290 国际麻醉学与复苏杂志圆园员 8 年 4 月第猿 9 卷第 4 期陨灶贼允粤灶藻泽贼澡砸藻泽怎泽,April 圆园员 8, 灾燥造援猿 9, 晕燥援 4 2 分娩镇痛技术及方法目前常用的分娩镇痛方法包括 : 药物性分娩镇痛和非药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛包括 : 淤椎管内阻滞分娩镇痛

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叔曰籍
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1 289 述评中国分娩镇痛现状与对策徐铭军姚尚龙 , 首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科, 首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院 ( 徐铭军 ); 武汉, 华中科技大学附属同济医学院协和医院麻醉科 ( 姚尚龙 ) 通信作者 : 姚尚龙, ysltian@163.com DOI: /cma.j.issn.1673 蛳关键词镇痛, 产科 ; 镇痛, 硬膜外 WHO 发布的一项调查显示中国剖宫产率高达 46.2%, 居世界第一, 其中非医学指征剖宫产占全部剖宫产的 11.7% [1] 在我国, 剖宫产率居高不下并畸形发展的一个重要原因就是产妇对分娩痛的担心和恐惧 [2] 但这种畸形上升的剖宫产率不仅没有使产妇与新生儿的安全性得到提高, 反而使产妇和新生儿伤亡及发生术后并发症的危险性增加 [3] 国内调查显示, 在非医学指征剖宫产中, 产妇不能忍受分娩痛是第 1 位原因, 椎管内阻滞镇痛是目前最有效且对母婴影响 [4 蛳最小的分娩镇痛方式 5], 分娩镇痛在产妇中合理地应用与实施也是降低剖宫产率的一个有效手段 [6], 且分娩镇痛还可以提高母婴的安全性 [7], 因此推广实施分娩镇痛不仅为产妇提供了无痛舒适化医疗, 还可以降低剖宫产率提高母婴的安全性, 具有重要的临床和社会价值 1 我国分娩镇痛的现状随着麻醉学的不断发展, 在西方发达国家, 分娩镇痛率已高达 85%, 而我国没有详实的统计数据, 早些年我国不足 1% 的产妇选择了分娩镇痛随着近年我国大力提倡分娩镇痛理念和技术, 分娩镇痛率有所提高, 但即使在一些发达地区 ( 如北京 ), 分娩镇痛率仍不足 10% 中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组在全国开展了分娩镇痛的相关调查, 调查对象全部是妇产专科医院, 分为东北华北华东华南华中西北西南 7 个区域,42 家医院的有效调查表纳入统计, 调查 3 年总分娩量为例, 分娩镇痛率分别为 : 东北 29.97% 华北 17.97% 华东 30.77% 华南 11.65% 华中 19.66% 西北 1.02% 西南 7.56%, 东北地区剖宫产率最高为 50.8%, 华南地区剖宫产率最低为 35.7% 调查结果显示我国急需普及和提高分娩镇痛, 西北和西南地区尤其需要被关注分娩镇痛技术及技术以外的很多客观因素, 如传统观念医疗体制政策导向医护人员短缺无收费标准科室利益等, 是我国分娩镇痛率低的重要因素 [8] 目前, 我国开展分娩镇痛的医疗机构基本局限在妇幼专科医院, 综合医院麻醉科开展此项业务者寥寥无几近年产科麻醉学组不断地在全国宣传推广分娩镇痛 : 快乐产房舒适分娩项目得到了国家卫计委人口发展中心的支持, 争取让产妇远离疼痛, 把幸福温馨还给产妇, 到 2016 年世界镇痛日, 参与该项目推广分娩镇痛的医院超过 500 家, 参与医院的分娩镇痛量增加了 15%; 公益性技术支持康乐分娩镇痛全国推广项目近年足迹已走过海口长春延边呼和浩特天津包头西宁临沂乌鲁木齐拉萨赤峰安阳等 16 个城市, 以理论授课结合临床演示推动分娩镇痛在各地区的开展 ; 江苏河南湖南等地开展了分娩镇痛基层行等 [9] 分娩镇痛具有极大的社会效益, 也有较好的经济效益 [10] 我国的分娩镇痛正在逐步推广, 各地都举办了产科麻醉与分娩镇痛各种学术会议, 诸多措施将促进我国分娩镇痛的快速发展

2 290 国际麻醉学与复苏杂志圆园员 8 年 4 月第猿 9 卷第 4 期陨灶贼允粤灶藻泽贼澡砸藻泽怎泽,April 圆园员 8, 灾燥造援猿 9, 晕燥援 4 2 分娩镇痛技术及方法目前常用的分娩镇痛方法包括 : 药物性分娩镇痛和非药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛包括 : 淤椎管内阻滞分娩镇痛 [ 包括硬膜外阻滞镇痛 (epidural block analgesia, CEA) 蛛网膜下腔蛳硬膜外联合阻滞镇痛 (subarachnoid epidural combined block analgesia, CSEA) 连续蛛网膜下腔阻滞镇痛 (continuous subarachnoid block analgesia, CSA)], 连接产妇硬膜外自控镇痛 (patient controll edepidural analgesia, PCEA) 泵进行镇痛 ; 于吸入分娩镇痛 ; 盂静脉分娩镇痛 ; 榆肌内注射阿片镇痛药物非药物性分娩镇痛包括 : 针灸镇痛自由体位 Doula 陪伴分娩 Lamaze 呼吸镇痛法音乐按摩等目前还没有一种镇痛方法是完美的, 椎管内阻滞分娩镇痛最接近理想化, 其中 PCEA 是目前世界上应用最广泛的分娩镇痛方式 2.1 椎管内阻滞分娩镇痛 CEA CEA 的优点不仅在于无痛, 镇痛配合心理疗法可以使产妇心理压力减轻, 而且使产程缩短剖宫 [11] 产率降低李井柱等报道对胎儿头位异常的初产妇使用双管法硬膜外镇痛不仅能有效抑制分娩痛, 而且可以明显提高胎位转复和顺产的成功率, 提高 [12] 产妇的满意度白云波等双管法观察试验也得出了相似的结论, 主要是第一产程末期和第二产程的镇痛效果更佳镇痛能有效地减轻产妇痛苦, 虽然有可能增加器械助产的风险, 但对新生儿结局无影响 [13], 不影响产妇初乳时间 [14] 分娩镇痛对分娩结局几乎无影响, 硬膜外导管的留置还为紧急情况下快速实施麻醉进行手术提供了方便超声技术的推广应用, 可以进一步提高椎管内穿刺的成功率及减少穿刺带来的并发症 CSEA CSEA 是向蛛网膜下腔注入低浓度局部麻醉药或小剂量阿片类药物或两药物联合使用, 然后进行连续或间断 CEA 它结合了蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的双重优点, 可随时延长镇痛时间, 经蛛网膜下腔注入的麻醉性镇痛药可直接与脊髓背角的阿片受体结合, 镇痛起效快, 运动神经阻滞很小, 具有起效快镇痛明确的优点 CEA 与 CSEA 镇痛前后, 胎心动静脉血气分析新生儿 Apgar 评分等比较, 差异无统计学意义 [15] 与 CEA 镇痛相比,CSEA 镇痛起效更快, 第一产程镇痛结果更好 [16] 鞘内注射药物推荐 : 局部麻醉药可给予 0.5% 布比卡因 2.0~2.5 mg 或 0.1% 罗哌卡因 2.5~3.0 mg, 阿片类药物可给予舒芬太尼 5~10 滋 g 或芬太尼 15~25 滋 g, 这样单独应用的剂量一般可维持镇痛 60 min 注意 : 鞘内注射局部麻醉药 30 min 内可以导致一过性的抑制宫缩, 鞘内注射阿片类药物 30 min 内也可以导致一过性的胎儿 HR 下降, 此两种现象均是药物引起的, 可自行缓解 ; 应让产科医师充分知晓, 而无需急诊剖宫产鞘内注射阿片类药物还可以导致产妇瘙痒, 症状与剂量呈正相关, 无需处理, 可自行缓 [17] 解张宁和徐铭军报道蛛网膜下腔输注舒芬太尼瘙痒发生率达 42% CSA CSA 是在蛛网膜下腔置入微导管, 间断或持续注入局部麻醉药或镇痛药产生和维持脊髓麻醉与镇痛的方法与 CEA CSEA 比较,CSA 具有用药量小镇痛完善作用效果确切血流动力学影响小等优点舒芬太尼脂溶性高, 与阿片受体亲和力强, 通过置入蛛网膜下腔微导管输注微量舒芬太尼直接作用于脊神经, 只阻滞产妇的痛觉而对宫缩产程产 [17 蛳 18] 力不影响, 尤其适用于分娩镇痛张宁和徐铭军比较了舒芬太尼 CSA 与 CSEA 镇痛效果, 结果表明 : CSA 组后期镇痛效果明显优于 CSEA 组 ; 镇痛起效时间 CSA 组明显长于 CSEA 组 ; 舒芬太尼用量 CSA 组明显少于 CSEA 组 ; 两组产程时间自然分娩率镇痛满意率瘙痒硬脊膜穿刺后头痛等副作用差异无统计学意义 ;CSA 组未出现严重神经系统并发症, 如马尾综合征脊髓神经损伤蛛网膜下腔感染 [19] 等韩斌等在上述研究的基础上, 进一步研究了罗哌卡因舒芬太尼单独或混合用于 CSA 镇痛, 结论是 : 罗哌卡因混合舒芬太尼 CSA 用于分娩镇痛的效果优于两者单独应用 CSA 用于分娩镇痛前景仍然需要进一步的研究探讨关于可行走的硬膜外分娩镇痛在硬膜外或蛛网膜下腔中加入阿片类药物可减少局部麻醉药的剂量, 减少运动神经阻滞的程

3 291 度, 使产妇在产程中下床活动, 即所谓可行走的硬膜外分娩镇痛笔者认为 : 事实上, 国内外的产妇在产程中绝大多数情况都是处于平卧状态, 没有必要一味追求 Walking 而过度降低药物的浓度, 目前所采用椎管内阻滞分娩镇痛药物配方基本都能满足可行走要求临床上应该做到的是 : 最大程度地降低产痛, 保证镇痛效果, 同时最低程度地影响宫缩产程产力和分娩结局分娩镇痛药物的应用目前椎管内阻滞分娩镇痛药物的应用均为局部麻醉药复合阿片类药物, 最常用的是布比卡因或罗哌卡因与芬太尼或舒芬太尼配伍使用硬膜外腔注射新斯的明与可乐定可以增强分娩镇痛效果, 减少镇痛药物用量 [20] 2.2 分娩镇痛给药模式的问题目前全球应用最广泛的分娩镇痛给药模式是 PCEA, 此法依据产妇自身特点和需求而设置用药, 产妇可自行控制给药频率和用药量, 用药更趋个体化, 解决了不同患者不同疼痛程度下对镇痛药物的需求分娩镇痛要求脊神经阻滞的平面更为广泛产痛主要来自子宫收缩宫颈扩张盆底组织受压阴道扩张和会阴伸展, 其主要感觉神经传导为 T 10 ~S 4 脊神经, 因此分娩镇痛需将神经阻滞范围控制在 T 10 ~S 4 [21] 脉冲泵脉冲泵是近年来分娩镇痛应用研究的热点 [22 蛳 26], 其喷射作用可以使局部麻醉药和阿片类药物分布更广, 阻滞脊神经范围更广泛, 运动神经阻滞程度低, 用药量减少, 抑制爆发痛, 从而使麻醉和镇痛效 [27] 果更佳但 Singh 等研究表明,CEA 持续给药比脉冲给药效果更好, 对母婴无不良影响 2017 年 5 月在西雅图召开的北美产科麻醉与围产医学年会上, 讨论的热点之一即脉冲泵是否应该被常规用作维持硬膜外分娩镇痛的最佳方式脉冲泵的优劣还需要更多的临床观察来验证智能化闭环反馈给药系统 [28] Sng 等发明的集成计算机硬膜外自控给药系统可以根据产妇对镇痛程度的要求智能化地自动调节输注量, 在无痛的基础上将局部麻醉药的用量降到最低, 进一步提高了产妇的满意程度, 并且发现在运用集成计算机硬膜外自控给药系统的基础上, 没有必要给予背景输注量徐铭军等研发的专利产品智能自控分娩镇痛泵 ( 专利号 :ZL ) 可自动调整背景给药剂量, 使产妇爆发痛发生率降低且镇痛药物用量并没有增加, 产妇满意度提高智能化闭环反馈给药系统可能成为今后研究的另一个热点 2.3 分娩镇痛时机的选择随着对镇痛要求的提高, 开展潜伏期分娩镇痛实现全程无痛分娩已成为关注的热点潜伏期分娩镇痛争议较大, 有些研究认为潜伏期给予硬膜外阻滞镇痛可能会减弱宫缩减慢宫口扩张速度, 导致第二产程的延长有些研究表明在第一产程潜伏期开始分娩镇痛者剖宫产率较高然而, 其他随机研究表明在潜伏期与活跃期实施硬膜外阻滞镇痛, 剖宫产率和器械助产率差异无统计学意义 [29] Malvasi 等认为分娩早期施行硬膜外阻滞镇痛以及使用小剂量局部麻醉药并不会增加胎儿头盆不称的发生率, 也不增加难产发生率 2007 年美国产科麻醉临床指南和中国产科麻醉专家均肯定了潜伏期实施分娩镇痛的可行性 [ 猿 0] 但国内许多产科医师和助产士顾虑第二产程延长, 因此在宫口开至 8~9 cm 时就关闭镇痛泵, 而国外是持续给药至会阴缝合完毕随着新产程图在我国的应用, 潜伏期的概念已发生巨大的变化, 我国是否开展全产程镇痛还需探讨 2.4 静脉分娩镇痛尽管静脉持续输注瑞芬太尼分娩镇痛效果不如椎管内阻滞分娩镇痛, 但在产妇合并凝血功能异常脊柱畸形等椎管内阻滞禁忌证时, 其仍是分娩镇痛的一种选择 [31 蛳 32] 瑞芬太尼镇痛后产妇 SpO 2 较低, 镇静评分高, 且 1 h 后镇痛评分有上升趋势, 尽管没有发生严重的产妇及新生儿的副作用, 但行瑞芬太尼静脉输注分娩镇痛, 对产妇持续监测充足氧供积极准备新生儿复苏应该是强制性的 [33] 3 中国分娩镇痛的实施策略分娩镇痛方面, 我国与欧美发达国家的差距显著究其原因, 非技术因素占主导地位, 原因和解决方案归纳如下

4 292 国际麻醉学与复苏杂志圆园员 8 年 4 月第猿 9 卷第 4 期陨灶贼允粤灶藻泽贼澡砸藻泽怎泽,April 圆园员 8, 灾燥造援猿 9, 晕燥援孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平目前许多孕妇并不知有先进的分娩镇痛方法, 她们基本都是被动地听从医师的安排, 对于她们而言未进行分娩镇痛不是经济原因, 而是了解和知识普及的问题在孕妇学校应有专职的麻醉医师进行分娩镇痛的宣教, 并且告知产妇及家属分娩镇痛还 [ 猿可以提高母婴的安全性 4] 要以各种形式进行科普宣传和教育, 如展板报纸电视广播科普书籍等, 以增加分娩镇痛知识的普及程度要充分利用现代通讯技术进行分娩镇痛的宣传与服务, 加强与产妇的前期沟通如北京妇产医院麻醉医师助产士就与孕产妇建立了一个系列的微信群, 天使群蛳产前是其中之一, 主要是使产妇在入院进入产房之前与医护人员建立微信联系, 以宣传分娩镇痛并给孕妇答疑解惑 3.2 产科医师和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度不同的学术观点导致产科医师助产士与麻醉医师存在学术分歧, 产科医师助产士往往认为椎管内阻滞镇痛势必会影响产程产力宫缩和出血, 对此方面的顾虑较多另外, 镇痛后分娩与平常分娩的情景大相径庭, 助产士需更精心地观察产程和宫口开大的情况, 不能按以往的经验去判断, 要尽快适应安静中的分娩此方面需要多学科的配合与业务交流, 在某些医院还有科室经济效益的因素产科医师助产士与孕产妇接触最多, 她们的态度是影响分娩镇痛率的重要因素 3.3 麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识截至 2015 年, 我国注册麻醉医师人, 每万人拥有麻醉医师 0.5 人, 而美国是每万人拥有 2.5 名麻醉专业人员, 英国则是 2.8 名如果按照欧美每万人需要 2.5 个麻醉医师的标准, 中国至少还应该配备 30 万名麻醉医师目前, 我国许多医院麻醉科人员短缺, 每日疲于应付日常手术, 无暇顾及分娩镇痛的工作, 且分娩镇痛费时耗人若要开展好分娩镇痛业务, 最主要的是麻醉科要有积极的态度和开拓精神 3.4 分娩镇痛在我国尚未列入医保, 没有收费项目或收费过低北京市分娩镇痛费用为 200 元 / 例 ( 包括椎管内麻醉费 130 元 / 例 ); 浙江省部分医院是统一打包收费,1 800 元 / 例 ; 广东省正在申报物价, 处于讨论稿阶段没有明确的收费项目将阻碍该业务在全国的普及发展中华医学会麻醉学分会应该通过各种渠道争取政府部门尽快设立收费项目, 使之成为公立医院的常规医疗服务项目 3.5 建立产科多学科协作团队分娩镇痛不仅仅是无痛舒适化医疗, 其本身还可以提高母婴的安全性 [7], 麻醉医师 24 h 进驻产房, 可以使产房内医疗安全得到保障, 应建立产科医师麻醉医师助产士病房护师等组成的产科多学科协作团队麻醉医师自身更应该关注和提高镇痛后的效果和产妇的满意度, 而不仅是打一针就走高危孕产妇, 如妊娠高血压疾病瘢痕子宫经阴道分娩者更应该实施分娩镇痛, 此不仅是解决产痛的问题, 更是保障产程中安全的问题 3.6 争取各级政策支持政策的支持和院长的重视是开展分娩镇痛的决定因素我国私立妇产专科医院几乎 100% 实施分娩镇痛, 就是院长认识到分娩镇痛在此类医院应该是常规的医疗服务项目, 因为此类医院是以提供服务为特点的, 舒适化医疗是其高额收费的基础中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组成员所在的医疗机构和产科麻醉培训基地的医院应有计划地到基层医院进行公益性的技术支持活动应争取各级卫生行政部门物价管理部门对分娩镇痛项目的支持, 争取社会媒体的关注就我国目前现状, 应首先在妇幼专科医院大力开展普及增加分娩镇痛的业务, 随着分娩镇痛的理念和技术的不断推广, 再逐步推广到综合医院最终目的是造福我国广大孕产妇, 提供人文化服务, 降低剖宫产率参考文献 [ 员 ] Lumbiganon P, Laopaiboon M, G 俟 lmezoglu AM, et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007 蛳 08 [J]. Lancet, 2010, 375 (9713): 490 蛳 499. DOI: /S0140 蛳 6736(09)61870 蛳 5. [2] 白云波, 徐铭军. 分娩镇痛热点争议 [J]. 中华妇幼临床医学杂志 ( 电子版 ), 2016, 12 (6): 739 蛳 741. DOI: /cma.j.issn.

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334 国际麻醉学与复苏杂志圆园员 8 年 4 月第猿 9 卷第 4 期陨灶贼允粤灶藻泽贼澡砸藻泽怎泽,April 圆园员 8, 灾燥造援猿 9, 晕燥援 4 increased with better analgesia (P<0.05), there was no significant dif

334 国际麻醉学与复苏杂志圆园员 8 年 4 月第猿 9 卷第 4 期陨灶贼允粤灶藻泽贼澡砸藻泽怎泽,April 圆园员 8, 灾燥造援猿 9, 晕燥援 4 increased with better analgesia (P<0.05), there was no significant dif 333 论著闭环反馈自动给药分娩镇痛泵用于分娩镇痛的临床研究白云波徐铭军车向明赵国胜韩斌 100026, 首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科 ( 白云波徐铭军车向明赵国胜韩斌 ) 通信作者 : 徐铭军,Email: Snake650222@163.com DOI:10.3760/cma.j.issn.1673 蛳 4378.2018.04.011 摘要目的评价闭环反馈自动给药分娩镇痛泵