第 20 卷第 2 期中国内镜杂志 Vol. 20 No. 2 2014 年 2 月 China Journal of Endoscopy Feb. 2014 第 2 期 文章编号 : 1007-1989(2014)02-0161-05 关节镜辅助下综合治疗髌股关节不稳的研究 * 孙学斌, 张克远, 李纲, 刘阳 ( 新疆医科大学第一附属医院骨病运动损伤科, 新疆乌鲁木齐 830054) 摘要 : 目的探讨关节镜辅助下综合治疗髌股关节不稳定的临床疗效 方法 2009 年 1 月 ~2012 年 12 月, 新疆医科大学第一附属医院骨病运动损伤科共收治髌股关节不稳 236 例 248 膝 所有患者均在关节镜辅助下行梯度 综合治疗 术前术后对患者行 IKDC Lysholm 评分和 Kujala 评分, 并拍摄髌骨轴位片, 测量适合角 外侧髌股角 髌骨倾斜角 髌骨移位距离 髌骨外移距离及 Q 角 结果成功随访 218 例 226 膝 (91.9%), 随访时间 3~51 个月, 平均 29.8 个月 末次随访时拍摄髌骨轴位片, 测量适合角 外侧髌股角 髌骨倾斜角 髌骨移位距离 髌骨外移距离分别为 : (-4.1±3.2) ( 9.2±3.4) ( 3.7±2.1) ( 2.1±1.5)mm ( 3.4±1.4)mm, 测量 Q 角为 (12.4±3.6), 上述指标较术前差 异有显著性 ( <0.05) 末次随访时 Lysholm 评分 Kujala 评分及 IKDC 分别为 :(90.8±5.1) ( 89.6±3.9) ( 92.6±4.3), 较术前相比差异有显著性 ( <0.05) 结论关节镜辅助下综合治疗髌股关节不稳定疗效肯定 关键词 : 关节镜 ; 髌股关节 ; 不稳定 中图分类号 : R 687.4 文献标识码 : B Study on comprehensive treatment patellofemoral instability under arthroscopy SUN Xue-bin, ZHANG Ke-yuan, LI Gang, LIU Yang (Department of Bone Disease and Sports Injury, Fist Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830054, P.R.China) Abstract: Objective To explore the effectiveness of arthroscopic treatment of instability of patellofemoral joint. Methods The total of 236 cases including 248 knees patellarfemoral instability from January 2009 to De 原 cember 2012 in our department were treated and analyzed. Results Atotal of 218 patients with 226 knees were followed up for 3to 51 months, an average of 29.8 months; there was significant difference in congruence angle, lat 原 eral patellofemoral angle, patellar tilt angle, lateral patellar displacement, patellar displacement, or Qangle com 原 pared with preoperative at last follow-up ( >0.05). there was significant difference in Lysholm score, Kujala score and IKDC score compared with preoperative at last follow-up ( >0.05). Conclusion Arthroscopy is an effective method to treat instability of patellofemoral joint. Key words: arthroscopy; patellofemoral joint; instability 髌股关节不稳是日常生活中常见的膝关节功能 [1] 障碍, 其多伴有一种或多种潜在的膝关节解剖异常 且随着人民生活水平的不断提高, 运动损伤成为其一个重要的诱因 如果不及时治疗易使髌骨再次发生脱位, 甚至较早发生膝关节髌股关节退行性改变 [2-3] 及其他病变 关节镜技术具有创伤小 恢复快的 [4-5] 优势, 其成为治疗髌股关节不稳的重要手段 2009 年 1 月 ~2012 年 12 月, 新疆医科大学第一附属医院共收治髌股关节不稳患者 236 例 248 膝, 行关节镜辅助下治疗, 临床效果满意 现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料本组 236 例 248 膝 男性 59 例 63 膝, 女性 177 收稿日期 :2013-11-22 * 基金项目 : 新疆维吾尔自治区自然科学基金项目 (2011211A077) [ 通信作者 ] 张克远,E-mail:zhangkey2002@sina.com;Tel: 0991-4366790 161
中国内镜杂志 第 20 卷 例 185 膝 ; 年龄 12~54 岁, 平均 (21.8±3.6) 岁, 体质 量 30~73 kg, 平均 ( 56.2±4.2)kg 体重指数 (BMI): 19.2~38.2, 平均 ( 25.7±2.8) 其中骨骺未闭的青少 年 46 例 46 膝 初次髌骨脱位的患者 72 例 72 膝, 复 发性髌骨脱位 151 例 163 膝, 持续性髌骨脱位 13 例 13 膝 其中运动损伤 152 例 (64.4%), 日常生活伤 54 例 (22.9%), 交通伤 24(10.2%), 其他损伤 6 例 (2.5%) 术前 Lysholm 评分 Kujala 评分及国际膝关 节文献委员会膝关节评估表 (IKDC) 评分分别为 (62.6±5.7) (52.7±8.1) (45.2±4.2) 采用 Laurin 法拍摄髌骨轴位 X 线片测量适合角 外侧髌股角 髌骨倾斜角 髌骨移位距离 髌骨外移距离分别为 (17.4±6.2) (3.6±1.2) (13.1±2.4) (5.9± 1.2)mm (6.2 ±2.1)mm 测量 Q 角为 (18.5 ± 5.2) 术前常规行双下肢全长 X 线片明确下肢力 线有无异常, 行屈膝 30 CT 平扫, 患肢 MRI 平扫明 确诊断及膝关节其他损伤 1.2 手术方法 根据每例患者术前不同情况行梯度手术 :1 经 临床查体和膝关节 MRI 检查证实内侧髌股韧带 (medial patellofemoral ligament,mpfl) 损伤的患者行 关节镜辅助下重建内侧髌股韧带 (MPFL), 若髌骨外 推试验和髌骨倾斜试验证明髌骨外侧支持带过度紧 张的患者则行髌骨外侧支持带松解术 ;2 经 CT 测 量胫骨结节 - 股骨滑车间距 (tibial tubercle-trochlear groove distance,tt-tg) 若 TT-TG 值 >20 mm, 则需 联合行胫骨结节移位术 ;3 膝关节外翻畸形 >20, 需联合行截骨矫形术 1.2.1 手术准备患者仰卧位, 健侧下肢伸直, 患膝 屈曲 90 置于手术台 连续硬脊膜外阻滞麻醉, 患 肢上止血带 先行关节镜常规入路清除影响视野之 滑膜, 新鲜脱位患者清除关节内积血及凝血块 屈膝 过程中髌骨位于股骨滑槽沟外侧或髌骨中央隆起位 于股骨外髁, 确诊为髌股关节不稳定 62 例伴髌骨 骨软骨骨折, 关节内有游离体, 镜下取出游离体 42 例合并半月板损伤, 部分切除撕裂的半月板成形至 稳定 重建 MPFL 的材料为自体肌腱或同种异体肌 腱, 根据患者意愿选择 异体肌腱 : 采用山西奥瑞生 物材料有限公司制备的同种异体骨肌腱, 由助手两 头分别用强生 2 号线编织 10 mm 备用 自体肌腱 : 自同侧膝 胫骨结节内侧约 1cm 处作斜行切口, 长 约 3cm, 分离并取出半腱肌, 由助手两头分别用强 162 生 2 号线编织 10mm 备用 本组患者中有 :21 膝 (8.5%) 选择自体肌腱移植, 其余患者均选用异体肌腱 1.2.2 髌股内侧支持带重建及外侧支持带松解于 髌内侧做小切口, 显露髌骨内侧, 由髌骨内侧偏髌骨 上部平行髌骨表面钻双骨隧道 在隧道的外侧盲端 由前向后分别钻 4.5 mm 的双隧道, 两隧道分别于先 前钻好的隧道盲端会师, 修整光滑隧道会师处后, 形 成 2 个 L 的双隧道 将已编织缝合好的肌腱拉入 骨隧道, 从髌骨隧道内口拉出 股骨内侧髁收肌结节附近做小切口并显露收肌 结节, 于股骨收肌结节和股骨内上髁之间的沟槽内 钻直径 4.5 mm 深 20 mm 的骨隧道 关节镜下对需 要松解外侧支持带的患者用射频消融彻底松解髌外 侧支持带, 松解完成后髌骨应能向内侧过度复位 在 股骨隧道底部向股骨外髁方向钻 2 个向外散开的小 隧道, 将用 Orthcord 高强线编织缝好的牵引线头分 别进入股骨侧隧道并穿小隧道由股骨外髁拉出, 拉 紧牵引线头将肌腱拉入股骨侧隧道, 在关节镜监视 下活动关节, 确定髌股关节复位, 股骨隧道内拧入 1 枚可吸收螺钉固定, 然后在外侧沟找到自外髁穿出 的牵引线, 并从前外侧入路拉出, 用打结器于外侧沟 屈膝 45 打结固定 骨骺未闭的患者在确立股骨隧道时需要在 C 型臂透视下避开骨骺线钻骨道, 固定时股骨隧道不 能拧入可吸收螺钉固定肌腱, 只能将穿出外侧髁的 牵引线用打结器于外侧沟屈膝 45 打结固定 这样 可避免损伤骨骺而且固定牢靠 1.2.3 截骨矫形术本组外翻畸形的患者行股骨髁 上截骨, 术前在下肢全长 X 线片上测量外翻角, 并 计算截除楔形骨块的角度, 术中按计划矫正外翻畸 形后给予钢板内固定后继续行关节镜手术 本组 2 膝 (1%) 行截骨矫形 1.2.4 胫骨结节移位术在胫骨结节处作长 4cm 纵行切口, 用摆锯在胫骨结节处截取长约 4~6 cm 宽约 1~2 cm 厚约 0.5 cm 骨片, 在关节镜对髌股关 节对线改善情况的实时监视下, 将此骨片向内 向下 移位约 1cm 左右, 临时以克氏针固定后, 屈伸膝关 节, 观察髌股关系契合好无脱位后, 用往复锯修饰目 标区域的骨床使其能良好容纳截取的骨片, 再用螺 钉将骨片固定于目标区域 本组 28 膝 (11.3%) 行胫 骨结节移位 1.3 术后处理 术后所有患膝放置引流管, 术后 1d 拔除 所有
第 2 期 孙学斌, 等 : 关节镜辅助下综合治疗髌股关节不稳的研究 患膝石膏后托膝关节伸直位固定 单纯性髌骨内侧 支持带重建及外侧支持带松解患者, 术后第 1 天行 股四头肌等长收缩训练, 在石膏托保护下可下地负 重行走 术后 2 周拆除石膏后托, 行膝关节屈伸练 习 加行胫骨结节移位的患者, 术后第 1 天行股四头 肌等长收缩训练, 术后 2 周拆除石膏后托, 行膝关节 屈伸练习,4 周后扶拐逐渐负重行走 加行截骨矫形 术的患者, 术后第 1 天行股四头肌等长收缩训练, 术 后 2 周拆除石膏后托, 行膝关节屈伸练习,12 周后 扶拐逐渐负重行走 1.4 检测指标 术前 末次随访时患者膝关节功能进行 Lysholm 评分 Kujala 评分及 IKDC 术前及末次随访时摄膝 关节正侧位 膝关节屈曲 45 髌骨轴位 X 线片 X 线片的测量包括 : 适合角 外侧髌股角 髌骨倾斜角 髌骨移位距离 髌骨外移距离 测量时角度开口向外 侧为正值, 向内侧为负值 髌骨向外侧移位为正值, 内侧为负值 患者的住院天数 住院费用 患者主观 满意率都是评价指标 1.5 统计学分析 所有数据采用 SPSS 19.0 软件包进行分析 计 数资料如基因型和等位基因频率采用基因直接计数 法计算, 各组间基因型及等位基因频率比较采用四 格表 χ 2 检验, 用比值比 (OR) 及其 95% 可信区间 (CI) 表示相对风险度 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 各组间数据的比较依据资料的性质, 采 用检验或方差分析 检验水准为 α=0.05 2 结果 本研究成功随访 218 例 226 膝 (91.9%), 随访 时间 3 ~ 51 个月, 平均 29.8 个月 术后所有患者切 口均一期愈合, 无感染, 骨骺未闭患者无骨骺损伤 发育良好 胫骨结节移位及截骨矫形的患者, 骨折 均愈合 术后 14 例 16 膝 (7.1%), 膝关节屈伸功能 受限,13 例 15 膝经闭合松解后膝关节活动正常,1 例 1 膝 (0.4%) 先后经闭合松解 关节镜下切开松解 后, 患肢膝关节活动度 0 ~100, 日常生活无障 碍 术后 18 例 18 膝在活动时膝关节出现 咯啦 音, 但不伴有其他不适 1 例 1 膝 (0.4%)45 岁 女性 复 发性脱位患者, 术后出现膝前痛及髌周不适 1 例 1 膝 (0.4%)12 岁 男性 持续性脱位患者, 术后仍持续 性脱位, 但患者自觉无明显不适 末次随访时拍摄髌骨轴位片, 测量适合角 外侧 163 髌股角 髌骨倾斜角 髌骨移位距离 髌骨外移距离 分别为 :( -4.1±3.2) (9.2±3.4) (3.7±2.1) (2.1±1.5)mm (3.4±1.4)mm, 测量 Q 角为 (12.4± 3.6) 上述指标较术前差异有显著性 ( <0.05), 见 表 1 末次随访时 Lysholm 评分 Kujala 评分及 IKDC 分别为 :( 90.8±5.1) (89.6±3.9) (92.6±4.3), 较术 前相比差异有显著性 ( <0.05), 见表 2 表 1 3 讨论 两组术前及术后 X 线片测量及 Q 角的比较 (x±s) 项目 适合角 / 外侧髌股角 / 髌骨倾斜角 / 髌骨移位距离 /mm 髌骨外移距离 /mm Q 角 / 术前 17.4±6.2 3.6±1.2 13.1±2.4 5.9±1.2 6.2±2.1 18.5±5.2 术后 -4.1±3.2 9.2±3.4 3.7±2.1 2.1±1.5 3.4±1.4 12.4±3.6 T 值 -3.589-5.215 3.134-6.251-2.623 11.142 髌股关节不稳是指髌骨半脱位 脱位 髌骨滑动 轨迹异常 髌股关节由髌骨与股骨滑车构成, 其稳定 性依靠骨骼 韧带和肌肉共同维持, 其中骨骼 韧带 又被称为静态稳定性结构, 而肌肉又被称为动态稳 定性结构 静力性结构 :1 髌骨的形态及股骨滑车的 形态, 股骨滑车尤其在屈膝时起主要限制髌骨脱位 的作用 2Q 角增大提示胫骨结节过度外移, 髌骨将 受到更大的向外力矩, 增加髌骨外向脱出的风险 3 髌股外侧支持带挛缩 内侧支持带损伤或断裂是髌 骨脱位的主要因素 动力性稳定结构 : 即股四头肌, 其能使髌骨与滑车凹准确地相互形成关节 P 值 0.018 0.009 表 2 两组术前及术后膝关节评分的比较 (x±s) 项目 Lysholm 评分 Kujala 评分 IKDC 评分 术前 62.6±5.7 52.7±8.1 45.2±4.2 术后 90.8±5.1 89.6±3.9 92.6±4.3 越来越多的研究认为内侧髌股支持带是维持髌 骨稳定性最重要的韧带, 其位于膝内侧深筋膜和股 内侧肌筋膜深层, 起自股骨下端内收肌结节, 向前方 呈扇形走行, 附着于髌骨内侧中上 1/2 处, 上端在髌 骨上方与股内侧肌腱后侧和股中间肌腱相交, 在阻 止髌骨外侧脱位的内侧结构中发挥 50%~60% 的作 用 [6] 单纯松解外侧髌股支持带, 术后脱位复发率高 达 68% [7], 因此需同时重建内侧髌股韧带, 增加髌骨 稳定性 目前关节镜下重建 MPFL 的方法及材料多 种多样 笔者认为, 无论哪种重建方法, 都要做到重 值 15.620 18.346 21.368 值
中国内镜杂志 第 20 卷 建的韧带具有良好的等长性, 即股骨与髌骨两端的 固定点间的距离, 在术后膝关节活动中保持恒定 这 就取决于股骨隧道的定位准确性 [8-9] 本研究的患者, 术后无 1 例发生髌骨骨折 ; 用 1 枚挤压钉固定, 不仅 牢固可靠, 而且降低了患者的住院费用 对于骨骺未 闭的青少年患者, 在股骨髁钻取骨隧道多有禁忌, 使 用界面螺钉挤压固定更是容易损伤骨骺, 是绝对禁 忌 而笔者的方法经过研究证明是安全可靠的 [10] 对 于重建材料的选择主要有自体肌腱移植和同种异体 肌腱移植, 但争议较多 [11-15] 笔者更倾向于异体肌腱 移植, 首先 MPFL 为关节外韧带, 其对活化要求不 高 ; 第二, 单根异体半腱肌腱的抗拉强度约为 800 N, 双折后达到 1600 N, 远大于 MPFL 在膝关节伸直 时所受的 208 N 的最大张力, 而且髌骨脱位时内侧 稳定结构往往已经受损, 再选择自体半腱肌 股薄肌 移植等于再次破坏了内侧稳定结构 第三, 取腱增加 手术创伤程度 延长手术时间, 这就有可能导致术后 恢复慢 切口感染等不良并发症 有些髌股关节不稳的患者还存在其他解剖异常 因素, 单纯的 MPFL 的重建及外侧髌股支持带的松 解不能完全恢复正常的髌骨轨迹 其中较为重要的 因素 : 下肢力线异常 : 包括 Q 角过大 膝外翻畸形 股骨滑车发育异常 [16] Q 角即髂前上棘到髌骨中与 髌骨中心到胫骨结节的连线的交角 正常的膝关节 存在 5 ~7 的外翻角, 髌骨在膝关节屈曲过程中 承受向外的应力, 故膝关节在屈伸过程中髌骨存在 向外脱位的倾向,Q 角越大, 髌骨外脱位的倾向越 大, 但单纯测量 Q 角并不能作为胫骨结节移位的根 据, 现在多以测量 TT-TG 值作为判断依据 笔者认 为在手术中若能纠正 Q 角, 使 Q 角恢复到生理范围 内 (WOODS 等 [16] 认为 15 Q 角尚属于正常生理范 围 ) 对解决髌骨脱位可以起到重要作用 笔者的研究 中 28 膝患者加行胫骨结节向内 向前移位术, 术后 Q 角纠正至正常, 髌股关节不稳完全被纠正, 而且胫 骨结节均愈合 膝关节的外翻畸形导致下肢力线向 外侧偏移, 相当于使正常的 Q 角增大, 使髌骨向外 脱出的倾向增大, 股骨髁上截骨矫正下肢力线手术 相当成熟 本研究中 2 例 2 膝行股骨髁上截骨矫形 术, 术后骨折愈合良好, 力线矫正, 髌股轨迹恢复正 常 正常股骨滑车呈外高内低结构, 多数髌股关系 不稳的患者股骨滑车凹较平坦, 且位置偏向内侧 DEJOUR 等 [17] 指出滑车发育不良是复发性髌骨脱位 的易患因素 许多研究发现对于存在股骨滑车发育 164 不良的髌骨脱位患者实施单纯的近端或远端软组织 重排和 ( 或 ) 联合胫骨结节转移手术的成功率都是很 有限的 [18-19] 本研究中 13 例持续脱位的患者股骨滑 车均有不同程度的发育异常, 但其中 1 例 12 岁男性 患者滑车严重发育异常, 但因骨骺未闭只单纯行 MPFL 重建和髌股外侧支持带松解手术, 术后仍脱 位 本研究中术后 14 例 16 膝屈伸功能欠佳, 可能 由于患者大多是年轻女性, 对疼痛耐受性差及其依 从性较差有关 18 例 18 膝出现不明原因的 咯啦 声, 经分析认为可能是髌股关节软骨软化的早期表 现 1 例患者术后出现膝前痛及髌周不适, 考虑是患 者校正后的髌股关系处于磨合状态, 加之患者年龄 较大 髌脱位病史较长, 髌股关节软骨已老化损伤所 致 综上所述, 造成髌股关节不稳有 Q 角增大 股骨 外髁低 滑车发育异常 外侧支持带挛缩 内侧支持 带松弛 Ⅲ 型髌骨 高位髌骨及股骨前倾角大等因 素, 单独的一种手术不能完全解决所有问题, 临床医 生术前应充分了解患者的致病因素, 采用联合 梯度 的手术方式才能最终恢复患者的正常髌股关系 参考文献 : [1] MERICAN AM, AMIS AA. Anatomy of the lateral retinaculum of the knee[j]. JBone Joint Surg Br, 2008, 90(4): 527-534. [2] ARENDT EA, MOELLER A, AGEL J. Clinical outcomes of medial patellofemoral ligament repair in recurrent (chronic) lateral patella dislocations [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19(11): 1909-1914. [3] 张渊. 半腱肌移植加强术治疗复发性髌骨脱位 [J]. 中国修复重建 外科杂志,2007,21(1):99-10. [3] ZHANG Y. Semitendinosus graft strengthen magazine, for the treatment of recurrent dislocation of patella[j]. Reconstruction Chinese Reconstructive Surgery, 2007, 21(1): 99-100. Chinese [4] BIGLIENI L, FIORE M, COVIELLO M, et al. Patellar instability: combined treatment with Goldthwait technique and lateral release[j]. Musculoskelet Surg, 2011, 95(2): 95-99. arthroscopic [5] MARIANI PP, LIGUORI L, CERULLO G, et al. Arthroscopic patellar reinsertion of the MPFL in acute patellar dislocations[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19(4): 628-633. [6] DAVIS DK, FITHIAN DC. Techniques of medial retinacular repair and Reconstruction [J]. Clin Orthop Relat Res, 2002(402): 38-52. [7] SLALLAY PI, POGGI J, SPEER KP, et al. Acute dislocation of the patella[j]. Am J Sports Med, 1996, 24(1): 52-60. [8] 刘敏, 蔡春元, 杨国敬, 等.MPFL 重建术中股骨隧道定位对移植 物等距特性的影响 [J]. 医用生物力学,2010,25(5):385-388.
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