住院医师情况登记表

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1 儿外科 浙江省住院医师规范化培训 考核手册 (011 版 ) 培训医院 : 姓名 : 工作单位 : 毕业时间 : 学位 : 培训年度 : 年月至年月 浙江省毕业后医学教育委员会

2 目 录 一 手册使用说明 1 二 住院医师情况登记表 三 住院医师培训考勤登记表 3 四 住院医师规范化培训综合成绩汇总表 4 五 住院医师规范化培训公共科目学习情况表 6 六 住院医师轮转考核表 1 小儿急症外科 7 烧伤整形科 1 3 普通外科 0 4 肿瘤外科 新生儿外科 36 6 泌尿外科 44 7 骨科 胸外科 60 9 心脏外科 6 10 神经外科 外科急诊室 4 1 麻醉科 13 放射科 9 14 超声科 96

3 手册使用说明 一 浙江省住院医师规范化培训考核手册 ( 简称 考核手册 ), 与 浙江省住院医师规范化培训登记手册 配套使用 二 考核手册 由负责住院医师规范化培训的基地负责人 基地主管部门 轮转科室负责人及带教老师填写 三 使用者应认真用钢笔填写手册内所规定的内容, 不得涂改或伪造成绩, 不得缺项 缺页 四 每一个轮转科室应由轮转科室负责人和带教老师成立考核小组 在轮转结束时, 考核小组应按 考核手册 中考核内容的要求, 及时组织对在培住院医师进行出科考试考核, 并认真填写 考核评分表 ; 然后根据综合能力评价各项内容 ( 包括考勤 医德医风和结合日常工作评价等指标 ), 进行评定, 并填写 轮转考核表 和 轮转科室考核评语 轮转科室负责人必须签字认可 五 出科考核结束后, 轮转科室负责人应将 考核手册 交至培训基地主管部门审核, 合格者方可进入下一个科室进行培训 六 本专科培训阶段结束后, 考核手册 由基地主管部门盖章和基地负责人签字认可后存档 1

4 住院医师情况登记表 姓名性别民族 政治面貌 工作单位 身份证号 联系方式 照片 家庭地址 邮编 联系方式 Tel(0) Tel(H) 手机 电子邮箱 获得学士学位时间获得硕士学位时间获得博士学位时间 学位类别学位类别 专业 科学 专业 科学 专业 专业 专业 临床工作经历有无 毕业院校 毕业院校 毕业院校 获得学位前 年 硕士 从事专业 有临床工作经验 原工作单位 获得学位前 年 博士 从事专业 原工作单位 医师资格考试情况 证书编码 : 通过时间年月 考核地区 : 执业医师注册情况注册单位 : 纳入培训年限进入培训第年 培训专业

5 住院医师培训考勤登记表 轮转科室 ( 月数 ) 起止时间考勤内容 负责医师签字 小儿急症外科 (4) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 烧伤整形外科 (4) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 普通外科 (4) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 肿瘤外科 (3) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 新生儿外科 (3) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 泌尿外科 (3) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 骨科 (3) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 胸外科 () 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 心脏外科 () 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 神经外科 () 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 外科急诊室 (1) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 麻醉科 () 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 放射科 () 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 超声科 (1) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 产假天 ( 从至 ) 注 :1. 每年病事假不超过 1 天. 轮转科室须达到 100%, 否则为不合格 3

6 4 住院医师规范化培训综合成绩汇总表姓名 : 单位 : 专业 : 儿外科轮转科室 ( 月数 ) 医德医风日常工作考核临床能力考核出科理论考试(分)医德医风(通过否)考勤(通过否)诊治能力(通过否)临床思维能力(通过否)参加各种形式学习(次)教学能力(通过否)参加科研情况(有或无)医疗差错事故(有或无)管理病种数和数量(分)病历质量(分)接诊病人(分)技能操作(分)医嘱(分)小儿急症外科 (4) 烧伤整形外科 (4) 普通外科 (4) 肿瘤外科 (3) 新生儿外科 (3) 泌尿外科 (3) 骨科 (3) 胸外科 () 心脏外科 () 神经外科 () 外科急诊室 (1) 麻醉科 () 放射科 () 超声科 (1)

7 合计 公共科目 考核成绩 科目 成 绩 有关法律 法规循证医学与临床科研医学伦理临床思维与人际沟通 重点传染病防治知识 培训基地 盖章 培训基地 签章 主管部门意见 负责人意见 说明 : 本表由培训基地主管部门填写

8 住院医师规范化培训公共科目学习情况表 名称 自学 完成学时 集中学习 合计 考核结果 培训基地职能部门签字 执业医师法 药品管理法 有关法律 法规 侵权责任法 传染病防治法 循证医学与临床科研 医学伦理 临床思维与人际沟通 ( 包括医患沟通 ) 重点传染病防治知识 6

9 1-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (1): 小儿急症外科 考勤 医德医风 日常工作考核 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 处理一般病人的能力 优 良 中 差 * 抢救危重病人的能力 优 良 中 差 * 诊治疑难病人的能力 优 良 中 差 通过 未通过 临床思维能力 优 良 中 差 教学能力 优 良 中 差 管理病种数和数量 * 满分 100 分 临床能力考核 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 7

10 1- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在小儿急症外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 :

11 评分表 1 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 9

12 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏. 手法规范 3. 专科检查 每项酌情扣 1- 分 10 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 10 每项酌情扣 1- 分 正确 0 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 0 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ). 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 10 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 分钟扣 1 分 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 10

13 评分表 3 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 11

14 -1 住院医师轮转考核表轮转科室 (): 烧伤整形外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 1

15 - 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在烧伤整形外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 13

16 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 1 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 出院诊断完整 规范 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 得分 14

17 评分表 1- 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 1

18 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 16 1

19 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 6 17

20 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 1

21 评分表 3-- 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 字迹清楚 书写规范 10 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 0 及时停药 1 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 总分

22 3-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (3): 普通外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 0

23 3- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在普通外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 1

24 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 1 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 出院诊断完整 规范 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 得分

25 评分表 1- 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 3

26 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 4 1

27 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 6

28 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 6

29 评分表 3-- 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 字迹清楚 书写规范 10 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 0 及时停药 1 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 总分 100 7

30 4-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (4): 肿瘤外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门

31 4- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在肿瘤外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 9

32 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 1 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 出院诊断完整 规范 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 得分 30

33 评分表 1- 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 31

34 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 3 1

35 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 6 33

36 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 34

37 评分表 3-- 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 字迹清楚 书写规范 10 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 0 及时停药 1 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 总分 100 3

38 -1 住院医师轮转考核表轮转科室 (): 新生儿外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 36

39 - 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在新生儿外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 37

40 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 1 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 出院诊断完整 规范 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 得分 3

41 评分表 1- 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 39

42 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 40 1

43 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 6 41

44 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 4

45 评分表 3-- 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 字迹清楚 书写规范 10 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 0 及时停药 1 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 总分

46 6-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (6): 泌尿外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 44

47 6- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在泌尿外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 4

48 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 1 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 出院诊断完整 规范 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 得分 46

49 评分表 1- 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 47

50 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 4 1

51 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 6 49

52 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 0

53 评分表 3-- 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 字迹清楚 书写规范 10 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 0 及时停药 1 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 总分 100 1

54 7-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (7): 骨科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门

55 7- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在骨科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 3

56 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 1 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 出院诊断完整 规范 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 得分 4

57 评分表 1- 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录

58 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 6 1

59 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 6 7

60 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10

61 评分表 3-- 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 字迹清楚 书写规范 10 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 0 及时停药 1 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 总分 100 9

62 -1 住院医师轮转考核表轮转科室 (): 胸外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 60

63 - 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在胸外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 61

64 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 1 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 出院诊断完整 规范 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 得分 6

65 评分表 1- 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 63

66 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 64 1

67 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 6 6

68 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 66

69 评分表 3-- 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 字迹清楚 书写规范 10 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 0 及时停药 1 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 总分

70 9-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (9): 心脏外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 6

71 9- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在心脏外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 69

72 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 1 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 出院诊断完整 规范 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 得分 70

73 评分表 1- 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 71

74 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 7 1

75 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 6 73

76 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 74

77 评分表 3-- 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 字迹清楚 书写规范 10 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 0 及时停药 1 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 总分 100 7

78 10-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (10): 神经外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 100 分 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 76

79 10- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在神经外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 77

80 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 10 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 1 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 出院诊断完整 规范 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 得分 7

81 评分表 1- 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 79

82 评分表 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力 0 1

83 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 6 1

84 评分表 3-1 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 0 剂量准确 10 用法正确 10 总药量符合规定 10 签名清楚 10 时间准确 10

85 评分表 3-- 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 10 饮食符合疾病需求, 并及时调整 10 字迹清楚 书写规范 10 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 0 及时停药 1 医生字迹清楚 10 护士执行时间有记录 有签字 总分 100 3

86 11-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (11): 外科急诊室 考勤 医德医风 日常工作考核 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 处理一般病人的能力 优 良 中 差 * 抢救危重病人的能力 优 良 中 差 * 诊治疑难病人的能力 优 良 中 差 通过 未通过 临床思维能力 优 良 中 差 教学能力 优 良 中 差 管理病种数和数量 * 满分 100 分 临床能力考核 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 抽查 份取平均值, 满分 100 分 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 平均 0 分为通过 ( 门诊抽查 0 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (011 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 % 为 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 接诊病人 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 4

87 11- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在外科急诊室轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 :

88 评分表 1 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 4 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查有诊断意义的辅助检查 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 完成时间 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 10 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 10 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 / 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 1 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 重病通知书填写及时 完整 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 住院病历 首次病程记录 病程记录 6

89 评分表 住院医师急诊接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏. 手法规范 3. 专科检查 每项酌情扣 1- 分 10 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 10 每项酌情扣 1- 分 正确 0 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 0 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ). 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 10 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 分钟扣 1 分 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 7

90 1-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (1): 麻醉科 考勤 医德医风 日常工作考核 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 一般麻醉能力 优 良 中 差 * 危重病人麻醉的能力 优 良 中 差 * 疑难病人麻醉的能力 优 良 中 差 通过 未通过 临床思维能力 优 良 中 差 教学能力 优 良 中 差 临床能力考核 麻醉病例的种数和数量 * 麻醉文书书写 * 基本麻醉技术操作及有关仪器使用 * 满分 100 分 满分 100 分,( 抽查 份取平均值 ) 满分 100 分, 0 分 麻醉管理 * 满分 100 分, 0 分 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 麻醉病例的种数和数量达到 90% 为通过 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 麻醉文书书写 评分标准见评分表 1; 麻醉管理 评分标准见评分表 ;3 基本麻醉技术操作及有关仪器使用 可组织专项技能考核, 自行评分 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门

91 1- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在麻醉科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 9

92 评分表 1 住院医师麻醉文书书写评分标准 科室 : 住院医师 : 得分 项目步骤分数得分备注 一般项目齐全无遗漏 手术前 ASA 分级正确 特殊情况有记录 麻醉前用药记录剂量使用方法 麻醉方法记录完全 ( 椎管内麻醉有穿刺间隙 注药剂量 速度比重平面等 全麻要有插管型 1 手术中 号 方式等 全麻拔管要有指征 ) 手术中生命体征记录完全真实及时重要手术步骤要有记录 病情变化和处理要有记录 麻醉手术时间正确 1 手术中各类药品记录准确 10 输入液体时间剂量准确 10 手术名称术后诊断准确完整 手术后 回病房后的生命体征有记录 有术后三天内的随访 书面书面整洁, 字迹清楚, 无涂改 1 合计 90

93 评分表 住院医师麻醉管理评分标准 科室 : 住院医师 : 得分步骤分数得分扣分原因椎管内阻滞的管理 ( 麻醉平面的调节 并发症的预防处理 ) 神经阻滞麻醉的管理 ( 神经阻滞范围的判断 各局麻药的临床应用的特点 局麻药相关并发症的预防和处理 神经并发症的预防和处理 ) 单腔气管插管麻醉管理 ( 识别困难气道 呼吸管理和气道损伤 ) 双腔气管插管麻醉管理 ( 导管的定位 监测和防治低氧血症 ) ASA Ⅰ-Ⅱ 病人的管理 ( 常用麻醉方法, 诱导, 麻醉深度和恢复期的管理 ) ASA Ⅱ-Ⅲ 病人的管理 ( 除常规麻醉管理外, 注意合并症的处理 ) 麻醉并发症的处理 ( 常见并发症的预防 诊断和处理 ) 控制性降压 ( 目的 指征和基本方法 ) 合计 91

94 13-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (13): 放射科 考勤 医德医风 日常工作考 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 报告书写例数和病种数 90% <90% 一般报告书写能力优良中差疑难报告书写能力优良中差 通过 未通过 急诊报告处理能力 优 良 中 差 临床能力考核 使用对比剂的相关知识 * 阅片能力 * 技能操作 * 满分 0 分, 40 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 3 报告书书写例数和病种数达到 90% 为通过 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 使用对比剂的相关知识 评分标准见评分表 1; 阅片能力 评分标准见评分表 ;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 9

95 13- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在放射科转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 93

96 评分表 1 住院医师静脉应用对比剂考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 程度碘对比剂副反应的临床表现和处理原则满分扣分得分 一 一般反应 临床表现处理原则 潮红 头痛 恶心 呕吐 荨麻疹 一般不需要处理, 可自行恢复 至少说出 4 种常见标表现, 少答 1 种扣 分 答错扣 分 二 轻度反应三 中度反应四 重度反应 临床表现处理原则临床表现处理原则临床表现处理原则 喷嚏 流泪 结膜充血 面部水肿 卧床休息 吸氧 观察生命体征 肌注或静注地塞米松或非那根反复重度呕吐 眩晕 轻度喉头水肿 轻度支气管痉挛 轻度和暂时性 卧床休息 吸氧 密切观察生命体征, 及时对症治疗 呼吸苦难 意识不清 休克 惊厥 心律失常 心跳骤停 立即采取气管切开 心肺复苏等急救措施 至少说出 3 种常见标表现, 少答 1 种扣 分至少说出 3 条处理原则, 少 1 条扣 分至少说出 4 种常见标表现, 少答 1 种扣 分至少说出 3 条处理原则, 少 1 条扣 分至少说出 种常见标表现, 少答 1 种扣 分 4 少 1 条扣 分 合计 0 备注 参考书 : 全国高等学校教材 ( 供 年级制及 7 年级制临床医学等专业用 ) 医学影像学 金征宇主编, 人民卫生出版社,00 年 月第 1 版 94

97 评分表 住院医师阅片能力考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 满考核内容评分标准扣分分 一 核对一般 项目 二 征象描述 及分析 三 报告书写 质量 四 诊断 五 鉴别诊断 1. 核对患者姓名 性别 年龄 影像号 ( 住院患者核对住院号 ). 核对检查日期 检查方法 ( 经 腹 经阴道 经直肠等 ) 3. 核对检查部位 1. 影像观察全面, 注意到重要的 阳性征象和阴性征象. 征象描述客观, 专业术语运用 恰当 3. 分析征象条理性强, 语言精练 4. 分析过程能结合临床资料和病 理改变 报告书写格式规范, 字迹工整, 无错别字, 征象描述细致, 条理 清楚, 确认签名 诊断依据充分, 结论准确, 主次 分明 鉴别诊断合理, 至少提出 个需 鉴别的疾病 遗漏 1 项扣 1 分. 遗漏 1 项扣 1 分 3. 遗漏 1 项扣 分 1. 观察不全面扣 1- 分 ; 遗漏重要阳 性征象扣 1- 分 ; 遗漏重要阴性征象扣 1- 分. 征象描述不客观扣 1- 分 ; 未能使 用专业术语扣 1- 分 3. 分析征象缺乏条理性, 扣 1-3 分 ; 思维不严谨扣 1-3 分 ; 语言过繁或过简 或用诊断用语扣 1-4 分 4. 分析过程未能结合临床资料扣. 分 ; 未能结合病理改变扣. 分 报告书写格式不规范扣 1- 分 ; 字迹不 工整扣 1- 分, 出现 1 个错别字扣 1 分 ; 征象描述不正确扣 1-4 分 ; 语句不通顺 扣 1-3 分 ; 未签名扣 1-3 分 主要诊断错误扣 1- 分, 欠准确扣 1- 分 ; 主要并发症错误或遗漏扣 1-3 分 ; 次要诊断有错误或遗漏扣 1-3 分 ; 诊断 主次顺序有错误扣 1-4 分 鉴别诊断病名不恰当扣 1-. 分 ; 鉴别 要点不确切扣 1-. 分 得分 六 回答问题 考官至少提出 4 个相关问题 ( 主 要涉及考生在阅片过程中出现的 问题 ) 回答错误 1 个问题扣. 分 七 考核用时 30 分钟 考核用时超过 30 分钟扣 1- 分 备注 1. 平片 ( 胸片 腹片 骨片 ). 造影片 ( 胃肠 静脉肾盂造影 3.CT( 头颅 体部 骨骼 血管 ) 4.MRI( 头颅 体部 ) 任选 3 张片 考核老师签名 : 考核日期 : 9

98 14-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (14) 超声科 考勤 医德医风 日常工作考核 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 报告书写例数和病种数 90% <90% 一般报告书写能力 优 良 中 差 疑难报告书写能力 优 良 中 差 通过 未通过 急诊报告处理能力 优 良 中 差 临床能力考核 阅片能力 * 技能操作 * 满分 100 分, 0 分为通过 满分 100 分, 0 分为通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 轮转科室主考医师意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 3 报告书写例数和病种数达到 90% 为通过 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 阅片能力 评分标准见评分表 1; 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分 本表由轮转科室填写后上交培训基地主管部门 96

99 14- 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在超声科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 轮转科室负责人签字 : 培训基地主管部门审核意见 : 97

100 评分表 1 住院医师阅片能力考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 满考核内容评分标准扣分分 一 核对一般 项目 二 征象描述 及分析 三 报告书写 质量 四 诊断 五 鉴别诊断 1. 核对患者姓名 性别 年龄 影像号 ( 住院患者核对住院号 ). 核对检查日期 检查方法 ( 经 腹 经阴道 经直肠等 ) 3. 核对检查部位 1. 影像观察全面, 注意到重要的 阳性征象和阴性征象. 征象描述客观, 专业术语运用 恰当 3. 分析征象条理性强, 语言精练 4. 分析过程能结合临床资料和病 理改变 报告书写格式规范, 字迹工整, 无错别字, 征象描述细致, 条理 清楚, 确认签名 诊断依据充分, 结论准确, 主次 分明 鉴别诊断合理, 至少提出 个需 鉴别的疾病 遗漏 1 项扣 1 分. 遗漏 1 项扣 1 分 3. 遗漏 1 项扣 分 1. 观察不全面扣 1- 分 ; 遗漏重要阳 性征象扣 1- 分 ; 遗漏重要阴性征象扣 1- 分. 征象描述不客观扣 1- 分 ; 未能使 用专业术语扣 1- 分 3. 分析征象缺乏条理性, 扣 1-3 分 ; 思维不严谨扣 1-3 分 ; 语言过繁或过简 或用诊断用语扣 1-4 分 4. 分析过程未能结合临床资料扣 1-3 分 ; 未能结合病理改变扣 1- 分 报告书写格式不规范扣 1- 分 ; 字迹不 工整扣 1-3 分, 出现 1 个错别字扣 1 分 ; 征象描述不正确扣 1- 分 ; 语句不通顺 扣 1- 分 ; 未签名扣 分 主要诊断错误扣 1- 分, 主要并发症错 误或遗漏扣 1-3 分 ; 次要诊断有错误或 遗漏扣 1-3 分 ; 诊断主次顺序有错误扣 1-4 分 鉴别诊断病名不恰当扣. 分 ; 鉴别要 点不确切扣. 分 得分 六 回答问题 考官至少提出 4 个相关问题 ( 主 要涉及考生在阅片过程中出现的 问题 ) 回答错误 1 个问题扣. 分 七 考核用时 30 分钟 考核用时超过 30 分钟扣 1- 分 备注 1. 腹部 ( 肝 胆 胰 脾 肾 ). 小器官 ( 甲状腺 乳腺 前列腺 ) 任选 3 份 考核老师签名 : 考核日期 : 9