温医继教 [2012]25 号 温州医学院继续教育学院关于浙江省住院医师规范化培训年度考核实施的暂行办法 为顺利推动温州医学院住院医师规范化培训工作, 保障住院医师规范化培训的效果, 根据 浙江省住院医师规范化培训实施办法 ( 试行 ) 浙江省住院医师规范化培训管理实施细则 ( 试行 ) 的有关规定和要求, 结合实际情况, 特制定本办法, 现予公布, 自 2012 年 12 月 5 日起施行 一 指导原则考试考核以 注重过程, 强化实践, 全面发展 为原则, 采取 平时表现与年度考核相结合 笔试与实践操作相结合 的方式进行 二 考核时间考核分第一次年度考核和第二次年度考核, 考核时间为每年的 8~ 9 月 各基地应于每年的 9 月 30 日前完成全部培训学科的年度考核, 并将考核结果汇总于 温州医学院住院医师规范化培训年度考核成绩汇总表, 签字盖章后上交给温州医学院继续教育学院审核录入系统 三 考核对象与要求凡在我校各基地参加浙江省新模式住院医师规范化培训的住院医师, 除核定培训年限为 1 年的硕士研究生学历 博士研究生学历的住院医师外, 均必须按规定参加考核 : 1. 核定培训年限为 3 年的本科学历 硕士研究生学历的住院医师参加第一次年度考核和第二次年度考核 ; 2. 核定培训年限为 2 年的硕士研究生学历 博士研究生学历的住院医师于培训次年参加第二次年度考核 四 考核组成与实施 1. 第一次年度考核由两部分内容组成, 必须同时通过, 否则视为第一次年度考核不合格
第一部分内容为医德医风, 由培训学科负责考核评定, 考核未通过者, 需由培训学科上报基地管理部门, 由培训基地管理部门审核 第二部分内容包括病历书写 临床思维能力考核 基本理论知识考试 实践技能考试, 总分按 100 分计,60 分以上为通过 其中 : 病历书写 (10 分 ): 由培训学科负责抽查资料进行考核评分 临床思维能力考核 (20 分 ): 由培训学科单独组织学科内培训学员的考核 主要考察培训学员的诊断 鉴别诊断 处理等能力 基本理论知识考试 (30 分 ): 基本理论知识考试, 试题设计依据为执业医师资格考试医学综合考试大纲, 考试形式为人机对话, 试题类型为病例分析 实践技能考试 (40 分 ): 分两部分进行, 第一部分为心肺复苏术等基本生命支持技术考试 ( 记 10 分 ), 第二部分为体格检查和基本操作技能考试 ( 记 30 分, 其中医师资格实践技能考试通过者可免考 ) 试题设计依据执业医师资格实践技能考试大纲 考试形式 : 体格检查操作形式为考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作 ; 基本操作考试方法为考生在医学教学模拟人或医用模块等设备上操作, 并解答考官提问 ; 心肺听诊 影像 (X 线 CT) 诊断 心电图诊断和医德医风等采用多媒体考试形式, 考生在计算机上作答 2. 第二次年度考核由两部分内容组成, 必须同时通过, 否则视为第二次年度考核不合格 第一部分内容为医德医风, 由培训学科负责考核评定, 考核未通过者, 需由培训学科上报基地管理部门, 由培训基地管理部门审核 第二部分内容包括病历书写 临床思维能力考核 基本理论知识考试 实践技能考试, 总分按 100 分计,60 分以上为通过 其中 : 病历书写 (10 分 ): 由培训学科负责抽查资料进行考核评分 临床思维能力考核 (20 分 ): 由培训学科单独组织学科内培训学员的考核 主要考察培训学员的诊断 鉴别诊断 处理等能力 基本理论知识考试 (30 分 ): 试题设计依据为浙江省住院医师规范化培训结业考核笔试大纲, 考试形式为人机对话, 试题类型为病例分析 实践技能考试 (40 分 ): 试题设计依据为浙江省住院医师规范化培训结业考核技能大纲, 考试形式 : 体格检查操作形式为考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作 ; 基本操作考试方法为考生在医学教学模拟人或医用模块等设备上操作, 并解答考官提问 ; 心肺听诊
影像 (X 线 CT) 诊断 心电图诊断和医德医风等采用多媒体考试形式, 考生在计算机上作答 五 组织管理 1. 年度考核由温州医学院统一部署, 温州医学院继续教育学院和各基地相关职能部门根据要求分工实施 2. 各培训基地要认真落实本基地各培训学科的年度考核, 各培训学科指导老师及考核专家要客观 公正地履行考核职责 3. 本方案由温州医学院继续教育学院负责解释 附件 : 1. 温州医学院住院医师规范化培训年度考核成绩汇总表 2. 住院医师病历书写评分表 3. 住院医师临床思维能力考核评分表 二〇一二年十二月五日 主题词 : 培训年度考核通知主送 : 各附属医院科教科 毕教处 医教部抄送 : 王良兴副院长温州医学院继续教育学院 2012 年 12 月 5 日印发
附件 1: 温州医学院住院医师规范化培训年度考核成绩汇总表 姓名 : 学号 : 培训学科 : 考核类别 : 第 次年度考核 培训基地 : 考核内容 考核结果 第一部分 医德医风 服务态度 医患关系 工作责任心 无差错 医疗作风 廉洁行医 团结协作 遵守制度 通过 未通过 病历书写 满分 10 分, 评分细则详见 住院医师病历书写评分表 分 第二部分 临床思维能力考核 基本理论知识考试 满分 20 分, 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 评分细则详见 住院医师临床思维能力考核评分表 满分 30 分 分分 合计 分 通过 实践技能考试 满分 40 分 分 未通过 年度考核结论合格不合格 培训基地主管部门意见 盖章 年月日 培训基地负责人意见 签章 年月日 温州医学院继续教育学院意见 盖章 年月日 说明 :1. 在 通过 或 未通过 合格 或 不合格 处打 2. 部分辅助学科的评分标准另行通知 3. 本表由培训学科填写后上交培训基地主管部门, 基地主管部门审核后按学号顺序汇总上交温州医学院继续教育学院备案
附件 2: 住院医师病历书写评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 病历首页 完整 规范 0.5 一般项目 姓名 性别 年龄 职业等 0.1 主诉 简明 扼要 完整 0.2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 0.8 住院病历 首次病程记录 病程记录 出院记录 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 0.2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 1 专科检查无遗漏 辅助检查 有诊断意义的辅助检查 0.2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 0.3 签名 字迹清楚 0.1 病例摘要 简单 明了 重点突出 0.2 病历特点 归纳简单明了 重点突出 0.3 诊断依据 各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 1 鉴别诊断 结合病人 分析有条理, 思路清晰 0.8 诊疗计划 简明合理, 具体 0.5 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 0.3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 内容 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要求 ; 1.2 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师查在规定时间内完成 ; 房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 0.5 一般情况 姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 0.2 入院情况 简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 0.2 诊疗经过 住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 0.4 出院情况 主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 0.2 出院诊断 完整 规范 0.2 出院遗嘱 全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 0.2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 0.4 合计 10 考核老师签名 : 日期 :
附件 3: 住院医师临床思维能力考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目 内容 满分 得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0.1 起病情况与患病时间 0.1 病因与诱因 0.2 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 1 因素 ) 现病史病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 0.4 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 0.4 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 0.4 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 0.2 既往史 既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 0.4 个人史 职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 0.2 家族史 特别是与本病相关的疾病 0.2 T P R BP 0.4 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 0.2 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 0.2 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 0.2 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 0.2 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 0.4 肺部 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 0.4 ( 呼吸系统疾病另计 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 0.4 体格检查 心脏 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 0.4 ( 循环系统疾病另计 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 0.4 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 0.4 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 0.2 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 0.2 脊柱与四肢 0.2 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 0.2 专科查体部分 1.2 其它重要的阳性及阴性体征 0.4 其他 熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 0.4
一般项目姓名 性别 年龄 职业等 0.2 住院病历 首次病程记录 主诉简明 扼要 完整 1.2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 1.6 既往史等 既往史 个人史 家族史等 0.2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 1.2 辅助检查 有诊断意义的辅助检查 0.4 诊断 主要诊断及次要诊断规范 1.2 签名 字迹清楚 0.2 病历特点 归纳简单明了 重点突出 0.8 诊断依据 各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 1.2 鉴别诊断 分析有条理, 思路清晰 1.2 诊疗计划 简明合理, 具体 1.2 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 0.4 合计 20 考核老师签名 : 日期 :