查詢本公司資訊公開說明文件, 請上本公司網站, 網址 :www.aig.com.tw, 或至本公司索取 免費申訴電話 :0800-866588 美亞產物意外身故 全殘 骨折及關節脫臼切開術傷害保險 主要給付項目 : 意外身故 全殘 骨折 關節脫臼切開術保險金 98.08.05(98) 邦保商企字第 0380 號函備查 104.07.31 依金融監督管理委員會 104.05.19 金管保壽字第 10402543750 號函修正 104.07.31 依金融監督管理委員會 104.06.24 金管保壽字第 10402049830 號函修正 第一條保險契約的構成本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條用詞定義本契約用詞定義如下 : 一 醫師 : 係指合法領有醫師執照之執業醫師, 且非要保人 被保險人 二 骨折 : 係指骨失去連續性而完全或不完全分裂成兩塊以上之碎段 而 開放性骨折 係指伴有延伸到骨受傷區皮膚上傷口的骨折 ; 閉鎖性骨折 係指骨受傷區皮膚上沒有傷口的骨折 三 切開術 : 係指經由開刀打開一切口並須施行縫合之手術 第三條保險範圍被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故, 致其身體蒙受傷害而致身故 全殘 骨折或關節脫臼時, 本公司依照本契約的約定, 給付保險金 前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故 第四條保險期間的始日與終日本契約的保險期間, 以本契約保險單上所載日時為準 第五條契約有效期間及續保本契約保險期間為一年, 保險期間屆滿時, 本公司不保證續保 ; 若經本公司同意續保且經要保人交付續保保險費者, 本契約得自動續保繼續有效 本契約續保時, 依續保生效當時報經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得針對個別被保險人身體狀況調整之 第六條第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故 第 1 頁, 共 16 頁
時, 本公司仍負保險責任, 但應由給付保險金內扣除欠繳保險費 第七條本契約效力的恢復本契約停止效力後, 要保人得於保險期間屆滿前, 申請復效 前項復效申請, 要保人於停止效力之日起六個月內清償保險費後, 翌日上午零時起, 開始恢復其效力 第八條意外身故保險金或喪葬費用保險金的給付被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者, 本公司按保險金額給付意外身故保險金, 本契約即行終止 但超過一百八十日死亡者, 受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 訂立本契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 訂立本契約時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人, 其身故保險金均變更為喪葬費用保險金 前項被保險人於民國九十九年二月三日 ( 含 ) 以後所投保之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 前項情形, 如要保人向二家 ( 含 ) 以上保險公司投保, 或向同一保險公司投保數個保險契 ( 附 ) 約, 且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者, 本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內, 依各要保書所載之要保時間先後, 依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止, 如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者, 各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任 第九條意外全殘保險金的給付被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列第一級殘廢程度之ㄧ者, 本公司按保險金額給付意外全殘保險金, 本契約即行終止 但超過一百八十日致成第一級殘廢者, 受益人若能證明被保險人之第一級殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上第一級殘廢程度時, 本公司僅給付一項意外全殘保險金 被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本契約訂立前 ) 的殘廢, 始可領意外全殘保險金者, 本公司按下列公式給付意外全殘保險金, 本契約即行終止 : 意外全殘保險金 = 保險金額 *(1- 以前的殘廢依附表二所列之扣除比例 ) 第十條意外骨折保險金的給付被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成下列骨折別表所列骨折項目之ㄧ, 並經合法成立之醫院 診所 ( 不含國術館 接骨所 ) 診斷者, 如其骨折為開放性骨折, 本公司按保險金額乘以其依骨折別表之百分比給付意外骨折保險金, 如係閉鎖性骨折, 則按開放性骨折給付標準之百分之二十五給付 但超過一百八十日致成骨折者, 受益人若能證明被保險人之骨折與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 1. 鼻骨 眶骨 ( 含顴骨 ) 5% 2. 橈骨 尺骨 橈骨與尺骨合併骨折 5% 3. 指骨 5% 第 2 頁, 共 16 頁
4. 趾骨 5% 5. 掌骨 5% 6. 蹠骨 5% 7. 肋骨 5% 8. 鎖骨 5% 9. 肩胛骨 5% 10. 腕骨 5% 11. 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 10% 12. 椎骨 ( 包括胸椎 腰椎或尾骨 ) 10% 13. 臂骨 10% 14. 脛骨 腓骨 脛骨與腓骨合併骨折 10% 15. 踝骨 10% 16. 膝蓋骨 10% 17. 骨盆 ( 包括腸骨 恥骨 坐骨或薦骨 ) 10% 18. 頭蓋骨 25% 19. 股骨 10% 20. 大腿骨頸 25% 若被保險人因意外傷害事故所致之骨折非屬骨折別表之骨折項目時, 本公司將參照上表選擇其部位最為接近之骨折項目, 並以該骨折項目之給付百分比, 作為核付意外骨折保險金之計算基礎 同一意外傷害事故僅給付一次意外骨折保險金 如同一意外傷害事故蒙受二項以上骨折時, 僅給付一項較高百分比之意外骨折保險金 但二處以上骨折同屬骨折別表第三項 ( 指骨 ) 或第四項 ( 趾骨 ) 骨折項目且位於不同手指或腳趾者, 本公司將依骨折之手指或腳趾個數累積給付 若其中一項為指骨或趾骨骨折, 並有前述但書情形, 且累積給付後之百分比較高者, 則依累積給付後之百分比給付之 第十一條意外關節脫臼切開術保險金的給付被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成下表所列關節脫臼項目之ㄧ, 並經醫師診斷必須且實際施行切開術治療者, 本公司按保險金額乘以其依下表之百分比給付意外關節脫臼切開術保險金 但超過一百八十日致成關節脫臼而施行切開術者, 受益人若能證明被保險人之關節脫臼與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 頜關節 1% 腕關節 1% 肩關節 3% 肘關節 3% 髖關節 5% 足踝關節 3% 膝關節 ( 膝蓋骨除外 ) 5% 其它關節 1% 被保險人因同一意外傷害事故致成二項以上關節脫臼經醫師診斷必須且實際施行二項以上之切開術治療者, 本公司僅給付一項較高百分比之意外關節脫臼切開術保險金, 且同一脫臼部位經醫師診斷必須且實際施行二次以上切開術治療者, 本公司僅給付一次意外關節脫臼切開術保險金 第十二條除外責任 ( 原因 ) 被保險人因下列原因致成死亡 全殘 骨折或關節脫臼時, 本公司不負給付保險金的責任 第 3 頁, 共 16 頁
一 要保人 被保險人的故意行為 二 被保險人犯罪行為 三 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 四 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但契約另有約定者不在此限 五 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但契約另有約定者不在此限 前項第一款情形 ( 除被保險人的故意行為外 ), 致被保險人傷害 全殘 骨折或關節脫臼時, 本公司仍給付保險金 第十三條不保事項被保險人從事下列活動, 致成死亡 全殘 骨折或關節脫臼時, 除契約另有約定外, 本公司不負給付保險金的責任, 一 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 二 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 第十四條契約的無效本契約訂立時, 僅要保人知保險事故已發生者, 契約無效 本公司不退還所收受之保險費 第十五條告知義務與本契約的解除要保人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅 第十六條契約的終止要保人得隨時終止本契約 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本契約時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按短期費率計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 短期費率如附件 被保險人於本契約有效期間內因非保險事故所致身故時, 本公司應按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將未滿期保險費退還要保人, 本契約效力即行終止 第十七條保險事故的通知與保險金的申請時間被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故時, 要保人 被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度, 通知本公司 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第十八條失蹤處理被保險人在本契約有效期間內因第三條所約定的意外傷害事故失蹤, 於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲, 或要保人 受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者, 本公司按第八條約定先行給付意外身故保險金或喪葬費用保險金, 但日後發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之意外身故保險金或喪葬費用保險金歸還本公司, 其間有應繳而未繳之保險費者, 於要保人一次清償後, 本契約自原終止日繼續有效, 本公司如有應行給付其他保險金情事者, 仍依約給付 第 4 頁, 共 16 頁
第十九條保險金的申領受益人申領保險金時應檢具下列文件, 必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 : 一 保險金申請書 二 受益人之身分證明 三 請求意外身故保險金或喪葬費用保險金者, 另具相驗屍體證明書或死亡診斷書 保險單或其謄本, 及被保險人除戶戶籍謄本 四 請求意外全殘保險金者, 另具保險單或其謄本, 及殘廢診斷書 五 請求意外骨折保險金者, 另具 X 光片及醫師診斷書 六 請求意外關節脫臼切開術保險金者, 另具醫師診斷書 受益人申領意外全殘保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第二十條受益人的指定及變更意外全殘 骨折及關節脫臼切開術保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 受益人之指定及變更, 要保人得依下列約定辦理 : 一 於訂立本契約時, 經被保險人同意指定受益人 二 於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人, 如要保人未將前述變更通知本公司者, 不得對抗本公司 前項受益人的變更, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時, 本公司應即予批註或發給批註書 本公司為身故或全殘給付時, 應以受益人直接申領為限 意外身故保險金或喪葬費用保險金之受益人同時或先於被保險人本人身故, 除要保人另行指定意外身故保險金受益人, 以被保險人之法定繼承人為本契約意外身故保險金受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第二十一條受益人之受益權受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人 第二十二條投保年齡的計算及錯誤的處理要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定處理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 如按比例提高後的保險金額超過本契約保險金額之上限時, 超過的部分不予理賠, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少住院日額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者要保人不得請求補繳短繳的保險費 第 5 頁, 共 16 頁
前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按年利率百分之三計算 第二十三條變更住所要保人之住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不為前項通知時, 本公司之各項通知, 得以本保險契約所載要保人之最後住所發送之 第二十四條時效由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第二十五條批註本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十條另有規定外, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第二十六條管轄法院因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第 6 頁, 共 16 頁
附表一殘廢程度表 1 神經 項目 神經障害 ( 註 1) 第 7 頁, 共 16 頁 殘廢程度 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理或專人周密照護者 殘廢等級 2 眼 視力障害 ( 註 2) 雙目均失明者 1 3 口 咀嚼吞嚥及言語機能障害 ( 註 3) 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 4 胸腹部臟胸腹部臟器機胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工器能障害 ( 註 4) 作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 1 5 上肢 上肢缺損障害兩上肢腕關節缺失者 1 6 下肢 下肢缺損障害兩下肢足踝關節缺失者 1 註 1: 1-1 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及 相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表(modified Rankin Scale, mrs) 臨 床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報 告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步 行 入浴等 (2) 神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級 定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者 定其等級 1-2 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管 障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-3 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定: 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸 症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定 : (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 2-2 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 1
除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 3-2 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 註 4: 4-1 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管及支氣管 肺臟 胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸及大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 4-2 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 註 5: 5-1 機能永久喪失及顯著障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 上 下肢關節名稱說明圖 足骨 手骨 第 8 頁, 共 16 頁
附表二殘廢程度與扣除比例表項目 殘廢程度 殘廢等級 扣除比例 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者 2 90% 1 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維神經障害 3 80% 神持生命必要之日常生活活動尚可自理者 ( 註 1) 經中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺 7 40% 存頑固神經症狀, 且勞動能力較一般顯明低下者 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 但通常無礙勞動 11 5% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 2 視力障害一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 眼 ( 註 2) 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 3 耳 4 鼻 5 口 6 胸腹部臟器 7 軀幹 8 上肢 聽覺障害 ( 註 3) 缺損及機能障害 ( 註 4) 咀嚼吞嚥及言語機能障害 ( 註 5) 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 5 60% 兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者 7 40% 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 40% 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 2 90% 且日常生活需人扶助 胸腹部臟器機胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 能障害 3 80% 但日常生活尚可自理者 ( 註 6) 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 臟器切除 任一主要臟器切除二分之一以上者 9 20% 脾臟切除者 11 5% 膀胱機能障害膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 3 80% 脊柱運動脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 障害 ( 註 7) 脊柱永久遺存運動障害者 9 20% 上肢缺損 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 障害 一上肢腕關節缺失者 6 50% 手指缺損障害 ( 註 8) 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手包含拇指及食指在內, 共有四指缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 第 9 頁, 共 16 頁
9 下肢 上肢機能障害 ( 註 9) 手指機能障害 ( 註 10) 下肢缺損障害縮短障害 ( 註 11) 足趾缺損障害 ( 註 12) 下肢機能障害 ( 註 13) 一手包含拇指或食指在內, 共有三指以上缺失者 8 30% 一手包含拇指在內, 共有二指缺失者 9 20% 一手拇指缺失或一手食指缺失者 11 5% 一手拇指及食指以外之任何手指, 共有二指以上缺失者 11 5% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 9 20% 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手包含拇指及食指在內, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 10 10% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 雙足十趾均缺失者 5 60% 一足五趾均缺失者 7 40% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 第 10 頁, 共 16 頁
一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著 5 60% 運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著 7 40% 運動障害者 一下肢髖 膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運 8 30% 動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 9 20% 足趾機能障害雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% ( 註 14) 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表(modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (2) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (3) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定: 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定: 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定: 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 第 11 頁, 共 16 頁
1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定 : (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺完全喪失者 註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管及支氣管 肺臟 胸膜及食道 第 12 頁, 共 16 頁
(2) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸及大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 6-2. 1. 任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸及大腸 腎臟 腎上腺 輸尿管 膀胱及尿道 2. 前述 二分之一以上 之認定標準於對稱器官以切除一側, 肺臟以切除二葉為準 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 6-4. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 7: 7-1. 脊柱遺存障害者, 若併存神經障害時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 7-2. 脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷, 如經診斷有明顯骨折 脫位或變形者, 應依下列規定審定 : (1) 遺存顯著運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 遺存運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍三分之一以上者 (3) 脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤 ( 含 ) 以下者, 不在給付範圍 註 8: 8-1. 手指缺失 係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 第 13 頁, 共 16 頁
註 10: 10-1. 手指永久喪失機能 係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 11-1. 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 註 12: 12-1. 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 13-1. 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 13-2. 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 14: 14-1. 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 15: 15-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 上 下肢關節名稱說明圖 足骨 手骨 第 14 頁, 共 16 頁
上 下肢關節生理運動範圍一覽表上肢 : 左肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 右肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 左肘關節 屈曲 ( 正常 145 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 右肘關節 屈曲 ( 正常 145 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 左腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 右腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 下肢 : 左髖關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 右髖關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 左膝關節 屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 右膝關節 屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 左踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 右踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體作為生理運動範圍之測定標準 第 15 頁, 共 16 頁
附件 : 短期費率係數表 (一)年繳保險短期費率表 期間 對年繳保費比 一日 5% 一個月 15% 二個月 25% 三個月 35% 四個月 45% 五個月 55% 六個月 65% 七個月 75% 八個月 80% 九個月 85% 十個月 90% 十一個月 95% 十二個月 100% (二)半年繳保險短期費率表 期間 對半年繳保費比 一日 10% 一個月 30% 二個月 50% 三個月 65% 四個月 80% 五個月 90% 六個月 100% (三)季繳保險短期費率表 期間 對季繳保費比 一日 20% 一個月 55% 二個月 85% 三個月 100% 第 16 頁, 共 16 頁