長期照護個案營養需求照護

長期照護個案營養需求照護 輔英科技大學護理學院 / 護理系顧雅利助理教授 宋芝萍副主任 蔡家梅講師 Copy Right by Ya-Lie Ku 104.3. 1

單元大綱 前言 / 長期照護個案營養的重要性 長期照護個案營養的文獻與學理 長期照護個案的用餐類別 / 進食注意原則 長期照護個案的管灌配方 / 管灌注意原則 長期照護個案營養的護理過程 - 護理評估 個案疾病史 /72 小時營養篩檢表 /MNA 迷你營養評估記錄表 / 食慾評估 - 護理目標 / 護理措施 / 護理評值 長期照護個案營養需求倫理議題 長期照護個案管灌技術情境模擬演練 2

前言 / 長期照護個案營養的重要性 營養不只 吃 飽 質量好, 且要吃的健康 營養是存活元素, 細胞要基本養分供給發揮其功能 因老化或各器官運作受到程度不一的影響, 營養或所提供的熱量須達到 提升健康 延緩退化, 減少因為營養不良而增加的感染率 住院日 和死亡率, 減少龐大的醫療負擔, 增進生活品質 3

前言 / 長期照護個案營養的重要性 老人營養不良的盛行率 ( 金 楊,2013) - 行動自如老人 5-10% - 行動受限老人 30-50% - 住院老人 40-60% - 機構老人 40-85% - 居家照護個案 20-60% 住院老人常見營養問題為營養不良 ( 鄭,2004) 北台灣社區老人的營養狀況顯著地優於機構老人 ( 戰等,2002) 金門機構老人體重過輕或肥胖百分比值高於居家老人 ( 陳等,2010) 4

前言 / 長期照護個案營養的重要性 台灣老人的營養狀況與當前的認知功能呈顯著相關 ( 黃 蔡,2013) Eating difficulties and impaired mental status among elderly people with dementia are closely associated with weight loss (Miyamoto, et al. 2011). 63% 老人缺乏維生素 B 6 維生素 E 鈣 鎂 ;17.2% 肥胖 ;18% 糖尿病 ;28% 高血壓 ; 普遍有貧血問題 ( 潘,2004) 營養為預測老人衰弱指標之一 ( 郭 陳 鄭,2013) 營養介入可改善居家失能老人營養不良的現象 ( 呂等,2013) 照顧者自認有需求但資源的可近性不好者為居家營養及居家復健 ( 邱 黃,2010) 5

長期照護個案營養的文獻與學理 國內近年完成的 老人營養與健康狀況調查 顯示台灣老年人體重過重 肥胖 代謝症候群相關症狀之盛行率以女性較高 ; 男女性之骨質不足 骨質疏鬆盛行率分別均高達 40% 營養評估結果顯示與骨骼健康及血壓及血糖調控相關的鈣 鎂之攝取量, 及與能源營養素運用 神經系統相關的 B 群維生素之生化營養狀況為臨界缺乏與缺乏的盛行率仍相當顯著 為積極維護老人之健康, 養成運動習慣 充足飲水 多攝取高膳食纖維之全榖類 深綠 深黃色蔬果 選擇高營養素密度之食物, 必要時服用營養素補充劑是正確的保健與提昇生活品質策略 ( 駱,2009) 6

長期照護個案營養的文獻與學理 台灣社區老人每日的進食以米飯類 (98.7%) 及蔬菜類 (90.1%) 的比率最高, 奶類 (42.3%) 最低 ; 平均進食 2.96 次 攝取 3.6 類食物 老人中有 98.8% 覺得份量足夠 80.8% 有陪同進食者 81.7% 覺得食慾好 39.9% 有攝取營養補充品 社會互動網絡較多 有情感性支持的老人, 其 飲食內容 與 飲食狀況 較佳的比率及有 攝取營養補充品 的比率皆較高 邏輯斯迴歸結果顯示, 有情感性支持之老人, 其 飲食內容 與 飲食狀況 較佳的發生比皆較高 ( 王等,2010) 7

長期照護個案營養的文獻與學理 台灣人膳食補充品包括綜合維他命與礦物質 維生素 C 鈣質或維生素 E 為主要的選擇 ; 其他常見的選擇項目為四物 卵磷脂 當歸 枸杞 人蔘 康貝特 魚油 靈芝 蜂膠及大蒜精 ( 陳 林 潘,2008) 蔬果及茶的攝取與老年人的憂鬱風險呈負關聯, 也是憂鬱風險的預測因子 ( 游 蔡,2011) 維他命 B 群含 B6 B12 及葉酸的治療, 雖可有效降低血清中同型半胱胺酸, 但無法改善認知功能 ; 深海魚中的 Ω-3 不飽和和脂肪酸, 對認知功能的改善, 可能有幫助 ; 若攝取富含抗氧化劑維他命 E 的食物, 可能可減緩認知功能的退化 ; 而少量的紅酒, 對老人的心血管及認知功能有正面助益, 但過量則有害健康 ; 地中海飲食, 因攝食大量蔬菜 橄欖油 堅果及魚類, 不但可防治心血管疾病, 也可降低失智症的風險 ( 孫,2012) 8

長期照護個案營養的文獻與學理 老人若同時存在肥胖和肌肉質量與肌力過低, 稱之 肌少型肥胖症, 對骨頭健康 心血管風險 代謝症候群與死亡率的威脅大, 起因於身體活動減少 基礎代謝率下降 並受發炎 胰島素阻抗, 和荷爾蒙調節等因子影響, 唯有營養和運動介入, 才能打破此循環 ( 盧 陳 黃,2014) 除了充足的日曬外, 老年人也可適度增補維生素 D, 透過適當的運動與營養介入, 預防肌肉減少症發生 ( 何 李 傅,2012) 評量老人安養機構住民飲食狀況, 發現五穀根莖類的攝取情況較佳, 但是蔬菜 水果類以及蛋豆魚肉類攝取情況較不理想 ( 詹 李,2009) 9

長期照護個案營養的文獻與學理 具營養不良危險的老人有 100 人 (18.2%); 高齡者 女性 經濟收入較差 未接受教育 無配偶 體重過輕 未從事中等活動及一年內曾跌倒者, 其營養不良比率較高 在邏輯斯迴歸分析中亦顯示, 性別 身體質量指數 跌倒 疾病總數及認知功能等變數, 皆與老人營養狀況不良呈顯著相關 ( 林等, 2013) 中老年人口的咀嚼吞嚥障礙與營養問題確實具有統計學上有意義的相關性, 咀嚼吞嚥障礙, 對營養問題的衝擊不可忽視, 有效及正確的口腔照護及發展吞嚥訓練將可減少咀嚼吞障礙的發生及營養的提升 ( 黃等,2010) 10

長期照護個案營養的文獻與學理 腹瀉 常發生於重症管灌病患, 老人及幼童等高危險群 當患者發生腹瀉, 將使營養狀況 體液電解質平衡及臨床照顧的問題更加棘手 可溶性纖維被發酵的程度高, 可產生大量的短鏈脂肪酸, 促進水分的吸收 ; 並能增加膽囊收縮素分泌, 延緩腸道運輸時間, 具有降低腹瀉的作用 近幾年針對重症與腹瀉高危群患者的研究顯示 : 成人每 1000cc 配方給予 20g 以上的部分水解關華豆膠, 嬰幼兒每公斤體重給予 4g 果膠的用量, 在實驗期 4-7 天中可以有效降低腹瀉的發生 ( 孫 王 金,2006) 11

Coker, Ploeg, Kaasalainen, & Fisher (2013). A concept analysis of oral hygiene care in dependent older adults. Journal of Advanced Nursing, 69(10), 2360-2371. Oral hygiene care involves approaches informed by knowing the patient, inspecting the oral cavity, removing plaque, cleansing the oral tissues, decontaminating the oral cavity, using fluoride products and maintaining oral tissue moisture. Those attributes, along with their antecedents and consequences, form a conceptual framework from which a middlerange theory of nurse administered oral hygiene care is derived that could be tested, evaluated, modified, and translated into practice. 12

Liu, Cheon, and Thomas (2013). Interventions on mealtime difficulties in older adults with dementia: A systematic review. International Journal of Nursing Studies, 51, 14-27. Twenty-two intervention studies (9 RCTs), including a total of 2082 older adults with dementia and 95 professionals from more than 85 long-term care facilities, were selected, and classified into five types: nutritional supplements, training/education programs, environment/routine modification, feeding assistance and mixed interventions. Eight studies were strong, eleven moderate and three weak in quality. Limitations of body of research included lack of randomization and/or control group, small sample size without power analysis, lack of theory-based interventions and blinding, inadequate statistical analysis and plausible confounding bias. Nutritional supplements showed moderate evidence to increase food intake, body weight and BMI. Training/education programs demonstrated moderate evidence to increase eating time and decrease feeding difficulty. Both training/education programs and feeding assistance were insufficient to increase food intake. Environment/ routine modification indicated low evidence to increase food intake, and insufficient to decrease agitation. Evidence was sparse on nutritional status, eating ability, behavior disturbance, behavioral and cognitive function, or level of dependence. 13

Whear et al., (2014). Effectiveness of Mealtime Interventions on Behavior Symptoms of People With Dementia Living in Care Homes: A Systematic Review. JAMAD, 15, 185-193. A total of 6118 articles were identified in the original search. Eleven articles were finally included. Mealtime interventions were categorized into 4 types: music, changes to food service, dining environment alteration, and group conversation. Study quality was poor, making it difficult to reach firm conclusions. Although all studies showed a trend in favor of the intervention, only 6 reported a statistically significant improvement in behavioral symptoms. Four studies suggest cumulative or lingering effects of music on agitated and aggressive behaviors. 14

Crogan, Bronwynne, Billie, & Jill (2004). Improving Nursing Home Food Service: Uncovering the meaning of food through residents stories. Journal of Gerontology Nursing, 30(2), 29-36. The meaning of food to nursing home residents is explored to examine residents perspectives related to nursing home food and food service, and to identify strategies for improving food and food service in nursing homes. Themes that cut across these codes were generated and further organized into three rubrics. They were: Mimicking Home, Making Choices, and Tailoring the System. 15

普通飲食 老人乾飯 手剁乾飯 老人稀飯 老人素稀飯 手剁稀飯 剁碎稀飯 泥粥 傷口照護飲食 低納飲食 低膽固醇飲食 痛風飲食 糖尿病飲食 心理需求飲食 控制熱量飲食 增加熱量 長期照護個案的用餐類別 16

長期照護個案的進食注意原則 評估個案的疾病和生理狀況 ( 腸胃的消化 ) 評估個案的心理狀況 ( 情緒或憂鬱狀態 ) 評估個案的牙齒 咀嚼 和吞嚥功能 向個案說明要協助其進食 為個案繫圍兜和置放進食餐桌 調整個案舒適的進食姿勢 一邊餵食, 一邊與個案談話, 鼓勵其多吃一些 注意個案的吞嚥與嗆食 注意餵食速度不宜過速 依個案的進食狀況, 而調整其用餐類別 注意個案的心理 ( 特別 ) 需求飲食 17

長期照護個案的管灌配方 亞培管灌安素 (237ml) 是營養均衡的等滲透壓液體營養品, 每毫升 1.06 大卡, 每罐 237 毫升可提供 250 大卡熱量 開罐即可使用, 可管灌亦可口飲 熱量 : 蛋白質 14%, 脂肪 29%, 碳水化合物 57%, 滲透壓 300 m Osm/ 公斤水 每日使用 2000 大卡 (1896 毫升 ), 即可達到臺灣衛生署對維生素及礦物質的每日建議攝取量 特點 : 適量蛋白質符合衛生署對國人每日蛋白質的建議攝取量優質脂肪組態 ( 單元不飽和脂肪酸 + 中鏈三酸甘油酯 MCT oil) 提供人體必須脂肪酸及單元不飽和脂肪酸, 身體無負擔 天然原味不加糖風味清爽 天天食用不易膩 亞培管灌安素適用於下列患者 : 一般管灌飲食者 : 如鼻胃管灌 鼻腸管灌 胃造口灌食 進食量有限者 : 如中風 厭食 及接受放射或化學治療者 不喜甜味的營養不良者 手術後需經腸道補充營養者 18

長期照護個案的管灌配方 亞培愛美力 HN (237ml) 是營養均衡的等滲透壓液體營養品, 每毫升 1.06 大卡, 每罐 237 毫升可提供 250 大卡熱量 開罐即可使用, 可管灌亦可口飲 熱量 : 蛋白質 16.7%, 脂肪 29%, 碳水化合物 54.3%, 滲透壓 300 m Osm/ 公斤水 每日使用 1395 大卡 (1316 毫升 ), 即可達到臺灣衛生署對維生素及礦物質的每日建議攝取量 特點 : 提供均衡的營養, 含有人體所必需的蛋白質 脂肪 碳水化合物 維生素與礦物質 優質脂肪組態 ( 單元不飽和脂肪酸 + 中鏈三酸甘油酯 MCT oil) : 提供人體必須脂肪酸及單元不飽和脂肪酸, 身體無負擔 5.5 罐滿足每日對維生素及礦物質的需求 亞培愛美力 HN 適用於下列患者 : 管灌飲食者, 如鼻胃管灌 鼻腸管灌 食道造口灌食 胃造口灌食 需額外增加營養攝取者 不易攝取足夠營養者 19

長期照護個案的管灌配方 亞培健力體 (237ml) 是營養均衡含纖維質的等滲透壓液體營養品 每毫升 1.06 大卡, 每罐 237 毫升可提供 251 大卡熱量 開罐即可使用, 可管灌亦可口飲 熱量 : 蛋白質 16.6%, 脂肪 30.1%, 碳水化合物 53.3%, 滲透壓 310 m Osm/ 公斤水 每罐提供 3.3 公克膳食纖維 27 毫克的牛磺酸與 27 毫克的肉酸 每日使用 1154 大卡 (1088 毫升 ), 即可達到臺灣衛生署對維生素及礦物質的每日建議攝取量 特點 : 提供足量蛋白質維持組織正常提供膳食纖維與 28 種維生素礦物質群優質脂肪組態 ( 單元不飽和脂肪酸 + MCT oil) : 提供人體必須脂肪酸及單元不飽和脂肪酸, 身體無負擔 亞培健力體適用於下列患者 : 短期或長期管灌飲食者 不耐受低渣飲食之病患 一般管灌飲食者 : 如鼻胃管灌 鼻腸管灌 胃造口灌食 需額外攝取膳食纖維以幫助腸道蠕動的臥床管灌患者 20

長期照護個案的管灌配方 亞培愛美力涵纖 1.2 含極低量乳糖, 是營養均衡含纖維質的等滲透壓液體營養品 每毫升 1.2 大卡, 每罐 250 毫升可提供 301 大卡熱量 開罐即可使用, 可管灌亦可口飲 蛋白質 18.4%, 脂肪 29%, 碳水化合物 52.6%, 滲透壓 449 m Osm/ 公斤水 每罐提供 3.0 公克膳食纖維及 2.5 公克果寡醣 每日使用 1600 大卡 (1333 毫升 ), 即可達到衛生署對維生素及礦物質的每日建議攝取量 每毫升提供 1.2 大卡 : 在病患能接受的灌食量裡提供足夠的熱量, 或可減少灌食次數 優異的蛋白質組成及含量 : 幫助調節生理機能 增加體力 病後補養 提供多種膳食纖維 : 維持消化道機能 幫助消化 使排便順暢 改變細菌叢生態 增加飽足感 符合 NCEP 建議的脂肪組態 : 確保病患的健康 需長期安養的管灌患者 : 如鼻胃管灌 鼻腸管灌或胃造口灌食需增加蛋白質及熱量的患者 : 如壓瘡等高危險群不耐受低渣飲食的管灌患者進食量有限者 : 如中風 厭食等 21

長期照護個案的管灌配方 亞培健力體 FOS 粉狀配方 (210ml 溫水 +6 匙 ), 是營養均衡提供纖維質及果寡醣的粉狀管灌配方 標準沖泡濃度為每毫升 1.04 大卡 熱量 : 蛋白質 15.4%, 脂肪 29.58%, 碳水化合物 55.02%, 標準沖泡濃度之滲透壓 304 m Osm/ 每公斤水 每日使用 1750 大卡, 即可達到臺灣衛生署對維生素及礦物質的每日建議攝取量 特點 : 雙蛋白組合 : 提供酪蛋白及黃豆蛋白提供多種膳食纖維與果寡醣 28 種維生素礦物質群優質脂肪組態 ( 單元不飽和脂肪酸 + 中鏈三酸甘油酯 MCT oil) : 提供人體必須脂肪酸及單元不飽和脂肪酸 營養均衡之管灌含纖維配方 亞培健力體 FOS 粉狀配方, 適用於下列患者 : 因口腔 面 頸 頭部手術而造成咀嚼 吞嚥有困難者 因中風 昏迷 老年癡呆等無法正常吞嚥的病患 採用鼻胃管灌 鼻腸管灌 胃造口等短期或長期需要管灌的病患 飲食中需要增加膳食纖維以維持腸胃道機能之便秘或腹瀉的病患 食道狹窄者 不耐受低渣飲食的病患 乳糖不耐症的患者 22

亞培系列管灌安素 / 愛美力 HN/ 健力體 / 愛美力涵纖 1.2/ 健力體 FOS 23

長期照護個案的管灌配方 藻康富 ( 低 GI) 均衡營養品 / 適用對象 : 營養狀況不佳 手術前後需營養補充 奶素食者 中老年人長期營養攝取 乳糖不耐受者 藻康富 ( 高纖 ) 均衡營養品 / 適用對象 : 奶素食者 乳糖不耐受者 營養狀況不佳者 中老年人長期營養攝取 需高蛋白均衡營養補充者 全榖配方 天然攪打管灌配方 ( 屏東基督教醫院資訊 )/ 食材 : 1. 主食類 : 南瓜 馬鈴薯 地瓜 山藥 2. 蛋白質 : 雞蛋 牛肉 雞肉 豬肉 魚肉 豆腐 3. 蔬菜類 : 胡蘿蔔 花椰菜 洋蔥 各色葉菜類 4. 水果類 : 香蕉小條 木瓜 鳳梨 蘋果 梨子 5. 油脂類 : 橄欖油 苦茶油 葵花油 堅果 ( 芝麻粉 核桃 杏仁 ) 6. 奶類 : 脫脂奶粉 7. 補充品 : 粉飴 糖飴 高熱能 酵母粉 鹽 ( 不建議低鈉鹽 ) 精力湯 : 生機飲食中的代表菜色, 其主要材料為水果 芽菜 葉菜 堅果 海帶及三寶粉 ( 小麥胚芽 白芝麻 黑芝麻 啤酒酵母 海藻粉 大豆卵磷脂 /400 公克 ) 24

藻康富 ( 低 GI)/ 藻康富 ( 高纖 )/ 三寶粉 25

長期照護個案的管灌注意原則 思考問題解決的方法? 管灌反抽的未消化胃液怎麼辦? 管灌反抽物的顏色為咖啡 暗紅 或鮮紅色怎麼辦? 管灌過程前個案有氣管內管怎麼辦? 管灌過程中管路阻塞怎麼辦? 管灌過程中個案噁心和嘔吐怎麼辦? 管灌過程後個案噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉 便秘怎麼辦? 管灌過程後個案發燒怎麼辦? 剩下的管灌配方怎麼辦? 鼻胃管發霉怎麼辦? 26

長期照護個案營養的護理過程 護理評估 -SOP 流程 - 個案疾病史 - 營養評估表 72 小時營養篩檢表 /MNA 迷你營養評估記錄表 / 食慾評估 - 飲食攝取量 - 體位測量 ( 身高 體重 BMI) - 血液生化值 - 身體表徵的觀察 27

長期照護個案營養的護理過程 護理評估 個案疾病史 - 心血管疾病 - 呼吸系統 - 消化系統 - 泌尿系統 - 內分泌系統 - 神經精神系統 - 肌肉骨骼系統 - 其他 - 手術史 - 過敏史 - 治療醫院 - 過去藥物服用 29

長期照護個案營養的護理過程 護理評估 72 小時營養篩檢表 - 基本資料 ( 年齡 性別 身高 體重 BMI) - 飲食攝取 1. 型態 2. 進食型態 3. 食物攝取量 4. 特殊喜好食物 - 腸胃道疾病 - 功能性評估 - 生理測驗 30

護理評估 長期照護個案營養的護理過程 MNA 迷你營養評估記錄表 營養篩檢 1. 過去三個月中, 是否因食慾不佳 消化問題 咀嚼或吞嚥困難致進食量越來越少 2. 近三個月體重變化 3. 行動力 4. 過去三個月內曾有精神性壓力或急性疾病發作 5. 神經精神問題 6. 身體質量指數 (BMI) 篩檢滿分 14 分 >12 分營養正常 <11 分營養不良, 再持續進行一般評估 31

長期照護個案營養的護理過程 護理評估 MNA 迷你營養評估記錄表 一般評估 (16 分 ) 7. 可以獨立生活 ( 非住在護理之家或醫院 )? 8. 每天需服用三種以上的處方藥物 9. 褥瘡或皮膚潰瘍 10. 一天中可以吃幾餐完整的餐食 11. 蛋白質攝取量 12. 每天至少攝取二份或二份以上的蔬菜或水果 13. 每天攝取多少液體 14. 進食的形式 15. 他們覺得自己營養方面有沒有問題 16. 與其他同年齡的人比較, 他們認為自己的健康狀況如何? 17. 臂中圍 MAC( 公分 ) 18. 小腿圍 C.C.( 公分 ) 32

長期照護個案營養的護理過程 SNAQ(Simplified Nutritional Appetite Questionnaire)( 食慾評估 ) 1. 我的胃口 /A. 非常不好 B. 不好 C. 平常 D. 好 E. 非常好 2. 當我吃東西時 A. 才吃幾分鐘就覺得飽了 B. 一餐吃了 1/3 就覺得飽了 C. 一餐吃到 1/2 就覺得飽了 D. 要幾乎吃完一餐才覺得飽了 E. 很少感覺飽了 3. 食物味道 /A. 非常不好 B. 不好 C. 平常 D. 好 E. 非常好 4. 我一般都吃 /A. 一天少於一餐 B. 一天一餐 C. 一天二餐 D. 一天三餐 E. 一天三餐以上 33

長期照護個案營養的護理過程 臨床上常用的客觀營養評估, 分飲食攝取量 體位測量 及血液生化值 ( 陳,2004) - 飲食攝取量 : 進食成份和總熱量 老人的熱量 蛋白質 液體需求 ( 金 楊,2013)( 附件 ) 世界衛生組織之老人熱量建議量 性別 / 年齡男性 (kcal/day) 女性 (kcal/day) 60~64 歲 2,380 1,900 65~74 歲 2,330 1,900 75 歲以上 2,100 1,810 - 體位測量 :BMI;1 個月內不自主地體重下降超過 5% 或 6 個月內不自主地體重下降超過 10%, 則定義營養不足 BMI 正常值介於 22-25 間, 若 <19 則為營養不足 臂圍 肱三頭肌 和肩胛下緣皮脂厚度亦為常見的測量, 需和相關群體常模相比較 ( 陳,2004) 34

長期照護個案營養的護理過程 體位測量 ( 金 楊,2013) 1. 身高 - 直接測量 - 間接測量 : 膝長 ( 鄭 史 謝,2001) 膝長 : 以軟尺測量膝長方式推算身高, 膝長方法請個案膝蓋彎曲呈 90 度, 測量足跟至膝蓋之高度, 紀錄至 0.1 公分, 在套用 公式 男性 =85.1+(1.73 膝長 ) -(0.11 年齡 ) 女性 = 91.45+(1.53 膝長 ) -(0.16 年齡 ) 多用途床上磅秤 35

長期照護個案營養的護理過程 身體質量 (BMI) BMI=( 體重 / 身高 2 )( 公斤 / 公尺 * 公尺 ) * 計算方式 :72 公斤, 身高 170 公分 (1.7 公尺 ) BMI=72/(1.7*1.7)=24.91 BMI 指數 BMI <16 臨床意義 嚴重營養不良 16 BMI <18.5 體重過輕 18.5 BMI < 24 正常範圍 24 BMI < 27 過重 27 BMI <30 輕度肥胖 36

體重下降 % 的臨床意義 發生變化的時間有意義的體重下降 嚴重體重下降 1 week 1~2% > 2% 1 month 5% > 5% 3 moths 7.5% > 7.5% 6 months 10% > 10% Ex:A 先生身高為 170 公分, 過去體重為 65 公斤, 住院一週內的食慾不佳, 體重降至 60 公斤 A 先生的體重下降 % 為何? Ans.: 體重下降 % =(65-60)/65x 100 = 7.69% 屬嚴重體重下降營養不良高危險群!

長期照護個案營養的護理過程 血液生化值 :Albumin, Hb, transferring ( 血清鐵轉運酶 ), thyroxine-binding prealbumin ( 甲狀腺素結合之前白蛋白 ) ( 為營養不良較初期的指標 ) 但抽血查驗費較高 ( 陳,2004) 38

長期照護個案營養的護理過程 生化項目數值臨床意義 血清白蛋白 Albumin 3.5-5.5mg/dl 2.2-3.4mg/dl <2.1mg/dl 正常 輕度營養不良 重度營養不良 總淋巴球 >1800 cell/mm3 正常 1500-1800 cell/mm3 輕度營養不良 800-1500 cell/mm3 中度營養不良 <800 cell/mm3 重度營養不良 血清膽固醇 <200mg/dl 正常 <160mg/dl 輕度營養不良

身體表徵的觀察 部位 / 性質 良好 差 全身皮膚 平滑 粗 乾 脫皮 微濕潤 暗沉 色斑 色佳 起疹子 褥瘡 腹部 平坦 突出 腿 腳 不會無力 水腫 小腿無力 虛弱或腫脹 顫抖 無力 肌肉發育良好不結實 發育不良 結實 軟弱無力 腸胃功能食慾 消化良好厭食 消化不良 正常 規律的排泄 便秘 腹瀉

長期照護個案營養的護理過程 營養問題 72 小時營養篩檢表 -A 營養足夠 /B 營養不夠 /C 營養嚴重不足 MNA 迷你營養評估記錄表 (MNA 滿分 30 分 ) -23.5-30 分營養正常 -MNA17-23.5 分營養不良危險性 /MNA<17 分營養不良 護理診斷 (NANDA; 高紀惠,2013-2014) - 營養正常 - 營養多於身體所需 - 營養少於身體所需 41

長期照護個案營養的護理過程 營養不良的定義 ( 陳 許 周 杜,2014) 廣義定義營養不足 營養過剩 營養代謝障礙 營養攝取不均 狹義定義單指營養不足, 以下 6 個條件至少符合 2 項以上 1. 能量攝取不足 2. 體重減輕 3. 肌肉減少 4. 皮下脂肪減少 5. 局部或全身水腫 6. 功能喪失 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 標準 42

長期照護個案營養的護理過程 非自主體重減輕定義 ( 陳 許 周 杜,2014) 1.1 個月內體重減輕原有體重的 2% 以上 2.3 個月內體重減輕原有體重的 5% 以上 3.6 個月內體重減輕原有體重的 10% 以上 常見原因 1. 胃口喪失 2. 肌少症 3. 惡病質 4. 不適當飲食攝取 43

長期照護個案營養的護理過程 營養問題 ( 李 廖,2004) 不當的攝食 蛋白質熱量營養不良 脫水 電解質不平衡 腹瀉 便秘 44

長期照護個案營養的護理過程 營養問題 ( 金 楊,2013) 咀嚼困難 吞嚥困難 - 口腔期 咽喉期 食道期 味覺及嗅覺減弱 食慾降低 口腔乾燥 腸胃不適 45

消化系統影響營養攝取

可能影響營養攝取的器官功能改變 器官味覺及嗅覺唾液腺食道胃肝皮膚 功能改變 味蕾減少味覺及嗅覺神經末端反應減少味覺及嗅覺閾值改變 唾液減少 影響吞嚥的改變 消化液及受質分泌減少 器官大小及血液減少分解酒精及藥物的能力減少 維生素 D 合成效率減少

長期照護個案營養的護理過程 營養問題相關因素 ( 李 廖,2004) 老化生理 老化心理 疾病 藥物 經濟 社會支持 48

長期照護個案營養的護理過程 營養問題相關因素 ( 蘭 彭,2010) 9 個 D (nine D s) 和老人體重下降有關 - 疾病, 包括急性與慢性 (disease) - 憂鬱 (depression) - 藥物 (drugs) - 失智症 (dementia) - 腹瀉 (diarrhea) - 吞嚥困難 (dysphagia) - 牙齒 (dentition) - 味覺異常 (dysguesia) - 功能異常 (dysfunction) 49

長期照護個案營養的護理過程 藥物對飲食攝入的影響 ( 金 楊,2013) 1. 抑制食慾 - 中樞神經興奮劑 :Amphetamin - 雙胍類口服降血糖藥 :Metformin - 水溶性纖維 : 豆膠 (Guar Gum) 甲基纖維素 (Methyl Cellulose) 2. 促進食慾 - 精神病用藥 :Chlorpropamide Lithium Carbonate - 皮質類固醇 : 鈉和水滯留 - 癌症 HIV AIDS 導致的惡病質 :Megace Serostim, Oxandrin - 酒精 3. 味覺遲鈍與異常 -5-FU Aspirin 鎮靜劑 - 治療重金屬中毒和關節炎用藥 : 灰黴素 (Griseofulvin) 青黴胺 (penicillamine) 4. 厭食反應 - 化療藥物 - 強心利尿劑 : 毛地黃 (Digitalis) 50

長期照護個案營養的護理過程 藥物對營養素吸收的影響 ( 金 楊,2013) 1. 制酸劑 :PH 值 降低鈣 鐵 鎂 鋅的吸收 2. 抗細菌製劑 :Sulfasalazine 會抑制腸內酵素, 影響葉酸吸收 3. 抗結核藥 :Rifampicin & Isonizaid 會干擾維生素 D 吸收, 使鈣 離子吸收減少 4. 抗痙攣藥 :Phenytoin & Phenobarbital 會抑制鈣結合蛋白質, 使 維生素 D 減少, 易出現低血鈣 5. 抗生素 :Tetracyclines 會減少腸內細菌對維生素 K 的合成, 減少 鈣 鐵 鎂的吸收 6. 止痛劑 :Colchicine 會抑制維生素 B 12 吸收 7. 口服降血糖藥 :Metformin & Phenformin 會抑制維生素 B 12 吸收 51

長期照護個案營養的護理過程 藥物對營養素代謝的影響 ( 金 楊,2013) 1. 治療癌症或風濕性關節炎 :Methotrexate (MTX) 使葉酸缺乏 2. 抗痙攣藥 :Phenytoin & Phenobarbital 會增加維生素 D K 和葉酸的代謝增加 3. 抗生素 :Coumarin, Warfarin, B-Lactam Cephaloporin 系列藥物為維生素 K 拮抗劑, 干擾凝血機制 4. 抗結核藥 :Isonizaid & Hydralazine, Penicillamine, Levodopa 為維生素 B 6 拮抗劑 5. 降血脂 :Statin 造成肌肉疼痛和無力 52

長期照護個案營養的護理過程 藥物對營養素排泄的影響 ( 金 楊,2013) 1. 利尿劑 :Lasix & Bumex 會增加鉀離子排出, 也增加鎂 鈉 氯 鈣的排出 2. 抗高血壓用藥 :Thiazide 會增加鉀和鎂排出, 鈣的再吸收 3. 作用於腎小管利尿劑 :Spironolactone & Triamterene 會存留鉀, 增加鈉 氯 鈣的排出 4. 骨骼肌鬆弛劑 :Succinylcholine 會增加鉀離子, 導致心律不整 5. 皮質類固醇 :Prednisone 鈉和水滯留 6. 含鎂制酸劑 : 慢性腎衰竭併有高磷酸血症, 造成鎂中毒 53

長期照護個案營養的護理過程 營養問題護理目標 1. 個案的體重能夠增加 2. 個案的體重能夠減少 3. 個案的體重能夠維持 4. 個案的牙齒 吞嚥 咀嚼能夠 5. 個案的食慾 6. 個案能夠吃完 餐 7. 個案的血液生化值 (Hb, Albumin, ) 能夠 8. 個案的腸胃 ( 腹瀉, 便秘 ) 能夠 9. 個案的皮膚能夠 10. 個案的精神狀態能夠 54

長期照護個案營養的護理過程 營養問題護理措施 ( 黃,2005) 1. 減輕口腔的乾燥 2. 對老人飲食的建議 3. 提供特殊的營養素 4. 擅用同儕的力量 5. 禁食的醫囑 6. 協助失智症或有神經肌肉疾病患者進食 55

長期照護個案營養的護理過程 營養問題護理措施 ( 施 陳,2008) 吞嚥困難的處置包括 1. 進食姿勢的調整 2. 飲食質地的調整 3. 控制飲食的速率與數量 4. 使用輔具 5. 藥物調整 6. 口腔衛生 7. 用餐環境 8. 管灌餵食 56

長期照護個案營養的護理過程 營養問題護理評值 - 你觀察個案以下指標的狀況 1. 食慾 2. 牙齒 & 咀嚼 3. 吞嚥 & 進食狀況 4. 血液生化值 5. 體重 6. 腸胃 7. 皮膚 8. 精神狀態 57

長期照護個案營養需求倫理議題 失智老人之餵食困難中以拒食行為最常發生也最困擾照顧者 失智老人由於智能上的缺失, 對於營養及進食往往無法表達及選擇他們的需要, 家屬難以區分其拒食是因為腦部受損影響進食能力, 還是老人希望以拒食方式結束生命, 常挣扎於尊重老人自主放棄餵食還是強迫餵食維持存活的矛盾決策中 ( 張 林,2009) 58

長期照護個案營養需求文獻 & 影片 老人營養評估 ( 文獻 1) 老人營養處置 ( 文獻 2) 營養個報 ( 文獻 3) 衛教鼻胃管灌食 : http://youtu.be/waot4jaz-t4 59

長期照護個案管灌情境模擬技術演練 30 分鐘 每人事先預習情境模擬案例, 和準備好長期照護個案管灌技術的情境模擬評量表 老師說明情境模擬案例和評量表 老師先示範長期照護個案管灌技術的流程 60 分鐘 6 組同學,2 人為 1 組, 相互練習長期照護個案管灌技術的流程 30 分鐘 老師於每組抽點 1-2 人示範長期照護個案管灌技術的流程 老師給予示範同學指導與建議 60