明产痛发生率和程度分别为 :15% 产妇有微痛或无痛 ;35% 有中度疼痛 ;30% 有严重疼痛 ;20% 有非常剧烈疼痛 Melzack 等把早期研究的背痛 癌痛, 患肢痛及带状疱疹后遗神经痛的记录与产痛比较后指出, 分娩痛的疼痛指数 (PRI) 比上述疼痛指数高出 8~10 多尔 [4] 传统观

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1 一 立项依据 无痛分娩对疤痕子宫阴道试产产妇母婴结局的影响 多中心 大样本 前瞻性队列研究 差异性临床试验 人均预期寿命 孕产妇死亡率和婴儿死亡率是反映居民健康水平的三大指标, 后两项指标与产科麻醉的安全有效直接相关 据卫计委的最新数据显示, 目前我国孕产妇死亡率由 2010 年的 30/10 万降至 2014 年的 21.7/10 万, 婴儿死亡率由 2010 年的 13.1 降至 2014 年的 8.9, 均提前实现了 " 十二五 " 规划和联合国千年发展目标, 居民健康水平总体处于中高收入国家平均水平 尽管如此, 让中国孕产妇死亡率跨入发达国家水平 ( 低于 10/10 万 ), 降低院内孕产妇死亡率仍是重点 我国每年有近 多万产妇, 大力发展产科麻醉, 改变中国高剖宫产率 低分娩镇痛率的现状, 提高产妇 胎儿及新生儿的安全性, 无疑是利国利民的大事 我国剖宫产率一直较高, 加之育龄妇女腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛开展, 同时随着我国计划生育政策的调整 全国 二孩 政策开放, 剖宫产后再妊娠的人数急剧上升, 剖宫产后阴道分娩问题也越来越受到关注, 成为产科临床工作中的热点和现实问题 随着人们对自然分娩益处的再认识 现代产科和产房技术的高度快速发展以及无痛分娩技术的成熟和全球推广, 许多疤痕子宫的女性在二次怀孕时仍然想选择自然分娩 对于有剖宫产史 ( prior cesarean section,pcs) 的孕妇, 选择阴道试产比再次剖宫产利多弊少 以往瘢痕子宫再孕的分娩方式选择多因过度强调子宫破裂问题, 临床上处理都遵循 一次剖宫产, 次次剖宫产 的原则 近年来越来越多的研究表明, 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩 ( vaginal birth after cesarean,vbac) 安全有效, 成功率 4.1 % ~90.1 %[1,2], 阴道试产已列入产科常规处理措施 相比于再次剖宫产, 排除骨盆狭窄 头盆不称 妊娠有其他合并症的孕妇于剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩可有效降低孕妇因再次手术带来的创伤, 充分降低术后感染 产后出血 前置胎盘 盆腔粘连等并发症的发生率 对疤痕子宫阴道试产产妇来说, 分娩镇痛能够最大程度地减少痛苦, 增加胎盘血流量, 改善胎儿的氧供给, 缓解分娩疼痛的不良反应, 帮助产妇树立自然分娩的信心, 提高自然分娩率, 降低因疼痛采取剖宫产的概率, 维持产妇分娩中的尊荣并享受分娩得子的喜悦 ; 没有痛苦的分娩是生殖医学的进步及优生医学发展的需要 因此, 从提高围产医学质量和母婴的健康而言, 分娩镇痛势在必行 然而, 在临床工作中, 针对疤痕子宫再次分娩这部分特殊产妇, 由于担心施行分娩镇痛会对产程 产后出血及新生儿有一定影响, 且施行镇痛后因为孕妇对疼痛敏感度下降, 影响先兆子宫破裂判断等因素, 造成分娩镇痛尚未在疤痕子宫后再次妊娠分娩中得到广泛应用, 国内外的关于疤痕子宫应用分娩镇痛的研究仅限于小样本或回顾性的研究, 至今没有大样本的调查和系统的研究 因此, 对分娩镇痛在疤痕子宫再次妊娠经阴道试产的母婴的影响进行分析尤为重要 二 国内外研究现状和发展趋势 ( 一 ) 分娩疼痛及其影响分娩疼痛是妇女一生中最难忘的痛苦经历, 分娩疼痛 ( 产痛 ) 是由于子宫收缩以及宫颈扩张引起的, 疼痛由内脏传入神经 ( 交感神经 ) 传入脊髓 T10-L1 节段 ; 在分娩后期, 随着会阴的伸展, 疼痛刺激通过阴部神经和骶神经传入 S2-S4 的节段 [3] 目前专家对于分娩疼痛的观点认为个体差异较大 [3] 一项对初产妇的分娩疼痛程度调查 : 痛不欲生难以忍受占 50%, 明显疼痛 44%, 轻度疼痛占 6% 在 5 大洲 35 个国家 121 个产科中心的 2700 名产妇观察记录表

2 明产痛发生率和程度分别为 :15% 产妇有微痛或无痛 ;35% 有中度疼痛 ;30% 有严重疼痛 ;20% 有非常剧烈疼痛 Melzack 等把早期研究的背痛 癌痛, 患肢痛及带状疱疹后遗神经痛的记录与产痛比较后指出, 分娩痛的疼痛指数 (PRI) 比上述疼痛指数高出 8~10 多尔 [4] 传统观念认为, 分娩疼痛相当于 20 根肋骨同时折断 视觉模拟评分 (VAS) 将疼痛分为 10 个等级, 分娩疼痛的平均分数在 9-10 分 分娩疼痛是一种极其强烈的躯体与心理的感受 剧烈的疼痛使产妇过度通气, 产生呼吸性碱中毒 低碳酸血症和低氧血症,PaO2<70mmHg 易致胎儿宫内缺氧 分娩疼痛可以使体内的促肾上腺皮质激素, 皮质醇, 去甲肾上腺素, 肾上腺素和 β- 内啡肽产生增多 肾上腺素可能有舒张子宫的作用而延长产程 ; 许多研究显示, 产妇由于内心焦虑以及疼痛, 体内去甲肾上腺素的水平增加 25%, 供应子宫的血流量下降 50%[5] 同时, 儿茶酚胺的释放可以导致心输出量增加, 外周血管阻力增加, 血压上升 ; 呼吸加深加快, 机体氧耗增加 如果产妇存在潜在的心血管以及肺部疾患, 很难耐受以上的变化 [3] 虽然分娩产生的疼痛不会影响健康产妇的生命, 但是会对产妇产生神经 - 心理上的影响 ;Hiltunen 对比了自然分娩组以及分娩镇痛组, 发现产后抑郁的发病率在自然分娩组更高 [6] Soet 等发现分娩疼痛与创伤后应激障碍 (PTSD) 的发生有关 [7] 另外一项研究表明, 任何形式的分娩镇痛都可以减少产后认知功能受损 [8] 而对于其配偶, 研究表明, 对于首次妊娠, 接受硬膜外分娩镇痛产妇的丈夫, 其紧张与焦虑的发生率比未接受硬膜外分娩镇痛产妇的丈夫少了 3 倍 [9] ( 二 ) 分娩镇痛的意义分娩镇痛能够最大程度地减少孕妇痛苦, 给产妇提供人性化的医疗服务, 帮助产妇树立自然分娩的信心, 提高自然分娩率, 减少疼痛给母婴带来的不良影响 增加顺产率, 增加胎盘血流量, 改善胎儿的氧供给, 缓解分娩疼痛的不良反应, 减轻或消除产妇分娩时痛苦, 减少产妇不必要的体能消耗, 维持产妇分娩中的尊荣并享受分娩得子的喜悦 降低因疼痛采取剖妇产的概率, 没有痛苦的分娩是生殖医学的进步及优生医学发展的需要 因此, 从提高围产医学质量和母婴的健康而言, 分娩镇痛势在必行 ( 三 ) 分娩镇痛的发展 国内外现状及发展趋势产科麻醉及分娩镇痛的历史可以追溯到现代麻醉学的开端 早在 1846 年 Wilian Thomas Morton 首次成功公开演示乙醚麻醉完成下颌肿瘤切除术之前, 英国的妇产科医生 James Young Simpson 于 1842 年至 1846 年期间即采用乙醚麻醉来缓解分娩疼痛, 开创了近代麻醉的先河 1847 年,Simpson 医生又尝试采用氯仿进行分娩镇痛 最经典的病例莫过于他在 1853 年为当时的 Victoria 女皇采用氯仿麻醉进行了两个半小时的分娩镇痛, 生下王子 Beatrice 1961 年 Bromage 证明了分娩时产痛的脊髓传入通路, 推动了硬膜外镇痛技术的应用 1880 年,Klikovicz 将吸入 N2O 用于分娩镇痛 继乙醚麻醉之后, 氯仿和 N2O 在分娩镇痛中的成功运用, 奠定了吸入麻醉的地位 1938 年, 美国的 Graffagnino 和 Seyler 医生首先将硬膜外麻醉应用于分娩镇痛 1988 年, 病人自控硬膜外镇痛技术被首次用于分娩镇痛 之后, 以椎管内分娩镇痛为标志的产科麻醉在产科领域掀开了崭新的篇章, 这是人类生育文明和优生医学发展的一次质的飞跃 分娩镇痛在中国的发展历史起步不晚, 但发展并不顺利 1952 年山东省成立了 无痛分娩法推行委员会 ;1959 年有关于针灸分娩镇痛的报道 ;1964 年现北京大学医学院第一附属医院张光波在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上报道采用低浓度普鲁卡因 连续硬膜外阻滞用于无痛分娩 ;1982 年, 首次在英文杂志 (J Nurse Midwifery 杂志 ) 出现了中国的针灸分娩镇痛 ;1987 年香港中文大学威尔士亲王医院首次报道了中国的硬膜外分娩镇痛 (Asia Oceania J Obstet Gynaecol 杂志 );1989 年 中华麻醉学杂志 发表了第 1 篇硬膜外分娩镇痛的论著 ;1994 年 中华妇产科杂志 发表了第 1 篇全麻分娩镇痛的论著 ;1997 年 10 月, 北京协和医院麻醉科叶铁虎医师帮助和睦家医院开展了分娩镇痛服务 ;1998 年 3 月, 南京妇幼保健院推广了分

3 娩镇痛 ;2000 年 4 月, 上海国际和平妇幼保健院分娩镇痛起步 ;2001 年八月, 北大一附院分娩镇痛走向规模化 ;2004 年 12 月 19 日, 人民日报 发表题为 享受无痛分娩产妇比例不到 1% 一我国推广无痛分娩 的文章, 披露了分娩镇痛实施过程中遇到的艰辛 [10-13] 2008 年, 吴新民 赵晶 沈晓凤和鲁惠顺等多位专家参与 笔者执笔的第 1 版中国硬膜外分娩镇痛指南 产科麻醉临床指南 发布 目前欧美国家分娩镇痛率可达 85% 甚至 90% 以上, 剖宫产率为 10%~20% 而据 2010 年 Lancet 杂志的报道, 我国非医疗指征的剖宫产率居世界第一位, 高达 46.2%, 是 WHO 上限标准 (15%) 的 3 倍以上, 局部地区甚至达到 70% 以上, 而整体分娩镇痛率不到 5% 中国剖宫产率居高不下并畸形发展的一个重要原因就是产妇对产痛的恐惧, 这种畸形上升的剖宫产率不仅没有使产妇和新生儿的安全性得到提高, 反而使剖宫产产妇和新生儿发生伤亡及术后并发症的危险增加 [14,15] 医疗机构及产妇已开始逐渐体会到由高剖宫产率所带来的 苦果, 如由此带来的二次妊娠时分娩方式选择的问题 二次剖宫产的手术困难性 副损伤的增加, 以及凶险性前置胎盘 胎盘植入 剖宫产术后子宫切口憩室等远期并发症增加的问题 我国近 40 年来的剖宫产率持续上升, 在剖宫产的社会因素中, 产妇不能忍受分娩痛成为第一位原因 [16,17] 分娩镇痛在产妇中合理的应用与实施是降低剖宫产率的手段 [18], 因此, 推广实施分娩镇痛具有重要的临床意义 硬膜外分娩镇痛在中国的未来 :2006 年, 由美国西北大学胡灵群教授, 哈佛大学李韵平教授, 德克萨斯大学西南医学中心陶为科教授等发起 无痛分娩中国行 公益性医疗活动, 旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛, 改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状 计划在 10 年内建立 10 个以上的培训基地, 将椎管内分娩镇痛率提高 10% 以上, 每年让 150 万产妇收益 [10] 产科麻醉创始人之一 Simpson 医师说过 : 医学界一直反对分娩镇痛是徒劳的, 产妇一直给我们压力, 分娩镇痛是早晚的事 [10]; 缓解疼痛是人类最基本的需求, 我们不能剥夺产妇享有的这个权利 ; 我们要做的, 只是不断的完善 随着产科及产科麻醉近 20 年来的快速发展, 我国逐步规范化 规模化开展和普及分娩镇痛, 以麻醉科医生 产科医生 助产师及相关护理人员相互配合为基础的各学科协作正在逐步改善, 整个分娩镇痛服务体系正在不断形成和完善中 ( 四 ) 疤痕子宫阴道试产产妇分娩镇痛的方法多种麻醉方法都可用于分娩镇痛, 包括椎管内 肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物和 / 或局麻药, 以及吸入 N2O 等, 但这些方法各有优缺点, 或镇痛不完善, 或对产妇和胎儿有潜在的副作用 区域麻醉仍然是产科麻醉的基础 2016ACOG 美国产科麻醉指南及中华医学会麻醉学产科分会 2016 版分娩镇痛专家共识指出 : 椎管内阻滞是世界范围内应用最为广泛 最为安全有效的分娩镇痛方法 建议对于计划 TOLAC 的孕妇应早期采用椎管内麻醉, 以减轻孕妇疼痛, 或满足手术产的麻醉需求 分娩镇痛应由麻醉科医师制定相应的用药方案, 尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果 在本研究中, 使用低浓度 (0.1%) 罗哌卡因复合小剂量 (0.3ug/ml) 的舒芬太尼对疤痕子宫产妇施行分娩镇痛 罗哌卡因为新型酰胺类局部麻醉药, 其心脏毒性低, 感觉及运动阻滞分离, 不会对子宫胎盘造成明显影响, 具有较高的安全性 对孕妇使用低浓度罗哌卡因复合小剂量的舒芬太尼具有显著的镇痛效果 针对这一有中国特色的疤痕子宫这一特殊庞大的群体, 截至目前为止国内外的关于疤痕子宫应用分娩镇痛的研究仅限于小样本或回顾性的研究, 至今没有大样本的调查和系统的研究 本研究拟针对广东省深圳市一家市级医院和二家区级医院 406 例疤痕子宫阴道试产的产妇实行无痛分娩情况进行进行大样本 多中心 前瞻性的临床研究, 期望为临床提供数据参考 前期我们已经系统回顾了 2016 年全年深圳市妇幼保健院疤痕子宫阴道试产产妇情况 共有 4506 名疤痕子宫产妇再次分娩, 其中试产产妇 826 例, 顺产成功人数 496 例, 成功率 60%;

4 无痛分娩人数 404 例 ; 未打无痛分娩的人数 422 例, 其中 253 例顺产, 其成功率 60% 2016 年深圳市妇幼保健院总的分娩量 例, 顺产量 例, 无痛分娩人数 5556 例, 无痛分娩实施率近 50% 我们的研究假设 : 无痛分娩不会影响疤痕子宫阴道试产成功率, 不会增加产后出血 产后子宫破裂的风险, 对新生儿无不良影响, 可以安全有效应用于疤痕子宫产妇 本研究拟采用多中心大样本 前瞻性队列研究, 观察无痛分娩对 406 例疤痕子宫阴道试产产妇母婴结局的影响, 探讨罗哌卡因复合舒芬太尼用于疤痕子宫阴道试产产妇分娩镇痛的可行性和优越性 ; 解决临床工作者对疤痕子宫阴道试产产妇应用无痛分娩的顾虑 对阴道试产成功率 产后出血 子宫破裂等 ; 同时本研究针对当今的产妇围产期的临床热点问题 产后下肢神经功能障碍 产后抑郁 产后慢性疼痛等予以随访观察, 确定相关危险因素, 深入分析, 为临床预防 诊断 治疗提供参考, 具有重大临床价值和社会意义 我们希望将来可以为每一位产妇个性化实施安全而舒适的分娩镇痛 参考文献 [1] 耿正惠, 马楠. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2000, 16(5) :275. [2] 肖雅丽, 雷华英. 剖宫产术后再次妊娠 583 例分析 [J]. 广东医学,2001,22(11) :1052. [3] Hawkins, J.L. Epidural analgesia for labor and delivery. The New England journal of medicine 362, (2010). [4] Melzack, R. The myth of painless childbirth (the John J. Bonica lecture). Pain 19, (1984). [5]Shnider, S.M., et al. Uterine blood flow and plasma norepinephrine changes during maternal stress in the pregnant ewe. Anesthesiology 50, (1979). [6]Hiltunen, P., Raudaskoski, T., Ebeling, H. & Moilanen, I. Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 83, (2004). [7]Soet, J.E., Brack, G.A. & DiIorio, C. Prevalence and predictors of women's experience of psychological trauma during childbirth. Birth 30, (2003). [8]Eidelman, A.I., Hoffmann, N.W. & Kaitz, M. Cognitive deficits in women after childbirth. Obstetrics and gynecology 81, (1993). [9]Capogna, G., Camorcia, M. & Stirparo, S. Expectant fathers' experience during labor with or without epidural analgesia. Int J Obstet Anesth 16, (2007). [10] 胡灵群, 李韵平, 夏云, 陶为科, 赵培山从 无痛分娩中国行 看中国的分娩镇痛临床麻醉学杂志 2013 年 2 月 [11] 延安县医院妇产科. 针灸对无痛分娩的初步观察. 中医杂志,1959,11:51. [12] 何孔源, 李树人. 分娩镇痛法的临床应用与观察. 中华麻醉学杂志,1989,9(2): [13] 曲元, 吴新民, 赵国立等. 规模化分娩镇痛的可行性. 中华麻醉学杂志,2003,23(4): [14] 张为远. 中国剖宫产现状与思考 [J]. 实用妇产科杂志,2011,27(3:): [15] 陈晓红, 潘玉红. 我国剖宫产的现状与思考 [J]. 医学综述,2012,18(8): [16] 昊方银, 张燕, 肖兵, 等. 四川省非医学指征剖宫产现状分析 [J]. 实用妇产科杂志,2012,28: [17] 蒋丽, 蒋维连, 赵子献 影响无剖宫产指征初产妇选择剖宫产的质性研究 [J]. 解放军护理杂志,2012,29 (17): [18] 徐铭军. 分娩镇痛是降低剖宫产率的有效手段 [J]. 中国妇产科临床杂志,2013,14(3): 三 拟解决的关键科学问题和主要研究内容 ( 一 ) 拟解决的关键问题 : 1 无痛分娩对疤痕子宫阴道试产产妇试产成功率的影响 ; 2 产妇的镇痛效果 宫缩情况 不良反应 ( 产后出血 子宫破裂等 ) 及初乳的发生情况 ;

5 3 对产程和分娩方式的影响 ; 4 对新生儿初始 Apgar 评分 动脉血气 神经行为学的影响 ( 二 ) 主要研究内容 : (1) 主要观察指标 : 疤痕子宫阴道试产产妇的分娩结局 : 顺产率 ; (2) 次要观察指标 : A: 记录宫缩及产程情况 : 进入产房后即观察产妇宫缩间隔时间及每次宫缩持续时间 ( 使用英国 /Philips Avalon FM20 型胎心监护仪 ), 记录两组孕产妇给药前 (T0), 给药后 15min(T1), 宫口开大 6cm(T2), 宫口开全 10cm(T3), 胎儿娩出即刻 (T4) 各个时间点的配合腹部触诊和听诊了解产妇的子宫收缩情况和胎儿宫内情况 ); 产后出血 ( 胎儿娩出后 24 h 内出血量超过 500 ml) 及子宫破裂发生情况 ; 记录第一产程 第二产程时间 ; 催产素的使用情况 ( 试产中尽量不用缩宫素引产, 如果产程中出现协调性宫缩乏力时可以小剂量使用, 但须严密监测产程及有无先兆子宫破裂情况 ); 分娩方式 ; B: 记录镇痛效果 ;VAS 评分 Ramsay 镇静评分及 Bromage 评分 ; 产后 24h 产妇满意度评分 1 两组产妇进入产房后每 30min 监测孕妇的血压 心率 呼吸频率和血氧饱和度, 直至分娩结束 2 记录两组孕产妇给药前 (T0), 给药后 15min(T1), 宫口开大 6cm(T2), 宫口开全 10cm(T3), 胎儿娩出即刻 (T4) 各个时间点的 VAS 评分 Ramsay 镇静评分及 Bromage 评分, 记录产后 24h 产妇满意度评分 (0 分为非常不满意,10 分为非常满意 ) 疼痛的严重程度用视觉模拟评分 (VAS) 评估 (VAS: 0cm= 无痛 ; 10cm= 最痛 ); 运动阻滞的程度用改良的 Bromage 评分法来评估 (0 分, 无运动阻滞, 双下肢活动正常, 直接从床上抬起双下肢 ;1 分, 肢体麻木, 不能抬起双下肢 ;2 分, 不能弯曲膝关节, 只有踝关节的活动 ;3 分, 双下肢完全不能活动 ); 采用 Ramsay 镇静评分 (1 分, 不安静 烦躁 ;2 分, 安静合作 ;3 分, 嗜睡, 能听从指令 ;4, 睡眠状态, 但可唤醒 ;5, 睡眠状态, 对较强的刺激才有反应, 反应迟钝 ;6, 深睡状态, 呼唤不醒 2-4 分表示镇静状态良好,5-6 分表示过度镇静 ) 来记录产妇产程的镇静程度 3 记录镇痛药物总量 麻醉医生手推补救药物次数 产妇按压次数和有效次数 ; C: 观察产妇分娩期间不良反应情况 : 镇痛期间头晕 低血压 心动过缓 嗜睡 寒战 恶心 呕吐等及严重不良事件发生率 严重不良事件包括 : 母体 RR<8 次 / 分, 母体在吸氧状况下 SPO2<90% 并持续超过 15S, 母体 HR<50 次 / 分 如果产妇出现任何一类严重不良事件则退出本研究 D: 记录胎儿及新生儿情况 : 1 使用英国 /Philips Avalon FM20 型胎心监护仪动态监测胎儿心率 ; 2 记录新生儿 1 分钟 5 分钟的 Apgar 评分, 脐带动脉血 PH 值 ( 新生儿娩出后第 1 次呼吸前, 即用两把钳子夹住近胎儿端的一段脐带, 立即用肝素化的注射器抽取脐动脉血 1ml, 采用美国雅培 Abbott 公司 i-stat 微量血气分析仪 ); 3 用超声记录 T0 和 T1 时间点的胎盘血流情况 ; 4 观察产后 24 小时内新生儿原始反射 睡眠时间 喂养方式 喂养次数 喂养量及 42 天内的上呼吸道感染情况 E: 记录产妇产后随访情况 : 1 产后 24h 内恶心呕吐 产后尿潴留 瘙痒等不良反应的发生情况 2 泌乳始动时间 : 从胎儿娩出到产妇自觉乳胀, 且轻压有乳汁溢出的时间作为观察指标, 命名为泌乳始动时间 同时观察产后 24 小时内新生儿睡眠时间 喂养次数 喂养量及神经行为学表现 3 产前焦虑状况评估 (SAS) 社会支持评定量表 (SSRS) 产后下肢神经功能障碍 产后 24 小时及产后 42 天的抑郁 EPDS 评分及产后不适感 产后三个月慢性疼痛评分 四 总体研究方案 ( 一 ) 学术思路 : 1 分组本研究由各三级甲等医院的道德伦理委员会批准, 所有参与本实验病人均签署知情同意书 我们的研究在中国临床试验注册中心注册 (ChiCTR-IOR-********) 满足试验准入标准的产妇都有资格参与本试验, 所有病例均需获得知情同意 根据准入和排除标准决定参与者 所有产妇进入产程后 入产房只要有镇痛需求即可开始硬膜外穿刺 整个试验过程中, 为确保操作的最小偏差, 参与者都严格按照产科麻醉指南操

6 作 穿刺困难者即受试者在三次的硬膜外穿刺之后将被排除本试验 ( 排除标准 : 椎管内麻醉和镇痛的相对禁忌症 ) 参与本试验的所有产妇根据自身意愿分成两组 : 疤痕子宫阴道试产分娩镇痛组即实验组 (R; n=203): 硬膜外 PCEA 给予 0.1% 罗哌卡因 +0.3ug/ml 舒芬太尼的复合物进行硬膜外分娩镇痛 ; 疤痕子宫阴道试产未用镇痛组即对照组 (C; n=203) 2 准入标准 : 符合疤痕子宫阴道试产的适应症 ( 由产科医生评估 ) (ASA I, II) 单胎头位的 孕 35 周疤痕子宫阴道试产的经产妇, 无心 肺 肝 肾 内分泌及神经系统严重疾病, 目前没有应用全身性镇痛药 疤痕子宫阴道试产适应症 : (1) 孕妇及家属有阴道试产的意愿 ; (2) 医疗单位具有紧急剖宫产术, 抢救并发症的条件 ; (3) 既往有一次子宫下段横切口剖宫产史, 最多两次 ; 前次剖宫产手术顺利, 切口无延裂, 如期恢复, 无晚期产后出血 产后感染等 ; 无子宫破裂的病史 ; 除剖宫产切口外子宫没有其他手术瘢痕 ; (4) 胎儿为头位 ; (5) 无前次剖宫产指征, 亦无新的剖宫产指征 ; (6)2 次分娩间隔 18 个月 ; (7) 超声检查子宫下段瘢痕处肌层连续均匀 ; (8) 估计胎儿体质量不足 4000g; (9) 无阴道分娩禁忌症 3 排除标准 : (1) 母体危险因素 : 产前抑郁 病态肥胖 不安全气道 手术分娩的高风险 目前腰腿痛 麻等神经刺激症状 (2) 椎管内麻醉和镇痛的绝对和相对禁忌症 : 病人拒绝 穿刺部位感染 凝血疾病 没有纠正的低血容量 颅内压增高 严重的心血管狭窄 局麻药过敏 复苏药物不充分或急救设备不可用 病人不配合 既往神经功能缺损 脊柱畸形或既往脊柱手术史 血小板减少症 (3) 疤痕子宫阴道试产禁忌症 : (1) 医疗单位不具备行急诊剖宫产术的条件 ; (2) 已有 2 次及以上子宫手术史 ; (3) 曾行体部古典切口或子宫下段纵行切口或 T 形切口的产妇 ; (4) 前次剖宫产指征依然存在 ; (5) 曾有子宫破裂史 ; 或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史 ; (6) 前次剖宫产切口愈合不良, 有子宫切口并发症 ; (7) 超声检查胎盘附着于疤痕处 ; (8) 估计胎儿体质量为 4000g 或以上 ; (9) 其他不宜经阴道分娩的内外科合并症或产科并发症 4 麻醉药品 仪器 材料 : (1) 药品 : 利多卡因 ( 遂成药液股份有限公司 5ml:0.1g ) 罗哌卡因 (Astrazeneca AB) (2) 仪器 : 多功能生命体征监护仪 ( 深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司 BeneVeiw T8) 电子镇痛泵 ( 上海博创医疗设备有限公司 ) 胎心监护仪 ( 使用英国 /Philips Avalon FM20 型胎心监护仪 ) 血气分析仪 ( 美国雅培 Abbott 公司 i-stat 微量血气分析仪 ) 超声多普勒 (MCMD01AA) (3) 材料 : 一次性使用麻醉穿刺包 ( 深圳市益心达医学新技术有限公司 ) 5 分娩镇痛的方法及流程图 ( 图一 ): 1 疤痕子宫阴道试产产妇进入产房后避免摄入固体食物, 可饮用高能量无渣饮料 ; 入产房后产科医师评估产妇无异常情况, 只要符合本试验准入和排除标准即可纳入本试验, 签订试验的知情同意书 纳入的所有产妇只要有镇痛需求即可实施无痛分娩 助产师通知麻醉医师, 麻醉医师再次评估确认无异常情况,

7 告知产妇或家人操作风险及镇痛期间可能发生的并发症, 签订分娩镇痛知情同意书 ; 拟行分娩镇痛即 R 组, 如孕妇或家属拒绝接受分娩镇痛则入 C 组 2R 组产妇进入无菌消毒房间, 入室常规监测生命体征血压 心率 血压饱和度作为基础值 告知产妇镇痛泵使用方法及注意事项 开放上肢静脉通路, 输注氯化钠注射液 ml, 左侧卧位, 于 L2-3 间隙, 严格按椎管内穿刺操作规范直入法行硬膜外穿刺 ; 消毒铺巾后,17 号的硬膜外针缓慢通过皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带, 当针尖穿过黄韧带时感觉无阻力注射器的活塞阻力消失 ; 向头端置入放置 19 号的硬膜外导管 4cm, 实验 R 组, 首先注入 0.67% 利多卡因, 试验剂量为 10ml( 利多卡因 mg), 观察 5min 证实导管在硬膜外腔后, 以 0.1% 罗哌卡因混合 0.3ug/ml 舒芬太尼 75ml 行 PCEA 负荷量 8ml, 患者自控镇痛 (PCA) 剂量均为 6ml, 背景剂量 6-8ml/h, 锁定时间均为 30min 对照 C 组未用任何镇痛药物 注入首量后半小时再次记录 NBP HR SpO2 所有产妇只要产程开始, 入产房后, 有镇痛需求即可开始硬膜外穿刺 给药 监测 ( 无镇痛需求者仅监护 ), 详细记录宫口开大程度, 所有产妇至胎儿娩出时停止给药 3 测量镇痛平面 ( 维持在 T10 水平 ), 进行 VAS 疼痛评分和改良 Bromage 运动评分, 根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物浓度 ; 补救镇痛措施 : 病人强烈要求或 VAS 评分 5 分, 硬膜外给予 0.67% 利多卡因 8ml, 并详细记录当时的产程进展 胎方位 胎儿 催产素使用等情况 4 送返待产床, 助产士常规观察产妇宫缩 胎心改变及产程管理 5 观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况 : 及时处理低血压 心率减慢 局麻药毒性反应 胎儿心率减速等并发症 可根据产妇的心率选择升压药物, 如果产妇低血压同时心率缓慢应选择麻黄素 如果出现宫缩乏力, 由产科医师或助产师给予按压乳头 催产素等措施积极的进行产程管理 麻醉医师调整好局麻药的剂量及浓度 对胎儿心率减速, 可立即吸氧, 调整产妇体位密切观察 6 填写分娩镇痛记录单 ; 7 分娩结束观察 2h, 产妇无异常情况离开产房时, 拔除硬膜外导管返回病房 对操作过程有异感者硬膜外首量中加入地塞米松 5mg, 早期随访, 严密观察 6 观察指标 : (1) 主要观察指标 : 疤痕子宫阴道试产产妇的分娩结局 : 顺产率 (2) 次要观察指标 : A: 记录宫缩及产程情况 : 进入产房后即观察产妇宫腔压力 宫缩间隔时间及每次宫缩持续时间 ( 使用英国 /Philips Avalon FM20 型胎心监护仪 ), 记录两组孕产妇给药前 (T0), 给药后 15min(T1), 宫口开大 6cm(T2), 宫口开全 10cm (T3), 胎儿娩出即刻 (T4) 各个时间点的配合腹部触诊和听诊了解产妇的子宫收缩情况和胎儿宫内情况 ); 产后出血 ( 胎儿娩出后 24 h 内出血量超过 500 ml) 及子宫破裂发生情况 ; 记录第一产程 第二产程时间 ; 催产素的使用情况 ( 试产中尽量不用缩宫素引产, 如果产程中出现协调性宫缩乏力时可以小剂量使用, 但须严密监测产程及有无先兆子宫破裂情况 ); 分娩方式 B: 记录镇痛效果 ;VAS 评分 Ramsay 镇静评分及 Bromage 评分 ; 产后 24h 产妇满意度评分 1 两组产妇进入产房后每 30min 监测孕妇的血压 心率 呼吸频率和血氧饱和度, 直至分娩结束 2 记录两组孕产妇给药前 (T0), 给药后 15min(T1), 宫口开大 6cm(T2), 宫口开全 10cm(T3), 胎儿娩出即刻 (T4) 各个时间点的 VAS 评分 Ramsay 镇静评分及 Bromage 评分, 记录产后 24h 产妇满意度评分 (0 分为非常不满意,10 分为非常满意 ) 疼痛的严重程度用视觉模拟评分 (VAS) 评估 (VAS: 0cm= 无痛 ; 10cm= 最痛 ); 运动阻滞的程度用改良的 Bromage 评分法来评估 (0 分, 无运动阻滞, 双下肢活动正常, 直接从床上抬起双下肢 ;1 分, 肢体麻木, 不能抬起双下肢 ;2 分, 不能弯曲膝关节, 只有踝关节的活动 ;3 分, 双下肢完全不能活动 ); 采用 Ramsay 镇静评分 (1 分, 不安静 烦躁 ;2 分, 安静合作 ;3 分, 嗜睡, 能听从指令 ;4, 睡眠状态, 但可唤醒 ;5, 睡眠状态, 对较强的刺激才有反应, 反应迟钝 ;6, 深睡状态, 呼唤不醒 2-4 分表示镇静状态良好,5-6 分表示过度镇静 ) 来记录产妇产程的镇静程度 3 记录镇痛药物总量 麻醉医生手推补救药物次数 产妇按压次数和有效次数 ; C: 观察产妇分娩期间不良反应情况 : 镇痛期间头晕 低血压 心动过缓 嗜睡 寒战 恶心 呕吐等及严重不良事件发生率 严重不良事件包括 : 母体 RR<8 次 / 分, 母体在吸氧状况下 SPO2<90% 并持续超过 15S, 母体 HR<50 次 / 分 如果产妇出现任何一类严重不良事件则退出本研究 D: 记录胎儿及新生儿情况 : 1 采用英国 /Philips Avalon FM20 型胎心监护仪动态监测胎儿心率 ;

8 2 记录新生儿 1 分钟 5 分钟的 Apgar 评分, 脐带动脉血 PH 值 ( 新生儿娩出后第 1 次呼吸前, 即用两把钳子夹住近胎儿端的一段脐带, 立即用肝素化的注射器抽取脐动脉血 1ml, 采用美国雅培 Abbott 公司 i-stat 微量血气分析仪 ); 3 用超声记录 T0 和 T1 时间点的胎盘和脐带血流情况 ; 4 观察产后 24 小时内新生儿原始反射 睡眠时间 喂养次数 喂养量及 42 天内上呼吸道感染情况 E: 记录产妇产后随访情况 : 1 产后 24h 内恶心呕吐 产后尿潴留 瘙痒等不良反应的发生情况 2 泌乳始动时间 : 从胎儿娩出到产妇自觉乳胀, 且轻压有乳汁溢出的时间作为观察指标, 命名为泌乳始动时间 3 产前焦虑状况评估 (SAS) 社会支持评定量表 (SSRS) 产后下肢神经功能障碍 产后 24h 及产后 42 天的抑郁 EPDS 评分及产后三个月慢性疼痛评分 : 产前焦虑状况评估 (SAS) 采用焦虑自评量表评价镇痛前的焦虑状况, 要求产妇根据分娩前 2 周内的心理状态回答焦虑自评量表中 20 个问题, 每个问题含 4 个备选项, 自行选择, 由观察者统计所选项目的分值的总分, 并经公式计算得到标准分 ; 社会支持评定量表 (SSRS): 评估产妇的社会支持情况 由肖水源于 1986 年创制, 并于 1990 年进行修改和完善, 由 10 个条目组成, 用于测量个体的社会支持度 包括客观支持 主观支持和支持利用度三个维度, 总分最高为 66 分 产后下肢神经功能障碍 : 于产后 24 小时随访一次 随访内容包括产后恶心呕吐 产后尿潴留 瘙痒 ; 麻醉消退情况 双下肢感觉 运动恢复情况, 出现神经损伤症状 ( 神经损伤包括感觉异常, 疼痛, 肌力减退等主要症状 ) 的产妇即阳性病例, 记录产后第 d 感觉异常 ( 包括感觉过敏, 减退和缺失, 及感觉倒错 ) 部位 ; 疼痛部位及性质 ; 肌力 ( 肌力共分六级,0 级完全瘫痪,V 级正常肌力 ) 减退情况及其它并发症 产妇若出院时神经损伤症状仍然未完全缓解, 则电话随访每周一次, 四周后每月一次直至症状消失 发现阳性病例即进行神经学检查判断其性质及严重程度, 必要时请神经内科医师会诊, 鉴别诊断, 积极处理 对难以鉴别的症状 体征或产妇因出院未行会诊者, 一律计入阳性病例 严重程度分为轻 中 重三度 : 轻度为仅出现下肢感觉异常, 中度为出现下肢感觉异常并伴活动障碍, 但基本不影响行走, 重度为出现下肢感觉异常并伴活动障碍, 明显影响行走及日常生活 ; 产后抑郁 EPDS 评分 : 所有产妇均在产后 24h, 专人现场随访一次, 产后 42 天由同一专门调查人员专人电话随访, 采用爱丁堡产后抑郁量表 (EPDS,Edinburgh Postnatal Depression Scale) 评估产妇的心理状态 爱丁堡产后抑郁量表, 由国外 COX 等于 1987 年设计发展而来, 共 10 个条目 各条目的得分范围为 0-3 分, 每个条目不同分值代表的意义均不同 该问卷总分范围为 0-30 分 总分越高, 表示受试者越有可能患产前 ( 后 ) 抑郁症, 是一个自评式的量表, 大约需 5 分钟完成 2006 年郭秀静等对香港版的 EPDS 进行了修订, 用贝克抑郁量表作为验证标准, 修订后的 EPDS 信度 效度 , 条目简洁明了, 符合中国内地人群的语言方式, 具有较高的适用性, 适合中国内地的孕产妇使用 筛查标准是 :<13 分为无抑郁 ; 13 分为抑郁 产后不适感 产后慢性疼痛评分 : 视觉模拟评分 (VAS) 评估 (VAS: 0cm= 无痛 ; 10cm= 最痛 ) 7 样本含量计算及统计分析样本含量计算 : 本研究最初的目的是检验零假设, 即疤痕子宫阴道试产产妇硬膜外分娩镇痛组和无镇痛组的两组的阴道试产成功率无差异 研究开始前的 2016 年, 除去择期剖宫产和不宜行硬膜外分娩阵痛的产妇, 我院硬膜外分娩镇痛率为 49.25% 因此, 我们假定两组产妇人数相当 (1:1) 样本量计算公式, 取我院 2016 年疤痕子宫阴道试产成功率 60%,α=0.05( 双侧检验 ), 希望误差不 超过 5%,δ=0.05 计算得出样本量为 369, 考虑到失访率, 样本扩增 10%, 最终样本含量确定为 406 例 其他试验中心按照各自医院的分娩量 无痛分娩实施比例与我院 ( 深圳市妇幼保健院 ) 的比例配比 统计学方法 : 采用 SPSS 20.0 统计软件包汇总获取信息进行统计学分析, 所有计量资料数据以均数 ± 标准差 (x±s) 表示 ; 计数资料的比较采用 χ2 检验或校正 χ2 检验,P<0. 05 为差异有统计学意义 分类变量以患者人数 ( 百分比 ) 表示, 采用 χ2 检验或 Fisher 精确检验进行数据分析 连续变量以均数 ± 标准差或中位数表示, 进行两组间比较的 t 检验或曼 惠特尼 U 检验进行数据比较 所有资料均使用 Epidata 软件建立数据库 分析方法包括描述性统计分析 t 检验 单因素的 χ2 检验 多因素非条件 logistic 回归模型,P<0.05 认为差异具有统计学意义

9 8 资料整理与分析 (1) 主要观察指标的分析 : 疤痕子宫阴道试产产妇的顺产成功率进行分析 : 分析分娩镇痛 / 未用分娩镇痛两组之间阴道试产成功率的差异, 方法如下 : 对可能影响分娩结局的所有危险因素进行单因素 χ2 分析, 可能的影响因素包括 : 阴道分娩史, 包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史 ; 年龄 ( 孕妇年龄 <35 岁 ); 孕妇体重指数 (BMI<30kg/m2) 宫颈 bishop 评分 ( 子宫颈管消失 75%-90% 宫口扩张 ); 临产情况 ( 妊娠不足 39 周的自然临产 ); 距离上次剖宫产的时间 ( 本次分娩距前次剖宫产 >18 个月 ); 产妇合并症包括糖尿病 妊高症 哮喘 妊娠合并甲状腺疾病 ; 产妇受教育程度 ( 受教育程度小于 12 年 ); 是否引产 催产 ; 是否应用分娩镇痛 对有显著差异的因素进行多因素非条件 Logistic 回归分析, 校正混杂因素, 确定相关危险因素的关联性分析 (2) 次要观察指标的分析 : A: 各种评分包括采用疼痛评分 VAS, 镇静评分 Ramsay, 运动评分 Bromage 评分, 产后 24h 产妇满意度评分, 产前焦虑状况评估 (SAS), 社会支持评定量表 (SSRS), 产后 24h 及产后 42 天的抑郁 EPDS 评分 产后三个月慢性疼痛 VAS 评分 连续变量以均数 ± 标准差或中位数表示, 进行两组间比较的 t 检验或曼 惠特尼 U 检验进行数据比较 B: 产妇产后下肢神经功能障碍的发生情况及相关危险因素分析 : 1 资料随访收集 : 产妇于产后 24 小时随访一次, 随访内容包括麻醉消退情况 双下肢感觉 运动恢复情况, 出现神经损伤症状 ( 神经损伤包括感觉异常, 疼痛, 肌力减退等主要症状 ) 的产妇即阳性病例, 记录产后第 d 感觉异常 ( 包括感觉过敏, 减退和缺失, 及感觉倒错 ) 部位 ; 疼痛部位及性质 ; 肌力 ( 肌力共分六级,0 级完全瘫痪,V 级正常肌力 ) 减退情况及其它并发症 产妇若出院时神经损伤症状仍然未完全缓解, 则电话随访每周一次, 四周后每月一次直至症状消失 发现阳性病例即进行神经学检查判断其性质及严重程度, 必要时请神经内科医师会诊, 鉴别诊断, 积极处理 对难以鉴别的症状 体征或产妇因出院未行会诊者, 一律计入阳性病例 严重程度分为轻 中 重三度 : 轻度为仅出现下肢感觉异常, 中度为出现下肢感觉异常并伴活动障碍, 但基本不影响行走, 重度为出现下肢感觉异常并伴活动障碍, 明显影响行走及日常生活 2 整理所得大样本资料, 进行以下两方面分析 : (1) 不同的麻醉相关因素, 产妇产后下肢神经功能障碍发生率的比较及相关危险因素分析 : 1 产妇采用 / 未用硬膜外分娩镇痛组的比较 ; 2 无痛分娩麻醉过程顺利 / 异常组 ( 穿刺异感 困难穿刺, 反复穿刺 ) 的比较 分类变量以患者人数 ( 百分比 ) 表示, 采用 χ2 检验或 Fisher 精确检验进行数据分析 (2) 不同的产科相关因素, 产后下肢神经功能障碍的发生率的比较及相关危险因素分析 : 纳入研究危险因素包括 : 年龄 体重指数 孕龄 胎次 妊娠期糖尿病 妊髙征 妊娠合并甲状腺疾病 哮喘等 产程异常 胎儿窘迫 胎儿体质量 阴道分娩方式 ( 自然 / 吸引 / 产钳助产 ) 等进行单因素 χ2 分析 对以上麻醉及产科有显著差异的因素进行多因素非条件 Logistic 回归分析, 确定相关的危险因素关联性分析 C: 产后抑郁发生情况及相关风险因素分析 1 资料随访收集 : 遵照本研究的要求实施病历信息采集和问卷调查, 于产前填写产妇一般情况 : 家族史 年龄 ( 细化,5 岁为一个年龄段 ) 职业 收入 住地 产妇文化程度 丈夫文化程度 独生女家庭 孕期夫妻关系的变化 意外怀孕 孕产期保健知识知晓率孕期焦虑抑郁情绪 单位允许产假时间 分娩对工作或再就业的影响程度 丈夫对婴儿性别是否满意 抑郁创伤史 产前焦虑状态量表 SAS 社会支持情况 SRSS (Social Support Rating Seale, SSRS 量表 ) 爱丁堡产后抑郁量表 EPDS( Edinburg Postnatal Depression, EPDS)( 中文版对研究对象的心理状态进行评估, 筛出产后抑郁者 (EPDS 总分 13 分者视为筛查阳性 ), 并对影响产后抑郁的社会因素进行深入分析 2 整理所得大样本资料, 进行以下分析 : 对疤痕子宫阴道试产产妇分娩镇痛 / 未用分娩镇痛进行比较, 方法如下 : 对疤痕子宫再次分娩产妇的一般情况比较 : 家族史 年龄 ( 细化,5 岁为一个年龄段 ) 职业 收入 住地 母乳喂养 产妇文化程度 丈夫文化程度 独生女家庭 孕期夫妻关系的变化 意外怀孕 孕产期保健知识知晓率 孕期焦虑抑郁情绪 单位允许产假时间 分娩对工作或再就业的影响程度 丈夫对婴儿性别是否满意 抑郁创伤史 产前焦虑状态量表 SAS 社会支持情况 SRSS 等进行单因素分析 对以上有显著差异的因素进行多因素非条件 Logistic 回归分析, 确定相关的危险因素

10 D: 产后恶心呕吐 产后尿潴留的发生情况及相关危险因素分析 : 1 资料随访收集: 产后恶心呕吐 : 记录产后 24 h 内发生恶心呕吐的情况 恶心呕吐分 3 级 : 轻度为恶心不伴呕吐 ; 中度为呕吐 1~2 次 ; 重度为呕吐 3 次及 3 次以上 对于有呕吐动作而无胃内容物呕出的干呕或有胃内容物呕出的呕吐不作严格区分, 均视为发生呕吐 若止吐治疗失败 ( 出现严重恶心呕吐 ), 给予甲氧氯普胺 10 mg 静脉注射作为补救止吐治疗 术中麻醉医生观察记录 术后观察记录过程采用双盲法, 由经专门培训过的麻醉护士直接询问 产后尿潴留 :PUR(Postpartum urinary retention, 产后尿潴留 ) 是一种常见的产后并发症 PUR 定义为 : 分娩后排尿障碍或完全不能排尿, 根据定义可分为显性 ( 症状性 )PUR 隐性( 无症状性 )PUR 及顽固性 PUR 显性 PUR 为经阴道分娩后 6h 或剖宫产术后拔除导尿管 6h 后不能自主排尿, 需要导尿者 [9-11]; 隐性 PUR 为自主排尿后经超声或导尿测量 PVRV(Post-void Residual volume, 膀胱残余尿量 ) 大于等于 150ml[11-13]( 国内常用的标准为 100ml[14]); 顽固性 PUR 为产后第三天依然不能自主排尿, 需要导尿者 [15] 观察时间为产后首次导尿至首次导尿管撤除后 12h 止 2 整理所得大样本资料, 进行以下两方面分析 : ⑴ 阴道分娩的产妇采用 / 未用硬膜外分娩镇痛组的比较 : 分类变量以患者人数 ( 百分比 ) 表示, 采用 χ2 检验或 Fisher 精确检验进行数据分析 ⑵ 不同产科因素, 产后恶心呕吐 尿潴留的比较及相关危险因素分析 : 对产后恶心呕吐 尿潴留发生的产科可能危险因素如是年龄 体重指数 否糖尿病 是否高血压 第一产程是否延长 第二产程是否延长 是否巨大儿 是否器械助产 是否会阴侧切术 是否产钳助产术 是否胎头吸引术 是否手转胎头等, 等进行单因素 X2 检验 对以上有显著差异的因素进行多因素非条件 Logistic 回归分析, 确定相关的危险因素 ( 二 ) 创新性及特色截至目前为止国内外的关于疤痕子宫应用分娩镇痛的研究仅限于小样本或回顾性的研究, 至今没有大样本的调查和系统的研究 符合准入和排除标准的产妇 ( 产科医师 助产士评估 ) ( 三 ) 技术途径: (1) 分娩镇痛流程图一如右 : 参与者都签订本试验的知情同意书 根据产妇意愿, 要求无痛分娩者 ( 产科医生 助产士 麻醉医生评估 ) 拟定镇痛方式, 告知相关事项及风险 ( 麻醉医生 ) 签订分娩镇痛知情同意书和相关医疗文件 准备相关物品 药品 设备 助产士开放静脉通路 在无菌房间监护下规范实施椎管内操作 (2) 临床研究流程图二如下 : 分娩镇痛管理 ( 观察生命体征 VAS Bromage 评分 ) 分娩结束后助产士观察两小时无异常情况返回病房 随访

11 搜集 2017 年符合准 406 例疤痕子宫阴 R 组在 入和排除道试产产宫口开 R 组 : 行 L2-3 硬膜外置管, 采标准的疤妇根据自大 3cm 用 0.1% 罗哌卡因 + 芬太尼 3ug/ml 痕子宫阴身意愿意给药, 接硬外镇痛泵, 设定负荷剂量为道试产产愿分组 : 入产房 8ml, 背景输注量 6ml/h,bolus 妇, 通过产 R 组无痛时宫剂量为 6/8ml/ 次, 锁定时间为科医生和分娩组 ( 签口 >3c 15min 麻醉医生订无痛分娩 m 者, 评估 及本院道德伦理委员会通过, 均签 同意书 );D 组未实行无痛分娩组 则即时给药 ; D 组则观察 对照 D 组 : 仅给予观察和监护 订试验知随访情同意书 疤痕子宫阴道试产产 妇的分娩结局 : 顺产 率 记录给药前 (T0), 给药后 15min(T1), 宫口开大 6cm(T2), 宫口开全 10cm(T3), 胎儿娩出即刻 (T4), 各个时间点的 VAS 评分 Ramsay 镇静评分及 Bromage 评分 ; 记录镇痛药物总量 麻醉医生手推补救药物次数 产妇按压次数和有效次数 观察镇痛效果及 VAS 评分 Ramsay 镇静评分及 Bromage 评分 记录产妇 T0-T4 时间点宫腔压力 宫缩间隔时间及 每次宫缩持续时间 ; 产后出血 ( 胎儿娩出后 24 h 内出血量超过 500 ml) 及子宫破裂发生情况 ; 记录第一产程 第二产程时间镇痛期间头晕 嗜睡 寒战 瘙痒 恶心 呕吐 尿储留 寒战下肢神经感觉 运动功能障碍等的发生率 观察宫缩 产程情况 观察产妇分娩期间 不良反应情况 采用英国 /Philips Avalon FM20 型胎心监护仪动态 监测胎儿心率 ; 测定新生儿 1min 和 5min 时的 Apgar 评分以及脐动 脉血的血气分析 ; 观察胎儿及新生儿 情况 1 产后 24h 内恶心呕吐 产后尿潴留 瘙痒等不良 反应的发生情况 2 泌乳始动时间: 从胎儿娩出到产妇自觉乳胀, 且轻压有乳汁溢出的时间作为观察指标, 命名为泌乳始动时间 3 产前焦虑状况评估(SAS); 产后下肢神经功能障碍发生情况 ; 产后 24h 42 天抑郁 EPDS 评分 ; 产后 42 天内不适感 产后三个月慢性疼痛情况 产妇产后随访情况

12 ( 四 ) 可行性分析 : 1 理论依据 : 在本研究中, 使用低浓度 (0.1%) 罗哌卡因复合小剂量 (0.3ug/ml) 的舒芬太尼对孕妇施行分娩镇痛 罗哌卡因和舒芬太尼已经被国家药监局批准应用临床多年, 可安全有效用于产妇分娩镇痛 ; 用药剂量参照 最新指南及临床近期文献, 可以安全用于产妇 2 研究方法 : 根据 2016 美国产科麻醉最新指南表明 : 连续硬膜外分娩镇痛是公认的安全有效的方法 连续麻醉和病 人自控静脉镇痛均为成熟的麻醉技术 ; 分娩过程的观察和分娩后的随访已经做好观察表格, 以收集数据 ; 依托单位具有相应实验设备 3 病例和研究团队 : 作为妇产科专科医院, 有大量疤痕子宫阴道试产产妇, 有利于研究的进行和开展 ; 研究团队为在本科 室工作多年的麻醉专业技术人员, 有南方医科大学附属珠江医院我的博士导师徐世元 深圳市妇幼保健院 麻醉科主任李玉涛的总的指导和协调, 副主任医师文亚杰 黄晓雷 齐晓非的前期设计, 主治医师刘丹勇 郑钊, 住院医生谷寅 邱飞龙 颜玉婷 邹丽维等的齐心协力, 有一定的科研基础, 麻醉操作规范统一, 可完全胜任课题的开展 ; 有产科主治医生 产房住院总医生黄婷 葛楠 申舒静参与整个分娩过程, 保证 产妇分娩过程的特殊情况的及时处理 ; 有妇女保健的王月云博士给予产妇心理及产后抑郁的指导 ; 有统计 专业的人员靳淑雁参与课题的设计 ; 数据处理 统计分析保证最后结果的真实客观有效 4 病历信息采集 (1) 分娩镇痛的产妇现场进行基本信息的填写 (2) 掌握医院电子病历系统的操作及应用, 从中提取产妇的基本信息及妊娠结局等有效信息, 为调查 的实施提供基本信息的同时确保调查所获得的数据尽可能精确 完整和全面 (3) 问卷调查法 使用自行设计的产妇分娩镇痛表 : 包括产妇一般情况 分娩镇痛观察记录和产后随访调查三表合一, 进行调查, 收集归纳产妇的相关资料 (4) 量表测评法 采用疼痛评分 VAS, 镇静评分 Ramsay, 运动评分 Bromage 评分, 产后 24h 产妇满意度评分, 产前焦虑 状况评估 (SAS), 社会支持评定量表 (SSRS) 评估产妇的社会支持情况, 产后 24h 及产后 42 天的抑郁 EPDS 评分评估产妇的心理状态 产后三个月慢性疼痛评分评价产后慢性疼痛发上情况 5 质量控制 (1) 病例资料的完整性 本研究历时一年, 如何保障病例资料的完整是一个重要问题 我们拟采用专人专科负责的方法, 每日 派专人孙晶 刘丹勇 黄婷负责产后第一天产妇的调查表发放和收集工作, 确保病例资料的完整性 对出 现阳性体征的病人, 由麻醉医生孙晶和刘丹勇专门负责收集, 随访, 治疗, 并报告神经内科或心理科医生, 确保诊断的一致性 上述的所有问卷都是在产后病房由产妇独立完成的, 家属不参与讨论 对于所有产妇, 实施无痛的麻醉医生不参与随访, 产时的 VAS 疼痛评分, 产后各项指标评估及其他资料均由同一位研究员 负责采集, 后者不参与治疗, 但产妇分娩镇痛方式未对其设盲 (2) 失访率的控制 失访率的增高会使我们的研究产生偏倚, 影响结果的客观性和真实性, 必须尽量将其控制到最低 采 用对阳性症状 体征的产妇加强解释 说明, 积极检查 治疗的方法来提高其对研究人员的信任度, 增加 其依从性, 并记录详细住址和电话, 同时留下我们的工作电话, 可大大降低失访率 (3) 研究设计经过专家论证, 程序严谨科学 整个研究团队有两名统计专业的研究生和一名有多年教学经验的统计老师把关, 力争把实验的设计和 最终的统计分析做到严谨 巧妙 合理 广泛查阅国内外文献, 不断学习相关理论和研究概况, 拓宽研究思路 研究设计和问卷编制过程中,

13 多次向国内外相关领域的专家学者咨询, 广泛听取权威意见, 并在预定的调查现场进行了预调查, 在此基础上对问卷进行了详细修正和完善, 在保证问卷结构效度的前提下, 尽量使问卷简便易答 除产妇一般情况调查表为自编调查问卷外, 调查表其余部分均采用经过多次验证的灵敏度和特异度较高的标准化评定量表 (4) 调查路径明晰, 步骤精确, 严格遵守伦理学原则 本次调查路径明晰, 步骤精确, 可操作性强, 在调查现场相关部门支持和帮助下, 严格按照调查路径实施 遵守以人为本的科学伦理规则, 自愿参加调查的产妇全部签署知情同意书, 明确调查者与调查对象的义务与责任, 调查一方以无偿提供围生期心理支持作为对参与研究产妇的报偿 (5) 严格把握调查资料的记录核查步骤, 保证原始数据的真实性和完整性 调查人员在必要的情况下使用访谈法, 以获得更准确真实的数据, 结束调查后需在现场对资料进行复查, 发现漏项和明显错误需及时补填和更正, 定期对调查资料进行核实审查 (6) 慎用数据处理分析方法, 遵循研究的科学性 使用 Epidata 软件双重录入数据并进行逻辑检错, 纠正数据录入过程中的错误 统计分析方法应用精准, 确保能准确地反映研究内容之间的关系