美商安達產物保險股份有限公司 Insurance Company of North America 台北市信義路 5 段 8 號 10 樓電話 :02-87581800 傳真 :02-23551888 免費申訴電話 :0800-339-899 如欲查詢本公司資訊公開說明文件請洽本公司網站或傳真來函索取 http://www.chubb.com/tw 1. 免費申訴電話 :0800-339-899 2. 本保險商品為非保證續保之健康保險 安達產物海外突發疾病健康保險 海外突發疾病住院醫療費用保險金 海外突發疾病門診醫療費用保險金 98.06.25 北增商字第 0980304 號函備查 104.10.6 依 104.6.24 金管保壽字第 10402049830 號函修正 保險契約的構成 第一條本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 名詞定義 第二條本契約所稱 海外 係指中華民國管轄權 ( 包括台灣 澎湖 金門 馬祖 ) 以外地區 本契約所稱 醫院 係指依照當地醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院 本契約所稱 診所 係指依照當地醫療法規定領有開業執照, 並以直接診療病人為目的之診所 本契約所稱 醫師 係指依照當地醫療法規定領有醫師證書 合法執業者, 但不包括要保人 被保險人本人 本契約所稱 突發疾病 係指被保險人非係以獲得海外醫療為目的, 並在每次出國前九十天以內未曾接受過該項疾病之診斷 治療或用藥, 且需即時在醫院或診所治療始能避免損害身體健康之疾病 ; 若該項疾病已完全治療痊癒而在海外期間再度發生者, 亦視為突發疾病 本契約所稱 住院 係指被保險人經醫師診斷其突發疾病必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 本契約所稱 住院醫療費用 係指被保險人在海外醫院住院期間所發生之醫療費用 本契約所稱 門診醫療費用 係指被保險人在海外醫院或診所門診診療時發生之醫療費用, 例如 : 急診費 掛號費 醫師診查費 藥品費 檢查費及醫療器材使用費等醫療相關費用 保險期間的始日與終日 第三條本契約的保險期間, 以本契約保險單上所載日時為準 保險範圍 第四條被保險人於本契約有效期間內因第二條第五項約定之 突發疾病 而必須在海外住院或門診診療時, 本公司依本契約約定給付保險金 海外突發疾病住院醫療費用保險金之給付 第五條被保險人因第四條之約定而住院診療時, 本公司按被保險人住院期間內所實際發生之住院醫療費用給付 海外突發疾病住院醫療費用保險金, 且就同一海外突發疾病及其併發症住院診療時, 給付總額不得超過本契約所載之 海外突發疾病住院醫療費用保險金限額 海外突發疾病門診醫療費用保險金之給付 第六條被保險人因第四條之約定而門診診療時, 本公司按被保險人所實際發生之門診醫療費用給付 海外突發疾病門診醫療費用保險金, 且每次門診醫療費用保險金最高以本契約所載之 海外突發疾病住院醫療費用保險金限額 之百分之一為限 海外突發疾病醫療費用保險金限額的增加 第七條被保險人因第四條之約定於海外因突發疾病而於下表所列地區接受醫院或診所診療, 並依所產生之費用向本公司申請給付時, 本公司給付金額最高為第五條約定之 海外突發疾病住院醫療費用保險金限額 乘下表調整比例後之金額 地區 調整比例 美加 200% 歐洲 150% 紐澳 150% 日本 150% 其他 100% 除外責任 第八條被保險人因下列各項原因所致之疾病而住院或門診診療者, 本公司不負給付各項保險金之責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未逐 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院或門診診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 第 1 頁, 共 7 頁
三 非因當次住院或門診事故治療之目的所進行之牙科手術 四 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其它附屬品 但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限 五 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 六 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 七 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 告知義務與本契約的解除 第九條要保人在訂立本契約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 契約的終止與保險費之返還 第十條要保人得隨時終止本契約 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本契約時, 本公司應從已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 被保險人非因本契約所約定之保險事故而致本契約效力終止時, 本公司應從已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 保險事故的通知與保險金的申請時間 第十一條要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 受益人 第十二條本契約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 保險金的申領 第十三條受益人申領本契約各項保險金時, 應檢具下列文件 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 被保險人有效護照及出入境資料 四 醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 第 2 頁, 共 7 頁
五 醫療費用明細表及醫療費用收據 受益人申領保險金時, 如檢具之醫療費用收據係以外幣計價者, 本公司就其匯率計算以下列日期之臺灣銀行即期現金賣出匯價為準 : 一 以國外所開立之收據申請理賠者, 以收據開立日為匯率計算日 二 由本公司直接墊付者, 以本公司墊付日為匯率計算日 另本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 變更住所 第十四條要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 時效 第十五條由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 批註 第十六條本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 管轄法院 第十七條因本契約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣臺北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 安達產物特定地區除外責任附加條款 102.01.02 安達商字第 1020004 號函備查 適用範圍 第一條本 安達產物特定地區除外責任附加條款 ( 以下簡稱本附加條款 ), 得附加於本公司之 安達產物旅行平安保險 安達產物海外旅行綜合保險 ( 個人保障型 ) 安達產物海外旅行平安保險 安達產物商務旅行團體傷害保險 安達產物海外旅行綜合保險 ( 團體保障型 ) 或 安達產物海外突發疾病健康保險 ( 以下統稱本契約 ), 構成本契約之一部份, 始生效力 特定地區除外責任 第二條被保險人於本契約有效期間內, 因自中華民國或第三地出境前往古巴 經古巴轉運 在古巴境內 或由古巴離境至入境中華民國或第三地前之期間, 發生本契約所約定之保險事故, 本公司不負給付各項保險金的責任, 但被保險人非自願出入古巴者, 不在此限 條款之適用 第三條本附加條款有關之約定與保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書牴觸時, 以本附加條款之約定為準, 其他未約定事項仍依保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書辦理 1 神經 附表一 : 殘廢程度與保險金給付表 項目項次殘廢程度 神經障害 ( 註 1) 1-1-1 1-1-2 1-1-3 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理或專人周密照護者 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 殘廢給付比例等級 1 100% 2 90% 3 80% 1-1-4 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 且勞動能力較一般顯明低下者 7 40% 2 眼 3 耳 4 鼻 5 口 視力障害 ( 註 2) 聽覺障害 ( 註 3) 缺損及機能障害 ( 註 4) 咀嚼吞嚥及言語機能障 1-1-5 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 但通常無礙勞動 11 5% 2-1-1 雙目均失明者 1 100% 2-1-2 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 2-1-3 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 2-1-4 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 2-1-5 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 2-1-6 一目失明者 7 40% 3-1-1 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 5 60% 3-1-2 兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者 7 40% 4-1-1 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 5-1-1 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 100% 5-1-2 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% 第 3 頁, 共 7 頁
6 胸腹部臟器 7 軀幹 8 上肢 9 下肢 害 ( 註 5) 胸腹部臟器機能障害 ( 註 6) 臟器切除 膀胱機能障害 脊柱運動障害 ( 註 7) 上肢缺損障害 手指缺損障害 ( 註 8) 上肢機能障害 ( 註 9) 手指機能障害 ( 註 10) 下肢缺損障害 縮短障害 ( 註 11) 足趾缺損障害 ( 註 12) 下肢機能障害 ( 註 13) 足趾機能障害 ( 註 14) 5-1-3 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 40% 6-1-1 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 1 100% 6-1-2 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 2 90% 6-1-3 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 3 80% 6-1-4 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 6-2-1 任一主要臟器切除二分之一以上者 9 20% 6-2-2 脾臟切除者 11 5% 6-3-1 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 3 80% 7-1-1 脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 7-1-2 脊柱永久遺存運動障害者 9 20% 8-1-1 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 8-1-2 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 8-1-3 一上肢腕關節缺失者 6 50% 8-2-1 雙手十指均缺失者 3 80% 8-2-2 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 8-2-3 一手五指均缺失者 7 40% 8-2-4 一手包含拇指及食指在內, 共有四指缺失者 7 40% 8-2-5 一手拇指及食指缺失者 8 30% 8-2-6 一手包含拇指或食指在內, 共有三指以上缺失者 8 30% 8-2-7 一手包含拇指在內, 共有二指缺失者 9 20% 8-2-8 一手拇指缺失或一手食指缺失者 11 5% 8-2-9 一手拇指及食指以外之任何手指, 共有二指以上缺失者 11 5% 8-3-1 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 8-3-2 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 8-3-3 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 8-3-4 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 6 50% 8-3-5 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 8-3-6 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 8-3-7 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 8-3-8 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 8-3-9 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 8-3-10 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 7 40% 8-3-11 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 8-3-12 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 8-3-13 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 9 20% 8-4-1 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 8-4-2 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 8-4-3 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 8-4-4 一手包含拇指及食指在內, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 8-4-5 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 8-4-6 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 8-4-7 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 10 10% 9-1-1 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 9-1-2 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 9-1-3 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 9-2-1 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 9-3-1 雙足十趾均缺失者 5 60% 9-3-2 一足五趾均缺失者 7 40% 9-4-1 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 9-4-2 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 9-4-3 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 9-4-4 一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 6 50% 9-4-5 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 9-4-6 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 9-4-7 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 9-4-8 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 9-4-9 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 9-4-10 一下肢髖 膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者 7 40% 9-4-11 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 9-4-12 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 9-4-13 一下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 9 20% 9-5-1 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 9-5-2 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 第 4 頁, 共 7 頁
註 1: 1-1. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表 (modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (2) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (3) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定 : (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺完全喪失者 註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列機成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺臟 胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿管 膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 6-2. 1. 任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸 大腸 腎臟 腎上腺 輸尿管 膀胱及尿道 2. 前述 二分之一以上 之認定標準於對稱器官以切除一側, 肺臟以切除二葉為準 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 6-4. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 7: 7-1. 脊柱遺存障害者, 若併存神經障害時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 7-2. 脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷, 如經診斷有明顯骨折 脫位或變形者, 應依下列規定審定 : (1) 遺存顯著運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 遺存運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍三分之一以上者 (3) 脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤 ( 含 ) 以下者, 不在給付範圍 註 8: 8-1. 手指缺失 係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節以上切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節以上切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : 第 5 頁, 共 7 頁
(1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 (1) 上 下肢關節名稱說明圖 (2) 上 下肢關節生理運動範圍一覽表 上肢 : 左肩關節右肩關節左肘關節右肘關節左腕關節右腕關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 前舉 ( 正常 180 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 70 度 ) ( 正常 70 度 ) ( 正常 240 度 ) ( 正常 240 度 ) ( 正常 150 度 ) ( 正常 150 度 ) 下肢 : 左髖關節右髖關節左膝關節右膝關節左踝關節右踝關節 ( 正常 125 度 ) ( 正常 125 度 ) 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 蹠曲 ( 正常 45 度 ) ( 正常 10 度 ) ( 正常 10 度 ) ( 正常 20 度 ) ( 正常 20 度 ) ( 正常 135 度 ) ( 正常 135 度 ) ( 正常 65 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體作為生理運動範圍之測定標準 註 10: 10-1. 手指永久喪失機能 係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 11-1. 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 註 12: 12-1. 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 13-1. 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 13-2. 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 14: 14-1. 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 第 6 頁, 共 7 頁
(2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 15: 15-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 附表二 : 重大燒燙傷重大燒燙傷係指 : 二度燒燙傷面積大於全身百分之二十 三度燒燙傷面積大於全身百分之十 顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 ( 一 ) 二度燒燙傷者應註明燒燙傷面積 ( 二 ) 三度燒燙傷面積大於全身百分之十 國際分類號碼 948.1 948.2 948.3 948.4 948.5 948.6 948.7 948.8 948.9 分類項目體表面積 10-19% 之燒傷之三度燒傷 BURN OF 10-19% OF BODY SURFACE 體表面積 20%-29% 之燒傷之三度燒傷 BURN OF 20%-29% OF BODY SURFACE 體表面積 30%-39% 之燒傷之三度燒傷 BURN OF 30%-39% OF BODY SURFACE 體表面積 40%-49% 之燒傷之三度燒傷 BURN OF 40%-49% OF BODY SURFACE 體表面積 50%-59% 之燒傷之三度燒傷 BURN OF 50%-59% OF BODY SURFACE 體表面積 60%-69% 之燒傷之三度燒傷 BURN OF 60%-69% OF BODY SURFACE 體表面積 70%-79% 之燒傷之三度燒傷 BURN OF 70%-79% OF BODY SURFACE 體表面積 80%-89% 之燒傷之三度燒傷 BURN OF 80%-89% OF BODY SURFACE 體表面積 90%-99% 之燒傷之三度燒傷 BURN OF 90%-99% OF BODY SURFACE 二 顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 國際分類號碼 940 眼及其附屬器官燒傷 分類項目 BURN CONFINED TO EYE AND ADNEXA 臉及頰之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身 體部位損害 941.5 BURN OF FACE AND HEAD, DEEP NECROSIS OF NDERLING TISSUE (DEEP THIRD DEGREE) WITHLOSS OF BODY PART 第 7 頁, 共 7 頁