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予郝
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1 硕士专业学位论文论文题目关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响研究生姓名指导教师姓名范志英董启榕教授专业名称外科学 ( 骨外 ) 研究方向论文提交日期关节外科的基础和临床研究 2013 年 4 月

3 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响中文摘要关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响中文摘要目的 : 探讨关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响, 同时评估其临床效果方法 :2010 年 9 月至 2012 年 2 月间, 膝关节磁共振证实为外侧盘状软骨损伤, 并决定在我院行膝关节镜手术治疗的患者, 术前均行患膝直立负重位磁共振检查, 同时对患膝进行 Lysholm 评分根据研究对象纳入标准和排除标准, 有 112 例患者 (112 个膝关节 ) 纳入研究术后 1 个月时,112 例患者均门诊复诊进行患膝 Lysholm 评分和 Ikeuchi 功能评定, 同时复查患膝直立负重位磁共振检查 112 例研究对象, 手术前后直立负重位横断位磁共振图像中, 分别取髌骨内外侧横径最大的层面与股骨滑车凹最深的层面进行重叠, 测量髌骨的偏移指数 (bisect offset index), 用偏移指数来描述髌骨在内外侧方向上的移动测量所得数据通过 SPSS17.0 软件进行统计学分析, 用配对 t 检验分析手术前后髌骨偏移指数和 Lysholm 评分, 双侧 α=0.05,p<0.05 为差异有统计学意义结果 : 术前, 患膝髌骨偏移指数的平均值为 0.574(0.437~0.692),Lysholm 评分的平均值为 54.4(17~82) 分 ; 术后 1 月时, 患膝髌骨偏移指数的平均值为 (0.510~0.801),Lysholm 评分平均值为 65.1(40~95) 分,Ikeuchi 功能评定优良率为 84.8% 术后 1 月时, 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术后髌骨偏移指数较术前增加了 0.048(-0.018~0.129), 差异存在统计学意义 (P<0.01); 患膝 Lysholm 评分较术前增加了 10.6(-24~35) 分, 差异存在统计学意义 (P<0.01) 结论 : 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术的临床疗效值得肯定, 能在短时间内解除外侧盘状软骨损伤患者的临床症状, 且创伤小术后恢复快但我们的研究发现, 术后早期, 患膝出现髌骨的偏移指数增加, 髌骨相对于股骨滑车凹向外移动, 改变了膝关节的运动学特征, 这可能是部分关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术患者 I

4 中文摘要关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响出现髌股关节疼痛的原因之一关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术后, 定期复查直立负重位膝关节磁共振检查, 追踪髌骨轨迹变化, 寻求能有效纠正髌骨外移的方法, 可能对预防术后发生髌股关节疼痛有所帮助关键词 : 盘状软骨 ; 关节镜 ; 磁共振成像 ; 髌骨轨迹 ; 功能评分作者 : 范志英指导教师 : 董启榕教授 II

5 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响英文摘要 Effects of partial meniscectomy for lateral discoid meniscus on patellar tracking Abstract Objective: To investigate the effects of arthroscopic partial meniscectomy for torn discoid lateral meniscus on patellar tracking, and to evaluate the clinical outcomes of the operation. Methods: Patients who were diagnosed as having torn discoid lateral meniscus (DLMs) using MRI, and those who decided to undergo arthroscopy for this disease in our hospital between September 2010 and February 2012 were studied. Before the operation, the Lysholm scores of the patients were recorded. All the patients were examined with upright weight-bearing MRI pre-operation. According to the inclusion and exclusion criteria, a total of 112 patients (112 knees) were participated in the study. One month post-operation, all the subjects were examined with upright weight-bearing MRI and evaluated the clinical outcomes with the Lysholm scores and Ikeuchi grade. Axial-plane images through the maximum width of the patella and the maximum dorsal area of the femoral condyles were superimposed. The bisect offset index was used to quantify patellar translation. Statistical analysis was performed with SPSS software for Windows version The differences in the bisect offset index and Lysholm scores between pre- and post-operation were compared by use of the paired t-test. P <0.05 was considered to be statistically significant. Results: Before the operation, the mean bisect offset index was (0.437 to 0.692), and the mean Lysholm scores were 54.4(17~82). One month after the operation, the mean bisect offset index was (0.510 to 0.801), and the mean Lysholm scores were 65.1(40~95). According to the scale of Ikeuchi, 95 of the 112 knees (84.8%) showed clinically excellent or good results at one month after the operation. One month after the operation, the bisect offset index increased by an average of ( to 0.129) compared with the pre-operation value, which is a statistically significant result (P<0.01). One month after the operation, the Lysholm scores increased by an average of III

6 英文摘要关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响 10.6 (-24~35) compared with the pre-operation value, which is a statistically significant result (P<0.01). Conclusion: Arthroscopic partial meniscectomy is effective for the treatment of torn DLMs with less trauma and faster recover. In this study, the patellar bisect offset index increased after the operation, revealing that the patella translated more lateral to the femoral trochlear groove after the arthroscopic partial meniscectomy for torn DLM. Lateral patellar translation might be one of the factors contributing to patellofemoral pain after arthroscopic partial meniscectomy for torn DLM. Tracking the position of the patella using the methods described in this study could be extremely useful for discerning the effectiveness of rehabilitation training. Special functional training may be necessary to maintain patellar stability, and this supplemental therapy might decrease the incidence of patellofemoral pain. Key words: Discoid meniscus; Arthroscope; MRI; Patellar tracking; Functional outcomes Written by : Zhiying Fan Superviesd by: Prof. Qirong Dong IV

7 目录序言 1 材料与方法 3 结果 6 讨论 8 结论 12 参考文献 13 附表 16 综述 17 攻读学位期间发表的论文 27 致谢 28

9 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响序言序言膝关节外侧盘状软骨在我国人群中发生率较高, 与正常半月板的超微结构相比, 盘状软骨的胶原纤维数量较少且排列的混乱, 不如正常半月板坚韧 ; 其外形较正常半月板大且厚, 不能完全适应膝关节各种活动, 因此合并外伤时盘状软骨更易发生损伤 [1,2,3] 文献报道欧美国家盘状软骨损伤发生率不到 1%, 我国平均 30.2% [4] 临床及生物力学研究显示半月板在膝关节稳定性中具有重要作用, 半月板功能的丧失与膝关节不稳加速关节软骨退变密切相关 [5] 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术是治疗外侧盘状软骨损伤常用的方法 [6,7,8] 国内外有不少研究报道了不同程度盘状软骨切除对胫股关节面的影响, 主要是减小了胫股关节面接触面积, 关节面接触压力增加, 多数认为盘状软骨部分切除术较盘状软骨全切术对膝关节功能的长期影响小 [1,9] [10] 王俊飞等的研究表明外侧半月板 ( 包括外侧盘状软骨 ) 全切术或次全切除术对下肢力线的影响大于部分切除术孙辉 [11] 等利用 Staubli 机器人模拟生理状态下膝关节站立至下蹲屈膝过程, 采用超低压型压敏片测量完整膝关节和半月板不同部位及程度切除术后对不同屈膝角度下髌股关节接触面积接触压的影响, 认为外侧半月板全切除术后髌股关节高接触压力内侧半月板全切除术后髌股关节低接触压力及半月板部分切除术后髌股关节压力分布不均是术后髌股关节炎发生不可忽视的原因髌骨排列及髌骨轨迹异常及其形成的应力分布异常所造成的关节软骨磨损是髌股关节疼痛的主要原因 [12,13] 目前国内外关于半月板切除术后对髌骨运动轨迹及关节软骨的影响的研究仍较少有研究者对半月板术后进行负重位的 X 线检查 [10,14], 由于普通 X 线片的二维性, 无法进行髌骨运动轨迹的测量 ; 同样,CT 检查对关节软骨的显示不敏感, 而且无法进行负重位检查 MRI 被认为是评价髌骨排列及髌股关节软骨解剖的敏感方式 [15] 普通的 MRI 检测均是在平卧位置膝关节于非负荷条件下进行检查, 不能完全反映膝关节在生理负荷条件下的生物力学及运动学情况有研究表明在负重条件下较平卧非负重条件下更能明确髌骨轨迹的异常 [16] 可站立位低场强关节磁共振在膝关节检查中具有明显的优势, 不但可以清楚的显示关节内各种解剖结构, 而且可通过一定的软件 1

10 序言关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响支持实现膝关节运动学方面的研究基于此, 本研究利用骨关节磁共振 G-SCAN 来研究外侧盘状软骨部分切除成形术患者手术前后直立负重位状态下髌骨位置的变化, 同时结合临床膝关节功能评分, 综合分析患者的临床效果寻求术后部分患者出现髌股关节疼痛的可能存在的生物力学依据, 为预防髌股关节疼痛提供生物力学依据 2

11 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响材料与方法材料与方法 1. 研究对象研究对象选取标准如下 : 纳入标准 : 岁, 单侧膝关节外侧盘状软骨损伤 ;2 经磁共振及关节镜检查证实为单纯外侧盘状软骨损伤, 并且行关节镜下单纯外侧盘状软骨部分切除成形术 ;3BMI 在之间排除标准 :1 合并韧带损伤骨折内侧半月板损伤等其他膝关节损伤 ;2 行外侧盘状软骨全切及次全切手术 ;3 术前膝关节存在明显退变征象 ;4 对侧膝关节有严重疾患 ;5 术前存在髌骨脱位或半脱位 2010 年 9 月至 2012 年 2 月, 在我院行膝关节磁共振检查的患者中, 诊断为外侧盘状软骨损伤者 331 例其中在我院行关节镜手术治疗的有 203 例, 术前均行患膝直立负重位磁共振检查, 同时进行患膝的 Lysholm 评分参照研究对象纳入标准和排除标准, 符合条件的 112 例 (112 个膝关节 ) 纳入研究其中, 男性 42 例 (37.5%), 女性 70 例 (62.5%), 平均年龄 26.3 岁 (18-40 岁 ), 左膝为 48 例, 右膝为 64 例, 术前平均病程 13.2 个月 (1~36 个月 ) 112 例研究对象行关节镜手术治疗时, 膝关节未见明显骨性关节炎征象所有研究对象在进入本研究前, 均做到知情同意 2. 磁共振技术本组所有研究对象手术前后, 使用同一台可站立磁共振影像诊断仪 (G-SCAN, 意大利 Esaote 集团制造 ), 场强 0.25T, 膝关节表面线圈进行检查患者在检查时均取直立负重位, 采用 GE 序列做横断位扫描扫描参数均为 GE/T1W1, TR/TE/NEX=600ms/16ms/2, 层厚 / 层距 =4mm/4.5mm, 视野 =160mm 160mm, 矩阵 = 手术方法与术后功能锻炼硬腰联合麻醉后, 患者取仰卧位, 常规消毒铺巾, 患肢予空气止血带止血取患膝上外侧入路, 置入进水管注入生理盐水扩充关节腔取患膝前外侧入路, 置入关节镜系统, 取前内侧入路置入关节镜操作器械常规依次探查髌上囊髌股关节面外 3

12 材料与方法关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响侧隐窝外侧关节间隙髁间窝内侧关节间隙内侧隐窝, 探查前后交叉韧带内外侧半月板在关节镜下明确外侧半月板的形态和损伤部位程度类别, 同时排除膝关节合并损伤根据探查结果, 决定外侧盘状软骨切除范围本研究只讨论行单纯外侧盘状软骨部分切除成形术的患者 : 用篮钳切除盘状软骨撕裂部分和游离缘, 保留边缘约 6-8mm, 修整其游离缘成斜坡状冲洗关节腔, 伸屈膝关节无卡压现象, 常规缝合切口并进行包扎 [17] 术后功能锻炼与王洪震等 2007 年报道的方法相似 :1. 平卧位直腿抬高患肢, 与床面呈 45 ~60 角, 维持 1min, 膝关节缓慢屈曲至脚临近床面, 缓慢伸直膝关节, 缓慢放下伸直的整个患肢, 每组 5-10 次, 每天 5-10 组 ;2. 患者坐于床边, 大腿紧贴床面, 患肢自然下垂至屈膝 90, 缓慢伸屈膝关节, 视患者情况, 可酌情在踝部增加伸膝阻力, 每组 5-10 次, 每天 5-10 组康复训练循序渐进, 逐渐增加训练的频率和强度 4. 数据测量与功能评分所有研究对象在术前及术后 1 月时, 患膝行直立负重位磁共振检查, 并进行患膝 [18] 的 Lysholm 评分, 评分标准见附表术后 1 月时, 采用 Ikeuchi 膝关节功能评分法进行功能评定优 : 关节无弹响和疼痛, 活动不受限 ; 良 : 关节运动时偶有轻微疼痛, 活动不受限 ; 可 : 运动时可有轻中度疼痛, 活动不受限 ; 差 : 活动时中至重度疼痛或休息时疼痛, 活动受限 Draper [16] 等在 2011 年描述, 偏移指数 (bisect offset index) 可以用来描述髌骨在内外侧方向上的位置, 即髌骨在股骨滑车凹中线外侧部分所占的比例 ( 图 11) 在术前及术后 1 月时患膝直立负重位 MRI 图像上, 我们按照 Draper 和 Tsakoniti [16,19] 描述的方法, 通过两个重叠的横断位图像测量髌骨偏移指数 : 取髌骨内外侧横径最长的层面, 画出髌骨的最长横径 ; 取股骨滑车凹最深的层面, 以该层面中股骨内外侧髁最后端的点作切线, 经过股骨滑车凹中心点作该切线的垂线, 用 Photoshop CS 将这两个层面进行重叠 ( 图 12), 得到髌骨相对于股骨滑车凹的位置图 1 中,AB 为髌骨横断面的最长横径,OB 为髌骨在股骨滑车凹中线外侧的部分, 分别测量 AB 和 OB 的值, 计算 OB/AB 的值, 即为髌骨的偏移指数比较术前与术后 OB/AB 值, 可以了解手术前后髌骨相对于股骨滑车凹内移或外移的变化 OB/AB 的值增加, 说明髌骨相对于股骨滑车凹向外移动 ;OB/AB 的值减小, 说明髌骨相对于股骨滑车凹向内移动所有研究对象手术前后直立负重位下的膝关节横断位磁共振图像, 由两位骨 4

13 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响材料与方法关节磁共振室医师按以上方法独立选取并测量 OB/AB, 结果取平均值得到图 1: 髌骨内外侧横径最大的层面和股骨滑车凹最深的层面重叠,AB 为髌骨内外侧最大横径,OB 为髌骨在股骨滑车凹中线外侧的部分 5. 数据分析测量所得数据通过 SPSS17.0(Windows) 进行统计学分析, 对关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术前后髌骨的偏移指数及 Lysholm 评分进行配对 t 检验双侧 α=0.05,p<0.05 为差异有统计学意义 5

14 结果关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响结果 1. 髌骨偏移指数关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术后 1 月时,112 例研究对象中, 除 1 例研究对象患膝髌骨的偏移指数 (OB/AB 值 ) 较术前减少了外, 其余 111 例研究对象髌骨的偏移指数均较术前有所增大 ( 表 1) 112 例研究对象, 术前 OB/AB 值平均为 0.574(0.437~0.692), 术后 1 月时 OB/AB 值平均为 0.622(0.510~0.801), 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术后 OB/AB 值较术前平均增加了 0.048(-0.018~ 0.129) 经统计学分析显示, 差异有统计学意义 (t= 18.32, ν=111,p<0.01), 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术后髌骨的偏移指数较术前增大, 即术后髌骨相对于股骨滑车凹向外移动 2.Lysholm 评分术前,112 例 Lysholm 评分的平均值为 54.4(17~82) 分 ; 术后 1 月时, 患膝 Lysholm 评分的平均值提高到 65.1(40~95) 分 ( 表 2) 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术后 1 月, 患膝 Lysholm 评分较术前平均增加了 10.6(-24~35) 分, 差异存在统计学意义 (t=12.62, ν=111,p<0.01) 3.Ikeuchi 评分关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术后 1 月时, 按照 Ikeuchi 膝关节功能评分标准进行功能评估, 优 35 例, 良 60 例, 可 15 例, 差 2 例, 优良率为 84.4% ( 表 3) 6

15 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响结果表 1 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术前后髌骨偏移指数 ( x±s) 的对比术前术后差值 t P OB/AB 0.574± ± ± <0.01 术前与术后 OB/AB 值行配对 t 检验,t=18.32,ν=111,P<0.01 表 2 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术前后患膝 Lysholm 评分 ( x±s) 的对比术前术后差值 t P Lysholm 评分 54.4± ± ± <0.01 术前与术后患膝 Lysholm 评分行配对 t 检验,t=12.62,ν=111,P<0.01 表 3 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术后 1 月时 Ikeuchi 功能评估结果 ( 例 ) 优良可差总数优良率 % 7

16 讨论关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术对髌骨轨迹的影响讨论半月板对膝关节有重要的生物力学意义, 它具有承受及传导负荷吸收震荡维持膝关节稳定缓解胫股关节不适应性等功能 [10,20] 盘状软骨是半月板解剖学上的异常, 它的发生原因有多种学说多数学者认为, 在半月板发育的早期阶段均呈盘状, 其中央因股骨髁压迫逐渐吸收而形成半月板, 如果在这个吸收过程中发生停顿, 半月板停留在发育的不同阶段就形成了盘状软骨, 它可以发生在同一患者的双膝 [21,22] 此外,Kaplan 认为盘状软骨是后天获得的 [23], Gebhart 认为是有遗传性的 [24] 外侧盘状软骨损伤的初步诊断主要通过临床表现影像学检查外侧盘状软骨损伤常见的症状包括疼痛弹响交锁和伸膝度的减少 [25,26] 体格检查时关节间隙压痛及麦氏征具有较高的特异性影像学检查主要包括 X 线片关节腔造影磁共振检查等膝关节磁共振是确诊盘状软骨的重要手段, 有报道其准确率可达 93.3% 以上 [27] 盘状软骨的主要 MRI 表现为 [21] :5mm 层厚矢状位成像上, 半月板连续 3 个层面前后角相连, 均呈双凹镜样表现 ; 冠状面上中部显著增宽, 超过同侧胫骨关节面宽度的 50%, 或体部最窄处宽度大于 14~15mm 关节镜探查不仅能够确诊盘状软骨, 且可进行分型损伤分类盘状软骨目前公认的分类方法是 Watanabe 分类法 [28] : 根据关节镜下外侧盘状软骨在胫骨平台上覆盖的程度及后角附着情况, 外侧盘状软骨被分为完全型不完全型和 Wrisberg 韧带型在膝关节伸曲过程中, 半月板具有一定的活动度, 并存在生理性周缘性移位 [29,30], 而盘状软骨较正常半月板肥厚, 膝关节运动中适应性差, 易出现应力集中, 且其胶原纤维数量较少且排列的混乱, 不如正常半月板坚韧, 盘状软骨的破裂和退行性病变发生率明显高于正常半月板 [1,2,3] 膝关节盘状软骨损伤的关节镜手术主要包括全切术或次全切除术部分切除成形术半月板缝合术手术方式的选择取决于盘状软骨的类别及损伤的部位程度类别由于半月板切除后, 膝关节退变加快, 行盘状软骨关节镜手术时应尽量保留其边缘部分目前, 关节镜下外侧盘状软骨部分切除成形术是治疗膝关节外侧盘状软骨损伤的常用方法 8

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 863 曲妥珠单抗联合多西紫杉醇治疗 Her-2 阳性乳腺癌的临床研究 * 周永安, 刘训碧黄石市中心医院 ( 普爱院区 ) 乳腺肿瘤外科, 湖北黄石 435000 摘要 : 目的探析注射用曲