住院医师情况登记表

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1 全科医学科 浙江省住院医师规范化培训 考核手册 (11 版 ) 培训医院 : 姓名 : 工作单位 : 毕业时间 : 学位 : 培训年度 : 年月至年月 浙江省毕业后医学教育委员会

2 目 录 一 手册使用说明 1 二 住院医师情况登记表 2 三 住院医师培训考勤登记表 3 四 住院医师规范化培训综合成绩汇总表 4 五 住院医师规范化培训公共科目学习情况表 6 六 住院医师轮转考核表 1 内科 7 2 神经内科 1 3 儿科 22 4 外科 29 妇产科 36 6 传染科 40 7 急诊科 ( 含院前急救 ) 44 8 皮肤科 48 9 眼科 2 耳鼻咽喉科 6 11 精神科 康复科 中医科 选修科室 76 1 社区培训 80

3 手册使用说明 一 浙江省住院医师规范化培训考核手册 ( 简称 考核手册 ), 与 浙江省住院医师规范化培训登记手册 配套使用 二 考核手册 由负责住院医师规范化培训的基地负责人 基地主管部门 基地各学科培训工作小组及带教老师填写 三 使用者应认真用钢笔填写手册内所规定的内容, 不得涂改或伪造成绩, 不得缺项 缺页 四 每一个轮转科室结束时, 学科培训工作小组应按 考核手册 中考核内容的要求, 及时组织对在培住院医师进行出科考试考核, 并认真填写 考核评分表 ; 然后根据综合能力评价各项内容 ( 包括考勤 医德医风和结合日常工作评价等指标 ), 进行评定, 并填写 轮转考核表 和 轮转科室考核评语 五 出科考核结束后, 学科培训工作小组应将 考核手册 交至培训基地主管部门审核, 合格者方可进入下一个科室进行培训 六 本专科培训阶段结束后, 考核手册 由基地主管部门盖章和基地负责人签字认可后存档 1

4 住院医师情况登记表 姓名性别民族 政治面貌 工作单位 身份证号 联系方式 照片 家庭地址 邮编 联系方式 Tel(0) Tel(H) 手机 电子邮箱 获得学士学位时间获得硕士学位时间获得博士学位时间 学位类别学位类别 专业 科学 专业 科学 专业 专业 专业 临床工作经历有无 毕业院校 毕业院校 毕业院校 获得学位前 年 硕士 从事专业 有临床工作经验 原工作单位 获得学位前 年 博士 从事专业 原工作单位 医师资格考试情况 证书编码 : 通过时间年月 考核地区 : 执业医师注册情况注册单位 : 纳入培训年限进入培训第年 培训专业 2

5 住院医师培训考勤登记表 轮转科室 ( 月数 ) 起止时间考勤内容 负责医师签字 内科 (12) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 神经内科 (2) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 儿科 (2) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 外科 (2) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 妇产科 (1) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 传染科 (1) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 急诊科 ( 含院前急救 )(4) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 皮肤科 (0.) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 眼科 (0.) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 耳鼻咽喉科 (0.) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 精神科 (1) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 康复科 (1) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 中医科 (1) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 选修科室 (0.) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 社区培训 (7) 年月 / 年月病假天 / 事假天 / 缺勤天 产假天 ( 从至 ) 注 :1. 每年病事假不超过 1 天 2. 轮转科室须达到 0%, 否则为不合格 3

6 4 住院医师规范化培训综合成绩汇总表姓名 : 单位 : 专业 : 全科医学科轮转科室 ( 月数 ) 医德医风日常工作考核临床能力考核出科理论考试(分)医德医风(通过否)考勤(通过否)诊治能力(通过否)临床思维能力(通过否)参加各种形式学习(次)教学能力(通过否)参加科研情况(有或无)医疗差错事故(有或无)管理病种数和数量(分)病历质量(分)接诊病人(分)技能操作(分)医嘱(分)内科 (12) 神经内科 (2) 儿科 (2) 外科 (2) 妇产科 (1) 传染科 (1) 急诊科 ( 含院前急救 )(4) 皮肤科 (0.) 眼科 (0.) 耳鼻咽喉科 (0.) 精神科 (1) 康复科 (1) 中医科 (1) 选修科室 (0.)

7 社区培训 (7) 合计 公共科目 考核成绩 科目 成 绩 有关法律 法规循证医学与临床科研医学伦理临床思维与人际沟通 重点传染病防治知识 培训基地 盖章 培训基地 签章 主管部门意见 负责人意见 说明 : 本表由培训基地主管部门填写

8 住院医师规范化培训公共科目学习情况表 名称 自学 完成学时 集中学习 合计 考核结果 培训基地职能部门签字 执业医师法 药品管理法 有关法律 法规 侵权责任法 传染病防治法 循证医学与临床科研 医学伦理 临床思维与人际沟通 ( 包括医患沟通 ) 重点传染病防治知识 6

9 1-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (1): 内科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 抽查 2 份取平均值, 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (11 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 7

10 1-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在内科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 8

11 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 得分 9

12 评分表 1-2 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 24 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 完成时间 8 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 8 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 12 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 2 重病通知书填写及时 完整 2 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 2 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 0 住院病历 首次病程记录 病程记录 考核老师签名 : 日期 :

13 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 2 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 2 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 2 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 2 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 2 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 2 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 2 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 2 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 2 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 2 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 2 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力

14 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 2 合计 考核老师签名 : 日期 : 12

15 评分表 3-1 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 饮食符合疾病需求, 并及时调整 字迹清楚 书写规范 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 及时停药 1 医生字迹清楚 护士执行时间有记录 有签字 总分 0 考核老师签名 : 日期 : 13

16 评分表 3-2 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 14

17 2-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (2): 神经内科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 抽查 2 份取平均值, 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (11 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 1

18 2-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在神经内科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 16

19 评分表 1-1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 得分 17

20 评分表 1-2 住院医师运行病历检查评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 得分 完成时间 24 小时内 3 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等 既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应包括系统回顾 ) 2 体格检查 各大系统无遗漏 阳性体征标准 ; 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断 次要诊断完整 规范 3 签字 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 完成时间 8 小时内 3 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 诊疗计划简明合理, 具体 8 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 1 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理 内容 由充分 ; 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式 12 符合要求 ; 重要操作 抢救记录及时 完整 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 会诊单书写 : 填写完整 会诊目的明确 ; 2 重病通知书填写及时 完整 2 其他医疗文书特殊诊疗 手术知情同意书填写准确 有委托书 家属签字 2 院内感染 传染病报告 : 准确及时, 无漏报 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 0 住院病历 首次病程记录 病程记录 考核老师签名 : 日期 : 18

21 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 病历号 : 考核内容评分标准满分得分备注 1. 问诊病史采集重点突出全面 2. 一般检查遗漏 1 项扣 1 分一般情况 ( 如营养, 手法不正确 1 次扣 1 分 P BP 皮肤 浅表顺序安排不当扣 0. 分淋巴结 ) 1 3. 头部 : 头颅 眼 耳 鼻 口腔 咽 同上 1 4. 颈部 : 气管 甲状腺 颈部血管 同上 1. 胸部 : 肺脏 ( 视触叩听诊 ) 心脏 ( 视触叩听诊 ) 同上 4 6. 腹部 : 视触叩听诊 7. 四肢 脊柱 肛门 外生殖器 * 同上 2 同上 1 8. 神经系统检查同上 0 9. 定位诊断 (4 分 ) 定性诊断 (4 分 ) 处理意见 (3 分 ) 回答问题 (4 分 ). 保护性医疗观念, 操作态度 / 完成速度 定位诊断 : 依据充分, 主要阳性 阴性体征及辅助检查遗漏 1 项扣 1 分定性诊断 : 依据充分, 诊断正确 遗漏 1 项扣 1 分处理意见 : 每项有误或不足分别扣 1 分回答 2 个问题, 每个有误或不足扣 2 分 40 分钟内完成检查, 超过 分钟扣 2 分, 超过 分钟扣 分 1 合计 0 * 女性病人免查, 必要时请妇产科女医师主考 考核老师签名 : 日期 : 19

22 评分表 3-1 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 饮食符合疾病需求, 并及时调整 字迹清楚 书写规范 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 及时停药 1 医生字迹清楚 护士执行时间有记录 有签字 总分 0 考核老师签名 : 日期 :

23 评分表 3-2 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 21

24 3-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (3): 儿科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 抽查 2 份取平均值, 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (11 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 22

25 3-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在儿科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 23

26 评分表 1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 得分 24

27 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 2 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 2 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 2 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 2 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 2 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 2 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 2 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 2 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 2 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 2 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 2 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力

28 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 2 合计 考核老师签名 : 日期 : 26

29 评分表 3-1 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 饮食符合疾病需求, 并及时调整 字迹清楚 书写规范 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 及时停药 1 医生字迹清楚 护士执行时间有记录 有签字 总分 0 考核老师签名 : 日期 : 27

30 评分表 3-2 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 28

31 4-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (4): 外科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 病历质量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 抽查 2 份取平均值, 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (11 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 病历质量 评分标准见评分表 1; 2 接诊病人 评分标准见评分表 2;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 29

32 4-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在外科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 30

33 评分表 1 住院医师终末病历检查评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 检查项目 病历内容要求 满分 病历首页完整 规范 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉 简明 扼要 完整 2 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 8 既往史等既往史 个人史 家族史等 ( 大病历应有系统回顾 ) 2 住院各大系统无遗漏 阳性体征准确 ; 病历体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 ; 专科检查无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断 主要诊断及次要诊断规范 3 签名 字迹清楚 1 病例摘要简单 明了 重点突出 2 首次病程记录 病程记录 出院记录 病历特点归纳简单明了 重点突出 3 诊断依据各项诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 鉴别诊断结合病人 分析有条理, 思路清晰 8 诊疗计划简明合理, 具体 时间 病危 >1 次 / 天, 病重 >1 次 /2 天, 病情稳定 l 次 /3 天 3 准确反映病情变化及诊治过程 有病情分析 ; 辅助检查结果有记录及分析 ; 重要医嘱更改 ( 抗生素及专科用药 ) 记录及时 理由充分 ; 内容 交接班记录 转科记录 阶段小结按时完成, 格式符合要 12 求 ; 重要操作 抢救记录及时 ; 病历讨论记录详实 层次清楚 重点突出 ; 上级医师在规定时间内完成 ; 查房记录记录真实 层次清楚 重点突出 ; 一般情况姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期, 住院天数 2 入院情况简洁明了 重点突出 ; 入院诊断合理 2 诊疗经过住院期间的病情变化 检查结果 治疗经过及效果表述清楚 4 出院情况主要症状 体征 辅助检查结果记录清楚 完整 2 出院诊断完整 规范 2 出院遗嘱全面 具体 ( 药物及非药物治疗 生活指导 复诊时间 ) 2 病历规格 书写规范 字迹工整 无错别字, 无涂改 无摹仿他人签字 4 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 得分 31

34 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核项目内容满分得分 一般项目姓名 年龄 性别 职业 0. 现病史 起病情况与患病时间 0. 病因与诱因 1 主要症状特点 ( 出现的部位 性质 持续时间 程度 加重与缓解 因素 ) 病情的发展与演变 ( 主要症状变化及新出现的症状 ) 2 诊治经过 ( 诊疗单位 诊治措施 用药剂量及效果 ) 2 伴随症状 ( 包括重要的阴性症状 ) 2 病后的一般状况 ( 精神 食欲 体重 二便 睡眠 ) 1 既往史既往健康状况 曾患疾病 外伤 手术 过敏史 2 个人史职业 烟酒史 月经生育史 婚姻史 1 家族史特别是与本病相关的疾病 1 体格检查 T P R BP 2 一般状况 ( 意识 发育 营养 体位 面容 ) 1 皮肤粘膜 ( 水肿 黄疸 出血 皮疹 蜘蛛痣 ) 1 头部 ( 毛发 瞳孔 结膜 巩膜 耳 鼻 口腔 ) 1 颈部 ( 血管 气管 甲状腺 ) 1 淋巴结 ( 头颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟 ) 2 肺部 ( 呼吸系统疾病另计 ) 心脏 ( 循环系统疾病另计 ) 腹部 ( 消化系统疾病另计 ) 叩诊 ( 叩诊音 肺下界 ) 2 听诊 ( 呼吸音 罗音 听觉语音 ) 2 叩诊 ( 心脏相对浊音界 ) 2 听诊 ( 心率 心律 心音 杂音等 ) 2 触诊 ( 腹壁紧张 压痛 反跳痛 包块 麦氏点 肝 脾 胆囊 ) 叩诊 ( 腹部叩诊音 肝脾区叩击痛 移动性浊音 肾区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音 血管杂音 ) 1 脊柱与四肢 1 神经系统 ( 膝腱反射 Kernig 征 Brudzinski 征 Babinski 征 ) 1 专科查体部分 6 其它重要的阳性及阴性体征 2 其他熟练程度 爱伤观念 与病人交流的能力

35 住院医师接诊病人考核评分表 ( 续 ) 住院病历 首次病程记录 考核项目病历内容要求满分得分 一般项目姓名 性别 年龄 职业等 1 主诉简明 扼要 完整 3 现病史 起病时间 诱因 症状 缓解因素 治疗经过 具有鉴别诊断意义的阴性病史 发病后一般情况 既往史等既往史 个人史 家族史等 2 体格检查 各大系统和专科情况无遗漏 阳性体征准确 有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的辅助检查 2 诊断主要诊断及次要诊断规范 3 签名字迹清楚 1 病历特点归纳简单明了 重点突出 4 诊断依据各诊断均有病史 体检 辅助检查的支持 6 鉴别诊断分析有条理, 思路清晰 6 诊疗计划简明合理, 具体 6 病历规范书写规范 字迹工整 无错别字 无涂改 2 合计 考核老师签名 : 日期 : 33

36 评分表 3-1 住院医师病房医嘱考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目内容分数 住院号住院号住院号住院号住院号 一般项目 病人姓名 年龄 性别填写准确 完整 护理符合疾病需求, 并及时调整 饮食符合疾病需求, 并及时调整 字迹清楚 书写规范 药物使用 签字 起 止时间清楚 1 用药合理 ( 符合诊断 无重复用药 剂量与方法正确 ) 及时停药 1 医生字迹清楚 护士执行时间有记录 有签字 总分 0 考核老师签名 : 日期 : 34

37 评分表 3-2 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 3

38 -1 住院医师轮转考核表轮转科室 (): 妇产科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准(11 版 ) 要求; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分:1 接诊病人 评分标准见评分表 2; 2 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;3 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 36

39 -2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在妇产科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 37

40 评分表 2 住院医师门诊接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通 2. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏 2. 手法规范 3. 专科检查 每项酌情扣 1- 分 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 每项酌情扣 1- 分 正确 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ) 8. 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 2 分钟扣 1 分 合计 0 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 考核老师签名 : 日期 : 38

41 评分表 3 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 39

42 6-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (6): 传染科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准(11 版 ) 要求; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分:1 接诊病人 评分标准见评分表 2; 2 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;3 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 40

43 6-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在传染科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 41

44 评分表 2 住院医师门诊接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通 2. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏 2. 手法规范 3. 专科检查 每项酌情扣 1- 分 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 每项酌情扣 1- 分 正确 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ) 8. 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 2 分钟扣 1 分 合计 0 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 考核老师签名 : 日期 : 42

45 评分表 3 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 43

46 7-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (7): 急诊科 ( 含院前急救 ) 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准(11 版 ) 要求; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分:1 接诊病人 评分标准见评分表 2; 2 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;3 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 44

47 7-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在急诊科 ( 含院前急救 ) 轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 4

48 评分表 2 住院医师门急诊接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通 2. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏 2. 手法规范 3. 专科检查 每项酌情扣 1- 分 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 每项酌情扣 1- 分 正确 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ) 8. 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 2 分钟扣 1 分 合计 0 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 考核老师签名 : 日期 : 46

49 评分表 3 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 47

50 8-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (8): 皮肤科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准(11 版 ) 要求; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分:1 接诊病人 评分标准见评分表 2; 2 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;3 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 48

51 8-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在皮肤科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 49

52 评分表 2 住院医师门诊接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通 2. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏 2. 手法规范 3. 专科检查 每项酌情扣 1- 分 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 每项酌情扣 1- 分 正确 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ) 8. 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 2 分钟扣 1 分 合计 0 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 考核老师签名 : 日期 : 0

53 评分表 3 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 1

54 9-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (9): 眼科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准(11 版 ) 要求; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分:1 接诊病人 评分标准见评分表 2; 2 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;3 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门. 2

55 9-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在眼科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 3

56 评分表 2 住院医师门诊接诊病人考核评分表 科室 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 病历号 : 考核内容评分标准满分得分备注 ( 扣分原因 ) 1. 问诊病史采集重点突出全面 2. 眼科检查一般情况 ( 视力远 近及矫正 视功能 眼压 ) 3. 外眼检查 ( 眼睑 泪器 结膜 巩膜 角膜 ) 4. 眼前节检查 ( 前房 虹膜 瞳孔 晶体 ). 眼后节检查 ( 玻璃体 视盘 黄斑 视网膜 ) 6. 眼球一般运动 ( 眼位 突出度 运动 ) 7. 眼科辅助检查 ( 房角视野 AB 超 眼底照相 角膜内皮计数等 ) 8. 全省检查 ( 一般情况 头部 颈部 胸部 腹部 神经系统 四肢 脊柱 肛门 外生殖器 ) 9. 结合检查结果做出正确诊断 ( 结合提问 ) (1) 主要阳性体征综合分析能力 诊断正确度 (2) 阳性体征临床意义及基础理论 (3) 鉴别诊断. 保护性医疗观念, 操作态度 / 完成速度 遗漏 1 项扣 1 分记录不正确不详细 1 次扣 1 分 同上 同上 同上 同上 临床需要未检查 1 项扣 1 分 同上 1 主要阳性体征遗漏 1 项扣 3 分诊断错误扣 3 分 诊断不全遗漏 1 项扣 1 分鉴别诊断错误扣 3 分 不全遗漏 1 项扣 1 分回答 3 个问题, 每个有误或不足分别扣 1~3 分 40 分钟内完成眼科检查, 分钟完成全身检查, 超过 分钟扣 2 分, 超过 分钟扣 分 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 4

57 评分表 3 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 :

58 -1 住院医师轮转考核表轮转科室 (): 耳鼻咽喉科 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准(11 版 ) 要求; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分:1 接诊病人 评分标准见评分表 2; 2 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;3 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 6

59 -2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在耳鼻咽喉科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 7

60 评分表 2 住院医师门诊接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通 2. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏 2. 手法规范 3. 专科检查正确 每项酌情扣 1- 分 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 每项酌情扣 1- 分 正确 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ) 8. 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 2 分钟扣 1 分 合计 0 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 考核老师签名 : 日期 : 8

61 评分表 3-1 门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师 : 日期 : 9

62 11-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (11): 精神科 考勤 医德医风 日常工作考核 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 处理一般病人的能力 优 良 中 差 * 抢救危重病人的能力 优 良 中 差 * 诊治疑难病人的能力 优 良 中 差 通过 未通过 临床思维能力 优 良 中 差 教学能力 优 良 中 差 管理病种数和数量 * 满分 0 分 临床能力考核 接诊病人 * 精神检查 * 量表测查 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ; * 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (11 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 接诊病人 评分标准见评分表 2;; 2 精神检查 评分标准见评分表 3;3 量表测查 评分标准见评分表 4;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 60

63 11-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在精神科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 61

64 评分表 2 住院医师接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 病历号 : 考核内容评分标准满分得分备注 1. 采集病史病史采集重点突出全面 2. 一般体格检查 : 生命体征 (BP P) 皮肤 浅表淋巴结 头颈部检查 胸腹部检查 四肢 脊柱 神经系统主要的生理及病理反射 3. 体检结果分析 ( 阳性体征及意义 ) 遗漏 1 项扣 2 分手法不正确 1 次扣 2 分顺序安排不当于扣 0. 分 检查结果一项不正确扣 2 分分析结果一项不正确扣 3- 分 4. 精神检查 ( 一般情况 认识活动 情感活动 意志活动 问诊熟练, 项目有遗漏扣 1-3 分. 病史和精神检查结果分析 ( 结合提问 ) 主要阳性症状遗漏 1 项扣 3 分主要阴性症状遗漏 1 项扣 2 分遗漏阳性症状扣 2 分回答 3 个问题, 每个有误或不足分别扣 1-3 分 6. 保护性医疗观念, 操作态度 / 完成速度 40 分钟内完成检查, 超过 分钟扣 2 分, 超过 分钟扣 分 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 62

65 评分表 3-1 住院医师精神检查 ( 合作病人 ) 考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 患者姓名 : 病历号 : 考核内容评分标准满分得分备注 1. 访谈技巧 2. 一般情况意识 定向力 接触情况 日常生活 3. 感知觉障碍 ( 感觉 知觉及感知综合障碍 ) 4. 思维障碍 : 活动量和速度 联想连贯性 逻辑性 妄想 语言熟练, 良好的沟通能力 漏一项扣 1-2 分 漏一项扣 1-2 分 漏一项扣 1-2 分. 注意力漏一项扣 1-2 分 6. 记忆力 : 远 近 瞬间记忆漏一项扣 1-2 分 7. 智能 : 常识 计算力 理解力和抽象力 漏一项扣 1-2 分 8. 自知力漏一项扣 1-2 分 9. 情感活动 : 情感高涨或低落 情感平淡或淡漠 情感不稳 情感倒错等. 意志行为 : 意志增强或减退等 漏一项扣 1-2 分 漏一项扣 1-2 分 11. 分析和提问 12. 保护性医疗观念, 操作态度, 完成速度 认症不清扣 3- 分回答不正确扣 2-3 分 态度认真, 尊重病人, 严格守时 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 63

66 评分表 3-2 住院医师精神检查 ( 不合作病人 ) 考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 患者姓名 : 病历号 : 考核项目评分标准满分得分备注 一般情况 : 意识状态定向力姿态日常生活 言语 1. 漏项一项扣 1-2 分 2. 描述不确切扣 3- 分 1. 漏项一项扣 1-2 分 2. 描述不确切扣 3- 分 面部表情与情感反应 1. 漏项一项扣 1-2 分 2. 描述不确切扣 3- 分 动作与行为 1. 漏项一项扣 1-2 分 2. 描述不确切扣 3- 分 分析和提问 1. 认症不清扣 3- 分 2. 回答不正确扣 2-3 分 保护性医疗观念, 操作态度, 完成速度 态度认真, 尊重病人, 严格守时 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 64

67 评分表 4 住院医师精神科量表考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 患者姓名 : 病历号 : 考核内容评分标准满分得分备注 1. 量表选择与访谈技巧 量表选择不正确扣 - 分访谈环境不符合要求扣 1 分访谈技巧不熟练扣 1-2 分 2. 量表评分完整性项目遗漏 1 项, 扣 1-2 项 评分的准确性 1 项评分与标准结果相差 2 分以上, 扣 2 分 结果评定的意义 ( 包括提问 ) 结果分析错误, 回答问题不正确, 每项扣 2-3 分 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 6

68 评分表 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师 : 日期 : 66

69 12-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (12): 康复科 考勤 医德医风 日常工作考核 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 处理一般病人的能力 优 良 中 差 * 抢救危重病人的能力 优 良 中 差 * 诊治疑难病人的能力 优 良 中 差 通过 未通过 临床思维能力 优 良 中 差 教学能力 优 良 中 差 管理病种数和数量 * 满分 0 分 临床能力考核 接诊病人 * 康复计划的制定 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准 (11 版 ) 要求 ; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 接诊病人 评分标准见评分表 2; 2 康复计划的制定 评分标准见评分表 3;3 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;4 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 4 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 67

70 -2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在康复科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 68

71 评分表 2 住院医师门诊接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通 2. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏 2. 手法规范 3. 专科检查 每项酌情扣 1- 分 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 每项酌情扣 1- 分 正确 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ) 8. 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 2 分钟扣 1 分 合计 0 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 考核老师签名 : 日期 : 69

72 评分表 3 住院医师康复计划的制定考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 患者姓名 : 病历号 : 考核内容评分标准满分得分备注 ( 扣分原因 ) 一 一般项目 二 主要诊断及并发症 患者姓名 性别 年龄 职业等 病程, 漏一项扣 2 分 不全面, 重点疾患有遗漏扣 2-3 分 1. 问题总结不准确扣 2-3 分 2. 表达不规范扣 1-2 分 三 问题小结 3. 应包括机体功能 日常生活活动能力 职业能力 心理等方面 重要问题有遗漏扣 2-3 分 4. 有错误结论扣 3- 分 四 康复方法 1. 有错误结论扣 3- 分 五 注意事项 2. 不具体, 可操作性差扣 3- 分 1. 重点为题未标明, 易导致训练中发生危险扣 3- 分 2. 一般问题有遗漏扣 2-3 分 六 近期目标 七 远期目标 1. 不切合实际扣 分 2. 目标不明确, 不易检测扣 2-3 分 3. 应包括机体功能 日常生活活动能力等方面 有遗漏扣 2-3 分 1. 不切合实际扣 分 2. 应包括机体功能 日常生活活动能力 职业能力等方面 有遗漏扣 2-3 分 1 1 合计 0 备注 抽查神经康复 骨科康复 内儿科康复各一个患者的康复计划 考核老师签名 : 日期 : 70

73 评分表 4 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 71

74 13-1 住院医师轮转考核表轮转科室 (13) 中医科 考勤 医德医风 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 日常工作考核 处理一般病人的能力 优 良 中 差 * 诊治疑难病人能力 优 良 中 差 * 临床思维能力 优 良 中 差 教学能力 优 良 中 差 通过 未通过 临床能力考核 接诊病人 * 门诊 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握项目在临床相关疾病中的定位 检验结果的解释, 有逻辑性 结论正确 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 72

75 13-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在中医科轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 73

76 评分表 2 住院医师门诊接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通 2. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏 2. 手法规范 3. 专科检查 每项酌情扣 1- 分 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 每项酌情扣 1- 分 正确 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ) 8. 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 2 分钟扣 1 分 合计 0 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 考核老师签名 : 日期 : 74

77 评分表 3 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 7

78 14 住院医师轮转考核表轮转科室 (14): ( 选修 ) 考勤 医德医风 日常工作考核 临床能力考核 考核内容 考核结果 病假天 ; 事假天 ; 缺勤天每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系优良中差 * 通过未通过 工作责任心 无差错 * 优良中差 * 通过未通过 医疗作风 廉洁行医优良中差 * 通过未通过 团结协作 遵守制度优良中差 * 通过未通过 处理一般病人的能力优良中差 * 抢救危重病人的能力优良中差 * 诊治疑难病人的能力优良中差 临床思维能力优良中差 教学能力优良中差 管理病种数和数量 * 接诊病人 * 技能操作 * 门诊 / 病房医嘱 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 平均 80 分为通过 ( 门诊抽查 份 / 病房医嘱抽查 份 ) 通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 未通过 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 管理病人数应符合 浙江省住院医师规范化培训标准(11 版 ) 要求; 病人数和病种数达到 90% 为合格 ; 小于 90% 者按实际数评分 ; 如达 8% 为 8 分, 达 79% 为 79 分等 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分:1 接诊病人 评分标准见评分表 2; 2 技能操作 可组织专项技能考核, 自行评分, 并注明技能名称 ;3 门诊 / 病房医嘱 评分标准见评分表 3 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 76

79 14-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在 ( 选修 ) 轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 77

80 评分表 2 住院医师门诊接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 病人姓名 : 住院号 : 主要诊断 : 考核内容评分标准满分扣分得分 一 问诊 二 体格检查 三 进一步检查四 初步诊断和临床思维 1. 注意语言态度与患者沟通 2. 思路清晰 1. 重要项目无遗漏 2. 手法规范 3. 专科检查 每项酌情扣 1- 分 每项酌情扣 1- 分 明确 完整 合理 每项酌情扣 1- 分 正确 每项酌情扣 1- 分 五 诊治计划正确 及时 合理 每项酌情扣 1- 分 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 既往史 六 门诊病历 七 提问. 体格检查 6. 初步诊断和进一步检查 7. 治疗 ( 名称 剂量 用法 ) 8. 记录完整 字迹清晰 签名考官可提问相关问题至少四个, 如 : 鉴别诊断 病因等 考官可酌情给予相应分值 考官可酌情给予相应分值 八 考核用时 30 分钟 / 每超过 2 分钟扣 1 分 合计 0 备注 门诊随机抽取常见病首诊患者 考核老师签名 : 日期 : 78

81 评分表 3 住院医师门诊考核评分表 科室 : 住院医师 : 平均得分 : 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核项目 内容 分 数 得分 一般项目 病人姓名, 年龄 性 别填写准确 完整 1 诊断准确 规范 1 用药合理 ( 符合诊断, 无重复用药 ) 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名清楚 时间准确 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 79

82 1 住院医师轮转考核表轮转科室 (1): 社区培训 考勤 医德医风 日常工作考核 考核内容 考核结果 病假 天 ; 事假 天 ; 缺勤 天 每年病事假不超过 1 天 服务态度 医患关系 优 良 中 差 * 通过 未通过 工作责任心 无差错 * 优 良 中 差 * 通过 未通过 医疗作风 廉洁行医 优 良 中 差 * 通过 未通过 团结协作 遵守制度 优 良 中 差 * 通过 未通过 处理一般病人的能力 优 良 中 差 * 抢救危重病人的能力 优 良 中 差 * 诊治疑难病人的能力 优 良 中 差 通过 未通过 临床思维能力 优 良 中 差 教学能力 优 良 中 差 掌握常见病的诊断和治疗 * 满分 0 分 临床能力考核 了解疑难病的诊断和治疗 * 接诊病人 * 技能操作 * 满分 0 分 满分 0 分, 80 分为通过 满分 0 分, 80 分为通过 参加各种形式学习次参加各种科研情况有无 医疗差错事故有 * 无出科理论考试分 学科培训工作小组意见 : 考核结果 : 通过未通过 签名 : 说明 :1 在评定意见后画 ;* 为单项淘汰项目 2 日常工作考核必须 3 项以上达到 良 才能通过 ; 其中 临床思维能力 要求掌握病例特点 分析深入 语言表达精炼 推理有逻辑性 结论正确 3 掌握常见病的诊断和治疗应达到 90% 为通过 ; 了解疑难病的诊断和治疗应达 80% 以上为通过 4 临床能力考核部分请按相应的评分表打分 :1 接诊病人 评分标准见评分表 1; 2 技能操作 评分标准见评分表 2. 本表由学科培训工作小组填写后上交培训基地主管部门 80

83 1-2 轮转科室考核评语 住院医师於至年 月日, 在社区实践轮转期间, 评价如下 : 主考医师签名 : 学科培训工作小组意见 : 培训基地主管部门审核意见 : 81

84 评分表 1 住院医师社区培训接诊病人考核评分表 科室 : 住院医师 : 得分 : 患者姓名 : 病历号 : 考核内容评分标准满分得分备注 1. 问诊病史采集重点突出全面 2. 一般检查一般情况 ( 如营养,P BP 皮肤 浅表淋巴结 ) 3. 头部 : 头颅 眼 耳 鼻 口腔 咽 4. 颈部 : 气管 甲状腺 颈部血管. 胸部 : 肺脏 ( 视触叩听诊 ) 心脏 ( 视触叩听诊 ) 遗漏 1 项扣 1 分手法不正确 1 次扣 1 分顺序安排不当扣 0. 分 遗漏 1 项扣 1 分手法不正确 1 次扣 1 分结果不正确扣 2 分 同上 3 同上 3 6. 腹部 : 视触叩听诊同上 7. 神经系统 : 主要的生理及病理反射 8. 四肢 脊柱 肛门 外生殖器 * 9. 书写病历 ( 摘要 ) 结合提问. 主要健康问题 : 主要诊断 次要诊断 鉴别诊断 11. 处理原则 : 用药 检查 12. 社区处理 : 慢病管理或计划免疫或传染病访视或产妇访视 02 分 ) 个性化健康教育计划 ( 分 ) 转诊指征 (3 分 ) 遗漏 1 项扣 1 分手法不正确 1 次扣 1 分 同上 3 主要病史主要遗漏 1 项扣 2 分主要阳性体征遗漏 1 项扣 2 分次要阳性体征遗漏 1 项扣 1 分实际阴性体征检为阳性结果扣 1 分 主要诊断遗漏或错误 1 项各扣 2 分次要诊断遗漏或错误 1 项各扣 1 分 主要处理或检查遗漏或错误 1 项各扣 1 分次要处理或检查遗漏或错误 1 项各扣 0. 分 慢病管理或计划免疫或传染病访视或产妇访视主要错误各扣 2 分 次要错误各扣 1 分健康教育计划无针对性扣 3 分转诊错误 1 项扣 1 分 合计 0 考核老师签名 : 日期 : 82

85 评分表 2 住院医师技能考核评分表 全科医师 : 医院 : 得分 : 居民姓名 : 健康档案号 : 考核内容评分标准满分得分备注 1. 建立健康档案 ( 包括加体内健康档案及家庭成员个人健康档案 ) 2. 出诊服务出诊前物品准备 ( 听诊器 血压计 心电图机 体温计等 ); 入户服务注意事项 3. 家庭病床建床流程 病床类型 书写病历 ( 摘要 ) 结合提问 4. 健康教育指导针对个人及其家庭成员主要健康问题. 重点人员保健根据家庭成员情况选择 1 项.1 儿童保健新生儿访视内容 儿童喂养辅助食品添加的顺序及原则 各年龄段保健原则 冷链管理方法.2 妇女保健根据年龄段制定保健计划.3 老年保健老年人进行健康功能评估 制定管理计划包括生活方式干预 慢性病的管理等 6. 团队合作与其他工作人员合作沟通 家庭档案系图完全错误扣 2 分, 部分错误扣 1 分, 个人档案漏 1 项扣 1 分 ; 家庭及家庭成员主要健康问题完全错误扣 2 分, 部分错误扣 1 分 根据病情少带一样扣 1 分遗漏一项扣 1 分 不符合家庭病床收治范围的扣 1 分, 家庭病历无疾病评估扣 分, 无查房计划扣 分 ; 遗漏针对个人健康问题健康教育指导扣 1 分 ; 遗漏针对家庭健康问题健康教育指导扣 分 ; 健康教育指导无针对性扣 分 遗漏 1 项扣 2 分手法错 1 次扣 2 分检查结果不正确扣 2 分主要错误扣 2 分 次要错误各扣 1 分计划与分期不符扣 分主要错误各扣 2 分, 次要错误各扣 1 分 健康功能评估主要错误各扣 2 分 次要错误各扣 1 分 ; 制定管理计划无针对性扣 分 ; 根据家庭成员特点, 需其他工作人员参与管理, 无针对性扣 2 分 合计 0 考核老师签名 : 日期 :