社 區 醫 學 老年大便失禁 謝嘉娟1,2 譚健民3 大便失禁定義不一 咸認為不能隨 前言 意控制於適宜的時間 地點排便者 依症 大便失禁(fecal incontinence)在一般 狀時間長短 可分為暫時型與持續型 嚴 人口群中的盛行率1 18% 而在老年人 重程度 可依頻率 護墊使用多寡 對生 中的某些特殊人口群 如老年住院患 活的影響等分級 目前最廣泛使用的量表 者 其大便失禁發病率亦相對較高 失禁 為克里夫蘭醫療機構失禁量表(Cleveland 亦為長者 身心障礙者及長期臥床者的重 Clinic Incontinence Score, CCIS) 表 要健康指標 高居高齡照護需求的首 一 優點是可單從病史詢問得知其嚴重 位 更甚於進食照護需求 老年大便失 度 禁 亦常伴隨尿失禁發生 雖然其盛行率 不如尿失禁 但其相關之生理 心理及社 大便失禁之病因 交問題卻可能更為嚴重 在在影響病患的 生活品質 臨床上 大便失禁的病患因為 造成大便失禁的可能原因眾多 大 困窘 羞於啟齒而有低報的情形 老人大 多是後天續發型 可分為四大類 構造異 便失禁 亦造成家屬的照護上的困擾 是 常 排便功能異常 糞便異常與其他異常 安置機構的重要原因之一 也是高齡照護 表二 的重要議題 吾等臨床醫師應主動察覺排 目前 認為恥骨直腸肌功能障 便異常情形 熟悉大便失禁診治流程 並 礙 陰部神經反射障礙 肛門括約肌張力 提供生理-心理-社會(bio-psycho-social)的 的喪失 外傷 大便性狀改變 植物人之 全人照護 神經功能紊亂(vegetative nerve functional disturbance) 認知障礙等 導致肛門括 約肌萎縮以及張力下降 都是老年大便失 大便失禁定義與分級 禁衍生的原因 一般而言 女性大便失禁 1 三軍總醫院澎湖分院家庭醫學科主治醫師 多於男性 這是由於女性在分娩過程中可 能會發生肛門括約肌撕裂損害 所以 經 2 三軍總醫院澎湖分院體檢組組長 3 財團法人宏恩綜合醫院胃腸肝膽科主任 關鍵詞 fecal incontinence, encopresis, elderly incontinence 產老年女性更易患大便失禁 糞塊嵌塞也 可引起骨盆底神經麻痹 感覺減退 引起 422 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十七卷 第十二期
表一克里夫蘭醫療機構失禁量表 (CCIS) 種類 頻率 從不 偶爾 有時 ( 每月一次 ) 經常 ( 每週一次 ) 每天都會 氣態 0 1 2 3 4 液態 0 1 2 3 4 固態 0 1 2 3 4 護墊使用 0 1 2 3 4 生活影響 0 1 2 3 4 總分 0 1-7 8-14 15-19 20 肛門狀態控制完全控制尚可中度失禁重度失禁完全失禁 表二大便失禁的原因 肛門括約肌 產傷 瘻管 痔瘡切除術後 肛門擴張 放射治療 炎症性腸道疾病 (inflammatory bowel disease) 直腸先天異常 癌症 脫垂 會陰過度下降 ( 甚至脫垂 ) 構造異常排便功能異常糞便異常其他異常 恥骨直腸肌 (puborectalis m.) 陰部神經 (pudendal n.) 中樞神經系統 脊髓 自主神經系統直腸肛門感覺糞塊嵌塞外觀 ( 量與質 ) 刺激物糞便過硬 殘留行動與認知功能精神疾病藥物使用食物耐受不良 創傷 產傷 手術傷害 會陰過度下降 脊髓受傷 頭部外傷 中風 背部手術 糖尿病 多發性硬化症 神經性梅毒 馬尾症候群 脊髓腫瘤 產傷 中樞神經系統受損 自主神經系統受損 糖尿病 排便調控障礙 炎症性腸道疾病 大腸激躁症 (i r r i t a b l e b o w e l syndrome) 藥物 感染 膽鹽吸收不良 瀉劑 排便調控障礙 糞塊嵌塞 藥物 電解質異常 ( 高血鈣 低血鉀 ) 超高齡 失智 身心障礙 孱弱 鎮靜安眠 心因性恣意解便 瀉劑 抗膽鹼劑 抗憂鬱劑 咖啡因 肌肉鬆弛劑 減肥藥類 ( 如 orlistat) 乳糖 果糖 山梨醣醇 (sorbitol) 家庭醫學與基層醫療 第十二期 423
大便失禁之評估與診斷 ( ) ( ) ( ) ( e n d o a n a l s o n o g r a p h y ) (anorectal manometry) (balloon expulsion test) (saline infusion test) (defecography) ( p u d e n d a l n e r v e terminal latency) 大便失禁之處置 1,500 2,000 (pelvic floor exercise) ( a n a l plug devices) (anal bag) (prescribing cascade) 424 家庭醫學與基層醫療 第十二期
(sphincteroplasty) (sphincter replacement) (fecal diversion) 圖一大便失禁病患的評估與處置流程圖 大便失禁 病 檢查 臨床分 瀉 失禁 生產 / 手術 / 神經 / 其 傷害直腸肛門局部 直腸脫垂 血 大腸影 檢查 確認不確定 陰性 手術 排便 影 藥物治療 肛門直腸壓力檢查 直腸 超 檢查 氣球排出檢查 正常 陰部神經 電氣學檢 心理因 性 括約肌缺損 括約肌缺損 陰部神經 感覺缺損 排便調控障礙 電氣學檢 異常 排 缺損 手術生理 生理 或造口 參考自 Am J Gastroenterol 2004; 99: 1585-1604. 生理 生理 家庭醫學與基層醫療 第十二期 425
結語 參考資料 1. Landefeld CS, Bowers BJ, Feld AD, et al: National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: prevention of fecal and urinary incontinence in adults. Ann Intern Med 2008; 148: 449-58. 2. Akhtar AJ, Padda M: Fecal incontinence in older patients. J Am Med Dir Assoc 2005; 6: 54-60. 3. L a z a r e s c u A, T u r n b u l l G K, Va n n e r S : Investigating and treating fecal incontinence: When and how. Can J Gastroenterol 2008; 23: 301-8. 4. MacArthur C, Glazener C, Lancashire R, et al: Exclusive caesarean section delivery and subsequent urinary and faecal incontinence: a 12-year longitudinal study. Brit J Obs Gyn 2011; 118: 1001-7. 5. Rao SS: Diagnosis and management of fecal incontinence. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1585-604. 6. Byrne CM, Solomon MJ, Young JM, et al: Biofeedback for fecal incontinence: shortterm outcomes of 513 consecutive patients and predictors of successful treatment. Dis Colon Rectum 2007; 50: 417-27. 7. Graf W, Mellgren A, Matzel KE, et al: Efficacy of dextranomer in stabilised hyaluronic acid for treatment of faecal incontinence: a randomised, sham-controlled trial. Lancet 2011; 377: 997-1003. 426 家庭醫學與基層醫療 第十二期