近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的 meta 分析丁杰, 等 571 从 Lery 等成功实施第 1 例贲门癌手术至今已有 100 多年的历史, 但是究竟应采取哪种手术方式治疗胃底贲门癌, 至今仍然饱受争议支持全胃切除术者认为胃底贲门癌第 5,6 组淋巴结转移率高达 20% ~25%, 不

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1 570 中南大学学报 ( 医学版 ) JCentSouthUniv(MedSci) 2011,36(6) htp://xbyx.xysm.net 近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的 meta 分析丁杰, 廖国庆, 晏仲舒, 刘合利, 唐劲, 刘胜, 刘镇乾, 王建才, 闫顺利, 周毅 ( 中南大学湘雅医院胃肠外科, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 评价近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的价值方法 : 收集公开发表的近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的中文和外文文献, 将文献中提取的数据按照其对应的术式分别纳入近端胃切除术组和全胃切除术组, 对 2 组的并发症病死率 5 年生存率进行 meta 分析结果 : 筛选出符合纳入标准的研究 13 项 (2219 例 ), 其中随机对照研究 2 项近端胃切除术组和全胃切除术组并发症发生率 (OR=1.00,95%CI:0.44~2.28,P>0.05) 病死率 (OR=1.25,95%CI:0.62~2.48,P>0.05) 的差异无统计学意义,5 年生存率 (HR=0.87,95%CI:0.76~0.99,P=0.04) 的差异有统计学意义, 全胃切除术组的 5 年生存率优于近端胃切除术结论 : 全胃切除术治疗胃底贲门癌能够获得更好的远期疗效 [ 关键词 ] 胃切除术 ; 胃底贲门癌 ; 胃癌 ; meta 分析 DOI: /j.isn Meta analysisofproximalgastrectomyandtotalgastrectomy forcancerofcardiaandfundus DINGJie,LIAOGuoqing,YANZhongshu,LIUHeli,TANGJing,LIUSheng, LIUZhenqian,WANGJiancai,YANShunli,ZHOUYi (DepartmentofGastrointestinalSurgery,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China) Abstract: Objective Toasesthevalueofproximalgastrectomy(PG)andtotalgastrecto my(tg)forthetreatmentofcancerofcardiaandfundus.methods Publicationsoncomparision betweenpgandtginthetreatmentofcancerofcardiaandfunduswerecolected,thedatafromthe publicationswerematchedwiththepggroupandthetggrouprespectivelyaccordingtoitscore spondingsurgicalresection,andthedataonpostoperativecomplications,motalityand5 yearsurviv alrateweremeta analyzedbyfixedefectmodelandrandom efectmodel.results Thirteenre seacheson2219patientswereincludedinthisstudy,2ofwhichwererandomlycontroledstudies. Therewerenosignificantdiferencesinthepostoperativecomplications(OR=1.00,95% CI: ,P>0.05)andmortality(OR=1.25,95%CI: ,P>0.05)betweenthe PGgroupandtheTGgroup,whiletherewassignificantdiferenceinthe5 yearsurvivalrate(hr= 0.87,95%CI: ,P=0.04).The5 yearsurvivalrateinthetggroupwashigherthan thatinthepggroup.conclusion Totalgastrectomyforthetreatmentofcancerofcardiaandfun dushasbeterlong termtherapeticefect. Keywords: gastrectomy; gastriccancer; stomachneoplasm; meta analysis 收稿日期 (Dateofreception) 作者简介 (Biography) 丁杰, 博士研究生, 主治医师, 主要从事胃肠道肿瘤的研究通信作者 (Correspondingauthor) 廖国庆,E mail:liaoguoqing@medmail.com.cn

2 近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的 meta 分析丁杰, 等 571 从 Lery 等成功实施第 1 例贲门癌手术至今已有 100 多年的历史, 但是究竟应采取哪种手术方式治疗胃底贲门癌, 至今仍然饱受争议支持全胃切除术者认为胃底贲门癌第 5,6 组淋巴结转移率高达 20% ~25%, 不做全胃切除无法做到根治性切除 [1] ; 而支持近端胃切除术者则认为全胃切除并不能改善预后, 不如保留部分胃而保留其功能, 同时可以减少贫血等并发症的发生 [2] 对于胃底贲门癌, 手术应该作何种选择, 本文收集近 20 年来有关近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的临床对照研究作 meta 分析, 探讨胃底贲门癌的治疗策略 1 资料与方法 1.1 研究对象及入选标准检索策略以 Medline,Embase,TheCochraneLibrary 数据库作为已发表国外文献的主要来源, 以万方数据知识服务平台及中国知网数据出版平台作为已发表国内文献的主要来源检索时间为 2010 年 11 月 18 日外文文献检索策略 :(gastriccardiacanceror gastriccancerincardiaorcanceroffundus)and(to talgastrectomyorproximalgastrectomyorpartialgas trectomy)and(comparativestudyorclinicaltrialor evaluationstudyormulticenterstudy) 中文检索策略 :( 胃底癌 OR 胃贲门癌 )AND( 近端胃切除术 OR 部分胃切除术 OR 全胃切除术 ) 文献纳入标准及排除标准纳入标准 :1)1990 年 1 月至 2010 年 11 月公开发表的近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的临床对照研究的中文和外文文献 2) 术前均未接受化学治疗和 ( 或 ) 放射治疗, 为原发性胃癌患者 3) 对照研究有足够的样本量, 单个研究样本量 20 4) 近端胃切除术组 (PG 组 ) 和全胃切除术组 (TG 组 ) 除胃切除范围不同外, 其余处理基本相同排除标准 :1) 复发胃癌非原发性胃癌或胃良性疾病患者 2) 术前接受过放化疗的患者 3) 文章重复发表 4) 文章未提供足够数据 5) 单个研究样本量数据提取数据的提取由 2 名研究者各自独立进行并通过讨论解决分歧, 必要时请第 3 位研究者参与讨论并做决定提取的信息包括 : 作者出版年来源期刊样本量研究对象的年龄和性别构成研究类型手术切除范围术后并发症发生率 ( 术后 30d 内 ) 病死率 5 年生存率将提取的数据按照其对应的术式分别纳入 PG 组和 TG 组 1.3 文献质量评价 [3] 本文参照 Athanasiou 等介绍的方法对入选文献进行质量评价共有 9 项评价指标, 涉及 3 个方面, 即研究设计 ( 随机纳入标准样本量 ) 可比性 ( 年龄性别 TNM 分期 ) 和结果评估 ( 并发症病死率 5 年生存率 ) 对入选文献的上述指标进行数据提取, 每满足一项记一如文献达到 6 个以上, 认为质量较好 1.4 统计学处理采用 ReviewManager4.2 统计软件对数据进行分析根据齐性检验结果选择计算模型, 若研究效应量呈同质, 则采用固定效应模型加权合并 ; 若为异质, 则采用随机效应模型加权合并, 计算优势比 (OR) 或风险比 (HR) 加权均数差 (WMD) 95% 可信区间 (CI) 及 P 值,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 文献检索结果根据上述检索策略检索到符合纳入标准的中英文文献共计 15 篇, 其中 1 篇文献样本量 <20,1 篇术前实施了新辅助化学治疗, 故予排除最终 13 篇文献纳入 meta 分析, 其中随机对照研究 (randomized controledtrial,rct)2 篇 [4 5], 回顾性研究 11 篇 13 项研究共收集病例 2219 例, 其中 PG 组 901 例,TG 组 1318 例 2.2 文献质量评价本文入选研究 13 项, 其中 RCT2 项按照前述评分标准, 入选研究 6 个以上的有 11 项, 认为文献质量较好, 其余 2 项研究 5 个, 认为质量稍差 ( 表 1) 2.3 漏斗图分析发表偏倚纳入分析的各项研究经过漏斗图分析 ( 图 1), 图中的散点基本分布在倒置的漏斗内, 提示发表偏倚较小 2.4 术后并发症率病死率及 5 年生存率的 meta 分析结果经异质性检验,13 项研究的并发症发生率和病死率呈异质性 (P<0.05), 故采用随机效应模型分析经随机效应模型分析,PG 组和 TG 组的术后并

3 572 中南大学学报 ( 医学版 ),2011,36(6) htp://xbyx.xysm.net 发症发生率 (OR=1.00,95%CI:0.44~2.28,P> 0.05, 图 2) 和病死率 (OR=1.25,95%CI:0.62~ 2.48,P>0.05, 图 3) 的差异没有统计学意义 13 项研究的 5 年生存率经异质性检验呈同质性, 故采用固定效应模型分析, 经检验 PG 组和 TG 组的 5 年生存率差异有统计学意义 (HR=0.87,95% CI 为 0.76~0.99,P=0.04, 图 4),TG 组的 5 年生存率优于 PG 组!" # $% & '!!&! %( "#$% )*'+!& %,- &.- & "#$%' 图 1 Meta 分析漏斗图 Fig.1 Funnelplotofmeta analysis. 表 1 纳入研究的文献质量评价 Tab.1 Qualityasesmentoftheincludedstudies 文献研究设计可比性结果评估得分 Stipa, 等 [4] 黄昌民, 等 [5] Erturk, 等 [6] Furukawa, 等 [7] Hanson, 等 [8] Kim, 等 [9] Sakamot, 等 [10] Yoo, 等 [11] 陈树民, 等 [12] 李隆钢, 等 [13] 曲宏岩, 等 [14] 张祥福, 等 [15] 周予民, 等 [16] : 随机对照研究 ;2: 具有纳入标准 ;3: 样本量 50;4: 年龄 ;5: 性别 ;6:TNM 分期 ;7: 并发症发生率 ;8: 病死率 ;9:5 年生存率每符合上述一项指标记一个图 2 Meta 分析森林图 PG 组和 TG 组的并发症发生率对比 Fig.2 Forestplotofmeta analysis.comparisonofcomplicationsbetweenthepggroupandthetggroup.

4 近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的 meta 分析丁杰, 等 573 图 3 Meta 分析森林图 PG 组和 TG 组病死率对比 Fig.3 Forestplotofmeta analysis.comparisonofmortalitybetweenthepggroupandthetggroup. 图 4 Meta 分析森林图 PG 组和 TG 组 5 年生存率对比 Fig.4 Forestplotofmeta analysis.comparisonof5 yearsurvivalratebetweenthepggroupandthetggroup. 3 讨论尽管近年来胃癌的总体发病率有所下降, 但胃底贲门癌却有增多的趋势 [17 18] 究竟何种手术方式对患者更为有利, 这是本文探讨的目的本文收集了 13 项已发表的临床对照研究, 对术后并发症病死率及 5 年生存率 3 个效应量进行 meta 分析, 比较近端胃切除术与全胃切除术治疗胃底贲门癌的优劣 Meta 分析结果显示 :PG 组和 TG 组术后并发症的发生率无明显差异 (OR=1.00,95%CI:0.44~ 2.28,P>0.05) 胃切除术后可能发生一些特殊的并发症, 包括反流性食管炎吞咽困难倾倒综合征 [11] 腹泻胆囊结石等,Yoo 等将其称之为胃切除术后综合症, 并在其 RCT 研究中发现实施 TG 的患者在术后 1 年的随访中, 胃切除术后综合症的发生率明显高于 PG 组, 且饮食和体质量的恢复缓慢但 [9] Kim 等得出的结论却完全相反, 认为 PG 术后并发症高于 TG, 常见的并发症是吻合口狭窄和反流性食 [12] 管炎国内陈树民等报道 PG 组术后的反流性食管炎的发生率高达 79.3%, 远高于 TG 组的 31.8%, 分析主要是因为近端胃切除术后残胃内的胃液失去了贲门的控制很容易反流入食管, 造成食管黏膜损伤, 而全胃切除术后多数采用食管空肠 Roux en Y 吻合, 反流入食管的概率较小本文 meta 分析显示

5 574 中南大学学报 ( 医学版 ),2011,36(6) htp://xbyx.xysm.net 两组并发症的发生率总体上无明显差异, 但近端胃切除术后反流性食管炎确实是不容忽视的问题鉴 [19] 于此,Katai 等对早期胃底贲门癌实施了改良的近端胃切除术, 在食管和残胃之间留置一间隙置空肠袢来控制反流, 通过观察近远期疗效尚可 Meta 分析显示 :PG 组和 TG 组术后的病死率差异没有统计学意义 (OR=1.25,95% CI:0.62~ 2.48,P>0.05) 13 项临床研究显示 : 患者多数死于吻合口瘘或者肝功能衰竭肾功能衰竭脑梗塞等重要脏器功能障碍病死率与手术方式没有明显关 [8] 联, 但与患者年龄呈相关性,Hanson 等报道大于 69 岁的胃底贲门癌患者术后病死率高达 18%, 而小于 60 岁的仅有 3%, 因此对于高龄胃底贲门癌患者的手术风险需要充分认识 Meta 分析显示 :PG 组和 TG 组 5 年生存率差异有统计学意义 (HR=0.87,95%CI 为 0.76~0.99, P=0.04),TG 组的 5 年生存率优于 PG 组由于部位的特殊性, 超过一半以上的胃底贲门癌患者获得诊断时已经失去了根治性手术的机会 [20], 因此对于尚有切除机会的患者选择合适的手术方式尤为重 [21] 要上个世纪末, 国内王舒宝在一项涉及 2326 例胃癌患者的回顾性分析中, 发现实施 TG 的胃底贲门癌患者 5 年生存率明显高于 PG(45% vs. 33.9%), 故推荐采用 TG 治疗胃底贲门癌其理由是该部位的胃癌不易早期诊断, 且恶性程度高, 实施近端胃切除术后癌残留率较高, 容易发生反流性食 [9] 管炎吻合口狭窄甚至残胃癌 Kim 等也发现实施 TG 的 Ⅲ 期和 Ⅳ 期的胃底贲门癌患者 5 年生存率明显高于 PG 组 (38.4%vs.17.1% 和 19.6%vs.0), 因此建议为了获得更高的生存率, 除早期胃癌可采 PG 外, 进展期的胃底贲门癌应实施全胃切除术为 [1,22] 了解贲门癌的淋巴转移规律, 国内学者对此作了专项研究, 发现第 5,6 组淋巴结的转移率为 11.6% ~25%; 第 10,11 组淋巴结的转移率为 15.1%, 建议贲门癌根治性手术需确保上述淋巴结的清扫, 而仅行近端胃切除术保证上述 4 组淋巴结的清扫并非易事, 这可能是两种手术产生预后差异的重要原因之一由此可见, 对于胃底贲门癌的治疗, 全胃切除术与近端胃切除术的并发症和病死率相当, 而 5 年生存率显示出优势, 全胃切除术能够获得更好的远期疗效当然, 由于文献提供的数据有限, 本文无法对各个分期的胃底贲门癌分别进行讨论, 从而对适用于各个分期的手术方式进行评价另外, 由于入选研究以回顾性研究为主, 存在选择偏倚的可能, 从而影响到观察结果这都有待于更多设计良好的前瞻性随机对照试验的发表, 作出更为公正有力的评价参考文献 : [1] 林言箴, 尹浩然, 朱寿柱. 从淋巴结转移规律考虑胃癌扩大根治术的适应症 [J]. 中华消化杂志,1983,3(1):8. LINYanzhen,YINHaoran,ZHUShouzhu.Indicationsofex tendedradicalresectionforgastriccancerconsideredfrom the lawoflymphnodemetastasis[j].chinesejournalofdiges tion,1983,3(1):8. [2] 张大为, 程贵余, 黄国俊. 贲门癌的外科治疗经验 [J]. 中华肿瘤杂志,1988,10(5):376. ZHANGDawei,CHEN Guiyu,HUANG Guojun.Experience insurgicaltreatmentofcarcinomaofthegastriccardia[j]. ChineseJournalofOncology,1988,10(5):376. [3] AthanasiouT,Al RuzehS,KumarP,etal.Of pumpmyo cardialrevascularizationisasociatedwithlesincidenceof strokeinelderlypatients[j].annthoracsurg,2004,77 (2): [4] StipaS,DiGiorgioA,FeriM.Surgicaltreatmentofadenocar cinomaofthecardia[j].surgery,1992,4: [5] 黄昌明, 张祥福, 卢辉山, 等. 全胃切除术治疗胃底贲门癌的远期疗效 [J]. 中华外科杂志,2003,41(10): HUANGChangming,ZHANG Xiangfu,LU Huishan,etal. Long termtherapeuticefectsoftotalgastrectomyincancerof thecardiaandstomachfunus[j].chinesejournalofsurgery, 2003,41(10): [6] ErturkMS,CicekY,ErsanY,etal.Analysisofclinicopatho logicalprognosticparametersinadenocarcinomaofthegastric cardia[j].actachirbelg,2003,103(6): [7] FurukawaH,HiratsukaM,ImaokaS,etal.Limitedsurgery forearlygastriccancerincardia[j].annsurgoncol,1998, 5(4): [8] HansonLE,EkstromAM,BergstromR,etal.Carcinomaof thegastriccardia:surgicalpracticesandshort term operative resultsinadefinedswedishpopulation[j].worldjsurg, 2000,24(4): [9] KimJH,ParkSS,KimJ,etal.Surgicaloutcomesforgastric cancerintheupperthirdofthestomach[j].worldjsurg, 2006,30(10): [10] SakamotoT,FujimakiM,TazawaK.Ileocoloninterpositionas asubstitutestomachaftertotalorproximalgastrectomy[j]. AnnSurg,1997,226(2): [11] YooCH,SohnBH,HanW K,etal.Proximalgastrectomy reconstructedbyjejunalpouchinterpositionforupperthirdgas triccancer:prospectiverandomizedstudy[j].worldjsurg, 2005,29(12): [12] 陈树民, 黄一龙, 李怀阳. 手术治疗贲门癌 194 例分析 [J]. 癌症,2000,19(1):72 74.

6 近端胃切除术和全胃切除术治疗胃底贲门癌的 meta 分析丁杰, 等 575 CHENShumin,HUANGYilong,LIHuaiyang,etal.Analysis ofsurgicaltherapyin194patientswithcardiaadenocarcinoma [J].ChineseJournalofCancer,2000,19(1): [13] 李隆钢, 徐惠绵, 王振宁. 胃上部癌行胃近端大部切除与全胃切除术后患者生活质量比较 [J]. 中国临床康复, 2004,8(26): LILonggang,XUHuimian,WANGZhenning.Comparisonof thequalityoflifeafterproximalandtotalgastrectomyonproxi malgastriccancer[j].chinesejournalofclinicalrehabilita tion,2004,8(26): [14] 曲宏岩, 薛英威, 徐海涛, 等. 胃上部癌全胃切除与近端胃切除的疗效比较 [J]. 哈尔滨医科大学学报,2000,34(6): QUHongyan,XUEYingwei,XUHaitao,etal.Thetherapeu ticefectoftotalgastrectomyvs.proximalgastrectomyinsuperi orgastriccarcinoma[j].journalofharbinmedicaluniversity, 2000,34(6): [15] 张祥福, 卢辉山, 殷凤峙, 等. 贲门腺癌行全胃切除术与近侧胃大部切除术的疗效对比 [J]. 中华肿瘤杂志,1994,16 (6): ZHANGXiangfu,LUHuishan,YINFengzhi,etal.Thethera peuticefectoftotalgastrectomyversusproximalgastrectomyin adenocarcinomaofthecardiaandstomachfunus[j].chinese JournalofOncology,1994,16(6): [16] 周予民, 潘炯, 盛宇伟, 等. 近端胃切除术和全胃切除术治疗贲门癌 [J]. 中国癌症杂志,2006,16(8): ZHOUYumin,PAN Jiong,SHENG Yuwei,etal.Surgical treatmentefectsincancerofthecardiaandesophagogastric junction[j].chinaoncology,2006,16(8): [17] KrejsGJ.Gastriccancer:Epidemiologyandriskfactors[J]. DigDis,2010,28(4/5): [18]KimDY,JooJK,ParkYK,etal.Predictorsoflong term survivalinnode positivegastriccarcinomapatientswithcurative resection[j].langenbecksarchsurg,2007,392(2): [19] KataiH,SanoT,FukagawaT,etal.Prospectivestudyof proximalgastrectomyforearlygastriccancerintheupperthird ofthestomach[j].brjsurg,2003,90(7): [20] MengesM,HoehlerT.Curentstrategiesinsystemictreatment ofgastriccancerandcancerofthegastroesophagealjunction [J].JCancerResClinOncol,2009,135(1): [21] 王舒宝. 胃癌 37 年临床研究的结果分析附 2326 例报告 [J]. 中国肿瘤临床,1999,26(5): WANGShubao.Thirty seven yearclinicalexperienceongastric cancer Areportof2326cases[J].ChineseJournalofClini caloncology,1999,26(5): [22] 吴恺明, 何裕隆, 蔡世荣, 等. 贲门癌的临床病理特点和淋巴转移规律的探讨 [J]. 中华普通外科杂志,2006,21(9): WUKaiming,HEYulong,CAIShirong,etal.Clinicopatho logiccharactersandlymphaticmetastasisofcancersatthegas troesophagealjuncion[j].chinesejournalofgeneralsurgery, 2006,21(9): ( 本文编辑傅希文 )

328 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2017 年 10 月第 11 卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 2017, Vol. 11, No.5 Key words Stomach neoplasms; Gastrect

328 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2017 年 10 月第 11 卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 2017, Vol. 11, No.5 Key words Stomach neoplasms; Gastrect 327 论著近端胃切除与全胃切除治疗贲门癌近远期疗效比较张汉江摘要目的探讨近端胃切除与全胃切除治疗贲门癌的近期和远期临床疗效方法回顾性分析老河口市第一医院 2009 年 1 月至 2013 年 1 月收治的 185 例行根治性手术治疗的贲门癌患者, 其中近端胃切除 ( 近端组 )79 例, 全胃切除 ( 全胃组 )106 例, 比较两组患者手术相关情况远期生存和并发症结果两组患者均顺利完成手术,