关于成立药事管理与药物治疗学委员会的决定

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水玉
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1 肿瘤防治号为加强病案质量管理, 规范病案书写, 提高病案质量, 确保医疗安全, 根据国家相关的法律法规, 结合我院的实际情况, 制定本制度第一章病历书写的基本要求一病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和, 包括门 ( 急 ) 诊病历和住院病历二病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为三病历书写应当客观真实准确及时完整规范四病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 1

2 五病历书写应当使用中文和通用的外文缩写, 无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类 (ICD-10) 与手术操作分类 (ICD-9-CM-3) 的名称为准药品名称应当使用规范的中文名称书写, 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写六病历书写应规范使用医学术语, 文字要工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点正确七病历书写过程中出现错字时, 应当用书写时的笔墨双线划在错字上, 保留原记录清楚可辨, 并注明修改时间, 修改人签名不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹八病历应当按照规定的内容书写, 并由相应医务人员签名出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准, 上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历内容的责任修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期, 签署全名, 并保持原记录清楚可辨具体要求如下 : 1. 实习医务人员试用期医务人员书写的病历, 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改并签名实习医师书写的完整病历, 经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改并签字 ( 如仅供教学资料使用, 可以不归档保存 ) 2. 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 3. 主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录入院记录首次病程首记申请会诊记录转科记录抢救记录死亡记录出院 ( 死亡 ) 小结死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名 2

3 4. 正副主任医师要经常督促检查病案质量, 并对与自己有关的记录亲自修改并签名九病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24 小时制记录各项记录必须有完整日期, 按年月日方式书写, 急诊抢救要写时间, 具体到分钟 ( 年月日时分 ), 如 2010 年 3 月 4 日下午 5 时 30 分写成 :30 十对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字 ; 患者因病无法签字时, 应当由其授权的人员签字 ; 为抢救患者, 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的, 应当将有关情况告知患者近亲属, 由患者近亲属签署知情同意书, 并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的, 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书十一诊断名称应确切分清主次顺序排列, 主要疾病列于最前, 并发症列于主要疾病之后, 伴随疾病排列在最后诊断除疾病名称外, 肿瘤诊断应填写病理和临床分期, 还应尽可能包括病因, 疾病解剖部位和功能的诊断对诊断明确并已有病理报告者或已做过特殊检查诊断依据充分者, 可直接写诊断, 不能明确的可写初步诊断, 记录在入院记录的右下方, 如经过多方检查, 诊断有误可用修正诊断, 它们是出院时的结论性诊断, 内容应与出院小结和住院病历首页相同十二各种记录结束时应签全名并清楚易认 3

4 十三凡药物过敏者, 应在病历的既往史中注明过敏药物的名称十四入院不足 24 小时即出院的病人 ( 包括死亡者 ) 不能随意取消住院号, 但可不书写入院记录, 而应详细书写 24 小时入出院 ( 死亡 ) 记录病人未办入院手续在送病房途中或病房手术室死亡的, 接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录, 病人按门诊或急诊死亡统计十五患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写责任护士完成整体护理的相关记录十六各种专项记录 ( 如手术手术安全核查手术清点有创操作麻醉及各种影像检查等 ) 均应按各专业要求书写十七辅助检查报告以检查类别检查日期顺序排列整齐十八住院病历统一使用 A4 纸打印, 各种表格内容应逐项认真填写, 每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名住院号科别床号页码打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印, 由相应医务人员手写签名十九打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改, 已完成录入打印并签名的病历不得修改二十打印字迹应清楚易认, 符合病历保存期限和复印的要求第二章门 ( 急 ) 诊病历书写内容及要求我院门诊病历分为患者自带门诊病历和归档门诊病历 (C 编码开头 ), 住院病人和在门诊做治疗的病人需要开立归档门诊病历 (C 编码开头 ), 病人就诊结束归档门诊病历 (C 编码开头 ) 需要归档病案统计科进行存档 4

5 一患者自带门诊病历的书写规范 1. 门诊病历内容包括门诊病历首页门诊手册封面病历记录化验单 ( 检验报告 ) 医学影像检查资料等 2. 门诊病历首页内容应当包括患者姓名性别出生年月日民族婚姻状况职业工作单位监护人住址药物过敏史等项目 3. 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成记录要求简明扼要重点突出文字简炼字迹清楚主诊医师要严格执行疫情报告制度, 发现法定传染病除在病历上注明外, 必须按规定报告, 药物过敏史必须填写在病历封面 4. 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录, 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施, 记录简明扼要, 并注明患者去向抢救危重患者时, 应当书写抢救记录门 ( 急 ) 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 5. 门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书, 同时开立归档门诊病历 (C 编码开头 ) 二门 ( 急 ) 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间科别主诉现病史既往史阳性体征必要的阴性体征和辅助检查结果, 诊断及治疗意见和医师签名等 1. 初诊病历记录书写内容及要求 (1) 封面 : 一般项目 ( 患者姓名性别出生年月日或年龄民族婚姻状况职业工作单位住址和药物过敏史 ) (2) 内容 : 5

6 1 就诊日期 : 年月日 2 就诊科别 3 主诉 : 主要症状 ( 或体征 ) 及持续的时间 4 病史 : 本次疾病的起病日期和主要症状, 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史 5 体检 : A. 一般情况 : 一般患者根据病情需要重点选择 T P R BP 的测量 B. 阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征 C. 辅助检查结果 6 诊断 : 诊断或初步诊断 7 处理意见 : A. 应记录使用的药品名称及使用方法 B. 记录实验室检查和辅助检查项目 C. 会诊抢救特殊治疗手术及操作转科转院记录 D. 记录假单给假时间, 传染病疫情报告时间 8 签名 : 经治医师签全名 9 门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写 2. 复诊病历记录内容及要求 : 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间科别主诉病史必要的体格检查和辅助检查结果诊断治疗处理意见和医师签名等 (1) 日期 : 年月日, 急诊注明时分 (2) 上次诊治后的病情变化和治疗反应 (3) 体检 : 重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征 (4) 补充的实验室或其他特殊检查 6

7 (5) 诊断 : 对上次已确诊的患者, 如无变更, 可不再写诊断 ; 否则要再次明确诊断或写修正诊断 (6) 处理签名与初诊病历书写要求相同三急诊病历书写要求 1. 书写细则按一般门诊病历要求, 常规测量 T P R BP 2. 重点突出病情及生命体征变化和处理时间专科疾病阳性体征和阴性体征 3. 病历书写要注明就诊的日期及时间, 具体到分钟 ( 年月日时分 ) 第三章住院病历第一节住院病历书写的内容和要求一住院病历内容包括住院病案首页入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查或 / 和治疗同意书病危 ( 重 ) 通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料等二住院病案首页书写要求及内容 ( 详见下文说明 ) 三入院记录是指患者入院后, 由经治医师通过问诊体格检查辅助检查获得有关资料, 并对这些资料归纳分析的记录入院记录还包括再次或多次入院记录 24 小时内入出院记录 24 小时内入院死亡记录入院记录再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成 ;24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成,24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成四入院记录的要求及内容 ( 一 ) 患者一般情况 7

8 姓名 : 出生地 : 性别 : 职业 : 年龄 : 入院时间 : 民族 : 记录时间 : 婚姻状况 : 病史陈述者 : ( 二 ) 主诉 : 是指促使患者就诊的主要症状 ( 或体征 ) 及持续时间, 建议不超过 20 个字无症状体征的肿瘤病人主诉书写可参照如下 : 1 序贯治疗的病人: 如食管癌术后天, 按约回院放疗 2 多程治疗的病人: 如小细胞肺癌三程化疗后周, 遵嘱回院化疗 ( 三 ) 现病史 : 是指患者本次疾病的发生演变诊疗等全过程的详细情况, 应当按时间顺序书写, 其主要内容包括 : 起病诱因 ; 发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状 ; 发病后诊治经过及结果 ; 睡眠和饮食等一般情况的变化, 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 1. 发病情况 : 记录发病的时间地点起病缓急前驱症状可能的原因或诱因 2. 主要症状特点及其发展变化情况 : 按发生的先后顺序描述主要症状的部位性质持续时间程度缓解或加剧因素, 以及演变发展情况 3. 伴随症状 : 记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4. 发病以来诊治经过及结果 : 8

9 记录患者发病后到入院前, 在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果对患者提供的药名诊断和手术名称需加引号 ( ) 以示区别 5. 发病以来的一般情况 : 简要记录患者发病后的精神状态睡眠食欲大小便及体重等情况与本次疾病虽无紧密关系, 但仍需治疗的其他疾病情况, 可在现病史后另起一段予以记录我院的现病史可参考以下内容进行书写 : 1. 具体描写病理组织学和细胞学检查结果 2. 对多次进行抗肿瘤治疗的病人进行治疗小结, 记录最近一次治疗起止日期和治疗医院名称, 内容分别包括 : (1) 手术 ( 术前肿瘤情况术式 : 根治性或姑息性术中所见切除和清扫范围术后病理情况 ) (2) 放疗 ( 放射方式放射源照射部位和每个部位的总剂量时间靶区射野设臵肿瘤尤其是正常组织受照体积和剂量 ) (3) 化疗和生物治疗 ( 按疗程填写时间方案剂量给药途径周期 ) (4) 疗效评定结果主要指标的变化, 复发日期和部位及缓解期 (5) 不良反应 ( 主要项目和程度 ) 3. 对某些进行性症状, 如肿块疼痛溃疡出血发热消瘦胃纳差贫血黄疸等应详细记录, 有无接触化学物质射线病毒感染等情况 ; 有无内分泌遗传免疫等方面的内在因素 9

10 ( 四 ) 既往史 : 既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等 ( 五 ) 其他病史 : 1. 个人史 : 记录出生地及长期居留地, 生活习惯, 如有烟酒嗜好者应注明程度, 特殊嗜好如药物或食鱼生史, 有无冶游史等 ; 劳动职业必要时说明工作环境与条件 ( 有无工业毒物粉尘或放射性物质接触史等 ) 婴幼患儿记录喂养史 2. 婚育史月经史 : 婚姻状况结婚年龄配偶健康状况或死亡原因有无子女等女性患者记录初潮年龄, 行经周期, 末次月经时间 ( 或闭经年龄 ), 月经量颜色, 有无血块痛经白带等情况生育情况按下列顺序书写 : 足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数 3. 家族史 : 父母兄弟姐妹及子女的健康状况, 死亡原因, 应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病, 有无家族遗传性免疫性和精神性疾病 ( 六 ) 体格检查 : 按系统循序进行书写 ( 七 ) 专科情况 : 1. 原发肿瘤的描述 : 肿瘤的部位质地大小数量形状表面光滑度质地压痛活动度及与周围组织器官的关系等 10

11 2. 原发肿瘤直接侵犯邻近组织的情况 : 对邻近器官有无压迫阻塞浸润等 3. 局部淋巴结转移的情况 : 区域淋巴结检查, 尤其是颈部, 腋下腹股沟部 4. 常见远处转移部位的检查, 如肺肝有局部固定疼痛的骨骼直肠等可根据各肿瘤病种的专科特点要求, 描绘肿瘤示位图 ( 八 ) 辅助检查 : 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 ( 重要的化验 X 线心电图及其它有关检查 ), 应分类按检查时间顺序记录检查结果, 如系在其他医疗机构所作检查, 应当写明该机构名称及检查号 ( 九 ) 诊断 : 是指经治医师根据患者入院时情况, 综合分析所作出的诊断如初步诊断或诊断为多项时, 应当主次分明主要诊断在前, 其他诊断在后, 对待查病例应列出可能性最大的诊断入院诊断 1. 根据肿瘤的组织病理学诊断, 在肿瘤诊断后面写出 TNM 分期 / 临床病理分期及肿瘤转移部位恶性淋巴瘤病人写出侵犯部位 2. 格式 : 部位 ( 细分 )+ 病理 + 病因 + 功能 ( 或分期 ) ( 十 ) 签名 : 入院记录书写者的签名 : 主治 ( 或以上 ) 医师 / 住院医师五再次或多次入院记录书写内容及要求 11

12 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录要求及内容基本同入院记录书写特点 : 1. 主诉 : 本次入院的主要症状 ( 或体征 ) 及持续时间 2. 现病史 : 首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结, 然后再书写本次人院的现病史 3. 其它记录要求同入院记录六 24 小时内入出院 ( 死亡 ) 记录书写内容及要求对入院不足 24 小时出院 ( 或死亡 ) 的患者, 其记录内容及要求如下 : 书写内容包括 : 患者姓名性别年龄职业入院时间出院 ( 死亡 ) 时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过 ( 抢救经过 ) 出院情况出院诊断出院医嘱医师签名, 死亡患者加写死亡原因死亡诊断 1. 由经治的住院医师在患者出院 ( 死亡 ) 后 24 小时内完成 ; 2. 主治医师以上 ( 含主治医师 ) 应在患者出院 ( 死亡 ) 后 48 小时内进行审查签名 ; 3.24 小时内出院 ( 死亡 ) 患者可免写首次病情记录和出院 ( 死亡 ) 小结 ; 4. 可用表格式病历记录第二节病程记录及其它记录病程记录是指继入院记录之后, 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化及情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析 12

13 讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等病程记录包括首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录交 ( 接 ) 班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录会诊记录术前小结术前讨论记录麻醉术前访视记录麻醉记录手术记录手术安全核查记录手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录病重 ( 病危 ) 患者护理记录等 ; 其它记录包括手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查 ( 治疗 ) 同意书病危 ( 重 ) 通知书等一首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录, 应当在患者入院 8 小时内完成首次病程记录的内容包括病例特点拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 ) 诊疗计划等 1. 病例特点 : 应当在对病史体格检查和辅助检查进行全面分析归纳和整理后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2. 拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 ): 根据病例特点, 提出初步诊断和诊断依据 ; 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 ; 并对下一步诊治措施进行分析 3. 诊疗计划 : 提出具体的检查及治疗措施安排日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录要及时反映病情变化, 分析判断, 处理措施, 疗效观察, 13

14 更改医嘱的时间, 辅助检查结果的分析及处理措施由经治医师书写, 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写, 但应有经治医师签名书写日常病程记录时, 首先标明记录时间, 另起一行记录具体内容对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录, 每天至少 1 次, 记录时间应当具体到分钟对病重患者, 至少 2 天记录一次病程记录对病情稳定的患者, 至少 3 天记录一次病程记录阶段小结每月 1 次放疗患者至少 5 天记录一次病程记录, 化疗患者每天记录一次病程记录特殊病例的化疗放疗应有科内讨论记录, 系统化疗者应有化疗前小结化疗观察表和化疗后小结手术患者术后连续 3 天记录病程记录重要用药要随时书写病程记录, 更改重要医嘱要说明原因并书写病程记录检验结果异常要有分析和处理措施记录在病程记录 4. 特殊诊疗操作要有病程记录和知情同意书 5. 住院医师书写的病情记录应有主治以上医师签名三上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治 ( 或以上 ) 医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成, 内容包括查房医师的姓名专业技术职务补充的病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 14

15 一般病例每周 2 次主治医师查房记录,1 次副主任以上医师查房记录, 内容包括查房医师的姓名专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等对疑难危重病例日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定, 但至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录上级医师查房记录需有查房医师 ( 或陪同查房的同级别医师 ) 审核签名四疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录内容包括讨论日期主持人参加人员姓名及专业技术职务具体讨论意见及主持人小结意见等五交 ( 接 ) 班记录交 ( 接 ) 班记录是指患者经治医师发生变更之际, 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成 ; 接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成交 ( 接 ) 班记录的内容包括入院日期交班或接班日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断交班注意事项或接班诊疗计划医师签名等六转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时, 经转入科室医师会诊并同意接收后, 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录包括转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 ( 紧急情况除外 ); 转入记录由转入科室医师于患 15

16 者转入后 24 小时内完成转科记录内容包括入院日期转出或转入日期, 转出转入科室, 患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名等七阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长, 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结阶段小结的内容包括入院日期小结日期, 患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等交 ( 接 ) 班记录转科记录可代替阶段小结八抢救记录抢救记录是指患者病情危重, 采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者, 未能及时书写病历的, 有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记, 并加以注明内容包括病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟九有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断治疗性操作 ( 如胸腔穿刺腹腔穿刺等 ) 的记录应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称操作时间操作步骤结果及患者一般情况, 记录过程是否顺利有无不良反应, 术后注意事项及是否向患者说明, 操作医师签名十会诊记录会诊记录 ( 含会诊意见 ) 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时, 分别由申请医师和会诊医师书写的 16

17 记录会诊记录应另页书写内容包括申请会诊记录和会诊意见记录申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况申请会诊的理由和目的, 申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成, 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场, 并在会诊结束后即刻完成会诊记录会诊记录内容包括会诊意见会诊医师所在的科别或者医疗机构名称会诊时间及会诊医师签名等申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况十一手术相关记录 1. 术前小结术前小结是指在患者手术前, 由经治医师对患者病情所作的总结内容包括简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项, 并记录手术者术前查看患者相关情况等 2. 术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大, 应有科内讨论记录, 手术前在上级医师主持下, 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论讨论内容包括术前准备情况手术指征手术方案可能出现的意外及防范措施参加讨论者的姓名及专业技术职务具体讨论意见及主持人小结意见讨论日期记录者的签名等 3. 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前, 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录麻醉术前访视可另立单页, 也可在病程中记录内容包括姓名性别年龄科别病案号, 患者 17

18 一般情况简要病史与麻醉相关的辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应症及麻醉中需注意的问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字并填写日期 4. 麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录麻醉记录应当另页书写, 内容包括患者一般情况术前特殊情况麻醉前用药术前诊断术中诊断手术方式及日期麻醉方式麻醉诱导及各项操作开始及结束时间麻醉期间用药名称方式及剂量麻醉期间特殊或突发情况及处理手术起止时间麻醉医师签名等 5. 手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况手术经过术中发现及处理等情况的特殊记录, 应当在术后 24 小时内完成特殊情况下由手术第一助手书写时, 应有手术主刀者签名手术记录应当另页书写, 内容包括一般项目 ( 患者姓名性别科别病房床位号住院病历号或病案号 ) 手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者及助手姓名麻醉方法手术经过术中出现的情况及处理等 6. 手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师麻醉医师和巡回护士三方, 在麻醉实施前手术开始前和病人离室前, 共同对病人身份手术部位手术方式麻醉及手术风险手术使用物品清点等内容进行核对的记录, 输血的病人还应对血型用血量进行核对应有手术医师麻醉医师和巡回护士三方核对确认并签字 7. 手术清点记录 18

19 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液器械敷料等的记录, 应当在手术结束后即时完成手术清点记录应当另页书写, 内容包括患者姓名住院病历号 ( 或病案号 ) 手术日期手术名称术中所用各种器械和敷料数量的清点核对巡回护士和手术器械护士签名等 8. 术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录内容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过术后处理措施术后应当特别注意观察的事项等 9. 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后, 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录麻醉术后访视可另立单页, 也可在病程中记录内容包括姓名性别年龄科别病案号, 患者一般情况麻醉恢复情况清醒时间术后医嘱是否拔除气管插管等, 如有特殊情况应详细记录, 麻醉医师签字并填写日期十二放射治疗有关记录指根据医院实际情况, 符合国家相关政策和医疗技术规范, 经医院质量和安全管理委员会以及单病种首席专家通过的记录, 通常应包括以下内容 : 1. 放射知情同意书 2. 放疗前小结 3. 放射治疗计划单 ( 旧版背面放疗结束总结 ): 放疗计划图表可不必打印归档, 需要时打开 PDA 查看部分患者因治疗需要复印可在放疗门诊服务台申请 19

20 4. 放射治疗记录单 ( 按 A B C D 序列 ) 5. 放射治疗剂量计算单 ( 按 A B C D 序列 ) 6. 放疗小结 : 包括放疗时间总剂量放疗后注意事项 ; 7. 放疗收费单 ( 财务检查用 ) 8. 特殊技术记录单 ( 如 X 刀等 ) 9. 后装放疗记录单热疗加温治疗计划单 10. 急性放射反应评分记录十三化疗相关记录指根据医院实际情况, 符合国家相关政策和医疗技术规范, 经医院质量和安全管理委员会以及单病种首席专家通过, 通常应包括以下内容 : 1. 化疗前谈话 ( 同一方案在第一疗程时谈话一次即可 ) 2. 化疗小结 3. 化疗观察表 4. 化疗总结 : 包括疗程药物剂量副作用及化疗后注意事项十四出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结, 应当在患者出院后 24 小时内完成内容主要包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗经过出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等十五死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录, 应当在患者死亡后 24 小时内完成内容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗经过 ( 重点记录病情演变 20

21 抢救经过 ) 死亡原因死亡诊断等记录死亡时间应当具体到分钟十六死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内, 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持, 对死亡病例进行讨论分析的记录内容包括讨论日期主持人及参加人员姓名专业技术职务具体讨论意见及主持人小结意见记录者的签名等十七病重 ( 病危 ) 患者护理记录病重 ( 病危 ) 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 ( 病危 ) 患者住院期间护理过程的客观记录病重 ( 病危 ) 患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括患者姓名科别住院病历号 ( 或病案号 ) 床位号页码记录日期和时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施和效果护士签名等记录时间应当具体到分钟十八相关的知情同意书 1. 手术同意书手术同意书是指手术前, 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况, 并由患者签署是否同意手术的医学文书内容包括术前诊断手术名称术中或术后可能出现的并发症手术风险患者签署意见并签名经治医师和术者签名等 2. 麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前, 麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况, 并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书内容包括患者姓名性别年龄病案号科别术前诊断拟行手术方式 21

22 拟行麻醉方式, 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况, 麻醉中拟行的有创操作和监测, 麻醉风险可能发生的并发症及意外情况, 患者签署意见并签名麻醉医师签名并填写日期 3. 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前, 经治医师向患者告知输血的相关情况, 并由患者签署是否同意输血的医学文书输血治疗知情同意书内容包括患者姓名性别年龄科别病案号诊断输血指征拟输血成份输血前有关检查结果输血风险及可能产生的不良后果患者签署意见并签名医师签名并填写日期 4. 特殊检查特殊治疗同意书特殊检查特殊治疗同意书是指在实施特殊检查特殊治疗前, 经治医师向患者告知特殊检查特殊治疗的相关情况, 并由患者签署是否同意检查治疗的医学文书内容包括特殊检查特殊治疗项目名称目的可能出现的并发症及风险患者签名医师签名等 5. 病危 ( 重 ) 通知书病危 ( 重 ) 通知书是指患者病情危重时, 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情, 并由患方签名的医疗文书内容包括患者姓名性别年龄科别, 目前诊断及病情危重情况, 患方签名医师签名并填写日期一式两份, 一份交患方保存, 另一份归病历中保存第三节医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 22

23 一医嘱内容及起始停止时间应当由医师书写二医嘱内容应当准确清楚, 每项医嘱应当只包含一个内容, 并注明下达时间, 应当具体到分钟三医嘱不得涂改需要取消时, 应当使用红色墨水标注取消字样并签名四一般情况下, 医师不得下口头医嘱因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时, 护士应当复诵一遍抢救结束后, 医师应当即刻据实补记医嘱五长期医嘱单包括患者姓名科别住院病历号 ( 或病案号 ) 页码起始日期和时间长期医嘱内容停止日期和时间医师签名执行时间执行护士签名长期医嘱内容的顺序为 : 护理常规, 护理级别, 病危或病重, 隔离种类, 饮食种类, 体位, 各种检查和治疗, 药物名称剂量和用法六临时医嘱单包括医嘱时间临时医嘱内容医师签名执行时间执行护士签名等七医嘱单书写要求 ( 一 ) 医嘱应紧靠日期线书写, 不得空格, 各行对齐 ; 一行不够另起一行时, 前面应空一格 ; 若只余下剂量和时间, 则与末尾排齐写于第二行同一患者若有数条医嘱, 且时间相同, 只需第一行及最后一行写明时间, 余项用直线连接 ( 二 ) 同一患者若有数条医嘱, 且时间相同, 签名者只需第一行及最后一行采用封头封尾签名, 余项用直线连接 ; 临时医嘱执行后, 执行者必须签名并注明执行时间 ( 三 ) 长期医嘱 : 有效时间 24 小时以上, 医师注明停止时间后即失效 23

24 ( 四 ) 临时医嘱 : 有效时间 24 小时以内临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱, 包括出院带药临时医嘱只限执行一次, 包括内服药注射剂术前用药特殊治疗检查和皮试等本制度自发文之日起实施既往与本制度有不一致之处, 按本制度执行, 本制度由病案统计科负责解释附件 : 住院病案首页填写规范中山大学肿瘤防治中心 2015 年 12 月 23 日中山大学肿瘤防治中心办公室年 12 月 23 日印发 ( 校对 : 赵雁梨 )

第二条病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水, 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印

第二条病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水, 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印卫生部发布关于印发病历书写基本规范的通知中央政府门户网站 www.gov.cn 2010 年 02 月 04 日来源 : 卫生部网站卫生部关于印发病历书写基本规范的通知中华人民共和国卫生部卫医政发 2010 11 号各省自治区直辖市卫生厅局, 新疆生产建设兵团卫生局 : 为规范我国医疗机构病历书写行为, 提高病历质量, 保障医疗质量和医疗安全, 根据医疗事故处理条例有关规定,2002