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2 世 界 疼 痛 快 讯 编 委 会 本 期 执 行 主 编 : 马 骏 李 玄 英 编 辑 部 主 任 : 马 骏 李 玄 英 责 任 编 辑 : 刘 丽 敏 美 编 : 陈 亮 尚 鑫 张 军 淼 本 刊 联 系 地 址 : 北 京 市 朝 阳 区 小 营 路 25 号 房 地 置 业 大 厦 606 室 邮 编 : 电 话 : 联 系 人 : 刘 丽 敏 网 络 支 持 : 中 文 名 称 : 世 界 疼 痛 快 讯 英 文 名 称 :World Pain Express 主 办 : 世 界 疼 痛 医 师 协 会 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 协 办 : 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 承 办 : 北 京 麦 迪 卫 康 广 告 有 限 公 司 总 顾 问 : 严 相 默 李 树 人 总 编 辑 : 倪 家 骧 安 建 雄 副 总 编 辑 : 陈 国 强 傅 志 俭 黄 宇 光 李 全 成 罗 健 谭 冠 先 姚 尚 龙 于 布 为 曾 小 峰 赵 英 郑 汉 光 编 委 会 : 岳 云 艾 登 斌 鲍 红 光 陈 家 骅 杜 冬 萍 杜 新 如 戈 晓 东 郭 曲 练 郭 向 阳 郭 晓 丽 郭 政 韩 如 泉 韩 雪 萍 郝 建 华 何 明 伟 何 晓 峰 黄 慈 波 黄 文 启 蒋 进 蒋 宗 滨 李 昌 熙 李 世 忠 李 天 佐 李 文 志 李 小 霞 李 玄 英 李 彦 平 梁 立 双 林 健 刘 长 信 刘 慧 刘 进 卢 振 和 吕 岩 栾 国 明 马 骏 米 卫 东 聂 发 传 卿 恩 明 宋 文 阁 孙 海 燕 孙 莉 孙 永 海 田 鸣 田 玉 科 王 保 国 王 成 纲 王 东 信 王 刚 王 天 龙 武 百 山 肖 越 勇 熊 立 泽 徐 建 国 徐 铭 军 薛 富 善 薛 荣 亮 严 兴 福 杨 承 祥 杨 汉 丰 杨 立 强 杨 晓 秋 俞 卫 锋 岳 剑 宁 翟 新 利 张 达 颖 张 莉 萍 张 卫 张 秀 华 赵 国 栋 郑 宝 森 祝 胜 美 左 明 章

3 目 录 Contents 刊 首 语...02 第 14 届 世 界 临 床 疼 痛 大 会 暨 第 1 届 亚 洲 疼 痛 大 会 会 议 日 程 前 沿 资 讯 听 觉 脑 干 植 入 导 线 压 迫 引 致 三 叉 神 经 痛...04 性 激 素 和 疼 痛...04 枕 大 神 经 刺 激 有 效 的 顽 固 性 头 痛 的 患 者 类 型 非 典 型 面 痛 的 治 疗 : 经 皮 三 叉 神 经 束 - 核 毁 损 术 改 进 神 经 病 理 性 疼 痛 的 困 境 - 关 注 双 重 挤 压 综 合 征 长 期 接 受 阿 片 类 药 物 治 疗 慢 性 非 癌 性 疼 痛 患 者 的 问 题 及 忧 虑 处 方 阿 片 类 药 物 困 难 量 表 (PrescribedOpioids Difficulties Scale, PODS) 肉 毒 素 还 是 利 多 卡 因, 肌 筋 膜 疼 痛 综 合 征 的 最 佳 选 择? 定 量 感 觉 测 试 可 以 区 别 不 同 类 型 神 经 病 理 性 疼 痛 吗? 脊 髓 电 刺 激 用 于 治 疗 癌 性 胸 壁 痛...09 脊 髓 电 刺 激 较 传 统 方 法 更 能 有 效 治 疗 腰 椎 手 术 失 败 综 合 征 低 频 脉 冲 电 磁 场 可 有 效 治 疗 纤 维 肌 痛 综 合 征 丁 丙 诺 啡 透 皮 贴 剂 治 疗 癌 痛 的 新 选 择...11 指 南 解 读 2010 年 美 国 麻 醉 医 师 协 会 慢 性 疼 痛 治 疗 实 用 指 南 浅 析 ( 二 )...12 经 验 交 流 分 娩 镇 痛 新 思 路...14 临 床 急 性 疼 痛 管 理 进 展...15 三 叉 神 经 痛 合 并 蝶 腭 神 经 痛 的 诊 断 与 治 疗...18 体 外 冲 击 波 治 疗 疼 痛 的 进 展...21 椎 间 盘 源 性 下 腰 痛...25 专 家 访 谈 访 中 国 医 师 协 会 麻 醉 学 医 师 分 会 会 长 黄 宇 光 教 授...27 继 续 教 育 椎 间 盘 造 影 术 的 应 用 及 进 展...29 鼻 源 性 头 痛...33 护 理 园 地 CT 引 导 下 腹 腔 神 经 丛 毁 损 治 疗 慢 性 顽 固 性 腹 部 癌 痛 的 手 术 配 合...37 会 议 资 讯 第 六 届 全 国 疼 痛 微 创 介 入 治 疗 学 习 班 通 知...39 致 谢...40

4 刊 首 语 世 界 疼 痛 快 讯 第 1 期 出 版 后, 得 到 了 许 多 专 家 和 朋 友 的 关 爱, 他 们 为 进 一 步 提 高 杂 志 的 质 量 和 影 响 力 提 出 了 许 多 宝 贵 的 建 议, 有 些 朋 友 还 打 电 话 发 邮 件 询 问 第 2 期 何 时 出 版, 并 提 前 预 定 了 电 子 版 在 这 里, 我 首 先 代 表 全 体 编 委 会 和 编 辑 部 成 员 感 谢 大 家 的 关 怀, 希 望 在 我 们 共 同 的 呵 护 和 努 力 下, 这 份 杂 志 能 够 借 着 第 14 届 世 界 临 床 疼 痛 大 会 暨 第 1 届 亚 洲 疼 痛 大 会 和 第 四 届 全 国 临 床 疼 痛 大 会 的 春 风, 而 快 速 成 长 成 熟 起 来 在 大 家 的 共 同 努 力 下, 第 2 期 世 界 疼 痛 快 讯 又 要 和 大 家 见 面 了, 许 多 专 家 在 百 忙 中 对 杂 志 很 重 视, 一 些 专 家 申 请 参 加 编 委 会, 还 有 专 家 推 荐 其 他 专 家, 因 此, 我 们 对 编 委 会 人 员 的 名 单 进 行 了 一 些 补 充, 增 加 了 一 些 国 内 具 有 影 响 力 的 麻 醉 疼 痛 专 业 风 湿 专 业 放 射 介 入 专 业 和 神 外 专 业 的 专 家 参 加 编 委 会, 希 望 这 份 杂 志 真 正 成 为 多 学 科 疼 痛 医 师 无 障 碍 交 流 的 平 台, 也 希 望 更 多 高 水 平 的 内 容 展 示 在 杂 志 中 由 于 印 刷 版 的 发 放 量 有 限, 我 们 在 第 一 期 试 发 放 了 电 子 版, 结 果 很 多 在 基 层 医 院 工 作 的 医 生 很 欢 迎, 如 果 有 需 要 电 子 版 的 医 生, 可 以 将 您 的 邮 箱 地 址 传 给 编 辑 部, 将 定 期 向 您 提 供 也 欢 迎 收 到 电 子 版 的 医 生 将 电 子 版 的 杂 志 转 给 其 他 有 需 要 的 医 生, 促 进 疼 痛 信 息 的 传 播 在 办 刊 内 容 上, 我 们 力 争 在 保 证 学 术 水 平 的 基 础 上, 更 大 范 围 的 介 绍 国 内 外 疼 痛 诊 疗 的 经 验 进 展 ; 在 办 刊 形 式 上, 我 们 力 求 更 灵 活 和 多 样 化, 以 适 合 不 同 程 度 的 疼 痛 医 师 阅 读 ; 杂 志 中 的 资 讯 平 台, 不 仅 展 示 国 内 外 疼 痛 临 床 或 基 础 研 究 的 最 新 资 讯, 还 可 向 广 大 读 者 展 示 国 内 外 疼 痛 相 关 会 议 和 学 习 班 的 资 讯, 新 型 仪 器 设 备 药 物 等 的 信 息 最 后, 再 次 感 谢 大 家 的 关 心 和 帮 助! 欢 迎 大 家 投 稿 和 提 供 相 关 的 资 讯 信 息! 2010 年 10 月 10 日 02

5 Saturday morning (Oct.30) 周 六 上 午 (10.30) 论 坛 Forum 地 点 Place Opening and Lecture Topic 开 幕 式 和 讲 题 Plenary Session(Plenary Hall B) 主 会 场 ( 大 会 堂 二 区 ) Minimally-invasive Interventional Techniques (1) 微 创 介 入 技 术 论 坛 (1) Saturday afternoon(oct.30) 周 六 下 午 (10.30) Conference Room 306A+306B 306A+306B 会 议 室 Conference Room 307A+307B 307A+307B 会 议 室 Conference Room 311B 311B 会 议 室 Conference Room 311A 311A 会 议 室 Conference Room 会 议 室 Forum of Neuropathic Pain 神 经 病 理 性 疼 痛 论 坛 Medication /Traditional Chinese Medicine on Pain Management 疼 痛 的 药 物 / 中 医 治 疗 CCWSPC Forum (1) 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 论 坛 (1) Asian Pain Forum 亚 洲 疼 痛 论 坛 Sunday morning(oct.31) 周 日 上 午 (10.31) Forum of Labor Analgesia Conference Room 306A+306B 分 娩 镇 痛 论 坛 306A+306B 会 议 室 Forum of Cancer Pain Management Conference Room 307A+307B 癌 痛 治 疗 论 坛 307A+307B 会 议 室 Forum of Soft Tissue and Osteoarthral Pain Rehabilitation Conference Room 311B 软 组 织 骨 关 节 疼 痛 康 复 论 坛 311B 会 议 室 CCWSPC Forum (2) Conference Room 311A 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 论 坛 (2) 311A 会 议 室 Forum of Minimally-invasive Interventional Techniques (2) Conference Room 310 微 创 介 入 治 疗 论 坛 (2) 310 会 议 室 Sunday afternoon(oct.31) 周 日 下 午 (10.31) Forum of Acute Pain Management Conference Room 306A+306B 急 性 疼 痛 论 坛 306A+306B 会 议 室 Forum of Ozone in Pain Management / Workshop 307A+307B 会 议 室 臭 氧 疼 痛 治 疗 论 坛 / 工 作 坊 Conference Room 307A+307B Forum of Neurosurgical Pain Management Conference Room 311B 神 经 外 科 镇 痛 论 坛 311B 会 议 室 Workshop Ultrasound Guidance for Conference Room 311A Interventional Pain Management 311A 会 议 室 超 声 引 导 的 疼 痛 介 入 治 疗 工 作 坊 Monday morning (Nov. 1st) 周 一 上 午 (11.1) Lecture Topic 讲 题 Conference Room 306A+306B 306A+306B 会 议 室 03

6 听 觉 脑 干 植 入 导 线 压 迫 引 致 三 叉 神 经 痛 文 章 来 源 :J Neurosurg Jun 11 三 叉 神 经 痛 有 原 发 性 和 继 发 性 疼 痛 之 分 继 发 性 三 叉 神 经 痛 多 与 脑 干 内 部 病 变, 颅 后 窝 颅 中 窝 病 变, 眶 内 肿 瘤 以 及 邻 近 血 管 压 迫 有 关 最 近,Schwartz 报 道 了 1 例 特 殊 的 继 发 性 三 叉 神 经 痛 该 患 者 患 有 Ⅱ 型 神 经 纤 维 瘤 病, 进 行 听 觉 脑 干 植 入 治 疗 后 出 现 了 药 物 难 以 控 制 的 三 叉 神 经 痛 症 状 体 格 检 查 和 病 史 情 况 均 符 合 三 叉 神 经 痛 MRI 显 示 听 觉 脑 干 植 入 器 电 线 压 迫 了 三 叉 神 经 通 过 对 乙 状 窦 的 减 压 使 三 叉 神 经 痛 的 症 状 得 到 了 缓 解 这 是 有 关 听 觉 脑 干 植 入 后 导 致 神 经 血 管 受 压 的 第 一 篇 报 道 这 表 明 三 叉 神 经 遭 受 的 非 血 管 性 的 挤 压 作 用 也 可 以 引 起 三 叉 神 经 痛 ( 刘 声 苹 编 译 ) 性 激 素 和 疼 痛 文 章 来 源 : 疼 痛, 特 别 是 慢 性 疼 痛, 显 示 出 重 要 的 性 别 差 异 对 于 类 似 的 刺 激, 女 性 比 男 性 反 应 更 大, 这 可 能 有 从 基 因 到 激 素 以 及 文 化 影 响 等 多 个 原 因 两 性 之 间 的 差 异 是 多 方 面 的, 涉 及 到 慢 性 疼 痛 的 发 生 症 状 的 类 型 并 发 症 的 特 点 等 患 有 慢 性 疼 痛 妇 女 的 疼 痛 感 觉 随 着 月 经 周 期 的 不 同 阶 段 而 变 化 例 如, 颞 下 颌 关 节 疼 痛 在 行 经 之 前 和 期 间 最 严 重 雄 激 素 和 雌 激 素 对 于 男 性 和 女 性 生 殖 系 统 的 正 常 发 育 和 保 持 非 常 重 要, 它 们 也 在 男 性 和 女 性 的 活 动 和 福 祉 中 有 着 重 要 的 生 理 作 用 首 先, 雌 激 素 能 影 响 痛 觉 和 疼 痛 对 女 性 和 男 性 注 射 雌 激 素 可 增 加 慢 性 疼 痛 的 发 生 率 这 些 效 应 可 能 是 由 于 外 周 和 中 枢 神 经 系 统 中 的 诱 导 行 为 而 产 生 的 例 如, 雌 激 素 可 :(1) 增 加 背 根 神 经 节 中 的 神 经 生 长 因 子 (NGF); (2) 诱 导 海 马 体 中 cfos( 神 经 可 塑 性 的 最 初 标 记 之 一 ) 的 表 达 ;(3) 通 过 一 种 不 使 用 雌 激 素 受 体 的 机 制 激 活 MAP 激 酶 ( 一 种 生 长 因 子 );(4) 提 高 海 马 体 神 经 元 中 树 突 棘 和 兴 奋 性 突 触 的 数 目 ;(5) 通 过 非 基 因 机 制 快 速 激 活 大 脑 皮 层 小 脑 和 海 马 体 中 的 神 经 元 ;(6) 加 强 谷 氨 酸 对 N - 甲 基 D - 天 门 冬 胺 酸 (NMDA) 受 体 的 结 合 ;(7) 通 过 增 加 由 红 藻 氨 酸 受 体 调 节 的 电 流 而 提 高 海 马 体 中 突 触 后 电 势 所 有 这 些 效 应 都 可 增 加 痛 觉 和 疼 痛 除 痛 觉 过 敏 作 用 外, 雌 激 素 在 诱 导 抗 痛 中 有 着 重 要 的 作 用 例 如, 对 于 切 除 卵 巢 的 大 鼠, 怀 孕 刺 激 以 及 较 高 的 血 清 雌 激 素 和 雄 激 素 浓 度, 可 导 致 疼 痛 阈 值 升 高 这 些 镇 痛 效 应 可 能 与 雌 激 素 调 节 阿 片 类 物 质 合 成 以 及 脊 髓 背 角 板 层 Ⅱ 中 δ 和 κ 阿 片 受 体 转 录 控 制 的 事 实 相 关 对 女 性 给 以 雌 激 素 可 增 加 疼 痛 诱 导 的 μ 阿 片 受 体 在 大 脑 中 的 结 合, 这 表 明 外 源 性 雌 激 素 可 增 强 内 源 性 阿 片 系 统 的 功 能 另 外, 雄 激 素 能 影 响 痛 觉 和 疼 痛 女 性 血 清 中 睾 丸 激 素 水 平 和 工 作 相 关 的 颈 肩 疼 痛 间 存 在 反 相 关 关 系 低 剂 量 经 皮 睾 丸 激 素 治 疗 可 提 高 患 有 慢 性 稳 定 性 心 绞 痛 男 性 的 绞 痛 阈 值 对 于 雄 性 大 鼠, 睾 丸 激 素 在 辅 剂 诱 导 的 关 节 炎 中 有 着 保 护 性 作 用, 而 给 予 雄 性 和 雌 性 大 鼠 睾 丸 激 素 可 改 变 福 尔 马 林 诱 导 的 响 应 和 痛 觉 丧 失 ( 岳 剑 宁 编 译 ) 04

7 枕 大 神 经 刺 激 有 效 的 顽 固 性 头 痛 的 患 者 类 型 文 章 来 源 :Cephalalgia. 2010, 30: 枕 大 神 经 刺 激 (ONS) 已 被 非 常 规 性 用 于 治 疗 顽 固 性 头 痛, 为 了 更 好 的 采 用 这 种 治 疗 形 式, 需 要 总 结 对 其 治 疗 有 效 的 特 定 头 痛 患 者 的 特 点 Paemeleire 等 回 顾 性 研 究 了 44 例 接 受 ONS 治 疗 的 顽 固 性 头 痛 患 者, 研 究 包 括 临 床 病 史 采 集 必 要 时 进 行 消 炎 痛 测 试 根 据 国 际 头 痛 疾 病 分 类 第 二 版 (ICHD-II)) 来 判 定 头 痛 的 类 型 分 别 在 电 极 植 入 前, 植 入 后 1 个 月, 以 及 长 期 随 访 过 程 中 采 用 问 卷 调 查 收 集 数 据 有 26 例 患 者 对 治 疗 感 到 满 意, 将 这 些 患 者 进 行 分 类 在 第 1 个 月 和 长 期 随 访 过 程 中, 所 有 患 者 的 疼 痛 指 标 和 镇 痛 药 用 量 均 明 显 下 降 患 者 的 睡 眠 质 量 和 生 活 质 量 明 显 改 善 高 达 80% 的 患 者 在 长 期 随 访 中 其 疼 痛 缓 解 50% 总 体 并 发 症 发 病 率 较 低 根 据 国 际 头 痛 分 类 标 准 进 行 分 类 后,8 例 患 者 为 无 先 兆 的 偏 头 痛 (ICHD-II 1.1),8 例 患 者 是 由 颅 神 经 或 上 颈 椎 神 经 根 的 受 压 激 惹 或 由 结 构 损 伤 引 起 的 持 续 性 疼 痛 (ICHD-II 13.12) 对 偏 头 痛 患 者 急 性 头 痛 发 作 的 过 度 镇 痛 治 疗 可 导 致 远 期 疗 效 不 良 他 们 因 此 得 出 结 论 认 为, 认 真 的 临 床 分 型 能 帮 助 确 定 哪 些 顽 固 性 头 痛 患 者 更 适 合 采 用 ONS 治 疗 研 究 数 据 显 示, 当 考 虑 采 用 ONS 治 疗 偏 头 痛 时, 应 适 当 控 制 镇 痛 药 物 用 量, 以 防 过 度 治 疗 而 影 响 ONS 的 疗 效 对 于 ONS 治 疗 ICHD-II 的 效 果, 还 需 要 进 一 步 前 瞻 性 对 照 研 究 ( 杨 冯 睿 编 译 ) 非 典 型 面 痛 的 治 疗 : 经 皮 三 叉 神 经 束 - 核 毁 损 术 文 章 来 源 :Surgical Neurology. 2005, 64(S2): 非 典 型 面 痛 (AFP) 是 位 于 眼 部 和 颊 部 深 在 的 刺 痛, 常 可 放 射 至 耳 颈 肩 部 疼 痛 定 位 不 十 分 明 确, 也 可 表 现 为 灼 痛 和 非 阵 发 性 的 特 点 抗 惊 厥 药 通 常 无 效 如 果 疼 痛 伴 随 感 觉 迟 钝 或 过 敏, 则 认 为 存 在 中 枢 机 制 三 叉 神 经 的 痛 温 觉 纤 维 进 入 脑 桥 时, 发 出 尾 支 进 入 延 髓, 称 为 三 叉 神 经 降 束, 在 颈 髓 延 髓 结 合 处 的 后 外 侧, 与 三 叉 神 经 脊 束 核 重 叠 来 自 第 颅 神 经 的 感 觉 神 经 纤 维 也 进 入 三 叉 神 经 降 束 三 叉 神 经 脊 束 核 自 上 而 下 分 为 : 口 核 极 间 核 尾 核 尾 核 与 来 自 面 部 和 高 位 颈 椎 第 颅 神 经 的 感 觉 传 入 纤 维 相 重 叠, 其 次 级 神 经 元 在 去 神 经 支 配 时 产 生 癫 痫 样 放 电, 可 能 参 与 了 神 经 病 理 性 疼 痛 的 中 枢 机 制 三 叉 神 经 降 束 和 尾 核 由 于 这 种 特 殊 解 剖 位 置, 成 为 治 疗 颅 面 部 中 枢 痛 的 手 术 靶 点 土 耳 其 神 经 外 科 专 家 Kanpolat 等 回 顾 了 他 们 在 16 年 中 对 17 例 非 典 型 面 痛 患 者 实 施 的 CT 引 导 下 经 皮 三 叉 神 经 束 - 核 毁 损 术, 先 前 的 各 种 治 疗 均 对 这 些 患 者 无 效 除 1 例 患 者 疼 痛 缓 解 不 明 显, 随 后 进 行 了 三 叉 神 经 根 入 髓 区 毁 损, 疼 痛 缓 解 外, 余 16 例 患 者 在 手 术 后 均 获 得 不 同 程 度 的 疼 痛 缓 解 7 例 患 者 疼 痛 完 全 缓 解,9 例 部 分 缓 解, 1 例 无 效 2 例 患 者 术 后 出 现 短 暂 的 共 济 失 调, 但 2 月 内 恢 复 正 常 因 此, 对 于 难 治 的 非 典 型 面 痛, 疼 痛 的 来 源 可 能 不 仅 仅 是 三 叉 神 经, 还 可 能 含 有 颈 神 经 及 其 他 颅 神 经, 三 叉 神 经 束 - 核 毁 损 或 三 叉 神 经 根 入 髓 区 毁 损 可 能 是 有 效 的 治 疗 选 择 ( 李 玄 英 编 译 ) 05

8 改 进 神 经 病 理 性 疼 痛 的 困 境 - 关 注 双 重 挤 压 综 合 征 文 章 来 源 : 澳 大 利 亚 的 Michel Coppieters 博 士 研 究 探 索 神 经 疼 痛 的 未 知 领 域, 旨 在 找 到 治 疗 和 预 防 日 益 增 多 和 复 杂 化 的 常 见 慢 性 疾 病 的 方 法 Coppieters 博 士 接 受 了 90,000 欧 元 对 神 经 病 理 性 疼 痛 的 研 究 的 杰 出 青 年 基 金, 继 续 神 经 病 理 性 疼 痛 的 研 究, 特 别 是 在 双 重 挤 压 综 合 征 " 方 面 腕 管 综 合 征 (Carpal tunnel syndrome,cts) 是 引 起 前 臂 疼 痛 麻 木 最 终 引 起 手 臂 废 用 性 肌 萎 缩 的 最 常 见 的 一 种 神 经 功 能 紊 乱 或 者 神 经 痛, 腕 管 综 合 征 在 澳 大 利 亚 大 约 有 50 万 人 羁 患 此 疾, 并 且 常 常 合 并 糖 尿 病 和 关 节 炎, 并 且 随 着 糖 尿 病 发 病 率 的 上 升, 腕 管 综 合 征 发 病 率 有 可 能 进 一 步 增 加 除 腕 管 综 合 征 之 外, 其 他 神 经 病 变 可 能 会 影 响 脚 颈 部 背 部 或 者 手 臂 和 腿 的 其 他 神 经 据 观 察, 很 多 患 者 往 往 有 一 个 以 上 的 神 经 问 题 双 重 挤 压 综 合 征 试 图 解 释 由 一 个 神 经 功 能 紊 乱 怎 样 引 起 另 一 个 神 经 功 能 障 碍 的 问 题 Coppieters 博 士 的 研 究 目 的 是 增 进 对 神 经 疼 痛 机 制 的 理 解, 特 别 是 究 竟 是 什 么 原 因 导 致 患 者 羁 患 一 种 神 经 疼 痛 时 会 增 加 第 二 种 神 经 疼 痛 的 发 生 率 他 说, 正 是 由 于 对 双 重 挤 压 综 合 征 的 原 因 和 影 响 缺 乏 认 识, 导 致 在 疾 病 的 治 疗 过 程 中 出 现 了 困 境, 我 们 预 计, 如 果 曾 经 一 个 神 经 受 到 压 迫, 那 么 神 经 系 统 在 继 续 出 现 的 神 经 压 迫 时 就 会 出 现 更 强 的 炎 症 反 应 理 解 这 一 机 制 对 防 止 连 续 发 生 神 经 病 变 的 治 疗 策 略 上 迈 出 了 重 要 一 步 目 前 亟 需 对 治 疗 神 经 性 疼 痛 新 的 见 解 和 更 好 的 治 疗, 包 括 药 物 治 疗 和 手 术, 目 前 为 止 都 没 有 为 病 人 提 供 最 佳 的 治 疗 结 果 Coppieters 博 士 于 上 周 三 在 昆 士 兰 大 学 获 此 殊 荣, 这 是 昆 士 兰 大 学 认 可 和 奖 励 表 现 出 色 的 研 究 人 员 在 早 期 职 业 生 涯 的 领 导 潜 能 的 必 修 课 ( 郭 向 飞 编 译 ) 长 期 接 受 阿 片 类 药 物 治 疗 慢 性 非 癌 性 疼 痛 患 者 的 问 题 及 忧 虑 文 章 来 源 :Pain. 2010, 149: 一 般 来 讲, 长 期 应 用 阿 片 类 药 物 治 疗 (COT) 慢 性 非 癌 性 疼 痛 (CNCP), 需 要 在 疼 痛 控 制 与 医 源 性 成 瘾 风 险 药 物 转 移 和 异 常 的 药 物 相 关 行 为 间 权 衡 利 弊 这 些 阿 片 类 药 物 可 能 的 危 害 ( 包 括 成 瘾 性 异 常 的 觅 药 行 为 等 ) 通 常 是 从 供 应 者 的 角 度 来 看 Sullivan 等 试 图 从 患 者 的 角 度 来 权 衡 长 期 使 用 阿 片 类 药 物 治 疗 CNCP 的 困 难 他 们 采 用 了 处 方 阿 片 类 药 物 困 难 量 表 (PODS) 评 估 目 前 接 受 COT 治 疗 的 1144 例 患 者 使 用 阿 片 类 药 物 的 问 题 和 忧 虑 将 受 试 者 按 照 PODS 评 分 进 行 分 组 : 低 (56.9 %) 中 (25.6 %) 和 高 (17.5 %) PODS 分 值 高 的 患 者 中,64% 的 患 者 出 现 了 临 床 抑 郁,78% 的 患 者 明 显 影 响 了 日 常 活 动, 而 PODS 分 值 低 的 患 者 分 别 有 28% 和 60% 的 患 者 出 现 抑 郁 症 状 和 日 常 活 动 受 影 响 根 据 疼 痛 强 度 或 持 续 性 的 差 异 不 能 解 释 阿 片 类 药 物 相 关 的 问 题 和 忧 虑 PODS 评 分 值 为 中 度 至 高 度 的 患 者 会 经 常 关 注 自 己 控 制 阿 片 类 药 物 使 用 的 能 力, 但 是 与 抑 郁 和 日 常 活 动 受 影 响 的 患 者 相 比, 这 些 患 者 先 前 诊 断 为 药 物 滥 用 和 过 量 使 用 阿 片 类 药 物 的 可 能 性 较 小 这 些 结 果 表 明, CNCP 患 者 使 用 阿 片 类 药 物 治 疗 有 两 种 类 型 的 潜 在 危 害 : 不 同 于 镇 痛 不 佳 的 社 会 心 理 问 题 和 不 同 于 阿 片 类 药 物 误 用 或 成 瘾 的 药 物 控 制 忧 虑 ( 杨 冯 睿 编 译 ) 06

9 药 物 相 关 的 问 题 处 方 阿 片 类 药 物 困 难 量 表 (PrescribedOpioids Difficulties Scale, PODS) 1. 近 2 周 来, 阿 片 类 药 物 使 我 对 日 常 生 活 丧 失 了 兴 趣 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 2. 近 2 周 来, 阿 片 类 药 物 使 我 无 法 集 中 精 力 或 记 忆 力 下 降 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 3. 近 2 周 来, 阿 片 类 药 物 使 我 反 应 迟 钝 动 作 缓 慢 或 嗜 睡 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 4. 近 2 周 来, 阿 片 类 镇 痛 药 使 我 感 到 精 神 抑 郁 失 落 或 焦 虑 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 5. 近 2 周 来, 阿 片 类 药 物 的 副 作 用 对 您 的 工 作 家 庭 或 社 会 生 活 影 响 的 频 率 如 何? 从 未 (0) 几 乎 不 (1) 有 时 (2) 经 常 (3) 总 是 或 几 乎 每 天 (4) 6. 近 2 周 来, 阿 片 类 药 物 使 您 不 能 清 楚 地 考 虑 问 题 的 频 率 如 何? 从 未 (0) 几 乎 不 (1) 有 时 (2) 经 常 (3) 总 是 或 几 乎 每 天 (4) 7. 在 过 去 1 年 中, 服 用 阿 片 类 药 物 使 您 困 倦 或 从 事 开 车 操 作 机 器 等 工 作 时 警 觉 性 降 低 的 次 数 是 : 从 未 (0) 1 或 2 次 (2) 3 次 以 上 (4) 8. 过 去 1 个 月 以 来, 您 认 为 所 经 历 的 阿 片 类 药 物 副 作 用 烦 恼 吗? 一 点 也 不 (0) 有 点 (1) 烦 恼 (2) 很 烦 恼 (3) 极 度 烦 恼 (4) 对 用 药 的 忧 虑 量 表 9. 近 2 周 来, 我 总 是 在 想 关 于 使 用 阿 片 类 镇 痛 药 的 事 情 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 10. 过 去 1 年 里, 我 感 觉 自 己 不 能 控 制 使 用 阿 片 类 药 物 的 剂 量 和 次 数 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 11. 过 去 1 年 里, 我 需 要 应 用 更 高 剂 量 的 阿 片 类 药 物 才 能 获 得 相 同 的 效 果 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 12. 过 去 1 年 里, 我 担 心 我 可 能 对 阿 片 类 药 物 产 生 了 依 赖 性 或 成 瘾 性 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 13. 在 过 去 1 年 里, 我 曾 想 停 止 减 量 应 用 阿 片 类 镇 痛 药 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 14. 在 过 去 1 年 里, 阿 片 类 药 物 使 我 和 家 人 朋 友 或 同 事 产 生 了 分 歧 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 15. 在 过 去 1 年 里, 我 的 家 人 或 朋 友 认 为 我 可 能 对 阿 片 类 药 物 产 生 了 依 赖 性 或 成 瘾 性 强 烈 不 同 意 (0) 不 同 意 (1) 无 所 谓 (2) 同 意 (3) 强 烈 同 意 (4) 16. 在 过 去 1 月 里, 您 认 为 阿 片 类 镇 痛 药 对 缓 解 您 的 疼 痛 有 帮 助 吗? 完 全 没 用 有 点 帮 助 有 帮 助 十 分 有 帮 助 帮 助 极 大 注 :0-7 分 为 低 分,8-15 分 为 中 等 分 数,16 分 以 上 为 高 分 07

10 肉 毒 素 还 是 利 多 卡 因, 肌 筋 膜 疼 痛 综 合 征 的 最 佳 选 择? 文 章 来 源 :Rheumatol Int. 2005, 25: 肌 筋 膜 疼 痛 综 合 征 是 以 肌 肉 和 / 或 结 缔 组 织 压 痛 为 主 要 表 现 的 局 部 肌 肉 疼 痛 综 合 征, 是 最 常 见 的 肌 肉 骨 骼 疼 痛 疾 病 之 一, 常 伴 随 肌 肉 痉 挛 劳 损 组 织 僵 硬 关 节 运 动 受 限 无 力 和 自 主 神 经 功 能 紊 乱 痛 点 注 射 是 常 用 的 一 种 治 疗 方 法 土 耳 其 医 生 Kamanli 等 实 施 了 一 项 前 瞻 性 单 盲 对 照 研 究, 比 较 痛 点 注 射 利 多 卡 因 肉 毒 素 A 或 单 纯 穿 刺 刺 激 对 这 种 慢 性 疼 痛 的 疗 效 29 例 患 者 被 纳 入 研 究, 疼 痛 位 于 颈 背 或 肩 部 肌 肉, 病 程 超 过 6 月, 过 去 8 周 内 未 经 任 何 治 疗 ; 排 除 心 肺 功 能 障 碍 近 2 月 接 受 过 注 射 治 疗 确 诊 为 纤 维 肌 痛 综 合 征 颈 椎 病 严 重 椎 间 盘 或 骨 骼 疾 病 引 起 的 肌 痛 无 法 合 作 者 患 者 被 随 机 分 为 利 多 卡 因 组 (n=10) 单 纯 针 刺 组 (n=10) 肉 毒 素 组 (n=9) 穿 刺 均 采 用 25G 穿 刺 针, 利 多 卡 因 组 注 射 0.5% 利 多 卡 因 1ml, 肉 毒 素 组 注 射 肉 毒 素 A10-20IU, 针 刺 组 仅 实 施 穿 刺, 不 注 射 任 何 药 物 采 用 压 痛 仪 测 定 患 者 压 痛 阈 的 改 变, 并 且 在 治 疗 前 后 进 行 VAS 评 分 和 Nottingham 健 康 状 况 评 分 Hamilton 焦 虑 抑 郁 问 卷 调 查 利 多 卡 因 组 治 疗 后 1 月, 主 观 疼 痛 疲 劳 感 工 作 障 碍 等 评 分 均 明 显 降 低, 痛 点 的 压 痛 阈 明 显 升 高 患 者 的 健 康 状 况 评 分 明 显 降 低, 而 Hamilton 焦 虑 抑 郁 量 表 的 测 定 无 明 显 改 变 单 纯 针 刺 组 压 痛 阈 亦 明 显 升 高, 主 观 疼 痛 疲 劳 工 作 障 碍 评 分, 健 康 状 况 评 分 焦 虑 抑 郁 量 表 测 定 无 显 著 改 变 注 射 肉 毒 素 1 月 后, 患 者 的 压 痛 阈 明 显 升 高, 主 观 疼 痛 疲 劳 感 工 作 障 碍 评 分 明 显 降 低, 健 康 状 况 评 分 焦 虑 抑 郁 评 分 明 显 降 低 注 射 后 1 月, 利 多 卡 因 组 和 肉 毒 素 组 的 压 痛 阈 无 明 显 差 异, 肉 毒 素 组 和 单 纯 针 刺 组 无 明 显 差 异, 而 利 多 卡 因 组 压 痛 阈 较 单 纯 针 刺 组 明 显 升 高 利 多 卡 因 组 和 肉 毒 素 组 的 主 观 疼 痛 改 善 明 显 优 于 单 纯 针 刺 组, 而 利 多 卡 因 组 的 疲 劳 感 改 善 最 明 显 因 此, 作 者 认 为, 在 慢 性 肌 筋 膜 疼 痛 综 合 征 的 注 射 治 疗 药 物 中, 应 含 有 局 部 麻 醉 药 ( 如 利 多 卡 因 ), 肉 毒 素 由 于 价 格 较 高, 并 且 可 引 起 注 射 后 头 痛 肌 肉 疲 乏 肌 肉 痛 等 不 良 反 应, 仅 选 择 性 用 于 常 规 方 法 无 效 的 患 者 ( 李 玄 英 编 译 ) 定 量 感 觉 测 试 可 以 区 别 不 同 类 型 神 经 病 理 性 疼 痛 吗? 文 章 来 源 :Pain.2010;150: 神 经 病 理 性 疼 痛 是 由 于 躯 体 感 觉 神 经 受 损 或 病 变 引 起 的 疼 痛 疾 病, 可 导 致 自 发 痛 和 多 种 阴 性 或 阳 性 躯 体 感 觉 症 状, 如 温 度 觉 过 敏 机 械 刺 激 过 敏 触 诱 发 痛, 以 及 感 觉 迟 钝 和 痛 觉 迟 钝 那 么, 仅 仅 根 据 神 经 损 伤 原 因 来 区 分 不 同 类 型 的 神 经 病 理 性 疼 痛 ( 如 病 毒 性 或 糖 尿 病 性 ), 是 否 是 神 经 病 理 性 疼 痛 最 佳 的 分 类 方 法? 德 国 神 经 病 理 性 疼 痛 研 究 网 络 开 发 了 一 种 标 准 的 定 量 感 觉 测 试 方 法, 包 括 评 价 温 度 刺 激 阈 值 机 械 刺 激 阈 值, 不 同 刺 激 下 的 痛 阈 阈 上 针 刺 试 验 动 态 机 械 痛 觉 超 敏 和 异 常 热 敏 感 等, 搜 集 健 康 志 愿 者 测 试 结 果, 计 算 其 95% 可 信 区 间, 确 定 正 常 值, 然 后 再 将 来 自 多 中 心 的 1236 例 不 同 神 经 病 理 性 疼 痛 患 者 的 数 据 进 行 比 较 分 析 结 果 显 示, 数 据 分 布 呈 现 出 有 规 律 的 变 化 趋 势, 患 者 对 伤 害 性 刺 激 表 现 出 痛 觉 过 敏, 对 于 非 伤 害 性 刺 激 表 08

11 现 出 感 觉 减 退 92% 的 患 者 至 少 有 一 个 参 数 异 常 温 度 觉 或 机 械 触 觉 减 退 的 患 者 ( 多 达 41%) 比 痛 觉 减 退 者 ( 机 械 痛 减 退 者 18%) 更 多 机 械 痛 觉 过 敏 ( 压 觉 36%, 刺 觉 29%) 较 热 痛 觉 过 敏 ( 冷 19%, 热 24%) 机 械 痛 觉 超 敏 (20%) 异 常 热 敏 感 (18%) 更 常 见 触 觉 过 敏 的 发 生 率 低 于 5% 每 种 单 一 的 感 觉 异 常 均 可 见 于 不 同 的 神 经 病 理 性 疼 痛 疾 病 中, 但 出 现 的 频 率 不 同 : 温 觉 过 敏 和 机 械 触 觉 过 敏 在 复 杂 性 局 部 疼 痛 综 合 症 和 周 围 神 经 损 伤 中 最 多 见 ; 痛 觉 超 敏 在 带 状 疱 疹 后 神 经 痛 最 常 见 在 带 状 疱 疹 后 神 经 痛 和 中 枢 性 疼 痛 中, 可 出 现 机 械 痛 觉 过 敏 或 机 械 痛 觉 减 退 最 常 见 的 是 不 伴 有 痛 觉 过 敏 的 温 觉 / 机 械 触 觉 丧 失 ( 中 枢 痛 和 多 神 经 病 ) 周 围 神 经 病 的 伴 有 机 械 痛 觉 过 敏 的 温 觉 / 机 械 触 觉 丧 失, 以 及 在 三 叉 神 经 痛 患 者 中, 无 任 何 感 觉 丧 失 的 机 械 痛 觉 过 敏 对 这 些 有 关 感 觉 参 数 的 分 析 表 明, 在 几 种 主 要 的 神 经 病 理 性 疼 痛 疾 病 中, 疼 痛 存 在 细 微 的 类 别 差 异 ; 对 疼 痛 特 性 的 进 一 步 研 究, 有 望 从 躯 体 感 觉 的 特 征 和 病 理 生 理 机 制 上 对 疼 痛 进 行 区 分, 进 而 预 测 不 同 治 疗 方 法 的 疗 效 ( 刘 声 苹 编 译 ) 脊 髓 电 刺 激 用 于 治 疗 癌 性 胸 壁 痛 文 章 来 源 :Am J Hosp Palliat Med. 2010, doi: / 据 估 计 大 约 15%-40% 的 慢 性 癌 痛 中 有 神 经 病 理 性 疼 痛 的 成 分, 这 类 疼 痛 通 常 对 阿 片 类 药 物 反 应 不 佳, 因 此 需 要 采 取 非 传 统 的 治 疗 方 法 和 介 入 治 疗 方 法 来 治 疗 这 类 疼 痛 脊 髓 电 刺 激 的 镇 痛 作 用 机 制 建 立 在 由 Melzack 和 Wall 于 1965 年 提 出 的 疼 痛 门 控 理 论 上, 通 过 将 脊 髓 电 刺 激 电 极 放 置 在 脊 髓 的 不 同 节 段, 刺 激 脊 髓 背 柱, 从 而 抑 制 疼 痛 信 号 在 脊 髓 丘 脑 束 的 传 导, 同 时 增 加 疼 痛 的 下 行 抑 制 通 路 的 活 动 来 治 疗 不 同 部 位 的 疼 痛, 如 在 C1-2 可 以 治 疗 面 痛, 在 T7 以 下 可 以 治 疗 腹 部 疼 痛, 在 T8-9 可 以 治 疗 背 痛 迄 今 为 止, 脊 髓 电 刺 激 应 用 已 有 30 年 的 历 史, 在 治 疗 各 种 原 因 导 致 的 顽 固 性 慢 性 疼 痛 方 面 已 经 展 现 其 有 效 性, 并 成 功 应 用 于 手 术 失 败 综 合 症 缺 血 性 肢 痛 心 绞 痛 周 围 神 经 病 慢 性 非 酒 精 性 胰 腺 炎 等 疾 病 来 自 美 国 和 俄 罗 斯 的 几 位 临 床 医 生 应 用 脊 髓 电 刺 激 治 疗 了 14 例 癌 性 胸 壁 痛 患 者, 取 得 了 良 好 的 临 床 效 果 经 过 12 个 月 的 随 访, 所 有 患 者 的 疼 痛 都 得 到 了 明 显 减 轻 (VAS 降 低 > 50%) 有 9 名 患 者 脊 髓 电 刺 激 器 是 24 小 时 刺 激, 另 外 5 名 患 者 是 每 天 只 刺 激 几 小 时 即 可 ; 所 有 病 人 均 减 少 或 停 止 应 用 口 服 药 物, 仅 有 1 名 患 者 仍 然 要 继 续 应 用 利 多 卡 因 凝 胶 和 普 瑞 巴 林 来 控 制 疼 痛 可 以 说, 随 着 植 入 性 器 械 的 发 展, 使 得 许 多 癌 痛 患 者 免 于 进 行 创 伤 性 较 大 的 神 经 外 科 治 疗 方 法 ( 如 周 围 神 经 切 断 术 脊 髓 前 外 侧 切 断 术 背 根 切 断 术 等 ) 另 外, 吗 啡 泵 也 是 治 疗 癌 痛 的 一 个 有 效 方 法, 这 一 方 法 适 合 那 些 阿 片 类 药 物 服 用 量 较 大 的 患 者, 通 过 吗 啡 泵, 直 接 在 中 枢 神 经 系 统 给 药, 可 以 明 显 减 少 阿 片 类 药 物 用 量, 同 时 减 轻 阿 片 类 药 物 所 导 致 的 恶 心 呕 吐 尿 潴 留 呼 吸 抑 制 等 副 作 用 但 是, 如 果 患 者 每 日 阿 片 类 药 物 用 量 超 过 200mg 或 低 剂 量 即 有 明 显 的 副 作 用, 则 脊 髓 电 刺 激 则 可 以 作 为 一 个 不 错 的 选 择 通 过 该 临 床 试 验 可 以 看 到, 脊 髓 电 刺 激 为 癌 痛 患 者 提 供 了 一 种 安 全 有 效 的 治 疗 选 择 ( 高 信 友 编 译 ) 09

12 脊 髓 电 刺 激 较 传 统 方 法 更 能 有 效 治 疗 腰 椎 手 术 失 败 综 合 征 文 章 来 源 :Pain. 2007, 132: 腰 椎 手 术 后 失 败 综 合 征 (FBSS) 患 者 常 出 现 以 持 续 性 神 经 病 理 性 疼 痛 功 能 障 碍 生 活 质 量 明 显 降 低 传 统 治 疗 方 法, 包 括 药 物 神 经 阻 滞 理 疗 等 常 无 明 显 疗 效 Stephen D. Coleman 和 Sean Mackey 通 过 随 机 对 照 临 床 试 验, 比 较 了 脊 髓 电 刺 激 (SCS) 与 传 统 治 疗 方 法 (CMM) 治 疗 腰 椎 手 术 失 败 综 合 征 (FBSS) 的 效 果 100 名 患 者 被 随 机 分 为 CMM 组 和 SCS 组 :CMM 组 48 例 患 者 接 受 传 统 治 疗 方 法, 包 括 口 服 阿 片 类 药 物 非 甾 体 抗 炎 药 抗 抑 郁 药 抗 惊 厥 / 抗 癫 痫 药 和 神 经 阻 滞 硬 膜 外 皮 质 类 固 醇, 以 及 理 疗 和 心 理 治 疗 SCS 组 52 例 患 者 在 接 受 上 述 治 疗 的 同 时 还 接 受 SCS 6 个 月 后, 患 者 可 以 要 求 交 叉 到 另 一 组 6 个 月 后,SCS 组 CMM 组 中 分 别 有 24 例 (48%) 和 4 例 (9%) 患 者 疼 痛 缓 解 了 50% CMM 组 中 有 32 例 申 请 调 到 SCS 组 接 受 治 疗, 而 SCS 组 中 5 例 (10%) 申 请 调 至 CMM 组 SCS 组 患 者 的 疼 痛 程 度 较 低,33 例 (66%) 患 者 的 疼 痛 显 著 缓 解, 而 CMM 组 中 仅 为 8 例 (18%) 此 外,SCS 组 8 例 患 者 和 CMM 组 1 例 患 者 停 止 服 用 阿 片 类 药 物 该 试 验 中, 接 受 SCS 治 疗 的 患 者 有 27 例 (32%) 出 现 了 仪 器 相 关 的 并 发 症 CMM 组 有 25 例 (52%) 患 者 发 生 了 与 SCS 无 关 的 不 良 事 件 ( 主 要 是 药 物 不 良 事 件 或 新 的 疾 病 ), 而 SCS 组 为 18 例 (35%) 与 CMM 组 相 比, SCS 组 的 下 肢 和 背 部 疼 痛 明 显 缓 解, 生 活 质 量 和 肢 体 功 能 均 得 到 显 著 改 善, 获 得 了 更 高 的 治 疗 满 意 度 ( 刘 声 苹 编 译 ) 低 频 脉 冲 电 磁 场 可 有 效 治 疗 纤 维 肌 痛 综 合 征 文 章 来 源 :Clin J Pain. 2009, 25: 纤 维 肌 痛 综 合 征 (Fibromyalgia, FM) 是 一 种 女 性 多 发 的 慢 性 疼 痛 综 合 征, 其 特 征 是 广 泛 性 的 全 身 肌 肉 疼 痛 压 痛 疲 劳 失 眠 及 其 他 相 关 症 状 其 病 因 和 发 病 机 制 尚 不 明 确, 多 认 为 涉 及 到 外 周 和 中 枢 神 经 系 统 神 经 递 质 异 常 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 功 能 异 常 或 氧 化 应 激 / 一 氧 化 氮 的 调 节 异 常 目 前, 对 于 FM 尚 无 标 准 的 治 疗 方 案, 主 要 为 对 症 治 疗, 包 括 镇 痛 药 抗 抑 郁 药 等 脉 冲 电 磁 场 (PEMF) 已 被 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 批 准 用 于 治 疗 骨 骼 肌 肉 相 关 的 疾 病, 包 括 骨 折 延 迟 愈 合 关 节 融 合 失 败 和 先 天 性 假 关 节 另 外, 一 些 特 殊 的 关 节 病, 如 风 湿 性 关 节 炎 骨 关 节 炎 和 肩 周 炎 亦 可 采 用 此 方 法 治 疗 PEMF 的 治 疗 机 制 是, 诱 导 组 织 中 离 子 电 流 的 改 变, 从 而 刺 激 细 胞 内 钙 和 腺 苷 酸 环 化 酶 浓 度 改 变, 以 及 胶 原 蛋 白 蛋 白 多 糖 DNA 和 RNA 合 成 的 变 化, 并 且 影 响 骨 骼 肌 稳 态 相 关 的 酶 和 激 素 的 变 化, 增 加 一 氧 化 氮 和 活 性 氧 的 产 生 不 仅 如 此,PEMF 还 可 以 改 变 疼 痛 感 知 和 认 知 过 程 Sutbeyaz 等 设 计 了 一 项 随 机 双 盲 对 照 试 验, 考 察 了 PEMF 对 纤 维 肌 痛 综 合 征 的 治 疗 效 果 56 例 确 诊 FM 的 女 性 患 者 随 机 被 分 为 PEMF 组 (n=28) 或 安 慰 治 疗 组 (n=28) 患 者 每 天 2 次 接 受 治 疗, 每 次 30min, 共 治 疗 3 周 采 用 纤 维 肌 痛 综 合 征 影 响 量 表 (FIQ) 视 10

13 觉 模 拟 评 分 (VAS) 患 者 对 治 疗 的 总 体 满 意 度 Beck 抑 郁 量 表 (BDI) 和 SF-36 生 活 质 量 调 查 表 对 治 疗 前 治 疗 第 4 周 治 疗 后 12 周 的 情 况 进 行 调 查 评 价 PEMF 组 在 FIQ VAS BDI SF-36 等 量 表 的 评 分 在 治 疗 后 均 有 显 著 改 善, 安 慰 治 疗 组 除 FIQ 量 表 以 外, 均 无 明 显 变 化 在 治 疗 后 12 周, 安 慰 治 疗 组 仅 BDI 和 SF-36 量 表 有 明 显 改 善 因 此, 低 频 PEMF 可 有 效 改 善 纤 维 肌 痛 综 合 征 患 者 的 疼 痛 疲 劳 以 及 总 体 机 能 状 态 ( 李 玄 英 编 译 ) 丁 丙 诺 啡 透 皮 贴 剂 治 疗 癌 痛 的 新 选 择 文 章 来 源 :Clin J Pain. 2009, 25: 疼 痛 依 然 是 癌 症 患 者, 尤 其 是 终 末 期 癌 症 患 者 最 主 要 的 症 状 之 一, 是 导 致 其 生 命 晚 期 生 活 质 量 降 低 主 要 的 罪 魁 祸 首 尽 管 WHO 的 三 阶 梯 治 疗 原 则 将 此 类 疼 痛 作 为 强 阿 片 类 药 物 的 适 应 证, 但 由 于 吗 啡 恐 惧 症 的 存 在, 仍 有 约 80% 的 患 者 无 法 得 到 充 分 的 镇 痛 治 疗 随 着 药 物 种 类 和 剂 型 的 不 断 开 发, 一 些 透 皮 贴 剂 ( 如 芬 太 尼 透 皮 贴 剂 丁 丙 诺 啡 透 皮 贴 剂 ) 开 始 进 入 市 场, 其 无 创 性 和 持 续 缓 慢 释 放 的 特 性 似 乎 超 过 了 经 口 服 或 胃 肠 道 给 予 的 药 物 最 近, 意 大 利 学 者 组 成 了 癌 痛 预 后 研 究 小 组 对 丁 丙 诺 啡 透 皮 贴 剂 治 疗 癌 性 疼 痛 的 效 果 进 行 了 一 项 多 中 心 非 随 机 的 前 瞻 性 研 究 110 个 医 学 中 心 共 1801 例 癌 痛 患 者 参 与 了 此 项 研 究 纳 入 研 究 的 多 数 患 者 (60%) 正 在 或 已 经 接 受 强 阿 片 类 药 物 治 疗 其 中 257 例 患 者 愿 意 将 丁 丙 诺 啡 透 皮 贴 剂 作 为 治 疗 首 选,26 例 患 者 后 来 换 用 了 其 他 阿 片 类 药 物 ; 在 纳 入 研 究 后 接 受 强 阿 片 类 镇 痛 的 325 例 患 者 中, 有 43% 的 患 者 愿 意 接 受 丁 丙 诺 啡 贴 剂 治 疗 丁 丙 诺 啡 的 初 始 剂 量 为 43.2μg/h,28 天 后, 剂 量 可 逐 渐 增 加 16%-17% 在 历 时 3 个 月 的 随 访 中,15% 患 者 的 疼 痛 至 少 减 轻 20%,40% 患 者 的 治 疗 满 意 度 明 显 增 加 最 常 见 的 副 作 用 为 便 秘 和 镇 静, 但 发 生 率 低 于 25% 其 效 果 与 其 他 强 阿 片 类 药 物 相 当 ( 李 玄 英 编 译 ) 11

14 2010 年 美 国 麻 醉 医 师 协 会 慢 性 疼 痛 治 疗 实 用 指 南 浅 析 ( 二 ) 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 科 李 玄 英 在 谈 及 多 模 式 或 多 学 科 镇 痛 治 疗 时,2010 年 ASA 慢 性 疼 痛 治 疗 实 用 指 南 指 出, 多 模 式 镇 痛 治 疗 是 指 采 用 超 过 1 种 方 法 来 治 疗 慢 性 疼 痛, 多 学 科 镇 痛 治 疗 则 表 示 在 包 括 多 个 学 科 的 治 疗 计 划 中 体 现 多 模 式 镇 痛 一 项 标 记 为 A2 类 证 据 的 文 献 表 明, 采 用 多 学 科 治 疗 计 划 比 传 统 治 疗 模 式 明 显 改 善 了 患 者 的 疼 痛 强 度 评 分, 维 持 时 间 达 4 月 ~ 1 年 但 可 能 由 于 多 模 式 镇 痛 应 用 广 泛, 现 有 文 献 不 足 以 比 较 多 模 式 镇 痛 与 单 一 模 式 镇 痛 的 效 果 (D 类 证 据 ) 大 多 数 专 家 ( 包 括 指 南 小 组 的 顾 问 ASA 会 员 和 ASRA 会 员 ) 均 强 烈 支 持 将 多 模 式 镇 痛 作 为 慢 性 疼 痛 患 者 治 疗 策 略 的 一 部 分 而 且, 对 疗 效 的 定 期 随 访 应 作 为 整 体 治 疗 策 略 中 的 一 部 分, 并 且 采 用 多 学 科 治 疗 计 划 指 南 小 组 认 为, 患 者 的 疼 痛 和 健 康 状 态 可 随 时 间 改 变, 在 治 疗 中 需 要 随 时 评 估 和 根 据 评 估 的 结 果 调 整 治 疗 治 疗 的 目 标 应 是 有 效 缓 解 疼 痛, 改 善 功 能 和 减 轻 心 理 痛 苦 该 指 南 还 分 别 评 价 了 治 疗 慢 性 疼 痛 常 用 方 法 的 疗 效 工 作 组 发 现, 大 多 数 研 究 是 在 多 模 式 或 多 学 科 治 疗 的 基 础 上 完 成 的, 因 此, 在 该 指 南 所 推 荐 的 每 种 治 疗 方 法, 均 是 慢 性 疼 痛 的 多 模 式 或 多 学 科 治 疗 的 一 部 分 这 些 方 法 包 括 : 消 融 技 术 针 灸 阻 滞 技 术 ( 关 节 腔 神 经 或 神 经 根 阻 滞 ) 肉 毒 素 注 射 神 经 电 刺 激 硬 膜 外 注 射 皮 质 激 素 ( 加 / 不 加 局 部 麻 醉 药 ) 鞘 内 注 射 药 物 脊 柱 微 创 治 疗 药 物 治 疗 物 理 康 复 治 疗 心 理 治 疗 和 痛 点 注 射 1 消 融 技 术 消 融 技 术 包 括 化 学 毁 损 冷 冻 消 融 椎 间 盘 内 热 凝 ( 如 椎 间 盘 纤 维 环 成 形 术 [IDET] 经 椎 间 盘 双 极 射 频 术 ) 和 射 频 消 融 术 1.1 化 学 毁 损 :1 项 临 床 研 究 表 明 采 用 酚 甘 油 实 施 化 学 毁 损, 在 2-24 周 的 观 察 期 内 可 有 效 缓 解 神 经 病 理 性 疼 痛 小 关 节 性 疼 痛 或 骨 骼 肌 肉 疼 痛 (B2 类 证 据 ) 1 篇 病 例 报 道 表 明, 酒 精 毁 损 亦 有 相 似 的 疗 效, 但 副 作 用 是 一 过 性 的 烧 灼 感 (B3 类 证 据 ) 顾 问 ASA 会 员 和 ASRA 会 员 并 不 同 意 将 化 学 毁 损 ( 如 酒 精 酚 甘 油 或 高 浓 度 局 部 麻 醉 药 ) 常 规 用 于 慢 性 非 癌 痛 患 者 镇 痛 1.2 冷 冻 消 融 : 有 关 冷 冻 消 融 的 研 究 报 道 了 其 在 1-12 月 的 观 察 期 内, 可 有 效 缓 解 腰 椎 小 关 节 疼 痛 胸 部 手 术 后 神 经 痛 或 周 围 神 经 痛 (B2 类 证 据 ) 至 于 冷 冻 消 融 是 否 应 在 胸 部 手 术 后 疼 痛 综 合 征 神 经 痛 和 下 腰 痛 ( 腰 神 经 内 侧 支 ),ASA 会 员 持 赞 同 意 见, 而 ASRA 会 员 和 顾 问 专 家 的 态 度 不 明 确 至 于 冷 冻 消 融 是 否 用 于 非 带 状 疱 疹 来 源 的 面 部 疼 痛,ASA 会 员 顾 问 专 家 ASRA 会 员 的 态 度 均 不 明 确 1.3 椎 间 盘 内 热 凝 技 术 :2 项 随 即 对 照 研 究 比 较 了 IDET 和 假 手 术 组, 表 明 二 者 在 患 者 的 疼 痛 或 功 能 改 善 方 面 无 显 著 差 异 (P > 0.01)(C2 类 证 据 ) 但 是, 从 临 床 观 察 研 究 得 出 的 结 果 表 明,IDET 治 疗 后 6-12 月, 患 者 的 疼 痛 评 分 较 基 础 评 分 明 显 改 善 (B2 类 证 据 ) IDET 的 并 发 症 为 马 尾 综 合 征 椎 体 坏 死 和 椎 间 盘 突 出 (B3 类 证 据 ) 目 前 的 证 据 尚 不 足 以 比 较 经 皮 椎 间 盘 内 热 凝 术 与 IDET 疗 效 的 不 同 之 处 (D 类 证 据 ) 关 于 IDET 是 否 可 用 于 椎 间 盘 高 度 正 常 的 早 期 单 一 节 段 椎 间 盘 退 变 性 疼 痛 的 年 轻 患 者, 顾 问 专 家 ASA 会 员 和 ASRA 会 员 的 态 度 尚 不 明 确 1.4 射 频 技 术 : 来 自 随 机 对 照 试 验 的 Meta 分 析 发 现, 下 腰 痛 患 者 实 施 腰 神 经 内 侧 支 传 统 射 频 (80 ) 或 低 温 射 频 (67 ) 后 2-6 月 的 疼 痛 评 分 均 较 假 射 频 组 明 显 降 低 (A1 类 证 据 ) 1 项 随 机 对 照 研 究 表 明, 非 神 经 根 性 的 颈 部 疼 痛 患 者 实 施 传 统 射 频 后 获 得 了 6 个 月 的 疼 痛 缓 解 (A3 类 证 据 ) 1 项 随 机 对 照 研 究 比 较 了 水 冷 射 频 和 12

15 假 操 作 组 治 疗 慢 性 骶 髂 关 节 的 效 果, 发 现 射 频 组 治 疗 后 疼 痛 评 分 降 低 达 3 个 月 (A3 类 证 据 ) 1 项 随 机 对 照 研 究 报 道, 背 根 神 经 节 水 冷 射 频 治 疗 腰 椎 神 经 根 性 疼 痛 的 效 果 与 假 操 作 组 无 明 显 差 异 (C2 类 证 据 ) 顾 问 专 家 ASA 会 员 和 ASRA 会 员 强 烈 支 持 向 小 关 节 处 的 脊 神 经 内 侧 支 实 施 传 统 射 频 (80 ) 或 低 温 射 频 (67 ) 治 疗 颈 部 或 下 腰 部 疼 痛 有 关 水 冷 射 频 能 否 用 于 慢 性 骶 髂 关 节 疼 痛, 其 态 度 尚 不 明 确 顾 问 专 家 们 不 同 意, 而 ASA 会 员 和 ASRA 会 员 则 不 确 定 背 根 神 经 节 传 统 射 频 或 低 温 射 频 能 否 用 于 治 疗 腰 椎 神 经 根 性 疼 痛 工 作 组 指 出, 在 考 虑 应 用 消 融 技 术 前, 需 要 尝 试 其 他 治 疗 方 法 2 针 刺 疗 法 针 刺 技 术 包 括 传 统 的 针 灸 治 疗 和 电 针 技 术 来 自 随 机 对 照 研 究 的 Meta 分 析 表 明, 传 统 的 针 灸 治 疗 技 术 对 下 腰 痛 的 疗 效 并 不 优 于 假 针 灸 组 (C1 类 证 据 ) 1 项 随 机 对 照 研 究 比 较 了 针 灸 和 其 他 常 规 治 疗 ( 如 药 物 理 疗 和 锻 炼 ) 的 效 果, 表 明 6 个 月 的 随 访 期 内, 无 明 显 差 异 (C2 类 证 据 ) 1 项 随 机 对 照 研 究 比 较 了 电 针 与 传 统 针 灸 的 疗 效, 二 者 对 下 腰 痛 的 效 果 无 明 显 差 异 (C2 类 证 据 ) 临 床 观 察 发 现, 针 灸 缓 解 疼 痛 的 时 间 为 1 周 -6 月 (B2 类 证 据 ) ASA 会 员 ASRA 会 员 支 持, 但 顾 问 专 家 不 确 定 针 灸 是 否 可 用 于 非 特 异 性 非 炎 性 的 下 腰 痛 工 作 组 认 为, 针 灸 可 作 为 常 规 镇 痛 治 疗 的 辅 助 治 疗 方 法 3 神 经 阻 滞 3.1 关 节 阻 滞 : 随 机 对 照 研 究 发 现, 小 关 节 注 射 皮 质 激 素 与 生 理 盐 水 相 比, 对 下 腰 痛 的 疗 效 无 明 显 差 异 (C2 类 证 据 ) 但 临 床 观 察 发 现, 小 关 节 注 射 后 疼 痛 评 分 较 基 础 评 分 缓 解 1-6 月 (B2 类 证 据 ) 目 前 的 文 献 尚 不 足 以 评 价 骶 髂 关 节 注 射 的 镇 痛 效 果 (D 类 证 据 ) 顾 问 专 家 ASA 会 员 和 ASRA 会 员 支 持 将 小 关 节 内 注 射 治 疗 用 于 小 关 节 源 性 疼 痛 顾 问 专 家 和 ASRA 会 员 支 持, 而 且 ASA 会 员 强 烈 支 持 骶 髂 关 节 注 射 用 于 治 疗 骶 髂 关 节 疼 痛 3.2 神 经 和 神 经 根 阻 滞 : 临 床 观 察 研 究 发 现, 内 脏 神 经 丛 阻 滞 可 缓 解 胰 腺 炎 患 者 的 疼 痛 1-6 月 (B2 类 证 据 ) 尚 无 研 究 证 实, 腰 交 感 神 经 阻 滞 或 星 状 神 经 节 阻 滞 的 长 期 疗 效 (D 类 证 据 ) 1 项 随 机 对 照 研 究 表 明, 腰 交 感 神 经 阻 滞 和 注 射 生 理 盐 水 相 比, 在 24h 随 访 期 内, 对 下 腰 痛 的 缓 解 效 果 无 明 显 差 异 (C2 类 证 据 ) 但 是,1 项 临 床 观 察 研 究 表 明, 腰 交 感 神 经 阻 滞 可 缓 解 CRPS 疼 痛 达 1 周 (B2 类 证 据 ) 1 篇 病 例 报 道 指 出, 星 状 神 经 节 阻 滞 可 缓 解 CRPS 相 关 性 神 经 痛 4 周 (B3 类 证 据 ) 目 前 尚 无 有 关 脊 神 经 内 侧 支 阻 滞 疗 效 的 随 机 对 照 研 究 (D 类 证 据 ) 临 床 观 察 研 究 发 现, 周 围 神 经 阻 滞 可 缓 解 疼 痛 达 1-14d(B2 类 证 据 ), 尚 无 足 够 证 据 来 评 价 周 围 神 经 阻 滞 获 得 更 长 时 间 的 镇 痛 效 果 (D 类 证 据 ) ASA 会 员 和 ASRA 会 员 支 持, 而 顾 问 专 家 不 确 定 采 用 局 部 麻 醉 药 ( 含 或 不 含 皮 质 激 素 ) 实 施 内 脏 神 经 丛 阻 滞 是 否 可 用 于 慢 性 胰 腺 炎 的 疼 痛 顾 问 专 家 支 持, 而 且 ASA 会 员 和 ASRA 会 员 强 烈 支 持 腰 交 感 神 经 阻 滞 或 星 状 神 经 节 阻 滞 用 于 治 疗 CRPS 顾 问 专 家 ASA 会 员 和 ASRA 会 员 均 不 确 定 是 否 交 感 神 经 阻 滞 可 用 于 长 期 治 疗 非 CRPS 性 神 经 痛, 但 是 他 们 强 烈 支 持 脊 神 经 内 侧 支 阻 滞 可 用 于 小 关 节 源 性 疼 痛 最 后, 顾 问 专 家 ASA 会 员 和 ASRA 会 员 均 不 确 定 周 围 神 经 阻 滞 是 否 可 用 于 长 期 治 疗 慢 性 疼 痛 4 肉 毒 素 注 射 随 机 对 照 研 究 比 较 了 注 射 肉 毒 素 A 和 生 理 盐 水 治 疗 肌 筋 膜 疼 痛 的 效 果, 发 现 并 未 显 著 差 异 (C2 类 证 据 ) 随 机 对 照 研 究 发 现, 注 射 肉 毒 素 A 在 8-12 周 的 观 察 期 内, 对 缓 解 梨 状 肌 来 源 的 疼 痛 效 果 优 于 注 射 生 理 盐 水 (A2 类 证 据 ) ASA 会 员 支 持, 而 顾 问 专 家 和 ASRA 会 员 不 确 定 肉 毒 素 是 否 可 用 于 肌 筋 膜 炎 性 疼 痛 ASRA 会 员 支 持, 而 顾 问 专 家 和 ASA 会 员 不 确 定 肉 毒 素 是 否 可 用 于 梨 状 肌 综 合 征 13

16 分 娩 镇 痛 新 思 路 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 妇 产 医 院 麻 醉 科 张 宁, 徐 铭 军 分 娩 镇 痛 技 术 在 孕 产 妇 围 产 期 的 应 用 已 开 展 上 百 年, 镇 痛 方 法 很 多, 随 着 现 代 麻 醉 学 技 术 的 进 步 其 在 产 妇 自 然 分 娩 过 程 中 的 作 用 倍 数 关 注 目 前 公 认 效 果 最 有 效 的 分 娩 镇 痛 方 式 是 椎 管 内 阻 滞, 国 内 外 开 展 分 娩 镇 痛 广 泛 使 用 的 椎 管 内 阻 滞 方 法 主 要 包 括 连 续 硬 膜 外 麻 醉 镇 痛 腰 - 硬 联 合 麻 醉 镇 痛 及 单 次 腰 麻 麻 醉 镇 痛, 而 连 续 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 麻 醉 镇 痛 技 术 在 分 娩 镇 痛 中 的 应 用 尚 较 少 连 续 蛛 网 膜 下 腔 麻 醉 (Continuous Subarachnoid Anesthesia, CSA) 又 称 连 续 腰 麻 (Continuous Spinal Anesthesia, CSA), 即 通 过 放 置 于 蛛 网 膜 下 腔 的 导 管 向 其 间 断 或 持 续 注 射 小 剂 量 局 部 麻 醉 药 物 或 镇 痛 药 物 产 生 和 维 持 脊 髓 麻 醉 与 镇 痛 的 方 法 该 方 法 麻 醉 镇 痛 效 能 作 用 部 位 确 切 起 效 快 给 药 剂 量 小 镇 痛 完 善 血 流 动 力 学 稳 定 等, 尤 其 适 用 于 老 年 人 高 风 险 患 者 的 麻 醉 与 镇 痛 随 着 导 管 材 质 和 技 术 的 进 步, 目 前 CSA 大 概 分 为 两 种 : 针 内 套 管 (The catheter through the needle system) 和 针 外 套 管 (The catheter over the needle system), 其 各 有 优 缺 点, 前 者 穿 刺 简 单, 可 反 复 穿 刺, 但 导 管 微 细 (25G), 药 物 越 不 易 扩 散, 腰 麻 穿 刺 后 头 痛 (Postdural Puncture Headache,PDPH) 几 率 较 高, 后 者 以 Spinocath (B Braun 公 司 ) 腰 麻 套 管 针 为 代 表, 该 套 管 针 穿 刺 后 腰 麻 针 孔 可 完 全 被 留 置 导 管 封 闭, 避 免 了 脑 脊 液 外 漏, 减 少 了 PDPH, 同 时 该 针 设 计 增 加 了 导 管 内 径, 使 脑 脊 液 易 于 流 动 避 免 了 马 尾 综 合 症 等 神 经 系 统 并 发 症 的 发 生, 但 穿 刺 要 求 一 次 成 功 不 论 采 用 哪 种 穿 刺 针 实 施 操 作,CSA 的 相 关 并 发 症 如 PDPH 马 尾 综 合 症 蛛 网 膜 下 腔 感 染 和 导 管 折 断 等 都 应 该 高 度 重 视, 需 要 在 严 格 无 菌 按 操 作 规 程 的 条 件 下 完 成 以 避 免 发 生 理 想 的 分 娩 镇 痛 是 不 影 响 产 妇 的 产 程 产 力 宫 缩 和 宫 内 胎 儿 的 条 件 下 无 痛 苦 经 历 的 自 然 分 娩 过 程 利 用 连 续 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 的 优 点, 探 索 性 应 用 单 纯 阿 片 类 药 物 或 复 合 小 剂 量 局 部 麻 醉 药 物 镇 痛 是 分 娩 镇 痛 领 域 的 新 思 路 由 于 CSA 作 用 部 位 确 切, 用 药 量 小 可 控 性 好, 应 用 CSA 行 分 娩 镇 痛 的 报 道 屡 见 不 鲜, 尤 其 适 合 高 危 产 科, 椎 管 内 特 殊 病 变 等 高 风 险 孕 产 妇 从 原 理 上 Spinocath 导 管 行 CSA 分 娩 镇 痛 更 理 想, 在 宫 口 开 大 2+cm 左 右 可 以 选 择 单 纯 舒 芬 太 尼 5-8μg/h 持 续 鞘 内 泵 注 或 复 合 小 剂 量 罗 哌 卡 因 行 PCA 自 控 镇 痛, 在 不 影 响 产 程 产 力 和 胎 心 的 情 况 下, 产 妇 的 VAS 评 分 在 3 分 左 右, 改 良 Bromage 评 分 0 级 水 平, 镇 痛 中 严 密 监 测 产 妇 生 命 体 征, 胎 儿 宫 内 情 况, 麻 醉 药 物 相 关 副 作 用, 从 而 达 到 真 正 理 想 的 可 行 走 全 产 程 分 娩 镇 痛 相 信 在 未 来 随 着 技 术 的 进 步, 材 质 的 改 进, 理 念 的 更 新, 连 续 蛛 网 膜 下 腔 镇 痛 在 分 娩 镇 痛 领 域 的 应 用 会 有 广 阔 的 前 景 14

17 临 床 急 性 疼 痛 管 理 进 展 清 华 大 学 玉 泉 医 院 麻 醉 与 疼 痛 医 学 科 于 翠 萍, 安 建 雄 急 性 疼 痛 持 续 时 间 通 常 短 于 一 个 月, 常 与 手 术 创 伤 组 织 损 伤 或 某 些 疾 病 状 态 有 关 包 括 手 术 后 疼 痛 创 伤 烧 伤 后 疼 痛 分 娩 痛 ; 心 绞 痛 胆 绞 痛 和 肾 绞 痛 等 内 脏 痛 ; 以 及 骨 折 痛, 牙 痛 等 手 术 后 疼 痛 是 指 手 术 后 即 刻 发 生 的 急 性 疼 痛 ( 通 常 持 续 不 超 过 7 天 ), 其 性 质 为 伤 害 性 疼 痛, 也 是 临 床 最 常 见 和 最 需 紧 急 处 理 的 急 性 疼 痛 术 后 疼 痛 如 果 不 能 在 初 始 状 态 下 被 充 分 控 制, 可 能 发 展 为 慢 性 疼 痛, 包 括 神 经 病 理 性 疼 痛 或 混 合 性 疼 痛 术 后 疼 痛 可 导 致 患 者 精 神 和 躯 体 上 的 双 重 打 击, 不 同 程 度 地 影 响 机 体 各 系 统 功 能, 从 而 引 起 一 些 严 重 并 发 症, 甚 至 危 及 患 者 生 命 正 确 处 理 术 后 疼 痛 能 减 少 患 者 不 必 要 的 痛 苦, 减 少 伤 害 性 刺 激, 避 免 患 者 躯 体 心 理 和 认 知 以 及 内 分 泌 的 不 良 影 响, 加 速 患 者 机 体 功 能 恢 复 目 前, 对 急 性 疼 痛 多 采 用 多 模 式 和 超 前 镇 痛 方 法, 提 倡 多 种 药 物 联 合 镇 痛 同 时 强 调 在 术 前 就 采 取 措 施 预 防 疼 痛 的 发 生, 减 轻 或 预 防 术 后 痛 觉 过 敏 的 形 成 多 模 式 镇 痛 技 术, 就 是 联 合 使 用 不 同 作 用 机 制 的 多 种 镇 痛 药 物 或 镇 痛 方 法, 通 过 多 种 机 制 发 挥 镇 痛 作 用, 以 获 得 理 想 的 镇 痛 效 果 并 使 副 作 用 减 少 到 最 小, 从 而 达 到 最 大 的 效 应 / 副 作 用 比, 这 一 理 念 已 成 为 目 前 术 后 镇 痛 技 术 的 主 要 发 展 方 向 术 后 镇 痛 已 引 起 麻 醉 外 科 以 及 相 关 科 室 医 务 人 员 的 高 度 重 视, 许 多 安 全 有 效 连 续 的 镇 痛 方 法 和 技 术 正 得 到 迅 速 发 展 现 将 年 度 术 后 镇 痛 技 术 及 镇 痛 药 物 进 展 综 述 如 下 1 深 部 组 织 切 口 是 术 疼 痛 的 主 要 原 因 手 术 后 皮 肤 和 深 部 组 织 损 伤 均 可 引 起 静 息 痛 和 活 动 性 疼 痛, 问 题 在 于 引 起 术 后 疼 痛 的 主 因 是 皮 肤 还 是 深 部 组 织 Xu 等 在 pain 上 公 布 了 他 们 的 相 关 研 究 成 果 : 在 小 鼠 足 底 切 口 模 型 中, 单 纯 皮 肤 切 口 组 (S 组 ) 在 术 后 第 一 天 引 起 的 防 御 痛 (guarding pain) 与 假 手 术 组 无 显 著 差 异, 而 皮 肤 加 深 部 组 织 切 口 组 (S+DT 组 ) 与 假 手 术 相 比, 防 御 痛 更 严 重, 且 更 多 的 脊 髓 背 角 细 胞 表 现 出 自 发 放 电, 自 发 放 电 频 率 也 较 高 但 机 械 和 热 痛 敏 在 两 组 有 切 口 的 小 鼠 间 无 差 异 在 切 口 部 位 用 布 比 卡 因 浸 润 可 以 将 S 组 和 S+DT 组 小 鼠 脊 髓 背 角 细 胞 自 发 放 电 水 平 降 至 与 假 手 术 组 相 同 水 平 另 外, 部 分 S+DT 组 小 鼠 在 术 后 第 7 天 后 防 御 痛 不 复 存 在, 且 其 脊 髓 背 角 神 经 元 自 发 放 电 的 发 生 率 和 频 率 均 与 假 手 术 组 相 似 以 上 结 果 说 明 皮 肤 传 入 伤 害 性 刺 激 只 占 防 御 痛 的 一 小 部 分, 而 深 部 组 织 ( 包 括 肌 腱 和 肌 肉 ) 才 是 形 成 防 御 痛 的 主 要 部 分 但 单 纯 的 皮 肤 切 口 就 足 以 引 起 机 械 和 热 痛 敏 这 一 试 验 也 证 实 了 手 术 切 口 局 麻 药 浸 润 对 术 后 镇 痛 的 有 效 性 2 新 型 镇 痛 药 2.1 DepoDur ( 硫 酸 吗 啡 缓 释 脂 质 体 注 射 液 ) 目 前 术 后 镇 痛 的 目 标 是 寻 找 一 种 集 中 作 用 于 手 术 部 位 并 能 长 时 间 镇 痛 的 药 物 DepoDur 是 FDA 批 准 用 于 硬 膜 外 使 用 的 唯 一 缓 释 阿 片 制 剂, 单 次 注 射 即 可 获 得 长 达 48 小 时 的 持 续 术 后 镇 痛, 已 经 接 近 上 述 目 标 与 PCA 技 术 不 同,DepoDur 是 利 用 特 有 的 脂 质 载 体 DepoFoam 来 提 供 长 时 间 镇 痛 且 不 需 要 植 入 导 管 的 新 型 技 术, 与 硫 酸 吗 啡 注 射 液 相 比, 其 吗 啡 的 全 身 药 物 浓 度 并 不 高, 患 者 的 活 动 也 不 受 影 响 DepoDur 单 次 剂 量 经 腰 部 硬 膜 外 腔 注 入, 副 作 用 较 轻 微, 瘙 痒 呼 吸 抑 制 等 副 作 用 可 用 阿 片 受 体 拮 抗 剂 治 疗 因 老 年 患 者 对 吗 啡 非 常 敏 感, 术 后 应 密 切 监 测 DepoDurTM 的 优 势 在 于 那 些 不 适 于 长 期 留 置 硬 膜 外 导 管 的 患 者 ( 如 担 心 感 染 或 需 要 预 防 性 抗 凝 的 患 者 ) 的 术 后 镇 痛 治 疗 目 前 研 究 人 员 正 在 利 用 DepoDur 平 台 研 发 长 效 布 比 卡 因 2.2 加 巴 喷 丁 加 巴 喷 丁 属 于 抗 癫 痫 药 物, 已 用 于 带 状 疱 疹 后 神 经 痛 糖 尿 病 神 经 痛 癌 性 神 经 痛 及 其 它 神 经 痛 的 治 疗 或 15

18 辅 助 治 疗 其 治 疗 急 性 术 后 疼 痛 的 有 效 性 尚 未 得 到 证 实 Straube 等 对 加 巴 喷 丁 治 疗 急 性 术 后 疼 痛 的 有 效 性 和 安 全 性 评 估 后 认 为 : 加 巴 喷 丁 ( 口 服 250mg) 治 疗 急 性 术 后 疼 痛 优 于 安 慰 剂, 但 使 1 名 患 者 疼 痛 至 少 缓 解 50% 且 持 续 6 小 时 所 需 治 疗 的 病 例 数 为 11(number-needed-totreat- to-benefit NNT), 其 临 床 价 值 有 限, 较 临 床 常 用 止 痛 药 效 果 差 不 建 议 加 巴 喷 丁 ( 口 服 250mg) 用 于 治 疗 急 性 术 后 疼 痛 但 Vadivel 等 认 为 由 于 加 巴 喷 丁 有 阿 片 集 约 效 应 (opioid-sparing effect), 因 而 可 作 为 辅 助 镇 痛 用 药 2.3 他 喷 他 多 (Tapentadol) FDA 于 2008 年 11 月 批 准 他 喷 他 多 速 释 片 上 市, 用 于 治 疗 18 岁 以 上 成 人 患 者 中 至 重 度 急 性 疼 痛 2009 年 12 月 强 生 公 司 向 FDA 提 交 口 服 止 痛 药 他 喷 他 多 缓 释 片 新 药 申 请 (NDA), 用 于 治 疗 18 岁 以 上 中 度 至 重 度 慢 性 疼 痛 患 者 本 品 系 作 用 于 中 枢 的 新 型 口 服 镇 痛 药, 通 过 激 动 μ 型 阿 片 受 体 和 抑 制 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 两 种 作 用 机 制 发 挥 疗 效 当 维 持 适 当 镇 痛 水 平 时 有 阿 片 集 约 效 应 其 效 价 介 于 曲 马 多 和 吗 啡 之 间, 等 效 于 氢 可 酮 和 羟 考 酮 与 经 典 的 阿 片 类 药 物 相 比, 可 改 善 胃 肠 道 耐 受 性, 恶 心 呕 吐 发 生 率 低 于 羟 考 酮 肾 功 能 损 害 患 者 使 用 无 需 减 少 剂 量, 也 未 见 肝 脏 毒 性 禁 用 于 急 性 或 严 重 支 气 管 哮 喘 麻 痹 性 肠 梗 阻 及 正 在 服 用 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 患 者 有 研 究 指 出 他 喷 他 多 可 缓 解 腱 鞘 囊 肿 切 除 术 后 疼 痛, 作 用 时 间 为 32-46min 但 其 口 服 剂 型 限 制 了 在 急 性 术 后 疼 痛 中 的 应 用 3 新 型 镇 痛 技 术 镇 痛 相 关 技 术 的 最 新 进 展 应 为 病 人 自 控 给 药 方 式 的 改 进, 这 种 技 术 已 不 再 局 限 于 静 脉 或 硬 膜 外 注 射 病 人 自 控 区 域 镇 痛 和 不 需 要 导 管 的 自 控 给 药 技 术 如 病 人 经 鼻 自 控 镇 痛 病 人 经 肺 自 控 镇 痛 和 病 人 经 皮 离 子 电 渗 透 法 给 药 等 也 已 相 继 诞 生 3.1 病 人 自 控 区 域 镇 痛 负 荷 量 可 以 使 用 局 麻 药 ( 常 用 罗 哌 卡 因 或 布 比 卡 因 ) 或 局 麻 药 联 合 阿 片 类 药 物 根 据 手 术 类 型 可 将 药 物 注 射 于 手 术 切 口 关 节 腔 内 或 某 些 特 定 神 经 周 围 给 药 装 置 可 以 是 可 编 程 电 子 泵 ( 类 似 于 静 脉 PCA) 或 一 次 性 橡 胶 泵 已 有 证 据 表 明, 对 于 门 诊 手 术 患 者 采 用 此 种 方 式 镇 痛 安 全 有 效, 但 因 为 需 要 导 管, 可 能 会 出 现 因 导 管 脱 落 导 致 镇 痛 不 足 或 因 患 者 活 动 导 致 导 管 移 位 打 折 等 问 题 3.2 病 人 经 鼻 自 控 镇 痛 经 鼻 注 入 阿 片 类 药 物 ( 尤 其 是 芬 太 尼 ) 会 通 过 鼻 粘 膜 快 速 全 身 吸 收, 血 浆 浓 度 迅 速 上 升 并 可 避 免 肝 脏 的 首 过 效 应 另 一 优 点 是 无 需 开 通 静 脉, 对 静 脉 开 通 困 难 的 患 者 也 可 达 到 良 好 的 镇 痛 效 果 目 前 主 要 是 通 过 吸 入 器 注 射 器 喷 雾 器 或 滴 管 将 粉 末 状 水 剂 或 盐 溶 液 形 式 的 阿 片 类 药 物 注 入 鼻 腔 3.3 病 人 经 肺 自 控 镇 痛 AeroLEF 是 一 由 脂 质 包 裹 和 游 离 的 芬 太 尼 组 成 的 新 型 吸 入 性 制 剂 对 急 性 疼 痛 患 者 可 产 生 快 速 广 泛 及 个 体 化 的 止 痛 效 果 正 在 研 发 的 AeroLEF 给 药 途 径 简 便 且 无 创, 起 效 迅 速, 作 用 持 久, 患 者 可 根 据 疼 痛 程 度 自 我 滴 定 剂 量 治 疗 急 性 和 爆 发 性 疼 痛, 达 到 快 速 起 效 和 长 时 间 镇 痛 的 目 的 但 应 用 到 临 床 还 需 一 段 时 间 3.4 经 皮 离 子 电 渗 透 法 给 药 技 术 该 方 法 被 认 为 是 迄 今 为 止 透 皮 给 药 技 术 的 最 新 突 破 是 指 药 物 以 一 定 速 率 透 过 皮 肤, 经 毛 细 血 管 吸 收 进 入 体 循 环 而 产 生 药 效 的 一 种 技 术 与 传 统 给 药 方 式 相 比 有 许 多 优 点 : 避 免 肝 脏 首 过 效 应 及 胃 肠 道 副 作 用 ; 减 少 人 体 血 药 浓 度 的 峰 谷 现 象, 维 持 恒 定 的 血 药 浓 度 以 增 加 疗 效 但 现 有 的 透 皮 给 药 剂 型 多 属 被 动 型 橡 皮 膏, 如 已 有 的 布 洛 芬 继 而 芬 太 尼 贴 剂 等, 当 患 者 使 用 这 些 传 统 贴 剂 后, 皮 肤 只 能 被 动 吸 收 透 皮 释 放 的 药 物, 无 法 主 动 选 择 剂 量 盐 酸 芬 太 尼 离 子 渗 透 经 皮 吸 收 系 统 ( 商 品 名 : Ionsys): 系 致 密 的 非 侵 入 性 自 控 和 可 编 程 镇 痛 系 统 可 粘 贴 于 患 者 上 臂 或 胸 部 当 需 要 镇 痛 药 时, 患 者 只 需 按 压 位 于 贴 剂 上 的 按 钮, 触 发 不 为 人 体 感 知 的 超 低 强 度 电 流, 继 而 释 放 预 先 设 定 剂 量 (40ug) 的 芬 太 尼 药 物 在 10 分 钟 内 即 可 被 人 体 吸 收 该 产 品 已 于 2008 年 1 月 在 欧 16

19 洲 获 准 上 市, 是 获 准 上 市 的 第 一 个 不 需 要 通 过 针 头 的 病 人 自 控 离 子 渗 透 经 皮 吸 收 系 统, 主 要 用 于 入 院 治 疗 的 中 至 重 度 成 人 急 性 疼 痛 但 该 产 品 尚 未 获 得 美 国 FDA 批 准 用 于 临 床 该 产 品 具 有 与 静 脉 使 用 阿 片 类 药 物 类 似 的 副 作 用 与 所 有 经 皮 给 药 制 剂 一 样, 该 药 可 引 起 皮 肤 过 敏 皮 肤 发 红 及 色 素 沉 着 该 系 统 不 能 自 行 编 程 及 给 予 负 荷 量, 只 能 由 药 剂 师 提 前 设 定 后 使 用, 且 不 能 记 录 病 人 自 控 给 药 的 相 关 参 数 正 是 由 于 上 述 存 在 的 问 题 使 得 该 产 品 尚 未 投 入 生 产 也 许 将 来 经 过 改 进 ( 如 记 录 病 人 自 控 用 药 次 数 和 时 间 和 可 给 予 负 荷 量 等 ) 后, 较 其 他 产 品 具 有 更 多 优 势 的 不 断 传 入 可 导 致 传 递 疼 痛 的 背 角 神 经 元 兴 奋 性 和 反 应 性 增 强 由 于 转 录 的 变 化 ( 如 COX-2 抑 制 剂 诱 导 基 因 转 录 时 发 生 变 化 可 导 致 前 列 腺 素 E2 的 释 放 ), 背 角 神 经 元 兴 奋 性 可 持 续 较 长 时 间, 组 织 愈 合 后 疼 痛 仍 然 存 在, 从 而 形 成 手 术 后 慢 性 疼 痛 综 合 征 而 重 视 和 改 善 术 后 急 性 疼 痛 治 疗 可 有 效 防 止 术 后 慢 性 疼 痛 的 发 生 随 着 年 龄 的 增 长, 对 外 周 伤 害 性 刺 激 反 应 迟 钝, 疼 痛 程 度 降 低, 吗 啡 用 量 也 相 应 减 少 然 而 持 续 存 在 的 疼 痛 可 能 对 老 年 人 的 心 理 及 躯 体 功 能 影 响 更 大 对 老 年 人 应 考 虑 个 体 化 用 药, 连 续 监 测 和 评 估 疼 痛 变 化 以 及 不 良 反 应, 并 及 时 调 整 镇 痛 方 案 4 预 测 术 后 疼 痛 程 度 及 止 痛 药 用 量 的 因 素 如 在 术 前 可 预 测 术 后 疼 痛 程 度 的 相 关 因 素, 无 疑 将 利 于 更 好 地 对 术 后 疼 痛 进 行 早 期 干 预 和 防 治 Vivian 等 通 过 多 元 分 析 法 对 已 发 表 的 48 篇 文 章 ( 含 名 患 者 ) 研 究 分 析 发 现, 影 响 术 后 疼 痛 程 度 有 以 下 四 个 显 著 因 素 : 术 前 已 存 在 的 疼 痛 焦 虑 年 龄 及 手 术 类 型 而 影 响 术 后 止 痛 药 用 量 最 重 要 因 素 则 为 手 术 类 型 年 龄 及 心 理 不 良 应 激 与 以 往 研 究 结 果 不 同 的 是 : 性 别 并 非 术 后 疼 痛 的 危 险 因 素 手 术 类 型 是 预 测 术 后 疼 痛 程 度 和 止 痛 药 用 量 最 重 要 的 因 素 导 致 最 严 重 的 术 后 疼 痛 的 手 术 是 关 节 矫 形 术 开 胸 和 开 腹 手 术 心 理 社 会 因 素 及 行 为 因 素 在 治 疗 术 后 疼 痛 时 常 被 忽 视 本 研 究 发 现 焦 虑 也 是 预 测 术 后 疼 痛 程 度 的 重 要 相 关 因 素, 尤 其 是 胃 肠 道 和 妇 产 科 手 术 焦 虑 状 态 可 降 低 痛 阈 夸 大 疼 痛 强 度 及 激 活 海 马 的 内 嗅 皮 质 ( 与 情 绪 行 为 调 节 有 关 ) 而 心 理 不 良 应 激 如 抑 郁 和 负 性 情 感 等 可 增 加 术 后 止 痛 药 用 量, 且 与 术 后 慢 性 疼 痛 的 发 生 有 关 因 此 应 重 视 对 患 者 的 教 育 和 心 理 疏 导 术 前 与 患 者 进 行 沟 通 建 立 和 睦 的 医 患 关 系, 使 用 抗 焦 虑 药 等 均 可 降 低 焦 虑 从 而 缓 解 术 后 疼 痛 术 前 已 存 在 的 疼 痛, 包 括 慢 性 疼 痛 也 是 术 后 疼 痛 程 度 的 显 著 相 关 因 素, 这 些 患 者 术 后 疼 痛 程 度 可 能 更 重, 所 需 要 的 镇 痛 药 量 也 更 多 手 术 后 损 伤 组 织 处 疼 痛 信 号 5 新 生 儿 疼 痛 指 南 近 年 研 究 证 实, 与 儿 童 相 比 新 生 儿 尤 其 是 早 产 儿 对 伤 害 性 刺 激 更 敏 感 遭 遇 伤 害 性 刺 激 时 新 生 儿 在 生 理 行 为 激 素 水 平 及 代 谢 方 面 产 生 强 烈 的 反 应, 而 这 些 反 应 对 新 生 儿 可 产 生 短 期 和 长 期 的 不 利 影 响 目 前 对 新 生 儿 行 有 创 操 作 时 的 镇 痛 措 施 有 限 Lag 等 新 生 儿 学 专 家 制 定 的 新 生 儿 疼 痛 治 疗 临 床 指 南, 有 助 于 临 床 医 师 选 择 更 有 效 和 更 安 全 的 镇 痛 措 施 就 新 生 儿 医 学 而 言, 防 止 和 治 疗 疼 痛 应 该 是 标 准 健 康 护 理 的 基 本 组 成 部 分 而 识 别 及 评 估 疼 痛 的 来 源 应 纳 入 临 床 医 师 及 护 士 的 常 规 工 作 上 述 指 南 中 介 绍 了 足 跟 采 血 动 静 脉 穿 刺 及 经 皮 中 心 静 脉 置 管 肌 注 或 皮 下 注 射 手 术 切 开 中 心 静 脉 置 管 气 管 插 管 腰 椎 穿 刺 置 入 及 拔 除 胸 腔 引 流 管 早 产 儿 视 网 膜 病 筛 查 及 激 光 治 疗 视 网 膜 疾 病 的 镇 痛 方 法 有 大 量 研 究 证 实 当 行 足 跟 采 血 和 静 脉 穿 刺 时, 喂 养 蔗 糖 及 非 营 养 性 吸 吮 (NNS) 对 预 防 疼 痛 有 效, 而 母 乳 喂 养 也 可 缓 解 疼 痛 6 急 性 疼 痛 服 务 (acutepain services,aps) APS 是 对 手 术 病 人 产 妇 或 其 他 急 性 疼 痛 患 者 实 施 疼 痛 管 理 的 组 织 机 构 目 前 尚 没 有 一 个 被 普 遍 接 受 的 APS 定 义, 一 般 认 为 正 规 的 APS 不 仅 能 够 提 供 疼 痛 治 疗 及 相 应 临 床 监 测, 而 且 在 规 范 镇 痛 技 术 减 少 相 关 并 发 症, 17

20 对 医 护 人 员 实 施 教 育 培 训, 以 及 进 行 临 床 研 究 和 新 技 术 探 索 等 方 面 发 挥 主 导 作 用 APS 由 麻 醉 医 生 外 科 医 生 及 经 训 练 有 素 的 护 士 及 药 剂 师 等 组 成, 可 为 疼 痛 患 者 提 供 更 规 范 的 服 务 这 是 发 达 国 家 疼 痛 医 学 的 发 展 趋 势 护 士 在 评 估 和 治 疗 急 性 疼 痛 过 程 中 发 挥 重 要 作 用,Gleeson 等 对 新 西 兰 一 家 大 医 院 从 事 APS 的 护 士 进 行 了 有 关 对 APS 工 作 满 意 度 的 问 卷 调 查, 结 果 显 示 : 所 有 回 应 者 对 APS 工 作 非 常 满 意, 事 实 上 这 一 结 果 也 增 加 了 研 究 人 员 对 本 领 域 深 入 研 究 的 信 心 另 外 Shiqing 等 的 研 究 显 示 : 在 APS 治 疗 术 后 急 性 疼 痛 期 间, 麻 醉 医 师 每 周 轮 换 与 每 天 轮 换 相 比, 患 者 满 意 度 更 高 我 国 APS 的 建 设 才 刚 刚 起 步, 虽 然 目 前 在 国 内 只 有 很 少 医 院 建 立 了 APS, 但 整 体 而 言 仍 远 远 无 法 满 足 患 者 术 后 疼 痛 治 疗 的 需 求, 在 今 后 的 研 究 中, 多 学 科 协 作 疼 痛 团 队 的 建 设 和 管 理 问 题 应 受 到 更 多 的 关 注 和 重 视 发 达 国 家 APS 的 成 功 经 验 非 常 值 得 我 们 借 鉴 三 叉 神 经 痛 合 并 蝶 腭 神 经 痛 的 诊 断 与 治 疗 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 赖 光 辉, 倪 家 骧 病 历 摘 要 男 性,59 岁 1 主 诉 : 右 颞 区 疼 痛 5 年, 加 重 1 个 月 患 者 于 5 年 前 无 明 显 诱 因 出 现 右 颞 区 疼 痛, 间 歇 性 发 作, 每 次 持 续 时 间 为 3 秒 钟 至 30 分 钟 不 等, 每 天 发 作 10 次 以 上, 无 规 律 性, 呈 烧 灼 样 疼 痛 疼 痛 发 作 时 伴 有 同 侧 眼 疼 痛, 流 泪 曾 于 当 地 医 院 行 针 灸 和 药 物 治 疗 ( 名 称 及 剂 量 不 详 ), 疼 痛 消 失 3 年 前 疼 痛 再 次 复 现, 疼 痛 部 位 及 性 质 没 有 改 变, 再 次 行 上 述 治 疗, 效 果 不 佳 ; 就 诊 于 宣 武 医 院 疼 痛 科 并 行 蝶 腭 神 经 节 注 射 治 疗 ( 连 续 7 次 ), 疼 痛 消 失 12 个 月 前 疼 痛 复 发 并 较 以 前 加 重, 口 服 卡 马 西 平 每 日 mg, 疼 痛 缓 解 以 蝶 腭 神 经 痛 收 入 院, 住 院 后 经 蝶 腭 神 经 阻 滞 治 疗 后, 右 眼 疼 痛 及 流 泪 症 状 消 失,VAS 评 分 从 8 分 降 至 3-4 分, 出 院 9 个 月 后 患 者 右 侧 颞 部 再 次 出 现 电 击 样 疼 痛, 位 置 固 定, 间 歇 性 发 作, 每 次 疼 痛 发 作 持 续 几 分 钟, 每 日 发 作 十 几 次, 刷 牙 进 食 咀 嚼 可 诱 发 疼 痛, 且 疼 痛 与 气 候 变 化 有 关, 但 与 食 物 冷 热 无 关 口 服 卡 马 西 平 每 日 300mg, 疼 痛 可 缓 解 但 镇 痛 效 果 不 满 意, 遂 以 三 叉 神 经 痛 收 入 院 既 往 高 血 压 病 史 5 年, 血 压 最 高 150/100mmHg, 口 服 复 方 利 血 平 2 片 /d, 血 压 控 制 较 理 想 ; 脑 血 栓 病 史 5 年, 口 服 阿 司 匹 林 100mg/d 患 者 T:36.2,P:80 次 / 分, BP: 120/80mmHg, VAS:8 分 ; 意 识 清 楚, 心 肺 腹 未 见 异 常, 四 肢 无 畸 形 专 科 检 查 : 右 侧 颞 区 疼 痛, 电 击 样, 触 及 扳 机 点 可 诱 发 疼 痛, 疼 痛 持 续 几 分 钟, 缓 解 期 感 觉 正 常, 患 侧 皮 肤 无 麻 木, 咀 嚼 肌 肌 力 正 常 血 常 规 凝 血 象 肝 肾 功 能 电 解 质 无 异 常, 出 血 时 间 1.20 分 钟, 心 电 图 及 胸 片 检 查 均 未 见 异 常 诊 断 为 蝶 腭 神 经 痛 合 并 三 叉 神 经 痛 病 例 分 析 该 患 者 首 次 住 院 疼 痛 特 点 是 右 侧 颞 区 疼 痛, 间 歇 性 发 作, 每 次 持 续 3 秒 钟 至 30 分 钟 不 等, 发 作 频 繁, 每 天 一 般 发 作 10 次 以 上, 无 规 律 性, 疼 痛 呈 烧 灼 样 伴 流 泪 及 结 膜 充 血 ; 疼 痛 与 气 候 变 化 有 关, 常 常 在 吃 饭 刷 牙 咀 嚼 等 张 口 动 作 时 可 诱 发 但 不 影 响 进 食, 并 且 与 食 物 冷 热 无 关, 面 部 没 有 扳 机 点, 口 服 卡 马 西 平 疼 痛 可 以 缓 解, 曾 行 蝶 腭 神 经 阻 滞 疼 痛 消 失, 首 次 住 院 前 两 个 月 疼 痛 加 重, 症 状 较 以 前 加 重, 部 位 没 有 改 变 ; 故 对 患 者 进 行 6 次 蝶 腭 神 经 节 阻 滞 治 疗, 疼 痛 缓 解,VAS 评 分 从 入 院 时 的 8 分 降 至 3 分, 流 泪 这 一 伴 随 症 状 已 消 失, 但 由 于 18

21 患 者 结 膜 充 血 在 蝶 腭 神 经 阻 滞 后 的 较 长 一 段 时 间 仍 然 存 在, 本 次 治 疗 后 在 颞 区 残 余 间 歇 性 疼 痛, 行 颞 浅 神 经 阻 滞 及 颞 区 痛 点 酒 精 毁 损 等 治 疗, 效 果 均 不 佳, 残 余 疼 痛 不 影 响 睡 眠 ; 几 天 后, 颞 区 疼 痛 加 重, 疼 痛 性 质 为 呈 阵 发 性 电 击 样, 咀 嚼 时 加 重,VAS 评 分 7 分, 口 服 卡 马 西 平 100mgtid 疼 痛 缓 解, 考 虑 患 者 可 能 合 并 三 叉 神 经 痛, 于 是 对 三 叉 神 经 分 支 进 行 诊 断 性 注 射 治 疗, 疼 痛 消 失, VAS 0 分 ; 只 持 续 一 天 时 间, 尽 管 疼 痛 仍 然 存 在 (VAS 评 分 4-5 分 ) 需 要 服 用 小 剂 量 卡 马 西 平 镇 痛, 但 患 者 自 诉 较 前 明 显 好 转, 强 烈 要 求 出 院 ;9 个 月 后 患 者 二 次 入 院 疼 痛 特 点 是 右 侧 颞 区 的 发 作 性 电 击 样 剧 痛, 持 续 几 秒 钟 至 数 分 钟, 发 作 间 期 全 部 症 状 消 失, 每 次 发 作 间 隔 为 几 分 钟 到 数 小 时, 不 伴 有 流 泪 及 结 膜 充 血 症 状, 疼 痛 与 气 候 变 化 有 关, 常 常 在 做 吃 饭 刷 牙 咀 嚼 等 张 口 动 作 时 常 可 诱 发 疼 痛 且 较 前 加 重, 严 重 影 响 患 者 进 食 等 日 常 生 活, 口 服 卡 马 西 平 疼 痛 缓 解, 由 于 对 其 副 作 用 存 有 恐 惧 感, 所 以 患 者 不 愿 意 加 大 卡 马 西 平 剂 量, 疼 痛 与 食 物 冷 热 无 关 并 且 患 侧 面 部 没 有 扳 机 点, 根 据 患 者 首 次 进 行 的 诊 断 性 治 疗 结 果 及 本 次 症 状 及 主 诉 诊 断 三 叉 神 经 痛, 并 在 完 善 手 术 前 准 备 后 进 行 CT 引 导 定 位 半 月 神 经 节 射 频 热 凝 术, 术 后 疼 痛 消 失,VAS 评 分 0 分, 半 年 后 对 其 随 访 患 者 面 部 再 没 有 疼 痛 发 生 临 床 治 疗 治 疗 方 案 :1. 经 腭 大 孔 行 蝶 腭 神 经 阻 滞 ;2. CT 引 导 定 位 半 月 神 经 节 射 频 热 凝 术 患 者 第 一 次 住 院 行 蝶 腭 神 经 注 射 治 疗 后 疼 痛 明 显 缓 解,VAS 评 分 由 8 分 降 为 3 分, 出 院 时 VAS 评 分 4-5 分, 需 要 口 服 小 剂 量 卡 马 西 平 ;9 个 月 后 第 二 次 入 院 时 VAS 评 分 为 7 分, 每 日 口 服 卡 马 西 平 300mg, 完 善 术 前 准 备 后 行 CT 引 导 定 位 半 月 神 经 节 射 频 热 凝 术, 术 后 患 侧 面 部 三 叉 神 经 第 三 支 分 布 区 仅 有 轻 微 麻 木 感, 鼓 腮, 伸 舌, 咀 嚼 均 无 异 常, 术 后 半 年 随 访 患 者 疼 痛 已 完 全 消 失, 面 部 麻 木 感 亦 较 前 减 轻, 基 本 可 以 忽 略 讨 论 原 发 性 三 叉 神 经 痛 是 以 面 部 发 作 性 剧 痛 为 特 征 的 一 组 常 见 的 临 床 综 合 征, 常 反 复 发 作, 患 病 率 为 182/10 万 人, 发 病 率 为 4-5/10 万 人, 随 年 龄 增 长 而 增 加, 以 50 岁 以 上 中 老 年 人 多 见, 女 性 略 多 于 男 性, 其 确 切 病 因 仍 不 清 楚, 其 临 床 特 点 是 以 面 部 三 叉 神 经 分 布 区 的 发 作 性 短 暂 剧 痛 ; 疼 痛 如 电 击 样, 烧 灼 样, 刀 割 样 及 针 刺 样 ; 疼 痛 90% 为 单 侧 性, 以 右 侧 多 见, 按 三 叉 神 经 分 布, 疼 痛 剧 烈 时 可 向 颞 部 放 射, 但 绝 不 扩 散 过 中 线 ; 患 侧 三 叉 神 经 分 布 区 常 有 触 发 点, 可 引 起 疼 痛 发 作 ; 患 者 因 不 敢 洗 脸 剃 须 刷 牙 进 食, 面 部 和 口 腔 卫 生 常 很 差, 营 养 不 良, 面 色 憔 悴, 精 神 抑 郁, 情 绪 低 落 ; 面 部 皮 肤 较 粗 糙, 眉 毛 脱 落, 有 时 会 出 现 角 膜 水 肿, 混 浊, 麻 痹 性 角 膜 炎, 虹 膜 脱 出, 白 内 障, 甚 至 咀 嚼 肌 萎 缩 ; 神 经 系 统 检 查 正 常, 因 局 部 皮 肤 粗 糙, 面 部 触 痛 觉 可 轻 度 减 退 蝶 腭 神 经 痛 又 称 翼 腭 神 经 痛, 翼 管 神 经 痛,Sluder 综 合 征,1908 年 由 Sluder 首 次 发 现 并 命 名 是 一 种 临 床 比 较 少 见 的 非 典 型 性 面 神 经 痛, 发 病 机 制 尚 不 明 确, 临 床 表 现 复 杂 且 不 典 型, 其 临 床 特 点 是 : 本 病 好 发 人 群, 有 报 道 认 为 多 见 于 成 年 人, 男 性 多 于 女 性, 有 人 认 为 好 发 于 岁 女 性, 尚 缺 乏 最 新 的 流 行 病 学 资 料 多 有 定 时 发 作 的 特 点 疼 痛 性 质 主 要 表 现 为 一 侧 下 半 面 部 的 剧 烈 疼 痛, 如 电 击 样, 烧 灼 样, 无 明 显 诱 因, 突 然 发 作, 位 置 深 在 而 弥 散, 通 常 由 一 侧 的 鼻 根 后 方, 眼 及 上 颌 开 始, 可 波 及 下 颌 及 牙 床, 向 额 颞 枕 及 耳 部 放 射, 有 时 可 影 响 乳 突, 最 痛 点 常 位 于 乳 突 后 5cm 处, 持 续 数 分 钟 至 数 小 时 不 等, 情 绪 激 动, 强 烈 光 线 可 使 疼 痛 加 剧, 有 报 道 部 分 患 者 在 发 作 前 有 金 属 样 的 味 觉 先 兆 间 歇 期 长 短 不 一, 发 作 后 数 小 时 内, 可 以 有 轻 度 钝 痛 疼 痛 发 作 期 可 伴 有 副 交 感 症 状, 如 面 色 潮 红, 结 膜 充 血, 畏 光, 流 泪, 流 涕, 眩 晕, 恶 心, 心 前 区 疼 痛 及 耳 鸣 等 体 检 常 无 明 显 阳 性 体 征, 有 些 病 例 可 表 现 患 侧 软 腭 上 举, 悬 雍 垂 偏 向 健 侧 个 别 病 例 在 发 作 期 可 显 示 霍 纳 征, 颞 浅 动 脉 搏 动 增 强 或 同 侧 面 部 感 觉 过 敏 X 线 检 查 部 分 患 者 有 鼻 窦 炎 改 变 19

22 目 前 三 叉 神 经 痛 发 病 率 明 显 高 于 蝶 腭 神 经 痛, 蝶 腭 神 经 痛 是 一 种 临 床 比 较 少 见 的 非 典 型 面 痛, 临 床 表 现 复 杂 且 不 典 型, 诊 断 比 较 困 难, 三 叉 神 经 痛 合 并 蝶 腭 神 经 痛 的 发 病 率 较 蝶 腭 神 经 痛 更 低, 临 床 少 有 两 者 同 时 发 病 的 报 道, 由 于 临 床 表 现 相 互 重 叠 或 部 分 掩 盖, 两 种 疾 病 并 存 时 对 口 服 卡 马 西 平 等 抗 癫 痫 药 物 均 有 效, 所 以 在 诊 治 过 程 中, 诊 断 性 注 射 治 疗 显 得 尤 为 重 要, 在 治 疗 该 病 例 过 程 中, 根 据 患 者 主 诉 判 断 当 时 最 为 影 响 患 者 生 活 的 一 种 疾 病 进 行 诊 断 性 注 射 治 疗, 首 先 解 除 所 有 可 能 导 致 蝶 腭 神 经 节 激 惹 的 原 因, 如 控 制 鼻 旁 窦 感 染, 鼻 内 畸 形 等 之 后 经 腭 大 孔 行 蝶 腭 神 经 节 阻 滞, 阻 滞 后 患 者 自 诉 疼 痛 明 显 缓 解,VAS 评 分 4-5 分, 经 过 4 次 治 疗 后 患 者 疼 痛 降 至 2-3 分, 残 余 的 疼 痛 曾 考 虑 为 局 部 痛 并 进 行 局 部 分 支 神 经 阻 滞 及 乙 醇 毁 损, 均 未 达 到 镇 痛 效 果, 后 考 虑 为 三 叉 神 经 第 三 支 分 布 区 疼 痛, 因 此 在 第 四 次 腭 大 孔 注 射 治 疗 后 第 三 天 患 者 疼 痛 加 重,VAS 评 分 4-5 分 时, 对 患 者 进 行 下 颌 神 经 阻 滞 后 疼 痛 消 失, 在 患 者 要 求 出 院 后 的 9 个 月 再 次 住 院, 根 据 患 者 的 典 型 症 状 及 上 次 住 院 行 下 颌 神 经 阻 滞 后 面 部 疼 痛 消 失, 诊 断 三 叉 神 经 痛 无 误, 完 善 术 前 准 备 后,CT 引 导 下 实 施 半 月 神 经 节 射 频 热 凝 术, 手 术 顺 利, 术 后 患 者 疼 痛 消 失,VAS 评 分 0 分, 术 后 半 年 对 患 者 进 行 随 访, 患 者 诉 面 部 不 再 疼 痛 复 习 人 体 解 剖 知 识 : 半 月 神 经 节 位 于 颅 内 颞 骨 岩 部, 其 发 出 三 条 大 的 分 支, 自 内 向 外 依 次 为 1) 眼 神 经 : 包 括 分 布 于 泪 腺 和 外 眦 部 皮 肤 的 细 小 的 泪 腺 神 经 ; 分 布 于 额 顶 和 上 睑 部 皮 肤 经 眶 上 切 迹 伴 同 名 血 管 穿 出 的 眶 上 神 经 ; 分 布 于 鼻 背 和 内 眦 附 近 皮 肤 的 滑 车 上 神 经 组 成 的 额 神 经 ; 及 分 布 于 眼 球, 蝶 窦, 筛 窦, 下 睑, 泪 囊, 鼻 腔 粘 膜 和 鼻 背, 眼 睑 皮 肤 的 鼻 睫 神 经 2) 上 颌 神 经 : 包 括 分 布 于 下 睑, 鼻 翼 和 上 唇 皮 肤 和 粘 膜 的 眶 下 神 经 ; 分 布 于 颧, 颞 部 皮 肤 的 颧 神 经 ; 分 布 于 上 颌 窦, 上 颌 牙 的 牙 髓 腔, 牙 龈 和 上 颌 窦 内 粘 膜 上 牙 槽 神 经 ; 分 布 于 腭 部 和 鼻 腔 的 粘 膜 以 及 腭 扁 桃 体 的 翼 腭 神 经 3) 下 颌 神 经 : 包 括 与 颞 浅 动 脉 伴 行 穿 过 腮 腺, 通 过 外 耳 门 前 方 向 上 分 布 于 颞 区 皮 肤 耳 颞 神 经 ; 分 布 于 颊 部 皮 肤 和 口 腔 侧 壁 粘 膜 的 颊 神 经 ; 分 布 于 口 腔 底 及 舌 前 2/3 的 粘 膜 舌 神 经 ; 分 布 于 下 颌 各 牙 的 牙 髓 腔 和 牙 龈, 颏 部 和 下 唇 的 皮 肤 及 下 唇 内 侧 粘 膜, 下 颌 舌 骨 肌 和 二 腹 肌 前 腹 的 下 牙 槽 神 经 ; 分 布 于 咀 嚼 肌 群 的 咀 嚼 肌 神 经 蝶 腭 神 经 节 位 于 翼 腭 窝 内 中 鼻 甲 后 方, 被 覆 1.5mm 厚 的 粘 膜 及 结 缔 组 织, 该 神 经 节 约 5mm 大 小, 呈 三 角 形 发 出 许 多 小 分 支 : 包 括 眼 支 支 配 眶 骨 膜 及 泪 腺, 鼻 支 支 配 鼻 上 部 的 后 侧 ; 鼻 腭 神 经 支 配 牙 龈, 硬 腭, 软 腭, 悬 雍 垂 及 扁 桃 体 ; 导 致 蝶 腭 神 经 痛 及 三 叉 神 经 痛 的 确 切 原 因 及 发 病 机 制 还 不 清 楚 ; 从 目 前 所 了 解 的 有 关 蝶 腭 神 经 痛 发 病 机 制 中 神 经 机 制 假 说 : 邻 近 神 经 短 路, 认 为 疼 痛 可 能 起 源 于 三 叉 神 经, 而 三 叉 神 经 脊 束 核 与 上 泌 涎 核, 颈 神 经 根 发 出 部 有 重 叠, 当 刺 激 三 叉 神 经 分 布 区 时, 可 能 引 起 邻 近 神 经 核 团 的 兴 奋, 导 致 相 应 症 状 如 刺 激 三 叉 神 经 根 可 能 引 起 C2 C4 神 经 分 布 区 域, 如 乳 突, 颈 部, 肩 及 上 肢 的 疼 痛, 蝶 腭 神 经 痛 合 并 三 叉 神 经 痛 的 发 生 有 类 似 的 病 因 学 基 础 当 刺 激 角 膜 或 结 膜 时, 神 经 冲 动 经 三 叉 神 经 感 觉 核 传 送 至 位 于 桥 脑 下 部 的 上 泌 涎 核, 分 泌 泪 液, 这 可 以 解 释 蝶 腭 神 经 痛 的 血 管 运 动 反 应, 如 流 泪, 鼻 塞 等 根 据 解 剖 可 以 看 出, 两 个 神 经 节 发 出 分 支 有 部 分 重 叠, 当 一 个 神 经 节 发 出 的 神 经 分 支 受 到 激 惹 后 波 及 另 一 神 经 节 发 出 的 神 经 分 支, 从 而 引 起 临 床 所 见 症 状, 当 原 发 神 经 疼 痛 消 失 后, 继 发 神 经 疼 痛 会 因 病 变 恶 化 而 加 重, 从 而 出 现 蝶 腭 神 经 痛 与 三 叉 神 经 痛 同 时 发 病 情 况 综 上 分 析, 三 叉 神 经 痛 与 蝶 腭 神 经 痛 同 时 发 病 具 有 一 定 的 解 剖 学 及 病 因 学 基 础, 尽 管 发 病 率 极 低, 但 随 着 诊 疗 技 术 的 提 高, 减 少 了 该 病 的 误 诊 率, 提 高 了 治 愈 率, 该 病 例 便 是 一 个 说 明, 患 者 在 接 受 6 次 经 腭 大 孔 蝶 腭 神 经 节 阻 滞 后 疼 痛 明 显 缓 解, 在 随 后 的 9 个 月 出 现 三 叉 神 经 分 布 区 的 疼 痛 加 重, 在 通 过 诊 断 性 阻 滞 治 疗 明 确 诊 断 后, 行 半 月 神 经 节 射 频 热 凝 术, 疼 痛 便 完 全 消 失, 术 后 半 年 随 访 患 者 面 部 没 有 疼 痛 发 生 20

23 体 外 冲 击 波 治 疗 疼 痛 的 进 展 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 何 明 伟, 王 江 山, 倪 家 骧 数 千 年 前, 祖 先 利 用 针 灸 推 拿 等 方 法 治 疗 慢 性 软 组 织 损 伤 性 疼 痛 这 些 非 药 物 疗 法 由 于 安 全 性 远 高 于 药 物 治 疗, 目 前 在 国 内 外 成 为 一 种 主 流 的 疼 痛 治 疗 方 法 1980 年 Chaussy 首 次 用 体 外 冲 击 波 (Extracorporeal shock wave, ESW) 治 疗 肾 结 石 成 功 后, 近 10 年 来 冲 击 波 的 治 疗 范 围 逐 渐 从 碎 石 治 疗 骨 折 不 愈 合 等 扩 大 到 慢 性 疼 痛 治 疗 领 域, 其 疗 效 肯 定, 专 用 设 备 也 得 到 了 充 分 发 展 国 内 很 多 医 疗 机 构 引 进 体 外 冲 击 波 治 疗 技 术, 并 有 大 量 文 献 报 道 了 体 外 冲 击 波 治 疗 慢 性 软 组 织 损 伤 性 疼 痛 的 疗 效, 本 文 总 结 了 国 内 外 近 10 年 体 外 冲 击 波 治 疗 在 疼 痛 领 域 应 用 情 况, 分 析 其 临 床 应 用 的 优 越 性 与 局 限 性, 展 望 其 未 来 发 展 前 景, 现 综 述 如 下 体 外 冲 击 波 属 于 一 种 特 殊 形 式 的 声 波, 具 有 很 高 的 压 强, 周 期 很 短, 仅 10μs, 频 率 为 16-20MHz, 可 在 三 维 空 间 传 播, 传 播 速 度 随 压 力 的 增 加 而 加 快 冲 击 波 在 传 导 过 程 中, 于 不 同 声 阻 抗 的 材 料 界 面 之 间, 形 成 反 射 和 折 射, 并 在 材 料 内 部 形 成 能 量 衰 减, 阻 抗 大 的 吸 收 能 量 多, 阻 抗 小 的 吸 收 能 量 少, 形 成 不 同 的 效 应 ESW 的 最 佳 传 递 介 质 是 水 和 明 胶, 皮 肤 脂 肪 肌 肉 等 组 织 同 水 的 声 阻 抗 接 近, 因 此 冲 击 波 对 皮 肤 脂 肪 肌 肉 结 缔 组 织 损 伤 较 小 1 体 外 冲 击 波 治 疗 机 的 类 型 冲 击 波 治 疗 仪 的 波 源 有 液 电 式 压 电 式 电 磁 式 和 气 压 弹 道 式 四 种, 各 种 波 源 均 有 其 优 缺 点, 对 治 疗 结 石 骨 折 不 愈 合 慢 性 软 组 织 损 伤 疼 痛 性 疾 病 各 有 所 长 1.1 液 电 式 冲 击 波 源 液 电 式 冲 击 波 利 用 液 体 放 电 原 理 产 生 冲 击 波, 最 早 应 用 于 冲 击 波 碎 石 机 1980 年 在 德 国 慕 尼 黑 首 次 用 于 临 床, 它 是 水 下 电 极 尖 端 通 过 瞬 间 高 压 放 电 产 生 的 冲 击 波, 毫 微 秒 级 的 强 脉 冲 放 电 产 生 液 电 效 应, 冲 击 波 经 半 椭 圆 球 反 射 聚 焦 后, 通 过 水 传 播 入 人 体, 其 能 量 再 作 用 于 第 二 焦 点 优 点 : 液 电 式 冲 击 波 是 最 早 使 用 的 冲 击 波 源, 发 展 时 间 长, 技 术 较 成 熟 冲 击 波 能 量 大, 脉 冲 波 形 稳, 冲 击 时 间 快, 安 全 可 靠, 使 用 能 量 最 低, 电 压 3~9KV, 临 床 效 果 优 于 电 磁 波 源, 特 别 适 用 于 骨 筋 膜 疾 病 的 治 疗 ; 缺 点 : 噪 声 大, 消 耗 电 极, 治 疗 一 个 病 人 需 要 更 换 一 次 电 极, 放 电 稳 定 性 差, 焦 点 漂 移, 对 软 组 织 损 伤 大 1.2 压 电 晶 体 冲 击 波 源 体 外 压 电 式 冲 击 波 治 疗 仪 于 1989 年 在 法 国 研 制 成 功 其 原 理 是 在 一 个 半 球 的 内 壁 安 装 学 许 多 压 电 晶 体, 当 高 压 电 源 加 载 于 压 电 晶 体 上, 压 电 晶 体 产 生 收 缩 效 应, 发 生 振 动, 产 生 冲 击 波, 在 水 介 质 传 导 下, 冲 击 波 在 第 二 焦 点 处 聚 焦, 促 进 成 骨 细 胞 的 增 殖 分 化 优 点 : 噪 声 极 小, 频 率 单 纯, 杂 波 少, 对 组 织 损 伤 轻 ; 缺 点 : 功 率 小, 晶 体 质 量 和 寿 命 及 安 装 要 求 高, 每 个 晶 体 触 发 脉 冲 难 以 同 步 1.3 电 磁 式 冲 击 波 源 20 世 纪 90 年 代 中 期, 世 界 上 主 要 的 冲 击 波 治 疗 机 厂 家 采 用 了 电 磁 式 冲 击 波 技 术, 其 原 理 是 高 压 线 圈 通 电 后 发 生 脉 冲 磁 场, 推 动 金 属 振 膜 在 水 中 震 动 产 生 冲 击 波 优 点 : 噪 声 小, 聚 焦 稳 定 不 用 更 换 电 极, 放 电 稳 定 ; 缺 点 : 冲 击 波 时 间 慢, 使 用 能 量 高, 电 压 13~20KV; 临 床 效 果 较 液 电 冲 击 波 源 差 1.4 气 压 弹 道 式 冲 击 波 源 气 压 弹 道 系 统 自 20 世 纪 90 年 代 开 始 应 用, 最 早 用 于 碎 石 其 原 理 和 建 筑 工 地 的 水 泥 枪 相 似, 利 用 压 缩 气 体 产 生 能 量 驱 动 手 柄 内 子 弹 体, 使 子 弹 体 脉 冲 式 冲 击 产 生 止 痛 作 用, 促 进 组 织 增 生 优 点 : 对 肌 肉 组 织 疗 效 好 ; 缺 点 : 冲 击 波 治 疗 时 不 能 同 时 处 理 因 长 期 停 留 一 处 形 成 的 息 肉 狭 窄 和 其 他 病 症 21

24 2 体 外 冲 击 波 治 疗 慢 性 软 组 织 损 伤 性 疼 痛 的 理 论 学 说 及 机 制 虽 然 近 几 年 国 内 外 关 于 冲 击 波 治 疗 疼 痛 的 报 道 很 多, 但 其 治 疗 机 制 还 处 于 研 究 推 理 阶 段 随 着 人 们 对 体 外 冲 击 波 认 识 的 不 断 提 高, 一 些 研 究 发 现 体 外 冲 击 波 除 有 传 统 的 崩 解 结 石 作 用 外, 对 周 围 组 织 细 胞 也 有 一 定 作 用 一 般 可 观 察 到 胞 外 空 化 反 应 分 子 离 子 化 和 胞 膜 通 透 性 增 加 等 直 接 影 响, 还 可 见 扩 散 的 原 子 团 和 生 物 分 子 相 互 作 用 线 粒 体 损 伤 和 细 胞 内 分 子 变 化 等 反 应 体 外 冲 击 波 的 镇 痛 作 用 机 制 尚 不 完 全 清 楚 一 些 学 者 认 为 冲 击 波 能 够 通 过 提 高 痛 阈 来 使 疼 痛 减 轻 或 缓 解 另 有 学 者 认 为 冲 击 波 的 牵 张 和 压 应 力 可 引 起 压 电 效 应 及 空 化 效 应, 从 而 改 变 受 冲 击 部 位 组 织 细 胞 电 位, 产 生 电 荷 变 化 带 来 的 生 物 效 应 以 治 疗 疾 病 另 外 高 能 冲 击 波 在 骨 与 肌 腱 内 部 产 生 一 系 列 物 理 效 应, 从 而 松 解 粘 连, 达 到 治 疗 疾 病 的 目 的 目 前 主 要 归 纳 以 下 理 论 学 说 : 2.1 机 械 波 学 说 有 人 提 出 由 于 冲 击 波 是 一 种 机 械 波, 其 传 递 沿 其 传 播 的 方 向 引 起 介 质 的 压 缩 和 膨 胀, 并 通 过 介 质 产 生 衰 减, 在 不 同 介 面 引 起 反 射 和 折 射 它 的 能 量 是 通 过 纯 粹 作 用 于 组 织 的 机 械 效 应 转 化 为 生 物 学 效 应 而 传 递 当 高 能 震 波 传 输 到 人 体 时, 不 同 软 组 织 与 骨 组 织 的 成 分 不 同, 其 抗 张 抗 压 程 度 等 也 不 同, 在 交 界 面 产 生 不 同 机 械 应 力, 引 起 软 组 织 间 弹 性 变 形 和 松 解 目 前 有 人 认 为, 关 节 肌 肉 疼 痛 很 大 程 度 来 源 于 软 组 织 粘 连, 所 以 有 学 者 认 为, 冲 击 波 通 过 高 能 量 在 痛 点 局 部 产 生 对 软 组 织 的 松 解, 这 一 机 制 可 能 是 冲 击 波 获 得 良 好 疗 效 的 重 要 原 因 所 以 认 为 这 种 治 疗 对 肢 体 疼 痛, 特 别 是 病 灶 疼 痛 部 位 在 肌 肉 肌 腱 肌 腱 附 着 点 及 筋 膜 处 的 松 解 作 用 较 为 明 显 2.2 声 音 震 波 学 说 高 能 声 音 震 波 产 生 的 牵 张 力 超 过 水 ( 液 体 ) 的 牵 张 力 时 可 产 生 水 泡, 水 泡 震 动 时 体 积 增 大 和 变 小, 产 生 脉 冲 波 在 水 泡 体 积 增 大 时, 其 内 向 性 爆 破 可 导 致 高 能 水 喷 射 和 高 温 而 在 人 体 不 同 密 度 介 质 的 界 面 处, 如 软 组 织 细 胞 和 血 液 中 含 有 小 的 气 泡, 高 能 震 波 在 此 类 介 质 中 传 递 会 引 起 空 化 效 应, 利 用 此 效 应 能 疏 通 微 血 管 松 解 关 节 和 软 组 织 粘 连 活 化 骨 细 胞 促 进 新 骨 和 骨 痂 形 成 这 些 效 应 对 于 疏 散 炎 症, 缓 解 炎 症 引 起 的 疼 痛 有 治 疗 效 果 2.3 体 外 冲 击 波 止 痛 的 机 制 冲 击 波 可 以 穿 过 体 液 和 组 织 到 达 患 处 当 它 进 入 人 体 后, 由 于 其 所 接 触 的 介 质 不 同, 如 脂 肪 肌 腱 韧 带 等 软 组 织 以 及 骨 骼 组 织 等, 在 不 同 性 质 组 织 之 间 的 界 面 处 会 产 生 不 同 的 机 械 应 力 效 应, 表 现 为 对 细 胞 产 生 不 同 的 拉 应 力 及 压 应 力 拉 应 力 可 以 诱 发 组 织 间 松 解, 促 进 微 循 环 ; 压 应 力 可 促 使 细 胞 弹 性 变 形, 增 加 细 胞 摄 氧, 从 而 达 到 治 疗 目 的 有 学 者 进 行 临 床 观 察, 最 初 冲 击 100 次 以 内 患 者 痛 感 明 显, 随 后 逐 渐 减 轻 可 能 是 由 于 ESW 对 人 体 组 织 的 作 用 力 较 强, 局 部 高 强 度 的 冲 击 波 能 对 神 经 末 梢 组 织 产 生 超 强 刺 激, 引 起 细 胞 周 围 自 由 基 改 变, 释 放 抑 制 疼 痛 的 物 质 ; 对 痛 觉 神 经 感 受 器 高 强 度 刺 激, 使 神 经 敏 感 性 降 低, 神 经 传 导 功 能 受 阻, 从 而 缓 解 疼 痛 ;ESW 还 可 改 变 伤 害 感 受 器 对 疼 痛 的 接 受 频 率, 改 变 伤 害 感 受 器 周 围 化 学 介 质 的 组 成, 抑 制 疼 痛 信 息 的 传 递, 从 而 缓 解 疼 痛 3 冲 击 波 的 副 作 用 Rompe 等 在 1998 年 把 体 外 冲 击 波 能 量 大 致 分 为 低 中 高 三 级 : 低 于 0.08/cm2 为 低 能 量 ; 能 量 在 0.28/cm2 左 右, 为 中 等 能 量 ; 高 于 0.6/cm2 为 高 能 量 通 常 低 中 级 能 量 无 副 作 用, 高 能 量 冲 击 波 在 治 疗 中 有 出 血 或 神 经 损 伤 等 一 些 副 作 用 出 现, 高 能 量 冲 击 波 能 使 机 体 组 织 细 胞 严 重 受 损, 造 成 组 织 细 胞 不 可 逆 受 损, 组 织 学 发 现 有 炎 性 细 胞 浸 润 纤 维 样 坏 死 体 外 冲 击 波 治 疗 慢 性 软 组 织 损 伤 疼 痛 性 疾 病 一 般 不 会 出 现 严 重 副 作 用 及 并 发 症, 轻 微 并 发 症 包 括 : 局 部 皮 肤 变 红 或 瘀 斑, 通 常 几 天 后 消 除 ; 局 部 麻 木 或 麻 刺 感 ; 治 疗 损 伤 致 肌 腱 膜 撕 裂 ; 疼 痛 不 缓 解 ; 治 疗 后 疼 痛 加 重 ; 直 接 作 用 于 大 血 管 或 重 要 神 经 可 引 起 这 些 组 织 损 伤 4 体 外 冲 击 波 慢 性 疼 痛 治 疗 的 应 用 分 析 4.1 治 疗 对 象 及 应 用 范 围 适 应 症 : 经 一 般 理 疗 药 物 治 疗 局 部 封 闭 无 效 22