不适于临床用药 卡他莫拉菌 7. 四川大学华西医院 ; 对所测试药物耐药率变化较小 8. 甘肃省人民医院 ; 关键词 : 流感嗜血杆菌 ; 卡他莫拉菌 ; β 内酰胺 9. 昆明医科大学第一附属医院 ; 酶 ; 耐药性 10. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 11. 安徽医科大学第一附属医院 ; 12. 内蒙古医科大学附属医院 ; 中图分类号 :R (2016) 文献标识码 :A 文章编号 : 13. 浙江大学附属第一医院 ; DOI: /j 重庆医科大学附属第一医院 ; 15. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 16. 新疆医科大学第一附属医院 ; 17. 中国医科大学附属第一医院 ; 18. 天津医科大学总医院 ; 19. 复旦大学附属华山医院 作者简介 : 孙燕 (1981 ), 女, 本科, 技师, 主要从事细菌耐 药机制分子流行病学分析 通信作者 : 张泓, zhanghong3010@126.com Antibiotic resistance profile of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis in hospitals across China: data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program from 2005 through 2014

54 154 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 SUN Yan, KONG Jing, ZHANG Hong, WANG Chuanqing, WANG Aimin, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Yunjian, AI Xiaoman, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, XIE Yi, KANG Mei, WEI Lianhua, WU Ling, SHAN Bin, DU Yan, YU Yunsong, LIN Jie, XU Yuanhong, SHEN Jilu, HAN Yanqiu, GUO Sufang, YANG Qing, JIA Bei, HUANG Wenxiang, NI Yuxing, SUN Jingyong, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HU Zhidong, LI Jin, WANG Fu, HU Fupin, ZHU Demei. (Children's Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the changing antibiotic resistance profile of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis strains collected from hospitals across China from 2005 through Methods A total of strains of H. influenzae and strains of M. catarrhalis were collected from 17 general hospitals and 2 children s hospitals. Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Beta-lactamases were detected by nitrocefin disk test. Results The prevalence of H. influenzae increased with time from 0.69% in 2005 to 1.57% in The prevalence of M. catarrrhalis increased with time from 0.03% in 2005 to 0.41% in Among the clinical strains of H. influenzae, the the highest resistance rate was to trimethoprimsulfamethoxazole, which increased significantly from 44.4% in 2005 to 64.6% in The resistance rate to ampicillin, ampicillinsulbactam and azithromycin also increased from 20.6%, 11.8% and 2.2% in 2005 to 41.8%, 24.8% and 14.2% in 2014, respectively. However, the resistance rate to cefotaxime, ciprofloxacin and chloramphenicol decreased in recent years. The resistance rate of H. influenzae strains to amoxicillin-clavulanic acid and cefuroxime increased slightly but still lower than 25%. The resistance rate to ampicillin and the prevalence of β-lactamases in the H. influenzae strains from children (36.7%, 33.8%) were higher than in the strains from adults (25.7%, 22.5%). The resistance rate to ciprofloxacin was 4.7% in the H. influenzae strains from children, significantly lower than that in the strains from adults (15.8%). The overall prevalence of β-lactamases was 29.9% in the H. influenzae strains. A total of 383 H. influenzae strains were found resistant to ampicillin but β-lactamase negative. The clinical strains of M. catarrhalis remained highly susceptible to the second and third generation cephalosporins, amoxicillin-clavulanic acid, levofloxacin and trimethoprim-sulfamethoxazole (80%-100% susceptible). The resistance rate to azithromycin increased from 41.2% in 2006 to 57.8% in The prevalence of β-lactamases was 93.3% in these M. catarrhalis. Conclusions H. influenzae and M. catarrhalis are still susceptible to cephalosporins, amoxicillin-clavulanic acid, azithromycin, chloramphenicol and ciprofloxacin, which can be used as the first choice in clinical practice. Nearly 60% of these strains were resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, which is inappropriate for clinical therapy. The resistance profile of M. catarrhalis does not change much in the 10-year period. Key words: Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis; β-lactamase; antibiotic resistance 流感嗜血杆菌是寄居于人类上呼吸道的条件致病菌, 可引起成人和儿童社区获得性肺炎 鼻窦炎和化脓性中耳炎等 卡他莫拉菌是仅次于肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的第三位呼吸道感染病原体 这 2 种细菌对抗菌药物的耐药率及产 β 内酰胺酶率不断上升的趋势在临床上受到越来越多的重视 现将 年 CHINET 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌来源收集 年国内主要地区 19 所教学医院临床分离的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌, 剔除同一患者分离的重复菌株 培养基和药敏试验用材料培养基药敏试 验用 MH 琼脂, 购于英国 OXOID 公司 流感嗜血杆菌药敏试验培养基和营养补充剂 SR158 购于英国 OXOID 公司 抗菌药物纸片抗菌药物纸片及测定 β 内酰胺酶的头孢硝噻吩试剂购于美国 BD 公司或英国 OXOID 公司 1.2 方法参照 CLSI 2014 年推荐的药敏试验方法进行 药敏试验采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 或自动化仪器法 质控菌株为流感嗜血杆菌 ATCC49247, 药敏试验结果按 CLSI 2014 年版标 准判断 [1] β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌的 β 内酰胺酶 结果统计分析试验结果数据用 WHONET

55 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 软件统计分析 2 结果 2.1 细菌及其分布参与本研究的 19 所医院 年共收 集到流感嗜血杆菌 株, 卡他莫拉菌 株, 在各医院的分布见表 1 10 年间, 流感嗜血杆菌的检出率呈上升趋势 :2005 年为 0.69%,2014 年上升至 1.57%;10 年间, 卡他莫拉菌的检出率呈上升趋势 : 2005 年为 0.03%,2014 年上升至 0.41%, 见表 2 表 年流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌在不同医院的分布 Table 1 Distribution of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis by hospital from 2005 to 2014 Hospital Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Children's Hospital of Shanghai Children's Hospital of Fudan University Peking Union Medical College Hospital The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University Beijing Hospital Tongji Medical College of HUST West China Hospital, Sichuan University Gansu Provincial Hospital First Affiliated Hospital of Kunming Medical University Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine 67 5 The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University 66 1 Inner Mongolia Medical College Hospital The First Affiliated Hospital, Zhejiang University 64 2 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 40 3 Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine 19 5 The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University 24 5 The First Affiliated Hospital of China Medical University 32 4 Huashan Hospital, Fudan Unversity 6 19 Tianjin Medical University General Hospital 5 5 Total 表 2 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌在所有临床分离株中的检出率 Table 2 Prevalence of H. influenzae and M. catarrhalis among all clinical isolates Year H.influenzae M.catarrhalis Number Total % Number Total % 株流感嗜血杆菌中, 儿童 (<18 岁 ) 分离株 株, 占 66.1%, 成人 ( 18 岁 ) 分离株 株, 占 33.9% 儿童分离株中, 分离自 3 岁及以下儿童 株, 占儿童分离株的 71.1% ; 4~10 岁 958 株, 占 18.2% ;11~18 岁 569 株, 占 10.7% 分离自住院患者 株, 占 82.4%, 分离自门急诊患者 株, 占 17.6% 流感嗜血杆菌主要分离自呼吸道标本, 占 89.6%(7 153/ 7 983), 其次为生殖道标本占 5.5%(438/7 983) 脓液标本占 0.7%(55/7 983) 血液标本占 0.5%(38/ 7 983), 其他标本占 3.7%(299/7 983) 株卡他莫拉菌中, 儿童 (<18 岁 ) 分离株 株, 占 68.5%, 成人 ( 18 岁 ) 分离株 540 株, 占 31.5% 儿童分离株中, 分离自 3 岁及以下儿童 941 株, 占儿童分离株的 80.2% ;4~10 岁

56 156 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 株, 占 15.3% ;11~18 岁 52 株, 占 4.5% 分离自住院患者的菌株为 株, 占 91.1%, 分离自门急诊患者的菌株为 152 株, 占 8.9% 卡他莫拉菌主要分离自呼吸道标本, 占 93.8%(1 607/ 1 713), 其次为血液占 0.5%(9/1 713) 脓液占 0.5% (8/1 713) 和生殖道标本占 0.2%(3/1 713), 其他标本占 5.0%(86/1 713) 2.2 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 β 内酰胺酶检测结果 株流感嗜血杆菌中有 株做了 β 内酰胺酶的检测, 其中儿童株 株, 成人株 株 ; 儿童分离株和成人分离株 β 内酰胺酶检测率分别为 33.8%(1 425/4 218) 和 22.5%(490/ 2 181); 总检出率 29.9%(1 915/6 399) 对氨苄 西林耐药流感嗜血杆菌中, 儿童分离株产酶率为 83.4%(1 338/1 605), 成人分离株为 76.5% (378/494) 株卡他莫拉菌中有 株做了 β 内酰胺酶检测,β 内酰胺酶检出率为 93.2% (1 202/1 289); 其中儿童株检出率为 94.6% (850/898), 成人株为 90.0%(352/391) 2.3 流感嗜血杆菌对各种抗菌药物的耐药性变迁 株流感嗜血杆菌对氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 阿莫西林 - 克拉维酸 头孢呋辛及阿奇霉素耐药率均呈上升趋势, 其中以氨苄西林和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑上升最明显, 分别由 2005 年的 20.6% 和 44.4% 上升到 2014 年的 41.8% 和 64.6% 对头孢噻肟 环丙沙星和氯霉素耐药率呈下降趋势, 见表 3 Antibiotic 表 年流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents by year from 2005 to (n=157) 2006 (n=590) 2007 (n=755) 2008 (n=851) 2009 (n=894) 2010 (n=734) 2011 (n=827) 2012 (n=960) 2013 (n=968) 2014 (n=1 247) (%) Total (n=7 983) R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S Ampicillin Cefotaxime Ciprofloxacin Azithromycin Ampicillinsulbactam Cefuroxime Chloramphenicol Trimethoprimsulfamethoxazole Ampicillinclavulanic acid 分离于儿童患者的流感嗜血杆菌对氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢呋辛和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率上升的趋势比成人分离株明显, 尤以甲氧苄啶 - 磺胺甲唑最明显, 由 2005 年的 39.3% 增至 2014 年的 67.8% ; 儿童分离株和成人分离株对头孢噻肟 阿奇霉素和氯霉素耐药率的变化较为平稳, 但儿童分离株对这 3 种药物的耐药率皆高于成人 成人分离株和儿童分离株对环丙沙星的耐药率都呈下降趋势, 分别由 2005 年的 30.9% 和 14.8% 下降至 2014 年的 15.3% 和 4.9%, 见表 卡他莫拉菌对各种抗菌药物的耐药性和敏感性变迁卡他莫拉菌除了对阿奇霉素耐药率在 30%~ 60% 外, 对其他抗菌药物, 包括第二 第三代头孢菌素, 阿莫西林 - 克拉维酸, 左氧氟沙星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率均较低且变化不大, 见表 5 3 讨论本次监测结果显示,7 983 株流感嗜血杆菌和 株卡他莫拉菌主要分离于呼吸道标本, 分别占 89.6% 和 93.8% ; 主要分离于 3 岁儿童群体, 分别占 71.1% 和 80.2%, 提示这 2 种细菌均为 3 岁及以下儿童患者呼吸道感染的主要病原体, 这 与 2010 年 CHINET 细菌耐药监测结果相仿 [2] 流 感嗜血杆菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率由 2005 年的 44.4% 上升至 2014 年的 64.6% ; 成人分离株

57 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 年分离自儿童和成人的流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率 Table 4 Susceptibility of Haemophilus influenzae isolates from children and adults by year from 2005 to (%) Antibiotic Children (n=56) Adults (n=101) Children (n=426) Adults (n=164) Children (n=596) Adults (n=159) Children (n=635) Adults (n=216) Children (n=644) Adults (n=250) Antibiotic Children (n=454) Adults (n=280) Children (n=539) Adults (n=288) Children (n=613) Adults (n=347) Children (n=569) Adults (n=399) Children (n=745) Adults (n=502) 感率由 2000 年的 96% 降至 2012 年的 61% 的同时, 产 β 内酰胺酶率由 4% 上升至 31%, 与本组结果相仿 流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药的主要机制是产 β 内酰胺酶水解 β 内酰胺类抗生素, 常见的 β 内酰胺酶有 TEM-1 和 ROB-1 型 2 种, 其中 90% 以上为 TEM-1 型 而 β 内酰胺酶阴性氨苄西林耐药菌株 ( β-lactamase negative ampicillin- S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R Ampicillin Ampicillin-sulbactam cefuroxime cefotaxime Ciprofloxacin azithromycin Chloramphenicol Trimethoprimsulfamethoxazole Amoxicillinclavulanic acid ND ND meropenem ND ND ND ND ND ND S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R Ampicillin Ampicillin-sulbactam Cefuroxime Cefotaxime Ciprofloxacin Azithromycin Chloramphenicol Trimethoprimsulfamethoxazole Amoxicillinclavulanic acid Meropenem ND, not determined. 和儿童分离株对氨苄西林耐药率分别由 2005 年的 23.0% 和 16.4% 上升至 2014 年 36.0% 和 45.3% ; 而对头孢菌素类 阿莫西林 - 克拉维酸 阿奇霉素 氯霉素及环丙沙星耐药率均低于 30%, 提示临床上治疗流感嗜血杆菌感染可以根据药敏结果选用上述药物, 但应控制甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和氨苄西林的使用 氨苄西林曾是治疗流感嗜血杆菌的首选药物, 随着它在临床上的广泛使用, 国内外各地区关 于其耐药率呈上升趋势的报道也不断增多 ZHU 等 [3] 报道北京地区流感嗜血杆菌对氨苄西林敏

58 158 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 年卡他莫拉菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents by year from 2005 to 2014 (%) Antibiotic 2005(n=7) 2006(n=98) 2007(n=95) 2008(n=145) 2009(n=231) 2010(n=214) R S R S R S R S R S R S Ampicillin-clavulanic acid ND ND Cefaclor ND ND ND ND Cefuroxime ND ND Ceftriaxone ND ND Azithromycin ND ND Levofloxacin ND ND Trimethoprim-sulfamethoxazole Antibiotic 2011(n=118) 2012(n=214) 2013(n=265) 2014(n=326) Total(n=1 713) R S R S R S R S R S Ampicillin-clavulanic acid Cefaclor ND ND ND ND Cefuroxime ND ND ND ND Ceftriaxone Azithromycin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole ND, not determined. resistant,blnar) 的耐药机制主要是青霉素结合蛋白 (PBP) 的结构改变使与氨苄西林及其他 β 内酰胺类抗生素的亲和力降低, 不能被 β 内酰胺酶抑制剂所抑制 国外有报道显示,BLNARβ 内酰胺酶阴性氨苄西林中介菌株 ( β-lactamase negative ampicillin-intermediate,blnai) 分离率由 2000 年的 28.8% 快速上升至 2012 年的 63.5% [4] 本研究中, 年共 株流感嗜血杆菌中有 383 株为 BLNAR, 占 4.8%,490 株为 BLNAI, 占 6.1%,BLNARBLNAI 共占 10.9%, 提示 BLNAR 和 BLNAI 分离率存在地区差异性 卡他莫拉菌对阿奇霉素耐药率较高但变化较平稳, 在 34.7%~57.8% ; 而对其他测试药物耐药率较低, 提示临床上治疗卡他莫拉菌感染可将第二 第三代头孢菌素, 阿莫西林 - 克拉维酸, 左氧氟沙星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑作为首选药物 PINGAULT 等 [5] 及 SHEIKH 等 [6] 研究显示, 卡他 莫拉菌产 β 内酰胺酶率分别为 97.7% 和 84%, 本组资料产酶率为 93.3%, 提示卡他莫拉菌产 β 内酰胺酶存在明显的地区差异性 卡他莫拉菌产生的 β 内酰胺酶被称为 BRO 酶, 是由染色体基因编码合 成的脂蛋白, 可快速水解氨苄西林, 导致氨苄西 林耐药率增高 BRO 酶主要为 BRO-1 型和 BRO-2 型 BRO 基因阳性菌株不仅影响 β 内酰胺类还能 影响大环内酯类抗生素的抗菌活性, 但不同的基 因型对不同的抗生素抗菌活性的影响不同 [7-8] 此 外, 最新研究发现卡他莫拉菌感染好发于冬春季, 且月感染率与月平均气温 月平均风速 日照时 间均呈负相关 [9] 卡他莫拉菌引起儿童患者呼吸 道疾病的特点及耐药率的变迁仍需进一步研究 参考文献 : [1] [2] [3] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth informational supplement,2014,m100-s24. 张泓, 孔菁, 王传清, 等 中国 CHINET 流感嗜血杆 菌和卡他莫拉菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012, 12(3): ZHU H,WANG A,TONG J,et al. Nasopharyngeal carriage and antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae among children younger than 5 years of age in Beijing,China [J].

59 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No [4] [5] [6] BMC Microbiol,2015,15(1):6. SHIRO H,SATO Y,TOYONAGA Y,et al. Nationwide survey of the development of drug resistance in the pediatric field in ,2004,2007,2010,and 2012 :Evaluation of the changes in drug sensitivity of Haemophilus influenzae and patients' background factors [J]. J Infect Chemother,2015,21 (4): PINGAULT NM,BOWMAN JM,LEHMANN D,et al. Antimicrobial susceptibility of Moraxella catarrhalis isolated from children in Kalgoorlie-Boulder,Western Australia [J]. Pathology,2010,42(3): SHEIKH SO,FASIH N,IRFAN S,et al. β-lactamase production and antimicrobial susceptibility pattern of Moraxella [7] catarrhalis isolates :report from Pakistan [J]. Asian Pac J Trop Med,2014,7S1 :s228-s231. 王频佳, 谢成彬, 吴雨露. 儿童呼吸道卡他莫拉菌分离株耐 药性与 BRO 基因分型研究 [J]. 临床儿科杂志,2013,31(8): [8] VERDUIN CM,HOL C,FLEER A,et al. Moraxella catarrhalis :from emerging to established pathogen [J]. Clin Microbiol Rev,2002,15(1): [9] 孙慧明, 周卫芳, 季伟, 等. 苏州地区下呼吸道感染住院患儿卡他莫拉菌感染与气候因素相关性研究 [J]. 临床儿科杂志, 2014,32(6): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑与万古霉素治疗 MRSA 感染的疗效比较 Trimethoprim-sulfamethoxazole versus vancomycin for MRSA infections PAUL 及其同事对重症甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染患者以及 很可能 MRSA 感染的患者进行平行 开放 随机 非劣效临床试验, 比较甲氧苄啶 - 磺胺甲噁唑 (TMP-SMX) 与万古霉素的疗效 排除伴有左侧心内膜炎 脑膜炎 长期血液透析以及长期中性粒细胞减少的患者, 以及对 TMP-SMX 和 ( 或 ) 万古霉素耐药菌株感染的患者 感染包括骨或关节感染 血管内感染 肺炎 原发性血流感染以及复杂性皮肤及软组织感染表现为系统炎性反应综合征 后一组人数占总患者数的 35% 给药剂量为 TMP 320 mg,smx mg, 每日 2 次 万古霉素剂量调节至血药谷浓度 10~20 mg/l(65% 服用万古霉素者的谷浓度达到 15 mg/l 以上 ) 本试验 252 例患者中,97% 患者细菌学检测阳性,91 例 (36%) 为血流感染 在符合方案人群中, 抗生素治疗的持续时间为 :TMP-SMX 组 17 d, 万古霉素组 14 d ; 两组患者可能同时接受其他抗生素 ( 大多是利福平 ) 的概率分别为 10% 和 7% 两组间的失败率差异无显著性, 多变量分析显示,TMP-SMX 是治疗无效的一个独立危险因素 [ 校正比值比为 2.00(95%CI,1.09~3.65)], 也是机械通气 血流感染的一个独立危险因素 两组病死率差异无统计学意义 对血流感染患者的分析显示持续治疗时间 >48 h 者在 TMP-SMX 组占 27%, 在万古霉素组占 30%, 而在治疗第 7 天, 两组血培养阳性比例分别为 15% 和 8%, 差异无统计学意义 两组中无效的风险比分别为 1.90(95%CI,0.92~3.93) 1.40(95%CI,0.91~2.16), 风险比数值上支持万古霉素治疗, 病死率分别为 TMP-SMX 34%(14/41) 和万古霉素组 18%(9/50) 本研究中万古霉素组中 2/3 受试者的血药谷浓度 >15 mg/l, 说明万古霉素剂量是充分的 而 TMP-SMX 剂量对于一个 70 kg 的患者相当于 TMP 9.2 mg kg -1 d -1 对于体型较大的患者, 剂量可能不足 目前的数据表明对于严重 MRSA 感染 ( 包括血流感染 ),TMP-SMX 的疗效不如万古霉素 In the literatue. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus vancomycin for MRSA infections. Clin Infect Dis, 2015:61 (1 September). 王娜摘译刘杨审校 收稿日期 :

60 160 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 论著 年 CHINET 志贺菌耐药性监测 许云敏, 杜艳, 单斌, 王传清, 薛建昌, 张泓, 王春, 徐英春, 张小江, 孙自镛, 简翠, 汪复, 朱德妹, 杨青, 倪语星, 孙景勇, 胡志东, 李金, 卓超 10, 苏丹虹 10, 张朝霞 11, 季萍 11, 俞云松 12, 林洁 12, 魏莲花 13, 吴玲 13, 徐元宏 14, 沈继录 14, 胡云建 15, 艾效曼 15, 褚云卓 16, 谢轶 17, 康梅 17, 韩艳秋 18, 郭素芳 18, 贾蓓 19, 19 黄文祥 摘要 : 目的 了解 2005 年 1 月 2014 年 12 月中国不同地区 19 所医院临床分离志贺菌属的构成 分布及耐药性 方 法 收集 19 所教学医院临床分离的志贺菌属, 按照统一方案, 采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验, 按美国临床 和实验室标准化协会 (CLSI )2014 年版标准判读结果, 采用 WHONET5.6 进行数据统计分析 结果 共收集到各医院临 床分离志贺菌属 株 其中宋内志贺菌检出率 48.4%, 福氏志贺菌检出率 46.2% 10 年间, 志贺菌属所测试药物中对 氨苄西林耐药率最高 (83.3%~97.6%), 其次是甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑 (55.6%~92.3%%) 头孢曲松 (0~58.3%) 氨苄西 林 - 舒巴坦 (18.7%~64.4%) 阿莫西林 - 克拉维酸 (6.8%~100%) 氯霉素 (0~60%) 环丙沙星 (6.8%~46.2%) 成人 分离株对环丙沙星 头孢曲松的的耐药率分别为 41.1% 和 25.5%, 而儿童分离株对两者耐药率分别为 17.2% 和 54.0% 结 论 10 年间, 临床分离的志贺菌属以宋内志贺菌和福氏志贺菌为主, 上述分离株对喹诺酮类抗菌药物耐药率相对较低, 对 氨苄西林和甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑耐药率高 ; 成人分离株对环丙沙星的耐药率高于儿童, 对头孢曲松 氯霉素和阿莫西林 - 克 拉维酸的耐药率低于儿童分离株 药敏试验结果提示临床上常规使用氨苄西林和甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑治疗志贺菌感染可能 会导致治疗失败 关键词 : 志贺菌 ; 抗菌药物 ; 细菌耐药性监测 中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j 作者单位 :1. 昆明医科大学第一附属医院, 昆明 ; 2. 复旦大学附属儿科医院 ; 3. 上海交通大学附属儿童医院 ; 4. 北京协和医院 ; 5. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 6. 复旦大学附属华山医院 ; 7. 浙江大学附属第一医院 ; 8. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 9. 天津医科大学总医院 ; 10. 广州医科大学第一附属医院 ; 11. 新疆医科大学第一附属医院 ; 12. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 13. 甘肃省人民医院 ; 14. 安徽医科大学第一附属医院 ; 15. 北京医院 ; 16. 中国医科大学附属第一医院 ; 17. 四川大学华西医院 ; 18. 内蒙古医科大学附属医院 ; 19. 重庆医科大学附属第一医院 作者简介 : 许云敏 (1979 ), 女, 硕士, 主管检验师, 主要从事临床微生物学检验和细菌耐药性监测 通信作者 : 单斌, shanbin6@139.com Antibiotic resistance profile of Shigella isolates in hospitals across China: results of CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program XU Yunmin, DU Yan, SHAN Bin, WANG Chuanqing, XUE Jianchang, ZHANG Hong, WANG Chun, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, SUN Ziyong, JIAN Cui, WANG FU, ZHU Demei, YANG Qing, NI Yuxing, SUN Jingyong, HU Zhidong, LI Jin, ZHUO Chao, SU Danhong, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, YU Yunsong, LIN Jie, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN Jilu, HU Yunjian, AI Xiaoman, CHU Yunzhuo, XIE Yi, KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO Sufang, JIA Bei, HUANG Wenxiang. (First Affiliated Hospital of

61 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No Kunming Medical University, Kunming , China) Abstract: Objective To investigate distribution and resistance profile of clinical Shigella isolates in hospitals across China from January 2005 through December Methods The Shigella isolates were collected for antimicrobial susceptibility testing by means of a unified protocol using Kirby-Bauer method and MIC determination. The results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results A total of Shigella strains were isolated from nineteen hospitals. The proportion of Shigella sonnei and Shigella flexneri were 48.4% and 46.2%, respectively. Over the 10-year period, the highest resistance rate was to ampicillin (83.3%-97.6%), followed by trimethoprim-sulfamethoxazole (55.6%-92.3%), ceftriaxone (0-58.3%), ampicillin-sulbactam (18.7%- 64.4%), amoxicillin-clavulanic acid (6.8%-100%), chloramphenicol (0-60%), and ciprofloxacin (6.8%-46.2%). Overall, 41.1% and 25.5% of the strains isolated from adults were resistant to ciprofloxacin and ceftriaxone, respectively. However, only 17.2% and 54.0% of the strains from children were resistant to ciprofloxacin and ceftriaxone, respectively. Conclusions In the 10-year period, most Shigella isolates were Shigella sonnei and Shigella flexneri in the hospitals across China. The Shigella isolates showed relatively low resistance rate to quinolones, but higher resistance rate to ampicillin and trimethoprim-sulfamethoxazole. The strains from adults had higher resistance rate to ciprofloxacin than the strains from children, but lower resistance rate to ceftriaxone, chloramphenical and amoxicillin-clavulanic acid than the strains from children. The treatment with ampicillin and trimethoprim-sulfamethoxazole may result in failure in Shigella infections. Key words: Shigella; antimicrobial agent; bacterial resistance surveillance 细菌性痢疾 ( 菌痢 ) 是由志贺菌引起的一种急性肠道传染病, 在世界范围内引起的发病率和死亡率居感染性腹泻之首位 [1] 每年造成 100 万 人死亡, 尤其是发展中国家 5 岁以下儿童 [2] 据 不完全统计, 我国每年约有 50 万例发生志贺菌感染 [3] 现将 年 CHINET 志贺菌的耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株收集收集 2005 年 1 月 1 日 2014 年 12 月 31 日中国不同地区 19 所 CHINET 成员医院临床分离志贺菌, 剔除同一患者相同部位分离的重复菌株, 各医院按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验 培养基和抗菌药物药敏试验用 MH 琼脂培养基, 抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司或美国 BBL 公司 1.2 方法 药敏试验按美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 推荐的纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验 [4] 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922 和铜绿假单胞菌 ATCC 统计方法采用 WHONET 5.6 和 SPSS 17 软件进行数据统计分析 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 细菌 菌株来源 2005 年 1 月 2014 年 12 月, 共收集 株志贺菌属细菌, 分离自粪便标本 株, 占 95.9%, 其他 46 株, 占 4.1% 住院收集 427 株, 占 38.5% ; 门诊 683 株, 占 61.5% 儿童分离到 894 株, 占 80.5% ; 成人 216 株, 占 19.5% 细菌分布 10 年间志贺菌的分离率 2005 年最低 (14/1 110,1.3%),2006 年最高 (297/ 1 110,26.8%), 以后逐渐回落 起伏, 总体变化不大 全年均有散发病例 株志贺菌属检出宋内志贺菌 537 株, 占 48.4%, 福氏志贺菌 514 株, 占 46.3%, 鲍氏志贺菌 27 株, 占 2.4%, 其他 32 株, 占 2.9% 537 株宋内志贺菌,2006 年分离最多 (175/537,32.6%),2005 年最少 (2/537,0.4%) 福氏志贺菌 2006 年分离最多 (118/514,23.0%), 2005 年及 2014 年分离最少 (11/514,2.1%) 2.2 志贺菌对抗菌药物的耐药率和敏感率分析分离的 株志贺菌属细菌对氨苄西林耐药率最高 (83.3%~97.6%), 其次是甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 (55.6%~92.3%) 头孢曲松(0~58.3%) 氨苄西林 - 舒巴坦 (18.7%~64.4%) 阿莫西林- 克拉维酸 (4.9%~100%) 氯霉素 (0~60%) 环丙沙星 (6.8%~46.2%) 分离自门诊患者的菌株除对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率高于住院患者

62 162 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 外 (P<0.05), 对其余抗菌药物的耐药率均低于住院患者, 且除氨苄西林外, 差异有统计学意义 (P<0.05) 成人分离株对环丙沙星 头孢曲松 氯霉素和阿莫西林 - 克拉维酸的耐药率分 别为 41.1% 25.5% 18.2% 和 0, 而儿童分别为 17.2% 54.0% 35.0% 和 17.8% 差异有统计学意义 (P<0.05) 其余抗菌药物两者差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 1~3 表 1 志贺菌属对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 1 Susceptibility of Shigella isolates to antimicrobial agents by year from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent 2005 (n=14) 2006 (n=297) 2007 (n=122) 2008 (n=130) 2009 (n=74) 2010 (n=149) 2011 (n=152) 2012 (n=75) 2013 (n=77) 2014 (n=20) Ampicillin R S Ampicillin-sulbactam R S Amoxicillin-clavulanic acid R S Ceftriaxone R S Ciprofloxacin R S Trimethoprim-sulfamethoxazole R S Chloramphenicol R S Table 2 表 2 门诊与住院患者志贺菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Susceptibility of the Shigella isolates from outpatients versus those from inpatients to antimicrobial agents Antimicrobial agent Strains from outpatients (n=779) Strains from inpatients (n=331) Number R/% S/% Number R/% S/% P value Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ceftriaxone Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol 表 3 成人与儿童分离的志贺菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of the Shigella isolates from children versus those from adults to antimicrobial agents Antimicrobial agent Strains from adults (n=216) Strains from children (n=894) Number R/% S/% Number R/% S/% P value Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ceftriaxone Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol

63 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 相比较, 福氏志贺菌对抗菌药物的耐药率高于宋内志贺菌, 见表 4 在门诊患者和住院患者分离菌株对抗菌药物耐药率比较中, 住院患者福氏志贺菌对头孢曲松 氨苄西林 - 舒巴坦和环丙沙星的耐药率分别为 69.2% 68.0% 和 42.6%, 门诊患者为 46.4% 57.0% 和 29.2%, 差异有统计学意 义 (P<0.05), 其余抗菌药物两者差异无统计学意义 (P>0.05), 见表 5 ; 住院患者宋内志贺菌对阿莫西林 - 克拉维酸和头孢曲松的耐药率为 23.1% 和 50.0%, 门诊患者为 6.1% 和 35.2%, 差异有统计学意义 (P<0.05), 其余抗菌药物两者差异无统计学意义 (P>0.05), 见表 6 表 4 福氏志贺菌和宋内志贺菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Shigella flexneri and Shigella sonnei to antimicrobial agents Antimicrobial agent Shigella flexneri (n=514) Shigella sonnei (n=537) Number R/% S/% Number R/% S/% P value Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ceftriaxone Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol Table 5 表 5 门诊与住院患者福氏志贺菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Susceptibility of the Shigella flexneri isolates from outpatients versus those from inpatients to antimicrobial agents Antimicrobial agent Strains from outpatients (n=296) Strains from inpatients (n=218) Number R/% S/% Number R/% S/% P value Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ceftriaxone Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol Table 6 表 6 门诊与住院患者宋内志贺菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Susceptibility of the Shigella sonnei strains from outpatients and those from inpatients to antimicrobial agents Antimicrobial agent Strains from outpatients (n=462) Strains from inpatients (n=75) Number R/% S/% Number R/% S/% P value Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Ceftriaxone Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol

64 164 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 3 讨论志贺菌属细菌是引起人类菌痢的主要肠道病原菌之一, 一年四季均可发病, 以夏秋季节发病率最高 偶可因食用了被污染的水和食物而引起暴发流行 患儿常可引起中毒性菌痢, 若抢救不及时, 往往造成死亡 志贺菌属分为痢疾 福氏 鲍氏和宋内志贺菌 4 个血清群, 其流行病学差异明显 : 发达国家以宋内志贺菌流行为主, 而发展中国家, 尤其亚洲国家志贺菌的感染以福氏志贺菌为主 [5], 我国 20 世纪 90 年代菌痢 86% 由福氏志贺菌引起, 其中主要是福氏 2a 型 [6] 4 种志贺菌中, 痢疾志贺菌引起的菌痢较为严重, 其他志贺菌感染则相对较轻, 具有自限性, 很少致死 本次研究显示我国志贺菌感染以宋内志贺菌 为主, 福氏志贺菌次之, 与国外报道相同 [7] 国 内不同地区的菌种报道有所差异 : 如杭州萧山以 宋内志贺菌为主 [6], 浙江嘉善以福氏志贺菌为主 [8], 云南昆明以福氏志贺菌为主 [9] 10 年间以福氏志贺菌为主的感染时间较长, 但分离总数以宋内志贺菌为主,2 种菌群排名每 2~3 年交替一次 可能与不同地区经济发展及生活习惯的差异有关 本文中志贺菌对所检测的抗菌药物氨苄西林耐药率最高 (83.8%~97.6%), 其次是甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 头孢曲松 氨苄西林 - 舒巴坦 氯霉素 ; 对环丙沙星敏感, 耐药率低, 耐药率与国内同类研究相似 [8-10] 氨苄西林 甲氧苄啶- 磺胺甲唑和四环素是志贺菌的常规治疗药物 [7], 但本研究结果显示氨苄西林和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑已不适用于志贺菌的经验治疗 该菌对环丙沙星耐药率较其他抗菌药物低 喹诺酮类抗菌药物可作为治疗志贺菌感染的首选药物 门诊患者分离株除对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率高于住院患者外 (P<0.05), 对其余抗菌药物的平均耐药率均低于住院患者 (P<0.05) 成人对环丙沙星的耐药率高于儿童 (P<0.05), 对头孢曲松 氯霉素和阿莫西林 - 克拉维酸的耐药率低于儿童 (P<0.05) 有研究显示, 体外药物敏感试验对头孢曲松敏感的, 实际临床治疗中也有疗效 [11] 本组细菌对头孢曲松耐药率为 (0~58.3%), 尤其在儿童患者中耐药率高 (54.0%), 加之喹诺酮类抗菌药物在儿童中的使用限制, 将增大儿童感染者的治疗难度 及时合理的抗菌药物治疗, 不仅能缩短发热 和腹泻的时间, 并且能够减少并发症的出现 [6] 不 规范 不合理的抗菌药物治疗可能导致多重耐药 菌株的出现, 为预防多重耐药志贺菌出现, 评估 抗菌药物选择合理性及优化治疗过程十分重要 [12] 同时, 今后需要更进一步加强志贺菌流行的血清 型别分布和变化趋势研究, 为我国痢疾防控策略 的制定提供参考, 并为解释志贺菌不同血清群的 区域流行差异提供新的思路 参考文献 : [1] 刘桂荣, 曲梅, 张新, 等. 北京地区宋内志贺菌分子流行病学特征分析 [J]. 中国热带医学,2013,13(8): [2] LI S,SUN Q,WE X,et al. Genetic characterization of Shigella flexneri Isolates in Guizhou Province,China[J]. Plos One, 2015,10(1):e [3] 苏文莉, 李绍娟, 杨超杰, 等. 北京 上海 沈阳三市福氏志贺菌 4c 生物学特性及多位点序列分型分析的研究 [J]. 军事医学,2014,38(4): [4] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standardsfor antimicrobial susceptibility testing[s] :Twentyfourth formational supplement,2014,m100-s24. [5] AZMIL IJ,Khajanchi1 BK,AKTER F,et al,fluoroquinolone resistance mechanisms of Shigella flexneri isolated in Bangladesh[J]. PLoS One,2014,9(7):1-7. [6] 戚雅萍, 傅丹青, 陈棋炯, 等. 萧山区宋内氏志贺菌脉冲场凝胶电泳分型分析中国卫生检验杂志,2014,24(6): [7] US. Department of Health and Human Services,CDC. FoodNet Surveillance Report for 2008(Final Report)[R]. Atlanta, Georgia :CDC,Foodborne Diseases Active Surveillance Network(FoodNet),2010. [8] 杜晓云. 小儿志贺菌感染细菌学分析 [J]. 中国高等医学教育, 2014,(4): [9] 蒋鸿超, 黄海林, 苏敏. 小儿细菌性痢疾 147 例志贺菌菌型及耐药性分析 [J]. 儿童医学杂志,2013,19(2): [10] 厉小玉, 岳美娜, 王云桥, 等 年杭州市儿童感染性腹泻的志贺菌和沙门菌变迁及耐药性分析 [J]. 疾病监测, 2014,29(5): [11] JAIN SK,GUPTA A,GLANZ B,et al.antimicrobial-resistant Shigella sonnei :limited antimicrobial treatment options for children andchallenges of interpreting in vitro azithromycin susceptibility[j]. Pediatr Infect Dis J,2005,24(6): [12] GUPTA S,MISHRA B,MURALIDHARAN S,et al. Ceftriaxone resistant Shigella flexneri,an emerging problem[j]. Indian J Med Sci,2010,64(12): 收稿日期 : 修回日期 :

65 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 年华中科技大学同济医学院附属同济医院细菌耐药性监测 闫少珍, 孙自镛, 陈中举, 朱旭慧, 简翠, 田磊, 汪玥, 李丽, 张蓓 摘要 : 目的分析武汉同济医院 2005 年 1 月 2014 年 12 月临床分离细菌分布及其对常用抗菌药物耐药性变迁 方法采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 进行抗菌药物敏感性试验,E 试验检测青霉素和头孢曲松对肺炎链球菌及万古霉素对葡萄球菌属的 MIC 结果 10 年间共获得非重复临床分离菌株 株, 其中革兰阴性菌 株, 占 68.7%, 革兰阳性菌 株, 占 31.3% 排名前 5 位的分离菌分别为大肠埃希菌 不动杆菌属 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 克雷伯菌属和铜绿假单胞菌 10 年间不动杆菌属分离率呈现逐年升高趋势, 凝固酶阴性葡萄球菌呈现逐年下降趋势 甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 的平均检出率分别为 64.7% 和 79.8%, 有逐年增高趋势 粪肠球菌在 10 年间维持对氨苄西林 青霉素 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 高浓度庆大霉素 左氧氟沙星较高敏感率, 而屎肠球菌对多种抗菌药物耐药率高, 并呈现耐药率增高趋势, 仅对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药率较低 10 年来, 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株的比例呈逐年增长趋势, 产 ESBL 菌株对检测抗菌药物敏感率均低于非产 ESBL 菌株 碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌 (CRE) 近年增长显著 不发酵糖革兰阴性杆菌中不动杆菌属分离率逐渐增加并成为医院感染最常见的菌种, 不动杆菌属对多种检测抗菌药物耐药率呈逐年上升趋势, 而铜绿假单胞菌对测试抗菌药物仍保持较高的敏感率 结论细菌耐药性监测 10 年间, 多重耐药菌分离率呈上升趋势, 且多数临床分离菌也呈增长趋势, 给临床治疗带来一定挑战 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 抗菌药物 ; 多重耐药菌中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Surveillance of antimicrobial resistance in clinical isolates from Tongji Hospital during the period from 2005 to 2014 YAN Shaozhen, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, ZHU Xuhui, JIAN Cui, TIAN Lei, WANG Yue, LI Li, ZHANG Bei. (Department of Laboratory Medicine, Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and changing antimicrobial resistance of bacterial strains isolated from patients in Tongji Hospitial during the period from January 2005 through December Methods Antimicrobial susceptibility was tested by Kirby-Bauer method. The minimum inhibitory concentrations of penicillin and ceftriaxone against Streptococcus pneumoniae and vancomycin against Staphyloccus spp. were determined by E-test. Results A total of strains were isolated during the 10-year period, including gram-negative bacteria (38 628, 68.7%) and gram-positive bacteria (17 577, 31.3%). The top five pathogenic bacterial species were Escherichia coli, Acinetobacter spp, S. aureus, Kelbsiella spp. and P. 作者单位 : 华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科, 武 aeruginosa. The proportion of Acinetobacter isolates increased 汉 year by year during the 10-year period, but the proportion 作者简介 : 闫少珍 (1987 ), 女, 本科, 主管技师, 主要从事 of coagulase-negative Staphylococcus was on decline. The 细菌耐药性监测及流行病学调查 average prevalence of methicillin resistant strains in S. 通信作者 : 孙自镛, zysun@tjh.tjmu.edu.cn

66 166 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 aureus and coagulase-negative Staphylococcus was 64.7% and 79.8%, respectively with an increasing trend during the 10-year period. The Enterococcus faecalis strains still showed high susceptibility rate to ampicillin, penicillin, vancomycin, teicoplanin, linezolid, gentamicin (high level). But the E. faecium isolates were highly resistant to most antimicrobial agents except vancomycin, teicoplanin, and linezolid. Over the 10-year period, the prevalencce of ESBLs-producing strains in Escherichia coli, Klebsiella spp. (K. pneumoniae and K. oxytoca), and Proteus mirabilis showed an increasing trend. The ESBLs-producing strains were always more resistant than the corresponding non-esbls-producing strains. The growth of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae was remarkable in the last two years. The number of Acinetobacter spp. strains gradually increased in recent years and became one of the most common pathogens of nosocomial infection. The resistance rates of Acinetobacter spp. to multiple antimicrobial agents were on the rise, while the susceptibility profile of P. aeruginosa remained stable over years. Conclusions Surveillance of bacterial resistance in hospitals across China during the period showed that the prevalence of multi-drug resistant bacteria was on the rise. The increasing resistance of common pathogens has become a major challenge to clinical practice. Key words: bacterial resistance surveillance; antimicrobial agent; multi-drug resistant bacterium 随着抗菌药物的广泛使用, 多重耐药菌及泛耐药菌的逐年增多, 合理使用抗菌药物越来越受到重视, 现总结我院 年细菌耐药监测数据, 对病原菌分布及主要细菌对抗菌药物敏感性结果进行分析, 为临床合理使用抗菌药物提供依据 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源 2005 年 1 月 2014 年 12 月本院临床分离病原菌 株, 剔除同一患者相同部位的重复分离株 培养基和抗菌药物试剂 MH 培养基购自武汉中晋科技有限公司, 血 MH 培养基 HTM 培养基干粉和营养补充剂 SR0158 及抗菌药物纸片购自英国 OXOID 公司 万古霉素 亚胺培南 美罗培南 青霉素 头孢曲松 替考拉宁 利奈唑胺 E 试验条及检测 β 内酰胺酶的头孢硝噻吩纸片均为法国生物梅里埃公司产品 1.2 方法 药敏试验 E 试验法检测肺炎链球菌对青霉素和头孢曲松的敏感性 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 对万古霉素的敏感性以及少见耐药菌的药敏结果复核 ; 其余采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922 和 ATCC35218 肺炎克雷伯菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC27853 金葡菌 ATCC25923 和 ATCC29213 肺炎链球菌 ATCC49619 以及流感嗜血杆菌 ATCC49247 药敏试验操作方法 结果判读及质量控制遵循美国 CLSI 2014 版指南 [1] β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩纸片定性试验检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中的 β 内酰胺酶 甲氧西林耐药葡萄球菌 (MRS) 检测采用头孢西丁纸片筛选 MRS 菌株 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测经苯唑西林纸片法测定青霉素抑菌圈直径 19 mm 的肺炎链球菌, 采用青霉素 E 试验条的方法测定其 MIC, 脑膜炎株和非脑膜炎株分别按 CLSI 2013 年判断标准判定为青霉素敏感 中介或耐药 万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 检测对于纸片扩散法万古霉素不敏感的肠球菌, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条检测其 MIC 值, 如果 MIC 8 mg/l, 则采用 QIAGEN 细菌基因组提取试剂盒提取肠球菌属 DNA, 参照文献资料合成引物 [2] 常规 PCR 扩增细菌耐药基因, 产物经 1.2% 琼脂糖凝胶 ( 含 GelRed) 电泳后, GelDoc-XR 凝胶成像系统下观察结果 部分菌株采用 PCR 确认万古霉素耐药基因型别 耐碳青霉烯类肠杆菌科 (CRE) 细菌确证纸片扩散法中肠杆菌科细菌如果出现亚胺培南和 ( 或 ) 美罗培南不敏感菌株, 需要采用 E 试验条检测其 MIC 值 统计分析采用 WHONET 5.6 软件进行统计分析,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 细菌分布 年共收集非重复临床分离菌株 株, 其中革兰阴性菌 株, 占 68.7%, 革兰阳性菌 株, 占 31.3% 分离率最高的 5 种细菌分别是大肠埃希菌 (16.6%) 不动杆菌属 (13.6%) 金葡菌 (13.0%) 克雷伯菌属 (11.0%) 和铜绿假单胞菌 (10.7%) 主要细菌分离率见表 1

67 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No Table 1 表 1 10 年间所有分离菌的菌种分布 Distribution of bacterial species during the period from 2005 to 2014 Organism No. of strains % E. coli Acinetobacter spp S. aureus Kelbsiella spp P. aeruginosa Enterococcus spp Coagulase-negative Staphylococcus Enterobacter spp Stenotrophomonas maltophilia Haemophilus influenzae Other Pseudomonas spp Streptococcus pneumoniae Proteus spp Moraxella catarrhalis S. viridans Citrobacter spp β-hemolytic Streptococcus Burkholderia spp Salmonella spp Morganella spp Serratia spp Anaerobes Aeromonas Flavobacterium spp Others 门诊患者分离菌 株, 占 4.4%, 主要为大肠埃希菌 (27.9%,685/2 459) 铜绿假单胞菌 (12.4%, 304/2 459) 和肺炎克雷伯菌 (9.4%,230/2 459); 住院非 ICU 患者分离菌 株, 占 85.5%, 主要为大肠埃希菌 (17.1%,8 231/48 082) 金葡菌 (12.7%,6 094/48 082) 和不动杆菌属 (12.1%, 5 821/48 082); 住院 ICU 患者分离菌 株, 占 10.1%, 主要为不动杆菌属 (29.2%,1 653/5 664) 金葡菌 (17.3%,981/5 664) 和铜绿假单胞菌 (11.9%, 676/5 664) 株临床分离株中来自呼吸道标本有 株, 占 53.1%, 其中 93.2% 为痰标本 ; 尿标本占 16.3% (9 171/56 205); 血液标本占 10.0%(5 594/ ); 无菌体液 ( 胸腹水 胆汁 关节液 ) 占 4.9% (2 756/56 205); 分泌物占 7.2%(4 023/56 205); 脓液占 3.5%(1 987/56 205); 脑脊液占 1.7% (949/56 205) 10 年间不同标本所占比例略有波动, 但变化不大 不同标本细菌分离率排名前 5 位见表 2 血培养中凝固酶阴性葡萄球菌分离率从 年的 47.4% 降低到 年的 36.3%, 降幅明显, 见表 3 整体分离的菌种谱从 2005 年的 107 种扩展到 165 种, 其中布鲁菌增长尤其显著,2012 年分离到布鲁菌 6 株,2013 年 21 株,2014 年 56 株 2.2 革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性 葡萄球菌属 年金葡菌中 MRSA 的平均检出率为 64.7%(4 718/7 291), 表 2 10 年间不同标本分离率排名前 5 位的菌种列表 Table 2 Top five bacterial species by specimen type during the period from 2005 to 2014 Specimen type Total (%) Bacterial species (%) Respiratory tract (53.1) Acinetobacter spp (21.4) S. aureus (17.1) P. aeruginosa (15.5) K. pneumoniae (12.2) E. coli (7.4) Blood (10.0) Coagulase-negative Staphylococcus (36.9) E. coli (16.9) Enterococcus spp (7.9) S. aureus (7.4) K. pneumoniae (5.8) Urine (16.3) E. coli (45.2) Enterococcus spp (25.4) K. pneumoniae (10.4) P. aeruginosa (3.8) Acinetobacter spp (3.5) Secretions (7.2) S. aureus (23.8) E. coli (17.1) Enterococcus spp (14.1) P. aeruginosa (10.3) Acinetobacter spp (8.9) Pus (3.5) E. coli (28.4) S. aureus (21.1) Enterococcus spp (12.5) K. pneumoniae (9.2) P. aeruginosa (7.8) Sterile body fluid (4.9) Enterococcus spp (23.7) E. coli (19.3) Coagulase-negative Staphylococcus (9.5) P. aeruginosa (8.5) Acinetobacter spp (8.1) Cerebrospinal fluid 949 (1.7) Coagulase-negative Staphylococcus (49.1) Acinetobacter spp (11.0) Enterococcus spp (9.6) S. aureus (9.3) P. aeruginosa (3.3)

68 168 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 年不同阶段血培养凝固酶阴性葡萄球菌检出率 Table 3 Prevalence of coagulase-negative Staphylococcus from blood culture Years Total number of blood culture Isolates Prevalence /% MRCNS 的平均检出率为 79.8%(2 415/3 027), 10 年间 MRSA 及 MRCNS 检出率均显著升高, MRSA 检出率从 年的 57.2% 升至 年的 69.2%, 增长迅速 MRCNS 检出率从 年的 77.5% 升至 年的 80.7%, 见表 4,MRSA 除了对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 磷霉素 替考拉宁 利奈唑胺和万古霉素敏感率较高外, 对其他检测抗菌药物均保持高水平耐药 MRCNS 仅对红霉素 替考拉宁 利奈唑胺和万古霉素敏感性较好 MRSA 和 MRCNS 对 β 内酰胺类 大环内酯类 氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均高于 MSSA 和 MSCNS, 见表 年 4 月份发现 1 株万 古霉素中介的金葡菌 [3] 年共发现 8 株替考拉宁耐药的凝固酶阴性葡萄球菌, 但仅经 纸片扩散法和 E 试验方法确认, 未对其耐药机制 作进一步研究 表 年甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率 Table 4 Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus strains during the period from 2005 to 2014 Years MRSA MRCNS /1 476 (57.2%) 838/1 081 (77.5%) /1 858 (61.2%) 603/739 (81.6%) /3 957 (69.2%) 974/1 207 (80.7%) Total 4 718/7 291 (64.7%) 2 415/3 027 (79.8%) 表 5 10 年间金葡菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of S. aureus to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 (%) Average Antimicrobial agent MRSA MSSA MRSA MSSA MRSA MSSA MRSA MSSA R S R S R S R S R S R S R S R S Penicillin Ampicillin-sulbactam Cefazolin Cefuroxime Cefoxitin Gentamicin Tobramycin Rifampin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Fosfomycin Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Teicoplanin

69 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 6 10 年间凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of coagulase-negative Staphylococcus to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 (%) Average Antimicrobial agent MRCNS MSCNS MRCNS MSCNS MRCNS MSCNS MRCNS MSCNS R S R S R S R S R S R S R S R S Penicillin Ampicillin-sulbactam Cefazolin Cefuroxime Cefoxitin Gentamicin Tobramycin Erythromycin Clindamycin Fosfomycin Rifampin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Linezolid Vancomycin Teicoplanin * * The susceptibility of coagulase-negative Staphylococcus to teicoplanin was confirmed by E-test, but not by genotyping 肠球菌属 年共分离到肠球菌 株, 其中屎肠球菌 株 (35.5%), 粪肠球菌 株 (33.8%),45% 肠球菌来自于尿标本 屎肠球菌对于所检测抗菌药物敏感率均显著低于粪肠球菌 整体耐药性高, 仅对利奈唑胺 万古霉素和替考拉宁敏感性较好, 但也出现了万古霉素和替考拉宁不敏感菌株, 尚未检出利奈唑胺不敏感菌株 粪肠球菌对青霉素 氨苄西林 呋喃妥因 利奈唑胺 万古霉素和替考拉宁敏感率均高于 80%, 对红霉素和环丙沙星敏感率较低, 分别为 7.4% 和 36.6% 10 年间共检出 VRE 82 株, 耐药率为 1.6%, 其中屎肠球菌 70 株, 占 85.4% ; 替考拉宁耐药肠球菌 8 株 (0.2%) 部分菌株经 PCR 检测万古霉素耐药基因, 多数屎肠球菌携带 vana 型基因, 有 4 株鹑鸡肠球菌携带 vana 和 vanc 基因 10 年间粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物敏感率略有波动, 粪肠球菌对多种抗菌药物耐药率略有降低, 但对于耐药率较高的抗菌药物仍保持高水平耐药 见表 7, 链球菌属 年共分离到 β 溶血链球菌 251 株, 其中 A 群 86 株,B 群 57 株,C 群 14 株,F 群 15 株,G 群 43 株, 未分群 36 株, β 溶血链球菌及草绿色链球菌均对红霉素 克林霉素耐药率较高, 对其他检测抗菌药物敏感率较高, 未发现对万古霉素耐药链球菌和对青霉素耐药的 β 溶血链球菌, 见表 革兰阴性杆菌对抗菌药物敏感性 肠杆菌科细菌 年共分离到肠杆菌科细菌 株, 主要为大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属和变形杆菌属 10 年间, 产 ESBL 菌株分离率呈上升趋势, 大肠埃希菌产酶率最高, 为 72.2%, 其次为肺炎克雷伯菌 (50.9%) 产酸克雷伯菌 (48.7%), 奇异变形杆菌产酶率最低, 为 21.6%, 见表 10 上述产 ESBL 菌株对青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑等的耐药率均显著高于非产 ESBL 菌株 肠杆菌科细菌普遍对氨苄西林 哌拉西林 头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟耐药率高, 对亚

70 170 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 Antimicrobial agent 表 7 10 年间粪肠球菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of E. faecalis to antimicrobial agents during the period from 2005 to Average R S R S R S R S Penicillin Ampicillin Gentamicin (high level) Ciprofloxacin Levofloxacin Erythromycin Nitrofurantoin Linezolid Vancomycin Teicoplanin (%) Antimicrobial agent 表 8 10 年间屎肠球菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of E. faecium to antimicrobial agents during the period from 2005 to Average R S R S R S R S Penicillin Ampicillin Gentamicin (high level) Ciprofloxacin Levofloxacin Erythromycin Nitrofurantoin Linezolid Vancomycin Teicoplanin (%) Antimicrobial agent 表 9 链球菌属对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 9 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents Group A Group B Group G S. viridans * R S R S R S R S Penicillin Cefuroxime Ceftriaxone Cefotaxime Levofloxacin Clindamycin Erythromycin Vancomycin * Isolates from blood, cerebrospinal fluid or other sterile body fluids. (%)

71 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 年肠杆菌科细菌 ESBL 阳性菌株检出率 Table 10 Prevalence of ESBLs-producing strains in Enterobacteriaceae during the period from 2005 to 2014 Year E. coli K. pneumoniae K. oxytoca P. mirabilis (68.8) 710 (50.4) 82 (57.3) 20 (16.4) (77.3) 842 (53.7) 61 (43.6) 19 (14.2) (71.3) (49.5) 105 (46.5) 50 (26.2) [n(%)] 胺培南 美罗培南 阿米卡星耐药率最低, 低于或接近 10% 其次为酶抑制剂复方制剂( 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 ) 但 10 年间大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属和变形杆菌都出现了对亚胺培南 美罗培南 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率逐年升高的趋势, 尤其是克雷伯菌属对 2 种碳青霉烯类抗生素耐药率增长显著, 对亚胺培南耐药率从 0 增长到 5.7%, 对美 罗培南从 0 增长到 6.2%, 见表 11~15 10 年间共检出 CRE 394 株, 近 2 年 CRE 频见报道, 年共分离到 148 株 CRE, 其中有 94 株为肺炎克雷伯菌, 占 63.5% 且这 148 株 CRE 中, 有 45 株来自儿科病房,27 株来自新生儿病房,3 株来自儿科 ICU, 儿童患者检出率占到了 50.7%, 有集中分布的现象 Antimicrobial agent 表 年大肠埃希菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 11 Susceptibility of E. coli to antimicrobial agents during the period from 2005 to Average R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacilllin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin (%)

72 172 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 年克雷伯菌属细菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 12 Susceptibility of Klebsiella spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 Antimicrobial agent Average R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacilllin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin (%) 表 年变形杆菌属细菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 13 Susceptibility of Proteus spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 Antimicrobial agent Average R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacilllin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime (%)

73 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 13( 续 ) Table 13(continued) (%) Average Antimicrobial agent R S R S R S R S Cefepime Cefoxitin Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole 表 年肠杆菌属细菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 14 Susceptibility of Enterobacter spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 Antimicrobial agent Average R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacilllin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin (%)

74 174 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 年枸橼酸杆菌属细菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 15 Susceptibility of Citrobacter spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent Average R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacilllin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin ND ND Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Nitrofurantoin ND, not determined 不发酵糖革兰阴性杆菌 10 年中共检出不动杆菌属 株, 其对哌拉西林 氨曲南 庆大霉素敏感率较低, 均低于 30%, 对其他受检的抗菌药物敏感率也不高于 50%, 敏感性差 且对多种抗菌药物耐药率出现逐渐升高的趋势, 尤其对头孢哌酮 - 舒巴坦 氨苄西林 - 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南耐药率增长明显, 头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率从 9.7% 增长至 54.0%, 氨苄西林 - 舒巴坦耐药率从 34.4% 增长至 68.7%, 亚胺培南耐药率从 42.6% 增长至 70.4%, 美罗培南耐药率从 41.1% 增长至 67.5%, 见表 16 碳青霉烯耐药不动杆菌主要分布于 ICU(29.8%) 呼吸科(12.0%) 神经内科 (11.2%) 和胸外科 (10.1%), 与医院感染密切相关 铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性优于不动杆菌属, 除了对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 米诺环素 替卡西林 - 克拉维酸敏感性较低, 分别为 7.8% 8.9% 12.6%, 对其他多种抗菌药物敏感率均高于 50% 10 年间铜绿假单胞菌对亚胺培南 美罗培南 阿米卡星出现耐药率略升高的趋势, 对其他检测的多种抗菌药物耐药率有所波动, 未出现明显变化趋势, 见表 17 嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶- 磺胺甲唑 左氧氟沙星和米诺环素敏感率良好, 均高于 85%, 见表 苛养菌对抗菌药物的耐药性 流感嗜血杆菌 年共分离到流感嗜血杆菌 株, 前 5 年和后 5 年流感嗜血杆菌分离率无明显差异, 维持在平均 2.5% 的水平 其中儿童患者 731 株, 占 47.3%, 成人患者 815 株, 占 52.7% 产 β 内酰胺酶 512 株, 除对氨苄西林和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率较高外 ( 分别为 91.3% 和 77.4%), 对其他检测抗菌药物耐药率较低 β 内酰胺酶阴性但对氨苄西林耐药 91 株, 其对检测的抗菌药物耐药性均高于 β 内酰胺酶阴性且氨苄西林敏感菌株, 见表 19

75 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 年不动杆菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 16 Susceptibility of Acinetobacter spp. to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 Antimicrobial agent Average R S R S R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Ceftazidime Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline (%) 表 年铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 17 Susceptibility of P. aeruginosa to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 Antimicrobial agent Average R S R S R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ticarcillin-clavulanic acid Piperacillin-tazobactam Cefoperazone Ceftazidime Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline (%)

76 176 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 年嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 18 Susceptibility of S. maltophilia to antimicrobial agents during the period from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent Average R S R S R S R S Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline 表 19 流感嗜血杆菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 19 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent β-lactamases() (n=512) β-lactamases (-) Amp-R (n=91) β-lactamases (-) Amp-S (n=763) R S R S R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Cefuroxime Cefotaxime Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Azithromycin Chloramphenicol 肺炎链球菌 10 年间共分离到肺炎链球菌 株, 其中来自儿童患者 936 株, 前 5 年平均分离率为 1.9%, 后 5 年较前 5 年分离率有明显上升, 为 2.2% 年脑膜炎患者分离的肺炎链球菌对青霉素敏感 (PSSP)3 株 耐药 (PRSP) 16 株 脑膜炎患者 PSSP 株对除红霉素 克林霉素外, 对其余抗菌药物均敏感 16 株 PRSP 菌株对左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素均敏感, 对红霉素 克林霉素均耐药 非脑膜炎株对抗菌药物的耐药率见表 20 表 20 肺炎链球菌非脑膜炎株对常用抗菌药物耐药率和敏感率 Table 20 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent PRSP (n=12) PISP (n=72) PSSP (n=261) PRSP (n=13) PISP (n=107) PSSP (n=749) R S R S R S R S R S R S Penicillin Ceftriaxone NA NA Erythromycin Clindamycin Levofloxacin Moxifloxacin Vancomycin NA, not available 卡他莫拉菌 年共分离卡他莫拉 菌 469 株, 其中产 β 内酰胺酶 446 株, 占 95.1%, 非产 β 内酰胺酶 23 株, 占 4.9%, 有 256 株分离自 儿童患者,213 株分离自成人 10 年间, 卡他莫拉

77 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 菌分离率呈逐年上升的趋势, 从 2005 年的 0.17% 上升到 2014 年的 0.68%, 增长明显 3 讨论本研究通过回顾性统计分析我院 年 10 年间临床分离病原菌的菌种分布及药物敏感性变迁, 为流行病学调查及临床合理使用抗生素提供依据 本研究结果显示, 临床分离率最高的病原菌主要有大肠埃希菌 不动杆菌属 金葡菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌和肠球菌 近 5 年来, 凝固酶阴性葡萄球菌分离率逐渐降低, 不再成为分离率排名前 5 位的病原菌, 这可能与临床规范化采集标本及实验室不断强化标本送检质量有关 尤其是血培养中凝固酶阴性葡萄球菌的检出率从 2005 年的 52.5% 降低到 2014 年的 34.0% 不动杆菌属分离率较前 5 年有明显增加, 从 2005 的 8.3% 上升至 2014 年 14.2%, 逐渐成为我院分离率排名前 3 的病原菌 10 年间菌种谱不断扩大, 从 2005 年的 107 种扩展到 165 种, 少见菌 难分离到的菌种逐渐增多, 其中布鲁菌近 2 年增加尤其明显, 从 2012 年分离到非重复菌株 6 株, 到 2013 年的 21 株,2014 年的 56 株, 这与微生物实验室的检测能力和临床医师送检意识的提升有关 就标本构成来看,10 年间无明显变化, 呼吸道标本比例始终最高, 且有逐渐升高的趋势, 占 53.1%, 其次是尿标本, 占 16.3%, 再次是血标本,10.0%, 这 与 CHINET 细菌耐药监测网标本构成基本一致 [4] 株临床分离株中呼吸道标本主要分离菌为不动杆菌属 金葡菌和铜绿假单胞菌 ; 尿标本主要分离菌为大肠埃希菌和肠球菌 ; 血液标本主要为凝固酶阴性葡萄球菌 大肠埃希菌和肠球菌 ; 无菌体液 ( 胸腹水 胆汁 关节液 ) 主要为肠球菌和大肠埃希菌 ; 分泌物 脓液主要分离菌均为金葡菌 大肠埃希菌 肠球菌 ; 脑脊液主要分离菌为凝固酶阴性葡萄球菌 不动杆菌 肠球菌和金葡菌, 这可能与临床送检标本质量有关 了解不同标本的常见病原菌, 可为临床经验用药提供依据 近年来,MRSA MRCNS 及产 ESBL 甚至 CRE 检出率均有逐渐升高的趋势,MRSA 检出率从 年的 57.2% 升高到 年的 69.2%, 平均检出率为 64.7%, 这与张小江 等 [5] 报道的北京协和医院 MRSA 检出率降低的 趋势有所不同, 且高于他们 52.8% 的检出率, 但 低于药小萍等 [6] 报道的上海地区 MRSA 86.4% 的 检出率 可能与医务人员手卫生和医院感染管理相关 MRSA 和 MRCNS 对氨基糖苷类 β 内酰胺类 氟喹诺酮类和大环内酯类等抗菌药物耐药率均显著高于 MSSA 和 MSCNS, 从整体药敏结果来看, 除万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺外, MRSA 仅对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感性较好, 敏感率为 93.2%, 其次是磷霉素 红霉素和克林霉素, 敏感率分别为 63.3% 30.0% 和 41.9%, 对其他检测抗菌药物敏感率均较低 且出现 1 株万古霉素中介的金葡菌以及 8 株替考拉宁耐药的凝固酶阴性葡萄球菌, 给临床治疗增加难度 尚未发现利奈唑胺不敏感菌株 此外, 异质性万古霉素中介金葡菌 (hvisa) 或万古霉素中介耐药金葡菌 (VISA) 导致临床治疗失败的病例也时有报道, 我院 hvisa 的检出率高达 21.4%, 应引起临床的足够重视 [7] 尽管甲氧苄啶- 磺胺甲唑敏感性较高, 但容易产生耐药, 临床不宜单独使用 我院分离到 MRSA 的基因型主要为 SCCmec Ⅲ 型和 agr-1 型, 因此临床应合理使用抗生素尤其是糖肽类药物, 避免 VISA 和万古霉素耐药金葡菌 (VRSA) 株产 生 [5] 临床分离到的肠球菌主要为屎肠球菌 ( 占 35.5%) 和粪肠球菌 ( 占 33.8%), 粪肠球菌对抗菌药物的耐药性普遍低于屎肠球菌, 除对红霉素耐药率较高 (72.5%) 外, 对其他多种抗菌药物耐药性偏低 但屎肠球菌除对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药率较低外, 对其他抗菌药物耐药率均较高 粪肠球菌和屎肠球菌均检出万古霉素耐药和替考拉宁耐药株, 尚未发现利奈唑胺不敏感菌株 10 年间粪肠球菌对多种抗菌药物耐药率略有降低, 但对于耐药率较高的抗菌药物仍保持高水平耐药 10 年间分离到的 β 溶血链球菌主要为 A 群链球菌, 其次为 B 群 G 群链球菌 β 溶血链球菌均表现为对红霉素 克林霉素耐药率较高, 除 B 群链球菌对左氧氟沙星耐药率为 41.4% 外, 对其他抗菌药物耐药率均低于 5%, 尚未发现对万古霉素和青霉素耐药 β 溶血链球菌 本研究结果显示, 肠杆菌科细菌对多种抗菌药物耐药性呈逐年上升趋势, 且产 ESBL 检出率也逐年增加, 产酶株对抗生素敏感性普遍低于非产酶株 但是由于近 2 年未进行 ESBL 的确认试验,

78 178 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 因此实际 ESBL 可能比统计数据略高 近 2 年来, 我院 CRE 检出率明显增加, 主要为肺炎克雷伯菌, 占 63.5%, 且有 50.7% 的分离株都来自儿科病房, 提示我院近 2 年不断增长的 CRE 可能存在耐药克隆的传播, 应引起高度重视 肺炎克雷伯菌耐药机制主要是金属 β 内酰胺酶 (MBL) 和非金属碳青霉烯酶 (KPC,GES 或 OXA 型 ), 也可能与膜孔蛋白改变有关 有研究显示, 多黏菌素类 替加环素 磷霉素和阿米卡星对 CRE 抗菌活性良好 [8], 联合用药疗效优于单一用药, 联合碳青霉烯 类治疗结果显示疗效最好 [9-10] 在不发酵糖革兰阴性杆菌中, 不动杆菌属检出率逐年增多, 成为检出率最高的不发酵糖革兰阴性杆菌 并且其对受检抗菌药物敏感率均有显著降低, 尤其是对以往敏感性较好的抗菌药物, 如亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮 - 舒巴坦 氨苄西林 - 舒巴坦等, 敏感率降幅显著 不动杆菌属主要为医院感染病原菌, 分离率逐年增加, 耐药率升高显著, 且多重耐药及泛耐药菌在院内流行广 泛, 对临床治疗造成极大困难和负担 郭萍等 研究显示耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 (CRAB) 上升明显,2009 年高达 59.4% CRAB 克隆株的广泛传播是中国多所医院分离碳青霉烯类抗生素耐药率增加的重要原因 [12] 对于多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌可以选择联合用药或者使用替加环素等新型抗菌药物 铜绿假单胞菌是医院感染的另一重要病原菌, 10 年间铜绿假单胞菌对多种抗菌药物保持较高的敏感率, 尚未出现耐药率上升的趋势 除了甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 米诺环素和替卡西林 - 克拉维酸敏感率较低外, 对其余检测抗菌药物抗菌活性都在 50% 以上, 但也均低于 80% 因此对铜绿假单胞菌感染的治疗更依赖于实验室的药敏试验结果, 合理使用抗生素 嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和米诺环素敏感率均较 高, 但低于 CHNIET 监测的水平 [4] 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是社区获得性肺炎的主要病原菌,10 年间肺炎链球菌 卡他莫拉菌检出率呈逐年上升的趋势, 流感嗜血杆菌分离率维持在 2.5% 的水平略有波动 综上, 年 10 年间临床分离病原菌数量增长明显, 随着实验室检测能力的不断提升, 菌种谱不断增加, 少见菌分离不断出现 这与临床 [11] 医师的微生物标本送检意识不断加强相关 多重耐药菌分离率逐年增加, 少见耐药表型的出现和流行, 都给临床治疗带来了极大挑战 因此, 实验室应及时监测菌种谱变化及药敏试验结果, 为临床合理使用抗生素提供依据, 同时与医院感染管理科室密切沟通, 控制耐药菌在院内的流行传播 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth informational supplement,2014,m100-s24. [2] BELL JM,PATON JC,TURNIDGE J. Emergence of vancomycin-resistant enterococci in Australia :phenotypic and genotypic characteristics of isolates[j]. J Clin Microbiol,1998, 36(8): [3] ZHU X,LIU C,GAO S,et al. Vancomycin intermediateresistant Staphylococcus aureus(visa)isolated from a patient who never received vancomycin treatment[j]. Int J Infect Dis, 2015,33 : [4] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [5] 张小江, 杨启文, 孙宏莉, 等 年北京协和医院细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(5): [6] 药小萍, 吴学勇, 翁丽贞, 等. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的流行病学及耐药性研究 [J] 中华医院感染学杂志, 2011,21(16): [7] 刘彩林, 陈中举, 孙自镛, 等. 中南地区金黄色葡萄球菌流行病学及耐药性研究 [J]. 中华微生物和免疫学杂志,2013, 33(6): [8] DAIKOS GL,TSAOUSI S,TZOUVELEKIS LS,et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections :lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems[j]. Antimicrob Agents Chemother,2014,58(4): [9] VAN DUIN D,KAYE KS,NEUNER EA,et al. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae ;a review of treatment and outcomes[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2013,75(2): [10] TASCINI C,TAGLIAFERRI E,GIANI T,et al. Synergistic activity of colistin plus rifampin against colistin-resistant KPC-producing Klebsiella pneumoniae[j]. Antimicrob Agents Chemother,2013,57(8): [11] 郭萍, 曹彬, 刘颖梅, 等 年住院患者临床分离菌耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2010,10(6): [12] WANG H,GUO P,SUN H,et al. Molecular epidemiology of clinical isolates of carbapenem-resistant Acinetobacter spp. from Chinese hospitals [J]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51 (11): 收稿日期 : 修回日期 :

79 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 年广州医科大学附属第一医院细菌耐药性监测 麦颖, 管婧, 苏丹虹, 卓超 * 摘要 : 目的了解 年广州医科大学附属第一医院临床常见分离菌对抗菌药物耐药性变迁, 为临床治疗提供可靠依据 方法采用自动化仪器和纸片扩散法 ( K-B 法 ) 对临床分离株作药敏试验, 并按美国临床和实验室标准化协会 (CLSI)2014 年标准判断药敏试验结果, 数据分析采用 WHONET 5.6 软件, 对 10 年间的资料作回顾性调查分析 结果 年该院共收集非重复分离菌 株, 革兰阴性菌为 79.4%(18 461/23 258), 革兰阳性菌 20.6% (4 797/ ) 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌( 金葡菌,MRSA) 各年分离率为 16.8%~59.1 %, 总体在 2011 年之后上升明显, 达 50% 以上, 未发现对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药株 检出利奈唑胺耐药粪肠球菌 1 株 (MIC=8 mg/l) 未发现替考拉宁 万古霉素耐药肠球菌 青霉素耐药肺炎链球菌占 14.4%(29/201) 从 年, 产 ESBL 大肠埃希菌检出率由 23.5% 升到 54.9%, 产 ESBL 肺炎克雷伯菌从 22.1% 升至 33.9% 产 ESBL 株对头孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率明显高于非产 ESBL 株 共分离耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌 (CRE)410 株, 各年度分离 CRE 占肠杆菌科细菌 3% 左右, 但 年分离的 CRE 飙升至 9.2%(117/1 271) 7.4%(122/1 638), 以肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌为主 铜绿假单胞菌对喹诺酮类 氨基糖苷类 第三代和第四代头孢菌素类药物耐药性呈逐年下降趋势, 其中 年耐左氧氟沙星从 35.7% 降至 11.3%, 耐庆大霉素从 25.6% 降至 8.1%, 耐头孢吡肟从 29.3% 降至 10.0% 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率 年保持 20% 以下,2009 年对亚胺培南和美罗培南耐药率升至 40.1% 和 36.2%, 至 2014 年达到 64.2% 和 64.7% 广泛耐药鲍曼不动杆菌从 2009 年开始出现, 至 2014 年分离率达到 14.4% 结论该院 10 年细菌耐药性变迁显示, 革兰阴性菌耐药性呈上升趋势, 尤其 CRE 和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌更应引起关注 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 药物敏感性试验 ; 多重耐药菌 ; 碳青霉烯酶中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Antibiotic resistance profile of clinical isolates in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University during MAI Ying, GUAN Jing, SU Danhong, ZHUO Chao. (The State Key Laboratory of Respiratory Diseases, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University during Methods Disc diffusion technique and automatic microbiology analysis system were employed to determine the antimicrobial resistance. WHONET 5.6 software was used for data analysis. Results A total of nonduplicate isolates were collected during , including gram-positive microorganisms (20.6%, 4 797/23 258) and gram-negative bacteria (79.4%, /23 258). The prevalence of methicillin-resistant strains was 16.8% to 59.1% in S. aureus. No staphylococcal strain was found resistant to vancomycin, 作者单位 : 广州医科大学附属第一医院呼吸疾病国家重点实验 teicoplanin or linezolid. One E. faecalis strain was resistant 室, 广州 ; * 检验科微生物室 to linezolid, but no enterococcal strain was resistant to 作者简介 : 麦颖 (1985 ), 女, 医学学士, 检验技师, 主要从 teicoplanin or vancomycin. The prevalence of penicillinresistant S. pneumoniae was 14.4% (29/201). During the 事细菌检测及耐药机制研究 通信作者 : 卓超, chao_sheep@263.net period from 2005 to 2014, the prevalence of ESBLs-producing

80 180 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 strains in E. coli increased from 23.5% to 54.9%, the ESBLs-producing strains in K. pneumoniae increased from 22.1% to 33.9%. ESBLs-producing strains were more resistant than non-esbls-producing strains in terms of resistance rate to cephalosporins, aminoglycosides, quinolones and trimethoprim-sulfamethoxazole. A total of 410 carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) isolates were identified. The prevalence of CRE was about 3% every year from 2005 to 2010, but increased dramatically to 9.2% (117/ 1 271) in 2011 and 7.4% (122/1 638) in 2012, mainly in K. pneumoniae and E. coli. The P. aeruginosa isolates showed decreasing resistance rate to quinolones, aminoglycosides, and third and fourth generation cephalosporins during For levofloxacin, gentamicin and cefepime, the resistance rate declined from 38.7% to 12.3%, from 25.6% to 8.1%, and from 29.3% to 10.0%, respectively. A. baumannii showed the lowest resistance (<20%) to imipenem, meropenem in , but rose to 64.2%, 64.7% in Extensively drug resistant A. baumannii strains emerged in 2009, the prevalence of which increased to 14.4% in Conclusions Antibiotic resistance is growing in the gram negative bacterial isolates during the period from 2005 to 2014 in our hospital, especially carbapenem-resistant Enterobacteriaceae and A. baumannii. Key words: bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; multi-drug resistant bacteria; carbapenemase 随着抗菌药物在临床上广泛应用, 细菌的耐药情况日趋严峻, 给临床抗感染治疗带来困难 细菌耐药性的产生还与所属地区医院医师用药情况相关 了解所在地区临床分离细菌耐药情况及其变迁对治疗有重要参考价值 现将我院 年临床分离菌的耐药情况作一总结, 报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源及分离 培养 鉴定临床分离菌全部来源于医院 年送检的临床标本, 以住院患者为主, 少量门诊患者 标本按医院常规方法进行细菌分离 鉴定, 剔除同一患者同一部位所获重复菌株 培养基和抗菌药物纸片药敏试验用广东江门凯林公司生产 MH 琼脂 抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司产品 1.2 方法 药敏试验采用自动化仪器进行微量稀释法测定, 部分补充药敏按美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 推荐的纸片扩散法 质控菌株为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC 25923, 大肠埃希菌 ATCC 25922, 肺炎克雷伯菌 ATCC , 铜绿假单胞菌 ATCC 和肺炎链球菌 ATCC 药敏试验结果判断和数据分析处理按 CLSI 2014 年版标准判断药敏试验结果 [1] 替加环素敏感折点参照 2013 年美国 FDA 标准中肠杆菌科细菌的微量稀释法折点 ( 2 mg/l 为敏感, 8 mg/l 为耐药 ),K-B 法折点 ( 抑菌圈直径 14 mm 为耐药, 19 mm 为敏感 ) [2] β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的 β 内酰胺酶 按 CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 菌株 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径 19 mm 的肺炎链球菌菌株, 采用青霉素 E 试验条测定其 MIC 值, 脑膜炎株和非脑膜炎株分别按 CLSI 2014 年标准判定为青霉素敏感 中介或耐药株 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 检测经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条测定 MIC 值 耐药菌株定义广泛耐药 (XDR) 为对除多黏菌素和替加环素外其他抗菌药物全耐药者 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 为对亚胺培南 美罗培南或厄他培南任一种药物耐药者 [3] 统计分析试验结果采用 WHONET 5.6 软件统计分析 2 结果 2.1 细菌及其分布 10 年共分离非重复菌 株, 革兰阳性菌 株 (20.6%), 革兰阳性菌所占比例由 2005 年的 29.6% 降至 2014 年的 19.1% 金葡菌占革兰阳性菌的 28.0%(1 345/4 797),10 年来金葡菌占革兰阳性菌的比率从 2005 年的 14.3% 逐年递增, 至 2011 年达最高峰值 42.9%, 从 2012 年到 2014 年逐年回落, 分离率依次为 39.9% 35.7% 27.4% 凝固酶阴性葡萄球菌占 23.7%(1 138/

81 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No ), 肠球菌属为 33.7%(1 616/4 797), 肺炎链球菌为 4.1%(199/4 797) 革兰阴性菌 株 (79.4%), 分离比率从 2005 年 70.4% 上升至 2014 年的 80.9% 不发酵糖革兰阴性杆菌属与肠杆菌属分离率相当, 分别为 44.6% 和 46.4%, 年不发酵糖革兰阴性杆菌属分离率略高于肠杆菌属, 年肠杆菌属分离率高于不发酵糖革兰阴性杆菌属 大肠埃希菌 (22.8%) 和铜绿假单胞菌 (17.9%) 分离率稳定, 一直居于分离率榜首 其中分离率居第 4 位的鲍曼不动杆菌从 2005 年的 6% 逐年递增至 2011 年 16%, 超越肺炎克雷伯菌 各菌种分布见表 1 主要标本来源为痰 尿液, 分别占 49% 21% 其中痰标本来源所占比率历年依次为 33.0% 32.8% 44.6% 55.9% 56.2% 53.7% 55.3% 44.0% 51.8% 43.4%, 从 2005 年上升至 2009 年, 以后逐渐回落 尿液标本来源占比各年依次为 31.7% 25.8% 19.9% 17.8% 18.0% 21.3% 22.9% 27.5% 26.5% 26.2% 血液标本来源维持在 3.8%~6.2%, 年增至 9.5% 在痰标本中总分离率前 3 位的是铜绿假单胞菌 (19.6%) 鲍曼不动杆菌 (16.9%) 和肺炎克雷伯菌 (10.2%) 其中鲍曼不动杆菌在痰标本中的分离率从 2005 年的 8.5%( 第 4 位 ) 逐年递增, 至 2009 年的 13.2%( 第 2 位 ), 到 2012 年的 26.1% ( 第 1 位 ) 尿液标本中分离率前 4 位的是大肠埃希菌 (47.3%) 粪肠球菌 (9.4%) 肺炎克雷伯菌 (9.2%) 奇异变形杆菌 (5.7%) 血液标本分离率前 4 位的是大肠埃希菌 (20.1%) 鲍曼不动杆菌 (13.1%) 肺炎克雷伯菌 (10.8%) 表皮葡萄球菌 (7.6%) 脑脊液标本分离率前 4 位的是表皮葡萄球菌 (31.6%) 溶血葡萄球菌 (10.5%) 人型葡萄球菌 (7.9%) 大肠埃希菌 (5.3%) 胸水标本分离率前 4 位的是表皮葡萄球菌 (17.1%) 溶血葡萄球菌 (12.3%) 铜绿假单胞菌 (11.4%) 鲍曼不动杆菌 (7.6%) 腹水标本中分离率前 4 位的是大肠埃希菌 (17.6%) 屎肠球菌 (16.8%) 粪肠球菌 (10.7%) 肺炎克雷伯菌 (7.8%) 胆汁标本中分离率前 4 位的是大肠埃希菌 (27.4%) 肺炎克雷伯菌 (11.8%) 粪肠球菌 (10.5%) 屎肠球菌 (8.9%) 葡萄球菌属 年共分离 株, 其中金葡菌 株 从 2005 年的 3.4% 上 表 年常见细菌分布 Table 1 Distribution of bacterial species in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University during Microorganism No. of strains % E. coli P. aeruginosa Acinetobacter spp Klebsiella spp Enterococcus spp S. aureus S. maltophilia Coagulase-negative Staphylococcus Other Haemophilus spp Enterobacter spp Proteus spp H. influenzae Other Pseudomonas spp Burkholderia spp S. pneumoniae Serratia spp Citrobacter spp ß-hemolytic Streptococcus Moraxella spp Morganella spp Salmonella spp Neisseria spp Aeromonas spp Providencia spp Corynebacterium spp Shigella spp Others* Total *Including Kocuria spp., Micrococcus spp., Aerococcus spp., Gemella spp., Aeromonas hydrophila, Bordetella spp., Leuconostoc spp., Pantoea spp, and Alcaligenes spp.. 升至 2009 年的 6.5%,2012 年达最高分离率 7.8% (313/4 011), 随后逐年下降 未发现对万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药株 药敏结果显示, 头 孢菌素类药物耐药率稳定下降, 见表 2 甲氧西 林耐药金葡菌 (MRSA) 分离率在 年高于 50% MRSA 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 耐药率下降明显, 从 33.6% 降至 19.7% 甲氧西林

82 182 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 年葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率 Table 2 Resistance rates of Staphylococcus to antimicrobial agents during (%) Antimicrobial agent MRSA (n=216) MSSA (n=100) MRSA (n=283) MSSA (n=148) MRSA (n=315) MSSA (n=250) Oxacillin Cefazolin Cefuroxime Clindamycin Erythromycin Gentamicin Levofloxacin Linezolid Moxifloxacin Penicillin Rifampicin Teicoplanin Trimethoprim-sulfamethoxazole Vancomycin 敏感金葡菌 (MSSA) 对庆大霉素耐药率从 15.4% 降至 3.1% 肺炎链球菌 年共检出 199 株肺炎链球菌, 主要来源于痰标本 (74%) 所有菌株对万古霉素 替考拉宁完全敏感 对红霉素 克林霉素耐药率达 50% 以上 检出青霉素耐药株 (PRSP)14.1%(29/199) 肠球菌属 株肠球菌属中粪肠球菌占 59.8%(966/1 616), 屎肠球菌占 35.6%(575/ 1 616), 其他肠球菌 4.6%(75/1 616) 对喹诺酮类药物敏感率逐年上升 2014 年出现利奈唑胺耐药粪肠球菌 1 株, 经确认 MIC 值为 8 mg/l 未发现万古霉素 替考拉宁耐药肠球菌 10 年来粪肠球菌对氨苄西林 环丙沙星 左氧氟沙星 红霉素 呋喃妥因 利福平的耐药率均显著低于屎肠球菌, 但对氯霉素的耐药率 (33.4%) 高于屎肠球菌 (13.9%), 见表 主要肠杆菌 10 年中分离率排前 4 位依次是大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 阴沟肠杆菌, 所占比例依次为 48.8% 26.3% 6.9% 6.3% 亚胺培南和美罗培南对肠杆菌科细菌有较强抗菌活性 肠杆菌科细菌对第三 第四代头孢菌素头孢他啶 头孢吡肟耐药率逐年降低, 其中 肠杆菌属对头孢吡肟耐药率从 25.4% 降至 16.1%, 克雷伯菌属对其耐药率从 32.1% 下降至 12.8%, 变形杆菌属从 14.0% 降至 1.3%, 沙雷菌属从 15.4% 降至 2.5% 含有酶抑制剂的头孢哌酮- 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦对肠杆菌属 克雷伯菌属 变形杆菌属和沙雷菌属均保持较强抗菌活性, 这些细菌对其耐药率维持在 22% 以下, 且哌拉西林 - 他唑巴坦的耐药率有逐年下降的趋势 对环丙沙星 左氧氟沙星耐药率也呈下降趋势, 见表 4 肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南耐药率基本呈下降趋势, 其中肠杆菌属对亚胺培南耐药率从 11.0% 降至 6.0%, 克雷伯菌属从 6.0% 降至 1.0%, 沙雷菌属从 7.7% 降至 0, 但变形杆菌属从 15.0% 上升至 39.2% 产 ESBL 大肠埃希菌 10 年检出率依次为 23.5% 24.6% 36.4% 38.3% 51.3% 38.4% 53.9% 55.7% 46.0% 54.9%,2007 年后上升幅度明显 产与非产 ESBL 株对喹诺酮类 氨基糖苷类的耐药率均下降 产 ESBL 大肠埃希菌对第四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率从 78.7% 降低至 34.0%, 但对第三代头孢菌素头孢他啶的耐药率从 33.0% 上升至 44.9% 产与非产 ESBL 株对碳青霉烯类的耐药率呈下降趋势, 其中非产 ESBL 株对亚胺培南耐药率略高于产 ESBL 株, 见表 5

83 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 年粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率 Table 3 Resistance rates of Enterococcus spp. to antimicrobial agents during (%) Antimicrobial agent E. faecalis E. faecium E. faecalis E. faecium E. faecalis E. faecium (n=312) (n=139) (n=287) (n=204) (n=367) (n=232) Ampicillin Nitrofurantoin Erythromycin Ciprofloxacin Rifampicin NA NA Linezolid Chloramphenicol NA NA Teicoplanin Vancomycin Levofloxacin 41.2 NA NA, not available or number of isolates is less than 5. 表 年肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率 Table 4 Resistance rates of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents during (%) Antimicrobial agent Enterobacter spp (n=201) Klebsiella spp (n=555) Proteus spp (n=207) Serratia spp (n=39) Enterobacter spp (n=251) Klebsiella spp (n=898) Proteus spp (n=220) Serratia spp (n=58) Enterobacter spp (n=299) Klebsiella spp (n=1 001) Proteus spp (n=220) Serratia spp (n=85) Amikacin Ampicillin Ampicillin-sulbactam Aztreonam Trimethoprimsulfamethoxazole Ciprofloxacin Meropenem Piperacillin NA Piperacillintazobactam Gentamicin Cefepime Cefuroxime Cefoperazonesulbactam Ceftriaxone Cefotaxime NA NA Ceftazidime Cefoxitin Cefazolin Imipenem Levofloxacin NA, not available or number of isolates is less than 5.

84 184 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 年产和非产 ESBL 大肠埃希菌耐药率比较 Table 5 Resistance rate of ESBLs() and ESBLs(-) Escherichia coli strains during (%) Antimicrobial agent ESBLs() (n=230) ESBLs(-) (n=129) ESBLs() (n=657) ESBLs(-) (n=502) ESBLs() (n=962) ESBLs(-) (n=726) Amikacin Ampicillin Ampicillin-sulbactam Aztreonam Trimethoprim-sulfamethoxazole Ciprofloxacin Meropenem Piperacillin-tazobactam Gentamicin Cefepime Cefotaxime Cefoperazone-sulbactam Ceftazidime Cefazolin Imipenem Levofloxacin 产 ESBL 肺炎克雷伯菌 10 年检出率依次为 22.1% 36.6% 27.2% 29.2% 38.0% 28.8% 31.3% 33.5% 28.6% 33.9%, 虽有一定波动, 但平均检出率为 30.9% 产与非产 ESBL 株对碳青 霉烯类 喹诺酮类 氨基糖苷类的耐药率均稳步 下降 头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率逐步上升, 见表 6 表 年产和非产 ESBL 的肺炎克雷伯菌耐药率比较 Table 6 Resistance rate of ESBLs() and ESBLs (-) Klebsiella strains during (%) Antimicrobial agent ESBLs() (n=141) ESBLs(-) (n=140) ESBLs() (n=331) ESBLs(-) (n=405) ESBLs() (n=316) ESBLs(-) (n=562) Amikacin Ampicillin Ampicillin-sulbactam Aztreonam Trimethoprim-sulfamethoxazole Ciprofloxacin Meropenem Piperacillin NA 33.3 Piperacillin-tazobactam Gentamicin Cefepime

85 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 6( 续 ) Table 6(continued) Antimicrobial agent ESBLs() (n=141) ESBLs(-) (n=140) ESBLs() (n=331) ESBLs(-) (n=405) ESBLs() (n=316) ESBLs(-) (n=562) Cefotaxime NA 5.9 Cefoperazone-sulbactam Ceftazidime Imipenem Levofloxacin NA, not available or number of isolates is less than 主要不发酵糖革兰阴性杆菌在 2009 年前, 亚胺培南和美罗培南对鲍曼不动杆菌保持良好抗菌活性, 细菌对其耐药率均在 12.4% 以下, 但从 2009 年开始耐药率不断攀升, 至 年上升为 69.1% 和 60.3%, 增幅明显, 且其他 β 内酰胺类药物耐药率均上升 对头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林耐药率从 44.4% 31.8% 52.0% 升至 69.3% 68.4% 78.9% 对头孢哌酮- 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦耐药率分别从 4.6% 和 39.6% 上升至 47.0% 和 65.0% 对米诺环素耐药率从 17.9% 上升至 33.8% 对替加环素 2012 年开始进行监测, 年的耐药率为 0 5.9% 和 4.8%,3 年耐药率为 4.9% 铜绿假单胞菌 10 年来对喹诺酮类, 氨基糖苷类, 第三 第四代头孢菌素类, 碳青霉烯类药物耐药性呈下降趋势 : 对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率从 31.5% 38.7% 下降至 13.8% 12.3%, 对阿米卡星和庆大霉素从 15.4% 30.8% 降至 7.4% 10.6%, 对头孢吡肟和头孢他啶从 27.8% 27.1% 降至 14.2% 16.2%, 对亚胺培南和美罗培南耐药率分别从 34.8% 和 26.5%, 下降至 26.1% 和 22.1%, 见表 7 表 年不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率 Table 7 Resistance rates of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents during (%) Antimicrobial agent A. baumannii P. aeruginosa Burkholderia cepacia S. maltophilia (n=367) (n=1 007) (n=86) (n=287) Amikacin Aztreonam Cefepime Cefoperazone-sulbactam Ceftazidime Ciprofloxacin Gentamicin Imipenem Levofloxacin Meropenem Piperacillin Piperacillin-tazobactam Polymyxin B NA NA Tigecycline* NA NA

86 186 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 7( 续 ) Table 7(continued) (%) Antimicrobial agent A. baumannii P. aeruginosa Burkholderia cepacia S. maltophilia (n=367) (n=1 007) (n=86) (n=287) Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline Antimicrobial agent A. baumannii P. aeruginosa Burkholderia cepacia S. maltophilia (n=826) (n=1 007) (n=67) (n=466) Amikacin Aztreonam Cefepime Cefoperazone-sulbactam Ceftazidime Ciprofloxacin Gentamicin Imipenem Levofloxacin Meropenem Piperacillin Piperacillin-tazobactam Polymyxin B NA 1.3 Tigecycline* NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline Antimicrobial agent A. baumannii P. aeruginosa Burkholderia cepacia S. maltophilia (n=1 473) (n=1 405) (n=72) (n=604) Amikacin Aztreonam Cefepime Cefoperazone-sulbactam Ceftazidime Ciprofloxacin Gentamicin Imipenem Levofloxacin Meropenem Piperacillin Piperacillin-tazobactam Polymyxin B NA 0.4 Tigecycline* 4.9 NA Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline NA, not available or number of isolates is less than 5. *Based on FDA 2013 breakpoints.

87 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 洋葱伯克霍尔德菌对 CLSI 推荐的头孢他啶 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和米诺环素均有较高敏感性, 耐药率均小于 20% 对头孢他啶耐药率从 10.1% 下降至 5.1%, 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率从 17.0% 下降至 4.6% 嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率呈下降趋势, 分别由 12.2% 和 15.1% 降至 8.8% 和 4.8% 对米诺环素耐药率有所上升, 从 0.9% 到 2.7% 3 讨论由于我院为以呼吸系统疾病为专长的医院, 呼吸科患者数量和痰标本数量都占有很大比例, 导致标本类型和菌种构成与其他医院不同 我院 10 年收集的菌种中呼吸道来源的分离菌占较大比重, 尤其痰标本, 在 年的分离率超过 53.7%, 分离菌前 3 位是铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 尿标本分离菌前 3 位是大肠埃希菌 粪肠球菌 肺炎克雷伯菌 血标本来源仅占 5.7%, 主要为大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌, 其中血来源的鲍曼不动杆菌从 2005 年 3.0%( 第 6 位 ) 增长至 2012 年 14.2%( 第 2 位 ), 且 年血来源的鲍曼不动杆菌 86% 来自 ICU, 不排除与 ICU 大量使用广谱抗菌药物 留置导尿管 和各种侵袭性操作导致的医院感染有关 [4-5] 药敏结果显示, 葡萄球菌属对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 庆大霉素和左氧氟沙星耐药率下降明显, 但依然高于近年 CHINET 细菌耐药性监测的数据 [3,6-7] MRSA 的检出率平均为 43.4%, 总体低于每年 CHINET 细菌耐药性监测的数据 [7] 粪肠球菌对氨苄西林和呋喃妥因的耐药率从 年的 28.9% 和 13.1%, 下降至 年的 1.2% 和 3.3%, 因此对粪肠球菌引起的尿路感染, 呋喃妥因和氨苄西林仍是有效药物 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺对肠球菌保持较强抗菌活性 检出利奈唑胺耐药粪肠球菌 1 株 未发现万古霉素耐药肠球菌 本次数据统计显示 2006 年肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南耐药率最高, 分别为 12.7% 和 4.8% 为避免因碳青霉烯类药物折点改变带来的差异, 我们采用 CLSI 各年判断标准对肠杆菌科细菌的亚胺培南和美罗培南进行分析 结果显示, 和 2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率分别为 5.0% 8.3% 和 5.6%, 其余各 年为 0.5%~2.4% 2011 年对美罗培南耐药率为 4.7%, 其余各年为 0.2%~2.6% 大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌产 ESBL 株对碳青霉烯类仍高度敏感 按 CLSI 各年标准修正后结果显示, 产 ESBL 大肠 埃希菌对美罗培南和亚胺培南耐药率为 0~5.6%, 非产 ESBL 大肠埃希菌对美罗培南和亚胺培南耐 药率为 0~4.5% 和 0~2.1% 产 ESBL 肺炎克雷 伯菌对美罗培南和亚胺培南耐药率为 0~6.7% 和 0~8.3%, 非产 ESBL 肺炎克雷伯菌对美罗培南和 亚胺培南耐药率为 0~2.6% 和 0~6.0% 产 ESBL 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢噻肟的耐药率比 头孢他啶分别高出 50%~60% 和 20%~40% 由此 耐药表型判断我院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生 的 ESBL 主要是 CTX-M 型酶 [8] 由于 CTX-M 型 酶主要水解头孢噻肟, 而不能水解头孢他啶, 导致 产酶株对头孢噻肟高度耐药而对头孢他啶敏感, 这 与国内监测趋势基本一致 [9] CTX-M-14 基因是通 过质粒介导, 并可同时携带其他耐药基因, 从而导 致对 β 内酰胺类耐药的同时也对其他药物产生耐 药 [10] 综观 10 年的产 ESBL 大肠埃希菌, 对喹诺 酮类的环丙沙星和左氧氟沙星耐药率均接近 80%, 明显高于非产 ESBL 株 产 ESBL 肺炎克雷伯菌 对环丙沙星耐药率也一直高达 70% 左右 共分离 CRE 410 株, 各年分离株数均少于 40 株, 分离高 峰在 年, 各分离 株, 高于 CHINET 细菌耐药性监测数据 5.7% 和 6.2% [7] 各 年分离率依次为 5.0% 5.7% 1.0% 3.2% 1.2% 2.3% 9.2% 7.4% 2.7% 3.3%, 其中前 4 位是 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 阴 沟肠杆菌 碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌 主要分布科室为普通内科 18.8%(19/101) ICU 12.9%(13/101) 泌尿外科 5.9%(6/101) 国内 报道指出临床分离的 CRE 主要耐药机制是产生 KPC-2 型碳青霉烯酶, 少数菌株为产 ESBL 和 ( 或 ) AmpC 酶合并外膜孔蛋白缺失等 [11] 虽然我院 CRE 分离率较全国检测水平低, 但仍需要引起重 视, 查明 CRE 的来源 传播途径和导致感染的危 险因素等, 采取有效的医院感染干预和控制措施, 预防并遏制耐药菌株的播散是当前重要任务 嗜麦芽窄食单胞菌对 CLSI 推荐的左氧氟沙 星 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑 米诺环素一直保持良 好抗菌活性, 可作为经验用药的选择 嗜麦芽窄 食单胞菌临床分离率有抬头趋势, 但值得注意的 是, 下呼吸道分离的嗜麦芽窄食单胞菌也可能为

88 188 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 定植菌, 而且常和其他医院感染细菌同时存在, 必须密切结合临床资料, 判断是否为嗜麦芽窄食 单胞菌感染 [12] 对铜绿假单胞抗菌活性最高的药物是阿米卡星, 其次是哌拉西林 - 他唑巴坦, 两者 10 年耐药率一直保持较低水平, 且逐渐下降至 10% 以下, 近年耐药率均低于全国水平 与全球性的耐药性监测结果一致 [13] 另外,10 年来铜绿假单胞菌对喹诺酮类 氨基糖苷类 头孢菌素类药物耐药性逐渐走低, 与我院重视抗生素的合理使用 采取限制超广谱抗生素的经验用药 轮换用药等策略, 减低了抗生素的选择压力有关 综观 10 年鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药性分析, 该菌对常用抗菌药物保持较高耐药率, 而且有逐年上升趋势 头孢哌酮 - 舒巴坦对该菌有较好抗菌活性, 但细菌对其耐药率也从 年 4.6% 上升至 年的 47.0%, 这可能与临床的大量使用有关 碳青霉烯类药物以往被认为是治疗该菌的首选药物, 但至 2014 年, 对亚胺培南和美罗培南的耐药率已超过 60% 这与全国监测数据相符 [4,7] 替加环素在 2012 年开始测定时完全敏感,2013 年出现 5.9% 菌株耐药 有文献报道, 肉汤稀释法 琼脂稀释法 E 试验法 自动化仪器法和纸片法对替加环素药敏结果存在差异 [14-16], 同时受培养基的类型 配制时间 检测方法等影响, 会造成结果判读的误差, 使替加环素的敏感率降低 广泛耐药鲍曼不动杆菌从 2009 年开始检出 1.1%, 至 2014 年检出率达到 14.1% 10 年共分离碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌 株, 主要分布科室为 ICU 51.2%(662/1 293) 呼吸内科 16.7% (216/1 293) 普通内科 4.4%(57/1 293) 碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌 尤其是广泛耐药株的感染流行已成全球关注的公共卫生问题, 对于由其引起的感染, 必须采取严格的控制措施, 并加强对其耐药性的监测, 控制耐药菌株在医院内暴发和传播 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing [S]. Twenty Fourth Informational Supplement,2014,M100-S24. [2] US FDA,Tygacil (tigecycline)iv injection label [Z/OL]. ( )[ ]. http :// drugsatfda_docs/label/2013/021821s026s031lbl.pdf. [3] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等.2013 中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [4] 何发明, 范晶, 余泽波, 等. ICU 中痰标本来源的鲍曼不动杆菌的临床意义分析 [J]. 中国抗生素杂志,2012,37(5): [5] 张辉, 张小江, 徐英春, 等 年中国 CHINET 不动杆菌属细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(5): [6] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(5): [7] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(5): [8] LIU W,CHEN L,LI H,et al. Novel CTX-M β-lactamase genotype distribution and spread into multiple species of Enterobactefiaceae in Changsha,Southern China[J]. Antimicrob Chemother,2009,63 : [9] 卓超, 苏丹虹, 李红, 等. 广州地区产 CTX-M 型超广谱 β 内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的研究 [J]. 中华检验医学杂志,2009,32(10): [10] 王辉, 赵春江, 王占伟, 等.2010 年 CMSS 对革兰阴性杆菌耐药性监测报告 [J]. 中华检验医学杂志,2011,34(10): [11] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等. CHINET 监测 2010 年碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌的分布特点和药物敏感性 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(1):1-7. [12] 卓超, 李小青. 重症监护病房下呼吸道感染或定植嗜麦芽窄食单胞菌患者 48 例分析 [J]. 中华烧伤杂志,2006,22(2): [13] XIAO M,WAMG Y,YANG QW,et a1.antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa in China :a review of two multicentre surveillance programmes,and application of revised CLSI susceptibility breakpoints[j].int J Antimicrob Agents,2012,40(5): [14] ZARKOTOU O,POURNARAS S,ALTOUVAS G,et al. Comparative evaluation of tigecycline testing methods for expanded-spectrum cephalosporin and carbapenem-resistant gram negative pathogens[j]. J Clin Microbiol,2012,50 : [15] HUANG TD,BERHIN C,BOGAERTS P,et al. In vitro susceptibility of multidrug-resistant Enterobacteriaceae clinical isolates to tiyecycline[j]. J Antimicrob Chemother,2012,67 (11): [16] 张冀霞, 赵春江, 刘文云, 等. 替加环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌体外抗菌活性检测的影响因素和方法学评估 [J]. 中华检验医学杂志,2013,36(7): 收稿日期 : 修回日期 :

89 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 万古霉素联合穿心莲内酯对金黄色葡萄球菌生物膜的作用 祝司霞, 程君, 杜小丽 摘要 : 目的观察万古霉素和穿心莲内酯联用对金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 生物膜形成的影响 方法体外构建金葡菌生物膜模型 ;XTT 减低法评价万古霉素和穿心莲内酯联用对金葡菌生物膜初始黏附能力的影响 ; 镜下观察药物对金葡菌生物膜的形态学影响 结果 mg/l 的穿心莲内酯和各个浓度 (2 MIC 1 MIC 1/2 MIC 1/4 MIC 1/8 MIC) 的万古霉素对金葡菌生物膜的早期黏附有抑制作用 ;1 MIC 万古霉素和穿心莲内酯联合的抑制作用比单用万古霉素强 ; 250 mg/l 的穿心莲内酯和 1 MIC 万古霉素联用使细菌生物膜形态结构被显著破坏 结论一定浓度的穿心莲内酯和万古霉素对金葡菌生物膜的形成和黏附均有抑制作用, 且二者恰当联用可能具有协同作用 关键词 : 万古霉素 ; 穿心莲内酯 ; 金黄色葡萄球菌 ; 生物膜中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Effects of vancomycin in combination with andrographolide on the biofilm formation of Staphylococcus aureus ZHU Sixia, CHENG Jun, DU Xiaoli. (Department of Morphology, Medical College of Panzhihua University, Panzhihua Sichuan , China) Abstract: Objective To observe the effects of vancomycin in combination with andrographolide on the biofilm formation of Staphylococcus aureus. Methods The in vitro model of Staphylococcus aureus biofilms was constructed. XTT reduction assay was used to evaluate the effects of vancomycin in combination with andrographolide on initial adhesion capability of Staphylococcus aureus biofilm. Microscope was used to observe the morphology of the biofilm after treatment. Results Andrographolide inhibited the early adhesion of Staphylococcus aureus at 1 000, 500 and 250 mg/l when combined with different concentrations of vancomycin (2 MIC, 1 MIC, 1/2 MIC, 1/4 MIC, and 1/8 MIC). The concentration of 1 MIC vancomycin in combination with andrographolide inhibited adhesion significantly stronger than vancomycin alone. Andrographolide 250 mg/l plus 1 MIC vancomycin significantly destroyed the morphology and structure of the biofilms. Conclusions Andrographolide plus vancomycin at certain concentration can inhibit the biofilm formation and adhesion of Staphylococcus aureus. Their appropriate combination is likely to have a synergistic effect. Key words: vancomycin; andrographolide; Staphylococcus aureus; biofilm 据美国国立卫生研究院 (NIH) 统计, 超过 80% 细菌性疾病与细菌生物膜有关 [1] 细菌生物 基金项目 : 攀枝花学院大学生创新创业训练计划项目 (2014cxsy089) 作者单位 : 四川省攀枝花学院医学院形态学教研室, 四川攀枝花 作者简介 : 祝司霞 (1973 ), 女, 硕士, 讲师, 主要从事医学微生物学教学与科研 通信作者 : 祝司霞, pzhu001@126.com 膜是细菌附着在有生命或无生命物质表面后, 由细菌及其所分泌的胞外多聚物 ( 主要是胞外多糖 ) 共同组成的膜状细菌群体, 是细菌为了适应周围环境而形成的一种保护性生存方式 自然界中绝大部分细菌以生物膜的方式存在, 细菌生物膜最显著的特征是具有很强的黏附能力和抗药性, 其对抗菌药物的耐药性可以增加到浮游菌的 倍 [2], 而且生物膜中的细菌可逃避宿主的免疫攻击,

90 190 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 致使其能在宿主体内长期存在, 使感染迁延不愈 目前国内外抗生物膜治疗主要侧重于不断研发新的抗菌药物, 但应用于临床的抗生素和化学合成药物具有一定的毒性作用, 具生物膜细菌对这些常规药物容易产生耐药性, 耐药菌株有不断增加的趋势 有研究表明中药和抗生素联合应用有减量增效的优势 [3] 本研究通过在体外建立金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 生物膜模型, 观察中药穿心莲内酯和万古霉素对金葡菌生物膜的作用, 从而为中药和西药联合应用治疗金葡菌感染提供依据 1 材料与方法 1.1 实验材料 菌株攀枝花学院附属医院和中心医院检验科于 2014 年 6 9 月分离得到的 40 株金葡菌临床菌株, 用刚果红平皿法筛选出生物膜阳性菌株 对照菌株为金葡菌 ATCC25923, 购自中国药品生物制品检定所 培养基血琼脂平皿 ( 青岛日水生物技术有限公司, 产品编号 : ); 胰蛋白胨大豆肉汤 (TSB)( 青岛日水生物技术有限公司, 批号 : ); 刚果红平皿 ( 刚果红 0.8 g/l, 脑心浸液干粉 37 g/l, 葡萄糖 5 g/l, 琼脂 20 g/l, 氯化钠 40 g/l 用双蒸水配制) 药物及试剂盐酸万古霉素标准品 ( 上海励瑞生物科技有限公司, 货号 :0990); 穿心莲内酯标准品 ( 中国食品药品检定研究院, );XTT( 合肥博美生物科技有限责任公司, 批号 : ); 维生素 K3(VK3, 合肥博美生物科技有限责任公司 ); 刚果红 ( 合肥博美生物科技有限责任公司 ); 脑心浸出液肉汤 (BHI)( 广东环凯微生物科技有限公司, 批号 : ); 磷酸盐缓冲液 (PBS)( 氯化钠 8 g, 氯化钾 0.2 g, 磷酸氢二钠 1.44 g, 磷酸二氢钾 0.24 g, 调 ph 7.2, 定容 1 L, 高压蒸汽灭菌, 室温保存 ); 林格液 ( 氯化钠 9 g, 氯化钾 0.12 g, 氯化钙 0.24 g, 蒸馏水 ml ), 所用试剂均为国产分析纯 仪器与材料 GH4500 型隔水式培养箱 ( 天津市泰斯特仪器有限公司 );DG5031 型酶联免疫检测仪 ( 华东电子集团医疗装备有限责任公司 ); YJ-875 型医用净化工作台 ( 苏州净化设备公司 ); 手提式高压蒸汽灭菌器 ( 上海三申医疗器械有限公司, );101-2AB 型电热鼓风干烤箱 ( 天津市泰斯特仪器有限公司 );96 孔细胞培养 板 ( 合肥博美生物科技有限责任公司, 产品编号 : HC044); 盖玻片 ( 江苏世泰实验器材有限公司 ) 1.2 实验方法 筛选实验菌株参照文献 [4], 将从临床获得的 40 株金葡菌, 接种在血平皿上, 分离单个菌落, 再将单个菌落接种于刚果红平皿 37 培养 24 h 后, 再在温室放置 72 h 菌落变为黑色并出现结晶为生物膜阳性株, 不产生生物膜的菌落仍然为红色 万古霉素对金葡菌的 MIC 测定参照文献 [3-4], 将实验菌株接种于 TSB 中, 于 37 培养 8 h, 菌液用 TSB 稀释成 D 650nm 值为 0.1 的菌悬液 培养基中加入药物万古霉素, 用 TSB 连续稀释, 使培养液中的药物浓度依次为 mg/l 每管加入 D 650 nm 值为 0.1 的菌悬液 200 μl 空白对照管( 只加 TSB, 不加细菌和药物 ) 阴性对照管( 只加 TSB 菌液, 不加药物 ), 37 培养 24 h, 观察各个试管是否出现浑浊, 并与空白和阴性对照比较, 以未出现浑浊管的最低药物浓度作为万古霉素的 MIC 金葡菌生长量测定根据周薇等 [5] 王业梅 等 [6] 的方法并略作改进, 将实验菌株接种于 TSB 中, 于 37 增菌培养 18 h, 菌液用 TSB 稀释成 D 650nm 值为 0.1 的菌悬液, 每孔取 100 μl 接种于 96 孔板中,37 培养 h( 每个时间设 12 个复孔 ), 分别测定其 D 650nm 值, 弃去培养基与悬浮菌, 蒸馏水清洗 3 次,56 干燥 1 h,1% 结晶紫染色 15 min, 蒸馏水清洗 3 次, 分别测定其 D 650 nm 值 穿心莲内酯和万古霉素对金葡菌黏附抑制试验参照文献 [7], 取 D 650 nm 值为 0.1 的 TSB 菌液 ( 接种环挑 3~5 个菌落, 接种于 4~5 ml 的 TSB 中,35 孵育 4 h, 增菌后的菌液用 TSB 校正浓度, 使其 D 650 nm 值为 0.1,100 μl 接种入 96 孔板中于 37 分别培养 h, 弃去悬浮菌, PBS 清洗 3 次, 加入用 TSB 为稀释液对倍稀释配制的穿心莲内酯 ( mg/l) 和万古霉素 (2 MIC 1 MIC 1/2 MIC 1/4 MIC 1/8 MIC) 溶液各 100 μl( 每个浓度设 8 个复孔 ); 另设 5 组万古霉素联合穿心莲内酯 (125 mg/l 穿心莲加入 2 MIC 万古霉素,250 mg/l 穿心莲加入 2 MIC 万古霉素,125 mg/l 穿心莲加入 1 MIC 万古霉素,250 mg/l 穿心莲加入 1 MIC 万古霉素,500 mg/l 穿心莲加入 1 MIC 万古霉素 ) 空

91 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 白对照孔 ( 只加 TSB, 不加细菌和药物 ) 阴性对照孔 ( 只加 TSB 菌液, 不加药物 ) 各 100 μl( 每个浓度设 8 个复孔 ) 再于 37 培养 24 h, 加入 XTT 溶液 ( 林格液稀释为 0.5 mg/l,0.22 μm 孔径的滤膜过滤除菌, 临用前加入 VK3)100 μl, 37 避光培养 2 h, 分别测定各孔 D 650 nm 值 观察穿心莲内酯和万古霉素对金葡菌生物膜形态结构的影响参照文献 [8] 将灭菌的盖玻片浸在 D 650 nm 值为 0.1 的 TSB 菌液中, 培养 3 d( 每天换 1 次菌液 ), 使之形成生物膜模型, 再分别加 250 mg/l 的穿心莲内酯 1 MIC 的万古霉素 250 mg/l 的穿心莲内酯加入 1 MIC 的万古霉素 ( 每天换 1 次药液 ), 作用 3 d, 另设阴性对照 ( 只加 TSB 菌液, 不加药物 ) 用镀银染色法 ( 用灭菌生理盐水多次充分漂洗经上述处理的盖玻片, 去掉浮游菌, 在 2.5% 戊二醛 PBS 溶液中固定 1 h, 蒸馏水清洗 1 min, 饱和氯化钙溶液结合 15 min, 蒸馏水清洗 1 min,5% 硝酸银溶液反应 15 min,1% 对苯二酚溶液显色 2 min, 蒸馏水清洗 1 min,5% 硫代硫酸钠溶液固定 2 min, 蒸馏水清洗 1 min ) 显微镜 (1 000 倍 ) 观察各模型形态的变化, 根据其形态结构的变化判断药物的作用效果 统计学处理实验数据应用 SPSS 19.0 软件处理, 对相关数据进行统计分析 采用 t 检验组间比较, 数据以 x ± s 表示,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 金葡菌生长量测定经过筛选, 在 40 株临床分离株中, 有 12 株为生物膜阳性菌株, 余为阴性, 选择 1 株生物膜强阳性菌株做实验 ( 结晶紫法测膜生长量 ), 该菌株对万古霉素的 MIC 值为 2 mg/l 培养基中金葡菌的生长量随着时间的增长呈上升趋势, 而黏附到 96 孔板上金葡菌的数量基本没有太大变化 结果见图 金葡菌黏附抑制试验与阴性对照孔相比, 穿心莲内酯在浓度 125 mg/l 和 62.5 mg/l 时作用 h 对金葡菌黏附均无抑制作用 (P>0.05), 而其他浓度的穿心莲内酯在 h 对金葡菌的黏附均有抑制作用 (P <0.05) 与阴性对照孔相比,2 1 1/2 1/4 和 1/8 MIC 的万古霉素在 h 内对金葡菌黏附均有明显抑制作用 (P<0.001) 但 1/8 MIC 图 1 金葡菌及其生物膜生长量曲线图 (n =12,x ± s) Figure 1 Growth curves of S. aureus and the corresponding biofilm formation (n = 12,mean ± SD) 万古霉素对金葡菌黏附能力的影响几乎和 1 MIC 效果一致, 使用 2 MIC 时才出现更强的抑制效果 ; 穿心莲内酯和万古霉素联合用药时, 每个浓度组合都对金葡菌黏附有抑制作用 (P<0.001), 但 1 MIC 万古霉素和穿心莲内酯联合用药抑制作用比单独用药加强,2 MIC 万古霉素和穿心莲内酯联合用药的效果却远低于单用万古霉素, 见图 2,3,4 图 2 不同浓度的穿心莲内酯对金葡菌黏附能力的影响 (n =8,x ± s) Figure 2 Effect of andrographolide at different concentrations on the adhesion ability of S. aureus cells (n=8,mean ± SD) 图 3 不同浓度的万古霉素对金葡菌黏附能力的影响 (n =8,x ± s) Figure 3 Effect of vancomycin at different concentrations on the adhesion ability of S. aureus cells (n =8,mean ± SD) 2.3 药物对金葡菌生物膜形态结构的影响 镜下观察, 金葡菌在 TSB 培养 3 d 时形成密 集的生物膜 与对照组相比,250 mg/l 的穿心莲

92 192 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 系统感染 感染性心内膜炎 龋齿 牙周炎等 另外 新型生物材料的应用日益增多 如人工关节 人工瓣膜等 一旦被细菌生物膜污染 它们被植 入体内就会导致感染和移植的失败 给人类健康 带来了严重的危害 因此细菌生物膜已成为全球 关注的重大难题 如何防治细菌生物膜成为目前 备受关注的研究领域 图4 不同浓度的穿心莲内酯和万古霉素联用对金葡菌黏 附能力的影响 n =8 x ± s Figure 4 Effect of vancomycin in combination with andrographolide at different concentrations on the adhesion ability of S. aureus cells n=8 mean ± SD 金葡菌是以生物膜形式感染的常见病原菌之 一 有报道 近年来内置物金葡菌感染生物膜形 成发生率显著增加 93.5% 创伤慢性难愈合创面检 出金葡菌生物膜感染 [9] 侵入机体的金葡菌可以 黏附于宿主细胞形成生物膜 由于其中的绝大多 内酯作用 3 d 后 密集的生物膜被破坏 1 MIC 万 数细菌处于静止或休眠状态 药物不易渗入 导 古霉素作用 3 d 后 对生物膜的形成有显著抑制作 致感染菌难以清除 所以寻找有效的抗金葡菌生 用 250 mg/l 的穿心莲内酯和 1 MIC 万古霉素联 物膜的药物迫在眉睫 用 3 d 后 生物膜的破坏更加明显 见图 5 说明 目前国内外对抗细菌生物膜的抗生素大多具 穿心莲内酯和万古霉素使金葡菌生物膜形态结构发 有一定的毒性作用 且耐药菌株不断增加 而我 生明显变化 对金葡菌生物膜的形成有抑制作用 国有丰富的中药资源 某些中药具有抗菌消炎的 功效 且毒性作用小 较少出现耐药性 但杀菌 作用弱 起效慢 已有实验证实 通过中西药联 用可以发挥药物减量增效的作用 可以更好地控 制生物膜菌引起的相关感染 [10] 穿心莲内酯是从中药穿心莲中提取出来的一 A B 种主要有效成分 具有清热解毒 抗菌消炎 免 疫调节 抗肿瘤等多种功效 临床上被用于治疗 上呼吸道感染 急慢性支气管炎 肺炎 细菌性 痢疾 脑膜炎 尿路感染 中耳炎 牙周炎 感 冒发热等疾病 研究表明 穿心莲内酯对金葡菌 无直接杀菌作用 但对其生物膜具有良好的抑制 作用 且与其他抗生素联用有协同杀菌作用 [11-12] C D A, S. aureus cultured in TSB media for 3 days control B, S. aureus treated with 250 mg/l andrographolide for 3 days C, S. aureus treated with 1 MIC vancomycin for 3 days D, S. aureus treated with 250 mg/l andrographolide in combination with 1 MIC vancomycin for 3 days. 图 5 镀银染色观察金葡菌在不同条件下的生长状况 Figure 5 Growth of S. aureus strain under different conditions observed after silver staining 讨论 万古霉素具有强大的对抗金葡菌作用 所以本实 验采用穿心莲内酯和万古霉素联合用药的方式来 对抗细菌生物膜 结果显示 在黏附方面 穿心莲内酯除了 125 mg/l 和 62.5 mg/l 浓度外 其他浓度在 h 对 金 葡 菌 的 黏 附 均 有 抑 制 作 用 研 究 发 现 1 MIC 万古霉素和穿心莲内酯联合用药抑制作用比 单独用万古霉素加强 但 2 MIC 万古霉素和穿心 莲内酯联合用药的效果却远没有单用万古霉素好 所以穿心莲内酯和万古霉素联合用药是否具有协 同抑制黏附作用还有待于进一步研究 在形态结 与浮游细菌相比 有生物膜的细菌具有极强 构方面 250 mg/l 的穿心莲内酯对生物膜有破坏 的耐药性和抵抗机体免疫系统的作用 常引起许 作用 1 MIC 万古霉素对生物膜的形成有显著抑制 多慢性和难治性感染性疾病如慢性呼吸道 泌尿 作用 250 mg/l 的穿心莲内酯和 1 MIC 万古霉素

93 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 联用对生物膜的破坏更加明显 虽然本实验初步证明了万古霉素和穿心莲内酯有抑制细菌生物膜的作用, 但仍需要进一步研究论证, 比如可以进行体内生物膜试验, 从基因和分子水平揭示药物的作用机制等 此外, 为制定出更有效的防治感染性疾病的策略, 建议针对慢性难治性病例, 要进行生物膜检测, 以确定是否有生物膜的相关感染, 从而评估病情和确定最佳治疗方案, 但目前尚缺乏有效检测手段 ; 如何制定抗生物膜的有效标准也是亟待解决的医学问题 参考文献 : [1] 侯文博, 孙旭光. 细菌生物膜及其在眼部疾病中的研究进展 [J]. 中华眼科杂志,2013,49(10): [2] 逄爱慧, 李明, 杜田丰, 等. 根管冲洗液对多物种细菌生物膜的影响 [J]. 华中科技大学学报 ( 医学版 ),2014,43(4): [3] 管妍, 刘丽, 李春, 等. 亚抑菌浓度的穿心莲内酯及与红霉素联用影响表皮葡萄球菌生物膜形成的初步研究 [J]. 中国微生态学杂志,2013,25(7): [4] 杜仲业. 黄芪苷 黄芩素对金黄色葡萄球菌生物膜抑制作用 的体外研究 [D]. 广西 : 广西医科大学内科呼吸病学,2012. [5] 周薇, 沈犁, 张燕, 等. 穿心莲内酯抗金黄色葡萄球菌生物膜作用及其与庆大霉素的协同作用 [J]. 第三军医大学学报, 2014,36(16): [6] 王业梅, 程惠娟, 朱小明. 麻杏石甘汤对铜绿假单胞菌生物被膜的影响 [J]. 时珍国医国药,2012,23(12): [7] 俞丽华, 陆克乔, 施高翔, 等. 龙胆泻肝汤不同提取部位对白念珠菌生物膜的抑制作用研究 [J]. 中国中药杂志,2014,39 (7): [8] 汪海波, 张海翔, 程惠娟, 等. 鱼腥草素钠与红霉素抗铜绿假单胞菌生物被膜的协同作用 [J]. 中国微生态学杂志,2014, 26(8): [9] 黄强, 费军, 余洪俊, 等. 万古霉素对金黄色葡萄球菌生物膜黏附能力的影响 [J]. 创伤外科杂志,2011,13(6): [10] NOVY P,URBAN J,LEUNER O,et al. In vitro synergistic effects of baicalin with oxytetracycline and tetracycline against Staphylococcus aureus[j]. J Antimicrob Chemother,2011, 66 (6): [11] 马长沙, 段成军, 马静洁. 穿心莲内酯及其衍生物药理活性研究 [J]. 吉林中医药,2014,34(1): [12] 严园园, 施高翔, 邵菁, 等. 穿心莲内酯及其衍生物抗感染研究近 10 年进展 [J]. 中国中药杂志,2013,38(22): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 加拿大报道来自印度旅行者发热病例 1 例 Case vignette: fever in a visitor from India (with a side trip to Massachusetts) 77 岁印度赴加拿大旅游者, 抵达前 2 d 开始发热, 后因发热 16 d 就医 体温最高 39.2, 贫血, 血小板减少 (81 000/μL), 转氨酶轻度升高 6% 红细胞中有环状体, 疟疾快速诊断试验呈阴性 安大略湖公共卫生实验室重复血涂片检查, 发现 6.9% 十字花型环状体滋养体, 而疟疾快速诊断试验仍阴性, 但通用疟原虫 PCR 检测阳性, 提示血寄生虫含量 <0.1% ; 而特异性疟原虫 PCR 检测为阴性 微小巴贝西虫 (Babesiamicroti)PCR 检测阳性 给予阿托伐醌联合克林霉素治疗后该患者痊愈, 由于莱姆病血清学试验阳性, 他还接受了 3 周的多西环素治疗 追问病史, 患者在抵达加拿大前曾在美国马萨诸塞州的森林中生活 6 周, 且身上发现蜱虫 进一步证据证明, 通用疟原虫 PCR 检测假阳性是由于采用的引物针对疟原虫与巴贝西虫高度同源 最近斯坦福的一家临床实验室改进的疟原虫 PCR 检测方法可避免假阳性问题 此外, 如果特异性引物检测阴性, 应对通用疟原虫 PCR 检测的扩增产物进行测序 In the literature. Case vignette:fever in a visitor from India (with a side trip to Massachusetts). Clin Infect Dis, 2015:61(15 September). 郝敏摘译秦晓华审校 收稿日期 :

94 194 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 论著 碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌耐药机制研究 林伯熹 1,2, 李彬 1, 刘秀琴 1, 徐小红 1, 曹颖平 1,2 摘要 : 目的研究碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌的耐药机制 方法收集福建医科大学附属协和医院 2011 年 8 月 年 8 月的碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌, 采用琼脂稀释法进行药敏试验 ; 改良 Hodge 试验筛查菌株是否产碳青霉烯酶 ; 利用 PCR 扩增碳青霉烯酶基因 (KPC IMP VIM NDM) 及其他 β 内酰胺酶基因 (SHV TEM CTX-M-1 组 CTX-M-2 组 CTX-M-9 组 ); 利用肠杆菌基因重复一致序列分析 (ERIC-PCR) 进行菌株同源性分析 ; 通过接合试验验证碳青霉烯酶基因是否能水平转移 结果共收集 29 株阴沟肠杆菌, 药敏结果显示对检测抗菌药物耐药率 >90 % 的有 3 种, 分别为头孢他啶 (93.1 %) 头孢西丁(100 %) 和氨曲南 (93.1 %); 多黏菌素 B 耐药率最低为 3.4 % 改良 Hodge 试验阳性率为 79.3 % (23/29) 29 株实验菌共检出 23 株含有 β 内酰胺酶基因, 其中 IMP 基因阳性 17 株 KPC 基因阳性 1 株 29 株阴沟肠杆菌可分为 23 个不同的型别, 其中 1 株未能分型 接合试验成功率 48.3 %(14/29) 结论该院碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌携带碳青霉烯酶基因, 以 IMP 基因较常见 关键词 : 阴沟肠杆菌 ; 碳青霉烯酶 ; 金属酶 IMP ; 耐药机制中图分类号 :R378.2 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Study on the resistance mechanisms of carbapenem-resistant Enterobacter cloacae LIN Boxi, LI Bin, LIU Xiuqin, XU Xiaohong, CAO Yingping. (Department of Laboratory Medicine, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou , China) Abstract: Objective To investigate the antibiotic resistance mechanisms of carbapenem-resistant Enterobacter cloacae. Methods The modified Hodge test was used for detection of carbapenemase production. The minimum inhibitory concentrations (MICs) were determined using agar dilution method. Carbapenem-resistant genes (KPC, IMP, VIM, NDM) and other β-lactamase genes (SHV, TEM, CTX-M-1 group, CTX-M-2 group and CTX-M-9 group) were analyzed by PCR and sequencing. Enterobacterial repetitive intergenic consensus-polymerase chain reaction (ERIC-PCR) was used to evaluate the genetic similarity between the isolates. A conjugation experiment was performed using broth mating technique. Results A total of 29 isolates were included in this study. Antimicrobial susceptibility testing showed that more than 90% of the strains were resistant to ceftazidime, cefoxitin and aztreonam. The modified Hodge test was positive for 79.3% (23/29) of the isolates. PCR demonstrated a high prevalence (62.1%, 18/29) of carbapenemases in Enterobacter cloacae. IMP-4, IMP-8, and KPC-2 were identified in 11 (37.9%), 6 (20.7%), 1 (3.4%) isolates, respectively. Overall, 28 of the 29 isolates belonged to 23 different types. The remaining one strain was nontypeable. Conjugation experiment was successful for 48.3% (14/29) of the isolates. 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ); 福建省 Conclusions IMPs are the dominant genotypes in the 高校杰青项目 (JA13134); 福建省卫计委中青年骨干 carbapenem-resistant Enterobacter cloacae in our hospital. 人才培养项目 (2015-ZQN-ZD-15) Key words: Enterobacter cloacae; carbapenemase; IMP 作者单位 :1. 福建医科大学附属协和医院检验科, 福州 ; metallo-beta-lactamase; mechanism of antibiotic resistance 2. 福建医科大学协和临床医学院 作者简介 : 林伯熹 (1989 ), 男, 硕士研究生, 主要从事细菌 耐药机制研究 通信作者 : 曹颖平, caoyingping@aliyun.com 阴沟肠杆菌是临床上重要的感染病原体, 常对多种抗菌药物耐药, 引起难治性感染 [1] 其耐

95 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 药机制主要由产生 β 内酰胺酶引起, 如产 ESBL 和 AmpC 新一代的碳青霉烯类抗生素凭借其良好的抗菌活性, 对产 ESBL 和 AmpC 的革兰阴性杆菌有很强的治疗效果 随着碳青霉烯类药物的广泛应用, 新型的耐药菌开始出现 2003 年 JEONG 等 [2] 报道了产 VIM-2 型金属酶的阴沟肠 杆菌, 使碳青霉烯类耐药的阴沟肠杆菌开始受到广泛的关注 之后, 很多文献报道了携带碳青霉烯酶基因 ( 如 IMP KPC VIM NDM) 的阴沟肠杆菌 [3-5], 且此类细菌往往同时携带有其他 β 内酰胺酶基因, 这使得临床出现越来越多的多重耐药菌 本实验对碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌进行耐药机制的研究, 旨在为临床治疗该菌感染提供依据 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集 2011 年 8 月 年 8 月福建医科大学附属协和医院临床分离出对亚胺培南和厄他培南 2 种药物出现任一种耐药的阴沟肠杆菌 29 株, 剔除同一患者同一部位的重复菌株 细菌培养标本包括痰 脓液 尿液 胆汁等 菌株均用法国生物梅里埃公司的全自动微生物分析系统 VITEK-2 Compact 进行鉴定 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 仪器与试剂 MH 琼脂 伊红亚甲蓝琼脂 亚胺培南 厄他培南纸片 10 μg 均购自杭州天和微生物试剂有限公司,dNTP Mix(10 mmol/l) TaqDNA 聚合酶 (5 U/μg) Loading Buffer(6 ) 均购自 TaKaRa 宝生物工程大连有限公司, 基因扩增引物 琼脂糖 Maker(100~1 500 bp) 均购自上海生工生物工程技术服务有限公司,PCR 扩增仪和凝胶成像分析系统为美国 BIO-RAD 公司产品 1.2 方法 药敏试验采用琼脂稀释法进行药敏试验 药敏试验所用抗菌药物分别购于杭州默沙东制药有限公司 中国药品生物制品检定研究所 惠氏制药有限公司 制备 0.5 麦氏浊度的菌悬液, 然后 1 10 稀释, 使用移液枪吸取制备好的菌液 ( 约 1~2 μl) 接种于琼脂平皿表面, 每点菌量约为 10 4 CFU/ 点, 形成直径大约为 5 ~ 8 mm 的菌斑, 待菌液被琼脂吸收后置 35 温箱孵育 16 ~ 20 h, 将平皿置于暗色 无反光物体表面上判断试验终点, 获取药物的 MIC 值, 判断标准参 照 CLSI 2011 年版 [6] 改良 Hodge 试验用此法进行碳青霉烯酶表型筛查 配制 0.5 麦氏浊度的大肠埃希菌 ATCC25922 的菌悬液, 然后将其稀释 10 倍后均匀涂布在 MH 平皿上, 室温放置待菌液吸收后, 于平皿中间贴厄他培南 (10 µg) 纸片, 而后用接种环挑取 3~5 个过夜生长的实验菌株以厄他培南纸片为起点, 沿离心方向划线长度 20~25 mm, 置 35 温箱孵育 16~20 h ; 如果受试菌株与大肠埃希菌 ATCC25922 抑菌圈交汇处, 大肠埃希菌生长 增强, 即为产碳青霉烯酶 [6] β 内酰胺酶基因的检测采用 PCR 法扩增常见的 β 内酰胺酶基因, 包括 TEM SHV CTX- M-1 组 CTX-M-2 组 CTX-M-9 组以及 KPC IMP VIM NDM 煮沸法制备 PCR 模板, 引物序列见表 1 反应体系为: 总体积 50 μl, 引物 (20 μmol/l) 各 1 μl,dntp Mixture( 各 2.5 mmol/l) 0.4 μl,pcr Buffer (Mg 2 Free)5 μl,taq DNA 聚合酶 (5 U/μL)0.25 μl,mgcl 2 (25 mmol/l) 3 μl, 无菌水 μl, 模板 DNA 1 μl 热循环参数 :94 预变性 3 min, 然后 94 变性 30 s, 55 退火 30 s,72 延伸 30 s, 共 30 个循环, 最后 72 延伸 10 min PCR 扩增产物经 2 % 琼脂糖凝胶电泳后观察结果, 选取与目的片段大小一致的 PCR 阳性产物送上海生工生物工程技术服务有限公司测序, 根据所测序列与 GenBank 中 BLAST 程序中的序列比对, 确定所测细菌耐药基因的基因型 接合试验本实验利用 LB 液相接合方法, 受体菌为大肠埃希菌 J53 Azr( 对叠氮钠耐药 ) 挑取供体菌和受体菌单个菌落分别接种于 2 ml LB 肉汤中,35 摇床 180 r/min 孵育 4 h 取 0.5 ml 的供体菌和受体菌菌液混合于另一管 4 ml LB 肉汤中, 温箱中 35 温箱静置孵育 18 h 取 0.1 ml 的混合菌液涂布于含 100 mg/l 的叠氮钠和 1 mg/l 头孢噻肟的 MH 琼脂平皿上, 同时将受体菌和供体菌株等量涂布于筛选平皿上做对照,35 温箱孵育过夜 挑取单个克隆, 制备 DNA 模板用 PCR 进行阳性接合子的验证 菌株同源性分析利用肠杆菌基因重复一致序列分析 (ERIC-PCR) 对受试菌进行同源性分析 采用煮沸法提取细菌总 DNA 作为模板, 引物序列为 ERIC-F:5'-ATGTAAGCTCCTGGGGATTCAC-3', ERIC-R :5'-AAGTAAGTGACTGGGGTGAGCG-3'

96 196 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 1 所用 PCR 引物序列 Table 1 The primers and corresponding sequence used in PCR Gene Primer sequence (5' 3') Product /bp Reference NDM-1 IMP VIM KPC TEM SHV CTX-M-1 group CTX-M-2 group CTX-M-9 group F: CTCGCACCGAATGTCTGGC R: CATTGGCGGCGAAAGTCA F: CTACCGCAGCAGAGTCTTTG R: AACCAGTTTTGCCTTACCAT F: AGTGGTGAGTATCCGACAG R: ATGAAAGTGCGTGGAGAC F: ATGTCACTGTATCGCCGTCT R: TTTTCAGAGCCTTACTGCCC F: ATGAGTATTCAACATTTCCG R: CCAATGCTTAATCAGTGAGG F: AGGATTGACTGCCTTTTTG R: ATTTGCTGATTTCGCTCG F: GGTTTAAAAAATCACTGCGTC R: TTGGTGACGATTTTAGCCGC F: ATGATGACTCAGAGCATTCGCCGC R: TCAGAAACCGTGGGTTACGATTTT F: ATGGTGACAAAGAGAGTGCA R: CCCTTCGGCGATGATTCTC 386 [7] 587 [8] 261 [9] 893 [10] 859 [11] 392 [12] 833 [13] 876 [14] 863 [15] 反应体系同 扩增条件 :94 预变性 5 min ; 94 变性 1 min 26 退火 1 min 72 延伸 1 min, 共 4 个循环 ;94 变性 30 s 40 退火 30 s 72 延伸 1 min, 共 40 个循环 ; 最后 72 延伸 10 min PCR 产物经 2 % 琼脂糖凝胶电泳后观察结果 理论上, 具有同源性的菌株应有相同的主带, 且副带差异不多于 3 条 [16] 2 结果 2.1 药敏试验结果结果显示, 对 β 内酰胺类抗生素耐药率达 50% 以上 ; 对 3 种碳青霉烯类抗生素的耐药率由高到低依次为厄他培南 亚胺培南 美罗培南 药敏结果见表 2 表 2 29 株碳青霉烯耐药阴沟肠杆菌对 17 种抗菌药物的耐药率 Table 2 Susceptibility of 29 strains of carbapenem-resistant Enterobacter cloacae to 17 antimicrobial agents Antimicrobial agent MIC /(mg/l) S/% R/% MIC Range MIC 50 MIC 90 Imipenem Ertapenem Meropenem Tigecycline Polymyxin B Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Gentamicin Amikacin Levofloxacin

97 197 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 2 续 Table 2 continued MIC /(mg/l) Antimicrobial agent MIC Range Ciprofloxacin Minocycline Piperacillin-tazobactam 2/4-256/4 Cefoperazone-sulbactam 0.25 / /128 Aztreonam MIC90 MIC50 S/% R/% / / /4 128/ 其他 β 内酰胺酶基因检测结果 改良 Hodge 试验 29 株碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌中 23 株改 29 株碳青 霉烯类耐药阴沟肠杆菌中 21 株菌携带其他 β 内 良 Hodge 试验阳性 包括 21 株强阳性和 2 株弱阳 酰胺酶基因 结果见表 3 电泳图见图 2 检出了 性 6 株阴性 阳性率为 79.3 % 见图 1 CTX-M-1 组 基 因 3 株 CTX-M-3 型 2 株 和 CTXM-22 型 1 株 检 出 了 CTX-M-9 组 基 因 1 株 为 CTX-M-14 型 13 株携带 TEM 基因 均为 TEM-1 基因型 14 株携带 SHV 基因 SHV-12 型 12 株和 SHV-11 型 2 株 在 IMP 基因阳性的菌株中同时 携带其他 β 内酰胺酶基因的占 94.1% 16/17 图 1 改良 Hodge 试验结果图 Figure 1 The modified Hodge test 2.3 β 内酰胺酶基因检测结果 碳青霉烯酶基因检测结果 29 株碳青霉烯 类耐药阴沟肠杆菌中 18 株菌检出碳青霉烯酶基 因 6 株 IMP-8 11 株 IMP-4 1 株 KPC-2 结 果见表 3 表 3 29 株碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌耐药基因阳性率 Table 3 The resistance genes identified in 29 strains of carbapenem-resistant Enterobacter cloacae Gene Positive strains Positive rate /% TEM SHV CTM-M-1 group CTM-M-9 group KPC IMP Lane 1 TEM Lane 2 SHV Lane 3 CTX-M-1 Lane 4 CTX-M-9 Lane 5 IMP Lane 6 NDM-1 M marker. 图 2 碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌耐药基因 PCR 电泳图 Figure 2 Electrophoretogram of the PCR products of resistance genes in carbapenem-resistant Enterobacter cloacae 2.4 接合试验结果 对能在选择性平皿上生长的细菌通过耐药基 因 PCR 和 ERIC-PCR 进行验证 筛选的接合子与 供体菌具有相同的碳青霉烯酶基因 且 ERIC-PCR 结果显示筛选的接合子与受体菌属于同一型 本 研究收集的 29 株阴沟肠杆菌中有 14 株 IMP 型 8 株 KPC 型 1 株 其他型 5 株 接合成功 接合 率达 48.3%

98 198 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 菌株同源性分析结果 根据 ERIC-PCR 结果分析,29 株阴沟肠杆菌 可分为 23 个不同的型别, 其中 1 株未能分型 电 泳图见图 3 Lanes 1-17 :Enterobacter cloacae strains ;M :marker. 图 3 部分实验菌 ERIC-PCR 电泳图 Figure 3 Electrophoretogram of ERIC-PCR products of some carbapenem-resistant Enterobacter cloacae strains 3 讨论阴沟肠杆菌是临床上常见的引起感染的革兰阴性杆菌, 因其能引起人体多器官 多部位的感染而被临床重视 现今临床上出现越来越多的碳 青霉烯类耐药阴沟肠杆菌, 引起难治性感染 [3-4] 从药敏结果中显示, 大多数受试菌为多重耐药菌, 且对多种抗生素都产生了高水平的耐药, 头孢西丁 头孢他啶 氨曲南对受试菌几乎无作用, 受试菌对头孢吡肟的耐药率也超过了 50 %, 造成这种情况的原因可能与抗菌药物过度使用密切相关, 临床抗感染时应酌情使用这些药物 该菌对多黏菌素 B 耐药率为 3.4 %, 但高毒性使其在临床上的应用受到一定限制 另外, 阿米卡星的耐药率很低 (10.3%), 与其他文献相似 [17-19] 此外, 左氧氟沙星对实验菌也有较好的抗菌活性, 是因为氟喹诺酮类抗菌药物是全人工合成, 其特有的 分子结构少有天然耐药和交叉耐药的存在 [20] 同 时, 本研究还发现, 同属碳青霉烯类药物的亚胺培南 厄他培南的耐药率 (>50 %) 高于美罗培南, 可能原因是亚胺培南较早应用在临床, 而且美罗培南的抗菌作用靶位为 PBP2 和 PBP3 而亚胺培南的抗菌作用靶位仅为 PBP2 [21] ; 而细菌的外膜相关机制是引起厄他培南耐药的重要原因 [22], 这可以解释本研究中厄他培南耐药率高于美罗培南 改良 Hodge 试验的假阳性可由菌株携带并表达高水平的 ESBL( 如 CTX-M, 尤其是 CTX- M-2 CTX-M-15 CTX-M-59) 和 ( 或 )AmpC 酶 细菌外膜蛋白的缺失等机制引起 [23-24] 本试验中, 有 6 株假阳性菌株, 其中 4 株携带有 CTX-M 基因 ; 2 株假阳性菌株未检出 ESBL 或 AmpC 酶基因, 可 能由于外膜蛋白缺失的原因 [23] 另外, 本研究检 出 1 株携带 IMP-4 基因的假阴性菌株, 可能由于 [25] 细菌水解酶的表达水平不高所致 据 DOYLE 等 报道, 改良 Hodge 试验在检测 KPC 型和 OXA 型 碳青霉烯酶时具有良好的效果, 但对金属酶 IMP VIM NDM-1 检测效果并不明显 本实验中在阴沟肠杆菌中检出携带有 IMP 和 KPC 的菌株, 与以往研究多次报道类似 [26-28], 且 在各地都有相关的报道 [3-5] 虽然没有出现大范围 暴发的情况, 但考虑到其通过质粒传播的可能性, 应引起足够的重视 耐药基因能够通过细菌的可移动序列实现跨 菌种之间传播, 这也是近年肠杆菌科细菌碳青霉 烯类药物耐药增多的原因之一 [29] 本实验中阴沟 肠杆菌接合成功率较高 (48.3 %) 通过接合试验 证明了 IMP 及 KPC 基因发生水平转移可能性 通 过 ERIC-PCR,29 株阴沟肠杆菌可被分为 23 个型 别, 尚未发现明显的克隆性传播 可以认为本实 验收集的菌株来自不同的克隆个体, 耐药菌株可 能通过水平传播机制将耐药基因传给原本敏感的 细菌 肠杆菌科细菌常携带有 ESBL 和 AmpC 酶, 所以碳青霉烯类抗生素在肠杆菌科细菌感染的治 疗中起很大的作用 但从本次研究结果可以看出, 福建医科大学附属协和医院收集的阴沟肠杆菌对 碳青霉烯类抗生素产生耐药, 为避免出现耐药菌 的播散及耐药谱的扩大, 临床及实验室应建立起 本地区的碳青酶烯类耐药细菌情况调查及适合的 检测体系, 为防控提供客观依据

99 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 参考文献 : [1] 李岩, 许淑珍, 苏建荣, 等. 阴沟肠杆菌产超广谱 β- 内酰胺酶 AmpC 酶的检测及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2007,17(12): [2] JEONG SH,LEE K,CHONG Y,et al. Characterization of a new integron containing VIM-2,a metallo-β-lactamase gene cassette,in a clinical isolate of Enterobacter cloacae [J]. J Antimicrob Chemother,2003,51(2): [3] TZOUVELEKIS LS,MARKOGIANNAKIS A,PSICHOGIOU M,et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae :an evolving crisis of global dimensions [J]. Clin Microbiol Rev,2012,25(4): [4] CORNAGLIA G,GIAMARELLOU H,ROSSOLINI GM. Metallo-β-lactamases :a last frontier for β-lactams [J]. Lancet Infect Dis,2011,11(5): [5] SHET V,GOULIOURIS T,BROWN NM,et al. IMP metalloβ-lactamase-producing clinical isolates of Enterobacter cloacae in the UK [J]. J Antimicrob Chemother,2011,66(6): [6] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twenty-first informational supplement, 2011, M100-S20. [7] SHAHCHERAGHI F,NOBARI S,RAHMATI GHEZELGEH F,et al. First report of New Delhi metallo-beta-lactamase-1- producing Klebsiella pneumoniae in Iran [J]. Microbial Drug Resist,2013,19(1): [8] XIONG J,HYNES MF,YE H,et al. bla(imp-9)and its association with large plasmids carried by Pseudomonas aeruginosa isolates from the People's Republic of China [J]. Antimicrob Agents Chemother,2006,50(1): [9] TSAKRIS A,POURNARAS S,WOODFORD N,et al. Outbreak of infections caused by Pseudomonas aeruginosa producing VIM-1 carbapenemase in Greece [J]. J Clin Microbiol, 2000,38(3): [10] SIMONA B,POOJA T,USHA K,et al. Carbapenemaseproducing Klebsiella pneumoniae in Brooklyn,NY :molecular epidemiology and in vitro activity of polymyxin B and other agents [J]. J Antimicrob Chemother,2005,56(1): [11] TONKIC M,MOHAR B,SISKO-KRALJEVIC K,et al. High prevalence and molecular characterization of extended-spectrum beta-lactamase-producing Proteus mirabilis strains in southern Croatia [J]. J Med Microbiol,2010,59(Pt 10): [12] BHATTACHARJEE A,SEN MR,PRAKASH P,et al. Role of beta-lactamase inhibitors in Enterobacterial isolates producing extended-spectrum beta-lactamases [J]. J Antimicrob Chemother, 2008,61(2): [13] PARK YJ,LEE S,KIM YR,et al. Occurrence of extendedspectrum (beta)-lactamases and plasmid-mediated AmpC (beta)-lactamases among Korean isolates of Proteus mirabilis[j]. J Antimicrobial Chemother,2006,57(1): [14] CELENZA G,PELLEGRINI C,CACCAMO M,et al. Spread of bla(ctx-m-type)and bla(per-2)beta-lactamase genes [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] in clinical isolates from Bolivian hospitals [J]. J Antimicrob Chemother,2006,57(5): NAVON-VENEZIA S,CHMELNITSKY I,LEAVITT A,et al. Dissemination of the CTX-M-25 family beta-lactamases among Klebsiella pneumoniae,escherichia coli and Enterobacter cloacae and identification of the novel enzyme CTX-M-41 in Proteus mirabilis in Israel [J]. J Antimicrobial Chemother,2008, 62(2): VERSALOVIC J,KOEUTH T,LUPSKI JR. Distribution of repetitive DNA sequences in eubacteria and application to fingerprinting of bacterial genomes [J]. Nucleic Acids Res, 1991,19(24): 王凯. 123 株阴沟肠杆菌的临床分布和耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2013,23(1): 李丰田, 杨继勇, 叶丽艳, 等 年肠杆菌科细菌分布及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(24): 徐英春, 张小江, 陈民钧, 等. 肠杆菌属的耐药调查及抗感染用药探讨 [J]. 中华医院感染学杂志,2001,11(3): 蒋琰. 肠杆菌科细菌质粒介导喹诺酮耐药机制研究 [D]. 浙江大学,2009. SUNAGAWA M,MATSUMURA H,INOUE T,et al. A novel carbapenem antibiotic,sm-7338 structure-activity relationship [J]. J Antibiot,1990,43(5): BEHERA B,MATHUR P,DAS A,et al. Ertapenem susceptibility of extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae at a tertiary care centre in India[J]. Singapore Med J,2009,50(6): CARVALHAES CG,PICÃO RC,NICOLETTI AG,et al. Cloverleaf test (modified Hodge test)for detecting carbapenemase production in Klebsiella pneumoniae :be aware of false positive results[j]. J Antimicrob Chemother,2010,65(2): FERNANDO P,TANIA M,MELINA R,et al. Controlling false-positive results obtained with the Hodge and Masuda assays for detection of class A curpene mase in species of Enterobacteriacease by incorpotatiry boronic acid [J]. J Clin Micobiol,2010,48(4): DOYLE D,PEIRANO G,LASCOLS C,et al. Laboratory detection of Enterobacteriaceae that produce carbapenemases [J]. J Clin Microbiol,2012,50(12): 庞峰, 李艳华, 贾秀芹, 等. 改良 Hodge 试验检测肠杆菌科 IMP 型碳青霉烯酶的性能评价 [J]. 中国实验诊断学,2013, 17(11): 宋景秋, 戴蕾, 陶月. 耐亚胺培南的阴沟肠杆菌碳青霉烯酶基因检测及同源性分析 [J]. 国际检验医学杂志,2014,35(1): 胡雪, 林迪, 陈坚, 等. 碳青霉烯类药物非敏感肠杆菌科细菌基因型研究 [J]. 临床检验杂志,2013,31(10): 宁长秀, 汪红, 钟桥石, 等. 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌耐药特性的分析 [J]. 中国抗生素杂志,2013,38(10): 收稿日期 : 修回日期 :

100 200 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 论著 荚膜组织胞浆菌病诊断及与结核病鉴别诊断方法的实验研究 郭天芳 1, 王璞 2, 陈保文 3, 王国治 3, 罗永艾 2, 徐苗 3, 沈小兵 3, 苏城 3 摘要 : 目的探讨荚膜组织胞浆菌病 (HP) 诊断及其与结核病鉴别诊断的方法 方法提取荚膜组织胞浆菌素纯蛋白衍生物 (P-HTPM), 以 P-HTPM 荚膜组织胞浆菌素国外参考品和结核菌素纯蛋白衍生物(TB-PPD) 为研究试剂, 以荚膜组织胞浆菌和结核分枝杆菌免疫的豚鼠和小鼠及其血清为实验对象, 采用皮肤试验 酶联免疫吸附试验 (ELISA) 胶体金免疫层析试验 (GICA)3 种方法进行 HP 诊断及与结核病鉴别诊断的研究 结果成功提取 P-HTPM, 蛋白纯度为 85.8% ; P-HTPM 与国外参考品的皮肤反应结果一致 (P>0.05),1 mg/l 的 P-HTPM 与国外参考品等效,P-HTPM 与 TB-PPD 对致敏豚鼠皮肤试验无交叉反应 ; 包被 P-HTPM 的 ELISA 检测小鼠抗荚膜组织胞浆菌血清全为阳性, 检测抗结核分枝杆菌血清和正常小鼠血清结果均为阴性 (P< 0.01); 以 P-HTPM 抗原为检测线的 GICA 试纸条检测小鼠抗荚膜组织胞浆菌血清灵敏度为 100%(14/14), 特异度为 93.8%(15/16) 结论以 P-HTPM 为抗原的动物皮肤试验 ELISA 和 GICA 对 HP 的诊断及其与结核病的鉴别诊断有重要价值 关键词 : 荚膜组织胞浆菌病 ; 结核病 ; 诊断与鉴别诊断中图分类号 :R519.8 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Experimental study on the diagnosis of histoplasmosis and its differential diagnosis with tuberculosis GUO Tianfang, WANG Pu, CHEN Baowen, WANG Guozhi, LUO Yongai, XU Miao, SHEN Xiaobing, SU Cheng. (Department of Respiratory Diseases, Jinan Central Hospital, Jinan , China) Abstract: Objective To evaluate and compare the utility of several methods for diagnosis of histoplasmosis and its differential diagnosis with tuberculosis. Methods Purified protein derivative of histoplasmin (P-HTPM) was prepared. We developed a skin test in immunized guinea pigs using P-HTPM as allergen to detect the skin reaction, comparing with the reference histoplasmin made in the US and tuberculin purified protein derivative (TB-PPD). Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was developed for detection of anti- Histoplasma antibodies to P-HTPM in the sera of immunized mice. We developed a colloidal gold immunochromatography assay (GICA) to detect anti-histoplasma antibodies to P-HTPM in the same sera. Results P-HTPM was extracted successfully, the purity of which was 85.8%. P-HTPM at 1 mg/l was equivalent to the reference histoplasmin in inducing the same skin reaction in immunonized guinea pigs (P > 0.05), while P-HTPM did not induce cross reaction with TB-PPD. ELISA showed that all the sera from the mice immunized with Histoplasma had positive reaction to P-HTPM but negative to TB-PPD, and also negative in the sera of normal control mice (P < 0.01). The sensitivity of GICA test strip was 100% (14/14) 基金项目 : 国家 863 项目 (2004AA2Z3452) 作者单位 :1. 济南市中心医院呼吸内科, 济南 重庆医科大学附属第一医院 ; 3. 中国食品药品检定研究院菌苗室 作者简介 : 郭天芳 (1989 ), 女, 硕士, 住院医师, 主要从事 in detecting the antibodies to P-HTPM antigen in the sera from the mice immunized with Histoplasma. The specificity of the method was 93.8% (15/16). Conclusions P-HTPM-based skin test in animals, ELISA and GICA are useful in the diagnosis of histoplasmosis and its differential diagnosis with tuberculosis. 呼吸道感染性疾病的研究 Key words: histoplasmosis; tuberculosis; diagnosis and 通信作者 : 王璞, miss_miao@163.com differential diagnosis

101 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 荚膜组织胞浆菌病 (Histoplasmosis,HP) 是一种世界范围内流行的传染性系统性真菌病, 可引起肺部和全身感染, 临床表现无特异性, 误诊率高, 尤其是慢性肺型 HP 与肺结核病在临床表现和 X 线表现上都很相似 我国为结核病高发国, 痰菌阴性结核越来越多, 国内也有关于荚膜组织胞浆菌 (Histoplasma capsulatum) 感染致肺型 HP 误诊为肺结核的临床病例报道 加强对 HP 诊断及其与结核病鉴别诊断方法的研究成为必要 最近, 中国食品药品检定研究院成功研制出具有自主知识产权的荚膜组织胞浆菌素纯蛋白衍生物 (purified protein derivative of histoplasmin,p-htpm), 本研究以该 P-HTPM 为基础, 分别采用皮肤试验 酶联免疫吸附试验 (ELISA) 和胶体金免疫层析试验 (GICA), 对 HP 进行诊断方法的系统研究以及其与结核病的鉴别诊断研究 1 材料与方法 1.1 材料荚膜组织胞浆菌 : 购自美国组织培养物保藏所 (ATCC), 编号 ; 荚膜组织胞浆菌素 (Histoplasmin,HIMN) 国外参考品 ( 以下简称 国外参考品 ):1 100 稀释液 (Histoplasmin, Diluted), 美国 PARK-DAV 公司生产 ; 结核菌素纯蛋白衍生物 (TB-PPD): 批号 , 北京祥瑞生物医药有限公司生产 ; 兔 IgG(10 g/l): 购自北京中杉金桥生物技术公司 ; 葡萄球菌蛋白 A(SPA): 由上海奥普生物医药有限公司赠与 实验动物 : Balb/C 小鼠,8~10 周龄, 雌性 ; 白色雌性豚鼠, 体重 400~600 g/ 只, 均购自中国食品药品检定研究院实验动物中心 1.2 方法 P-HTPM 提纯将荚膜组织胞浆菌菌种接种于葡萄糖甘油液体培养基 25 静置培养 8 周以上 培养物经高压灭菌后离心除去菌体, 收集培养滤液, 参考胞内分枝杆菌变态反应原提取方法发明专利技术 [1], 采用三氯醋酸和硫酸铵沉淀法进行提纯, 再经透析 过滤除菌, 即为 P-HTPM 母液, 经蛋白质含量测定后将母液稀释至 1 g/l, 为本研究中所用 P-HTPM 原液, 分装,4 保存 按 2005 年版 中华人民共和国药典 三部 进行蛋白纯度, 即蛋白含量 /( 蛋白 多糖 核酸总含量 ) 测定 豚鼠皮肤试验 1 比较 P-HTPM 与国外参考品对致敏豚鼠皮肤反应的效价 将 P-HTPM 原 液稀释成 mg/l, 作为皮肤变态反应原试验样品, 国外参考品作为阳性对照 经荚膜组织胞浆菌致敏的豚鼠 6 只, 每只豚鼠皮内注射上述 5 个样品各 0.2 ml, 去毛后以轮圈法注射于豚鼠背部两侧 记录 48 h 皮肤局部硬结直径大小, 皮试结果判断标准 : 局部硬结直径 5 mm 判为阳性 计算硬结平均值 2 P-HTPM 与 TB-PPD 对致敏豚鼠的皮肤反应以 17 只结核分枝杆菌致敏豚鼠和 12 只荚膜组织胞浆菌致敏豚鼠为试验对象,5 只正常豚鼠为空白对照 每只豚鼠皮内注射国外参考品 P-HTPM(1 mg/l) 及 TB-PPD(50 U/mL) 各 0.2 ml 记录 48 h 皮肤局部硬结直径, 结果判断标准同 , 计算硬结直径平均值, 了解两种变态反应原对机体有无皮肤交叉反应 ELISA 检测小鼠免疫血清抗体 1 ELISA 检测小鼠荚膜组织胞浆菌免疫血清抗体方法的建立 用结核分枝杆菌和荚膜组织胞浆菌菌体抗原分别免疫小鼠, 每 2 周 1 次, 共 2~4 次, 制备小鼠荚膜组织胞浆菌和结核分枝杆菌免疫血清 以 P-HTPM 为包被抗原, 采用方阵滴定法, 梯度稀释 P-HTPM 为 mg/l 的溶液, 分别包被 96 孔板 (100 μl/ 孔 ); 稀释小鼠荚膜组织胞浆菌免疫血清为 待检样品, 加入不同抗原浓度包被的 96 孔板 (100 μl/ 孔 ), 自动酶标仪测定各孔光密度 (D) 值, 确定抗原抗体最适工作浓度 判断标准 :D 值 2.1 倍阴性血清 D 值判为阴性 ;D 值 >2.1 倍阴性血清 D 值判为阳性 2 包被 P-HTPM 与 TB-PPD 抗原检测免疫血清效价 分别包被最适剂量的 P-HTPM 和 TB- PPD, 以正常小鼠血清为阴性对照, 用 ELISA 检测 13 份小鼠结核分枝杆菌免疫血清和 8 份荚膜组织胞浆菌免疫血清的效价, 观察有无交叉反应 结果判断同 GICA 检测小鼠免疫血清抗体 1 GICA 检测小鼠荚膜组织胞浆菌免疫血清抗体方法的建立 首先制备胶体金, 再用 10 mg/l SPA 在弱酸下致敏胶体金形成免疫胶体金复合物, 制备好检测时需用的免疫胶体金 用自动喷膜机在硝酸纤维素膜 (NC,Millipore 公司 ) 上喷 P-HTPM 抗原作为检测线 (T 线 ), 喷 4 g/l 兔 IgG 作为质控线 (C 线 ) 分别喷膜 g/l( 均含 2% BSA) 的 P-HTPM 以确定抗原最适剂量 将上述 NC 膜配以玻璃纤维, 组装切割制备层析法试纸条 检测时在试纸条上先后滴加小鼠荚膜组织胞浆菌免疫血清和免

102 202 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 疫胶体金,20 min 内观察结果 结果判断标准 :T 线和 C 线均呈现红色为阳性 ; 只有 C 线呈红色为阴性, 只有 T 线呈红色则结果不可靠, 需重新检测 2 GICA 检测 14 份小鼠荚膜组织胞浆菌免疫血清 制备最适抗原量的免疫层析试纸条, 检测免疫血清中抗体 结果判断标准同 GICA 检测 16 份小鼠结核分枝杆菌免疫血清, 用 中的试纸条检测结核分枝杆菌免疫血清, 结果判断标准同 统计学处理采用 Minitab 软件进行统计分析, 两组间的比较用 t 检验 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 P-HTPM 原液蛋白纯度用 Lowry 法测定蛋白质含量为 0.97 g/l 蒽酮法测定多糖含量为 0.15 g/l 紫外分光光度法测定核酸含量为 0.01 g/l, 计算蛋白纯度为 85.8 % 2.2 P-HTPM 效价与国外参考品皮肤反应的效价比较 :P-HTPM 对荚膜组织胞浆菌致敏豚鼠皮肤试验均呈阳性反应, mg/l 的 P-HTPM 及国外参考品硬结平均直径分别为 (9.8±0.2) (10.2±0.2) (11.5±0.3) (12.5±0.3) (9.9±0.2)mm,P-HTPM 与国外参考品皮肤反应结果一致 (P>0.05), 其中 1 mg/l 的 P-HTPM 与国外参考品等效 2.3 P -HTPM 与 TB-PPD 的皮肤交叉反应情况 P-HTPM 对荚膜组织胞浆菌致敏豚鼠皮肤反应均为阳性, 硬结平均值为 (10.6±0.2)mm, 对结核分枝杆菌致敏豚鼠皮肤反应均为阴性, 两者比较差异有显著统计学意义 (P<0.01);TB-PPD 对荚膜组织胞浆菌致敏豚鼠皮肤反应均为阴性, 对结核分枝杆菌致敏豚鼠皮肤反应均为阳性, 硬结平均直径 (12.7±0.5)mm, 两者的差异有统计学意义 (P<0.01) 提示 P-HTPM 与 TB-PPD 这两种变态反应原皮肤试验无交叉反应 结果见表 1 表 1 P-HTPM 与 TB-PPD 变态反应原对豚鼠的皮肤反应 ( 硬结 ) Table 1 The skin reaction in guinea pigs using purified protein derivative of histoplasmin and tuberculin purified protein derivative as allergen [diameter of induration, mm (%)] Allergen Mycobacterium tuberculosis sensitized guinea pigs (n=17) Histoplasma capsulatum sensitized guinea pigs (n=12) Normal guinea pigs (n=5) P-HTPM 0 (0) 10.6 ± 0.2 a (100) 0 (0) Reference histoplasmin 0 (0) 10.6 ± 0.3 (100) 0 (0) TB-PPD 12.7 ± 0.5 b (100) 0 (0) 0 (0) P-HTPM, purified protein derivative of histoplasmin; TB-PPD, tuberculin purified protein derivative. a P<0.01 compared with Mycobacterium tuberculosis sensitized guinea pigs. b P<0.01 compared with Histoplasma capsulatum sensitized guinea pigs. 2.4 ELISA 方法检测血清抗体 1 P-HTPM 和血清最适工作浓度为 10 mg/l 分别包被 P-HTPM 和 TB-PPD 的 ELISA 检测小鼠免疫血清中抗体, 无交叉反应出现, 结果见表 2 P-HTPM 检测 8 份小鼠荚膜组织胞浆菌免疫血清全部为阳性,D 值为 ± 0.216, 检测 13 份小鼠结核分枝杆菌免疫血清和 8 份正常血清全为阴性,P<0.01 ;TB-PPD 检测结核分枝杆菌免疫 D 值为 ± 0.263, 而检测荚膜组织胞浆菌免疫血清结果全为阴性,P< P- HTPM 包被的 ELISA 检测小鼠血清荚膜组织胞浆菌抗体, 灵敏度 8/8, 特异度 100 %(13/13) 2.5 GICA 检测血清抗体 1 分别用在 T 线处喷膜 g/l 的 P-HTPM 制备的试纸条检测荚膜组织胞浆菌免疫血清时, 3 种试纸条的 T 线和 C 线均呈现红色, 全部检出结果为阳性 T 线颜色随喷膜抗原浓度的增加而加深, 但三者间肉眼观察无显著差别, 弱阳性标本用 1 g/l 试纸条检测时呈色相对较弱, 故选择 2 g/l 为最适喷膜抗原浓度 2 喷 2 g/l 的 P-HTPM 为 T 线的试纸条检测 14 份小鼠荚膜组织胞浆菌免疫血清结果, 见图 1, 全部血清标本结果均为阳性, 灵敏度 100 %(14/14) T 线呈色的强弱与抗体效价高低呈正相关, 与 ELISA 检测结果相一致,D 值越大的血清标本呈色越明显 用该试纸条检测 16 份小鼠结核分枝杆菌免疫血清结果, 见图 2, 其中 15 份为阴性,1 份为阳性, 特异度 93.8 %(15/16); 检测 8 份正常小鼠血清, 结果全为阴性

103 203 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 2 P-HTPM 和 TB-PPD 为包被抗原 ELISA 检测血清效价 D 值 Table 2 Antibody titer in ELISA detection of antibodies to P-HTPM-coated and TB-PPD-coated antigen (D value ) Envelope antigen P-HTPM TB-PPD Anti-HC serum (n=8) Anti-MTB serum (n=13) Negative serum (n=8) ± 0.216* ± ± ± ** ± ± ELISA, Enzyme-linked immunosorbent assay; HC, Histoplasma capsulatum; MTB, Mycobacterium tuberculosis; P-HTPM, purified protein derivative of histoplasmin; TB-PPD, tuberculin purified protein derivative. * P 0.01 compared with anti-mtb serum; **P 0.01 compared with anti-hc serum. 别诊断进行探索 目前 在 HP 诊断中使用最广泛 时间最长的 国外皮肤反应制品为 HMIN 是由荚膜组织胞浆菌 培养物经洗涤 振荡和过滤所得的滤液制品 类 似于旧结核菌素 OT [3] 该 HMIN 未以化学方 法提纯 含培养基成分且菌体杂质较高 容易引 起非特异性反应及不良反应 无法以化学定量法 测定有效物质含量 量效关系难以确定 其灵敏 图1 GICA 试纸条检测 14 份小鼠抗荚膜组织胞浆菌血清 结果 Figure 1 Results of gold immunochromatography assay for antibodies to Histoplasma capsulatum in the sera of 14 mice 度与特异度均不理想 我们用化学方法成功研制 出 P-HTPM 其蛋白纯度高达 85.8 % 豚鼠皮肤 试验显示其 1 g/l 剂量与国外参考品所诱导的机体 免疫应答反应等效 P-HTPM 和 TB-PPD 对致敏豚 鼠无皮肤交叉反应 其检测灵敏度为 100 % 特异 度为 100 % P-HTPM 的成功研制有望成为诊断人 体荚膜组织胞浆菌感染与 HP 的体内诊断试剂 为 HP 大规模流行病学调查和诊断技术的研究奠定了 基础 P-HTPM 和 TB-PPD 同时使用时 具有鉴别 HP 和结核分枝杆菌感染及结核病的重要价值 近年来 国外研究报道用于诊断 HP 的 ELISA 图 2 GICA 试纸条检测 16 份小鼠抗结核分枝杆菌血清结果 Figure 2 Results of gold immunochromatography assay for antibodies to Mycobacterium tuberculosis in the sera of 16 mice 3 讨论 约 95 % HP 为无症状型 HP 在我国的高漏诊 包被抗原主要有 3 种 [4] HMIN phmin 纯化荚 膜组织胞浆菌素 和 pthmin 处理后的纯化荚膜 组织胞浆菌素 P-HTPM 制备方法与 HMIN 国外 参考品不同 主要成份为蛋白质 85.8 % 另含 少许多糖 13.3 % 和核酸 0.9 % 以 P-HTPM 为包被抗原的 ELISA 检测小鼠结核分枝杆菌免疫 血清无一例阳性结果 0/13 而用 HMIN 作包被 率和高误诊率应当引起临床医务人员的高度重视 抗原的 ELISA 检测结核患者血清时 出现 29 % 阳 HP 确诊依据为真菌的培养分离 但至少需 4 个月 性结果 [5] 这可能与 HMIN 蛋白纯度低 含多糖 且阳性率低 [2] 国外发展了一些如 ELISA PCR 较多 其多糖抗原决定族与结核分枝杆菌发生交 等比较快速的辅助诊断方法 国内尚未见到关于 叉反应有关 有实验结果显示 以 p-htpm 及 pt- HP 诊断的系统研究的报道 根据机体抗真菌免疫 HTPM 为抗原的 ELISA 检测血清中荚膜组织胞浆 作用与分枝杆菌相似 均可引起细胞免疫和体液 菌抗体 特异度为 100 % 且其灵敏度也较 HMIN 免疫这一理论 我们在自主研制的 P-HTPM 的基 提高 [6] 可能成为 HP 与结核病一种有效的诊断和 础上 开展了皮肤试验 ELISA 及 GICA 检测血 鉴别诊断方法 清抗体等多种方法对 HP 的诊断及其与结核病的鉴 免疫胶体金技术是一种以胶体金为示踪标志

104 204 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 物的新型免疫标记技术, 可用于抗原抗体检测, 它克服了 ELISA 的步骤繁琐及时间长等缺点, 具有简单 快速 准确的优点, 在各种生物学研究中广泛应用 [7-10], 目前应用于医学检验的主要有 2 种方法 :GICA 和渗滤法 本研究采用 GICA, 在 T 线处喷 P-HTPM 为抗原检测血清抗体, 我们在喷膜抗原时加入 2 % BSA, 封闭 T 线处 NC 膜上未被抗原结合的空白位, 从而减少非特异性反应 制备免疫胶体金时常选择蛋白质和其他生物大分子如 SPA PHA ConA 等与胶体金结合, 因 SPA 能与人 小鼠 豚鼠 家兔和狗等多种动物来源 IgG 的 Fc 段相结合, 将血清中的抗体随胶体金流动带至 T 线和 C 线处呈色或 ( 和 ) 不呈色, 适用于多种物种来源的血清检测, 故我们选择 SPA 来标记胶体金 免疫胶体金试验检测结果的准确性主要依赖于喷膜抗原的特异性, 其次是尽量减少非特异性反应引起的假阳性, 本试验特异度为 93.8 %, 较 ELISA 方法低, 说明喷膜抗原有待于进一步纯化及进一步采取减少非特异性反应的措施 以上 3 种试验诊断方法仅仅是动物实验的研究结果, 初步显示出对 HP 诊断及结核病鉴别诊断的价值 关于 P-HTPM 应用于人体皮肤试验临床研究已获国家药监局批文, 我们将进行相关临床试验来验证上述方法的有效性和可行性 参考文献 : [1] 赵桂芳, 王国治, 沈小兵. 胞内分枝杆菌变态反应原提取方 法 :CN A [P] [2] DANTAS KC,FREITAS RS,MOREIRA AP,et al. The use of nested Polymerase Chain Reaction (nested PCR)for the early diagnosis of Histoplasma capsulatum infection in serum and whole blood of HIV-positive patients[j]. An Bras Dermatol, 2013,88(1): [3] LEVINE HB,SCALARONE GM,CAMPBELL GD,et al. Histoplasmin-CYL,a yeast phase reagent in skin test studies with humans[j]. Am Rev Respir Dis,1979,119(4): [4] GUIMARÃES AJ,PIZZINI CV,de MATOS GUEDES HL, et al. ELISA for early diagnosis of histoplasmosis[j]. J Med Microbiol,2004,53(Pt 6): [5] RAMAN C,KHARDORI N,TEWARI RP,et al. Evaluation of an elsa for the detection of anti-histoplasma ribosomal and antihistoplasmin antibodies in histoplasmosis[j]. J Clin Laborat Anal,1990,4(3): [6] GUIMARÃES AJ,NOSANCHUK JD,ZANCOPÉ-OLIVEIRA RM. Diagnosis of histoplasmosis[j]. Braz J Microbiol,2006,37 (1):1-13. [7] KANDA T,BASU A,STEELE R,et al. Generation of infectious hepatitis C virus in immortalized human hepatocytes[j]. J Virol,2006,80(9): [8] WEN LY,CHEN JH,DING JZ,et al. Evaluation on the applied value of the dot immunogold filtration assay (DIGFA)for rapid detection of anti-schistosoma japonicum antibody[j]. Acta Trop, 2005,96(2-3): [9] 王培之, 徐克沂, 皮国华. 胶体金免疫结合试验在检验医学中的应用 [J]. 中华检验医学杂志,2000,23(5): [10] 唐雨德, 周东明, 陆承平. 快速检测猪囊虫抗体的金免疫层析法的建立及应用 [J]. 中国人兽共患病杂志,2004,19(5): 收稿日期 : 修回日期 :

105 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 论著 择期开腹结直肠癌术后切口感染因素分析 周晓华, 崔海宁 摘要 : 目的研究接受择期开放性结直肠癌手术患者术后切口感染的发生率和相关影响因素 方法选取 148 例择期开腹结直肠癌手术病例, 收集临床资料进行回顾性分析 结果 148 例患者发生切口感染 23 例, 切口感染率为 15.5% ; 体质指数 (BMI)>25 kg/m 2 术中血压下降和 TNM Ⅲ 和 Ⅳ 期与切口感染的发生具有明显的相关性 (P <0.05), 差异有统计学意义 结论高 BMI TNM Ⅲ 期 Ⅳ 期和术中低血压是切口感染发生率增加的相关因素, 降低体质量和维持术中血压正常有助于减少切口感染的发生 关键词 : 切口感染 ; 结直肠癌 ; 择期开腹手术中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Factorial analysis for incisional surgical site infection after elective open surgery for colorectal cancer ZHOU Xiaohua, CUI Haining. (Department of General Surgery, the Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou , China) Abstract: Objective To investigate the incidence of incisional surgical site infection and related risk factors after elective open surgery in colorectal cancer patients. Methods The clinical data of 148 cases of elective open surgery for colorectal cancer were analyzed retrospectively. Results Incisional surgical site infection was identified in 23 (15.5%) of the 148 patients. Significant correlation was found between high body mass index ( >25 kg/m 2 ), intraoperative hypotension, TNM III/IV and the incidence of incisional surgical site infection (P<0.05). Conclusions High body mass index ( >25 kg/m 2 ), TNM III/IV and intraoperative hypotension are risk factors of incisional surgical site infection. Weight management and maintenance of intraoperative blood pressure are helpful for reducing the incidence of incisional surgical site infection. Key words: incisional surgical site infection; colorectal cancer; elective open abdominal surgery 结直肠癌治疗的主要措施是手术切除 结直肠手术是污染手术, 术后切口感染临床常见, 既延长了患者住院时间又增加医疗费用, 也有可能影响患者远期预后 因此, 如何有效降低结直肠癌术后切口感染发生率, 是我们在临床中应予重视的问题 我们选取 148 例择期开腹结直肠 作者单位 : 海南医学院附属医院普外科, 海口 作者简介 : 周晓华 (1973 ), 男, 硕士, 主治医师, 主要从事普外科疾病的诊治 通信作者 : 崔海宁, @163.com 癌手术病例进行了一项回顾性分析, 分析结直肠癌术后切口感染的危险因素, 为降低和干预结直肠术后切口感染的发生提供了依据, 现报道如下 1 材料与方法 1.1 资料来源选取我院于 2005 年 6 月 2014 年 6 月治疗的 148 例择期开腹结直肠癌手术病例 ; 其中发生切口感染 23 例, 术后切口感染的诊断依照卫生部 2001 年 1 月发布的 医院感染诊断 ( 试行 ) 标准,

106 206 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 从电子病历 手术记录和麻醉记录来收集临床各种数据, 收集患者的特征性数据包括术前影响因素 : 年龄 性别 体质指数 (BMI) 伴发疾病 ( 糖尿病 高血压 ), 术前白蛋白水平 ; 围手术期影响因素 : 手术持续时间 术中低血压 ( 收缩压 <90 mmhg 持续时间超过 5 min), 手术部位 ( 结肠 直肠 ) 以及 TNM 分期 感染部位及切口病原菌分布 1.2 病例选择及排除标准本研究病例入选标准 :1 择期开腹手术 ;2 术中行一期肠吻合患者 排除标准 :1 合并肠梗阻 ;2 急诊手术病例 ;3 行结肠造瘘术病例 ;4 行 Miles 和 Hartmann 手术的病例 ;5 术前有明确感染的病例 1.3 统计学方法本研究采用 SAS8.1 统计学软件进行统计分析, 连续性变量采用 x±s 表示, 分类资料采用率和百分比表示, 术后切口感染因素分析采用 χ 2 检验,P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般资料入选病例 148 例, 感染患者 23 例, 感染率 15.5% 术前基线资料 : 患者男 82 例 (55.4%), 女 66 例 (44.6%); 年龄 35~78 岁, 平均 (62.7±4.5) 岁 ;BMI 18.4~35.0 kg/m 2, 25.0 kg/m 例 (77.7%),>25.0 kg/m 2 33 例 (22.3%); 伴糖尿病 22 例 (14.9%); 高血压病 43 例 (29.0%); 低蛋白血症 25 例 (16.9%); 术前贫血 14 例 (9.4%) 影响术后切口感染的单因素分析结果 : 患者年龄 性别 术前低蛋白血症 术前贫血及伴发疾病 ( 糖尿病 高血压 ) 与手术切口感染无明显相关性 (P > 0.05); 而 BMI>25.0 kg/m 2 与切口感染的发生具有明显的相关性, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 围手术期影响因素切口长度 20 cm 42 例 (28.4%),>20 cm 106 例 (71.6%); 手术时间 2 h 56 例 (37.8%), >2 h 92 例 (62.2%); 术中血压收缩压 <90 mmhg 21 例 (14.2%); 手术部位直肠 55 例 (37.2%), 结肠 93 例 (62.8%);TNM 分期 Ⅰ 和 Ⅱ 63 例 (42.6%), Ⅲ 和 Ⅳ 85 例 (57.4%) 围手术期影响术后切口感染的单因素分析结果 : 切口长度 手术时间和手术部位与手术切口 表 1 术前因素影响结直肠癌择期开腹手术术后切口感染的单因素分析结果 Table 1 Univariate analysis of preoperative factors for incisional infections after elective open abdominal surgery in colorectal cancer patients Age 感染无明显相关性 (P>0.05); 而术中血压下降和 TNM Ⅲ 和 Ⅳ 期与切口感染的发生具有明显的相关 性, 差异有统计学意义 (P<0.05), 见表 切口感染部位及病原菌分布 148 例入选病例中出现切口感染 23 例 (15.5%), 腹部切口感染 15 例 (10.1%), 会阴部切口感染 8 例 (5.4%) 23 株细菌培养显示病原菌以革兰阴性 菌为主,15 株 (65.2%), 主要为大肠埃希菌 6 株 (26.1%), 铜绿假单胞菌 4 株 (17.4%), 肺炎克雷 伯菌 3 株 (13.0%), 其他革兰阴性菌 2 株 (8.7%); 革兰阳性菌感染 8 株 (34.8%), 主要为金黄色葡萄 球菌 ( 金葡菌 )5 株 (21.7%), 粪肠球菌 3 株 (13.0%) 3 讨论 Preoperative factor n Infection [n (%)] 据报道结直肠癌术后切口感染的发生率为 5%~26% [1-2] 这种差别主要是由于术后切口感染 x 2 P value (14.7) > (16.4) Sex Male (15.8) Female (15.2) Body mass index /(kg/m 2 ) (11.3) > (30.3) Diabetes Yes 22 4 (18.2) No (15.1) Hypertension Yes 43 6 (14.0) No (16.2) Hypoproteinemia Yes 25 5 (20.0) No (14.6) Anemia Yes 14 4 (28.6) No (14.2)

107 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 2 围手术期影响结直肠癌择期开腹手术术后切口感染的单因素分析 Table 2 Univariate analysis of perioperative factors for incisional infections after elective open abdominal surgery in colorectal cancer patients Perioperative factor Incision length n Infection [n (%)] 界定不同和不同人员参与感染的评估不一致所致, 本研究通过选择择期开腹手术来回顾性评估切口 感染的影响因素, 以减少这些潜在的变异来源对 分析结果的影响 ; 通过分析, 本研究的结直肠癌 术后切口感染的发生率是 15.5%; 患者年龄 性别 低蛋白血症 术前贫血及伴发疾病 ( 糖尿病 高 血压 ) 与手术切口感染无明显相关性 (P >0.05); 在术前影响因素中,BMI>25 kg/m 2 是切口感染的 危险因素 [3], 本研究中 BMI>25 kg/m 2 与切口感 染的发生具有明显的相关性 (P <0.05), 也证实了 这一点, 这可能与脂肪组织肥厚和血液供应不良 具有一定的关联, 此外术中电刀电凝脂肪损伤血 管及脂肪液化也可能是高 BMI 患者切口感染发生 率增加的原因之一 围手术期的影响因素中, 切 口长度 手术时间和手术部位与手术切口感染无 x 2 P value 20 cm 42 4 (9.5) >20 cm (17.9) Operation duration 2 h 56 6 (10.7) >2 h (18.5) Intraoperative BP SBP<90 mmhg 21 7 (33.3) SBP 90 mmhg (12.6) Surgical site Rectum 55 9 (16.4) Colon (15.0) TNM stage Ⅰ/Ⅱ 63 5 (7.9) Ⅲ/Ⅳ (21.2) BP, blood pressure; SBP, systolic blood pressure; TNM, classification system based on tumor node metastasis. 明显相关性 (P >0.05); 病历中关于手术切口缝合材料 ( 丝线 可吸收线 皮钉 ) 记载不详, 对切口感染的影响无法进行统计分析 ; 但 TNM Ⅲ 期 Ⅳ 期和术中血压收缩压下降与术后切口感染具有明显的相关性 (P <0.05);TNM Ⅲ 期 Ⅳ 期和术后切口感染的相关性可能与淋巴结清扫的程度有关, 然而, 最近的相关研究并没有发现结直肠癌分期可作为切口感染的独立危险因素 [1] 术中低血压是切口感染的危险因素, 也有报道术中低血压是一个独立危险因素 [4-5], 认为与伤口组织灌注不足与术中低血压具有相关性, 考虑是由于术中血压下降, 导致切口组织缺血 坏死, 局部抗感染能力下降, 从而引发切口感染 这些数据显示, 维持术中正常血压对于减少切口感染的发生至关重要 本研究切口细菌培养显示病原菌以革兰阴性菌为主, 主要是大肠埃希菌, 其次是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌 ; 革兰阳性菌感染主要是金葡菌和粪肠球菌 治疗上主要采取清创 加强引流和换药, 根据药敏结果选用敏感抗生素, 经过上述处理, 感染切口均全部愈合 参考文献 : [1] NAKAMURA T,MITOMI H,IHARA A,et al. Risk factors for wound infection after surgery for colorectal cancer[j]. World J Surg,2008,32(6): [2] KOBAYASHI M,MOHRI Y,INOUE Y,et al. Continuous follow-up of surgical site infections for 30 days after colorectal surgery[j]. World J Surg, 2008,32(6): [3] WATANABE M,SUZUKI H,NOMURA S,et al. Risk factors for surgical site infection in emergency colorectal surgery :a retrospective analysis[j]. Surg Infect (Larchmt), 2014, 15(3): [4] SMITH RL,BOHL JK,MC ELEARNEY ST,et al. Wound infection after elective colorectal resection[j]. Ann Surg,2004, 239(5): [5] TSERENPUNTSAG B,HALEY V,VAN ANTWERPEN C, et al. Surgical site infection risk factors identified for patients undergoing colon procedures,new York State [J]. Infect Control Hosp Epidemiol,2014,35(8): 收稿日期 : 修回日期 :

108 208 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 论著 安徽省滁州市第一人民医院 2014 年临床分离菌的耐药性监测 谢强, 曹明杰, 陈玲, 徐添天 摘要 : 目的了解安徽省滁州市第一人民医院临床分离菌的分布及耐药情况, 为临床合理用药提供依据 方法回顾性分析 2014 年各类临床标本中分离菌的分布及耐药性 结果 2014 年共分离病原菌 株, 其中革兰阳性菌 347 株, 占 20.4% ; 革兰阴性菌 株, 占 79.6% 葡萄球菌属中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 的检出率分别为 42.7% 和 87.0% 葡萄球菌属中未见对达托霉素 万古霉素和利奈唑胺的耐药株 肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌对达托霉素 万古霉素和利奈唑胺均敏感 未发现对青霉素耐药的肺炎链球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 的菌株分别占 55.5% 22.2% 和 35.0% 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药率均低于 20% 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类 氨基糖苷类和哌拉西林- 他唑巴坦的耐药率均低于 30% 不动杆菌属对碳青霉烯类的耐药率均大于 50% 结论 2014 年该院分离的革兰阴性杆菌耐药性严重, 应加强对其耐药性监测 关键词 : 耐药性 ; 多重耐药 ; 泛耐药中图分类号 :R378 ;R978 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains isolated from Chuzhou First Hospital in 2014 XIE Qiang, CAO Mingjie, CHEN Ling, XU Tiantian. (Department of Laboratory Medicine, Chuzhou First People's Hospital, Chuzhou Anhui , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and resistance profile of clinical bacterial isolates for better antimicrobial treatment in our hospital. Methods A retrospective analysis was conducted to analyze the distribution and resistance of strains of bacteria isolated from clinical specimens during Results A total of clinical isolates were collected during 2014, of which gram positive organisms and gram negative organisms accounted for 20.4% and 79.6%, respectively. The prevalence of MRSA among S. aureus was 42.7% and MRCNS among CNS was 87.0%. All Staphylococcus isolates were susceptible to daptomycin, vancomycin and linezolid. All E. faecalis and E. faecium strains were susceptible to daptomycin, vancomycin and linezolid. All Streptococcus pneumoniae isolates were sensitive to penicillin. The prevalence of extended-spectrum lactamases (ESBLs) positive strains was 55.5% in E. coli, 22.2% in Klebsiella spp. (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 35.0% in P. mirabilis, respectively. The Enterobacteriaceae strains were highly sensitive to carbapenems. The resistance rate was lower than 30%. The percentage of the P. aeruginosa isolates resistant to carbapenems, aminoglycosides or piperacillin-tazobactam was lower than 30%. The percentage of Acinetobacter spp. strains resistant to carbapenems was higher than 50%. Conclusions Antibiotic resistance is still very serious in clinical setting during 2014, especially multidrug or pan-drug resistant strains, which is of great concern. Key words: antibiotic resistance; multi-drug resistance; pandrug resistance 作者单位 : 安徽省滁州市第一人民医院检验科, 安徽滁州 作者简介 : 谢强 (1982 ), 男, 硕士, 检验师, 主要从事细菌耐药方面的研究 随着广谱抗菌药物在临床上的广泛和不合理通信作者 : 谢强, xieqiang0912@163.com 使用, 细菌对常用抗菌药物的耐药性日趋严重,

109 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 多重耐药和泛耐药株日益增多已成为全球关注的 公共卫生问题 加强细菌耐药性的监测, 及时了 解细菌分布及耐药情况, 能够更好的控制感染性 疾病和指导临床合理使用抗菌药物 为此, 对滁 州市第一人民医院 2014 年临床分离病原菌的分布 及耐药性进行了回顾性分析 现报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集我院 2014 年 1 12 月送检的各种临床标本中分离菌 株 ( 剔除同一患者相同部位的同一菌株 ) 药敏纸片和培养基药敏纸片和药敏试验用的 Mueller-Hinton(MH) 琼脂均购自英国 OXOID 公司 质控菌株质控菌株为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC25923 粪肠球菌 ATCC29212 大肠埃希菌 ATCC25922 肺炎克雷伯菌 ATCC 和铜绿假单胞菌 ATCC27853, 均购自卫生部临床检验中心 1.2 方法 菌株鉴定及药敏试验所有菌株均使用德国西门子公司的 MicroScan WalkAway 96 PLUS 全自动细菌鉴定仪及配套的 NC50 和 PC33 检测卡进行鉴定和药敏试验 补充药敏 ( 头孢曲松 头孢唑林 厄他培南 ) 试验采用 K-B 纸片法, 抗菌药物纸片购于英国 OXOID 公司 药敏试验根据美国临床和实验室标准化协会 (CLSI)2012 标准判断结果 [1] 耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS) 和产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 株的检测 MicroScan WalkAway 96 PLUS 全自动细菌鉴定仪根据药敏结果自动判断 MRS 和产 ESBL 株 多重耐药和泛耐药多重耐药指对三类或三类以上的抗菌药物耐药 ; 泛耐药指对所测的抗菌药物均耐药 统计分析使用 WHONET 5.6 软件对实验结果进行统计分析 2 结果 2.1 细菌及其分布 2014 年共收集临床非重复菌株 株, 其中革兰阳性菌 347 株, 占 20.4%, 革兰阴性菌 株, 占 79.6% ; 住院患者分离株占 92.4% ; 门诊患者分离株占 7.6% ; 菌株主要来源于呼吸 道标本 各类分泌物 尿液 血液和其他无菌体液, 分别占 51.9% 19.8% 8.8% 8.4% 和 1.7% 主要菌株分布见表 1 其中, 呼吸道标本中分离菌主要为肺炎克雷伯菌 197 株 (21.7%) 铜绿假单胞菌 143 株 (15.7%) 鲍曼不动杆菌 133 株 (14.6%) 大肠埃希菌 92 株 (10.1%) 和金葡菌 61 株 (6.7%); 分泌物标本中分离菌主要为大肠埃希菌 84 株 (24.2%) 金葡菌 39 株 (11.2%) 铜绿假单胞菌 39 株 (11.2%) 和肺炎克雷伯菌 36 株 (10.4%); 尿液标本中分离菌主要为大肠埃希菌 66 株 (42.9%) 屎肠球菌 15 株 (9.7%) 溶血葡萄球菌 13 株 (8.4%) 肺炎克雷伯菌 9 株 (5.8%) 和奇异变形杆菌 6 株 (3.9%); 血液标本中分离菌主要为凝固酶阴性葡萄菌 65 株 (44.2%) 金葡菌 14 株 (9.5%) 大肠埃希菌 13 株 (8.8%) 肺炎克雷伯菌 9 株 (6.1%) 和嗜麦芽窄食单胞菌 5 株 (3.4%) 表 年临床分离菌株的分布 Table 1 Distribution of clinical isolates in 2014 Microorganism Number of strains % Gram negative organism E. coli Klebsiella spp Acinetobacter spp P. aeruginosa Enterobacter spp Proteus spp S. maltophilia Serratia spp Citrobacter spp Cedecea spp Morganella spp Burkholderia spp Alcaligenes spp Flavobacterium spp H. influenzae Salmonella spp Other gram negative organisms Gram positive organism Coagulase negative Staphylococcus Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Other gram positive organisms Total

110 210 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 葡萄球菌属金葡菌中甲氧西林耐药株 (MRSA) 的检出率为 42.7%, 凝固酶阴性葡萄球菌 中甲氧西林耐药株 (MRCNS) 的检出率为 87.0% 葡萄球菌属细菌对万古霉素和利奈唑胺均敏感, 药 敏结果见表 2 表 2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent MRSA (n=53) MSSA (n=71) MRCNS (n=94) MSCNS (n=14) R S R S R S R S Penicillin Oxacillin Ceftriaxone Erythromycin Ciprofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Tetracycline Gentamicin Rifampin Trimethoprim-sulfamethoxazole Quinupristin-dalfopristin Daptomycin Linezolid Vancomycin 肠球菌属 45 株肠球菌属细菌中屎肠球菌 20 株, 占 44.4% ; 粪肠球菌 17 株, 占 37.8% ; 其他肠球菌 8 株, 占 17.8% 肠球菌中未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药株 肠球菌的药敏结果见表 肺炎链球菌共分离 41 株肺炎链球菌, 对青霉素 100% 敏感 2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 肠杆菌科细菌大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌中 ESBL 的检出率分别为 55.5% 22.2% 和 35.0% 上述产 ESBL 株对青霉素类 头孢菌素类 喹诺酮类 氨基糖苷类等抗菌药物的耐药率明显高于非产 ESBL 株 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素最敏感, 敏感率均高于 80% ; 对氨基糖苷类抗生素较敏感, 其中对阿米卡星的敏感率均高于 75.0% ; 对哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率也均高于 74.4% 肠杆菌科细菌的药敏结果见表 不发酵糖革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素 ( 亚胺培南和美罗培南 ) 较敏感, 表 3 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. faecium (n=20) E. faecalis (n=17) R S R S Ampicillin Penicillin Erythromycin Ciprofloxacin Levofloxacin Tetracycline Gentamicin-High Streptomycin-High Rifampin Daptomycin Linezolid Vancomycin 敏感率高于 70%, 对氨基糖苷类抗生素和哌拉西 林 - 他唑巴坦的敏感率均高于为 70%, 对其他抗菌

111 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. coli (n=283) Klebsiella spp (n=267) Enterobacter spp (n=117) Proteus spp (n=57) Serratia spp (n=24) Citrobacter spp (n=16) R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Aztreonam Cefepime Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefazolin Cefoxitin Tetracycline Ciprofloxacin Levofloxacin Gentamicin Amikacin Tobramycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Imipenem Meropenem Ertapenem 药物的敏感率均低于 70% 不动杆菌属细菌对所测抗菌药物的敏感率均低于 60% 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 100% 敏 感 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的多重耐药检 出率分别为 44.7% 和 82.8% 不发酵糖革兰阴性 杆菌的药敏结果见表 5 表 5 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent Acinetobacter spp (n=211) P. aeruginosa (n=197) S. maltophilia (n=24) R S R S R S Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefepime Ceftazidime Ciprofloxacin Levofloxacin Tobramycin Gentamicin Amikacin Imipenem

112 212 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 表 5( 续 ) Table 5(continued) (%) Antimicrobial agent Acinetobacter spp (n=211) P. aeruginosa (n=197) S. maltophilia (n=24) R S R S R S Meropenem Trimethoprim-sulfamethoxazole Minocycline 讨论本次监测结果显示,2014 年我院共分离出非重复菌株 从细菌的分布看, 革兰阴性菌前 5 位的病原菌分别为大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属和肠杆菌属, 这与我院 2013 年菌株分布相同 [2] ; 革兰阳性菌前 5 位的病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌 肺炎链球菌 屎肠球菌和粪肠球菌, 与 2013 年 CHINET 细菌耐药监测网的结果相近 [3] 本次监测结果显示,2014 年我院 MRSA 和 MRCNS 的检出率分别为 42.7% 和 87.0%,MRSA 的检出率低于 2013 年 CHINET 的监测数据,MRCNS 的检出率高于有关文献报道 [3-4] 本院 2014 年检出的葡萄球菌对达托霉素 利奈唑胺和万古霉素全敏感,MRSA 对常用抗菌药物的耐药率明显高于 MSSA 肠球菌属中, 屎肠球菌和粪肠球菌对达托霉素 利奈唑胺和万古霉素均敏感, 屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率明 显高于粪肠球菌, 与有关文献报道一致链球菌中, 未发现耐青霉素的菌株 [3-6] 肺炎 肠杆菌科细菌中, 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌产 ESBL 的检出率分别为 55.5% 22.2% 和 35.0% 目前肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感, 但随着碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛使用, 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 (CRE) 也逐年增加, 尤其以耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌最为常见 [7-8] 本次监测结果显示, 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素最敏感, 敏感率均高于 80% ; 对氨基糖苷类抗生素较敏感, 其中对阿米卡星的敏感率均高于 75.0% ; 对哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率也均高于 74.4% 但本次监测中大肠埃希菌 克雷伯菌属和沙雷菌属中 CRE 检出菌株分别为 11 株 (3.9%) 31 株 (11.6%) 和 2 株 (8.3%), 检出率低于 2013 年 CHINET 的监测数据,CRE 主要集中于 ICU 目前, 有研究表明, 通过实施隔离措施 尽量减少对患者的有创操作 病房的彻底清洁和抗菌药物的合理使用可以有效控制 CRE 在医院内的流行 [9] 不发酵糖革兰阴性杆菌中, 我院以铜绿假单胞菌和不动杆菌属检出率最高 本次监测结果显示, 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素 ( 亚胺培南和美罗培南 ) 较敏感, 敏感率高于 70%, 对氨基糖苷类抗生素和哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率均高于 70%, 对其他抗菌药物的敏感率均低于 70% ; 不动杆菌属细菌对所测抗菌药物的敏感率均低于 60% ; 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的多重耐药检出率分别为 44.7% 和 82.8%, 本次监测结果与本院 2012 年基本相同 [2] 为了控制多重耐药和泛耐药菌株在医院的传播, 应加强 ICU 等重点科室和人员的消毒隔离 嗜麦芽窄食单胞菌对 CLSI 推荐的 3 种抗菌药物中米诺环素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑全敏感 本次监测结果表明, 革兰阳性球菌对达托霉素 万古霉素和利奈唑胺全敏感 革兰阴性杆菌对碳青霉烯类 氨基糖苷类和哌拉西林 - 他唑巴坦等抗菌药物具有较高的敏感率 但多重耐药以及泛耐药株在临床中不断出现, 尤其是 CRE 菌株的不断出现, 应引起我们的高度重视 所以, 临床医师应根据药敏结果, 合理选用抗菌药物, 避免多重耐药和泛耐药菌株的产生和传播 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance standards for Antimicrobial susceptibility testing [S]. M100-S22,2012. [2] 谢强, 曹明杰, 王金丽, 等. 安徽省滁州市第一人民医院 2013 年临床分离的革兰阴性杆菌耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(1): [3] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5):

113 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No [4] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年上海市细菌耐药性监测 [J]. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in a tertiary 中国感染与化疗杂志,2014,14(6): hospital in Madrid,Spain :high percentage of colistin [5] 张小江, 张辉, 窦红涛, 等 年北京协和医院细菌耐药 resistance among VIM-1-producing Klebsiella pneumoniae ST11 性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(2): isolates[j]. Int J Antimicrob Agents,2014,43(5): [6] 朱德妹, 汪复, 郭燕, 等 年上海地区细菌耐药性监测 [J]. [9] GAIBANI P,COLOMBO R,ARGHITTU M,et al. Successful 中国感染与化疗杂志,2013,13(6): containment and infection control of a Carbapenem-resistant [7] NORDMANN P,NAAS T,POIREL L. Global spread of Klebsiella pneumoniae outbreak in an Italian hospital[j]. New carbapenemase-producing Enterobacteriance[J]. Emerg Infect Microbiol,2014,37(1): Dis,2011,17(10): 收稿日期 : 修回日期 : [8] PENA I,PICAZO JJ,RODRÍGUEZ-AVIAL C,et al. 信息交流 嗜酸粒细胞增多作为接受注射用抗生素治疗门诊患者发生过敏反应的预测指标 Eosinophilia as predictor of hypersensitivity reactions in outpatients receiving parenteral antibiotics BLUMENTHAL 及其同事回顾性分析了 2012 年 9 月 1 日 2013 年 12 月 31 日在研究医院接受至少 2 周注射用抗菌药物治疗的门诊病例 (OPAT) 应用抗菌药物的 824 例患者中, 头孢菌素类占 46%, 万古霉素 40%, 青霉素类 27%, 这些患者在治疗期间至少接受过一次全血细胞计数检查 25% 患者治疗中检测出现嗜酸粒细胞增多 (>500 cells/ml), 其嗜酸粒细胞计数峰值的中位数为 726 cells/ml(500~8 610 cells/ml), 首次检查时间为 OPAT 后 15 d 万古霉素 青霉素类 利福平 利奈唑胺的使用均伴有嗜酸粒细胞增多发生增高的风险, 而头孢菌素类和氟喹诺酮类则无此风险, 甲硝唑的使用伴有降低风险 210 例嗜酸粒细胞增多的患者中,63 例 (30%) 发生过敏反应, 包括 30% 患者出现皮疹,15% 为肾损伤 ( 肌酐水平至少增加 44.2 μmol/l 或高于基线 50%) 6% 肝损伤 ( 丙氨酸转氨酶水平 >100 U/L), 而在无嗜酸粒细胞增多的患者中, 这些发现分别占 6% 10% 7% 经校正后, 嗜酸粒细胞增多患者中发生皮疹 (HR, 4.16 ;95%CI, 2.54~6.83 ;P< ) 和肾损伤 (HR, 4.16 ;95%CI, 2.54~6.83 ;P< ) 的风险明显升高, 但肝损伤则不明显 表现为嗜酸粒细胞增多和系统性症状与药物 可能或很可能相关的反应 (DRESS) 在 OPAT 人群中和其中具有嗜酸粒细胞增多人群各占 0.8% 和 3% 很可能有关的 DRESS 由万古霉素所致 2 例死亡者归因于 DRESS 结果发现有四分之一嗜酸粒细胞增多的 OPAT 患者皮疹 肾损伤发生风险分别较非嗜酸性细胞增多者增高 4 倍和 2 倍 大部分嗜酸粒细胞增多患者除了出现非危及生命的皮疹 小部分患者出现可能危及生命的肾损伤和 DRESS 因此, 虽然嗜酸粒细胞增多无需中断或改变抗菌药物治疗, 然而需要对患者皮肤表现 系统性症状和肾损伤加强监测 在一系列症状中, 每 100 例 OPAT 患者中有 1 例发生 DRESS, 而后者并发症死亡率为 29% 每 4 例 OPAT 患者中出现 1 例嗜酸粒细胞增多的发生率及过敏反应的发生表明, 需要对继续用药治疗进行更加谨慎的管理 OPAT 患者 1%DRESS 发生率及 2 例归因死亡者应足以证明需要对 OPAT 患者进行严密监查, 快速识别并应对实验室和临床不良事件 In the literature. Eosinophilia as predictor of hypersensitivity reactions in outpatients receiving parenteral antibiotics. Clin Infect Dis, 2015, 61(15 September). 彭小林摘译张菁审校 收稿日期 :

114 214 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 论著 革兰阴性杆菌血流感染的病原菌分布 耐药性及碳青霉烯酶基因的检测与分析 邹颖 1,2, 徐晓刚 1, 郭庆兰 1, 李光辉 1 摘要 : 目的调查复旦大学附属华山医院革兰阴性杆菌血流感染的病原菌分布情况 对常用抗菌药物的耐药性以及碳青霉烯酶基因的流行现状 方法收集 2012 年 3 月 1 日 2013 年 2 月 28 日该院血流感染分离获得的 132 株非重复革兰阴性杆菌菌株, 按统一方案采用纸片扩散法进行抗菌药物敏感性试验, 共筛选出 33 株碳青霉烯类不敏感菌株 采用 PCR 方法检测 KPC NDM VIM IMP GIM SPM OXA23 OXA24 OXA51 OXA58 型碳青霉烯酶基因 结果革兰阴性杆菌血流感染前 5 位的病原菌依次为克雷伯菌属 (28.0%,37/132) 大肠埃希菌 (26.5%,35/132) 不动杆菌属 (13.6%, 18/132) 铜绿假单胞菌(9.8%,13/132) 和肠杆菌属 (7.6%,10/132) 33 株碳青霉烯类不敏感革兰阴性杆菌中有 75.8%(25/33) 的菌株检测出碳青霉烯酶基因,KPC OXA23 OXA51 NDM 型碳青霉烯酶基因检出率分别为 42.4%(14/33) 30.3%(10/33) 30.3%(10/33) 3.0%(1/33), 未检测到其他类型碳青霉烯酶基因 13 株对碳青霉烯类药物不敏感的肺炎克雷伯菌 100% 携带 KPC 型耐药基因,10 株对碳青霉烯类药物不敏感的鲍曼不动杆菌 100% 携带 OXA23 OXA51 型基因 结论革兰阴性杆菌血流感染中肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药形势严峻 携带 KPC OXA23 型碳青霉烯酶基因是导致肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制之一 关键词 : 血流感染 ; 碳青霉烯酶 ; 金属 β 内酰胺酶 ; 碳青霉烯酶基因中图分类号 :R378.2 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Distribution, antibiotic resistance and production of carbapenemases in gramnegative bacteria isolated from blood samples ZOU Ying, XU Xiaogang, GUO Qinglan, LI Guanghui. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University, Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, Ministry of Health, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the distribution, antibiotic resistance and prevalence of carbapenemases genes in gramnegative bacteria isolated from blood samples in Huashan Hospital. Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method for 132 strains of gram-negative bacteria isolated from March 2012 to February KPC, NDM, VIM, IMP, GIM, SPM, OXA23, OXA24, OXA51 and OXA58 type carbapenemases genes were identified in 33 carbapenem-nonsusceptible strains by using PCR method. Results The top five bacterial species were Klebsiella spp. (28.0%, 37/132), E. coli (26.5%, 35/132), Acinetobacter 基金项目 : 上海市科学技术委员会医学引导类科技支撑项目 spp. (13.6%, 18/132), P. aeruginosa (9.8%, 13/132), and ( ) Enterobacter spp. (7.6%, 10/132). Carbapenem resistance 作者单位 : 1. 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 卫生部抗生 genes were identified in 75.8% (25/33) of the carbapenemnonsusceptible strains. The prevalence of KPC, OXA23, 素临床药理重点实验室, 上海 ; 2. 上海市公共卫生临床中心重症肝炎科 OXA51, NDM type carbapenem resistance genes was 42.4% 作者简介 : 邹颖 (1980 ), 女, 硕士研究生, 主治医师, 主要 (14/33), 30.3% (10/33), 30.3% (10/33), and 3.0% (1/33), 从事感染性疾病的诊断与治疗 respectively. KPC type carbapenem resistance gene was 通信作者 : 李光辉, liguanghui@fudan.edu.cn

115 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No identified in all 13 strains of carbapenem-non-susceptible K. pneumoniae while OXA23 and OXA51 type carbapenem resistance genes were identified in all the 10 strains of carbapenem-nonsusceptible A. baumannii. Conclusions Resistance to carbapenem is increasing in K. pneumoniae and A. baumannii strains isolated from blood samples. KPC and OXA23 type carbapenem resistance genes may be one of the main mechanisms contributing to carbapenem resistance in K. pneumoniae and A. baumannii. Key words: bloodstream infection; carbapenemase; metallo-beta-lactamase; carbapenemase gene 血流感染是临床常见的重症感染性疾病, 具有较高的发病率及病死率, 对患者生命威胁极大 近年来, 血流感染发病率呈持续增高趋势 [1], 与此同时细菌耐药性也日益严重 定期监测细菌耐药性, 开展流行病学调查有助于临床医师掌握本地区病原菌的分布及耐药情况, 有助于初始治疗选用恰当的抗菌药物, 对于医院感染的防控也有积极意义 1 材料与方法 1.1 革兰阴性杆菌血流感染诊断标准血培养分离出革兰阴性杆菌, 并伴有下列症状或体征中的一项 :1 发热 >38 或低体温 <36, 可伴有寒颤 ;2 有入侵门户或迁徙病灶 ;3 有全身感染中毒症状而无明确感染灶 ;4 收缩压低于 90 mmhg, 或较原收缩压下降超过 40 mmhg 回顾性调查血标本分离出革兰阴性杆菌患者的病史资料, 所有患者均符合血流感染诊断标准 1.2 菌株分离 培养 鉴定及药敏试验菌株来自复旦大学附属华山医院 2012 年 3 月 1 日 2013 年 2 月 28 日送检的血液标本, 按医院常规方法进行细菌分离 培养 鉴定 剔除同一患者同一次发病重复分离的菌株, 共获得 132 株革兰阴性杆菌 全部菌株经法国生物梅里埃公司产品 VITEK 2-Compact 或 API 20 系列鉴定 标准菌株为大肠埃希菌 ATCC 和铜绿假单胞菌 ATCC 采用纸片扩散法测定菌株对常用抗菌药物的敏感性, 结果按美国临床和实验室标准化协会 (CLSI)2012 年标准判读 头孢哌酮 - 舒巴坦判断标准参照文献 [2] 药敏试验结果对亚胺培南 美罗培南 多立培南任一碳青霉烯类为中介或耐药即判定为碳青霉烯类不敏感菌株 1.3 碳青霉烯酶基因的检测与分析 DNA 提取挑取 1~2 个菌落细菌加入 500 μl TE(pH 8.0) 溶液中混匀,100 煮沸 10 min 后放入 4 冰箱, 冷却后 r/min 离心 1 min, 收集上清液作为细菌 DNA 模板 耐药基因扩增 KPC NDM IMP VIM GIM SPM 型碳青霉烯酶基因采用 PCR 方法扩增 (PCR 仪为美国 ABI 公司产品,ABI 9600 型 ) 反应总体积 50 μl, 其中 10 buffer 5 μl,dntp 4 μl,taq 酶 0.25 μl(takara 公司 ), 上下游引物各 1 μl(20 μmol/l), 模板 DNA 4 μl,ddh 2 O 补足至 50 μl KPC NDM IMP VIM 引物应用 DNAstar 7.1 软件自行设计 PCR 反应条件为 : 94 预变性 5 min,94 变性 30 s,54 退火 30 s, 72 延伸 30 s, 共 35 个循环, 最后 72 延伸 6 min GIM SPM 引物序列及 PCR 反应条件参照文献 [3-4] OXA23 OXA24 OXA51 OXA58 型碳青霉烯酶基因采用多重 PCR 方法进行扩增, 引物序列及 PCR 反应条件参照文献 [5], 反应总体积 50 μl, 其中 10 buffer 5 μl,dntp 4 μl,taq 酶 0.25 μl, 每条引物各 0.5 μl(20 μmol/l), 模板 DNA 3 μl,ddh 2 O 补足至 50 μl 各型碳青霉烯酶基因引物序列见表 1, 由生工生物 ( 上海 ) 有限公司合成 表 1 碳青霉烯酶基因引物序列及片段大小 Table 1 Primer sequences and fragment length of carbapenem resistance genes Primer Primer sequence Product size /bp KPC-R GTCCAGACGGAACGTGGTAT 334 KPC-F GCTCAGGCGCAACTGTAAGT NDM-R CTCGCACCGAATGTCTGGC 386 NDM-F CATTGGCGGCGAAAGTCA IMP-R GGAATAGAGTGGCTTAATTCTC 195 IMP-F GCAGCCAAACCACTAWGTTATCT VIM-R GCACTTCTCGCGGAGATTG 264 VIM-F ATCGAATGCGCAGCACC GIM-R ACTCATGACTCCTCACGAGG 753 GIM-F AGAACCTTGACCGAACGCAG SPM-R TTGGGGATGTGAGACTAC 786 SPM-F GCGTTTTGTTTGTTGGTC OXA23-like-R ATTTCTGACCGCATTTCCAT 501 OXA23-like-F GATCGGATTGGAGAACCAGA OXA24-like-R AGTTGAGCGAAAAGGGGATT 246

116 216 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 Primer OXA24-like-F Primer sequence GGTTAGTTGGCCCCCTTAAA Product size /bp OXA51-like-R TGGATTGCACTTCATCTTGG 353 OXA51-like-F TAATGCTTTGATCGGCCTTG OXA58-like-R CCCCTCTGCGCTCTACATAC 599 OXA58-like-F AAGTATTGGGGCTTGTGCTG PCR 产物分析取 5 μl PCR 扩增产物与 6 上样缓冲液 1 μl 混匀, 经 1.2% 琼脂糖凝胶以 120V 电泳 35 min, 溴乙锭染色 20 min, 流水漂洗, 最后在凝胶成像分析系统 ( 美国 Bio-Rad 公司产品 ) 上观察结果 采用 DNA Marker DL2000 为分子量 标准, 出现目的条带者判定为阳性 取阳性结果 PCR 产物送生工生物 ( 上海 ) 有限公司测序, 测序 结果与 GenBank 中的核苷酸序列进行同源性比对 2 结果 2.1 病原菌分布 2012 年 3 月 2013 月 2 月复旦大学附属华山 医院共发生 132 例革兰阴性杆菌血流感染, 血培 养分离获得革兰阴性杆菌 132 株 病原菌分布前 5 位依次为克雷伯菌属 (28.0%,37/132, 其中肺炎 克雷伯菌 36 株, 占 97.3%) 大肠埃希菌 (26.5%, 35/132) 不动杆菌属 (13.6%,18/132, 其中鲍曼 不动杆菌 16 株 ) 铜绿假单胞菌 (9.8%,13/132) 肠杆菌属 (7.6%,10/132, 其中阴沟肠杆菌 6 株 ), 见表 药敏试验结果 表 1( 续 ) Table 1(continued) 前 5 位病原菌对常用抗菌药物的敏感率见表 株革兰阴性杆菌中肠杆菌科细菌 铜绿假 单胞菌 不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感率分别 为 81.3%(74/91) 92.3%(12/13) 38.9%(7/18) 克雷伯菌属对碳青霉烯类的敏感率 (62.2%) 显 著低于大肠埃希菌 (97.1%~100%) 和肠杆菌 属细菌 (80.0%~100%); 对第三 第四代头孢 菌素的敏感率 (46.0%~51.4%) 高于大肠埃希菌 (22.9%~42.9%); 对头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率均在 50% 以上 大肠埃希菌对 哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率达 74.3% ; 克雷伯菌 属对氨基糖苷类的敏感率为 51.4%~62.2%, 而大 肠埃希菌为 45.7%~80.0% ; 克雷伯菌属对环丙 沙星的敏感率虽显著高于大肠埃希菌, 但均不足 表 2 血培养分离 132 株革兰阴性杆菌的分布 Table 2 Distribution of 132 strains of gram negative bacteria isolated from blood samples Organism Number of isolates % Klebsiella spp Escherichia coli Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp Burkholderia spp Serratia spp Salmonella spp Proteus spp Aeromonas hydrophila Stenotrophomonas maltophilia Citrobacter spp Morganella morganii Ochrobactrum anthropi Chryseobacterium meningosepticum Total 半数 (48.6% 比 28.6%) 肠杆菌属细菌对头孢吡 肟 碳青霉烯类 氨基糖苷类和喹诺酮类均高度敏 感, 敏感率为 80.0%~100% 不动杆菌属对碳青 霉烯类的敏感率 (38.9%) 显著低于铜绿假单胞菌 (92.3%) 不动杆菌属对所有受试药物的敏感率均 未超过 50% 铜绿假单胞菌对常用受试药物的敏感 率为 84.6%~92.3%, 但对头孢哌酮和氨曲南仅分 别为 53.8% 和 69.2% 33 株对碳青霉烯类不敏感菌株中克雷伯菌属 占 42.4%(14/33, 其中肺炎克雷伯菌 13 株 ) 不 动杆菌属占 33.3%(11/33, 其中鲍曼不动杆菌 10 株 ) 肠杆菌属占 6.1%(2/33), 其余为大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 嗜水气单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 摩根摩根菌 洋葱伯克霍尔德菌各 1 株 碳青霉 烯类不敏感克雷伯菌属对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑的 敏感率为 57.1%, 对环丙沙星和阿米卡星的敏感率 为 7.1%, 对其他受试药物均耐药 碳青霉烯类不 敏感不动杆菌属对阿米卡星 庆大霉素 环丙沙星 头孢哌酮 - 舒巴坦 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑的敏感率 为 9.1%~18.2%, 对其他受试药物均耐药, 见表 碳青霉烯类不敏感菌株科室分布 33 株碳青霉烯类不敏感菌株主要分布在综合 ICU(10 株 ) 神经外科 ICU(7 株 ) 神经外科急 救病房 (4 株 ), 其余分布在感染科 (2 株 ) 皮肤

117 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No 表 3 血标本分离前 5 位革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的敏感率 Table 3 Susceptibility of the top five gram negative bacterial species to selected antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent Klebsiella spp (n=37) E. coli (n=35) Acinetobacter spp (n=18) P. aeruginosa (n=13) Enterobacter spp (n=10) Amikacin Gentamicin Piperacillin Cefotaxime ND 70.0 Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole ND 90.0 Ertapenem ND ND 80.0 Imipenem Meropenem Cefoperazone ND ND ND 53.8 ND Aztreonam ND ND ND 69.2 ND ND, not determined. 表 4 25 株碳青霉烯类不敏感克雷伯菌属和不动杆菌属菌株对常用抗菌药物的敏感率 Table 4 Susceptibility of 25 carbapenem-nonsusceptible strains to selected antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent Klebsiella spp (n=14) Amikacin Gentamicin Piperacillin 0 0 Cefotaxime 0 0 Ceftazidime 0 0 Cefepime 0 0 Cefoperazone-sulbactam Piperacillin-tazobactam 0 0 Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Ertapenem 0 ND Imipenem 0 0 Meropenem 0 0 ND, not determined. Acinetobacter spp (n=11) 科 (2 株 ) 血液科 (2 株 ) 神经内科 (2 株 ) 神 经外科 (2 株 ) 普外科 (1 株 ) 和急诊内科 (1 株 ) 2.4 碳青霉烯酶基因检测 33 株对碳青霉烯类不敏感革兰阴性杆菌中 有 75.8%(25/33) 菌株检测出碳青霉烯酶基因 KPC OXA23 OXA51 NDM 型碳青霉烯酶基 因检出率分别为 42.4%(14/33) 30.3%(10/33) 30.3%(10/33) 3.0%(1/33), 未检测到其他类型 碳青霉烯酶基因 13 株对碳青霉烯类不敏感的肺 炎克雷伯菌 100% 携带 KPC 型基因,10 株对碳青 霉烯类不敏感的鲍曼不动杆菌 100% 携带 OXA23 OXA51 型基因 不同菌株碳青霉烯酶基因携带情 况见表 5 KPC NDM OXA23 OXA51 型基因 扩增产物电泳图见图 1~3 表 5 33 株对碳青霉烯类不敏感菌株碳青霉烯酶基因携带情况 Table 5 Detection of carbapenem resistance genes from 33 carbapenem-nonsusceptible strains Bacteria KPC OXA23 OXA51 NDM Klebsiella pneumoniae (n=13) Acinetobacter baumannii (n=10) Acinetobacter lwoffii (n=1) Klebsiella oxytoca (n=1) Other strains (n=8) Total (n=33) Percentage /%

118 218 中国感染与化疗杂志 2016 年 3 月 20 日第 16 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother, March. 2016, Vol. 16, No. 2 M Marker - Negative control and 314 strains No. of the Klebsiella pneumoniae isolates positive for KPC type carbapenemase gene. 图1 KPC 型碳青霉烯酶扩增产物电泳图 目的片段 334 bp Figure 1 Electrophoretic pattern of KPC type carbapenemase gene amplified by PCR target fragment size 334 bp M Marker Positive control - Negative control and 450 strains No. of the Acinetobacter baumannii isolates positive for OXA type carbapenemase genes. 图 3 OXA23 OXA51 型碳青霉烯酶扩增产物电泳图 OXA23 OXA51 目的片段大小分别为 501 bp 353 bp Figure 3 Electrophoretic pattern of OXA type carbapenemase gene amplified by multiplex PCR target fragment size of OXA23 and OXA51 genes 501 bp and 353 bp 不发酵糖革兰阴性杆菌往往具有诊断意义 本研究中革兰阴性杆菌血流感染占前 5 位的 病原菌依次为克雷伯菌属 大肠埃希菌 不动杆 菌属 铜绿假单胞菌和肠杆菌属细菌 与历年来 CHINET 血标本监测数据中前 5 位的病原菌基本一 致 唯排位顺序略有不同 克雷伯菌属取代大肠 埃希菌居第 1 位 两者所占比例非常接近 从耐 药率方面来看 克雷伯菌属和大肠埃希菌对第三 第四代头孢菌素敏感率偏低 尤其是大肠埃希菌 敏感率均低于 50% 提示产 ESBL 菌株可能占有 相当比例 大肠埃希菌对碳青霉烯类仍保持高度 敏感 所有 35 株大肠埃希菌中仅 1 株对厄他培南 M Marker - Negative control Lanes Acinetobacter lwoffii. 图2 NDM 型碳青霉烯酶扩增产物电泳图 目的片段 386 bp Figure 2 Electrophoretic pattern of NDM type carbapenemase gene amplified by PCR target fragment size 386 bp 3 药敏试验结果为中介 对美罗培南和亚胺培南仍 为敏感 因此 临床对于怀疑由大肠埃希菌导致 的血流感染可在知道药敏结果之前经验性选择碳 青霉烯类 相比之下 克雷伯菌属对碳青霉烯类 的耐药性明显高于大肠埃希菌 所有 37 株克雷伯 菌属中有 36 株为肺炎克雷伯菌 超过 1/3 肺炎克 雷伯菌 36.1% 13/36 对临床常用 3 种碳青霉烯 讨论 类呈现高度耐药 且这 13 株耐碳青霉烯类菌株除 [6] 血流感染是常见的严重卫生保健相关感染 了对甲氧苄啶-磺胺甲 唑敏感率略高外 对其余 其中由革兰阴性杆菌引起的感染占有相当重要的 9 种常用的抗菌药物敏感率均不足 10% 一旦感染 地位 依据 2012 年 CHINET 监测数据 革兰阴性 临床几乎无药可选 耐药形势极为严峻 [7] 杆菌在血标本分离菌中占 44.0% 虽然凝固酶阴 另一个在病原菌组成中占相当比例且耐药情 性葡萄球菌是血液最常分离到的细菌 但相当一 况极为严重的革兰阴性杆菌为不动杆菌属 18 株 部分可能为污染 而血培养分离到肠杆菌科细菌 不动杆菌属菌株对全部 12 种受试药物的敏感率均