兒童長期咳嗽的病因及診治 中文大學兒科學系副教授 林鴻生醫生 21/07/2013 1
咳嗽多久才算 長期? 長期咳嗽 (chronic cough) > 8 weeks 大部分兒童咳嗽原因為短暫性感染 雖然兒童長期咳嗽大部分都屬於復發性病毒支氣管炎或病毒感染後的咳嗽, 但病因比短暫咳嗽更加多, 亦可能更加嚴重 患長期咳嗽的小朋友則應及早求醫診治 21/07/2013 2
長期咳嗽的病因 (1) 經常復發性病毒支氣管炎 (Frequently recurring viral bronchitis) 病毒感染後的咳嗽 (postviral cough) 百日咳 / 類百日咳 (Pertussis/pertussis like cough) 咳嗽變異性哮喘 (Cough variant asthma) 過敏性鼻炎 / 鼻後滴漏 (Allergic rhinitis/postnasal drip) 心因性咳嗽 (Psychogenic cough) 21/07/2013 3
長期咳嗽的病因 (2) 免疫缺陷 (Immune deficiencies) 原發性纖毛疾病 (Primary ciliary disorders) 長期細菌性支氣管炎 (Protracted bacterial bronchitis) 復發性肺吸入 (Recurrent pulmonary aspiration) 吸入外來異物 (Inhaled foreign body) 肺結核病 (Tuberculosis) 結構性疾病 (Anatomical disorder) 間質性肺病 (Interstitial lung disease) 21/07/2013 4
病歷 咳嗽怎樣及何時開始? 咳嗽性質 ( 有痰 / 乾咳 ) 及怎樣的咳嗽聲? 是否只有咳嗽一個徵狀 什麼引致咳嗽 家族中有沒有人有呼吸道徵狀 / 疾病或遺傳性過敏? 兒童正在服用什麼藥物? 對兒童咳嗽採取了什麼治療方法? 方法對咳嗽的頻率及嚴重性有何幫助? 熟睡時咳嗽有否消失? ( 暗示為心因性或習慣性咳嗽 ) 兒童是否曝露在二手煙的環境中? 21/07/2013 5
長期咳嗽的特徵 開始時間 (Time of onset) 新生時期 (Neonatal) 嬰兒時期 (Infancy) 童年時期 (Childhood) 性質 (Nature) 乾咳 (Dry) 有痰 (Productive) 音質 (Quality) 聲音有如銅管樂器 (Brassy) 吠聲 (Croupy) 雁鳴聲 (Honking) 陣發性 (Paroxysmal) 斷音 ( 短促 )(Staccato) 咳嗽時間 (Timing) 持續 (Persistent) 間歇 (Intermittent) 夜間 (Nocturnal) 覺醒 (On awakening) 引發因素 (Triggering factors) 冷空氣 (Cold air) 運動 (Exercise) 進食 (Feeding) 季節性 (Seasonal) 感冒 (Starts with a head cold) 緩和因素 (Alleviating factors) 支氣管擴張藥 (Bronchodilators) 抗生素 (Antibiotics) 伴隨徵狀 (Presence of associated symptoms) 鳴喘聲 (Wheezing) 呼吸短速 (Shortness of breath) 21/07/2013 6
新生時期發病 (neonatal onset) 新生時期發病的可能性包括 : 吸入性問題 (aspiration problems, e.g., related to anatomical problems, neurological problems) 先天結構性疾病 (congenital malformation, e.g., tracheobronchomalacia) 先天性感染 (congenital infections, e.g., Chlamydia infection) 原發性纖毛運動障礙 (primary ciliary dyskinesia) 21/07/2013 7
咳嗽性質 (wet or dry cough?) 乾咳的可能性包括 : 敏感咳 ( allergic cough) 病毒性上氣管感染 (viral upper respiratory tract infection) 肺結核病 (pulmonary tuberculosis) 咳嗽有痰聲可能性包括 : 肺炎 (pneumonia) 長期細菌性支氣管炎 (protracted bacterial bronchitis) 化膿性肺部疾病 (e.g., 支氣管擴張 bronchiectasis) 因此應該替患長期咳嗽而有痰聲的兒童進行排除化膿性肺部疾病的檢查 e.g., CT thorax 21/07/2013 8
咳血 (haemoptysis) 病歷及身體檢查 : 辨別吐血, 流鼻血 ( 倒流 ), 口腔流血 咳血的病因包括 : 肺炎 (pneumonia) 吸入外來異物 (inhaled foreign body) 肺結核病 (tuberculosis) 21/07/2013 9
是否只有咳嗽單一徵狀? 如果有其他癥狀 (e.g., 喘聲, 氣喘, 咳血 ) 就需要進一步考慮比較嚴重的診斷 : 吸入外來異物 (inhaled foreign body) 復發性肺吸入 (recurrent pulmonary aspiration) 結構性疾病 (anatomical disorder) 哮喘 (asthma, especially if other atopic/allergic features) 心臟病 (cardiac disease, especially heart failure) 父母及醫生需要辨別氣喘是咳至喘還是沒有咳仍然喘 21/07/2013 10
引發因素 (Triggering factors) 冷空氣 (cold air), 運動 (exercise), 季節性 (seasonal) 應考慮 : 哮喘病, 敏感病 日間或被受注視的時候, 睡覺時就沒有咳嗽 ) 應考慮 : 心因性咳嗽 (psychogenic cough) 習慣性咳嗽 (habitual cough) 進食 (feeding) 應考慮 : 吸入性問題 (aspiration problems) 結構性疾病 (anatomical disorder) 21/07/2013 11
家族病史 (family history) 遺傳因素 : 哮喘 / 鼻敏感 其他遺傳性呼吸道疾病 感染病史 上氣管呼吸道感染 (upper respiratory tract infections) 肺結核病 (household contacts with pulmonary tuberculosis) 21/07/2013 12
長期咳嗽的檢查 (1) 胸部 X 光片 (chest X ray/radiograph) 大部分長期咳嗽的兒童都應該進行的基本檢查 有些確診了的病, 例如哮喘病 / 敏感咳, 百日咳就未必需要 呼吸量測定法 (spirometry) 可以量度肺功能 加支氣管擴張藥反應測試對診斷哮喘病特別有幫助 21/07/2013 13
長期咳嗽的檢查 (2) 嘗試觀察咳嗽情況及取得痰液樣本 (sputum sample) 過敏症測試 (allergy testing) 皮膚點刺測試 (skin prick test) 放射過敏原吸附試驗 (RAST) 其他檢查 支氣管鏡檢法 (bronchoscopy) 胸部電腦掃描 (CT thorax) 21/07/2013 14
長期咳嗽的治療 止咳藥通常是沒有幫阻 假如家人有抽煙的習慣應該積極戒煙 最理想是作出正確診斷而對症下藥 : 肺炎可以用抗生素 哮喘可以試哮喘藥 吸入外來異物就應用支氣管鏡方法取走 作不出診斷而小童並沒有其他病徵 (nonspecific isolated cough) 治療方向就比較困難 21/07/2013 15
戒煙 戒煙年齡 30 歲 10 年 40 歲 9 年 50 歲 6 年 60 歲 3 年 平均可挽回的壽命 研究指接觸二手煙 / 三手煙的兒童咳嗽比沒有接觸多 嬰幼兒及青少年都可以被影響 衞生署戒煙熱線 (1833 183) 21/07/2013 16
試用哮喘藥物 要在年紀比較小的兒童, 診斷哮喘會比較困難, 所以有時候醫生會考慮試用哮喘藥 如果可以的話開始試用前應該做肺功能測試 藥物試用 8 至 12 個星期, 在治療期間及期後細心留意小童的進程 21/07/2013 17
敏感咳 / 鼻敏感咳 患鼻敏感的成年人形容 鼻液倒流 可能是引致長期咳嗽的原因 另外一種説法是影響鼻的敏感情況同樣影響氣管 治療包括控制鼻敏感情況 : Antihistamines Intranasal corticosteroids Allergen avoidance 21/07/2013 18
心因性咳嗽 (Psychogenic cough) 需要排除之前討論的疾病 心因性 / 習慣性咳嗽的特徵包括 : 奇怪雁鳴聲的音質 咳嗽會在睡眠中或參與份散注意力的活動減 治療心因性咳嗽可能需要心理治療或認知行為療法 21/07/2013 19
References Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R; British Thoracic Society Cough Guideline Group. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax. 2008 Apr;63 Suppl 3:iii1 iii15. Epub 2007 Sep 28. The Tobacco Control Office of the Department of Health website: http://www.tco.gov.hk 21/07/2013 20