中国临床新医学 年 月 第 卷 第 期 分娩是女性一生中最疼痛的经历之一 大约 的初产妇将其描述为严重疼痛或极度疼痛 已知生理或心理因素均会影响疼痛的程度和严重性 分娩痛与慢性疼痛 产后抑郁和心理易损性等有关 在产科临床实践中 产妇可以选择分娩镇痛来减轻这种疼痛 硬膜外镇痛是一种成熟的镇痛方法 它通

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1 3-"/%("*3(+(+0#$%"(/#/#$% 应重视唤醒受教者的疾病防治意识 以提高受教者的主观能动性 唤醒式健康教育是让被唤醒的主体摒弃自身不良生活方式 逐渐形成并坚持良好的健康行为习惯 从而达到逐步增强骨质状况的最终目的 综上所述 对绝经后女性骨量异常人群实施唤醒式健康教育 能有效提高该人群腰椎及髋部骨密度 达到切实增强骨质 延缓或减少骨质疏松症的发生和发展 值得临床推广应用 参考文献 刘 勇 何华英 同步健康教育在骨密度测定中的应用 中国护理管理 李 森 姜亚芳 夏维波 等 不同健康教育方式对社区绝经后妇女骨质疏松症知识 信念及行为的效果评价 中华护理杂志!!"#$"%&' ()*+, +-%+%. +"*#/(*+ ""0"%"&%"/0 /+".1#+%, "0"%" 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 中国全科医学 &/1 &2 & 34-5,("0#"* ". 0"%"6%," )/+" %," # (- )/+ 赵春燕 周瑞华 田永芝 等 营养教育与膳食干预对中老年骨质疏松患者营养状况和骨密度的影响 卫生研究 林巧旋 尤映彬 以患者为中心的系统化健康教育在围绝经期及绝经后骨质疏松症患者中的运用 临床与病理杂志 王 倩 试论儿童文学阅读中的唤醒教育 5 山东师范大学 收稿日期 本文编辑 刘京虹 新进展综述 硬膜外分娩镇痛的研究进展 张艳鹏 综述 杨保仲 审校 作者单位 太原 山西医科大学麻醉学系作者简介 张艳鹏 男 在读研究生 研究方向 分娩镇痛 ).#(788+"# 通讯作者 杨保仲 男 医学博士 副主任医师 硕士研究生导师 研究方向 麻醉与循环 ).#(9&$:7+"# 摘要 分娩镇痛作为舒适化医疗的一部分 患者对其要求越来越高 现代医学的飞速发展使各种先进的镇痛方式和镇痛佐剂不断涌现 其中椎管内阻滞是目前最值得推荐的一种镇痛方式 而患者自控硬膜外镇痛和自动化输注技术更是显著改善了管理分娩痛的能力 也重新定义了分娩镇痛的给药策略 该文就硬膜外分娩镇痛的研究进展作一综述 关键词 分娩镇痛 椎管内麻醉 镇痛方式 中图分类号 ; 文献标识码 文章编号 "!"#"$ %"%&' &&'(&)!%&" *&+,& 0%"*+"#*"%$(0%"(: -(- +% ($"%(&$+"#&#"% #"%. #&0(+(--#"%+"## 1"*%(&($"%0- -%0,("0# "*#"% #+ -,+ 1"*- (&+/,#%& #"&-# 0(*.+". %"( 0/%((& /"#" +-"("&1%&*+"#0%",-+0$(1"*-#&#"*(. $"%0 -+- %*-"&%&1"*($"%(& -00% %,-%%+- 0%"&%"*0. (+(-" ($"%0!" #$!$"%(&0(+(- (&+1

2 中国临床新医学 年 月 第 卷 第 期 分娩是女性一生中最疼痛的经历之一 大约 的初产妇将其描述为严重疼痛或极度疼痛 已知生理或心理因素均会影响疼痛的程度和严重性 分娩痛与慢性疼痛 产后抑郁和心理易损性等有关 在产科临床实践中 产妇可以选择分娩镇痛来减轻这种疼痛 硬膜外镇痛是一种成熟的镇痛方法 它通过阻断脊髓的痛觉传导而发挥显著的镇痛效应 同时允许产妇在无镇静的条件下参与分娩过程 为产妇提供了理想的疼痛缓解 产妇满意度很高 因此是公认的分娩镇痛的金标准 此外 硬膜外分娩镇痛减少了产妇缺氧的危险 并提高了对其他镇痛方式 如静注瑞芬太尼 的满意度 过去曾经认为不应过早支持产妇对分娩镇痛的要求 因为医师担心早期开始的分娩镇痛会延长产程并增加剖宫 产的风险 然而 近期的临床随机对照试验表明 早期分娩镇痛并不会对产程产生消极影响 产妇对镇痛的要求也是硬膜外镇痛的指征 最近的一项 非劣效性试验表明 及时给予硬膜外镇痛与低剖宫产率和低并发症相关 % 硬膜外分娩镇痛新进展 %&% 腰. 硬联合 +"#$ 0(0/%(3) 技术的应用 近年来 脊髓. 硬膜外联合的技术用于神经轴分娩镇痛开始受到欢迎 这种镇痛方式最初旨在减少传统硬膜外镇痛方式的不良反应 并改善产妇的活动 与传统硬膜外镇痛方式相比 3) 的最显著优点是起效迅速 镇痛均衡 3) 镇痛技术以最小的母体和脐带麻醉药浓度有效地阻滞分娩所需脊神经节段 原因是蛛网膜下镇痛起效所需的局麻 药和阿片药浓度都很小 < 3) 针内针 技术提高了硬膜外置管的成功率 蛛网膜下穿刺成功 脑脊液顺畅提示硬膜外穿刺部位理想 硬膜穿刺点允许硬膜外用药向蛛网膜下腔扩散 潜在地增加阻滞范围和镇痛质量 尽管 3) 技术当前应用广泛 但与传统硬膜外镇痛技术相比 在产妇和新生儿的远期影响方面并未体现其优势 一项近期的 随机双盲试验发现两者在胎心功能等方面的差 异无统计学意义 此外 有研究通过无创心排量监测发现 3) 对心血管系统的影响可完全代偿 %&' 硬膜外低剂量用药 过去 < 的布比卡因用于硬膜外维持镇痛 之后 脂溶性阿片类药物如芬太尼和舒芬太尼与局麻药联合应用 两者产生协同作用 使局麻药的所需浓度显著减小 < 的布比卡因或等效浓度的罗哌卡因 因此减轻了局麻药的不良反应如运动阻滞 和母体低血压等 但并未减弱镇痛效应 在一项多 中心的临床试验中 传统的 布比卡因硬膜外镇痛方式与两种低剂量镇痛技术展开对照 接受低剂量镇痛方式的产妇自主阴道分娩率高 器械助产率低 另一项针对局麻药浓度的系统回顾和 分析表明 以 的布比卡因或 的罗哌卡因浓度为界 低浓度组器械助产率低 -. 为,/ 为 < 因此 没有理由继续坚持高浓度的镇痛方案 布比卡因曾经广泛用于分娩镇痛 与之相比 左旋布比卡因的心脏毒性更低 但在低剂量硬膜外镇痛中两者的区别无显著意义 罗哌卡因是一种新兴的局麻药 其分子结构决定了心脏毒性远小于布比卡因 罗哌卡因在感觉阻滞方面可与布比卡因媲美 且其经胎盘转移量有限 两者在感觉阻滞的等效剂量下 罗哌卡因的运动阻滞效应更弱 年一项系统回顾性研究的结论为 两者镇痛效果和产妇满意度的差异无统计学意义 但罗哌卡因对运动影响较小 适当剂量的脂溶性阿片类药芬太尼 < &#( 或舒芬太尼 < &#( 与局麻药配伍 对母体和胎儿都是安全有效的 %& 患者自控硬膜外镇痛 0+"%"( 0/%( (&63) 63) 技术允许产妇自行控制给药而提供灵活镇痛 满足随产程的进展而不断增加的镇痛需求 或因缩宫素分泌引起的疼痛 63) 的应用可减少局麻药的需求 但不会降低镇痛的质量 因此有较少的副作用和较高的产妇满意度, %1,% 等的一项 分析表明 与持续性硬膜外阵痛相比 63) 局麻药用量少 运动阻滞弱 爆发痛发生率低 5=&(" 回顾性研究也得出相同的结论 典型的 63) 方案包括 < #(- 的局麻药. 阿片药背景剂量 < #( 的患者自控输注量 以及 < # 的锁定时间 (0% 等 建议 以每小时允许剂量的 作为背景剂量 可最大程度地减少爆发痛的发生率 产科麻醉实 践指南建议 设置背景剂量比单纯自控输注镇痛效果好 临床实践中背景剂量的设置多样化 多数研究推荐 < #(- 的温和剂量来降低疼痛评分和爆发痛的发生率 而又不会增加副作用的风险和局麻药的需求 研究表明 加大背景剂量可能增大器械助产率 延长第二产程 %& 程序控制硬膜外间断给药 0%"&%## %. #0/%($"(/6)>6)> 技术通过程序控制注药泵实现硬膜外间断给药来维持镇痛 而非持续

3 3-"/%("*3(+(+0#$%"(/#/#$% 输注 自动间断给药 /"# #"%1$"(/ > 或 6)> 技术的理论基础是以规律的时间间隔输注局麻药来实现基础镇痛 与持续输注相比 间断性输注技术应用较小的药物剂量而实现较好的镇痛效果 这种理念类似于无背景剂量的纯 63 模式相比持续输注在镇痛效果上的优势 有这样的假设 较大剂量和较大压力间断输注相比普通持续输注可使局麻药溶液在硬膜外腔分布更广 分娩镇痛所用的硬膜外导管通常置于中位腰段硬膜外 但是理想的镇痛需要药液扩散至低位胸段和骶段硬膜 外 在一个体外模型中 通过一条多孔导管用上述方法推注药液 结果能使其从各孔逸出 而普通的持续输注只能从近端孔逸出 类似地 人尸体研 究也表明 上述注药方式在硬膜外腔中产生更均匀的药液扩散效果 当基础剂量采用 推注 替代 连续输注时 多项研究发现其镇痛效应改善? 等发现 使用定期的硬膜外间歇性注射方式 无 63) 与较少的硬膜外补救给药次数相关 药量需求减少 与持续输注给予相同的镇痛当量时 至硬膜外补救给药的时间延长 类似地 3-/ 等发现 接受间歇性硬膜外镇痛的产妇在 3) 开始后具有更长的不间断止痛持续时间 更低的疼 痛评分和更显著的感觉阻滞程度 / 等认为 间歇性硬膜外推注比连续硬膜外输注具有较低 的剖宫产分娩风险 > 程序由 等整合在单泵系统中 他们比较了整合有背景输注量 #(- 的 63) 与整合有 > 技术的 63) 每隔 - 一次性推注 #( 结果发现 63).> 组局麻药用量减少 镇痛时间延长 减少了产妇自控给药次数 但临床干预方面的差异无统计学意义 "& 等 应用双泵系统进行的后续随机对照试验中也产生了 相同的结果 在另一项随机对照试验中 采用上述两种给药技术 并将剂量增大为 #(- 持续输注组产妇的下肢运动阻滞发生更早且更频发 由 上升至 持续输注组器械助产的发生率 显著高于 > 组 在两组疼痛评分差异无统计学意义的情况下 > 组局麻药用量 63) 次数及 63) 药量均显著下降 ' 硬膜外分娩镇痛的未来展望 '&% 计算机集成 63) 常规 63) 尽管能够满足镇痛要求 但对于背景输注量的变化灵活性较差 随着疼痛的加剧 例如在产程推进或缩宫素分泌增加时 提高背景输注量来满足产妇镇痛需求显得尤为重要 新型计算机集成 63) +"#0/%&% 0+"%"( 0/%((&363) 提高了对产妇镇痛需求的反应性 这种交互程序记录了过去 - 产妇的镇痛需求 并根据产妇操作 63) 的次数来提高背景输注量 例如 这种算法可能将每小时 #( 的背景剂量分别与前 - 次的 63) 次数进行匹配 如果前 - 无 63) 需求 则背景剂量相应降低 初步研究表明 363) 算法与爆发痛发生率的降低相关 相比持续输注减少了局麻药量和不良反应的发生率 在后续的研 究中 将 36)3 算法与常规 63) 进行比较 结果发现两者局麻药消耗量的差异无统计学意义 在常规 63) 组中需要麻醉医师额外干预的爆发痛发生率为 显著高于 363) 组的 363) 组的产妇满意度显著提高 & 等比较了 63) 集成缓和的背景输注模式与 363) 两种技术 发现后者的产妇满意度较高 尽管局麻药用量 疼痛评分及爆发痛发生率等的差异无统计学意义 363) 在第二产程疼痛剧烈时自动将输注速率调整到较高水平 '&' 变频自动输注 根据产妇的镇痛需求自动调整背景剂量输注频率同样达到改善镇痛的效果 例 如 等介绍的一种程序统计了产妇过去 - 的镇痛需求 据此决定每小时给予产妇 #( 局麻剂量 < 次的技术 在这项 ;34 试验中 比较了接受变频 > 镇痛模式的产妇和 #(- 常规背景输注的产妇 两组都同时采用 63) 技术 结果变频 > 组爆发痛发生率下降 产妇满意度提高 两组局麻药消耗量 疼痛评分 感觉水平 母体副作用 分娩方式和新生儿预后等的差异无统计学意义 完善的电子病历记录可以帮助医护人员应用先进的风险分层技术来改善健康管理和提供有预见性及个性化的干预 例如 63) 分娩镇痛期间的爆发痛可以通过 63 有效按压次数与总按压次数的比率来预测 镇痛不全的因素除熟知的躯体 精神状况 外源性催产素应用等外 63 按压的有效率等动态数据的个性化分析也起到很好的提示作用 通过分析神经轴痛镇痛期间获得的患者数据 可能产生有用的信息来预测临床结果 进而使接受神经轴镇痛的每个患者的实时风险分层和个性化管理成为可能 此外 硬膜外镇痛对产妇远期预后方面的积极作用也得到了评价 麻醉医师在分娩镇痛方面的积极干预可能通过生物. 心理. 社会医学模式影响产妇的预后和转归

4 中国临床新医学 年 月 第 卷 第 期 结语分娩疼痛是动态变化的 与多种因素相关 因此 临床医师为每位产妇实施个性化的镇痛方案是最佳的选择 让产妇分娩经历愉快而难忘是医师最期待的结果 目前的分娩镇痛中应用 63) 和自动化输注技术显著地改善了管理分娩痛的能力 这些方法已经重新定义了分娩镇痛的给药策略 泵技术的最新进展使临床医师应用镇痛技术更加个性化和优质化 但目前尚迫切需要评估这些创新方法如何改善分娩经历和结局 包括远期预后 另外数据分析方法和概率模型的应用仍有待作进一步深入研究 参考文献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张 宁 徐铭军 舒芬太尼连续蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛的可行性 临床麻醉学杂志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

5 3-"/%("*3(+(+0#$%"(/#/#$% (& ($"/% %,"*-(%/%"*-( 1% - >"-#% '("-% (4-*+"*&$+@. &%"/ */" "0.+"%"( 0/%(($"%(&" (. $"% #%( "("/+"# 1#+%, #..(1 - (& '1% -@%'>)0/%(*/" +"/"/"%$"(/ - (&?&(1!%# (%;)0/%(#/("%*++-% */+" &(."%*++-%,%"/1 - (& "& C5%$/" "*"(/" -0/%(0+ B#" $1+%1"#+%""#+" ;& - 6 何亮亮 徐世琴 汪福洲 等 规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩镇痛背景给药法的效果 中华麻醉学杂志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收稿日期 本文编辑 谭 毅 黄晓红 中国临床新医学 杂志投稿须知 凡投本刊的稿件 除按学术论文格式要求书写外 务请完善以下内容与项目 中文摘要 关键词 按规范格式书写 英文题目 作者 汉拼 英文单位名称 英文摘要和关键词 按规范格式书写 论文的统计学处理方法 单位投稿介绍信 作者简介 姓名 出生年 性别 学历 学位 职称 研究方向 第一作者联系地址 邮编 电话和 ).#( 本刊编辑部

鲁 恒 等 低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响 % "0%! $ ""%!%!#/ /!+,') %&+'! $$3" 0" 0 /& 0!# %&"0 % #% %%! 3 " /5%%! % " 2&!% 0 3!! #$! "! - "! "%& %!$

鲁 恒 等 低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响 % 0%! $ %!%!#/ /!+,') %&+'! $$3 0 0 /& 0!# %&0 % #% %%! 3  /5%%! %  2&!% 0 3!! #$! ! - ! %& %!$ 复旦学报 医学版 低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响 鲁 恒 黄绍强 胡建英 金 亮 徐 丹 四川省乐山市人民医院麻醉科 乐山 复旦大学附属妇产科医院麻醉科 上海 摘要 目的 比较在程序化间断硬膜外给药 #!$! %! % % #! 3 "+,') 复合患者自控硬膜外镇痛 #% %%! #!$ "+' 模式下 低浓度和超低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛的效果及对产科结局的影响

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