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4 研究论文 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.7 妊娠期糖尿病产妇剖宫产术后联合使用舒芬太尼硬膜外镇痛疗效观察 王倩, 高宇, 幸志强 ( 深圳市人民医院产科, 深圳 ) 摘要 : 目的探讨妊娠期糖尿病 (GDM) 产妇剖宫产术后联合使用舒芬太尼硬膜外的镇痛效果及其对产妇免疫功能和泌乳的影响 方法选择 50 例剖宫产术后使用舒芬太尼联合罗哌卡因进行硬膜外镇痛的 GDM 产妇 ( 观察组 ), 并与 50 例单纯使用罗哌卡因的 GDM 产妇 ( 对照组 ) 比较, 评价两组患者术后不同时间段 ( 和 48 h) 疼痛视觉模拟评分 (VAS) 情况, 记录术后肛门排气时间 初乳时间及 24 h 时血浆泌乳素浓度, 分析术后 24 h 时血清 CD4 CD8 及 CD4/CD8 变化, 474 观察两组不良反应发生情况 结果术后各时间点患者疼痛 VAS 评分, 观察组均显著低于对照组 (P < 0.05); 术后肛门排气时间和初乳时间, 观察组均少于对照组 (P < 0.05),24 h 时血浆泌乳素浓度, 观察组显著高于对照组 (P < 0.05), 观察组产妇术后 24 h 其血清 CD4 CD8 水平及 CD4/CD8 比值均显著高于对照组 (P < 0.05) 观察组发生尿潴留和肢体麻木的比例显著低于对照组 (P < 0.05) 结论联合使用舒芬太尼硬膜外镇痛, 能有效提高 GDM 患者剖宫产术后的镇痛效果及免疫功能, 有效促进患者早期泌乳, 且安全性良好 关键词 : 舒芬太尼 ; 硬膜外镇痛 ; 妊娠期糖尿病 (GDM); 免疫功能 ; 泌乳功能中图分类号 :R ;R 文献标志码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j.wph Efficacy observation of sufentanil on the epidural analgesia after cesarean section with gestational diabetes mellitus WANG Qian, GAO Yu, XING Zhi-qiang (Department of Obstetrics, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen , China) Abstract: Objective To investigate the effect of sufentanil for epidural analgesia after cesarean with gestational diabetes mellitus(gdm), and its effect on immune function and lactation. Methods Fifty cases of GDM patients with sufentanil combined with ropivacaine epidural analgesia, and fifty cases of GDM patients were given ropivacaine. In differenttime of pain, the visual analog scale (VAS) ratings, anal flatus time, colostrum time and plasma prolactin concentration at 24 h were recorded, and the serum CD4, CD8 and CD4 / CD8 and the statistical changes occurred in 24 h, including adverse reactions were compared. Results After 6, 12, 24 and 48 h, VAS scores in observation group were significantly lower than that in control group (P<0.05), postoperative flatus time and colostrum time in observation group were significantly less than those in control group (P<0.05), plasma prolactin concentration at 24 h in observation group was significantly higher than that in control group (P<0.05). After 24 h, the CD4, CD8 and CD4/ CD8 levels ratio in observation group were significantly higher than those in control group(p<0.05), urinary retention ratio and numbness in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05). Conclusion Combination with sufentanil after cesarean section can improve the analgesic effect and immune function of GDM, promote the early lactation of patients and with less adverse reactions. Key words: sufentanil; epidural analgesia; gestational diabetes mellitus(gdm); immune function; lactation 剖宫产术后因手术创伤 麻醉药物的影响以及术后疼痛的刺激, 致使患者机体内啡肽释放增加, 收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 王倩, 主治医师, 研究方向 : 妊娠期糖尿病 并促进肾上腺皮质激素释放, 导致免疫抑制 剖宫产患者术后免疫功能下降 [1], 易引发术后感染等影响术后恢复 [1-2] 产妇因疼痛刺激等可能出现初乳泌出延迟, 甚至闭乳 妊娠期糖尿病 (GDM) 孕妇接

5 王倩, 等. 妊娠期糖尿病产妇剖宫产术后联合使用舒芬太尼硬膜外镇痛疗效观察 年第 37 卷第 7 期 研究论文 受剖宫产后, 因手术麻醉或妊娠期间血糖控制不佳等因素, 可显著增加术后并发症等相关风险, 其中术后疼痛是导致患者病理生理改变的主要影响因素, 严重疼痛可能增加患者应激反应, 引起血糖升高 舒芬太尼是一种阿片类受体激动剂已广泛应用于剖宫产术后镇痛 以往针对 GDM 实施剖宫产者相关研究主要探讨血糖变化情况, 以及有无酮症酸中毒等并发症 但国内尚未见针对 GDM 患者使用舒芬太尼硬膜外给药后对其免疫功能和泌乳情况的影响报道 本研究主要探讨舒芬太尼镇痛对于 GDM 患者免疫功能和泌乳功能的影响, 以填补国内空白, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 病例选择选择 2010 年 1 至 2015 年 1 月我院收治的 100 例 GDM 患者在腰麻联合硬膜外麻醉下完成剖宫产, 术后实施硬膜外镇痛 所有患者年龄在 20 ~ 45 岁之间, 入组前均签署知情同意书, 并经本院伦理委员会同意 排除标准 : 既往合并严重肝肾疾病 心肺功能不全, 合并妊娠期高血压 子痫, 合并精神疾病 凝血功能障碍 脊柱畸形及怀孕前即诊断为糖尿病者 1.2 药品盐酸罗哌卡因注射液, 商品名 : 耐乐品, 阿斯利康医药公司生产, 规格 :10 mg/ml, 生产批号 : , , 与 10% 葡萄糖配置成 0.5% 罗哌卡因和 0.125% 罗哌卡因备用 ; 舒芬太尼, 商品名 : 舒芬尼, 宜昌人福药业有限责任公司生产, 规格 : 生产批号 : , ; 盐酸左布比卡因注射液, 商品名 : 速卡, 江苏恒瑞医药股份有限公司生产, 规格 :5 ml 37.5 mg, 生产批号 : , 治疗方法患者按随机数字表法分为观察组和对照组, 各 50 例 所有患者腰麻联合硬膜外麻醉下完成剖宫产 : 穿刺时在右侧卧位下选择腰 3-4(L 3-4 ) 进行穿刺, 至底蛛网膜下腔后注入 0.5% 布比卡因 1.8 ~ 2.3 ml, 胎 儿娩出后经硬膜外腔加入 0.5% 罗哌卡因 5 ml, 并间隔 5 min 后追加 5 ml, 直至术毕, 术后立即连接硬膜外导管, 各组分别经硬膜外导管泵入给药, 实施持续硬膜外镇痛, 其中观察组使用 0.125% 罗哌卡因 + 舒芬太尼 100 μg+0.9% 生理盐水共 100 ml 硬膜外泵入, 对照组单纯使用 0.125% 罗哌卡因 +0.9% 生理盐水共 100 ml 硬膜外泵入, 给药速度为 2.5 ml/h, 单次按压给药剂量 3 ml, 设定单次按压后再次按压时间为 15 min 1.4 观察指标比较两组患者术后不同时间 ( 术后 以及 48 h) 疼痛评分, 术后肛门排气时间 初乳时间及 24 h 血浆泌乳素, 分析术后 24 h 血清 CD4 CD8 及 CD4 /CD8 变化, 并观察两组不良反应发生情况 疼痛评分采用视觉模拟评分 (VAS) 进行, 通过患者在标记有 0 ~ 10 分的直线上, 根据主观评定疼痛程度, 描记疼痛分值, 分值越高, 提示疼痛程度越明显 ; 术后肛门排气时间为患者麻醉恢复后, 通过肛门自主排气时间 ; 初乳时间即初乳分泌时间 ; 24 h 血浆泌乳素测定采用电化学发光法进行 ;T 淋巴细胞亚群 (CD4 CD8 及 CD4 /CD8) 测定采用流式细胞仪进行 1.5 统计学处理应用 SPSS13.0 软件进行统计学分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x ±s) 表示, 两组间比较使用 t 检验, 两组间率的比较采用 χ 2 检验, 以 P < 0.05 差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般资料两组患者年龄 孕周 孕次 身高 体重 产次 术前血糖 手术开始后 30 min 以及术后 4 h 血糖等差异无统计学意义 (P > 0.05), 具有可比性, 详见表 患者 VAS 评分情况观察组术后各时间段评分逐渐降低, 至术后 48 h,48 h 患者疼痛 VAS 评分显著低于术后 6 h 475

6 研究论文 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 表 1 一般资料比较 (x ±s) Table 1 Comparision of baseline characteristicals (x ±s) 项目观察组 (n=50) 对照组 (n=50) 年龄 / 岁 28.6± ±1.2 孕周 / 周 39.5± ±1.1 孕次 / 次 1.6± ±0.5 身高 /cm 158.5± ±3.5 体重 /kg 63.3± ±5.2 初产 / 例 经产 / 例 术前血糖 /mmol L ± ±1.1 手术开始后 30 min 血糖 /mmol L ± ±1.1 术后 4 h 血糖 /mmol L ± ±0.9 (P < 0.05); 与对照组比较, 观察组术后各时间段 疼痛 VAS 评分显著下降 (P < 0.05), 见表 2 表 2 术后不同时间疼痛 VAS 评分比较 (x ±s) Table 2 Comparision of VAS scores at different times in postoperative(x ±s) 组别术后 6 h 术后 12 h 术后 24 h 术后 48 h 观察组 (n=50) 2.1±0.2* 2.6±0.3* 1.3±0.1* 1.1±0.1* 对照组 (n=50) 3.3± ± ± ±0.2 与对照组比较,*P < 0.05; 与术后 6 h 相比, P < 0.05 vs control group, *P<0.05; vs 6 h after surgey, P< 术后恢复及泌乳情况 术后观察组肛门排气时间和初乳时间均显著少 于对照组 (P < 0.05), 且 24 h 时血浆泌乳素浓度显 著高于对照组 (P < 0.05), 见表 3 表 3 术后肛门排气时间 初乳时间及 24 h 血浆泌乳素浓度比较 (x ±s) Table 3 Comparision of the flatus time, colostrum time and plasma prolactin concentration time 24 h(x ±s) 组别 肛门排气 时间 /h 初乳时间 /h 24 h 血浆泌乳素 浓度 /μg L -1 观察组 (n=50) 32.5±5.5* 37.5±4.1* 318.5±29.6* 对照组 (n=50) 35.9± ± ±18.8 与对照组比较,*P<0.05 vs control group, *P< 术后 24 h 时血清 CD 4 CD 8 及 CD 4 /CD 8 比较 观察组产妇术后 24 h 其血清 CD 4 CD 8 水平均 显著高于对照组 (P < 0.05), 同时 CD 4 /CD 8 比值显 著高于对照组 (P < 0.05), 见表 4 表 4 两组术后 24 h 时血清 CD 4 CD 8 及 CD 4 /CD 8 比值比较 (x ±s) Table 4 Comparision of postoperative serum CD 4, CD 8 and CD 4 / CD 8 ratio at 24 h after postoperation with 24 h(x ±s) 组别 CD 4 /% CD 8 /% CD 4 /CD 8 观察组 (n=50) 35.6±5.2* 3.6±3.9* 1.1±0.2* 对照组 (n=50) 30.0± ± ±0.1 与对照组比较,*P<0.05 vs control group, *P< 不良反应情况 观察组常见不良反应为恶心呕吐, 与对照组 相比, 观察组发生尿潴留和肢体麻木的发生率显著 低于对照组 (P < 0.05), 其余不良反应症状如头 晕 恶心呕吐和嗜睡发生率差异无统计学意义 (P > 0.05), 见表 5 表 5 不良反应比较 ( 单位 : 例 ) Table 5 Comparison of adverse reactions(unit: Case) 组别尿潴留头晕恶心呕吐嗜睡肢体麻木 观察组 (n=50) 1* * 对照组 (n=50) 与对照组比较,*P<0.05 vs control group, *P< 讨论 GDM 患者实施剖宫产手术时, 因手术及麻醉刺 激, 加上术后疼痛与紧张, 将导致机体炎性介质及 炎性细胞因子大量释放, 患者痛阈降低进而加重疼 痛, 同时还使血液循环中皮质醇分泌量增多及血液 循环中皮质醇活性增强, 使胰高血糖素分泌增多, 加重机体对胰岛素的抵抗, 使血压和血糖显著升高, 甚至出现高渗性昏迷及诱发心脑血管并发症 [3] 相 对于普通剖宫产患者,GDM 患者更易出现术后血糖 的波动而影响患者恢复, 甚至影响术后早期哺乳

7 王倩, 等. 妊娠期糖尿病产妇剖宫产术后联合使用舒芬太尼硬膜外镇痛疗效观察 年第 37 卷第 7 期 研究论文 芬太尼为选择性 μ 受体激动剂, 具有显著镇痛效果 静脉给药后起效时间快 作用时间短, 长时间反复使用在体内无蓄积, 尤其适用于术后患者自控镇痛 [4] 舒芬太尼静脉给药镇痛时仅作用于 μ 受体, 达到抑制大脑皮层和边缘系统的作用, 以减轻患者疼痛等应激刺激的不良影响, 而硬膜外给药后还可作用于脊髓和脑脊液循环, 有效阻断脊髓节段对机体的疼痛等伤害性刺激, 防止其进入中枢神经系统, 同时还能激活机体的内源性阿片类受体, 具有全身性镇痛效果 [5] 舒芬太尼硬膜外镇痛作用主要因其进入硬膜外腔后再分布于脑或脊髓组织, 同时有部分经周围组织吸收而进入体循环, 通过作用于 μ 受体抑制机体细胞免疫 本次研究中, 针对 GDM 患者观察组联合使用舒芬太尼硬膜外给药后, 结果发现, 观察组术后各时间段疼痛 VAS 评分显著下降, 至术后 48 h,vas 评分显著低于术后 6 h, 且术后各时间点患者疼痛 VAS 评分均显著低于对照组 (P < 0.05) 与 Kumar 等 [7] 研究结果相符 舒芬太尼作为芬太尼 的一种衍生物, 其具有阿片类药物的镇痛作用, 且 其临床镇痛效果是普通芬太尼的 5 倍以上 [6-7] 舒芬 太尼硬膜外腔给药时因其具有较高的脂溶性, 能迅速在组织中扩散, 并能透过血脑屏障, 迅速在脑组织内达到血药浓度, 进而有效缓解患者疼痛 产后泌乳主要是催乳素和泌乳素的共同作用结果, 术后疼痛程度严重将会导致患者儿茶酚胺释放增多影响术后泌乳, 同时, 产妇因疼痛 心理紧张 等因素可增加交感神经兴奋性, 抑制催乳素分泌 [8] 研究认为, 如严格控制药物剂量和种类, 剖宫产术中实施硬膜外镇痛, 对母体影响极小, 且几乎不会通过胎盘屏障而影响胎儿, 同时有效减轻产妇分娩时疼痛, 改善产妇不良情绪, 促使产妇更积极地面对分娩 [9] 有效的术后自控镇痛还可抑制产妇交感神经兴奋, 促进催乳素分泌, 促使孕妇早期泌乳, 增加产妇主动泌乳的次数, 有助于进行母乳喂养, 提高泌乳功能 [10] 本次研究显示, 观察组肛门排气时间和初乳时间均较对照组显著减少, 且 24 h 时血 [10] 浆泌乳素浓度显著增加 (P < 0.05) 与 Malvasi 等 研究结果相同 对于 GDM 实施剖宫产患者,0.125% 罗哌卡因虽能直接作用于脊髓神经根而减轻患者疼 痛感, 但因其同时阻断交感神经, 可能出现术后胃 肠功能恢复受损等不利因素而影响产妇术后恢复 [11] 本次研究中, 观察组使用 0.125% 罗哌卡因联合舒芬 太尼与生理盐水配置成 100 ml 溶液进行硬膜外镇痛, 取得不错效果 手术及疼痛均对患者免疫功能有一定影响 有 效的围手术期镇痛能大大缓解患者的免疫抑制作用, 避免术后感染等并发症的发生, 促进患者术后恢 复 [12] CD4 和 CD8 作为体内最重要的两组 T 淋巴 细胞亚群, 在免疫调节 免疫应答过程方面具有重 要价值 [13] 本研究比较两组术后 CD4 和 CD8 变化 情况后发现, 观察组产妇术后 24 h 其血清 CD4 和 CD8 水平均显著高于对照组, 同时 CD4 /CD8 比值 显著高于对照组 (P < 0.05) 硬膜外给予舒芬太尼, 能有效地透过血脑屏障, 较快且稳定地维持血药浓 度, 缓解患者术后疼痛, 以减轻疼痛刺激对患者免 疫功能的影响 [14-15] 本次研究中出现的不良反应, 观察组发生尿潴 留和肢体麻木的比例显著低于对照组 (P < 0.05), 这可能由于联合使用舒芬太尼后显著降低了罗哌卡 因使用的剂量, 从而减少了罗哌卡因椎管内给药引 起的脊柱运动神经阻滞的发生率 4 结论 剖宫产术后联合使用舒芬太尼硬膜外镇痛, 能 有效提高 GDM 患者的镇痛效果及免疫功能, 促进患 者早期泌乳, 且不良反应少, 安全性高 参考文献 : [1] Bonifacio E, Warncke K, Winkler C. Cesarean section and interferon-induced helicase gene polymorphisms combine to increase childhood type 1 diabetes risk[j]. Diabetes, 2014, 63(12): ( 下转第 S18 页 ) 477

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