328 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2017 年 10 月第 11 卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 2017, Vol. 11, No.5 Key words Stomach neoplasms; Gastrect

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1 327 论著 近端胃切除与全胃切除治疗贲门癌近远期疗效比较 张汉江 摘要 目的探讨近端胃切除与全胃切除治疗贲门癌的近期和远期临床疗效 方法回顾性分析老河口市第一医院 2009 年 1 月至 2013 年 1 月收治的 185 例行根治性手术治疗的贲门癌患者, 其中近端胃切除 ( 近端组 )79 例, 全胃切除 ( 全胃组 )106 例, 比较两组患者手术相关情况 远期生存和并发症 结果两组患者均顺利完成手术, 无围手术期死亡病例 全胃组手术时间和手术出血量均高于近端组 (t= , 均 P<0.01), 但两组患者的术后住院时间和围手术期并发症发生率差异并无统计学意义 随访时间 6.2~71.5 个月, 随访率为 88.6% 近端组 年总生存率为 75.3% 28.4% 19.3%; 全胃组 年总生存率为 80.0% 46.8% 32.7% 两组之间的总生存率差异有统计学意义 (P=0.010), 但两组患者 Ⅰ 期 Ⅱ 期及 Ⅲ 期总生存率比较, 差异均无统计学意义 近端组术后吻合口狭窄发生率和术后 1 年胃食管反流问卷 (GERD-Q) 评分高于全胃组 ( 均 P<0.05), 但两组吻合口溃疡 粘连性肠梗阻发生率和术后 1 年营养风险筛查评估表 -2002(NRS-2002) 评分比较, 差异并无统计学意义 结论较近端胃切除, 全胃切除术治疗贲门癌可以提高远期生存率, 降低吻合口狭窄发生率, 减轻反流症状 关键词 胃肿瘤 ; 胃切除术 ; 贲门癌 ; 近端胃切除 ; 全胃切除 ; 疗效 Proximal gastrectomy versus total gastrectomy for cardiac carcinoma Zhang Hanjiang. Department of Chest Surgery, the First Hospital of Laohekou City, Laohekou , China Corresponding author: Zhang Hanjiang, chmxtcm@126.com Abstract Objective To compare the clinical efficacy of proximal gastrectomy with total gastrectomy for cardia carcinoma. Methods The clinical data of one hundred and eighty-five patients with cardia carcinoma from January 2009 to January 2013 were reviewed, and 79 cases underwent proximal gastrectomy (proximal group), 106 cases underwent total gastrectomy (total gastrectomy group). The operation, long-term survival and complications were compared between the two groups. Results All of the patients underwent the operation successfully. The operation time and blood loss in the total group were higher than those in the proximal group (t=5.015, 3.852, both P<0.01), but the hospital stay and incidence of perioperative complications were comparable in the two groups. The follow-up duration ranged from 6.2 to 71.5 months, and the follow-up rate was 88.6%. The 1-, 3-, and 5-year overall survival rate in the proximal group was 75.3%, 28.4% and 19.3% respectively, and 80.0%, 46.8% and 32.7% respectively in the total group. There was significant difference in the overall survival between the two groups (P=0.010). But the differences in the overall survival of stage, Ⅱ and Ⅲ between the two groups were not statistically significant. The incidence of anastomotic stenosis and 1-year score of gastroesophageal reflux disease questionnaire (GERD-Q) in the proximal group were higher than those in the total group (both P<0.05), but the differences of marginal ulcer, adhesive ileus and score of nutrition risk screening 2002 (NRS-2002) between the two groups were not significant. Conclusion Compared with proximal gastrectomy, total gatrectomy can improve the overall survival, reduce the incidence rate of anastomotic stenosis and reflux symptoms for cardia carcinoma. DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 湖北省老河口市第一医院胸外科 通信作者 : 张汉江, chmxtcm@126.com

2 328 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2017 年 10 月第 11 卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 2017, Vol. 11, No.5 Key words Stomach neoplasms; Gastrectomy; Cardia carcinoma; Proximal gastrectomy; Total gastrectomy; Efficacy 贲门癌是食管胃交界部腺癌的一种, 按照 1998 年德国 Siewert 提出的分型应归属于 Ⅱ 型, 在食管胃解剖交界线以上 1 cm 至交界线下 2 cm [1] 近年来胃癌的发生率有所下降, 但是贲门癌的发病率却有所上升, 贲门癌的治疗也日渐成为胃肠外科工作 [2-3] 中的重中之重 贲门癌仍主要是以外科治疗为主, 临床上主要选择近端胃切除和全胃切除, 但是 哪种切除方式更有利于患者的预后仍没有定论 本研究对近年来收治的行根治性手术治疗的贲门癌患者进行回顾性分析, 比较近端胃切除与全胃切除两种术式治疗贲门癌的近远期疗效, 以便为临床诊治工作提供参考 资料与方法一 资料来源收集老河口市第一医院 2009 年 1 月至 2013 年 1 月收治的 185 例行根治性手术治疗的贲门癌患者 所有患者术前均行胃镜检查并经活检证实为胃腺癌且未行新辅助放化疗, 既往未行胃肠道手术, 排除急诊手术及合并其他恶性肿瘤的患者 手术医师向患者及家属告知两种手术的利弊后, 由患者及家属选择具体术式, 术前均签署手术知情同意书 患者中近端胃切除 ( 近端组 )79 例, 其中男 48 例, 女 31 例 ; 年龄 34~70 岁, 平均 ( 50.8±8.9) 岁 ; [5] TNM 分期 Ⅰ 期 16 例,Ⅱ 期 40 例,Ⅲ 期 23 例 全胃切除 ( 全胃组 )106 例, 其中男 66 例, 女 40 例 ; 年龄 33~68 岁, 平均 ( 49.6±9.2) 岁 ;TNM 分期 Ⅰ 期 19 例,Ⅱ 期 54 例,Ⅲ 期 33 例 两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 二 手术方法所有患者均采取全麻气管插管, 手术治疗按 [6] 照贲门癌根治的原则 : 近端组采用经上腹部正中切口 45 例, 经胸腹联合切口 34 例, 行近端胃切除 +D2 淋巴结清扫术, 胃残端以直线切割闭合器 闭合, 再以 25 mm 管状吻合器行胃食管端端吻合, 胃壁开口以直线切割闭合器闭合 全胃组采用全胃切除 +D2 淋巴结清扫, 距屈氏韧带 10~15 cm 切断空肠, 食管远端与空肠以 25 mm 管状吻合器行端侧吻合, 空肠远端用直线切割闭合器闭合 距离食管 - 空肠吻合口 45~60 cm 行空肠空肠侧侧吻合, 残端以直线切割闭合器闭合 术后均接受 FOLFOX 或 FOLFOX4 方案化疗 4 个周期 三 观察指标 1. 手术相关情况 : 手术时间 手术出血量 术后住院时间 围手术期并发症 围手术期死亡率 2. 随访情况 : 术后 2 年内每 3 个月 1 次, 第 3~5 年每 6 个月 1 次, 第 5 年后每年 1 次, 复查内容包括血生化 肿瘤标志物 腹部 B 超或 CT 检查, 每年行一次内镜检查 随访主要终点为死亡, 随访截止时间至 2014 年 12 月 3. 术后远期并发症 : 经过术后恢复期 (2~4 周 ) 后患者再度出现的并发症, 包括吻合口溃疡 吻合口狭窄 粘连性肠梗阻等 此外, 术后 1 年行胃食管反流问卷 (gastroesophageal reflux disease questionnaire,gerd-q) 及营养风险筛查评估表 -2002(nutrition risk screening,nrs-2002), 了解患者反流情况及营养状况 四 统计学处理采用 SPSS 17.0 软件进行数据分析, 计量资料以表示, 组内比较采用 t 检验, 计数资料采用卡方检验 采用 Kaplan-Meier 法计算累积生存率, 生存曲线的比较采用 Log-rank 检验, 检验水准 α 为 0.05,P<0.05 结果一 手术相关情况两组患者均手术顺利, 无围手术期死亡病例 全胃组手术时间和手术出血量均高于近端组, 差 表 1 两组贲门癌患者手术相关情况比较 组别 例数 手术时间 (min, ) 手术出血量 (ml, ) 术后住院时间 (d, ) 围手术期并发症 a [ 例 (%)] 近端组 ± ± ±2.6 6(7.6) 全胃组 ± ± ±3.1 10(9.4) 统计值 t=5.015 t=3.852 t=0.697 χ 2 =0.194 P 值 <0.001 < 注 : a 切口液化 感染 吻合口漏 吻合口出血 肺部感染等

3 329 异有统计学意义 ( 均 P<0.01) 两组患者的术后住院时间 围手术期并发症发生率差异无统计学意义 ( 表 1) 二 随访情况随访时间为 6.2~71.5 个月, 平均为 (30.6±11.7) 个月 近端组随访 71 例, 全胃组随访 93 例, 随访率为 88.6%(164/185) 185 例患者 年总生存率为 78.0% 36.7% 25.7% 通过 Log-rank 检验, 两组之间的总生存率差异有统计学意义 (P=0.010), 但两组患者 Ⅰ 期 Ⅱ 期及 Ⅲ 期总生存率比较, 差异均无统计学意义 ( 图 1~4, 表 2) 三 术后远期并发症近端组术后吻合口狭窄发生率和术后 1 年 GERD-Q 评分高于全胃组, 差异有统计学意义 ( 均 图 3 两组贲门癌患者的 Ⅱ 期总生存率 图 1 两组贲门癌患者的总生存率 图 4 两组贲门癌患者的 Ⅲ 期总生存率 图 2 两组贲门癌患者的 Ⅰ 期总生存率 表 2 两组患者各期无瘤生存率情况 (%) 组别 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 总体 近端组 (71 例 ) 1 年 年 年 全胃组 (93 例 ) 1 年 年 年 χ 2 值 P 值

4 330 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2017 年 10 月第 11 卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 2017, Vol. 11, No.5 表 3 两组患者术后远期并发症的比较 组别 例数 吻合口溃疡 ( 例 ) 吻合口狭窄 ( 例 ) 粘连性肠梗阻 ( 例 ) GERD-Q 评分 NRS-2002 评分 近端组 ± ±0.35 全胃组 ± ±0.65 统计值 χ 2 =2.131 χ 2 =5.302 χ 2 =0.494 t= t=0.469 P 值 < P<0.05) 两组吻合口溃疡 粘连性肠梗阻发生率 及术后 1 年 NRS-2002 评分比较, 差异并无统计学 意义 ( 表 3) 讨 论 2000 年 WHO/IARC 出版专著仍将贲门腺癌 称为食管 - 胃交界腺癌, 而国际抗癌联盟 2002 年 TNM 分期标准亦未将贲门癌从食管胃交界癌中单 独列出 国内现有贲门癌流行病学资料甚少, 近年 来国内胃癌发病虽然总体下降, 但贲门癌发病却上 升, 且渐占胃癌发病大多数, 高发于食管胃癌高发 区 [7] 针对贲门癌的外科治疗, 采用近端胃切除还 是全胃切除是胃肠外科界一直争论的议题 欧美学 者认为保留远端胃术后反流现象严重, 而且淋巴结 清扫可能不彻底, 术后易复发, 因此他们更倾向于行 全胃切除替代近端胃切除 ; 日本学者则认为近端胃 切除保留了胃的功能, 对于早期近端胃癌保留远端 胃是安全的, 如果胃体保存量大于 1/2, 术后抗反流 效果理想 国内学者也就这方面进行了一些总结 [8-9] 研究, 但是结果也不一, 尚未出现确切的定论 这两种手术均为成熟的术式, 手术的安全性已 经得到了许多临床研究的证实 本研究两组患者 也均手术顺利, 无围手术期死亡病例 但是全胃切 除术除了需要行全胃切除之外, 还需行 Roux-en-Y 食管空肠吻合, 故它的手术创伤和手术复杂性较近 端胃切除术要大 基于全胃手术的创伤性更大, 有 学者认为对于一般情况较差 难以耐受大手术的 老年患者, 可考虑行近端胃切除术, 而且该术式可 以在基层医院开展 对两组手术相关情况比较, 也 显示全胃组的手术时间和手术出血量均要高于近 端组, 差异有统计学意义, 但是两组术后的住院时 间 围手术期并发症发生率差异并无统计学意义 这可能是因为住院时间的长短在很大程度上取决 于术后并发症的发生, 而这两种手术技术均较成 熟, 术后并发症发生率亦较低, 故两种术式术后的 住院时间相近 尽管近年来胃癌的诊疗水平不断发展, 但是胃 癌的远期生存仍较差, 尤其是近端癌 [10] 近端癌由 于缺乏胃酸刺激, 早期症状并不明显, 发现时往往 已经处于中晚期, 有的患者已经失去了手术机会 本研究中 185 例贲门癌患者, 根治术后 年总 生存率分别为 78.0% 36.7% 25.7%, 远期生存率较 低, 与文献报道类似 [10] 通过对两组患者的总生存 率进行生存分析, 发现全胃切除术可以提高患者总 生存率,5 年总生存率较近端胃高 13.4%, 差异亦有 统计学意义 胃癌根治术除了要切除胃病变之外, 还要清扫淋巴结, 近端胃癌腹腔淋巴结转移率高达 50% 以上 全胃切除有助于保证足够的切缘和更 [11] 彻底的淋巴结清扫, 从而提高远期疗效 Kim 等 对 104 例近端胃癌患者进行分析, 其中全胃切除 147 例, 近端胃切除 43 例, 根据 TNM 分期进行分 层分析发现, 对于 Ⅰ 期患者, 两种术式的预后相当 ; 但是对于 Ⅱ 期或 Ⅲ 期患者, 全胃切除术可以显著提 [12] 高患者远期生存率 杨宏等通过分析 514 例手 术治疗的胃食管结合部癌患者, 发现分期 Ⅱ 期患 者近端胃切除和全胃切除并未显示出生存差异 但是这个研究纳入了术前新辅助化疗的病例, 而且 两组患者的一般资料可比性未进行说明, 结论值得 商榷 笔者分别对两组 Ⅰ 期 Ⅱ 期及 Ⅲ 期患者的总 生存率进行比较, 差异亦无统计学意义, 但是随着 肿瘤分期的升高, 全胃切除术的生存获益越明显 术后并发症是影响贲门癌手术方式的一个重 要因素 本研究表明, 全胃组术后吻合口狭窄的发 生率和术后 1 年 GERD-Q 评分均低于近端组, 但 两组吻合口溃疡 粘连性肠梗阻发生率及术后 1 年 NRS-2002 评分差异无统计学意义 近端胃切除 术由于残胃的胃壁较厚, 再加上高发生率的反流性 食管炎, 形成吻合口瘢痕挛缩, 从而会增加吻合口 狭窄的发生率 对于预防反流性食管炎, 全胃切除 术有明显的优势, 它一并切除了胃酸高分泌的远端 胃, 同时行 Roux-en-Y 食管空肠吻合, 使食管空肠 吻合口与远侧空肠空肠吻合口之间有约 40 cm 的 缓冲区域, 从而发挥了抗反流的作用 营养不良是 全胃切除术后的常见并发症, 虽然空肠代胃, 但是

5 331 患者仍进食少 食欲及消化功能差 本研究中两组 患者术后 1 年 NRS-2002 评分差异无统计学意义 可能与近端胃患者高发生率的反流性食管炎会引 [13] 起进食少有关 刘英俊等的 Meta 分析也显示对 于 Siewert Ⅱ - Ⅲ 型的食管胃结合部癌患者, 两种 术式的病死率 并发症发生率及术后营养状况差异 并无统计学意义, 但全胃切除组术后吻合口狭窄及 反流性食管炎的发生率明显较近端胃组低 综上所述, 较近端胃切除, 全胃切除术治疗贲 门癌可以提高远期生存率, 降低吻合口狭窄发生 率, 减轻术后反流症状 但全胃切除术后仍存在一 些术后远期并发症, 有待于改良术式的出现去减少 它们的发生 参考文献 [1] Rudiger SJ, Feith M, Werner M, et al. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients[j]. Ann Surg, 2000, 232(3): [2] 陈万青, 张思维, 陈志峰. 中国食管癌胃癌高发区贲门癌流行 趋势分析 [J]. 中国肿瘤, 2008, 17(12): [3] 郑斌, 陈映波, 胡档, 等. 贲门癌患者临床病理特点及预后变化 趋势分析 [J]. 癌症, 2010, 29(1): 薛英威, 于雪峰. 近端胃癌切除术后消化道重建方式 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2014, 17(5): [5] 陈凛, 卢灿荣. 新版日本胃癌 处理规约 和 治疗指南 之解读 [J]. 临床外科杂志, 2012, 20(1): [6] 季加孚, 季鑫. 食管胃结合部腺癌的外科治疗 [J]. 中华消化外科杂志, 2014, 13(2): [7] 彭侠彪, 陈万青, 陈志峰, 等. 中国贲门癌流行概况 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2014, 8(2): [8] 陈凛, 卫勃. 早期胃癌切除术中的消化道重建策略 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2010, 13(2): [9] 季加孚, 季鑫. 应该重视胃癌根治术后的消化道重建 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2013, 16(2): [10] 张常华, 何裕隆, 詹文华, 等. 贲门癌根治术后患者预后的多因素分析 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2006, 9(6): [11]Kim JH, Park SS, Kim J, et al. Surgical outcomes for gastric cancer in the upper third of the stomach[j]. World J Surg, 2006, 30(10): , [12] 杨宏, 武爱文, 李子禹, 等. 胃食管结合部癌 514 例外科治疗结果及其预后分析 [J]. 中华外科杂志, 2010, 48(17): [13] 刘英俊, 韩广森, 王刚成, 等. 近端胃切除与全胃切除对 Siewert Ⅱ ~ Ⅲ 型食管胃结合部癌疗效比较的 Meta 分析 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2014,17(4): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 姚亚楠 ) 张汉江. 近端胃切除与全胃切除治疗贲门癌近远期疗效比较 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2017, 11(5):

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