愛滋病防治暨治療新知 亞東醫院感染科 楊家瑞
Outline 愛滋病簡介與現況 愛滋病相關法令與防治措施 愛滋病的治療
愛滋病毒的歷史 1981 First report in MMWR 1981, PCP in 5 homosexual men in Los Angeles 1983 HIV was isolated 1985 HIV serological test was developed 1987 AZT was approved by FDA for AIDS 台灣第一例 : 1984 年 12 月美國入境的病患 1996 HAART (highly active antiretroviral therapy) 1997.04 台灣開始提供 HAART 用藥
反轉錄病毒 (retrovirus): 其遺傳物質為兩條單股核醣核酸 (two single-strand RNA) 愛滋病毒 複製過程容易出錯 (errorprone character; only 1 in 1000-10000 particles is not defective) 容易發生突變, 以產生適應各種環境改變, 能躲避宿主免疫力攻擊的子代
愛滋病毒 : 人類免疫不全病毒 (HIV; Human immunodeficiency virus) * 以 CD4+ T 淋巴球為主要感染目標, 造成 CD4+ T 淋巴球的數量逐漸減少, 功能逐漸失調, 使感染者的免疫功能逐漸下降. 愛滋病 : 後天免疫不全症候群 (AIDS; Acquired immunodeficiency syndrome) * 感染者的免疫功能下降至某個程度時, 臨床上會開始出現種種伺機性感染或惡性腫瘤
空窗期
4000 台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者趨勢圖 1984 年至 2009 年 9 月 ( 依診斷日分析 ) 3600 感染者 發病者 3383 3200 2922 2800 2400 人數 2000 1600 1200 800 400 0 1521 1932 1746 1233 1060 860 769 774 851 653 704 9 15 11 12 28 43 36 91 135 136 172 227 277 347 400 478 530 584 0 0 1 1 4 9 6 16 23 35 64 98 160 136 153 181 183 166 181 234 265 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009.9 西元
臺灣歷年 HIV 感染者數依危險因素統計 (1984-2008/10) 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 '84 '86 異性戀 同性戀 靜脈毒癮 24.24% 30.79% 36.18% '88 '90 '92' '94 '96 '98 '00 '02 '04 '06 '08 From Taiwan CDC
台灣地區愛滋病疫情 感染主體青壯年且年輕化 感染人數持續增加 女性 (9%, IVDU: 60-80%), 毒癮族群 ( 42%) ; 除毒癮外緩慢上升 (MSM 為主 ) 青少年性行為開放, 但沒做好保護工作 一般民眾對感染的警覺性低
病毒學 愛滋病毒存在於血液, 精液, 陰道分泌物, 腦脊髓液, 關節液, 胸水, 腹水, 唾液, 淚水 愛滋病毒在唾液中的濃度相當低, 且唾液中有物質會抑制愛滋病毒的感染性 目前沒有因為接觸不含血液的唾液或淚水而感染愛滋病毒的例子 傳染途徑 : 性行為, 輸血, 共用針頭, 母子垂直感染
愛滋病毒感染後 之早期病理變化
愛滋病的傳染途徑 性行為 愛滋病病毒感染者的精液或陰道分泌液中含有病毒, 而這種病毒可經由陰道 陰莖 直腸或口部, 進入人體 其中, 肛門性交是危險的行為, 其他方式如口交等亦具傳染性 傳染途徑 受傳染的危險性 插入者 vs. 接受者 陰道性行為 0.03-0.14% : 0.1-0.2% 肛門性行為 0.06% : 1-2% 口腔性行為 0.01% : 0.005%
愛滋病的傳染途徑 血液交換 血液製劑 器官移植 靜脈藥癮者共用針頭 空針 溶液 醫護人員被針扎傷 使用被污染的器械 紋身 穿耳洞 傳染途徑 受傳染的危險性 輸血 90 % 醫護人員針扎暴露 0.3% 黏膜暴露 0.09% 毒癮者共用針具 0.67%
愛滋病的傳染途徑 血液交換 輸血 器官移植 ---900/1,000 醫護人員被針扎傷 ---3/1,000 靜脈藥癮者共用針頭 空針 溶液 ---6.7/1,000 危險程度僅次於輸血感染, 比肛交 接受者危險 1.34 倍 單次 : 1/150 一天 3-5 次 :1/30-50 每天打 3-5 次, 一個月下來得到愛滋病的危險性趨近於 100% 使用被污染的器械來紋身 穿耳洞 入珠
愛滋病的傳染途徑 母子垂直傳染 感染愛滋病毒的母親在妊娠期 生產期或因授乳而傳染給嬰兒 子宮內 ( 懷孕 ) 感染的機率 生產過程 餵母乳 0% 20% 40% 60% 80% 100%
懷孕 :25-40% 生產 :60-75% 哺乳 :15-25% 愛滋病的傳染途徑 母子垂直傳染 感染愛滋病毒的母親在妊娠期 生產期 或因授乳而傳染給嬰兒 感染愛滋病毒的母親, 在懷孕 產程過程中接受治療, 出生小孩接受預防性投藥, 可將感染機率降到 2% 以下
愛滋病不會傳染的途徑 輕吻捐血蚊子叮咬日常社交生活 擁抱 握手 共餐 共用馬桶 游泳 一起上班 上課 共用電話 水龍頭
蚊子可以傳染愛滋病嗎? 愛滋病毒離開人體便很快死亡, 且其無法在蚊體內增殖,2-3 天內就會被蚊子的消化系統破壞 蚊子吸飽血須消化才再吸血 蚊子吸血前先由一條管子吐出唾液, 由另一條管子吸入血液, 血液吸入是單向的, 不會再由食管吐射出來, 和注射針筒不同 蚊子咬人吸血的口器所能攜帶的血液量相當少, 就算咬到帶原者, 它所含的病毒數量也少到不足以造成感染
愛滋病毒感染後的病症分期 急性感染期 2-6 週 不明熱, 皮疹, 全身性淋巴腺腫, 肝脾腫大等 空窗期 : 3 週 3 個月, 平均 6 週 無症狀期 可能長達 6-8 年 有症狀期 2-4 年 淋巴腺腫, 腹瀉, 盜汗, 體重減輕, 不明熱 口腔與食道念珠菌感染, 疱疹, 癢疹 嚴重的伺機性感染與腫瘤
愛滋防治策略 Abstain 節制 Be faithful 忠實 Condom 安全 強化年輕族群愛滋病防治教育學生 : 學校性教育至少提早到國小五年級義務役軍人 : 愛滋病防治教育和行為改變 加強特殊族群愛滋病防治教育特種行業業者 同志團體座談和宣導外籍新娘 勞工 仲介及雇主愛滋病防治宣導特殊旅遊團百分百保險套使用宣導
Reference : Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug users. AIDS 2004, 18:2295-2303 注射毒品是愛滋大流行的引爆點 當愛滋病毒在毒品注射群體中流行時, 毒癮愛滋族群會再透過性行為傳至一般群體, 將使愛滋疫情面臨爆炸性成長 - 聯合國的警告 嫖客 低危險或無危險行為男性 愛滋寶寶 性工作者 以性交換毒品低危險或無危險行為女性 毒品施用者
HIV/AIDS 的公共策略 全面公務預算治療 AIDS 匿名篩檢 孕篩及擴大毒癮篩檢 保險套 減害 清潔針具 美沙冬替代療法
減 害 有些人無法或無意願停止有害藥物 ( 毒品 ) 的使用 社會想減少因毒品引致的傷害 減害的目標是減少毒品產生的相關傷害
試辦計畫 開始時間 :94 年 11 月 執行單位 衛生署 疾病管制局 管制藥品管理局 衛生署醫事處 衛生署藥政處 藥癮愛滋與減害 4 試辦縣市衛生局 台北市政府衛生局 台北縣政府衛生局 桃園縣政府衛生局 台南縣衛生局 95 年 7 月並擴大至 23 縣市 ( 除金門 連江離島地區外 ) 辦理清潔針具計畫
防治法規 原始名稱 : 後天免疫缺乏症候群防治條例 1990 年制定 修正 6 次 2007.07.11 修正, 更名為 人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者 權益保障條例
修正重點 (1) 為強調人權保障之精神, 於立法意旨中增列保障感染者之權益等文字 ; 增列感染者之安養 居住 就醫及隱私等基本權利, 均予保障 ( 4) 增訂中央主管機關應邀集人類免疫缺乏病毒之感染者權益促進團體 相關學者或專家 民間相關機構代表及目的事業主管機關代表, 與推動人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障事項
第四條 感染者之人格與合法權益應受尊重及保障, 不得予以歧視, 拒絕其就學 就醫 就業 安養 居住或予其他不公平之待遇, 相關權益保障辦法, 由中央主管機關會商中央各目的事業主管機關訂定之 中央主管機關對感染者所從事之工作, 為避免其傳染於人, 得予必要之執業執行規範 原文為得予必要之限制
修正重點 (2) 增加經查獲有施用或販賣毒品之行為者應接受 HIV 防治講習 ( 8) 增加藥癮愛滋減害計畫法源, 參與計畫而持有針具或管制藥品, 不負刑事責任 ( 9) 為避免保險套破裂 減緩性交時造成傷口之風險, 旅館業 浴室業除提供保險套外, 增加應提供水性潤滑劑 ( 10)
修正重點 (3) 明訂諮詢與篩檢並行之規定, 無論強制篩檢或志願篩檢, 均應包含篩檢諮詢與同意程序 ( 15) 醫事人員除因第十一條第一項規定外, 應經當事人同意及諮詢程序, 始得抽取當事人血液進行人類免疫缺乏病毒檢查
第十一條 有下列情形之一者, 應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗 : 一 採集血液供他人輸用 二 製造血液製劑 三 施行器官 組織 體液或細胞移植 前項檢驗呈陽性反應者, 不得使用
開始 HAART 治療的時機 臨床症狀評估 血液 CD4 淋巴球值 HIV 病毒量
Treat Early and Hard 在 1996 年由何大一博士提出的觀念 : 對 HIV 病毒感染要越早治療越好! < 維持免疫功能 > < 早期控制病毒複製 > < 減低傳播風險 > 但過早治療 - < 增加 HAART 藥物毒性 > < 增加抗藥性 > < 減少病患藥物順從性 > < 生活品質下降 >
何時開始治療 ( 成人 HIV 感染治療指引 ) 初次 HIV 感染 ( 指感染 HIV 6 個月內 ) 已經感染 HIV 一段時間, 但目前無症狀 已經感染 HIV 一段時間, 但目前無症狀 已經感染 HIV 一段時間且臨床上有反覆 HIV 相關症狀或已經進展成愛滋病 ( 有伺機性感染 ) 不論 CD4 淋巴球值 CD4 淋巴球值大於 350/μL CD4 淋巴球值在 200 至 350/μL 之間 CD4 淋巴球值在 200/μL 以下 治療越早開始越好但若已經感染 HIV 6 個月以上時, 則可選擇延後治療 不須立刻治療 可以考慮開始治療, 但要參考 CD4 淋巴球減少的速度 臨床症狀 病患的治療意願以及血液 HIV 病毒量 立刻開始治療
何時可考慮開始 HAART? ART should be initiated in: Pregnant women (AI) HIV-nephropathy (AI) Co-infected with HBV (BIII)
台灣現有之抗愛滋病毒藥物 NRTI Abacavir ABC Didanosine DDI Emtricitabine FTC Lamivudine 3TC Stavudine D4T Zidovudine ZDV Zalcitabine DDC Tenofovir TDF NNRTI Efavirenz EFV Nevirape NVP Etravirine ETR CCR5 antagonist Maraviroc MVC PI Amprenavir APV Atazanavir ATV Fosamprenavir FPV Indinavir IDV Lopinavir LPV Nelfinavir NFV Ritonavir RTV Saquinavir SQV Tipranavir TPV Darunavir DRV Fusion Inhibitor Enfuvirtide ENF Integrase inhibitor Raltegravir RAL
台灣 HIV 病患建議初次 HAART 之使用藥物 ( 取 A 欄一種加 B 欄一種搭配治療 ) A 欄 B 欄 建議首選使用 AZT / 3TC (zidovudine/lamivudine) ABC / 3TC (abacavir/lamivudine) ddi / 3TC (didanosine/lamivudine) Efavirenz Atazanavir / RTV Lopinavir / RTV RTV, ritonavir 100 mg 替代藥物使用 d4t / 3TC (stavudine/lamivudine) Nevirapine Atazanavir Saquinavir; Indinavir ( 註 ) 一些新的藥物如 tenofovir ( 台灣沒有 ) 未列入治療藥物表中
HAART, Select 1 from Column A and 1 from Column B Column A (NNRTI OR PI Options) Column B (Dual-NRTI Options) Prefer NNRTI Efavirenz PI Atazanavir/r Darunavir/r NRTI Tenofovir + emtricitabine II Raltegravir + Alternative Nevirapine PI Lopinavir/r (1x or 2x/d) Atazanavir Fosamprenavir/r (1x/d) Saquanavir/r Abavavir + lamivudine (HLA-B 5701 negative); Zidovudine + lamivudine; Didanosine + lamivudine or emtricitabine DHHS Guideline Dec 2009
HAART 服藥順從性 不能錯過任何一次! 研究顯示必須服用 95 %次抗 HIV 藥物, 才能避免抗藥性 - 即每個月不可錯失 3 次以上服藥 服藥順從性低於 95 %很快藥就失效 服藥順從性低於 70 %者, 只有 7 %的人其病毒量測不到 因此百分之百的順從性是每位感染者的目標
THE END