溫裡藥的介紹 桃園長庚紀念醫院中藥組藥師陳蕙婷 林口長庚紀念醫院中醫藥劑部藥師楊榮季 摘要根據中藥藥理分類, 凡以溫裡祛寒為主, 具溫裡助陽 散寒通脈, 能除臟腑經絡寒邪, 用於治療 寒 在 裡 的藥物, 稱為溫裡藥 單方常見的有附子 肉桂 乾薑 吳茱萸, 而複方則有四逆湯等 使用上, 不論外來或內生之寒, 皆根據寒者熱之治法, 唯需多加留意病人體質 辨清真假寒熱, 並佐以合理配伍使用, 以避免毒副反應產生, 發揮合適之治療效果 壹 前言凡以溫裡祛寒為主, 具有溫裡助陽 散寒通脈的作用, 能除臟腑經絡寒邪, 用於治療 寒 在 裡, 是主要用於治療裡寒症的藥物, 稱為溫裡藥 ( 祛寒藥 ) 1 這類藥物主要包括有附子 肉桂 乾薑 吳茱萸等, 均具有溫熱性質, 因此適用於對於寒氣內侵導致的胸腹冷痛 食慾不佳, 或心腎虛寒造成的口鼻氣冷 汗出惡寒者 溫裡藥也常以相配伍的方式, 輔助他藥加強治療 2, 並以減低毒副作用 此外, 由於台灣屬於亞熱帶氣候, 所處環境偏熱, 因此在使用上尤其需特別留意病人體質的辨證, 以免誤投 貳 溫裡藥 1-6 一 單方各論 附子一藥, 始載於 本經, 因附於 烏頭 ( 母根 ) 而生長, 故名附子 因此, 一般都認為烏頭為母根, 附子為子根 附 子與烏頭雖同屬一物, 但炮製方法稍有不 同, 附子以補火回陽較優, 烏頭以散寒止 痛見長 生附子 生川烏 生草烏皆有劇 毒, 內服須加炮製, 因此入湯劑須經久 煎 基原 毛茛科烏頭屬植物烏頭 Aconitum carmichaeli Debx. 的子根的加 120 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.26 No.2 Jun. 30 2010
溫裡藥的介紹 工品, 入藥用其子根 性味歸經 辛 甘, 熱 有毒 歸心 腎 脾經 藥理 強心 升壓 抗發炎 鎮痛 功效主治 回陽救逆 散寒溫經 祛風濕止痛, 強心補腎壯陽 引藥配方 用法用量 5 分 -3 錢, 煎服, 宜先煎半至一小時, 至口嘗無麻辣感為度 生品一般只供外用 毒副作用 / 禁忌 附子由於含 aconitine( 烏頭鹼 ) 一系生物鹼具有猛毒, 因此在經過加工炮製後, 能使毒性大的 Aconitine 水解成毒性小的 aconine benzoyl aconine( 苯甲基烏頭次鹼 ), 但同樣具有強心 鎮痛作用 與乾薑 甘草同煮亦可降低毒性 凡非虛寒證 寒濕證者 ( 陰虛陽盛或假寒真熱 陰虛內熱者 ) 及孕婦忌服 不宜與半夏 瓜蔞 貝母 白蘞 白及同用, 畏犀角 基原 樟科樟屬植物肉桂 C i n n a m o m u m c a s s i a P r e s e l ; Cinnamomum Zeylanicum 的樹皮 性味歸經 性大熱, 味辛 甘 歸腎 脾 心 肝經 藥理 抗血栓 促進腸管運動與腸道積氣排出 功效主治 清化玉桂為眾多產地中的桂類上品 溫補命門火 補火溫腎助陽 溫中健胃 溫經散寒止痛 解表發汗 止咳 用法用量 一般約 2 分 -1 錢半 ; 特 殊重症可用 3-5 錢 不宜久煎 因含揮發油, 為預防走油, 故宜冷藏 肉桂外衣附有地衣 蘚苔及小蟲腐屍等, 故使用時表面粗皮宜稍刮去 禁忌 陰虛火旺 熱病傷津 假寒真熱等體質及懷孕中的婦女, 不宜食用 基原 薑科多年生草本植物薑 Zingiber officinale Rosc. 的乾燥根莖 性味歸經 辛, 熱 歸脾 胃 心 肺經 藥理 保護胃黏膜 抗潰瘍 止瀉 止咳平喘 抗凝血 功效主治 溫中散寒, 回陽通脈, 溫肺化飲 主治寒嘔 冷瀉, 寒飲咳喘 形寒背冷 痰多清稀 用法用量 約 1-4 錢, 煎服 一般炮製 一般分有生薑 乾薑 炮薑等 乾薑主要內含揮發油, 經炒炭後揮發油大部分被破壞, 性能改變, 燥散之性已減, 溫守之力增加, 因而有 守而不走 的功能 故對營血虛寒而欲溫補者, 以炮薑 ( 薑炭 ) 入藥為宜 乾薑炒炮後, 增加了炭素, 由於炭素具吸附作用, 因此有明顯的止血作用 根據實驗, 炮薑對家兔內臟 ( 脾 肝 ) 出血, 確實有良好的吸附止血作用, 因此適用於脾陽不足 出血症 禁忌 陰虛失血 血熱妄行忌用 基原 桃金孃科熱帶常綠喬木植物丁香 Eugenia caryophyllata Thunb. 或 Syzygium aromaticum(l.)merr. et Perry 的花蕾, 習稱公丁香 第 26 卷第 2 期 Jun. 30 2010 藥學雜誌第 103 冊 121
性味歸經 辛, 溫 歸脾 胃 腎經 藥理 健胃 抗菌 抗病毒 功效主治 溫中散寒 降逆止嘔 溫腎助陽 健胃驅風 抗菌藥 主治胃寒腹痛 呃逆嘔吐, 為脾胃虛寒呃之首選藥 用法用量 1-2 錢, 煎服 宜後下 畏鬱金 具暖胃降氣的有效成分為揮發油, 因此不建議用水洗, 以免損失揮發油 基原 芸香科落葉灌木或小喬木植物吳茱萸 Euodia rutaecarpa (Juss.) B e n t h. 石虎 E u o d i a r u t a e c a r p a (juss.) Benth. Var. officinalis (dode) Huang 及疏毛吳茱萸 Euodia rutaecarpa (Juss.) Benth. Var. bodinieri (Dode) Huang 的將近成熟果實 性味歸經 味辛 苦, 性大熱, 有小毒 歸肝 脾 胃經 藥理 抑制腸胃道異常發酵 促進消化液分泌 功效主治 散寒止痛 降逆止嘔 疏肝止痛 燥濕殺蟲 寒滯肝脈諸痛症 胃寒嘔吐等 用法用量 5 分 -1.5 錢 煎服, 外用適量 吳茱萸生品作用強烈, 有毒, 不適作內服, 多為外用, 長於祛寒燥濕, 用於各種瘡傷 禁忌 陰虛火旺者忌服 孕婦慎用 7-10 二 代表方劑 凡以溫裡藥為主要組成, 具有溫裡 助陽 散寒通脈, 是為用於治療裡寒症方 劑之統稱, 屬於 八法 中 溫法 的範 疇 一般將溫裡劑又細分成三類 : 溫中祛 寒 回陽救逆 溫經散寒 以下, 便針對 此三類別之代表方劑介紹如下 適用於中焦虛寒證 因脾胃陽氣虛弱 又感寒邪, 則運化力弱, 升降失常, 而見 脘腹脹痛 肢體疲倦 不思飲食等 代表 方劑如下 1. 吳茱萸湯 傷寒論 : 組成 吳茱萸 人蔘 生薑 大 棗 功用 溫中補虛, 降逆止嘔 主 治 陽明寒嘔 厥陰頭痛 少陰吐利 注意 熱性嘔吐, 肝陽上亢之頭痛 腹 痛者不宜使用 2. 理中湯 傷寒論 : 組成 乾薑 白朮 人蔘 甘草 功用 溫中祛寒, 補氣健脾 主治 脾胃虛寒證, 陽虛失血症 注意 本方 性質溫熱, 對熱證及陰虛者不宜用 忌生 冷食物 適用於心腎陽衰證, 陽氣衰微, 內外 俱寒 證見四肢厥逆, 惡寒蜷臥, 嘔吐不 渴, 腹痛下痢, 神衰欲寐, 舌苔白滑潤 脈象微細者 代表方劑為四逆湯 1. 四逆湯 傷寒論 : 組成 附子 乾薑 炙甘草 功 用 回陽救逆 主治 少陰病 太陽 122 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.26 No.2 Jun. 30 2010
溫裡藥的介紹 病, 誤汗亡陽者 注意 真熱假寒證忌用 另外, 凡因寒盛格陽於外而有面紅 煩躁等真寒假熱者, 為防 熱服 無法達其效果, 甚至產生嘔吐現象, 因此可改以 冷服 代之; 所謂 熱因寒用 又曰 : 治寒以熱, 涼而行之 是也 適用於經絡受寒, 血虛復有外寒傷於經絡血脈 代表方劑為當歸四逆湯 1. 當歸四逆湯 傷寒論 : 組成 當歸 桂枝 細辛 木通 白芍 炙甘草 大棗 功用 溫經散寒, 養血通脈 主治 陽氣不足又血虛, 外受寒邪之血虛寒厥證 寒入經絡而致腰 股 腿 足疼痛者 注意 寒邪過盛或陽鬱熱厥者, 不宜使用 參 藥理作用 ( 表一 ) 1 一 心血管系統附子及其方劑四逆湯 ( 附子 乾薑 甘草 ) 具有 回陽救逆 溫心陽 的效用, 因此用於心陽衰微及亡陽症 實驗證實, 附子 烏頭 乾薑 肉桂等對心血 管系統有擴張血管 改善循環 抗休克 等明顯作用, 是與其 demethylcoclaurine (DMC) 興奮 β 受體有關 二 消化系統作用 例如肉桂 吳茱萸性味辛熱, 具健胃 作用 薑的芳香與辛辣成分, 能直接刺激 口腔和胃黏膜, 改善局部血液循環, 有助 於提高食慾 排出胃腸積氣 三 對中樞神經系統作用 經熱板法 電刺激測痛法 醋酸扭 體法都證明溫裡藥具有不同程度的鎮痛作 用 另外, 也發現溫裡藥的散寒功效與神 經系統有關 ; 因其能興奮交感神經, 使產 熱增加, 故能溫裡祛寒 11 四 抗炎 免疫作用 附子能顯著抑制 PGE 2 甲醛等引起 大鼠踝關節腫脹 ; 對體液免疫和細胞免疫 也具促進作用, 使脾臟抗體形成細胞明顯 增加, 對非特異性免疫亦有促進作用, 可 使血清補體含量增加 1 表一溫裡藥主要藥理作用 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 第 26 卷第 2 期 Jun. 30 2010 藥學雜誌第 103 冊 123
1 肆 使用注意 伍 總結 一 合理配伍消除或減輕溫裡藥的毒副反應, 增強藥效的重要措施之一 如附子與乾薑 肉桂配伍, 既可減輕附子的毒副反應, 又可增強溫中散寒 溫腎回陽之力, 即所謂 附子無薑不熱 之意 另外, 研究亦發現, 溫裡藥與活血藥赤芍配伍使用, 能提高赤芍活性成分 (paeoniflorin) 之生物利用率, 改善 paeoniflorin 原本在腸胃吸收差, 生物利用率不佳的問題 2 二 辨清寒熱素問 至真要大論 : 寒則熱之 勞則溫之 本類藥物使用需仔細辨明寒熱真假 只宜用於寒證, 對於熱證不可輕投, 尤其是對 外假寒 內真熱 之真熱假寒症禁用 三 重視體質 靈樞 衛氣失常 : 細理者熱, 粗理者寒 因此, 臨床見皮膚紋理細者, 考慮其體質偏熱, 當慎用溫裡藥 ; 紋理粗者, 體質偏寒, 應適當重用溫裡藥 另一方面, 其藥性偏辛熱燥烈, 易傷陰耗液, 故對血虛 陰虛之體及孕婦皆須慎用之 四 毒副反應溫裡藥之中的附子有大毒 吳茱萸和花椒均有小毒 亦曾有實際臨床案例, 報導因用藥不當造成的中毒事件, 因此使用上需多加留意 裡寒證的成因不外乎有素體陽盛, 寒叢內生者, 或來自感受外寒, 直中三陰, 深入臟腑 或服用寒涼藥物太過, 損傷陽氣而成者 但不論外來之寒或內生之寒, 仍是根據寒者熱之的治法, 合併不同溫裡劑治療之 唯使用上, 由於溫裡藥之屬性, 需留心病人體質 辨清寒熱, 並在合理配伍下, 以避免毒副反應的產生 參考資料 : 1. 沈映君 : 中藥藥理學 台北, 知音出版社, 2005:127-138 2. 楊祖貽 裴瑾 劉榮敏等 : 溫裡藥配伍提高赤芍效應成分芍藥生物利用度的研究 中國中西醫結合雜誌 2005 年 9 月第 25 卷第 9 期 : 822-824 3. 鄭虎占 : 溫裡藥的合理應用 中國臨床醫生 2008 年第 36 卷第 12 期 4. 王大觀 楊淑芬 : 中藥臨床學 台北, 知音出版社,2004:328-347 5. 鍾贛生 : 中藥學圖表解 北京, 人民衛生出版社 2004:162-168 6. 張賢哲 蔡貴花 : 中藥炮製學 台中市, 中國醫藥大學出版 2 0 0 3 : 1 9 5-1 9 8, 331-335,308-309, 372-373, 406-408, 422-423 7. 陳祈宏 江家宏 王筱蓉等 : 中藥方劑輕鬆學 台北, 智林文化,2009:124-147 8. 張賢哲 : 道地藥材圖鑑 ( 四 ) ( 五 ) 台中市, 中國醫藥大學出版, 2 0 0 8 : 1 6 0 9 ; 1768-1769 9. 李慶業 : 方劑學圖表解 北京, 人民衛生出版社 2004:74-85 10. 李世滄 : 臨床常用方劑手冊 台中, 李世滄 2001:104-111 11. 趙凱 : 中藥溫裡法在膝關節鏡術後溫經止痛的臨床研究 中國中醫骨傷雜誌 2008 年 3 月第 16 卷第 3 期 :55 124 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY Vol.26 No.2 Jun. 30 2010