住院医师情况登记表

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1 神经内科 浙江省住院医师规范化培训 考核手册 (2011 版 ) 培训医院 : 姓名 : 工作单位 : 毕业时间 : 学位 : 培训年度 : 年月至年月 浙江省毕业后医学教育委员会

2 目 录 一 手册使用说明 1 二 住院医师情况登记表 2 三 住院医师培训考勤登记表 3 四 住院医师规范化培训综合成绩汇总表 4 五 住院医师规范化培训公共科目学习情况表 5 六 住院医师轮转考核表 6 1 神经内科 6 2 神经内科 ICU 15 3 急诊室 22 4 心血管内科 30 5 呼吸内科 38 6 内分泌科 46 7 神经外科 53 8 医学影像科 61 9 神经电生理室 神经病理科 66

3 手册使用说明 一 浙江省住院医师规范化培训考核手册 ( 简称 考核手册 ), 与 浙江省住院医师规范化培训登记手册 配套使用 二 考核手册 由负责住院医师规范化培训的基地负责人 基地主管部门 轮转科室负责人及带教老师填写 三 使用者应认真用钢笔填写手册内所规定的内容, 不得涂改或伪造成绩, 不得缺项 缺页 四 每一个轮转科室应由轮转科室负责人和带教老师成立考核小组 在轮转结束时, 考核小组应按 考核手册 中考核内容的要求, 及时组织对在培住院医师进行出科考试考核, 并认真填写 考核评分表 ; 然后根据综合能力评价各项内容 ( 包括考勤 医德医风和结合日常工作评价等指标 ), 进行评定, 并填写 轮转考核表 和 轮转科室考核评语 轮转科室负责人必须签字认可 五 出科考核结束后, 轮转科室负责人应将 考核手册 交至培训基地主管部门审核, 合格者方可进入下一个科室进行培训 六 本专科培训阶段结束后, 考核手册 由基地主管部门盖章和基地负责人签字认可后存档 1

4 住院医师情况登记表 姓名性别民族 政治面貌 工作单位 身份证号 联系方式 照片 家庭地址 邮编 联系方式 Tel(0) Tel(H) 手机 电子邮箱 获得学士学位时间获得硕士学位时间获得博士学位时间 学位类别学位类别 专业 科学 专业 科学 专业 专业 专业 临床工作经历有无 毕业院校 毕业院校 毕业院校 获得学位前 年 硕士 从事专业 有临床工作经验 原工作单位 获得学位前 年 博士 从事专业 原工作单位 医师资格考试情况 证书编码 : 通过时间年月 考核地区 : 执业医师注册情况注册单位 : 纳入培训年限进入培训第年 培训专业 2

5 住院医师培训考勤登记表 轮转科室 ( 月数 ) 起止时间考勤内容 负责医师签字 神经内科 (18) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 神经内科 ICU 或急诊室 (5) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 心血管内科 (3) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 呼吸内科 (3) 内分泌科 (1) 神经外科 (2) 医学影像科 (1) 神经电生理室 (2) 神经病理科 (1) 年 月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 年 月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 年 月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 年 月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 年 月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 年 月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 产假天 ( 从至 ) 注 :1. 每年病事假不超过 15 天 ; 2. 轮转科室须达到 100%, 否则为不合格 3

6 4 住院医师规范化培训综合成绩汇总表姓名 : 单位 : 专业 : 神经内科轮转科室 ( 月数 ) 医德医风日常工作考核临床能力考核出科理论考试(分)医德医风(通过否)考勤(通过否)诊治能力(通过否)临床思维能力(通过否)参加各种形式学习(次)教学能力(通过否)参加科研情况(有或无)医疗差错事故(有或无)管理病种数和数量(分)病历质量(分)接诊病人(分)技能操作(分)医嘱(分)神经内科 (18) 神经内科 ICU 或急诊室 (5) 心血管内科 (3) 呼吸内科 (3) 内分泌科 (1) 神经外科 (2) 医学影像科 (1) 神经电生理室 (2) 神经病理科 (1) 公共科目考核成绩科目成绩有关法律 法规循证医学与临床科研医学伦理临床思维与人际沟通重点传染病防治知识培训基地主管部门意见盖章培训基地负责人意见签章说明 : 本表由培训基地主管部门填写

7 住院医师规范化培训公共科目学习情况表 名称 自学 完成学时 集中学习 合计 考核结果 培训基地职能部门签字 执业医师法 药品管理法 有关法律 法规 侵权责任法 传染病防治法 循证医学与临床科研 医学伦理 临床思维与人际沟通 ( 包括医患沟通 ) 重点传染病防治知识 5

8 1-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (1): 神经内科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 2 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 20 份, 病房医嘱抽查 5 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (2011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 5 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 6

9 1-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在神经内科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 7

10 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 5 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 5 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 得分

11 评分表 1-2 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 24 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 完成时间 8 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 8 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 12 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 2 重病通知书填写及时 完整 2 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 2 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 100 住院病历 首次病程记录 病程记录 9

12 评分表 2-1 住院医师接诊病人考核评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 病历号 : 考核内容评分标准满分得分备注 1. 问诊病史采集重点突出全面 一般检查遗漏 1 项扣 1 分一般情况 ( 如营养, 手法不正确 1 次扣 1 分 P BP 皮肤 浅表顺序安排不当扣 0.5 分淋巴结 ) 1 3. 头部 : 头颅 眼 耳 鼻 口腔 咽 同上 1 4. 颈部 : 气管 甲状腺 颈部血管 同上 1 5. 胸部 : 肺脏 ( 视触叩听诊 ) 心脏 ( 视触叩听诊 ) 同上 4 6. 腹部 : 视触叩听诊 7. 四肢 脊柱 肛门 外生殖器 同上 2 同上 1 8. 神经系统检查相见评分表 定位诊断 (4 分 ) 定性诊断 (4 分 ) 处理意见 (3 分 ) 回答问题 (4 分 ) 10. 保护性医疗观念, 操作态度 / 完成速度 定位诊断 : 依据充分, 主要阳性 阴性体征及辅助检查遗漏 1 项扣 1 分定性诊断 : 依据充分, 诊断正确 遗漏 1 项扣 1 分处理意见 : 每项有误或不足分别扣 1 分回答 2 个问题, 每个有误或不足扣 2 分 40 分钟内完成检查, 超过 5 分钟扣 2 分, 超过 10 分钟扣 5 分 15 5 合计 100 * 女性病人免查, 必要时请妇产科女医师主考 10

13 评分表 2-2 住院医师专科查体考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 患者姓名 : 病历号 : 考核内容评分标准满分得分备注 1. 高级神经精神活动的检查 意识状态注意力 记忆力 定向力 计算力 理解力有无情感障碍 5 言语构音障碍遗漏 1 项扣 1 分 嗅神经 ( 口述 ) 遗漏 1 项扣 1 分手法不正确 1 次扣 1 分 1 顺序安排不当扣 0.5 分 视神经 : 视力 ( 口述 ), 视野 眼底 同上 2 第 Ⅲ Ⅳ 第 Ⅵ 对颅神经 : 眼裂, 瞳孔, 眼球运动, 直接 间接瞳孔 同上 4 对光反射, 调节反射和辐辏反射 三叉神经 : 双侧咬肌和颞肌运动功能, 面部感 2. 颅神经觉, 角膜反射, 下颌反 同上 3 (12 对脑 射 神经 ) 面神经 : 运动功能味觉 ( 可略 ) 同上 2 耳蜗神经和前庭神经 : 检查气导 骨导听力, Rinne 试验, 韦伯试验, 同上 3 眼球震颤 舌咽神经和迷走神经 : 软腭上抬, 咽反射, 味 同上 2 觉 ( 可略 ) 副神经 : 胸锁乳突肌和斜方肌收缩力 同上 1 舌下神经 : 舌肌萎缩 纤颤, 运动 同上 2 3. 额叶释放征 : 掌颌反射, 吸吮反射, 强握反射同上 2 11

14 检查运动系统功能肌容积不自主运动肌力肌张力共济运动 : 指鼻试验, 轮替动作, 跟 - 膝 - 胫试验 Romberg 征 ( 可口述 ) 步态 ( 可口述 ) 同上 10 检查感觉功能浅感觉 : 痛觉及触觉深感觉 : 振动觉, 关节位置觉复合感觉 : 图形觉, 两点辨别觉 同上 3 神经反射检查深反射 : 肱二头肌反射, 肱三头肌反射, 桡骨膜反射, 膝腱反射, 跟腱反射浅反射 : 腹壁反射, 提睾反射, 髌阵挛, 踝阵挛病理反射 : 霍夫曼征,Rossolimo 征, 巴彬斯基征,Chaddock 征 (Pussep) 脑膜刺激征 : 颈项强直, 克匿格征, 布鲁斯基征 自主神经功能检查皮肤划痕征 皮肤粘膜 同上 同上 同上 周围神经征 : 双上肢血压测定, 颈部血管听诊, 双侧桡动脉 足背动脉搏动 合计 同上

15 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计 100 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计

16 评分表 3-2 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 药物使用 签字 字迹清楚 书写规范 10 起 止时间清楚 15 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 5 20 及时停药 15 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 5 总分

17 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 2-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (2): 神经内科 ICU 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 2 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 20 份, 病房医嘱抽查 5 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (2011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 5 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 15

18 2-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在神经内科 ICU 轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 16

19 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 5 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 5 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 得分

20 评分表 1-2 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 24 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 完成时间 8 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 8 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 12 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 2 重病通知书填写及时 完整 2 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 2 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 100 住院病历 首次病程记录 病程记录 18

21 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0.5 现病史 起病情况与患病时间 0.5 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 5 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 2 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 2 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 2 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 2 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 2 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 2 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 2 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 2 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 2 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 2 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 2 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力

22 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 2 合计

23 评分表 3 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 药物使用 签字 字迹清楚 书写规范 10 起 止时间清楚 15 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 5 20 及时停药 15 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 5 总分

24 3-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (3): 急诊室 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 2 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 20 份, 病房医嘱抽查 5 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (2011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 5 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 22

25 3-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在急诊室轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 23

26 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 5 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 5 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 得分

27 评分表 1-2 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 24 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 完成时间 8 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 8 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 12 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 2 重病通知书填写及时 完整 2 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 2 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 100 住院病历 首次病程记录 病程记录 25

28 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0.5 现病史 起病情况与患病时间 0.5 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 5 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 2 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 2 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 2 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 2 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 2 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 2 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 2 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 2 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 2 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 2 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 2 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力

29 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 2 合计

30 评分表 3-1 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 药物使用 签字 字迹清楚 书写规范 10 起 止时间清楚 15 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 5 20 及时停药 15 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 5 总分

31 评分表 3-2 住院医师急诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计 100 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计

32 4-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (4): 心血管内科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 2 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 20 份, 病房医嘱抽查 5 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (2011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 5 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 30

33 4-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在心血管内科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 31

34 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 5 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 5 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 得分

35 评分表 1-2 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 24 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 完成时间 8 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 8 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 12 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 2 重病通知书填写及时 完整 2 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 2 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 100 住院病历 首次病程记录 病程记录 33

36 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0.5 现病史 起病情况与患病时间 0.5 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 5 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 2 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 2 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 2 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 2 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 2 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 2 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 2 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 2 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 2 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 2 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 2 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力

37 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 2 合计

38 评分表 3-1 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 药物使用 签字 字迹清楚 书写规范 10 起 止时间清楚 15 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 5 20 及时停药 15 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 5 总分

39 评分表 3-2 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计 100 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计

40 5-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (5): 呼吸内科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 2 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 20 份, 病房医嘱抽查 5 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (2011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 5 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 38

41 5-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在呼吸内科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 39

42 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 5 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 5 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 得分

43 评分表 1-2 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 24 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 完成时间 8 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 8 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 12 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 2 重病通知书填写及时 完整 2 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 2 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 100 住院病历 首次病程记录 病程记录 41

44 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0.5 现病史 起病情况与患病时间 0.5 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 5 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 2 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 2 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 2 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 2 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 2 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 2 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 2 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 2 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 2 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 2 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 2 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力

45 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 2 合计

46 评分表 3--1 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 药物使用 签字 字迹清楚 书写规范 10 起 止时间清楚 15 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 5 20 及时停药 15 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 5 总分

47 评分表 3-2 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计 100 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计

48 6-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (6): 内分泌科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 2 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 20 份, 病房医嘱抽查 5 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (2011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 5 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 46

49 6-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在内分泌科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 47

50 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 5 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 5 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 得分

51 评分表 1-2 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 24 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 完成时间 8 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 8 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 12 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 2 重病通知书填写及时 完整 2 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 2 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 100 住院病历 首次病程记录 病程记录 49

52 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0.5 现病史 起病情况与患病时间 0.5 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 5 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 2 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 2 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 2 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 2 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 2 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 2 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 2 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 2 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 2 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 2 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 2 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力

53 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 2 合计

54 评分表 3 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 药物使用 签字 字迹清楚 书写规范 10 起 止时间清楚 15 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 5 20 及时停药 15 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 5 总分

55 7-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (7): 神经外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 2 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 20 份, 病房医嘱抽查 5 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (2011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 5 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 53

56 7-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在神经外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 54

57 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 5 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 5 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 得分

58 评分表 1-2 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 24 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 完成时间 8 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 8 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 12 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 5 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 2 重病通知书填写及时 完整 2 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 2 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 100 住院病历 首次病程记录 病程记录 56

59 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0.5 现病史 起病情况与患病时间 0.5 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 5 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 2 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 2 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 2 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 2 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 2 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 2 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 2 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 2 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 2 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 2 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 2 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力

60 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 2 合计

61 评分表 3--1 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 药物使用 签字 字迹清楚 书写规范 10 起 止时间清楚 15 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 5 20 及时停药 15 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 5 总分

62 评分表 3-2 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计 100 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 15 诊断准确 规范 15 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 20 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 合计

63 8-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (8): 医学影像科 考勤 医德医风 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 管理病种数和数量 * 满分 100 分 技能操作 * 满分 100 分, 80 分为通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准(2011 版 ) 要求; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 3 临床能力考核部分的 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 4 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 61

64 8-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在医学影像科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 62

65 9-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (9): 神经电生理室 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 报告书写例数和病种数 90% <90% 阶段性考核成绩优良中差 * 检查操作能力优良中差 报告书写能力优良中差 技能操作 * 1 脑电图 肌电图 诱发电位的操作 2 脑电图 肌电图 诱发电位结果的判读 满分 100 分, 80 分为通过 通过 未通过 参加各种形式学习 次 参加各种科研情况 有 无 医疗差错事故 有 * 无 出科理论考试 分 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过 未通过 签名 : 年 月 日 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 报告书写例数和病种数 应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (2011 版 ) 要求; 例数和病种数达到 90% 为合 格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 3 临床能力考核部分 技能操作 评分标准见评分表 1 4 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 63

66 9-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在神经电生理室轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 64

67 评分表 1 住院医师电生理诊断考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分得分 一 肌电图操作 二 肌电图报告 的阅读 三 病变部位的 判断 四 诱发电位的 基本操作 五 异常诱发电 位的判断 六 脑电图的操 作 七 常见异常脑 电图的判断 八 结合病史和 电生理检查作 出初步诊断 1. 常规检测的上 下肢神经 ( 正中 尺 胫后 腓总及腓肠神经 ) 的刺激及记录部位 (1-5) 2. 针极肌电图静息时失神经电位的认识 小力 收缩时神经源性 / 肌源性损害声音的识别 (1-5) 3. 所检肌肉所代表的神经节段 (1-5) 1. 异常神经传导速度的判断及临床意义 ( 感觉 神经 / 运动神经 近端 / 远端 髓鞘 / 轴索受累 ) (1-5) 2. 判断针极肌电图异常为神经源性 肌源性 (1-5) 1. 周围神经系统病变部位的定位诊断 ( 前角 前根 丛 周围神经 神经肌肉接头 肌肉 ) (1-5) 2. 叙述肌电图定位的依据 (1-5) 1. 上 下肢体感诱发电位 全视野视觉诱发电 位及脑干听觉诱发电位记录点及参考点 (1-5) 2. 常见正常诱发电位的图形 (1-5) 1. 各项诱发电位主要波的可能发生源 (1-10) 2. 区分中枢及周围段神经传导通路障碍 (1-5) 系统电极放置法 (1-5) 2. 正常脑电图的认识 (1-5) 3. 伪差的识别 可能来源及相应处理措施 (1-5) 1. 癫痫发作分类及其典型脑电图所见 (1-10) 2. 脑炎 肝性脑病及 CJD 等典型脑电图主要所 见 (1-5) 3. 放电部位的确定 ( 局灶的 弥散的, 局灶的 请说出具体部位 )(1-5) 条理清楚 推断合理 诊断准确 5 合计 备注 ( 扣分原因 )

68 10-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (10): 神经病理科 考勤 医德医风 日常工作考核 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 15 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 处理一般病人的能力 优 良 中 差 * 抢救危重病人的能力 优 良 中 差 * 诊治疑难病人的能力 优 良 中 差 通过 未通过 临床思维能力 优 良 中 差 教学能力 优 良 中 差 管理病种数和数量 * 满分 100 分 临床能力考核 医疗报告书写质量 * 标本检查 * 技能操作 * 每个专科报告不小于 2 份, 取平均值, 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 80 分为通过 满分 100 分, 80 分为通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病种数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (2011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 85% 为 85 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 医疗报告书写质量 评分标准见评分表 1;2 标本检查 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 5 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 66

69 10-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在神经病理科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 67

70 评分表 1 住院医师病理诊断考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分得分 一 镜下描述 ( 包括活检, 冰冻, 尸检和细胞学 ) 二 主要病变诊断 ( 包括活检, 冰冻, 尸检和细胞学 ) 三 伴随病变诊断 ( 包括活检, 冰冻, 尸检和细胞学 ) 四 辅助检查 ( 包括活检, 冰冻, 尸检和细胞学 ) 1. 组织结构描述有误扣 1-5 分 2. 病变描述遗漏扣 1-10 分 叙述不符合诊断要求扣 1-5 分 ( 如诊断用语, 描述过于繁琐 ) 1. 诊断方向有误扣 1-10 分 2. 诊断经过叙述不清, 条理性差或有遗 45 漏扣 1-5 分 3. 诊断错误扣 1-30 分 1. 项目有遗漏者扣 1-5 分 2. 顺序错误扣 1-5 分 诊断经过叙述不清, 条理性差或有遗漏扣 1-5 分 1. 特染不符合病例要求扣 1-5 分 2. 免疫组化不符合病例要求扣 1-5 分 其它检查不符合要求扣 1-5 分 备注 ( 扣分原因 ) 五 基础知识病变相关基础知识掌握有欠缺扣 1-5 分 5 合计

71 评分表 2 住院医师标本检查考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分得分一 接受标本核对有误扣 1-10 分 10 核对病例遗漏项目误扣 1-10 分 二 一般标本检查三 复杂标本检查四 冰冻取材诊断五 尸检操作 检查方法不正确扣 1-10 分 30 顺序安排不当扣 1-5 分语言描述不准确扣 1-5 分遗漏检查项误扣 1-10 分手法不正确扣 1-5 分 15 检查结果有误扣 1-10 分描述不当扣 1-5 分遗漏主要病变扣 1-10 分 15 手法错扣 1-5 分操作不正确扣 1-10 分 15 态度不正确扣 1-5 分 备注 ( 扣分原因 ) 合计