334 国际麻醉学与复苏杂志圆园员 8 年 4 月第猿 9 卷第 4 期陨灶贼允粤灶藻泽贼澡砸藻泽怎泽,April 圆园员 8, 灾燥造援猿 9, 晕燥援 4 increased with better analgesia (P<0.05), there was no significant dif

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汽李
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1 333 论著闭环反馈自动给药分娩镇痛泵用于分娩镇痛的临床研究白云波徐铭军车向明赵国胜韩斌 , 首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科 ( 白云波徐铭军车向明赵国胜韩斌 ) 通信作者 : 徐铭军, Snake650222@163.com DOI: /cma.j.issn.1673 蛳摘要目的评价闭环反馈自动给药分娩镇痛泵 ( 简称智能自控镇痛泵 ) 用于分娩镇痛的临床效果及对母婴的影响方法选择要求分娩镇痛的初产妇 120 例, 采用随机数字表法分为两组 ( 每组 60 例 ): 智能自控镇痛泵组 (I 组 ) 和传统自控镇痛泵组 (T 组 ), 两组均采用硬膜外阻滞分娩镇痛, 首剂量给予 0.1% 罗哌卡因 +0.5 mg/l 舒芬太尼混合液 12 ml, 镇痛起效后,I 组和 T 组分别应用智能自控镇痛泵和传统自控镇痛泵进行分娩镇痛两种自控镇痛泵基本参数设置为 : 背景剂量 5 ml/h, 患者自控镇痛 (patient controlled analgesia, PCA) 剂量 5 ml, 锁定时间 15 min 智能自控镇痛泵每 1 小时评估一次, 若产妇按压次数为 0, 则下一小时背景剂量减少 5 ml, 最小背景速度以 0.1 ml/h 输注 ; 若产妇按压次数为 1 2, 则下一小时背景剂量不变 ; 若产妇按压次数逸 3, 则下一小时背景剂量增加 5 ml, 每小时镇痛药物极限量为 30 ml 两组均于第二产程结束后关闭镇痛泵记录产妇镇痛前 (T 0 ) 镇痛后 15 min(t 1 ) 镇痛后 30 min(t 2 ) 镇痛后 2 h(t 3 ) 宫口开全(T 4 ) 第二产程用力分娩时 (T 5 ) 的 VAS 评分, 分娩方式, 第二产程时间, 总产程时间, 总镇痛时间, 镇痛药物总用量, 每小时用药量, 第二产程用力分娩时的局部麻醉药背景输注速率, 爆发痛发生率, 新生儿 l min 5 min Apgar 评分, 新生儿体重及镇痛副作用和产妇满意度等结果最终纳入产妇 113 例,I 组 57 例,T 组 56 例与 T 组比较,I 组爆发痛发生率和宫口开全时 VAS 评分降低 (P 约 0.05),I 组镇痛满意度和第二产程用力分娩时背景输注速率增加 (P 约 0.05), 但并没有增加第二产程时间 ; 两组产妇镇痛药物用量分娩方式第二产程时间总镇痛时间新生儿出生时体重差异无统计学意义 (P 跃 0.05) 结论智能自控镇痛泵用于分娩镇痛效果确切, 爆发痛发生率降低且不增加镇痛药物用量及副作用发生率, 产妇满意度高, 对母婴是安全的关键词镇痛, 产科 ; 闭环反馈自动给药分娩镇痛泵 ; 患者自控镇痛基金项目 : 北京市卫生和计划生育委员会科技成果和适宜技术推广项目 (TG 蛳 2014 蛳 12) Clinical application of intelligent patient 蛳 controlled pump for labor analgesia Bai Yunbo, Xu Mingjun, Che Xiangming, Zhao Guosheng, Han Bin Department of Anesthesiology, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing , China(Bai YB, Xu MJ, Che XM, Zhao GS, Han B) Corresponding author: Xu Mingjun, Snake650222@163.com 粤遭泽贼则葬糟贼韵遭躁藻糟贼蚤增藻 To evaluate the efficiency of intelligent patient 蛳 controlled pump for labor analgesia, and its influence on mothers and neonates. Methods One hundred and twenty primiparas were randomly divided into two groups(n=60), respectively utilizing intelligent(group I) and traditional(group T) patient 蛳 controlled pumps to deliver 0.1% ropivacaine plus 0.5 mg/l sufentanil for constant epidural analgesia. Both groups received an initial bolus of 12 ml analgesic solution, and the basic pump settings were 5 ml/h, 5 ml, 15 min for basal infusion rate, bolus dose, and lock time, respectively. In group T, the basic pump settings were used. In group I, the doses of analgesics were adjusted once every hour to meet patients demands for adequate analgesia. The pumps were stopped by the end of the second stage of labor. The follow outcome measures, including the VAS scores before maternal analgesia(t 0 ), 15 min (T 1 ), 30 min (T 2 ), 2 h (T 3 ) after analgesia, the full cervical dilatation(t 4 ), and forced delivery at the second stage of labor(t 5 ), delivery mode, the time of the second stage of labor, total duration of labor, total analgesia time, the usage of analgesics, hourly dosage, local anesthetic background infusion rate at delivery, the number of breakthrough pain, 1 min, 5 min Apgar score of the neonatal, the neonatal weight, side 蛳 effects as well as the maternal satisfaction, were recorded. Results We analyzed valid data from 113 parturie nt women (57 in group I and 56 in group T). Compared with group T, the VAS score at full cervical dilatation and the incidence of breakthrough pain in group I were significantly decreased (P<0.05), the infusion rate of analgesics during forced labor in group I was

2 334 国际麻醉学与复苏杂志圆园员 8 年 4 月第猿 9 卷第 4 期陨灶贼允粤灶藻泽贼澡砸藻泽怎泽,April 圆园员 8, 灾燥造援猿 9, 晕燥援 4 increased with better analgesia (P<0.05), there was no significant difference between two groups in, the usage of analgesics, the duration of labor, the mode of delivery, the condition of neonates, and the incidence of side 蛳 effects as well. Conclusions The intelligent patient 蛳 controlled analgesia pump is effective for labor analgesia. It lowers incidence of breakthrough pain and improves maternal satisfaction without increasing the dosage of analgesics and the risk of side 蛳 effects. Key words Analgesia, obstetrical; The intelligent patient controlled analgesia pump; Patient controlled analgesia Fund program: Beijing Health and Family Planning Commission Promotion Project of Scientific and Technological Achievements and Appropriate Technology(TG 蛳 2014 蛳 12) 设计一种最佳的镇痛给药模式, 最大程度地减轻疼痛减少对分娩和母婴影响是目前分娩镇痛的研究热点本课题组研发了专利产品 ( 专利号 :ZL ) 闭环反馈自动给药分娩镇痛泵 ( 简称智能自控镇痛泵 ), 该泵除具有一般镇痛泵的功能外, 其核心功能是根据产妇在评估时间内按压患者自控镇痛 (patient controlled analgesia, PCA) 键的次数自动调整下一评估时间段的背景剂量, 使整个分娩过程实现自动调整给药本研究主要评价智能自控镇痛泵用于分娩镇痛的临床效果及对母婴的影响 1 资料与方法 1.1 一般资料本研究经本院伦理委员会批准并征得产妇知情同意选择自愿接受分娩镇痛的初产妇 120 例, ASA 分级域级, 年龄 23~35 岁, 体重 60~90 kg, 身高 155~170 cm, 单胎头位, 胎心监护正常, 无椎管内麻醉禁忌证, 产妇无精神类疾病且依从性好, 宫口开至 3 cm, 镇痛前 VAS 评分逸 5 分排除标准 : 可疑巨大胎儿胎儿畸形拟行剖宫产或不能排除胎儿宫内窘迫产妇镇痛前 2 h 内使用过阿片类药物椎管内操作或镇痛失败分娩镇痛后 2 h 内结束分娩的产妇采用随机数字表法将产妇分为两组 ( 每组 60 例 ): 智能自控镇痛泵组 (I 组 ) 传统自控镇痛泵组 (T 组 ) 1.2 智能自控镇痛泵的介绍及使用智能自控镇痛泵根据产妇在评估时间内按压 PCA 键的次数自动调整下一评估时间段的背景剂量若产妇在评估时间内 PCA 键按压次数小于等于预先设定的按压低限, 该泵会在下一个评估时间段自动将背景剂量降低 ; 若产妇在评估时间内 PCA 键按压次数大于等于预先设定的按压高限, 该泵会在下一个评估时间段自动将背景剂量增加 ; 若 PCA 键按压次数大于按压低限但小于按压高限, 该泵继续以原来的背景速度输注本研究参照既往研究预实验及临床经验选择分娩镇痛的药物为 0.1 豫罗哌卡因 ( 生产批号 :NAMM, 阿斯利康公司, 瑞典 ) 复合 0.5 mg/l 舒芬太尼 ( 生产批号 :150531, 宜昌人福药业有限责任公司 ), 并设置常用的镇痛泵参数 [1] 传统自控镇痛泵参数设置为 : 背景剂量 5 ml/h,pca 剂量 5 ml/ 次, 锁定时间 15 min 智能自控镇痛泵参数设置为 : 背景剂量 5 ml/h,pca 剂量 5 ml/ 次, 锁定时间 15 min, 小时限量 30 ml, 评估时间 1 h, 按压低限 0 次, 按压高限 3 次, 调整剂量 5 ml/h 按照此参数设置, 智能自控镇痛泵每 1 小时评估一次, 若产妇按压次数为 0, 则下一小时背景剂量减少 5 ml, 最小背景速度以 0.1 ml/h 输注 ; 若产妇按压次数为 1 2 次, 则下一小时背景剂量不变 ; 若产妇按压次数逸 3 次, 则下一小时背景剂量增加 5 ml, 每小时镇痛药物极限量为 30 ml 1.3 镇痛方法产妇镇痛前静脉输注乳酸钠林格液 ( 生产批号 :7L74F2, 中国大冢制药有限公司 ), 多参数监护仪连续监测 ECG BP SpO 2, 记录产妇镇痛前基本数据两组镇痛操作过程一致, 孕妇常规左侧卧位,L 2 ~ L 3 穿刺置管, 予 2% 利多卡因 ( 生产批号 : , 遂成药业股份有限公司 )3 ml 试验量, 观察 3~5 min 无异常, 再推注 0.1% 罗哌卡因 +0.5 mg/l 舒芬太尼镇痛液 12 ml 镇痛起效后,I 组和 T 组硬膜外导管分别连接智能自控镇痛泵和传统自控镇痛泵进行分娩镇痛产妇出现镇痛不完全, 疼痛由轻度疼痛变为中度疼痛时 (VAS 评分逸 4 分 ), 由产妇或助产士按压 PCA 键追加药物, 第二产程结束后关闭镇痛泵 1.4 观察指标记录产妇一般资料 ; 产妇镇痛前 (T 0 ) 镇痛后

3 min(t 1 ) 镇痛后 30 min(t 2 ) 镇痛后 2 h(t 3 ) 宫口开全 (T 4 ) 第二产程用力分娩时(T 5 ) 的 VAS 评分, 分娩方式, 第二产程时间, 总产程时间, 总镇痛时间, 镇痛药物总用量, 每小时用药量及产妇在第二产程用力分娩时的局部麻醉药背景输注速率, 爆发痛发生率, 新生儿 1 min 5 min Apgar 评分和新生儿体重, 分娩镇痛期间瘙痒恶心呕吐寒战尿潴留和产妇发热等副作用, 产妇分娩结束后进行产妇满意度评分 (0 为非常不满意,10 为非常满意 ) 1.5 统计学分析应用 SPSS 17.0 软件分析处理正态分布的计量资料以均数依标准差 (x 依 s) 表示, 组间比较采用两独立样本的 t 检验 ; 非正态分布的计量资料以中位数 ( 四分位数间距 )[M(Q)] 表示, 组间比较采用秩和 2 检验计数资料比较采用字检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 I 组和 T 组分别有 3 例和 4 例产妇在镇痛后 2 h 内结束分娩被剔除, 最终纳入产妇 113 例,I 组 57 例,T 组 56 例 2.1 镇痛前两组产妇一般资料差异无统计学意义 (P 跃 0.05, 表 1) 2.2 与 T 组比较,I 组 T 4 时 VAS 评分降低 (P 约 0.05), T 0 ~T 3 T 5 时 VAS 评分差异无统计学意义 (P 跃 0.05, 表 2) 2.3 与 T 组比较,I 组在第二产程用力分娩时局部麻醉药背景输注速率增加 (P 约 0.05), 但并没有增加第二产程时间 ; 与 T 组比较,I 组产妇爆发痛发生率降低且产妇镇痛满意度增加 (P 约 0.05); 两组产妇每小时用药量总用药量分娩方式第二产程时间总镇痛时间新生儿出生时体重差异无统计学意义 (P 跃 0.05, 表 3) 2.4 新生儿出生后 1 min,i 组和 T 组分别仅有 1 例和 2 例 Apgar 评分低于 8 分, 经新生儿科积极处理, 在 5 min 时 Apgar 评分均为 10 分两组产妇副作用差异无统计学意义 (P 跃 0.05, 表 4) 3 讨论产痛是生理性疼痛, 给产妇带来很大的痛苦, 惧怕产痛是产妇选择剖宫产非医学指征中的首位原因我国平均分娩镇痛率不足 1 豫, 然而剖宫产率表 1 两组产妇一般资料比较 (x 依 s) 组别例数 ( 例 ) 年龄 ( 岁 ) 身高 (cm) 体重 (kg) 孕期 ( 周 ) SBP(mmHg) 产妇 HR( 次 /min) 胎儿 HR( 次 /min) I 组依依 4 70 依依依 8 81 依依 7 T 组依依 3 71 依依依 7 80 依依 7 注 :I 组 : 智能自控镇痛泵组 ;T 组 : 传统自控镇痛泵组 ;1 mmhg=0.133 kpa 表 2 两组产妇分娩镇痛不同时点 VAS 评分比较 ( 分,x 依 s) 组别例数 ( 例 ) T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 I 组依依依依依 0.9 a 5.9 依 1.8 T 组依依依依依依 1.6 注 : 与 T 组比较, a P 约 0.05;I 组 : 智能自控镇痛泵组 ;T 组 : 传统自控镇痛泵组 ;T 0: 产妇镇痛前 ;T 1: 镇痛后 15 min;t 2: 镇痛后 30 min;t 3: 镇痛后 2 h;t 4: 宫口开全 ;T 5: 第二产程用力分娩时表 3 两组产妇镇痛过程和产科结局比较组别例数 ( 例 ) 第二产程时间 (min, x 依 s) 总镇痛时间 (min, x 依 s) 分娩时局部麻醉药背景输注速率 (ml/h, x 依 s) 总用药量 (ml, x 依 s) I 组依依 81 7 依 4 a 49 依 11 T 组依依依 0 53 依 13 组别例数 ( 例 ) 每小时用药量 (ml/h, x 依 s) 爆发痛发生率 [ 例 (%)] 新生儿出生时体重 (g, x 依 s) 注 : 与 T 组比较, a P 约 0.05;I 组 : 智能自控镇痛泵组 ;T 组 : 传统自控镇痛泵组产妇满意度 ( 分, x 依 s) 分娩方式 [ 例 (%)] 自然分娩器械助产剖宫产 I 组依 3 2(3.5) a 依依 1.6 a 49(86.0) 3(5.3) 5(8.7) T 组依 4 10(17.9) 依依 (89.3) 2(3.6) 4(7.1)

4 336 国际麻醉学与复苏杂志圆园员 8 年 4 月第猿 9 卷第 4 期陨灶贼允粤灶藻泽贼澡砸藻泽怎泽,April 圆园员 8, 灾燥造援猿 9, 晕燥援 4 表 4 两组产妇副作用发生率比较 [ 例 (%)] 组别例数 ( 例 ) 瘙痒恶心呕吐寒战尿潴留母体发热 ( 跃 38.5 益 ) I 组 57 1(1.8) 3(5.3) 0(0) 8(14.0) 2(3.5) T 组 56 3(5.4) 2(3.6) 2(3.6) 6(10.7) 4(7.1) 注 :I 组 : 智能自控镇痛泵组 ;T 组 : 传统自控镇痛泵组高达 46.2 豫, 成为世界上剖宫产率最高的国家 [2] 分娩镇痛已成为近年来国内外研究的重要课题之一, 具有极大的社会效益和经济效益 [3] 分娩镇痛给药模式的选择是目前分娩镇痛的一个研究热点患者自控硬膜外镇痛 (patien t controlled epidural analgesia, PCEA) 是经典的硬膜外阻滞给药模式,PCEA 是否设置背景剂量目前争议较多早期的一些研究发现, 含有背景输注的 PCEA 给药方案较不含背景输注的 PCEA 更能有效 [4 蛳减轻产痛, 且不增加局部麻醉药用量 5] 而另一项研究显示, 含有背景输注的 PCEA 给药方案增加了局部麻醉药用量且并没有减少爆发痛没有增加产妇舒适度和满意度 [6] 一项 Meta 分析纳入了 7 项试验包含 891 名产妇的研究, 关于 PCEA 给药模式是否需要背景剂量也没有得出明确结论, 需要更高质量更多受试者参与的研究去进一步阐述 [7] 美国 2016 年 ASA 产科麻醉指南指出, 含有背景输注的 PCEA 给药模式较不含背景输注的 PCEA 给药模式具有更好的镇痛效果, 但对分娩方式和运动阻滞的影响结论模棱两可, 对于 PCEA 是否应辅以背景剂量,ASA 产科麻醉指南中也没有提出确切的结论 [8] 智能自控镇痛泵的给药模式不仅针对目前关于分娩镇痛是否需要设置背景剂量及背景剂量大小的争论, 而且考虑了产妇的个体差异以及产妇对产程变化中疼痛的反应产痛在开始进入产程时疼痛较轻, 宫缩时疼痛剧烈, 宫缩间期疼痛缓解, 随着产程的进展产痛越来越重, 传统自控镇痛泵给药方式不能很好地根据产程变化灵活给药, 需要临床麻醉医师根据镇痛效果实时调整给药量一方面, 这种给药方式使整个分娩过程需要麻醉医师参与, 增加了麻醉医师的工作强度 ; 另一方面, 麻醉医师只能根据产妇的表现和自己的临床经验来调整给药量, 并不精准智能自控镇痛泵会根据产妇个体差异和产痛变化实时自动调整背景剂量, 在产妇疼痛达到无法忍受前自动增加给药剂量, 从而有效降低爆发痛发生率国外 Lim 等研发的 computer 蛳 integrated patient controlled epidural analgesia (CIPCEA) 根据产妇在上一小时内按压 PCA 键的情况调整下一小时背景剂量, 具体地, 若产妇在上一小时内按压 PCA 键次, 则下一小时背景剂量分别增加 ml, 最大背景输注速度为 20 ml/h, 若产妇在上一小时内未曾按压 PCA 键则下一小时背 [10 蛳 11] 景剂量减少 5 ml Lim 等和 Sng 等设计观察了 CIPCEA 的给药模式与单纯的 PCEA 含有背景剂量的 PCEA 以及自身初始不同背景剂量等给药模式相比较的临床研究, 发现 CIPCEA 可安全应用于分娩镇痛, 有效缓解疼痛, 镇痛药物用量并没有增加, 产妇满意度大大提高本研究镇痛泵的不同在于, 根据前期预试验及临床经验设置了智能泵参数, 产妇在待产过程中按压 1 2 次 PCA 键有可能满足产妇的镇痛要求, 无需增加背景剂量, 只有当按压次数逸 3 次时, 下一小时背景剂量才会增加, 而且背景剂量是恒量增加而非根据按压次数成倍增加本研究主要观察智能自控镇痛泵用于分娩镇痛的临床效果, 与传统自控镇痛泵相比较, 智能自控镇痛泵实时自动调整给药剂量, 能提供良好的分娩镇痛效果, 对母婴是安全的, 爆发痛发生率降低且镇痛药物用量并没有增加, 产妇满 [10 蛳 11] 意度高 ; 本研究结果与 Lim 等和 Sng 等的研究结果一致本研究不足之处在于, 使用智能自控镇痛泵的产妇必须具有良好的依从性, 防止产妇疼痛不按压和不疼痛反复按压的情况, 这样背离智能自控镇痛泵的工作原理, 而临床实践中会发现, 多数产妇因为种种原因对按压 PCA 键存在一定顾虑, 故须充分向产妇解释如何使用镇痛泵智能自控镇痛泵用于分娩镇痛还需麻醉医师产科医师及助产士在科研和临床上进一步观察研究, 探讨出更加精准的分娩镇痛给药方案, 从而帮助产妇安全舒适地分娩

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综合报道

综合报道 55 doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.01.01 论著不同围生因素对妊娠的影响赵玉祥岳虹霓杨占华江苏省淮安市保健院新生儿科 ( 江苏淮安 223002) 摘要 : 目的探讨妊娠期高血压疾病胎膜早破等围生因素对妊娠的影响方法回顾性