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3 病历书写指南解读 - 基本概念 v 基本概念病历 : 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 病历分 : 门 ( 急 ) 诊病历 ( 包含急诊留观病历 ) 和住院病历 门急诊病历内容 : 包括门急诊病历首页 病历记录 化验单 ( 检验报告 ) 医学影像检查资料 门急诊手术操作记录等 住院病历内容包 : 括住院病历首页 入院记录 体温单 医嘱单 检验报告单 医学影像检查资料 特殊检查治疗知情同意书 手术同意书 麻醉记录单 手术及手术护理记录 病历资料 护理记录 出院记录 ( 或死亡记录 ) 病程记录 ( 含抢救记录 ) 疑难病历讨论记录 会诊意见 上级医生查房记录 死亡病例讨论记录等 病案 : 指归档后由病案室保存的病历

4 病历书写指南解读 - 病历书写基本要求 v 病历书写基本要求 1 书写病历限于下列人员 : (1) 诊疗小组医生 ; (2) 因执行工作职责而需要在病历中作记录的医务人员如护士 营养师 理疗师和呼吸治疗师等 ; (3) 在上级医生或其他医护人员指导下的实习学生或进修生 ; (4) 其他由医疗质量管理委员会批准的员工 2 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 3 病历书写内容要求应当客观 真实, 重点突出, 记录应当规范 准确 完整 及时, 以充分体现病历的客观性 科学性和法律性

5 病历书写指南解读 - 病历书写基本要求 v 病历书写基本要求 4 修改或补记 5 病历的每一页必须注上病人姓名 病历号和页码 6 病历上的每一项记录必须有签名 日期和时间 日期书写顺序为年 月 日 ; 时间书写方法为 24 小时制 ( 如 :07:00 表示早上七点 ;22:10 表示晚上十点十分等 ) 7 书写语言 : 内容用中文和医学术语书写 只有得到医院批准的英文缩写才能应用于病历书写中, 但诊断和手术 / 操作名称不能使用英文缩写 8 书写者要在姓名后标注医生职级 A(Attending) 副高或以上级别医生 ;F(Fellow) 主治医生 ; R(Resident) 住院医生 ; I(Internship) 实习生 ; T(Training Physician) 进修医生

6 病历书写指南解读 - 病历书写基本要求 v 病历书写基本要求 9 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 副高或以上医生在查房后 24 小时内完成查房记录的审核 修改并签名 主治医生在患者入院后 48 小时内完成主治医生查房记录的审核与修改并签名 住院医生在患者入院后 24h 内审核修改实习医生书写的入院记录 24h 内完成日常病程记录修改后签名 主刀查房手术前后 48 小时内查房记录, 主刀医师应在手术前后 48 小时完成查房, 完成记录的审核 修改 签名并注明时间 日期 手术记录如由主刀或一助书写手术记录, 主刀医生必须在术后 48 小时内完成审核 修改 签名并注明时间 日期

7 病历书写指南解读 - 知情同意 v 书面知情同意签署 有创操作 检查 治疗和手术如各类手术 中深度镇静 麻醉 创伤性的检查和治疗 ( 如血管造影 取材活检 骨髓穿刺 纤维支气管镜检 各种内窥镜检查等 ) 高风险服务 : 如输血及血液制品 化疗 放疗 ( 包括化疗药物介入治疗 局部化疗及非肿瘤性疾病患者使用化疗药物 ) 大剂量激素或疗程 >5 天新业务及新技术 临床试验 需要患者 / 家属了解其病情 治疗方案 并发症 风险等相关情况 使用价值 >200 元的材料 贵重 自费药品 保险病人使用的非报销药物或器械, 在使用前必须给予知情同意 部门规定的须给予知情同意的其它情况

8 病历书写指南解读 - 知情同意 v 对患方履行知情同意人员的要求 : 由病人本人或其监护人 委托代理人行使病人知情权对于不能完全行使民事行为能力的昏迷 痴呆 未成年人 残疾人 ( 这些患者入院时不需要填写授权书 ) 等病人, 需要知情告知签字时由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权 v 下列情况可由病人的委托代理人代为行使知情同意权 : 1 如实告知病情 医疗措施 医疗风险后可能造成病人不安 2 患者不能理解或不愿了解各项诊疗措施, 由委托代理人代为行使知情同意权 3 委托代理人由病人在法律规定的近亲属或代理人中选择, 按照病人配偶 父母 成年子女 其他近亲属的先后循序依次担任 无直系或近亲属的病人, 可由其所在单位 街道办事处或村民委员会指定人员担任 4 授权书一式两份, 医院和被授权人各存一份 病人不识字或因故不能书写, 可以在授权书患者签名处按手指印 5 急诊 危重病人, 拟实施抢救性手术其家属短时间内不能来院, 病情又不允许等待时, 应由主管医生提出医疗处置方案, 经科主任或副主任同意后, 由科主任或副主任报医务科或行政总值班批准后实施 主管医生在病历上写明紧急处理的必要性, 并和科主任 / 副主任共同签字确认

9 病历书写指南解读 - 知情同意 v 知情同意的特殊情况在一次住院期间可能会多次实施的操作或治疗, 如胸穿 腹穿 腰穿 骨穿 深静脉穿刺 PICC 置管 动脉测压置管 输血及血制品等, 只需签署一次知情同意书 血液透析 : 门诊透析者知情同意书一年签署一次 住院透析者在一次住院期间进行多个疗程血液透析, 只需签署一次知情同意书 化疗 : 化疗期间化疗方案 剂量不变, 在首次开始化疗时签署一次知情同意即可包含整个化疗期间, 档化疗方案改变或剂量调整是必须重新签署知情同意

10 病历书写指南解读 - 知情同意 v 知情同意告知内容 : 患者目前病情诊断及诊疗计划直接提供治疗服务者的姓名潜在的风险利弊可选择的其他治疗方法成功的可能性恢复过程中可能产生的问题拒绝治疗可能导致的结果大致住院费用

11 病历书写指南解读 - 知情同意 v 入院 72 小时谈话记录 : 是指任何一位患者自入院当天后 72 小时内, 治疗小组医生必须与患者进行一次病情 诊疗措施的告知同意谈话, 并以书面的形式记录在病程录中 记录内容包括 : 患者入院后的主要病情 主要的体格检查发现 辅助检查结果 目前诊断 治疗计划 ( 拟实施的诊疗方案与替代方案 ) 预期治疗结果 ( 医疗风险 并发症及预后 ) 预计费用 出院的计划时间及康复治疗要求, 患者本人或家属应注意的事项 谈话医生及患方签名 谈话日期等

12 v 入院记录 ( 初次入院记录或称入院志 ) 患者一般情况主诉 现病史 发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 发病后至入院前的诊治情况, 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 一般情况 : 精神状态 睡眠 饮食 大小便 体重变化等 与本次疾病虽无紧密关系 但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病情况, 可在现病史后另起一段, 记录主要病情与治疗 患者入院时正在服用的药物 既往史 个人史 婚育史 女性患者的月经史 家族史 体格检查 专科检查 辅助检查初步诊断 修正诊断 修正诊断写在初步诊断的右侧, 有医生签名并注明日期 入院记录应于患者入病房后 24 小时内完成, 有本院执业医生签名并注 明时间及日期

13 v 再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录, 但应注明本次为第 n 次住院 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结, 然后再书写本次入院的现病史 如该患者是以同种疾病在 30 天内再次入院, 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史不需重写, 可注明 参阅 XX 年 XX 月 XX 日 XXXXXX 病历号, 不能写 参阅前次病历 ; 如果超出 30 天, 病史需要更新补充, 体格检查需要重做

14 v 病程记录内容及书写要求 首次病程记录 : 指患者入院后由执业医生而非实习医生 ( 治疗小组医生或值班医生 ) 用中文书写的第一次病程记录, 在患者入病房后 8 小时内完成 内容包括 : v 病例特点 : v 诊断依据及鉴别诊断 : v 诊疗计划 : 根据诊断, 列出具体治疗措施, 制定治疗目标及达到哪些标准后能够出院, 预期的住院时间 ( 出院计划 ), 出院后康复治疗要求等 诊疗计划包括医疗 护理 营养 康复 呼吸治疗计划, 必须体现个体化 客观和具体 可测量, 以利于诊疗过程进行效果评价并据此决定是否需要修改治疗计划

15 近况描述

16 ??? 检查日期?

17 乙肝病史? 诊疗计划不具体

18 举例 : 诊疗计划 1) 入院完善三大常规 生化 凝血功能 胸片及心电图及头颅 CT MRI 检查 ;2) 给予丙戊酸钠控制癫痫发作, 甘露醇及激素控制颅内水肿等对症 支持治疗 ;3) 入院后 4-6 个工作日内行经蝶垂体瘤切除术 ;4) 术后予以止血 脱水 抗癫痫 控制感染等对症治疗, 如术后恢复良好, 则术后 8-10 日后可出院 5) 出院后按医嘱定期复查, 根据病理结果决定是否行放化疗 ;6) 如无特殊情况本次入院治疗费用控制在四万元左右

19 病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 每日评估重危 抢救患者 病情变化 诊断改变或治疗计划改变 需急诊手术患者随时进行评估并记录 1 记录患者症状 体征, 重要检查结果和阳性检查结果 病情及诊治动态观察记录 ( 病情变化 疼痛评估与处理 上级医师诊治分析 有意义的检查报告 会诊意见及处理 抗生素使用记录 化疗 化疗 使用或更改重要的治疗药物 输血记录及抢救记录等 ) 2 重要药物的使用或更改 ( 包括抗生素 ), 必须记录用药指征 药名 剂量 疗效观察和分析 3 记录家属及有关人员的反映和要求

20 ?

21 病历中无输血知情同意书 9 月 12 日病重通知?

22 体现三级查房 病程记录 主治医生每周至少查房两次, 首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成 副主任或以上医生查房 : 每周至少一次 疑难 重危 抢救患者应有主治或以上医生及时查房 疑难患者有科室讨论记录 ( 重 ) 通知书 : 是指因患者病情危 重时, 由经治医生或值班医生向患者 家属告知病情, 并由患方签名的医疗文书 抢救记录在抢救结束后 6 小时内完成

23 病程记录 v 会诊记录常规会诊意见记录应当由会诊医生在会诊申请发出后 24 小时内完成, 急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场, 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 v 交 ( 接 ) 班记录 交班记录应当在交班前由交班医生书写完成 ; 接班记录应当由接班医生于接班后在班内完成

24 病程记录 v 转科记录 : 是指患者住院期间需要转科治疗时, 经转入科室医生会诊 并同意接收后, 由转出科室和转入科室医生分别书写的记录 包括转出记录 和转入记录 v 转出记录 : 由转出科室治疗小组医生 / 值班医生在患者转出科室前完成, 告知患者及家属并签名 转出科室确保病人转出前完成所有记录并由上级 医生审核修改签名, 如没有及时完成, 转入科室有权拒绝病人转入 如由于 转出科室没有及时完成记录或没有及时审核修改而导致的各种后果, 由转出 科室承担 转入记录 : 患者转入后在班内完成 转科记录内容包括 : 入院日期 转出或转入日期, 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医生签名等 手术后直接转重症监护室的患者 : 手术医生书写术后首次病程记录中说明术后转 ICU 的理由, 并与患者家属就术中情况进行告知并由患方签字.

25 阶段小结 病程记录 情况的总结 是指患者住院时间超过一个月时, 由治疗小组医生所作的病情及诊疗 交 ( 接 ) 班记录 转科记录可代替阶段小结

26 v 手术及相关记录的规定 : 凡是手术或侵入性操作的病历必须有 : 术前评估 知情 风险评估 核查 手术 / 操作中监测 手术 / 操 作记录 操作后观察记录 择期手术 : 术前病历记录中必须有病史和体格检查 初步诊断 常规诊断性检查, 包括血常规 尿液分析 出凝血时间 生化全套 术前四项 胸片 心电图 ( 超过一月者, 需重做各项术前常规诊断性检查 ) 手术 术前讨论记录 术前 术后主刀医师查房记录 对手术患者进行一次查房 是指因患者病情较重 手术难度较大或联合跨科 术前 术后 48 小时内必须

27 v 手术及相关记录的规定 : 术前小结 : 手术前治疗小组医生对患者病情所作的总结 内容包括 : 简要病情 术前准备完成情况 术前诊断 手术适应症及禁忌症 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项, 并记录手术者术前查看患者相关情况等 手术风险评估 : 评估患者手术后发生切口感染的风险等级 手术风险评估分级 2 分时, 必须进行术前病例讨论 手术部位标记在术前一天手术主刀或一助在患者手术部位用不退色记号笔做 Y 或切口线标记 ( 患者参与 )

28 手术及相关记录的规定 : 与手术相关的知情同意 按要求填写完整 授权书手术知情同意书 麻醉知情同意书 输血知情同意书 自费材料知情同意书 自费材料知情同意书 YOUR SITE HERE

29 v 手术及相关记录的规定 : 手术安全核查记录 是指在麻醉实施前由麻醉医生和巡回护士 手术开始前 (Time Out) 由手术主刀医师 / 麻醉医生和巡回护士 病人手术结束缝合皮肤前, 共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉 手术使用物品清点等内容进行核对的记录, 输血的病人还应对血型 用血量进行核对

30 v 手术及相关记录的规定 : 手术记录 : 主刀书写的反映手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况的特 殊记录, 应当在术后 24 小时内完成 ( 一助书写, 主刀医生必须在术后 24 小时内完成审核 修改并签名 ) 术后首次病程记录 : 是指参加手术的医生在患者术后出手术室前完成的病程记录 内容包括手术时间 麻醉方式 手术名称 术后诊断 主刀及助手姓名 手术方式 术中所见 ( 病灶描述 ) 术中冰冻病理检查结果 术中出血情况 术后生命体征 术后治疗计划包括术后应当特别注意观察的事项 患者或授权者签字 书写者签名 主刀医师术后 24 小时内完成审核并注明审核日期 时间, 签名

31 v 手术及相关记录的规定 : 麻醉术前访视记录 : 麻醉记录 : 手术护理记录 : 手术结束后即时完成, 各种器械和敷料数量的清点核对

32 v 手术及相关记录的规定 : 急诊手术 : 术前至少须完成首次病程录, 并有初步诊断 手术室外手术 ( 包括门诊小手术 ) 及侵入性操作记录 : 术前简要病情评估 术前诊断和拟施手术或操作名称记录 手术部位标记 知情告知谈话 手术或操作开始前根据 手术室外手术核查表 进行核查 术中及术后必要的监测结果记录 手术记录或简要手术 / 操作记录 : 包括术后诊断, 主刀及助手, 手术 或操作名称, 手术标本送检情况, 术中是否有并发症包括出血量, 时间日期及操作者签名

33 v 出院记录 对患者此次住院期间诊疗情况的总结记录, 应当在患者出院时完成 v 自动出院 : 又称违背医嘱出院 患者 / 家属拒绝或放弃治疗 / 检查知情同意书 告知患者 / 家属继续接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果患者或家属还是拒绝继续住院治疗, 必须在知情同意书上签字 家属 法定监护人 授权委托人拒绝签字请在场的第三方证人签名并留下联系方式, 书写者签名 出院病历首页出院诊断 自动出院 v 死亡记录 : 是指治疗小组医生对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录, 应当在患者死亡后 24 小时内完成 记录死亡时间应当具体到分钟 v 死亡病例讨论记录 : 是指在患者死亡后一周内, 由科主任或专业技术职务任职资格的医生主持, 对死亡病例进行讨论 分析的记录

34 医嘱医嘱种类 : 分长期医嘱 临时医嘱 PRN 医嘱 长期医嘱 : 有效期大于 24 小时 临时医嘱 : 包括 ST 医嘱和 ONCE 医嘱, 有效期在 24 小时之内 只执行一次, 并且应在短时内执行 ST 医嘱在必须立即执行的情况下使用, 一般 5 分钟内执行 一般情况下用 ONCE 医嘱,ONCE 医嘱需注明大概执行时间 PRN 医嘱 : 仅限门诊及约束具患者使用 自动停止的医嘱患者转科 手术口头 / 电话医嘱 CPR 时的所有医嘱 医生在手术台上 注册护士将医嘱 复述一遍, 先执行后补记 口头医嘱后 6 小时内输入电脑, 并注明 抢救记录 书面记录补录给药时间 ( 给药时间在前, 开写医嘱时间在后 ) 药物医嘱必须写明药品名称 规格 剂量 给药途径 使用频度或两次用药之间的时间间隔

35 病历书写指南解读 - 门急诊病历书写要求及内容 v 门诊小结 : 如果患者门诊在同一专科连续就诊 8 次或以上, 则医生必须在第八次就诊时除了按规定书写本次就诊记录外, 还必须对患者历次门诊经过进行小结, 小结内容包括 : 所有已知诊断 药物过敏情况 既往手术情况 住院情况及目前所用的所有药物等 v 急诊医生对患者的评估与再评估 : 初诊患者进行健康史和体格检查评估, 并在班内完成记录, 病情变化时随时评估记录 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 v 医生对留观患者的评估与再评估 : 书写 入观察室记录, 记录患者入观察室的原因, 需要观察的内容及治疗计划 出观察室记录 : 说明转入病房或出观察室的理由及当时的健康状况等 收入住院以外所有急诊留观患者必须给予出观察室指导

36 病历书写指南解读 - 住院病历首页填写 v 出院诊断 : 指病人出院时医生所做的最后诊断 主要诊断 : 指本次医疗过程中对身体健康危害最大, 花费医疗精力最多, 住院时间最长的疾病诊断 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 其它诊断 : 指除主要诊断及医院感染名称 ( 诊断 ) 外的其它诊断 v 医院感染名称 : 指在医院内获得的感染疾病名称, 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 ; 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染

37 病历质量评价 v 病历质量评分表病历检查评分表 xls

38 病历质量评价 - 重大扣分项目 ( 一 ) v 患方权利 1 缺入院 72H 谈话记录或入院 72H 谈话记录缺患方签名 2 缺各项知情同意书或知情同意书缺患方签名 3 病重患者缺病重通知书或病重通知书无患方签字 4 缺授权书 5 病人放弃或拒绝检查与治疗, 自动出院缺患方签字 v 操作记录 1 缺手术记录或手术记录术后 24H 未完成 2 缺各项有创诊疗操作记录 3 缺抢救记录或抢救记录未在 6h 内完成

39 病历质量评价 - 重大扣分项目 ( 二 ) v 诊疗安全 1 缺有创操作或手术前安全评估与安全核查记录 2 缺麻醉前 后访视记录, 缺麻醉记录 麻醉复苏记录 3 缺手术清点记录 4 缺手术病人交接记录 5 急会诊超过 10 分钟

40 病历质量评价 - 重大扣分项目 ( 三 ) v 记录缺陷 1 入院录 首次病程记录未按时完成或无执业医师签名 首次病程记录实习生书写 缺出院记录或出院记录无执业医师签名 2 危重者缺上级查房或请示 汇报记录 3 疑难患者缺上级查房 科室讨论记录 4 缺转接科 阶段小结 5 病程记录多次未按时记录或记录中未反映重要病情及诊治动态, 如疼痛评估及处理, 抗生素使用 输血 化疗放疗 大剂量激素治疗 使用血管活性药物, 会诊意见及处理 病理报告 各项有创操作后的不良情况等 6 病程记录未能体现三级查房 ( 主治医师首次查房记录未在 48 小时内完成 )

41 病历质量评价 - 重大扣分项目 ( 四 ) v 真实客观 1 上级医师签名为冒签或代签 2 发现不真实记录 报告 如 : 病程提前记录, 检查报告与病人实际情况不符 3 复制粘贴导致书写内容严重错误或重要部位涂改 4 完全拷贝记录 5 病历资料误归入 v 诊疗错误诊疗措施严重违反医疗原则和规范, 严重违反用药原则及剂量规定 v 资料缺失检查报告单缺少 (CT.MRI. 内镜. 病理报告 ) 病历资料有缺

42 LOGO

第二条病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治 疗 护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记 录的行为 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水, 需复写的病历资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印

第二条病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治 疗 护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记 录的行为 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水, 需复写的病历资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印 卫生部发布关于印发 病历书写基本规范 的通知 中央政府门户网站 www.gov.cn 2010 年 02 月 04 日来源 : 卫生部网站 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知 中华人民共和国卫生部 卫医政发 2010 11 号 各省 自治区 直辖市卫生厅局, 新疆生产建设兵团卫生局 : 为规范我国医疗机构病历书写行为, 提高病历质量, 保障医疗质量和医疗安全, 根据 医疗事故处理条例 有关规定,2002

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