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1 第 28 卷第 32 期中国现代医学杂志 Vol. 28 No 年 11 月 China Journal of Modern Medicine Nov DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 临床病理学因素 c-met 对 Ⅰ B 期非小细胞肺癌切除术患者预后的影响 姜丽真 , 尹涛, 石庆芳, 周风举 ( 河北省衡水市哈励逊国际和平医院 1. 肿瘤内科,2. 脑外科, 河北衡水 ) 摘要 : 目的探讨多发性临床病理学危险因素和 c-met 过表达对 Ⅰ B 期非小细胞肺癌 (NSCLC) 切除术患者预后的影响 方法回顾性分析 118 例 Ⅰ B 期 NSCLC 切除术患者的临床资料 采用 Kaplan-Meier 法分析其生存率,Cox 模型分析预后及复发的影响因素 结果年龄 >64 岁 吸烟史 低分化 胸膜受累 脉管受侵 c-met 阳性为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者预后生存的影响因子 ( P <5) 脉管受侵与胸膜受累 脉管受侵与 c-met 阳性共存为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者无进展生存期 (PFS) 特异性生存率(CSS) 的独立影响因素 (P <5) 脉管受侵与低分化 低分化与 c-met 共存为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者 PFS 总生存率(OS) 的独立影响因素 (P <5) c-met 阳性为局部复发的危险因素 (P <5), 而脉管受侵为远处转移的危险因素 (P <5) 结论脉管受侵和 c-met 阳性表达为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者预后的独立危险因素, 具有多种临床病理学因素的患者的生存率低于单一因素的患者, 建议有 2 种临床病理学因素的患者接受术后辅助化疗 关键词 : 非小细胞肺癌 ;Ⅰ B 期 ; 危险因素 ;c-met ; 预后中图分类号 : R734.2 文献标识码 : A Effect of clinicopathological risk factors and c-met over-expression on prognosis of patients undergoing resection of stage ⅠB non-small cell lung cancer Li-zhen Jiang 1, Tao Yin 2, Qing-fang Shi 1, Feng-ju Zhou 1 (1. Department of Oncology, 2. Department of Cerebral Surgery, Harrison International Peace Hospital, Hengshui, Hebei , China) Abstract: Objective To investigate the effect of multiple clinicopathological risk factors and c-met over-expression on prognosis of the patients undergoing resection of stage ⅠB non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods Totally 118 patients with stage ⅠB NSCLC undergoing surgical resection were analyzed retrospectively. The clinicopathological factors and c-met expression were analyzed. Kaplan-Meier method was used to analyze the survival rate. Cox model was used for analysis of the influencing factors of prognosis and recurrence. Results Age (>64 years), smoking history, poor differentiation, pleural involvement, vascular invasion, and c-met positivity were the factors influencing the prognosis of NSCLC in stage ⅠB (P < 5). Coexistence of vascular invasion and pleural involvement, vascular invasion and c-met positivity were the independent factors influencing progression-free survival (PFS) and cancer-specific survival (CSS) (P < 5). Coexistence of vascular invasion and low differentiation, low differentiation and c-met were the independent factors influencing PFS and overall survival of the patients with stage ⅠB NSCLC (P < 5). C-MET positivity was the risk factor for local recurrence (P < 5), while vascular invasion was the risk factor for distant metastasis (P < 5). Conclusions Vascular invasion and c-met positive expression are the independent risk factors for prognosis of the patients with 收稿日期 :

2 第 32 期 姜丽真, 等 : 临床病理学因素 c-met 对 Ⅰ B 期非小细胞肺癌切除术患者预后的影响 stage ⅠB NSCLC. The survival rate of the patients with multiple clinicopathological factors is significantly lower than that of the patients with a single factor. It is suggested that the patients with two or more clinicopathological factors accept adjuvant chemotherapy. Keywords: non-small cell lung cancer; stage ⅠB; risk factor; c-met; prognosis Ⅰ B 期非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 患者术后是否需要行辅助化疗存在争议 有报道指出, 具有高危因素的 Ⅰ B 期 NSCLC 患者可 考虑行术后辅助化疗, 但这些高危因素尚无充足的循 证医学证据 其获益率也存在争议 [1] [2] 即使 Ⅰ B 期患者术后接受辅助化疗, [3] c-met 是肝细胞生长因子的 受体酪氨酸激酶, 被证实为 NSCLC 患者的不良预后 [4] 因素 本研究旨在探讨多发临床病理学因素 c-met 与 Ⅰ B 期 NSCLC 患者手术预后的关系, 以期为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者术后是否接受辅助化疗提供可靠的 证据 1 资料与方法 1.1 研究对象 回顾性分析 2010 年 1 月 年 12 月在河北省 衡水市哈励逊国际和平医院接受手术治疗的 NSCLC 患者 118 例, 手术方式为肺叶切除术联合同侧肝门和 纵隔区淋巴结清扫术 所有患者根据 2017 年第 8 版 国际抗癌联盟 (Union for International Cancer Control, UICC) 制定的有关于 TNM 分期标准执行 [5], 同时结 合术前颅脑 CT 胸部 CT 全身骨扫描 腹部 B 超, 以及术后病理诊断为 Ⅰ B 期 ( 即 T 2a N 0 M 0 ) 纳入标准 : 1 术前未行辅助放化疗 ;2 按照 2017 年第 8 版 UICC 制定的 TNM 分期标准, 确定为 T 2a N 0 M 0, 为 R0 切除患 者 ;3 术后随访患者有完整治疗者 ;4 肿瘤最大直 径 >4 cm 1.2 资料收集 术前评估主要包含胸部 CT 颅脑 CT 全身 骨扫描 腹部 B 超, 均未发现转移, 无手术禁忌证 临床病理特征主要包括性别 年龄 组织 学类型 分化程度 胸膜受累情况 脉管是否受侵 术后辅助化疗等 化疗方案针对术后辅助化疗主要是患者接 受手术后 4 ~ 8 周内行铂类为基础的辅助化疗, 具体 方案如下 : 长春瑞滨联合顺铂 培美曲塞联合顺铂或 卡铂 吉西他滨联合顺铂或卡铂 紫杉醇联合顺铂或 卡铂, 术后化疗中位时间为 4 个周期 1.3 免疫组织化学染色所有患者病理组织用 10% 甲醛固定, 石蜡包埋 由 2 位经验丰富病理专家用免疫组织化学法 (MY 型自动染色仪, 北京富瑞恒创科技有限公司 ) 进行染色, 采用石蜡切片, 在 5% H 2 O 2 双氧水 - 甲醇的水溶液中室温孵育 20 min, 用正常山羊血清封闭 10 min, 在湿盒中加入 c-met 抗体 ( 北京索宝生物科技有限公司 ), 室温孵育 1.5 h, 滴加生物素标记的辣根酶二抗孵育 0.5 h, 二氨基联苯胺显色, 苏木精对比染色细胞核, 梯度乙醇脱水 ( 按照 75% 95% 和 100% 的梯度 ), 二甲苯透明脱水, 中性树脂封片, 镜检 用半定量进行判定, 随机选取 5 个视野, 在 400 倍高倍镜下观察每 100 个细胞中的阳性细胞数 c-met 染色强度 : 无染色或 <50% 肿瘤细胞呈浅黄色为阴性 ( 计 0 分 );>50% 肿瘤细胞呈浅黄色, 且 <50% 肿瘤细胞呈黄色为弱阳性 ( 计 1 分 );>50% 肿瘤细胞呈黄色, 且 <50% 肿瘤细胞呈棕黄色为阳性 ( 计 2 分 ),>50% 肿瘤细胞呈棕黄色 棕色为强阳性 ( 计 3 分 ) c-met 阳性表达率为阳性和强阳性患者例数与总例数的百分比 1.4 术后随访所有患者手术治疗后进行随访, 随访方式主要有电话 门诊等形式 随访内容包括病史 体格检查, 以及胸部 CT 检查 复查时间 : 术后 1 年内,1 次 / 3 个月 ; 术后 2~3 年,1 次 /6 个月 ; 术后 3 年,1 次 / 1 年 临床医师需要仔细询问患者生活质量, 同时检查腹部 CT 颅脑 CT 及体征等确定是否出现复发, 以及后续的治疗 随访截止时间 2017 年 10 月 1 日 1.5 统计学方法数据分析采用 SPSS 2 统计软件 主要分析指标 : 无进展生存期 (progression-free survival, PFS) 总生存率 (overall survival rate, OS) 肿瘤特异性生存率 (cancer specific survival rate, CSS) 采用 Kaplan- Meier 法绘制生存曲线, 比较用 Log-rank χ 2 检验, 影响因素的分析采用 Cox 风险比例模型,P <5 为差异有统计学意义 45

3 中国现代医学杂志 第 28 卷 2 结果 2.1 临床资料 118 例患者中男性 80 例 (67.80%), 女性 38 例 (32.20%); 年龄 49 ~ 77 岁, 中位年龄 64 岁 ; 有吸烟史 57 例 (48.31%) 体能状态评分 : 美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 评分 1 ~ 2 分 73 例 (61.86%),0 分 45 例 (38.14%) 组织学类型 : 腺癌 79 例 (66.95%), 鳞状细胞癌 33 例 (27.97%), 其他 6 例 (5.08%) 分化程度 : 低分化 53 例 (44.92%), 中 高分化 65 例 (55.08%) 术后辅助化疗 : 接受辅助化疗 67 例 (56.78%), 未接受辅助化疗 51 例 (43.22%) 胸膜受累者 49 例 (41.53%), 脉管侵犯 39 例 (33.05%) c-met 染色结果显示,0 分 41 例 (34.75%),1 分 38 例 (32.20%),2 分 30 例 (25.42%),3 分 9 例 (7.63%),c-MET 阳性表达率为 33.05%(39/118)( 见图 1) 0 分 1 分 2 分 3 分 图 1 肿瘤细胞 c-met 染色结果 ( 免疫组织化学法 400) 2.2 临床病理学因素 c-met 与 PFS OS 及 CSS 的单因素分析结果 单因素分析 118 例患者中,37 例患者 (31.36%) 出现复发,46 例患者 (38.98%) 术后死 亡, 其中 32 例患者 (27.12%) 死于癌症进展, 随访 患者中位生存时间 43 个月 单因素分析显示, 年龄 > 64 岁 低分化与 OS 有关 (P <5); 吸烟史与 CSS 有关 (P <5); 胸膜受累 脉管受侵 c-met 阳性 与 PFS 有关 (P <5) 见表 1 和图 Cox 风险比例模型年龄 >64 岁 [OS : H ^R=2.307( l :1.244,4.569),P =10] 吸烟史 [OS :H ^R=2.571( l :1.364,4.903), P =03 ;CSS :H ^R=2.791( l :1.202,6.638), P =22] 低分化 [OS :Hl ^R=3.996( :1.662, 6.554),P =11] 胸膜受累 [PFS:Hl ^R=2.432(: 1.188,4.556),P =29] 脉管受侵 [PFS :Hl ^R=2.750 ( :1.392,5.382),P =13 ;CSS :H ^R=2.687 l (:1.278,5.504),P =25] c-met 阳性 [(PFS: 表 1 临床病理学因素 c-met 与 Ⅰ B 期 NSCLC 患者预后生存的单因素分析参数 PFS OS CSS 因素 下限上限下限上限下限上限 年龄 >64 岁 男性 吸烟史 ECOG 评分 1 2 分 术后辅助化疗 非腺癌 低分化 胸膜受累 脉管受侵 c-met 阳性

4 第 32 期 姜丽真, 等 : 临床病理学因素 c-met 对 Ⅰ B 期非小细胞肺癌切除术患者预后的影响 64 岁 >64 岁 64 岁 - 删失 >64 岁 - 删失 无吸烟史有吸烟史无吸烟史 - 删失有吸烟史 - 删失 OS CSS 中高分化低分化中高分化 - 删失低分化 - 删失 未胸膜受累胸膜受累未胸膜受累 - 删失胸膜受累 - 删失 OS PFS c-met 阴性 c-met 阳性 c-met 阴性 - 删失 c-met 阳性 - 删失 未脉管受侵 脉管受侵 未脉管受侵 - 删失 脉管受侵 - 删失 PFS PFS 图 2 不同因素的生存曲线图 Hl ^R=2.902( :1.417,5.023),P =01] 为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者预后生存的影响因素 各亚组生存情况比较以年龄 >64 岁 吸烟史 低分化 胸膜受累 脉管受侵 c-met 阳性为分层 因素, 各亚组患者的 PFS 比较, 经 Log-rank χ 2 检验, 差异有统计学意义 (χ 2 = 和 5.106,P = 和 17) 见图 临床病理学因素与 c-met 共存对患者生存的影响 单因素分析为进一步明确临床共存危险因 素与 Ⅰ B 期 NSCLC 患者预后的关系, 本研究将临床 病理学高危因素与 c-met 在患者中共存的因素进行 分析, 结果显示, 低分化 胸膜受累 c-met 阳性 共存与 Ⅰ B 期 NSCLC 患者 OS 有关 (P <5), 脉管受侵 c-met 阳性 低分化 胸膜受累共存与 Ⅰ B 期 NSCLC 患者疾病 PFS 有关 (P <5), 脉管受侵 c-met 阳性 低分化共存与 CSS 有关 (P <5) 见表 Cox 风险比例模型脉管受侵与胸膜受累 [PFS :Hl ^R=4.883( :1.892,174),P =17 ; CSS :Hl ^R=2.796( :1.542,9.630),P =39] 脉管受侵与 c-met 阳性 [PFS :Hl ^R=4.966( : 2.035,108),P =23 ;CSS :Hl ^R=4.227( : 1.998,11.455),P =36] 共存为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者 PFS CSS 预后独立影响因素 脉管受侵与低分化 [PFS: H ^R=2.991( l :1.509,5.877),P =26 ;OS : 47

5 中国现代医学杂志 第 28 卷 表 2 临床病理学因素与 c-met 的共存因素对 Ⅰ B 期 NSCLC 预后的影响 PFS OS CSS 共存因素 下限上限下限上限下限上限 低分化及胸膜受累 低分化及脉管受侵 胸膜受累及脉管受侵 低分化及 c-met 阳性 胸膜受累及 c-met 阳性 脉管受侵及 c-met 阳性 Hl ^R=2.458( :1.369,5.023),P =43] 低分化与 c-met[pfs :Hl ^R=3.451( :1.889,7.674), P =22 ;OS :H ^R=2.842( l :1.553,5.978), P =29] 共存为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者 PFS OS 预后独 立影响因素 2.4 临床病理学因素与 c-met 对局部复发 远处转移的影响 单因素分析 36 例复发患者中,16 例为局部 复发,20 例为远处转移 单因素分析结果显示, 胸膜受累 c-met 阳性为局部复发的危险因素 (P <5), 而脉管受侵 低分化为远处转移的危险因素 (P <5) 见表 Cox 风险比例模型 c-met 阳性 [Hl ^R=3.992 ( :65,9.762),P =37] 为局部复发的危险因素, 而脉管受侵 [Hl ^R=5.652( :1.867, ),P =00] 为远处转移的危险因素 表 3 局部复发和远处转移的危险因素的单因素分析参数 局部复发 远处转移 因素 下限上限下限上限 年龄 >64 岁 男性 吸烟史 ECOG 评分 1 2 分 术后辅助化疗 非腺癌 低分化 胸膜受累 脉管受侵 c-met 阳性 讨论 以往的研究显示, 肿瘤直径 4cm 的 Ⅰ B 期 NSCLC 患者需要考虑术后辅助化疗 [6] 在新版美国 国家综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 指南中也指出肿瘤直径 >4 cm 为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者的高危因素, 建议术后辅助化疗, 需要指出的是第 8 版 UICC 已经将 TNM 分期做了新的修正, 其中 T 2a 期肿瘤直径由 >3~5 cm 改为 >3~4 cm [5], 48

6 第 32 期 姜丽真, 等 : 临床病理学因素 c-met 对 Ⅰ B 期非小细胞肺癌切除术患者预后的影响 因此本研究中未将肿瘤大小作为术后的高危因素 本 研究发现, 患者年龄 >64 岁为患者术后的高危因素, 而有吸烟史患者术后较无吸烟史患者预后差, 为患者 术后 OS CSS 独立危险因素 除了肿瘤直径 >4 cm 为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者术 后高危因素, 新版 NCCN 指南还将低分化 血管受 侵 楔形切除 脏层胸膜受累及 Nx 等高危因素作为 手术切缘阴性的 Ⅰ B 期 NSCLC 患者术后辅助化疗的 危险因素 [5] 但是需要指出的是, 这些高危因素尚无 充足的循证医学证据, 这也是本研究将多个临床病理 学因素及 c-met 纳入研究的主要原因 本研究除发 现吸烟史 年龄大 (>64 岁 ) 为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者 术后高危因素外, 通过单因素及多变量分析发现, 脉 管受侵和 c-met 为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者术后高危因 素, 均与疾病无进展生存率有关 需要指出的是, 目 前 UICC 并未将脉管受侵作为分期标准, 而 NCCN 也 并未将脉管受侵作为 Ⅰ B 期患者术后接受辅助化疗 的危险因素, 而脉管受侵已经被证实与几种类型的癌 症生存率有关 [7-9], 本研究也证实脉管受侵与 Ⅰ B 期 患者 PFS CSS 有关, 在评估多种共存因素对 Ⅰ B 期 NSCLC 预后的影响时, 本研究也发现脉管受侵与低分 化 胸膜受累 c-met 阳性共存时对患者均有影响, 提示脉管受侵为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者预后的独立危险 因素 值得提出的是, 在本研究中虽然低分化 胸膜受 累及 c-met 与 Ⅰ B 期 NSCLC 预后有一定关系, 但是 只是影响其中一个方面, 如低分化主要与 Ⅰ B 期患者 OS 有关, 胸膜受累 c-met 只与 Ⅰ B 期患者 PFS 有关, 但当 2 种因素共存时, 则对患者有更为重要的影响, 如低分化与 c-met 脉管受侵共存时, 不仅对 PFS 有 影响, 而且对 OS 有影响 ; 脉管受侵与胸膜受累 c-met 共存时不仅对 PFS 有影响, 而且对 CSS 有影响, 提示 多种临床病理学因素共存对患者预后有重要影响, 建 议患者术后接受辅助放化疗, 提高生存率 c-met 是肝细胞生长因子高亲和受体, 其主要 是由间质细胞经脱水反应后产生的异二聚体 有研 究发现,c-MET 过表达与 NSCLC 预后差有关 [10] 另 有研究发现,c-MET 为 NSCLC 手术切除患者预后 不良危险因素 [11] 但需要指出的是,c-MET 是否与 早期 NSCLC 预后有关, 尚未有充足证据 通过本 研究发现,c-MET 与 Ⅰ B 期患者术后 PFS 有关 ; 进 一步研究 c-met 与脉管受侵 胸膜受累 低分化 等因素共存时发现,c-MET 与以上 3 种高危因素的 任意 1 种共存时对患者预后都产生更为明显的影 响, 这也表明 c-met 为 Ⅰ B 期 NSCLC 患者预后的 影响因素, 建议 c-met 高表达患者接受术后辅助放 化疗 c-met 阳性为局部复发的危险因素, 而脉管受侵 为远处转移的危险因素 脉管受侵为 NSCLC 患者远 处转移的不利因素, 主要缘于血管 淋巴管为肿瘤细 胞的存储库, 为肿瘤细胞转移 扩散的常见途径 因 此, 笔者认为脉管受侵患者需要进行后续评估治疗, 从而预防远处转移 目前有关于 c-met 与 NSCLC 局 部复发关系的研究报道较少,c-MET 过表达与 NSCLC 局部复发是否有关尚不清楚,c-MET 与癌症进展的 关系复杂, 主要有肿瘤细胞增殖 肿瘤迁移 肿瘤浸 润 血管生成和细胞凋亡等 [12] 本研究发现,c-MET 与 Ⅰ B 期患者局部复发有关, 提示 c-met 可能参与 NSCLC 的发生 发展 综上所述, 脉管受侵和 c-met 阳性表达为 Ⅰ B 期 NSCLC 预后独立危险因素, 具有多种临床病理学 因素的患者生存率低于单一因素患者, 建议有 2 种 临床病理学因素患者接受术后辅助化疗 参考文献 : [1] HE J, SHEN J, YANG C, et al. Adjuvant chemotherapy for the completely resected stage ⅠB nonsmall cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis[j]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(22): e903. [2] ETTINGER D S, WOOD D E, AISNER D L, et al. Non-small cell lung cancer, version , NCCN clinical practice guidelines in oncology[j]. J Natl Compr Canc Netw, 2017, 15(4): [3] CHEN Z, LUO Q, ZHOU Z, et al. Endostar in combination with postoperative adjuvant chemotherapy prolongs the disease free survival of stage IIIA NSCLC patients with high VEGF expression[j]. Oncotarget, 2017, 8(45): [4] GOZDZIK-SPYCHALSKA J, SZYSZKA-BARTH K, SPYCHALSKI L, et al. c-met inhibitors in the treatment of lung cancer[j]. Curr Treat Options Oncol, 2014, 15(4): [5] 叶波, 赵珩. 第八版国际肺癌 TNM 分期修订稿解读 [J]. 中国肺 癌杂志, 2016, 19(6): [6] KIM I H, LEE I H, LEE J E, et al. Prognostic impact of multiple clinicopathologic risk factors and c-met overexpression in patients who have undergone resection of stage ⅠB non-small-cell lung cancer[j]. Clin Lung Cancer, 2016, 17(5): e31-e43. 49

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