中华消化外科杂志 2014 年 2 月第 13 卷第 2 期 ChinJDigSurg,February2014,Vol.13,No (15.45%).Fifty twopatientswithsiewerttypeⅠ AEGweretreatedbytransthoracicappro

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嫱柳
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1 120 中华消化外科杂志 2014 年 2 月第 13 卷第 2 期 ChinJDigSurg,February2014,Vol.13,No.2 食管胃结合部腺癌手术方式的选择食管胃结合部肿瘤钱锋严鹏刘军言赵永亮石彦唐波郝迎学余佩武摘要目的探讨食管胃结合部腺癌 (AEG) 合理的手术方式方法检索 2004 年 1 月至 2013 年 12 月第三军医大学西南医院实施手术治疗的 AEG 病例资料, 按年份分析 AEG 的发病趋势,AEG3 种亚型的构成比,Siewert 分型与手术路径切除范围消化道重建方式的关系, 以及机械吻合器和腹腔镜技术介入后 AEG 手术方式的变化情况结果共纳入 AEG 患者 563 例, 男 443 例, 女 120 例 ; 年龄 15~91 岁, 平均年龄 59 岁 AEG 在所有胃腺癌中所占比例约为 %(563/2174) 年,AEG 在当年胃腺癌中所占比例分别为 18.89%(27/143) 14.81%(20/135) 17.06%(29/170) 14.21%(28/197) 19.78%(36/182) 33.64%(72/214) 31.17%(72/231) 29.31%(85/290) 30.42%(87/286) 37.15%(107/288) SiewertⅠ 型 AEG 患者 52 例 (9.24%) Ⅱ 型 424 例 (75.31%) Ⅲ 型 87 例 (15.45%) 手术路径:52 例 SiewertⅠ 型 AEG 患者均采用经胸路径 ;424 例 SiewertⅡ 型 AEG 患者中, 采用经胸路径 45 例 (10.61%) 经胸腹联合路径 12 例 (2.83%) 经腹路径 367 例 (86.56%);87 例 SiewertⅢ 型 AEG 患者均采用经腹路径切除范围 : 52 例 SiewertⅠ 型 AEG 患者均行食管下段及近端胃切除 ;424 例 SiewertⅡ 型 AEG 患者中, 行近端胃切除 167 例 (39.39%) 全胃切除 257 例 ( 含残胃癌 27 例,60.61%);87 例 SiewertⅢ 型 AEG 患者均行全胃切除消化道重建方式 :52 例 SiewertⅠ 型 AEG 患者均行经胸食管胃吻合 ;424 例 SiewertⅡ 型 AEG 患者中, 行食管胃吻合 62 例 (14.62%), 保留远端残胃的双通道吻合 55 例 (12.97%), 食管空肠 Roux en Y 吻合 248 例 (58.49%) 食管空肠 Braun 吻合 59 例 (13.92%);87 例 SiewertⅢ 型 AEG 患者中, 行食管空肠 Roux en Y 吻合 61 例 (70.11%) 食管空肠 Braun 吻合 26 例 (29.89%) 食管胃吻合食管空肠吻合基本采用机械吻合器完成自 2005 年起, 腹腔镜技术介入 AEG 手术, 腹腔镜下实施 SiewertⅡ 型 AEG 手术 239 例 Siewert Ⅲ 型 AEG 手术 59 例结论 SiewertⅠ 型 AEG 主要采用经胸路径,SiewertⅡ Ⅲ 型 AEG 手术路径由经胸路径向经腹路径转移, 全胃切除比例上升, 但尚未形成标准的手术方式 AEG 手术方式应从手术的安全性根治的彻底性术后生命质量手术的简约性以及腹腔镜技术的熟练程度等进行合理选择关键词食管胃结合部腺癌 ; Siewert 分型 ; 消化道重建 ; 外科手术 Selectionofsurgicaltreatmentmethodsforadenocarcinomaoftheesophagogastricjunction QianFeng, YanPeng,LiuJunyan,ZhaoYongliang,ShiYan,TangBo,HaoYingxue,YuPeiwu.DepartmentofGeneral SurgeryandCenterofMinimalyInvasiveGastrointestinalSurgery,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUni versity,chongqing400038,china Corespondingauthor:YuPeiwu, yupeiwu01@sina.com Abstract Objective Toinvestigatethereasonablesurgicaltreatmentmethodsforadenocarcinomaofthe esophagogastricjunction(aeg).methods TheclinicaldataofpatientswithAEGwhoreceivedsurgicaltreat mentatthesouthwesthospitalfromjanuary2004todecember2013wereretrieved.theepidemiologicaltrendsof AEG,theproportionof3typesofAEG,relationshipbetweenthetypeofAEGandsurgicalprocedures,resection ranges,methodsofdigestivetractreconstructionwereanalyzed.thechangesofsurgicaltreatmentmethodsafter theapplicationofstaplerandlaparoscopicinstrumentswererecorded.results Theclinicaldataof563AEGpa tientswereretrieved,including443malesand120females.themeanagewas59years(range,15 91years). TheproportionofAEGinalthegastricadenocarcinomawas25.897%(563/2174).TheproportionsofAEGfrom theyear2004to2013were18.89%(27/143),14.81%(20/135),17.06%(29/170),14.21%(28/197), 19.78%(36/182),33.64%(72/214),31.17%(72/231),29.31%(85/290),30.42%(87/286),37.15% (107/288).ThenumbersofpatientswithSiewerttypeⅠ,Ⅱ andⅢ were52(9.24%),424(75.31%)and87 DOI: /cma.j.isn 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) 作者单位 : 重庆, 第三军医大学西南医院全军普通外科中心微创胃肠外科中心通信作者 : 余佩武, yupeiwu01@sina.com

2 中华消化外科杂志 2014 年 2 月第 13 卷第 2 期 ChinJDigSurg,February2014,Vol.13,No (15.45%).Fifty twopatientswithsiewerttypeⅠ AEGweretreatedbytransthoracicapproach.Ofthe424patients withsiewerttypeⅡ AEG,45(10.61%)weretreatedbytransthoracicapproach,12(2.83%)bythoracoabdo minalapproach,and367(86.56%)bytransabdominalapproach.eighty sevenpatientswithsiewerttypeⅢ AEGweretreatedbytransabdominalapproach.Fifty twopatientswithsiewerttypeⅠ AEGreceivedresectionof loweresophagusandproximalgastrectomy.ofthe424patientswithsiewerttypeⅡ AEG,167(39.39%) receivedproximalgastrectomy,257(60.61%,including27patientswithgastricstumpcancer)receivedtotal gastrectomy.eighty sevenpatientswithsiewerttypeⅢ receivedtotalgastrectomy.fifty twopatientswithsiewert typeⅠ receivedintrathoracicesophagogastricanastomosis.ofthe424patientswithsiewerttypeⅡ AEG,62 patients(14.62%)receivedesophagogastricanastomosis,55(12.97%)receiveddualchannelanastomosiswith preservationofdistalgastricstump,248patients(58.49%)receivedesophagojejunalroux en Yanastomosis,59 patients(13.92%)receivedesophagojejunalbraunanastmosis.ofthe87patientswithsiewerttypeⅢ AEG,61 patients(70.11%)receivedesophagojejunalroux en Yanastomosis,26patients(29.89%)receivedesophago jejunalbraunanastomosis.mostoftheesophagogastricanastomosisandesophagojejunalanastmosisweredonewith staplerssince2005,239patientswithsiwerttypeⅡ AEGand59patientswithSiewerttypeⅢ AEGreceived surgeryunderlaparoscope.conclusions MostpatientswithSiewerttypeⅠ AEGweretreatedbytransthoracic approach,whileforpatientswithsiewerttypeⅡ,Ⅲ AEG,surgeonstendtoselecttransabdominalapproachrather thantransthoracicapproach.noconsensusonthestandardsurgicalproceduresisreached.surgeonsshoulddelib erateonthesurgicaltreatmentintermsofsafetyoftheoperation,thoroughnesofresection,postoperativelife quality,simplicityofoperationandtechniqueproficiency. Keywords Adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction; Siewertclasification; Digestivetract reconstruction; Surgicalprocedures,operative 食管胃结合部腺癌 (adenocarcinomaoftheeso phagogastricjunction,aeg) 发生于食管和胃交界区域, 根据以解剖学为基础的 Siewert 分类法可以分为 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 型 [1-2] 外科手术是治疗 AEG 的最主要手段, 但是外科医师在手术路径切除范围消化道重建等方面未达成共识本研究回顾性分析 2004 年 1 月至 2013 年 12 月我院收治的 563 例 AEG 患者的临床资料, 对 AEG3 种类型详细分类, 分析手术方式的变迁趋势, 探究术者在选择具体手术方式时的考量 1 资料与方法 1.1 数据来源第三军医大学西南医院 AEG 患者由普通外科和胸外科收治普通外科胃癌数据录入 2004 年 1 月至 2013 年 12 月所有由普通外科实施的胃癌手术病例资料胸外科收治的所有 AEG 病例资料从医院病案室电子数据库获取初选数据以不遗漏为原则, 以胃癌 ( 肿瘤 ) 食管胃结合部癌 ( 肿瘤 ) 贲门癌 ( 肿瘤 ) 胃上部癌 ( 肿瘤 ) 胃中部癌 ( 肿瘤 ) 胃底贲门癌 ( 肿瘤 ) 胃底癌 ( 肿瘤 ) 胃体癌 ( 肿瘤 ) 食管下段 ( 端 ) 癌 ( 肿瘤 ) 为关键词筛选病例 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 : 记录完善有明确 Siewert 分型的 AEG 病例直接采用若不能确定病变是否为 AEG 或不能明确 AEGSiewert 分型时通过查阅原始病历资料, 做出准确分类排除标准 : 重复患者非腺癌患者未手术患者 1.3 数据分析按年份分析 AEG 的发病趋势,AEG3 种亚型的构成比,Siewert 分型与手术路径切除范围消化道重建方式的关系, 以及机械吻合器和腹腔镜技术介入后 AEG 手术方式的变化情况 2 结果本研究共纳入 AEG 患者 563 例, 男 443 例, 女 120 例 ; 年龄 15~91 岁, 平均年龄 59 岁 AEG 在所有胃腺癌中所占比例约为 %(563/2174), 且比例逐年递增年,AEG 在当年胃腺癌中所占比例分别为 18.89% (27/143) 14.81% (20/135) 17.06% (29/170) 14.21% (28/197) 19.78%(36/182) 33.64%(72/214) 31.17%(72/ 231) 29.31%(85/290) 30.42%(87/286) 37.15% (107/288) 年 AEG 各型分布情况见表 1 SiewertⅠ 型 AEG 患者 52 例 (9.24%) Ⅱ 型 424 例 (75.31%, 含残胃癌 27 例 ) Ⅲ 型 87 例 (15.45%) 手术路径 :52 例 SiewertⅠ 型 AEG 患者均采用经胸路径 ;424 例 SiewertⅡ 型 AEG 患者中, 采用经胸路径 45 例 (10.61%) 经胸腹联合路径 12 例 (2.83%) 经腹路径 367 例 (86.56%);87 例 SiewertⅢ 型 AEG 患者均采用经腹路径切除范围 :52 例 SiewertⅠ 型

中华消化外科杂志年月第卷第期ＡＥＧ患者均行食管下段及近端胃切除例ｗ讨论例９９ Ⅱ型ＡＥＧ患者中行近端胃切除ＡＥＧ的分型全胃切除例含残胃癌例例ｗ Ⅲ型ＡＥＧ患者均行全胃切除ＣｈｎｊｄｇｕｇＦｂｕａｙＶｏｌＮｏ胃癌按发生部位可划分为贲门癌胃底癌胃体癌和胃窦癌日本第版胃癌规约将胃癌分为胃消化道重建方式例ｗ Ⅰ 型

3 中华消化外科杂志年月第卷第期ＡＥＧ患者均行食管下段及近端胃切除例ｗ讨论例９９ Ⅱ型ＡＥＧ患者中行近端胃切除ＡＥＧ的分型全胃切除例含残胃癌例例ｗ Ⅲ型ＡＥＧ患者均行全胃切除ＣｈｎｊｄｇｕｇＦｂｕａｙＶｏｌＮｏ胃癌按发生部位可划分为贲门癌胃底癌胃体癌和胃窦癌日本第版胃癌规约将胃癌分为胃消化道重建方式例ｗ Ⅰ 型ＡＥＧ患者上部癌胃中部癌胃下部癌年国际抗癌均行胸腔内食管胃吻合图例ｗ Ⅱ 型ＣＣ单独将ＡＥＧ列为一种肿瘤并以解剖联盟ＵＩＡＥＧ患者中行食管胃吻合例图学为基础将其细分为ｗ Ⅰ Ⅱ Ⅲ 型ｗ保留远端残胃的双通道吻合例９图ｍ Ⅰ型肿瘤中心位于食管胃交界线以上ｃｕｘｎＹ吻合例９图食管空肠Ｒｏｗ Ⅱ型肿瘤中心位于食管胃交界线以上ｃｍａｕｎ吻合９例９图例食管空肠Ｂ至以下ｃｍｗ Ⅲ 型肿瘤中心位于食管胃交ｗ Ⅲ型ＡＥＧ患者中行食管空肠ＲｏｕｘｎＹ吻ｍ临床工作中以上种胃癌划分界线以下ｃ合例图食管空肠Ｂａｕｎ吻合例方法并存回顾性研究时常需要查阅手术记录和胃镜９９图食管胃吻合食管空肠吻合基本检查报告病理大体标本描述才能准确界定ｗ采用机械吻合器完成含例采用直线切割缝合ｗ Ⅲ 型ＡＥＧ若位于胃小弯 Ⅰ Ⅱ Ⅲ型ＡＥＧ器行食管空肠侧侧吻合侧常已超过胃小弯中点不少以往归为胃体癌的患自年起腹腔镜技术介入ＡＥＧ手术腹腔者实际应属于ｗ Ⅲ型ＡＥＧ本研究中有例ｗ Ⅱ 型ＡＥＧ手术９例ｗ Ⅲ 型镜实施胃体癌纠正为ｗ Ⅲ 型ＡＥＧ因此ＡＥＧ并不ＡＥＧ手术９例完全等同于以往的近端胃癌或胃上部癌从９世纪年代起欧美国家ＡＥＧ的发病率表年至年各型食管胃结合部腺癌的明显升高９９９年ＡＥＧ的发病率增加分布情况例时间ｗ Ⅰ型ｗ Ⅱ型ｗ Ⅲ型合计倍近年则保持稳定状态ｗ等的年资料显示ｗ９ Ⅰ Ⅱ Ⅲ 型ＡＥＧ分别占年９和Ｗａｎｇ等９的研究结果显示年９年ｗ Ⅰ型ＡＥＧ发病率逐渐升高而年ｗ Ⅱ Ⅲ型ＡＥＧ的发病率随时间变化呈波动趋９年９年势Ｂａ等总结我国例ＡＥＧ患者的临床资料年年９和而杨宏等总结例ＡＥＧ患者的临年床资料结果显示ｗ Ⅰ 型ＡＥＧ仅占与年日本和韩国的资料类似对ＡＥＧｗ分型的合计图食管胃吻合示意图吻合示意图图保留远端残胃的双通道吻合示意图显示ｗ９ Ⅰ Ⅱ Ⅲ 型ＡＥＧ分别占分布学术界基本认同亚洲地区不同于欧美地区图食管空肠ＲｏｕｘｎＹ吻合示意图图食管空肠Ｂａｕｎ

4 中华消化外科杂志 2014 年 2 月第 13 卷第 2 期 ChinJDigSurg,February2014,Vol.13,No 本研究结果显示 : 全组胃癌患者仍以远端胃癌为主 ;AEG 在所有胃癌中所占比例有上升趋势 ; 在 3 种亚型中 SiewertⅡ 型 AEG 最多 3.2 AEG 手术方式的选择 [13] 陈凛和张士武认为贲门左贲门右后纵隔是 SiewertⅠ 型 AEG 淋巴结转移主要的区域, 另有 15% 的患者可有上纵隔淋巴结转移因此,Siewert Ⅰ 型 AEG 宜采用经胸路径或经右胸腹联合路径, 可以更彻底地清扫淋巴结, 行近端胃切除食管胃吻合也方便安全 SiewertⅢ 型 AEG 的淋巴结转移区域主要是贲门左贲门右胃小弯腹腔干和胃大弯, 纵隔淋巴结转移相对较少 [14] 因此,SiewertⅢ 型 AEG 以经腹路径行全胃切除 + 食管空肠吻合术为主本组 SiewertⅠ 型 AEG 患者由胸外科收治, 均经胸路径行近端胃切除 + 食管胃吻合术, 而 Siewert Ⅲ 型 AEG 患者由普通外科收治, 经腹路径行全胃切除 + 食管空肠吻合术 SiewertⅡ 型 AEG 又称为真性贲门癌, 由于肿瘤位于胸腹腔交界处, 术式选择分歧较大本组早期 SiewertⅡ 型 AEG 患者以胸外科收治为主, 采用经胸路径 ( 小部分经胸腹腔联合路径 ), 行近端胃切除食管胃吻合 2004 年后普通外科收治的 SiewertⅡ 型 AEG 患者逐年增加, 目前 80% 的患者采用经腹路径行近端胃切除或全胃切除, 消化道重建则采用食管胃吻合双通道吻合食管空肠 Roux en Y 吻合食管空肠 Braun 吻合 4 种方式荷兰临床随机对照研究结果显示 : 开胸组 Siewert Ⅱ 型 AEG 患者术后心功能损害吻合口漏乳糜漏等并发症发生率以及术后病死率均高于开腹组,5 年生存率低于开腹组 [15-16] 日本临床研究(JCOG9502) 结果表明 : 胸腹联合组术后肺炎吻合口漏等并发症发生率及术后病死率显著高于开腹组, 而 5 年生存率却显著低于开腹组 [17] 因此, 胸腹联合手术不适合 SiewertⅡ Ⅲ 型 AEG, 宜采用经腹路径 SiewertⅡ 型 AEG 行近端胃切除还是全胃切除是争论的焦点早年行近端胃切除为主, 近年主张行全胃切除的呼声较高日本胃癌规约要求胃组织的切缘距离肿瘤边缘至少 5cm [3] 而 2013 版美国国家癌症综合网络 (NCCN) 指南将该距离改为 4cm, 对食管和十二指肠的边距则没有具体尺寸要求, 以切缘阴性为原则 [18] 因此, 作为标准的 D 2 根治手术,SiewertⅡ 型 AEG 没有要求必须行全胃切除, 近端胃切除也能保证足够的切除范围叶颖江 [19] 和王杉认为 SiewertⅡ 型 AEG 是否行全胃切除的关键因素是幽门上下两组 ( 第 5 6 组 ) 淋巴结有无转移, 这两组淋巴结的转移率可达 20%, 若术中确定有转移则行全胃切除术这已超出标准 D 2 根治范围, 属扩大根治手术范畴 [20] 对于食管切除的范围,Barbour 等认为 Siewert [17] Ⅱ 型 AEG 的安全切缘为 4cm, 而 Sasako 等认为断端距肿瘤 3cm 即可确保切缘阴性叶颖江和 [19] 王杉建议至少切除距离肿瘤上缘 5~8cm 甚至 10cm 的食管才能保证切缘阴性本研究结果显示 : 对于 SiewertⅡ 型 AEG, 距肿瘤边缘 2cm 已能保证绝大多数食管切缘阴性 ; 若术中有疑问, 应通过快速病理检查确定食管残端有无癌细胞浸润笔者认为 AEG 的侵袭范围与食管鳞癌不具可比性本组 SiewertⅡ 型 AEG 行全胃切除术后主要采用经典的 Roux en Y 食管空肠吻合重建, 部分患者采用 Braun 吻合行近端胃切除术后的重建方式包括食管胃吻合和双通道重建 2 种方式食管胃吻合方式中加做幽门成型和不做幽门成型者各占一半, 双通道重建方式均不做幽门成型由于行食管胃吻合后患者近期反酸烧心饱胀等症状比较明显, 不少术者在食管和胃之间加一段间置空肠 [21] 间置空肠的术式有多种, 包括完全截取一段空肠置入不离断空肠插入等, 都能起到一定的缓解作用, 优于单纯食管胃吻合 [22] 部分术者甚至在全胃切除后在食管和十二指肠间加做间置空肠的复杂术式本研究中采用保留残胃的双通道术式来解决单纯食管胃吻合术式固有的缺陷 3.3 AEG 手术方式选择的考量目前对 SiewertⅠ Ⅲ 型 AEG 的手术方式基本达成共识 SiewertⅡ 型的手术方式尚未达成共识, 但有 3 个明显趋势 : 手术路径从经胸路径向经腹路径转移 ; 全胃切除的比例上升 ; 单纯食管胃吻合的比例下降, 而代之以间置空肠或双通道吻合方式本研究中,SiewertⅡ 型 AEG 的消化道重建方式中 4 种方式并存, 还没有一个术式占绝对优势地位在具体手术方式的选择中术者有多方面的考量手术安全性 : 这是术者考量的首要因素 AEG 手术需要切除食管下段数厘米, 在手工缝合时代, 经腹路径行食管胃吻合或食管空肠吻合难度极大, 吻合口漏的发生率高, 而经胸路径吻合则相对安全早年 AEG 患者多收治到胸外科, 采用经胸路径手术随着机械吻合器的普遍应用手术技术的提

5 124 中华消化外科杂志 2014 年 2 月第 13 卷第 2 期 ChinJDigSurg,February2014,Vol.13,No.2 高, 经腹路径也能安全实施食管下段吻合, 且手术并发症发生率低于经胸路径 [23] AEG 患者逐年由胸外科收治转向普通外科收治, 采用经腹路径手术本研究的数据反映出这一变化趋势肿瘤根治的彻底性 : 近年胃癌的外科治疗突出强调淋巴结清扫的重要性, 经胸路径不能有效清扫腹腔淋巴结的缺陷日趋明显 SiewertⅡ 型 AEG 虽然有胸部淋巴结转移可能 ( 约 16%), 但腹部淋巴结仍是主要转移途径, 经腹路径对以腹腔转移为主的 SiewertⅡ 型 AEG 淋巴结清扫显然更有利 [24] RüdigerSiewert 等 [25] [26] Yamashita 等及 Pedrazani [27] 等的研究结果表明 :SiewertⅡ 型 AEG 的淋巴结转移主要部位是腹腔内淋巴结, 纵隔淋巴结转移率为 15%~30%, 上纵隔淋巴结转移率仅为 1% 因此, 目前多数学者认为 SiewertⅡ 型 AEG 的淋巴结清扫范围应以腹腔为主, 而且经腹清扫淋巴结数目及范围大于经胸路径在强调肿瘤根治性时, 日本第 3 版胃癌治疗指南规定 : 近端胃切除术适用于胃上部的 T1 期肿瘤且可保留 1/2 以上的胃, 其他情况下宜行全胃切除 [28] [29] 胡建昆和陈心足提出 AEG 均应行全胃切除术的观点, 这与当前不再提倡胃癌扩大根治术的观点不相一致, 值得商榷本研究结果显示 : 全胃切除比例逐年增加, 但仍有 40% 的患者施行近端胃切除笔者认为 SiewertⅡ 型 AEG 是否行全胃切除, 除了考虑病灶大小, 还应考虑胃的大小消瘦体型患者的胃常比肥胖体型者大, 更有可能在满足切缘要求的同时保留远端胃组织行保留远端胃手术时可将第组淋巴结整块清扫, 第 6 组淋巴结转移率极低, 若有肉眼可见的肿大淋巴结可以行单个摘除, 保留胃网膜右血管 [30] 陈秀峰等的研究结果表明 :SiewertⅡ 型 AEG 行近端胃切除或全胃切除均能达到肿瘤的根治性切除要求术后患者的生命质量 : 随着手术安全性和术后生存率提升, 患者术后的生命质量得到更多关注虽然近端胃切除或全胃切除均能达到肿瘤的根治性要求 [11,30], 但 2 种术式术后都有不同程度的并发症及不良症状 [30-31] 近端胃切除后行单纯食管胃吻合的患者术后不适感最重, 严重影响生命质量, 反对意见最多, 要求代之以全胃切除或作间置空肠 [30] 本组 SiewertⅠ 型 AEG 患者均由胸外科收治, 经胸路径手术, 切除的近端胃组织较少, 将胃修剪成管状于胸腔与食管直接吻合由胸外科术者经胸路径施行的 45 例 SiewertⅡ 型 AEG 亦作此术式, 其中有习惯因素, 亦有经胸路径不便于作间置空肠的考量对于经腹路径的 SiewertⅡ 型 AEG, 笔者采用全胃切除术式和自行设计的双通道术式来减轻患者术后的不适感 [32] 手术操作的简约性 :AEG 手术淋巴结清扫的操作程序相对恒定, 但不同消化道重建方式对手术时间及手术并发症影响非常大操作太过复杂的手术方案, 其推广应用的价值将大大降低这可能是间置空肠术式虽多, 却没有一种术式被普遍接受的原因笔者设计的双通道重建术式保留了十二指肠通路, 残留的远端胃可以起到储袋作用, 食管与胃之间的空肠可以有效预防反流, 优于单纯的间置空肠术式操作较其他间置空肠术极大简化当然, 术者也可选择操作更加简单的全胃切除 Roux en Y 吻合术式, 甚至近端胃切除或食管胃吻合腹腔镜技术也是术者选择 AEG 手术方式时考量的一个重要因素腹腔镜胃癌根治术通常从相对容易的远端胃癌切除术起步, 渡过学习曲线后却发现腹腔镜行 AEG 手术更具优势 [33] 开腹手术经腹路径时, 贲门区域的视野暴露不充分, 脾门胃底的操作比较困难而腹腔镜手术能发挥其深部视野暴露狭窄区域操作的特有优势, 尤其经由食管裂孔深入后纵隔清扫膈肌上淋巴结优势更加明显腹腔镜有效的放大作用可以显示更为精细的脉管神经及筋膜等结构, 有利于术者寻找特定的筋膜间隙和进行血管鞘内的淋巴结清扫综上所述, 年西南医院 AEG 比例呈现逐步上升趋势,AEG 手术路径由经胸路径向经腹路径转移, 全胃切除的比例上升, 但 AEG 的标准手术方式尚未统一在选择 AEG 手术方式时应从手术的安全性根治的彻底性术后生命质量手术的简约性以及腹腔镜技术的熟练程度等多因素进行考量, 选择合理的术式参考文献 [1] HolscherAH,SiewertJR.Clasificationofadenocarcinomasof theesophagogastricjunction[m].40128bologna:monduziedi tore,1996:1 2. [2] SiewertJR,FeithM.Adenocarcinomaoftheesophagogastricjunc tion:competitionbetweenbaretandgastriccancer[j].jam ColSurg,2007,205(4Suppl):S49 S53. [3] 日本胃癌学会. 胃癌取? い规约 [M].14 版. 东京 : 金原出版株式会社,2010:2 18. [4] RiceTW,RuschVW,IshwaranH,etal.Canceroftheesophagus andesophagogastricjunction:data drivenstagingfortheseventh editionoftheamericanjointcommiteeoncancer/international

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328 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2017 年 10 月第 11 卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 2017, Vol. 11, No.5 Key words Stomach neoplasms; Gastrect

328 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2017 年 10 月第 11 卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 2017, Vol. 11, No.5 Key words Stomach neoplasms; Gastrect 327 论著近端胃切除与全胃切除治疗贲门癌近远期疗效比较张汉江摘要目的探讨近端胃切除与全胃切除治疗贲门癌的近期和远期临床疗效方法回顾性分析老河口市第一医院 2009 年 1 月至 2013 年 1 月收治的 185 例行根治性手术治疗的贲门癌患者, 其中近端胃切除 ( 近端组 )79 例, 全胃切除 ( 全胃组 )106 例, 比较两组患者手术相关情况远期生存和并发症结果两组患者均顺利完成手术,