家 庭 醫 業 鴉片類藥物在癌症患者的應用 林坤德1 謝雅琪2 楊鈺雯3 體主要分布於中樞的腦和脊髓 其他周邊 前言 的肺臟 心臟 腸胃道也有少量的分布 鴉片類藥物(opioid)已長期使用超過 根據2012年U.S pharmacist的文獻[2] 各受 一世紀 主要被應用在病人的止痛 在癌 體之作用分述如下 症(cancer)末期病患的使用上更是常見 μ 受體會造成止痛 鎮靜 便祕 欣快 鴉片類藥物可以緩解體表疼痛 內臟疼 感 縮瞳 成癮 甚至呼吸抑制的作 痛 甚至是神經痛等 根據世界衛生組織 指引的三個疼痛控制(pain control)原則來 給予止痛藥 可以緩解大約70%-90%癌 症病人的疼痛 [1] 疼痛控制對於癌症末期 病患的身心靈以及生活品質有很大的影 用 κ受 體 會 造 成 止 痛 鎮 靜 便 祕 縮 瞳 以及呼吸抑制的作用 δ 受體作用在中樞 只有輕微的止痛效 果 而且幾乎不會有呼吸抑制的作 用 響 但鴉片類藥物本身卻也存在相當多的 副作用 包含最讓人擔心的呼吸抑制效 疼痛控制 果 因此在綜合考量下 如何去調整劑量 以及搭配輔助藥物的使用 對於癌末的患 者來說 就顯得相當重要 疼痛是癌症病人常見症狀 從未使 用過止痛藥的病人 應該從小劑量開始給 予 開始投藥時 必須一面評估效果並觀 藥物機轉 察副作用 一面調整藥量以減輕疼痛 根 據世界衛生組織出版的癌症疼痛指引 三 鴉片類藥物的受體是以G-protein 個止痛重要原則如下 coupled receptor作為訊號傳遞(圖一) 主 By the mouth 盡量口服用藥 除非病患 要包含μ受體 κ受體 以及δ受體 受 無法口服 才考慮針劑注射 1 彰化基督教醫院急診科 住院醫師 By the clock 按時給藥 定時給予止痛 2 彰化基督教醫院安寧緩和療護科 主治醫師 藥 以維持血中濃度穩定 而不是等病患 3 彰化基督教醫院家庭醫學科 主治醫師 痛起來才給 關鍵字 opioid, cancer, pain control, dyspnea By the ladder 階梯式逐漸調整止痛藥種 通訊作者 謝雅琪 284 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十一卷 第九期
圖一鴉片類藥物的受體傳遞訊號 Source: Retrieved October 24th, 2014, from http://flipper.diff.org/ app/pathways/info/6953 Acetaminophen Nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors Codeine Tramadol Ultracet Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) [3] Morphine Fentanyl Oxycodone Methadone Buprenorphine Benzodiazepine (BZD) Tricyclic antidepressant (TCA) anticonvulsants steroid bisphosphonate [4] opioid receptor 家庭醫學與基層醫療 第九期 285
(ceiling effect) : : : 1:1:2:3 ( ) 1/6 Fentanyl morphine SR 30mg Q12h, morphine 60MXL 60mg QD, morphine MST 30mg/ 60mg Q12h, Oxycodone(OxyContin CR 10mg/ 20mg/ 40mg Q12h), Hydromorphone(Jurnista OROS 8mg QD) 2 morphine SR 30mg morphine SR 30mg Fentanyl Fentanyl ( ) Fentanyl 25mcg/hr 60mg/day Fentanyl Fentanyl 12~24 表一鴉片類止痛藥物劑量換算表 藥物靜脈注射劑量 (mg) 口服劑量 (mg) 作用時間 (hr) Morphine 10 30 3-4 Hydromorphone 1.5 7.5 2-3 Oxycodone 15-20 3-5 Hydrocodone 30-45 3-5 Oxymorphone 1 10 3-6 Codeine 200 3-4 Buprenorphine 0.3 0.4 a 6-8 a: Buprenorphine 的舌下含錠 (sl) 註 : 目前台灣沒有 Hydrocodone 和 Oxymorphone 資料來源 : 參考資料 5, 6, 7 286 家庭醫學與基層醫療 第九期
表二口服嗎啡與 fentanyl 貼片以 100:1 之比例修正之換算表口服嗎啡劑量 (mg/day) fentanyl 貼片劑量 (mg/day) fentanyl 貼片劑量 (ug/h) 30~90 0.6 25 91~150 1.2 50 151~210 1.8 75 211~270 2.4 100 271~330 3.0 125 331~390 3.6 150 391~450 4.2 175 451~510 4.8 200 每增加 60 +0.6 +25 資料來源 : 參考資料 8 Fentanyl (tolerance) 癌症末期呼吸困難 (dyspnea) (visual analogue scale) Borg scale X (lymphangitic carcinomatosis) NCCN (National Comprehensive Cancer Network) guideline 2004 Critical Care Clinics (preload) (pulmonary congestion) [9] 家庭醫學與基層醫療 第九期 287
2011 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (respiratory drive) [10] 2008 Support Care in Cancer systematic review [11] 2012 Acta Oncologica systematic review (morphine naive) [11] 副作用 (<8 / ) 2008 Support Care in Cancer 2012 Acta Oncologica systematic review [11, 12] naloxone 0.4~2mg naloxone 2-3 10mg ( naloxone morphine morphine ) naloxone ( ) ( ) 結論 WHO naloxone 288 家庭醫學與基層醫療 第九期
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