第 40 卷第 4 期 2014 年 12 月 兰州大学学报 ( 医学版 ) Journal of Lanzhou University(Medical Sciences) Vol.40 No.4 Dec. 2014 文章编号 : 1000-2812(2014)04-0047-05 早期经内镜胆胰管支架并营养管置入治疗 急性胆源性胰腺炎的临床观察 朱晓亮, 周文策, 李汛, 孟文勃, 张磊, 朱克祥, 张辉, 王正峰, 岳平 ( 兰州大学第一医院普外二科 ERCP 诊疗中心, 甘肃兰州 730000) 摘要 : 目的探讨早期 ( 发病 48 h 内 ) 经内镜胆管或 ( 和 ) 胰管支架并营养管置入在治疗急性胆源性胰腺炎患者中的临 床应用 方法回顾性分析以急性胆源性胰腺炎收住并于发病 48 h 内行经内镜逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 下胆管或 ( 和 ) 胰管支架并营养管置入患者 82 例 ( ), 发病 48 h 后行 ERCP 及相关治疗但未行营养管置入术患者 93 例 (E2 组 ), 选取院内同期行常规保守治疗的急性胆源性胰腺炎患者 109 例为对照组 (E3 组 ), 比较 3 组患者在腹痛症状及体征 缓解天数 淀粉酶恢复正常时间 白细胞恢复正常时间 平均住院天数 并发症发生率及病死率间的差异 结果 患者腹痛症状及体征缓解天数 平均住院天数 并发症发生率及病死率均低于 E2 组及 E3 组, 差异有统计学意义 (P< 0.05);淀粉酶恢复正常时间 白细胞恢复正常时间与 E2 组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 但均低于 E3 组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 结论急性胆源性胰腺炎患者发病早期 (48 h 内 ) 行 ERCP 下胆管或 ( 和 ) 胰管支架 并营养管置入可阻断病情的进展, 明显减轻患者病情, 缩短病程, 适于临床推广应用 关键词 : 胆胰管支架 ; 营养管 ; 经内镜逆行胰胆管造影 ; 急性胆源性胰腺炎 中图分类号 :R657.4 文献标识码 :A doi:10.13885/j.issn.1000-2812.2014.04.010 Early endoscopic biliary or (and) pancreatic stent and feeding tube placement in the treatment of acute biliary pancreatitis Zhu Xiao-liang, Zhou Wen-ce, Li Xun,Meng Wen-bo, Zhang Lei, Zhu Ke-xiang, Zhang Hui, Wang Zheng-feng, Yue Ping ( ERCP Treatment Center, Second Department of General Surgeryr, First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China) Abstract: Objective To investigate the early(within 48 hours)applications and effect of endoscopic biliary or (and) pancreatic stent and feeding tube placed in the treatment of acute biliary pancreatitis patients. 收稿日期 :2014-04-29 基金项目 : 甘肃省卫生行业科研计划项目 (20100726) 作者简介 : 朱晓亮 (1981-), 男, 甘肃瓜州人, 主治医师, 硕士, 研究方向为肝胆胰外科及微创内镜外科, e-mail:zhuxiaoliang1981@163.com; 李汛 (1962-), 男, 湖北武汉人, 主任医师, 教授, 博士, 研究方向为肝胆胰外科 微创内镜外科和器官移植, e-mail:lxdr21@sohu.com, 通信联系人
2 朱晓亮, 等 : 早期经内镜胆胰管支架并营养管置入治疗急性胆源性胰腺炎的临床观察 第 40 卷 Methods A retrospective analysis was done to the patients admitted for acute biliary pancreatitis. 82 patients (E1 group)were treated within 48 hours by ERCP of biliary or(and)pancreatic stent and feeding tube placement; 93 patients underwent ERCP and treatment, but later than 48 hours of the onset of the biliary/pancreatic duct stent and feeding tube implantation(e2 group); meanwhile, 109 cases of patients with acute biliary pancreatitis were selected and treated with the conventional and conservative treatment as the control group(e3 group). Then the study was done to compare the differences of recover days of abdominal pain, normalization time of amylase and WBC, average hospitalization days, complications and mortality between three groups. Results The recover days of abdominal pain, average hospitalization days, complications, mortality of E1 group were all lower than in E2 and E3 with statistical significance( P < 0.05). There was no statistical significance of normalization time of amylase and WBC between E1 and E2 group, but both were lower significantly( P < 0.05)than in E3 group. Conclusion The patients of acute biliary pancreatitis treated within 48 hours by ERCP biliary or(and)pancreatic duct stents and feeding tube implantation can block the disease from further progress, significantly reduce the patient's suffering, and shorten the course. The treatment is suitable for the further application. Keywords: biliary/pancreatic duct stent; feeding tube; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; acute biliary pancreatitis 急性胆源性胰腺炎是指由胆囊结石 胆道结 石 胆道蛔虫 十二指肠乳头狭窄等胆道疾病引 起的急性胰腺炎, 是急性胰腺炎中最常见的类 型, 占胰腺炎年发病人数的 15%~50%, 由于发 病机制及病理变化复杂, 至今仍有较高的病死 率, 可高达 20%~35% [1] 少数患者可从轻型演变 为重型或发病开始即表现为重型, 部分患者由于 病因未消除而转为急性复发性或慢性胰腺炎 目 前针对急性胆源性胰腺炎病因进行的经内镜逆行 胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp) 及其相关治疗已在国内一 些大的诊疗中心广泛开展 本研究回顾分析急性 胆源性胰腺炎患者的临床资料, 探讨早期经内镜 胆胰管支架并营养管置入治疗急性胆源性胰腺炎 的临床应用价值 1 资料与方法 1.1 研究对象 2007 年 7 月 -2014 年 1 月兰州大学第一医院普 外科收治的急性胆源性胰腺炎患者共 284 例, 其 中发病 48 h 内经行 ERCP 及相关治疗胆管或 ( 和 ) 胰管支架并营养管置入治疗的患者 82 例 ( ), 发病 48 h 后行 ERCP 及相关治疗但未行 营养管置入治疗的患者 93 例 (E2 组 ), 行常规保 守治疗的患者 109 例作为对照 (E3 组 ) 男 性 34 例, 女性 48 例, 年龄 14~85 岁, 平均 62.5 岁 ;E2 组男性 42 例, 女性 51 例, 年龄 16~73 岁, 平均 49.6 岁 ;E3 对照组 109 例, 男性 52 例, 女性 57 例, 年龄 20~84 岁, 平均 53.67 岁 3 组 患者胆源性疾病分布见表 1 组别 E2 组 E3 组 表 1 1.2 诊断标准 胆囊结石 21 28 51 3 组患者胆源性疾病分布 胆囊炎 18 急性胆源性胰腺炎的诊断按照我国临床诊断 [2] 及分级标准 :(1) 急性上腹痛, 伴恶心 呕 吐 腹胀 ;(2) 上腹部压痛 反跳痛 ;(3) 血尿 淀粉酶升高 ;(4) B 超或 CT 提示 : 胰腺肿大, 质 地不均, 胆囊结石, 胆总管结石或胆总管扩张 ; (5) 能排除其他原因所引起的胰腺炎 ( 酒精性 高 钙血症 高脂血症和外伤等 ) 9 23 胆总管结石 43 56 35 例
第 4 期兰州大学学报 ( 医学版 ) 3 1.3 治疗方式 1.3.1 常规保守治疗 3 组患者均给予积极的常规综合治疗, 包括 吸氧 禁食 禁水 胃肠减压 抑制胰腺分泌及 胰酶活性 抑制胃酸分泌 维持水电解质及酸碱 平衡 营养支持 预防感染 维护重要脏器功 能 清胰汤灌肠并大黄芒硝混合局部热敷等 1.3.2 ERCP 治疗指征 [3] Isogai 等提出的诊断评价急性胆源性胰腺炎 指标 :(1) 体温 38 ;(2) 血清胆红素 37.6 μ mol /L;(3) 胆管扩张直径 11 mm;(4) 超声提 示胆管结石 与 E2 组患者符合上述指标中 的 3 项以上指标, 行急诊 ERCP 及相关治疗 1.3.3 早期胆管或 ( 和 ) 胰管支架并营养管 置入术 患者入院后在常规保守治疗基础上, 经 B 超 CT MRCP 证实存在胆总管扩张 梗阻性 黄疸 胆管炎或结石 胰管扩张或结石, 并符合 Isogai 标准, 在患者生命体征平稳 镇静镇痛麻 醉条件下于发病 48 h 内行 ERCP 及相关治疗 对 胆总管结石患者, 根据结石大小 是否嵌顿或狭 窄程度, 行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术, 再行网篮 球囊取石或球囊扩张 网篮碎石后取 石术, 并常规推送胆道塑料支架 若合并化脓性 胆管炎或结石巨大取石困难 无法耐受长时间手 术的患者, 可直接推送胆道塑料支架甚至胆道双 支架保证引流通畅, 待病情稳定后再行内镜下十 二指肠乳头括约肌切开术取石或碎石 对同时存 [4] 在胰管扩张或结石 ERCP 术后胰腺炎高危患者 ( 插管困难者 疑有 Oddi 括约肌功能障碍的年轻 女性 复发性胰腺炎 十二指肠乳头括约肌预切 开者 ) 则同期推送胰管塑料支架 本组患者均于 支架置入术后镜下向十二指肠以远留置导丝, 退 镜, 并经导丝于屈氏韧带以远空肠内留置鼻肠营 养管, 即时造影未见向十二指肠反流为宜 术后 当天经营养管滴注葡萄糖盐水, 并逐步恢复肠内 营养以保持肠黏膜屏障完整性 病情渐平稳后即 可保留鼻肠营养管出院, 恢复经口饮食后院外拔 除 术后 1~3 月左右体质恢复后, 再次来院拔除 胆胰管支架并取出胆道或胰管结石 对合并有胆 囊结石患者可联合行腹腔镜胆囊切除术 1.3.4 E2 组 ERCP 及相关治疗 E2 组患者 ( 发病时间超过 48 h) 入院后给予 常规保守治疗 ERCP 及相关治疗同, 但不 置入鼻肠营养管, 依据病情变化给予全静脉营 养 术后 1~3 月再次来院拔除胆管或胰管支架 对合并有胆囊结石患者联合行腹腔镜胆囊切除术 1.3.5 主要仪器设备 TJF-260 型电子十二指肠镜 UES-20 型高频 电发生器 KD-21Q 电刀 取石球囊 取石网篮 和碎石网篮 ( 日本 Olympus 公司 ); 取 / 碎石一体 式网篮 乳头扩张球囊 ( 美国 Bosto 公司 ); 鼻胆 管 胆道塑料支架 ( 德国福莱克斯公司 ); 鼻肠营 养管 ( 德国费森尤斯卡比公司 ) 1.4 统计学处理 患者腹痛症状及体征缓解天数 淀粉酶恢复 正常时间 白细胞恢复正常时间 平均住院天数 均以平均数 ± 标准差 (x ± s) 表示, 以 t 检验分析 组间差异 ; 并发症发生率及病死率以百分率 (%) 表示, 率的显著性检验采用卡方检验和 Fisher's 精 确检验 2 结果 E1 和 E2 组患者腹痛症状及体征缓解天数 淀粉酶恢复正常时间 白细胞恢复正常时间 平 均住院天数 并发症 ( 胰腺假性囊肿 胰周脓 肿 呼吸功能衰竭 肾功能衰竭 胰性脑病 多 器官功能衰竭 ) 发生率及病死率与 E3 组比较, 均 存在显著性差异 ( P <0.05), 提示 ERCP 及相关 治疗可有效解除胆道梗阻因素, 阻断胰腺炎症进 一步加重, 见表 2 与 E2 组比较, 淀粉酶恢复正常时间 白 细胞恢复正常时间差异无统计学意义 ( P > 0.05), 患者腹痛症状及体征缓解天数 平均住院 天数 并发症发生率及病死率均明显优于 E2 组 ( P <0.05), 提示在急性胆源性胰腺炎发病早期 (48 h 内 ) 行 ERCP 下胆管或 ( 和 ) 胰管支架并营 养管置入可早期阻断病情进展, 明显减轻患者病 情, 缩短病程, 见表 2
4 朱晓亮, 等 : 早期经内镜胆胰管支架并营养管置入治疗急性胆源性胰腺炎的临床观察 第 40 卷 表 2 3 组患者治疗后疗效指标比较 组别 腹痛症状及体征 缓解天数 /d 淀粉酶恢复正常时间 /d 白细胞恢复正常时间 /d 平均住院天数 /d 并发症发 生率 /% 病死率 /% 4.5±1.5 3.6±1.4 6.5±5.4 9.5±4.8 6.1 0 E2 组 7.8±3.1 a 4.8±2.8 8.2±7.8 19.7±5.0 * 12.9 a 4.3 a E3 组 16.2±8.0 ab 17.8±9.4 ab 19.1±12.3 ab 33.0±6.8 ab 28.4 ab 14.7 ab 3 讨论 a: 与 比较,P<0.05;b: 与 E2 组比较,P<0.05 急性胆源性胰腺炎发病机制一般为胆总管结 石 胆道蛔虫 肿瘤及憩室等致十二指肠乳头 Oddi 括约肌炎症水肿 狭窄及梗阻等, 使胆汁反 流入胰管, 或由于胆道感染, 炎性渗出液经胆胰 间淋巴管交通支蔓延至胰腺所致 1901 年 Opie 提出了 胆汁反流共同通道学 说,1974 年 Aeosta 和 Ledesma 提出了 胆石通过 学说, 两者主要强调胆汁或十二指肠内容物反流 激活胰酶, 引起胰腺的自身消化导致急性胰腺 炎 后来 Otani 及 Kamisawa 的研究证明, 胆汁反 流和胰管内压力增高共同促进了急性胆源性胰腺 炎的发生 [5-6] 虽然微结石和胆泥能否诱发急性胰 腺炎一直都有争论, 但 75% 的急性胰腺炎合并有 微结石和胆泥存在 [7], 微结石则是反复发作急性 胰腺炎的病因 [8] 急性胰腺炎, 尤其是急性重症胰腺炎, 发病 早期治疗通常以抗休克 保护脏器功能等保守治 疗模式为主 急性胆源性胰腺炎作为急性胰腺炎 的一种特殊类型, 胆道完全梗阻并发急性胆管炎 时通畅引流是惟一有效的治疗方式 内镜技术为 急性胆源性胰腺炎提供了微创 有效的诊治手 段, 可迅速缓解胆道压力并可取出结石和 ( 或 ) 解除狭窄, 有助于阻止全身炎性反应及胰腺病变 [9-11] 的进展 李兆申等多项研究表明, 早期 ERCP 治疗可缩短住院天数 降低并发症发生率及病死 率, 疗效优于保守治疗 我中心临床实践亦证 实, 胆囊 胆总管泥沙样结石是急性胆源性胰腺 炎的主要诱因 [12], 针对胆道梗阻所实施的胆道支 架置入往往可使胆道通畅引流, 消除诱因, 阻止 疾病进一步加重 [13-14] 急性胆源性胰腺炎患者常可见主胰管的扩 张 [15], 胰管支架不仅可以使胰管通畅减压, 减少 酶和底物的反应, 还可以避免患者术后胰腺炎加 [4] 重 缩短病程时间 降低严重程度 此外, 在急性胆源性胰腺炎急性期留置鼻空肠营养管行肠内营养, 不增加胰液分泌, 不仅有效克服急性炎症导致的胃和十二指肠动力障碍, 还可以保护肠 [16] 黏膜屏障的完整, 有效预防肠道菌群移位, 已成为兰州大学第一医院普外二科 ERCP 诊疗中心治疗急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎的重要手段之一 本项临床研究证实了胆管或 ( 和 ) 胰管支架置入可有效解除胆道 胰管梗阻因素, 解除病因, 阻止病情加重, 降低并发症发生率及病死率 ; 在急性胆源性胰腺炎发病早期 (48 h 内 ) 进行内镜治疗并结合营养管置入可阻止病情进展, 减轻患者的病情, 缩短病程, 适于临床进一步推广应用 参考文献 [1] 李兆申. 急性胰腺炎内镜治疗的价值及安全性 [J]. 中国实用外科杂志,2005,25(6):326-328. [2] 张圣道, 雷若庆. 重症急性胰腺炎诊治指南 [J]. 中国消化内镜,2007,1(10):34-36. [3] Isogai M,Yamaguchi A,Harada T,et al. Cholangitis score:a scoring system to predict severe cholangitis in gallstone pancreatitis[j]. Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002,9(1):98-104. [4] 李汛, 朱晓亮, 周文策, 等. 经内镜胰管支架置入在预防 ERCP 术后胰腺炎高危患者中的临床应用 [J]. 中国普外基础与临床杂志,2010,17(10):1 006-1 009. [5] Otani T,Matsukura A,Takamoto T,et a1. Effects of pancreatic duct ligation on pancreatic response to bombesin[j]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2006,290(4):633-639. [6] Kamisawa T,Egawa N,Nakajima H,et a1. Clinical significance 0f the accessory pancreatic duct[j]. Hepatogastroenterology,2003,50(54):2 196-2 198.
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