< 游能俊診所 - 標準作業程序 ( SOP)- 臨床路徑 -OAD-SU> Ver. 第一版 (2013-09) Author: Lan-Fen Lin, Yi-Ying Chiou, Shu-Mi Chen, Neng-ChunYu < 醫囑 > < 衛教 > < 追蹤 / 處置 > < 注意事項 > SU (1) SMBG: 優先測量模式 :BIDAC (3~6 配對 / 週 ) 2 服用方式 : 時間 頻率 劑量 維持治療模式 達標 (4) 1: 對象 T2DM 初診 A1C>7.5% 三餐醣類足量且定時排除嚴重低血糖風險者 2. 配對與病人討論後決定 3 或 6 配對 劑量調整 SMBG (AC) 3. 劑量調整 (1) 早餐餐前低血糖減少晚上劑量 (2) 午 / 晚餐餐前減少早上劑量 劑量減 1/4~1/2 顆 (3) <90mg/dL >130mg/dL 4. 達標 AC 90~130mg/dL 低血糖 評估及病歷註記低血糖原因 1. 醣類不足 2. 服藥與進食時間間隔過久 3. 延後進食 4. 運動未補充點心 5. 服用錯誤藥物劑量 6. 處方劑量過高 處置方式 1. 足夠之醣類攝取 2. 正確服藥與進食間隔 3. 定時進食 4. 運動期間補充點心 5. 正確藥物劑量 6. 調低處方劑量 (3) 2-4 週 考慮藥物劑量或品項增加 飲食衛教
< 游能俊診所 - 標準作業程序 ( SOP)- 臨床路徑 - 藥物 -Insulin-Premix> Ver. 第一版 (2013-09) Author: Lan-Fen Lin, Yi-Ying Chiou, Shu-Mi Chen, Neng-ChunYu < 醫囑 > < 衛教 > < 追蹤 > < 注意事項 > Premix insulin(1) SMBG: 優先測量模式 : 3~7 點 / 天 (2) 注射方式 (3): 時間 頻率 劑量 維持治療模式 達標 SMBG AC-AC (3) SMBG PC-AC (3) 1. 對象 T2DM 已用胰島素治療, 但 A1C 未達標者不適用 OAD 者生活型態及醣類攝取較為固定, 且有意願使用胰島素治療者 未達標 >60 <30 減少醣類攝取 增加醣類攝取 2. 配對 * 至少 3 天 / 週 * 與病人討論 3~7 點 / 天 *(3pairs+ 睡前 )/ 天 *(AC*3 餐 + 睡前 )/ 天 * 半夜血糖 (1~3AM), 2 次 / 月 (1)AC-AC: 後一餐 AC- 前 醣類適量 (4) 過多 否 過少 一餐 AC< ±30mg/Dl, 不調整胰島素 (2)PC-AC: 30-60 QDAC: 以早餐為優先 ; 或 pair testing 呈現 PC- AC 最大差異的一餐 藥物劑量調整或品項更換 (5), 病歷註記 >30 增加前一餐 10% 劑量 是 超過 -30 以上 減少前一餐 10% 劑量 3. *75/25 (=70/30): 基礎胰島素需求多者 *50/50: 餐時胰島素需求多者 4. 醣類依據熱量需求評估至少 9 份 (130gm)/day 每餐建議 2 份 ~4 份考量升糖指數的運用 食量能否調整 SMBG(2-4 週 ) A1C (3 個月 ) 低血糖 SMBG/ A1C 未達標 病歷註記評估低血糖原因 1. 醣類不足 2. 服藥與進食時間間隔過久 3. 延後進食 4. 運動未補充點心 5. 使用錯誤藥物劑量 6. 處方劑量過高 處置方式 1. 足夠之醣類攝取 2. 正確服藥與進食間隔 3. 定時進食 4. 運動期間補充點心 5. 正確藥物劑量 5.A1C 未達標, 強化測血糖頻率及飲食衛教 ( 固定醣類份類與代換, 低 GI 飲食 ) 或更改為積極胰島素治療模式 (Basal bolus)
DM 個案 ~ 夥伴們, 我們來練習看看 ~ 2014-06-12
個案基本資料 (1) 吳小姐, 34 歲職業 : 會計師, 第 2 型糖尿病自 98 年起 教育程度 : 大專畢 併發症 : 無 合併疾病 : 高血脂, 活動量 : 輕度 抽菸 : 無, 飲酒 : 無, 檳榔 : 無 身高 :165cm 體重 : 69.4Kg BMI=25.5 腰圍 : 73cm 作息概況 : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 起床 第一餐 第二餐 第三餐 運動 就寢
個案基本資料 (2) BP:120/79 mmhg, AC:140mg/dL A1C: 7.3%(100 年 1 月 ) 7.0 %(99 年 10 月 ) 6.5%(99 年 7 月 ) Cre: 0.9 mg/dl egfr: 134 ml/mim/1.73 m 2 GPT: 18 U/L TC: 162mg/dL TG: 52mg/dL HDL-C: 58.3mg/dL LDL-C: 89mg/dL Urine albumin/creatinin: 0.3mg/gm Urine protein(-) 血糖用藥 : Gliclazide 0.25# BBF,0.5# BD Metformin 850mg 1# BID, Miglitol 1# BIDAC
日期 時段 ( 打勾 ) 運早午晚動 問題討論一 A1C: 7.3%(100 年 1 月 ), 糖尿病用藥 : Gliclazide 0.25# BIDAC metformin 850mg 1# BID 前血糖 後血糖 差距註記 1/3 ˇ 152 211 59 陽光番茄沙拉 蘋果 270g 1/6 ˇ ˇ 98 136 38 黑麥餅一片 橘子 蜂蜜蛋 糕些許 快走 60 分鐘 1/7 ˇ 157 213 56 統一無糖豆漿 桂格大燕麥 片 (45g) 黑麥餅一片 1/12 ˇ 97 219 122 菜湯 牛軋糖 *2 小柳丁 *4 1/13 ˇ 148 159 11 大燕麥片 45g 統一無糖豆漿 1/14 ˇ 139 237 98 肉包 蘋果 260g 問題 : 自我血糖監測所呈現的問題為? A B C 早餐前血糖偏高午餐前血糖偏高晚餐前血糖偏高
日期 時段 ( 打勾 ) 運早午晚動 問題討論二 A1C: 7.3%(100 年 1 月 ), 糖尿病用藥 : Gliclazide 0.25# BID metformin 850mg 1# BID 前血糖 後血糖 差距註記 1/3 ˇ 152 211 59 陽光番茄沙拉 蘋果 270g 1/6 ˇ ˇ 98 136 38 黑麥餅一片 橘子 蜂蜜蛋 糕些許 快走 60 分鐘 1/7 ˇ 157 213 56 統一無糖豆漿 桂格大燕麥 片 (45g) 黑麥餅一片 1/12 ˇ 97 219 122 菜湯 牛軋糖 *2 小柳丁 *4 1/13 ˇ 148 159 11 大燕麥片 45g 統一無糖豆漿 1/14 ˇ 139 237 98 肉包 蘋果 260g 問題 : 根據上述的血糖監測結果, 您的建議為? A B C 調整降血糖藥物飲食修正增加血糖監測
日期 時段 ( 打勾 ) 運早午晚動 問題討論三 A1C: 7.3%(100 年 1 月 ), 回診後藥物調整 : Gliclazide 0.25#BBF,0.5# BD metformin 850mg 1# BID 追蹤後血糖為 : Miglitol 1# BID 前血糖 後血糖 差距註記 1/25 ˇ 152 175 23 統一無糖豆漿 桂格大燕麥 片 (45g) 1/26 ˇ 127 201 74 自助餐 ( 菜 炸魚 菇 ) 小 餅乾 蘋果 270g 中熱美 1/28 ˇ 112 110-2 燙花椰菜 魚 蘿蔔 香腸 棗子 2 個 1/31 ˇ 127 201 74 陽光番茄沙拉 雞翅 橘子 蘋果 270g 中熱美 2/10 ˇ 156 151-5 統一無糖豆漿 桂格大燕麥 片 (45g) 2/12 ˇ 110 187 77 燙高麗菜 燙芥蘭 魚丸 炸丸子 蘋果 250g
問題討論三 問題 : 吳小姐 1 月份回診後的血糖追蹤結果如上, 您判斷最近的血糖監測問題為? A B C 空腹血糖偏高午餐前血糖偏高午餐後血糖偏高
日期 時段 ( 打勾 ) 運早午晚動 問題討論三 A1C: 7.3%(100 年 1 月 ), 回診後藥物調整 : Gliclazide 0.25#BBF,0.5# BD metformin 850mg 1# BID Miglitol 1# BID 前血糖 後血糖 差距註記 1/25 ˇ 152 175 23 統一無糖豆漿 桂格大燕麥 片 (45g) 1/26 ˇ 127 201 74 自助餐 ( 菜 炸魚 菇 ) 小 餅乾 蘋果 270g 中熱美 1/28 ˇ 112 110-2 燙花椰菜 魚 蘿蔔 香腸 棗子 2 個 1/31 ˇ 127 201 74 陽光番茄沙拉 雞翅 橘子 蘋果 270g 中熱美 2/10 ˇ 156 151-5 統一無糖豆漿 桂格大燕麥 片 (45g) 2/12 ˇ 110 187 77 燙高麗菜 燙芥蘭 魚丸 炸丸子 蘋果 250g
問題討論三 問題 : 吳小姐 1 月份回診後的血糖追蹤結果如上, 您判斷最近的血糖監測問題為? A B C 空腹血糖偏高午餐前血糖偏高午餐後血糖偏高
問題討論四 問題 : 針對上述對吳小姐的血糖類型判斷, 您認為造成的問題原因為? A B C 醣類攝取過量醣類種類選擇不佳藥物劑量或種類不足
日期 時段 ( 打勾 ) 運早午晚動 問題討論三 A1C: 7.3%(100 年 1 月 ), 回診後藥物調整 : Gliclazide 0.25#BBF,0.5# BD metformin 850mg 1# BID Miglitol 1# BID 前血糖 後血糖 差距註記 1/25 ˇ 152 175 23 統一無糖豆漿 桂格大燕麥 片 (45g) 1/26 ˇ 127 201 74 自助餐 ( 菜 炸魚 菇 ) 小 餅乾 蘋果 270g 中熱美 1/28 ˇ 112 110-2 燙花椰菜 魚 蘿蔔 香腸 棗子 2 個 1/31 ˇ 127 201 74 陽光番茄沙拉 雞翅 橘子 蘋果 270g 中熱美 2/10 ˇ 156 151-5 統一無糖豆漿 桂格大燕麥 片 (45g) 2/12 ˇ 110 187 77 燙高麗菜 燙芥蘭 魚丸 炸丸子 蘋果 250g
問題討論四 問題 : 針對上述對吳小姐的血糖類型判斷, 您認為造成的問題原因為? A B C 醣類攝取過量醣類種類選擇不佳藥物劑量或種類不足
問題討論五 問題 : 針對上述對吳小姐的血糖類型判斷, 您的建議為? A B C 調整藥物增加運動調整醣類攝取量
品項 (1 份糖 ) 重量 參考資料 註記 大燕麥片 3 湯匙每湯匙 20g 蘋果 125g 陽光番茄沙拉 不含糖 ( 陽光番茄 = 牛番茄 = 蔬菜 ) 蜂蜜蛋糕 2 寸平方 一片蜂蜜蛋糕與一片土司替換 餅乾 2-3 片 中 ( 杯 ) 熱美 ( 式咖啡 ) 不含糖
DM 個案 - 預備手術 ~ 夥伴們, 我們功力即將增強 ~ 2014-06-12
個案基本資料 張先生,55 歲, 第 2 型糖尿病史 10 年 (89 年起 ) 身高 :171cm, 體重 :91.9kg, BMI:31.4kg/m 2 高中畢, 抽菸 20 支 / 天, 喝酒 (-), 農作 合併症 : 無 檢查 :TC 127 mg/dl,tg 164 mg/dl, LDL 76 mg/dl, HDL 34.1 mg/dl, Cre 0.9mg/dL, GPT 29 U/L, A/C ratio 48.5 mg/g, EKG normal, 眼底檢查正常 A1C10.1%
討論一 昨日榮民總醫院處方初次使用胰島素, 劑量 Novorapid 8u BBF/8u BL/8u BD/Lantus 24u HS 就診時 AC sugar 201mg/dL,A1C10.1% 1. 基礎 : 10 單位 / 天或 0.2 單位 / 公斤 / 天, 依空腹血糖, 若每 3 天未達設定目標值為 70~130mg/dL 時, 每次再增加 2 單位劑量直至達到設定目標值 2. 餐時 : 1) 依固定量, 如 4 單位起跳 2) 餐後血糖值 (mg/dl) 36( 常數 ) 3) 依患者體重, 如 0.05 單位 / 公斤 4) 依基礎胰島素劑量, 如 10% 基礎胰島素劑量
初次就診 過去處方 :Novorapid 8u BBF/8u BL/8u BD Lantus 24u HS( 初注射 1 天 ) A1C 10.1%,AC sugar 201mg/dL( 99.03.10) 處方藥物 : Novorapid 8u BBF/8u BL/8u BD Lantus 24u HS 飲食內容 1. 早餐 : 飯小碗, 炒青菜 1 碗偶加蛋 1 顆 (45g) 2. 午餐 : 自助餐飯 1 碗, 青菜多種 (60g) 3. 晚餐與早餐同 4. 宵夜 : 義美夾心酥半條或葡勝納 5 匙加麥片或再加高鈣奶粉 3 匙, 水果芭樂 1 顆, 一天 1-2 次 ( 晚餐後 ) (120g)
參考資料 品項 (1 份糖 ) 重量註記 義美夾心酥 葡勝納 芭樂 含 16.6 公克 /25 公克份量 3 湯匙低脂或脫脂奶粉 180 公克 每一份量 25 公克 (* 本包裝含 16 份 ) http://24h.pchome.com.tw/prod/ DBACCR-A75931188 http://www.tccpa.org.tw/images/ 101_003.pdf
回診追蹤一 (99.03.10-99.03.30) 治療藥物 : Novorapid 8u BBF/8u BL/8u BD,Lantus 24u HS date breakfast Lunch Dinner Before Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs sleep note 3/10 164 110 139 114 3/13 調整 NR 6u 3/11 151 111 118 BBF/6u BL/6u BD 3/12 156 92 91 Lantus 28u HS 3/13 156 117 85 135 3/14 134 73 118 3/15 137 109 128 3/15 調整 NR 4u BBF/4u BL/4u BD Lantus 28u HS
回診追蹤一 (-99.03.30-99.04.24) 治療藥物 : 4/2 調整 Novorapid 4u BBF/4u BL/4u BD, Lantus 32u HS date breakfast Lunch Dinner Before Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs sleep 4/3 118 104 109 129 4/4 100 110 116 4/5 119 109 112 129 4/6 112 88 note 4/7 103 97 113 4/2 感冒改善, 自行劑量調整 NR 6u BBF/6u BL/6u BD Lantus 28u HS
回診追蹤一 (99.03.30-99.04.24) 治療藥物 : 4/7 調整 Novorapid 4u BBF/4u BL/4u BD, Lantus 28u HS 4/24 回診維持劑量 date breakfast Lunch Dinner Before Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs sleep 4/20 98 90 128 4/21 100 91 84 4/22 92 113 126 129 4/23 112 88 106 77 4/24 94 104 79 97 note
回診追蹤三 (99.04.24-99.05.24) 治療藥物 : Novorapid 4u BBF/4u BL/4u BD Lantus 28u HS 自行停睡前長效胰島素 5/24 回診調整 : Bentomin 1# BID ~ 手術也成功了 ~ date breakfast Lunch Dinner Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs 5/8 123 115 5/9 114 106 120 5/10 123 138 126 5/11 117 108 95 5/12 117 124 100 5/13 126 108 115 5/14 116 106 112 5/15 122 119 109 5/16 126 140 111 105 5/17 114 129
回診追蹤三 (99.05.24-99.06.21) 治療藥物 : Bentomin 1# BID A1C 6.1% AC sugar 120mg/dL BW 91.9kg date breakfast Lunch Dinner Pre 2hrs Pre 2hrs Pre 2hrs 99/06/10 116 113 6/12 127 6/13 116 6/14 112 6/16 118 6/17 97 6/18 90 6/19 133 125 6/20 118 108 6/21 126